UNiVERSSOAO VERACRUZANA F A C U L T A D D E MEDIC1NA “MIGUEL A L E M A N V A L D E S ”

Polipos

Vesiculares

( REVISION BIBLIOGRAFICA)

y Presentation de Caso Clmico

T E S IS Que para Obtener el Tttulo de

MEDICO CiUMIO PRESENT A

Janet Jallegos Zamudio 1994

H. Veracruz/ Ver.

00087

Gracias a DIOS, por perroitir llegar a una de mismetas, y por estar presente en cada escalon de mi vida .

Elios edificaron con un granito, construyendo cada paso demi, pero sus aras de sacrifi-cios se hallan realizadas; gra cias a mis padres Nelva y Ger­ man por su apoyo y confianza.

A mis hermanas Wendy y Susy por su motivacion y carino.

gracias

Gracias a mi assesor de tesis Dr Martinez Carabarin, por su confianza y apoyo.

Agradezco a mis araigas Lynda y Amira por su apoyo y carino in. condicional.

I N D I C K

INTRODUCTION ..........................................

CAPITULO

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

3

I

..............................

5

DEFINICION 0 CONCEPTO .................................

7

ETIOPATOGENIA ............................ .............

8

CLASIFICACION .........................................

10

CAPITULO

II

CUADRO CLINICO ........................................

13

DIAGNOSTICO ...........................................

15

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

...............................

17

TRATAMIENTO ............. ..............................

19

PRONOSTICO ............................................

20

COMPLICACIONES ........................................

21

CAPITULO

III

PRESENTACION DE UN CASO ...............................

22

CONCLUSIONES ..........................................

26

BIBLIOGRAFIAS

27

3

I N T R O D U C C I O N

Los tumores benignos de la vesicula biliar son raros .

La frecue

cia con que aparecen en piezas de colecistectomia oscilan entre 0.004 y el 10 %. Esta diferencia se debe en gran parte a la inc] sion de lesiones no neoplasicas.

(4)

La naturaleza de los polipos vesiculares es dificil de definir £ tes de la operacion, y las indicaciones para cirugia permanecen controversia. (19) Se han observado un numero suficiente de tumores benignos en enl mos con sintomas biliares tipicos y sin signos de colelitiasis c inforroacion asociadas para justificar la conclusion de que son c paces de originar manifestaciones clinicas . (4) Los polipos de la vesicula biliar se encuentran mas a menudo en tercera, cuarta y quinta decada de la vida, y ocurren en arnbos s xos.

(19 )

El uso aumentado del ultrasonido dirigira inevitablemente a la c teccion de otras lesiones de la vesicula biliar, tales como los lipos, que hasta la decada pasada eran considerados de poco sigr ficado y muy improbables a que presentaron cambios de malignidac (1) Cerca de un sexto de los casos con lesiones polipoides de vesici biliar, son asintomaticos y solo son detectados incidentalmente por ultrasonido y aproximadamente 5 de los casos se quejan de si

tomas similares a aquellos de la colecistitis cronica y la colei tiasis.

(19)

La deteccion de polipos vesiculares se han incrementado con el u del ultrasonido

y

con el mismo el interes en detectar que lesion

benigna puede ser precursora de malignidad de la vesicula biliar

5

CAPITDLO I

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

Desde tiempos remotos se conocla la morfologia del higado y las vias biliares sin que se comprendiera con claridad la relacion d recta entre su estructura y su funcion.

(15)

Tinsley y Cols indicaron que los polipos representaban el 91

%

d

las tumoraciones intraluminales de la vesicula biliar si se exce; tuaban los calculos. Jufras senalo que los polipos de colesterol suponian casi el 100 % de la " Poliposis vesiculares

(4)

Se intentaron pocas operaciones de esta zona hasta antes de fine del siglo pasado. Bobbs en 1867, realizo la primera colecistosto mia. En 1882, Carl Langenbuch publico el primer informe sobre co lecistectomia electiva. Courvoisier habia efectuado una antes de ese reporte . Para 1882, este cirujano presento una serie de 47 p cientes sometidos a coiecistectomia. (15) El primer caso de carcinosarcoma de la vesicula biliar, reportad por.Landstenier en 1907, se encontro en un especimen de un museo Mehrotra y colaboradores citaron 4 casos similares. En 1937 Schwegler

y

(6)

Boydon publicaron sus estudios detallados so

bre el esf inter de Oddi y el ampulla de Vater . (15) Christensen e Ishak, propusieron en 1970 una clasificacion senci 11a en la que separan claramente los tumores benignos verdaderos de otros procesos no neoplasicos . (4)

6

En 1985, Allen y colaboradores describieron la disolucion de los calculos vesiculares con metil-terbutil-eter . (10) Vesalio, Bonet y Shenk informaron mas sobre hechos relacionados con la litiasis biliar y sus consecuencias . (15) