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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA CETOACIDOSIS DIABÉTICA COMO COMPLICACIÓN AGUDA DE DIABETES MELLITUS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

TESIS Que para obtener el Título de:

MÉDICO CIRUJANO

Presenta:

Adrián Miguel Huerta Wong

Asesor: Dr. Rafael Quesada Guzmán

XALAPA -EQZ., VER.

2002

Para Adelina por ser el viento que ha elevado mi existencia Si la vida recompensara por el esfuerzo personal serías la mas rica del planeta

A Juan, porque es un orgullo ser tu hermano Y mi ejemplo a seguir

A Enrique, por tu apoyo incondicional Por estar siempre a mi lado

A Mary, por tu comprensión, tu cariño y tu paciencia, Por lo que falta.

A mis abuelas, Maria y Marina Solo de ellas puede venir tan buena familia

A Rafael por tus consejos y tu tiempo Por que eres un ejemplo para tus alumnos

INDICE

Introducción

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Primera parte - Anatomía y fisiología pancreáticas

Glucagón............................................................................................3 Insulina............................................................................................4 Somatostatina............................................................................................7 Polipéptido pancreático ......................................................................................8 Homeostasis de la glucosa .................................................................................8

Segunda parte- Diabetes

Definición................................................................................................10 Historia.............................................................................................................10 Epidemiología...................................................................................................lo Clasificación.....................................................................................................12 Etiología...........................................................................................................13 Gruposde riesgo ...............................................................................................14 Factóresde riesgo ............................................................................................14 Fisiopatología...................................................................................................19 Cuadroclínico .................................................................................................20 Tratamiento.....................................................................................................20

Tercera parte - Cetoacidosis diabética

Cetogénesis......................................................................................................31 Acidosis metabólica ..........................................................................................3 1 Etiología..........................................................................................................33 Fisiopatología...................................................................................................34 Cuadroclínico ...................................................................................................36 Exámenes de laboratorio ..................................................................................37 Diagnóstico.......................................................................................................38 Diagnóstico diferencial .....................................................................................38 Prevención........................................................................................................38 Tratamiento.......................................................................................................39 Situaciones especiales .......................................................................................43 Complicaciones.................................................................................................43

Cuarta parte Conclusiones.......................................................................................................46 Bibliografia.........................................................................................................47

INTRODUCCIÓN

En los estados unidos, aproximadamente, 11 millones de personas tienen diabetes mellitus, y alrededor de 5 millones de ellos no han sido diagnosticados. La diabetes puede provocar complicaciones metabólicas que comprometen La vida y es un factor de riesgo para otras causas principales de muerte, tales como enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad cerebrovascular. La diabetes es la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo mas de 130 000 muertes cada año. La diabetes produce de manera importante neuropatía que se desarrolla en, al menos, el 50% de los pacientes dentro de lbs 25 años del diagnóstico. La enfermedad vascular periférica diabética induce a más de 50 000 amputaciones cada año. La enfermedad microvascular diabética puede conducir a insuficiencia renal y ceguera. La nefropatía diabética, una complicación que se presenta en el 10% de los casos, produce una cuarta parte de todos los pacientes nuevos de diálisis. La diabetes es la causa principal de ceguera en los adultos, y 5 800 personas cada año pierden la vista como consecuencia de esta enfermedad. Los lactantes de las mujeres diabéticas presentan un riesgo aumentado de prematuridad, mortalidad perinatal, macrosomía, malformaciones congénitas, y transtornos metabólicos. Los costos directos e indirectos de la diabetes en los Estados Unidos totalizan al menos 14 000 millones de dolares todos los años20. PRIMERA PARTE 1



ANATOMIA Y FISIOLOGÍA PANCREATICAS tcpi.4ic

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Estudios de inmunocitoquímica han demostrado importantes detalles morfológicos de las células que componen el islote pancreático, al igual que cambios bioquímicos en la biosíntesis y secreción de sus hormonas. De la misma manera, ha adquirido relevancia la interacción entre las secreciones del aparato digestivo y del páncreas, constituyendo el denominado eje enteropancreático, parcialmente autorregulado; su objetivo es evitar concentraciones altas de glucosa y otros nutrientes en, la sangre en estado postprandial y promover su utilización metabólica. Controla además el apetito y la secreción exócrina de jugos gastrointestinales, biliares y pancreáticos. La unidad endocrina del páncreas son los islotes de Langerhans: alrededor de un millón de ellos están diseminados entre los acini pancreáticos y constituyen el 1-2% de la glándula; un islote típico está compuesto de aproximadamente de 5000 células endocrinas, denominadas alfa, beta, delta y células F, también llamadas delta 2 o pp (productoras de polipéptido pancreático). El islote funciona como un receptor e integrador de señales inducidas por la concentración de nutrientes circulantes, estímulos neurológicos y cambios hormonales. Las células beta, que sintetizan insulina y ocupan el centro del islote, constituyen del 68 al 80%; las alfa, productoras de glucagón están localizadas en el anillo externo y forman del 24 al 40%, en tanto que las delta, secretoras de somatostatina, están dispersas entre las anteriores, en proporción del 6 al 15%. Alrededor del 1% son células F, localizadas fundamentalmente en la parte posterior de la cabeza del páncreas. La situación topográfica de las células alfa, beta y delta, sugiere una interrelación entre ellas a través de la regulación parácrina, o bien mediante los espacios intermembranales que constituyen un sincicio funcional adecuado. La insulina y la somatostatina se liberan paralelamente en respuesta a los nutrientes circulantes y las hormonas peptídicas gastrointestinales, mientras que se inhibe el glucagón. Lo contrario ocurre ante un descenso de la glucemia. Las células insulares también responden ante el sistema nervioso autónomo, que libera norepinefrmna neurotransmisores colinérgicos y peptidérgicos. Se ha demostrado que la glucosa administrada por vía oral, produce una mayor secreción de insulina que por vía intravenosa, debido al estímulo de las células gastrointestinales sobre las células beta.

La somatostatina también reduce el vaciamiento gástrico, la circulación esplácnica y la motilidad del aparato digestivo. El eje entero pancreático controla el apetito y la secreción exócrina de jugos gastrointestinales, biliares y pancreáticos. Como resultado final, promueve la utilización metabólica de los nutrientes en estado postprandial mediante la insulina y en condiciones de ayuno, mantiene la glucemia por la participación del glucagón. Las hormonas insulares regulan también la secreción exocrina del páncreas mediante un sistema de circulación porta entre los islotes y los acini, denominado eje islote acinar; la insulina potencia la respuesta secretora acinar a las hormonas peptídicas gastrointestinales y a los neurotransmisores, regulando así la biosíntesis de enzimas digestivas. El. glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático actúan como inhibidores. Los diabéticos muestran menor secreción de amilasa, tripsina, lipasa y bicarbonato en respuesta a la estimulación con secretina y colecistoquinina23. GLUCAGON Las primeras preparaciones comerciales de la insulina incrementaron la glucosa plasmática mas que reducirla, debido a la presencia de un péptido contaminante, el glucagón, que fue la segunda hormona de los islotes pancreáticos descubierta. Es un polipéptido de cadena sencilla constituido por 29 aminoácidos. No contiene residuos de cisteina y no tiene puentes disulfuro. El glucagón comparte algunas propiedades inmunológicas y fisiológicas con el enteroglucagón, un péptido extraído de la mucosa duodenal; y 14 de los 27 aminoácidos de la secretina son idénticos a los del glucagón. El glucagón es sintetizado priñcipalmente en las células A de los islotes pancreáticos, aunque cantidades importantes pueden provenir de otros sitios de las vías gastrointestinales. Solo 30 a 40 % del "glucagón" plasmático inmunorreactivo es pancreático; el resto consiste en moléculas más grandes biológicamente inactivas. El glucagón circula en el plasma en forma libre, su vida media plasmática es menor de 5 minutos, es inactivado por el hígado, que posee una enzima que separa los dos primeros aminoácidos del extremo N-terminal por escisión entre Ser 2 y Gin 3. El hígado es la

primera parada del glucagón después de ser secretado e inactiva con rapidez a la hormona, la concentración del glucagón en la vena porta es mayor que en la circulación periférica. En general, las acciones del glucagón se oponen a las de la insulina. La insulina favorece el almacenaje de energía al estimular la glucogénesis, la lipogénesis y la síntesis de proteínas, el glucagón causa la movilización rápida de fuentes energéticas, potenciales en la glucosa, al estimular la glucogenólisis y en los ácidos grasos, al promover la lipólisis. Además el glucagón es la hormona gluconeogénica más potente y es cetogénico. El glucagón e un potente agente lipolítico; incrementa la concentración del AMPc en los adipocitos y esto activa a la lipasa sensible a hormonas. Los ácidos grasos en exceso, pueden ser metabolizados para obtener energía o convertidos a cuerpos cetónicos, acetoacetato y 13-hidroxibutirato. Este es un aspecto importante del metabolismo en el diabético, ya que los valores del glucagón siempre son elevados en la deficiencia de insulina.4 Su papel principal es proporcionar materiales energéticos a las células y mantener la glucemia dentro del rango normal, especialmente en estados de ayuno, stress, inanición e hipoglucemia. Esto se logra a través de sus efectos glucogenolítico, gluconeogénico, ¡¡político y cetogénico. Existen otras formas de glucagón procedentes de la mucosa gástrica e intestinal, que en el postprandio, estimulan tempranamente la secreción de insulina, contribuyendo a evitar la hiperglucemia (eje enteroinsular). Se desconoce el papel del glucagón procedente de las glándulas salivales. Las alteraciones en la secreción de glucagon son importantes por lo siguiente: en la diabetes aparece hiperp!asia de las células alfa e hipoglucagonemia, que en ausencia de insulina, contribuye a empeorar el estado metabólico; este mejora sustancialmente al suprimir glucagón con insulina exógena. Cuando la secreción de glucagon es deficiente, como sucede en DM-1 de larga evolución la duración y severidad de la hipoglucemia es mayor. Los tumores de células alfa ocasionan DM secundaria23. [NSUL[NA Se sintetiza a partir de un polipéptido más largo, la pre-proinsulina, que se convierte a proinsulina al perder un fragmento de su extremo amino. La proinsulina es un péptido de 86 aminoácidos, compuesto por las cadenas A y B de la insulina, y por un péptido conector

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llamado péptido C. Mediante pasos enzimáticos y proteolíticos dentro de los gránulos de secreción de las células beta, la proinsulina se divide simultáneamente a nivel de los aminoácidos 31-32 (Arginina-Arginina) y 64 y 65 (Lisina-Arginina), dando lugar por un lado, a la insulina con 51 aminoácidos (21 en la cadena A y 30 en la cadena B, unidas por un puente disulfuro) y por otro, al puente de unión entre las dos cadenas o péptido C, compuesto por 35 aminoácidos. Las fallas pueden dar lugar a hipoinsulinemia de tipo A+ C o B+ C, dependiendo de la cadena que siga unida al péptido C, o bien a insulina defectuosa con poca actividad biológica, por carecer de los aminoácidos 24-25 de la cadena B (sustituidos por leucina) sitio clave de unión con el receptor. Las células beta secretan en la vena porta, insulina y péptido C en proporción equimolar y una pequeña cantidad de proinsulina íntegra. Gran parte de la insulina es inactivada al pasar por el hígado de ahí que sus concentraciones en sangre periférica sean inferiores a las de la vena porta, por lo que su medición no refleja la producción endógena. Sin embargo la proinsulina y el péptido C, no son inactivados. La medición de péptido C en sangre periférica, refleja en forma indirecta la producción endógena cuantitativa de insulina, de tal manera que su respuesta a diferentes estímulos se utiliza para averiguar la reserva pancreática de la hormona y conocer en diabéticos la dependencia de insulina, susceptibilidad a cetosis, desarrollo de complicaciones crónicas y fracaso a sulfonilureas. En la hipoglucemia por insulinoma, los niveles están elevados, en tanto que en la secundaria a administración subrepticia de insulina, se suprimen. Es también de utilidad para averiguar si una pancreatectomía fue total. La insulina se secreta por exocitosis; intervienen varios cambios metabólicos complejos, mediados por señales neurológicas, hormonales, iónicas (calcio, sodio, potasio, cloro) y contráctiles de los microtúbulos. Se libera en respuesta a las concentraciones sanguíneas de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, siendo el estímulo más importante en el hombre, la variación de la glucemia. Otros mecanismos involucrados son la estimulación beta adrenérgica, simpaticomiméticos, acetilcolina y las hormonas peptídicas gastrointestinales. Su secreción se inhibe en estados de ayuno, durante el ejercicio, estimulación alfa-adrenérgica, betabloqueadores, prostaglandina E 2 y somatostatina.

La concentración plasmática de insulina en condiciones basales varía de O a 20 iU/ml y fluctúa de acuerdo a la glucemia. Se eleva inmediatamente después de la ingestión de alimentos hasta un pico de 100 [tU/ml y regresa a valores basales a las 3 horas. Normalmente se libera en dos etapas, una inmediatamente después de la ingestión de alimentos, que corresponde a la hormona almacenada en los gránulos de las células beta y otra tardía de menor magnitud, que corresponde a la insulina recientemente sintetizada, la preformada y pequeñas cantidades de proinsulina. A esto se denomina secreción bifásica. En ambas fases, el estímulo es la glucosa además, aminoácidos, glucagón, y hormonas gastrointestinales. Este patrón se altera en la diabetes y en la hipoglucemia reactiva postprandial. Recientemente se ha demostrado una menor secreción de insulina, ocasionada por desensibilización de las células beta; debido a hiperglucemia sostenida. Cuando ésta se prolonga por más de 12 horas, en lugar de estimularla la inhibe. Esto explicará el supuesto agotamient o de las células beta' o efecto glucotóxico inducido por la hiperglucemia. Cuando esta se normaliza por el tratamiento, el efecto se revierte. Mecanismo de acción: para que la insulina ejerza un efecto biológico adecuado debe: a) Secretarse en cantidad directamente proporcional a la glucemia; b) Liberarse a tiempo. (fase inmediata y tardía); c) Ser estructuralmente normal; d) Circular libremente en la sangre (usualmente durante un periodo de 6 a 10 minutos); e) Ligarse a los receptores glucoproteícos, presentes en la membrana de las células blanco (hígado, músculo y grasa) e introducirse a las células (efecto de postligadura). Existen varias hipótesis para explicar la acción de la insulina: a) A través de un segundo mensajero previa unión con un receptor de membrana; b) Internalización de! complejo insulina receptor por endocitosis donde la hormona actuaría después de separarse del receptor; c) Activación de una proteinquinasa presente en el receptor, que iniciaría una cascada de fosforilación. Ninguno de estos mecanismos es excluyente de los otros. La insulina es capaz de autorregular la sensibilidad y la respuesta de los tejidos, de tal manera que cuando circula en alta concentración, se bloquea su acción, por disminución del número de receptores disponibles. Este efecto se ha denominado "down regulation" o regulación inversa.

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Acción metabólica. La insulina es esencial para la vida; actúa como un mensajero que condiciona las funciones anabólicas. A nivel del hígado, músculo y tejido adiposo, aumenta la velocidad de captación, transporte, oxidación y utilización de la glucosa (glucólisis aeróbica); durante este proceso se generan fosfatos de alta energía y se favorece el transporte de potasio al interior de las células (efecto hipokalemiante). Incrementa la captación de glucosa para la síntesis de glucógeno hepático y muscular (glucogénesis), la captación de aminoácidos para la síntesis de proteína en los músculos (efecto anabólico) y la captación y oxidación de ácidos grasos que proporcionan glicerol-fosfato para la formación de triglicéridos (lipogénesis). Además, inhibe la producción de glucosa y cuerpos cetónicos a nivel hepático, frenando la glucogenolisis y cetogénesis. En el tejido adiposo, inhibe la lipólisis y en el músculo la degradación de aminoácidos. Existen hormonas contrarreguladoras que antagonizan la acción de la insulina, como catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento, importantes en condiciones de stress, ayuno prolongado e hipoglucemia, pues proporcionan glucosa y otras fuentes de energía a los tejidos. La insulina favorece la captación y utilización de los nutrientes, almacenando la energía en forma de glucógeno, proteínas y grasas. Estas reservas posteriormente se utilizan en estados de ayuno. En el feto, favorece su crecimiento. Cuando existe deficiencia de la hormona, aparece un derrumbe metabólico con balance nitrogenado negativo y todos los efectos secundarios propios de la DM23. Las membranas de casi el 80% de las células del cuerpo se vuelven permeables a la glucosa en segundos después de que la insulina se une con sus receptores de membrana, especialmente en las células musculares y células adiposas, pero no en las neuronas del cerebro 15 SOMATOSTATINA Las células productoras de somatostatina se encuentran distribuidas no solo en el hipotálamo sino también en muchos otros tejidos fuera del cerebro, incluyendo el tracto gastrointestinal, glándulas endócrinas y exócrinas. A nivel del páncreas las células delta secretan somatostatina en respuesta a los aminoácidos, glucosa, neurotransmisores, incluyendo acetilcolina y alfa 2 agonistas y varias hormonas peptídicas gastrointestinales, como VIP y colecistoquinina. Se secreta en forma paralela con la insulina, en respuesta a

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glucagon y en estados de deficiencia de insulina. Sus acciones son tanto por efectos locales parácrinos como sistémicos. A nivel intrapancreático, la somatostatina inhibe su secreción, la de glucagón e insulina y en el aparato digestivo, la de jugos gástrico y la circulación esplácnica, regulando de esta manera, la velocidad de digestión y absorción (retroalimentación del eje entero insular). A nivel hipotalámico, inhibe la secreción de hormona de crecimiento, tirotropina, corticotropina y prolactina23. POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO Su función parece ser contraria a la colecistoquinina. Inhibe la contractilidad de la vesícula biliar, la secreción exócrina pancreática y de ácido gástrico, inducido por la pentagastrina, aumenta el tono del colédoco y regula el apetito23.

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA La glucosa sanguínea representa la fuente inmediata de energía para el metabolismo celular, especialmente para el funcionamiento del cerebro, que la utiliza obligadamente a razón de 6g/h, sin requerir de la insulina. La glucopenia severa y prolongada ocasiona daño neuronal, de ahí la importancia de mantener la glucemia constantemente en concentraciones adecuadas. Esta fluctúa normalmente entre 60 y 150 mg/dL, en relación con la ingesta y consumo de carbohidratos, como sucede en el estado postprandial, durante el ejercicio o en estado de ayuno prolongado. Este equilibrio es la resultante del balance entre la velocidad de producción endógena a nivel hepático, vía glucogenolisis y gluconeogénesis, y la utilización periférica por los tejidos. La capacidad del riñón para sintetizarla y liberarla sólo es importante en estados de inanición. Después del ayuno nocturno (12 a 14 horas), la producción endógena de glucosa es igual a su consumo, con un promedio de 2 mg/Kg/mm. El 75% es utilizada independientemente de la insulina a razón de 50% por el cerebro y 25% por los elementos formes de la sangre, médula renal, cristalino, córnea, retina, células de Shwann, células del endotelio vascular de la microcirculación y glomérulo, etc. La cuarta parte restante es empleada por estructuras dependientes de insulina, como hígado, músculo y tejido adiposo.

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Después de la ingesta de glucosa, como la curva de tolerancia a la glucosa (CTG), se suprime la producción endógena y aumenta la utilización periférica del carbohidrato por los tejidos sensibles a la insulina. La glucemia se eleva durante 2 o 3. horas, regresando a valores preprandiales. Cuando esto sucede, se reinstala nuevamente su producción endógena, manteniéndose la euglucemia. De la glucosa ingerida en la dieta, 30 o 40% es depositada en el hígado y el resto es captada por los tejidos periféricos, especialmente en el músculo. El tejido adiposo capta menos del 10%. Después del ayuno nocturno el mantenimiento de los niveles de glucosa depende de la producción endógena, 75% glucogenolisis y el resto vía gluconeogénesis. Después de 12 a 18 horas de ayuno, el hígado se depleta de glucógeno y eventualmente la gluconeogénesis es la única fuente de producción. En estas condiciones, desciende en un 50% la velocidad de utilización por los tejidos, incluyendo el cerebro, que inicia el consumo de cuerpos cetónicos como fuente primaria de energía y simultáneamente desciende discretamente la glucemia, llegando a una meseta al obtenerse un estado de equilibrio entre producción y utilización. En cuanto a los cambios hormonales, se suprime la secreción de insulina y se libera glucagón. Durante el ejercicio aumenta la velocidad de utilización de glucosa por el músculo así como la de producción hepática. Cuando el ejercicio es extenuante y prolongado, se depleta el , glucógeno hepático y eventualmente aparece hipoglucemia. En estas circunstancias se frena la secreción de insulina y aumenta la de glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento, llamadas genéricamente hormonas contrarreguladoras de la insulina. Esto permite restablecer la glucemia de inmediato (catecolaminas, glucagon) o a corto plazo (cortisol, hormona de crecimiento). La deficiencia de las primeras impide la recuperación espontánea, como sucede en algunos casos de DM-123.

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SEGUNDA PARTE DIABETES DEFINICIÓN. Es una enfermedad crónica que resulta de la interrupción de la capacidad del organismo para producir o utilizar la insulina. Se caracteriza por la alteración del metabolismo de los carbohidratos, de las grasas y proteínas, y además por alteraciones en los vasos sanguíneos (de pequeño y gran calibre).

HISTORIA DE LA DIABETES -. Papiro de EBERS: hace +3500 años. -. ARETAUS : siglo II a.d.c. = Diabetes. Se dio cuenta de que estas personas bebían mucha agua y fue el que le puso el nombre de diabetes (DIA-a través de;BETES-pasar deprisa, correr). -. RONDELET. 1626. "La diabetes persigue a las familias". Carácter hereditario. -. THOMAS WILLIS. 1675. Diabetes "Mellitus".Descubrió el sabor dulce de la orina de los diabéticos. -. MARTOU. 1686. Demostró el carácter hereditario. -. CLAUDE BERNARD. 1859. Determina la glucosa elevada en sangre. -. LANGERHAMS. 1869. Descubre los islotes de páncreas. -.MINKOWKY. 1889. Pancreatectomía en perros. -. BANT[NG Y BEST. 1921. Aislamiento de la ISLETINA (1922 = utilizada en clínica humana)22. -. Las sulfonilureas y las biguanidas como tratamiento oral para la diabetes no insulino dependiente aparecieron en 195423.

EPIDEMIOLOGIA La diabetes mellitus (DM) es una de las principales causas de la morbilidad y defunción en México; la mortalidad por este padecimiento ha mostrado una tendencia ascendente en la segunda mitad de este siglo. A su vez, la población mexicana tiene una de las prevalericias más altas de DM; la cual ha tenido un incremento en los últimos años, probablemente como consecuencia de una mayor ocurrencia del padecimiento. Es indudable que el principal problema de la DM es la presencia de complicaciones metabólicas, vasculares y neurológicas. Cabe señalar que durante las

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décadas de 1920 y 1930 las complicaciones de la DM eran raras, pero que a partir de 1960 empezaron a surgir como importantes problemas de salud pública, en gran medida debido a una mayor sobrevida de los pacientes. En la actualidad la DM es la principal causa de amputación de miembros inferiores y de insuficiencia renal en los Estados Unidos de Norteamérica (EUA). A su vez, es la principal causa de ceguera en la población económicamente activa y una de las principales causas de discapacidad, mortalidad prematura, malformaciones congénitas y otros problemas de salud agudos y crónicos, como cetoacidosis diabética, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular. En la década pasada se observó en México un incremento en los egresos hospitalarios por DM. En la actualidad se hospitalizan al año más de 50 000 pacientes por DM, y esa es la principal causa de egreso hospitalario. Aun cuando no se dispone de información sobre la ocurrencia de complicaciones en los pacientes diabéticos en México, se sabe que en la población de origen mexicano, residente en los EUA (los así llamados mexiconorteamericanos), la DM y sus complicaciones son más frecuentes que en la población blanca. Los mexi co norteamericanos tienen un riesgo seis veces mayor de presentar insuficiencia renal por nefropatía diabética; asimismo, la retinopatía diabética es más común y es un importante predictor de la mortalidad en este grupo poblacional21. La diabetes es una enfermedad que a nivel mundial va en aumento, pues afecta del 5 al 6% de la población, comparado con el 2% de hace 25 años, según cifras publicadas por la Federación Internacional de la Diabetes, en los Estados Unidos de Norteamérica. En ese país se han encontrado variaciones de acuerdo con la edad y características étnicas. Por ejemplo, la incidencia en sujetos de 0-14 años, es de 30 casos nuevos por cada 100 000 habitantes por año, de tal manera que en sujetos de 50 años, la prevalencia es de 5-10% en el grupo de 60-70 años y más del 20-50% en personas mayores de 70 años. En la población negra es del 7.4%. En los indios Pima mayores de 35 años de edad, más del 50% están afectados, comparado con el 20% en otros grupos indígenas. En mexicano americanos se han reportado cifras del 10 al 12% y estimaciones de que la DM II es de 3-5 veces más frecuente que en la población general, siendo esta la causa más común de muerte en este grupo, probablemente atribuido a factores genéticos y obesidad. Se estima que el número de diabéticos diagnosticado y no diagnosticado es semejante. En México es posible suponer que ya no es del 2% como se Sostuvo por muchos años, sino la cifra repostada a nivel

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internacional o probablemente mayor, ya que el factor herencia está presente hasta en un 60% en diabéticos conocidos y en un 30% en sujetos sanos, más del doble que lo reportado en EE. U1J23.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DM La clasificación de la DM contempla cuatro grupos: o Diabetes tipo 1 (DM1) o Diabetes tipo 2 (DM2) Otros tipos específicos de diabetes o Diabetes gestacional (DM0) Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la terapia insulínica. Por ello se eliminaron los términos noinsulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de DM. En la DM1 las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva. Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y no está mediada por autoinmunidad. La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-

GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosjna fosfatasa (IA-2) y antiinsulina, su detección permite subdividir la DM1 en: A. Autoinmune B. Idiopática La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentada en niños y adolescentes obesos. Desde el punto de vista fisiopatológico, la DM2 se puede subdividir en: A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteración metabólica haya estado presente antes de la gestación27. ETIOLOGÍA La etiología de la diabetes mellitus(DM) es múltiple. Cuando la causa es evidente se denomina secundaria, de lo contrario primaria, también llamada genética, hereditaria o idiopática. El papel etiológico de los factores de riesgo es importante, aunque no todos son aceptados, pues no necesariamente son la causa de la enfermedad, sino quizá solamente en

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aquellos sujetos genéticamente susceptibles y solo propician directamente o indirectamente su aparciciófl23.

GRUPOS DE RIESGO - Antecedentes familiares de diabetes. - Obesos. - Madres con:. fetos de gran talla o peso mayor de 43 Kg. antecedentes obstétricos anormales. - Arterioesclerosis de inicio a edad temprana. A) premenopáusicas con 1AM B) varones 250mg/dl • pH: de 150 mmol/L) o hiperosmolaridad (>340 mOsmIL) sustituir la solución salina isotónica por solución hipotónica. 3.- Cuando los niveles plasmáticos de glucosa estén entre 250 - 300mgIdL iniciar la administración de glucosa 5% alternando los salinos isotónicos con glucosados al 5% cada 4 h en función de la situación del enfermo25. La prioridad inicial en el tratamiento de cetoacidosis diabética es la restauración de volumen de líquido extracelular a través de la administración intravenosa de solución salina normal (cloruro de sodio al 0.9%). Esto restaurará volumen intravascular, disminuirá hormonas contrarregulatorias y bajara el nivel de glucosa sanguíneo, como resultado, la sensibilidad de insulina puede aumentarse. En pacientes con moderado vaciamiento de volumen, la infusión tasa de 7 mL/kg/h ha sido tan eficaz como las proporciones de infusión de 14 mL/kg/h. La administración subsecuente de solución salina hipotónica (cloruro de sodio al 0.45%) que es similar en composición al líquido perdido durante la diuresis osmótica, lleva al reemplazo gradual de déficits en compartimientos extracelular e intracelular6.

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En niños se recomienda usar 20ml /kglh de solución salina isotónica, reduciendo a 1 Oml/Kg/h al aumentar la diuresis. En pacientes ancianos, o con daño cardiaco o renal, la velocidad de administración de líquidos se controlará de acuerdo a la presión venosa central. En casos de hipernatremia severa se aplica solución salina hipotónica al 0,45% para evitar sobrecarga de sodio23 Cuando la concentración de glucosa de la sangre es aproximadamente 250 mg/dL debe agregarse glucosa al líquido de hidratación (dextrosa 5%). Esto permite administración de insulina continuada hasta que la cetonemia se controla y ayuda para evitar hipoglicemia iatrogénica. Otro aspecto importante de terapia de rehidratación en pacientes con cetoacidosis diabética es el reemplazo de pérdidas urinarias continuadas6.

Potasio (K). Independientemente del nivel sérico inicial, existe una depleción intracelular muy importante, aproximadamente de 3 a 5 mEq/kg de peso o más. Se requiere el uso de 100 a 200 mEq en las primeras 24 h de tratamiento, además de suplementario vía oral por lo menos durante la semana siguiente. Además del déficit, el K sérico desciende como consecuencia del tratamiento, por: a)Expansión del espacio intra y extracelular con la rehidratación; b) Aumento de la excreción urinaria de potasio al restablecerse el flujo urinario (hasta 20-50% del administrado); c) movilización de K al interior de las células al aumentar el consumo periférico de la glucosa; y d) Ingreso de K al espacio intracelular al corregir la acidosis, intercambiándose a una mayor velocidad con hidrogeniones. El descenso de este ión es más rápido cuando se administra bicarbonato de sodio. El potasio se reemplaza desde el inicio del tratamiento cuando el valor es bajo, o bien, cuando desciende SmEq/i, lo cual ocurre 2 a 4 h después. Se recomiendan 10 a 20 mEq/h en las soluciones parenterales, cuantificándolo frecuentemente. Si hay hiperkalemia, se reemplaza hasta que se restablece el flujo urinario. Aunque el ECG no es un indicador exacto de la concentración de K extracelular, se sugiere como método de contro123.

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Terapia de insulina El manejo moderno de cetoacidosis diabética ha dado énfasis al uso de dosis más bajas de insulina. Esto ha mostrado ser el tratamiento eficaz en niños y adultos con cetoacidosis diabética. La recomendación actual es dar bajas dosis de insulina de acción corta y regular después que el diagnóstico de cetoacidosis diabética ha sido confirmado por pruebas de laboratorio y el reemplazo de líquidos ha comenzado. Es prudente detener terapia de insulina hasta que la concentración de potasio sérico ha sido determinado. En el paciente que presenta hipocalemia, la terapia de insulina puede empeorarla .y precipitar arritmias cardiacas. La terapia de insulina consiste en un bolo intravenoso inicial de 0.15 unidades de insulina regular por kg o 6 a 10 unidades/hora28 , seguida por infusión intravenosa continua de insulina regular preparada en solución salina normal o hipotónica a una velocidad de 0.1 U/kglh. En situaciones clínicas en las que la insulina intravenosa continua no puede administrarse, la dosis de insulina inicial es 0.3 U/kg, con la mitad de la dosis dada como bolo intravenoso y el resto hipodérmicamente o intramuscularmente. Seguidamente, debe darse insulina regular en dosificación de 0. 1 U/kg/hora hasta el nivel de glucosa en sangre es aproximadamente 250 mg/dL6.

Bicarbonato. El uso de bicarbonato está indicado si la reserva alcalina está seriamente comprometida y la respuesta respiratoria a la acidosis está al máximo' 8 . Sólo se aconseja la utilización de bicarbonato en situaciones graves: acidosis con pH inferior a 7.0, coma, hipotensión refractaria a fluidoterapia, hiperpotasemia severa con cambios electro cardiográficos o fallo ventricular izquierdo. Las complicaciones de la administración de bicarbonato son: empeoramiento de la liberación de oxígeno a los tejidos por desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación del oxígeno de la hemoglobina (favoreciéndose la acidosis láctica en pacientes hipoperftindidos), hipopotasemia, sobrecarga de sodio, empeoramiento de la función ventricular izquierda, alcalosis de rebote. Se prefiere utilizar soluciones 1/6 molar a dosis 50 a 100 mEq en 100-150 ml en 1-2 horas28. En otras circunstancias, la administración de bicarbonato no está recomendada ya que. no ha observado ningún beneficio19

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SITUACIONES ESPECIALES Cetoacidosis euglucémica. Se produce cuando la administración de insulina en dosis suficiente evita la hiperglucemia pero no la acidosis ni la lipólisis. Esta situación puede darse en diabéticos que utilizan correcto autocontrol, aumentando la dosis de insulina si hay enfermedad intercurrente, y en embarazadas, en las que hay un aumento del filtrado glomerular que ayuda a eliminar la glucosa.

CAP con cetonuria negativa. Puede darse en enfermos con hipoxia tisular en los que aumenta la relación beta-hidroxibutirato/acetoacetato. El beta-hidroxibutirato no se detecta con las tiras reactivas. Se caracterizan por tener acidosis con vacío aniónico elevado e hiperglucemia.

CAP con alcalosis. Cuando coexiste CAD con una situación de intensa alcalosis metabólica, como son los vómitos, el abuso de diuréticos o el síndrome de Cushing. Tienen hiperglucemia, vacío amónico elevado, cetonuria y pH alcalino28. COMPLICACIONES La mortalidad actual por CAD en países desarrollados no supera el 5 por 100 y suele ser por complicaciones tardías y no por el propio cuadro. Las principales causas son: neumonía e infarto agudo del miocardio. Los factores de mal pronóstico al ingreso son: hipotensión, hiperazoemia, coma, y enfermedad concomitante, Todos ellos, junto con la norespuesta al tratamiento, son criterios que plantean el ingreso a una unidad de terapia intensiva. Las complicaciones de la CAP son: dilatación aguda gástrica y gastritis erosiva, edema cerebral, hiper e hipopotasemia, hipoglucemia, infección, infarto agudo del miocardio, mucormicosis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y trombosis vascular.

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COMPLICACIONES DE LA CAD Complicación Síntomas Dilatación aguda gástrica y gastritis erosiva Vómitos, hematemesis. Edema cerebral Confusión / coma tras mejoría. Hipoglucemia Adrenérgico/neurológicos, Hiperpotasemia Paro cardiaco Hipopotasemia Arritmia cardiaca. Infección Fiebre Infarto agudo del miocardio Dolor torácico, hipotensión, IC. Mucormicosis Dolor facial, ennegrecimiento y secreción nasal sanguinolenta, visión borrosa, proptopsis. SDRA Hipoxemia, sin neumonía, ICI o EPOC. Trombosis vascular Ictus, isquemia tisular. El edema cerebral, raro en adultos, se da fundamentalmente en niños y adolescentes, con una frecuencia del 0,7-1 por 100 episodios de CAD, y tiene una alta mortalidad (70%). La causa se desconoce aunque se piensa que es por el desequilibrio osmótico generado por un descenso excesivamente rápido de la glucemia. En estudios de revisión se observan hiponatremia (4 hm2 al día) como características significativas de las CAD en las que se desarrolló este cuadro. Se debe sospechar ante cefalea intensa y cualquier deterioro neurológico que aparezca entre las 2 y 24 horas del inicio del tratamiento. Ante la mínima sospecha clínica se debe tratar con una embolada de 1 gramo de manitol por kilo de peso (en solución al 20 por 100 y repetido en caso necesario). Para el diagnóstico de certeza se utiliza la tomografia computada (TC) o la resonancia magnética (RMN) craneal, pero ninguna de ellas debe retrazar el tratamiento precoz y agresivo del cuadro. Dudoso efecto tienen la dexametasona (12 mg inicial y 4 mg/6 horas posteriormente) la ventilación mecánica (hiperventilación que mantenga la pCO2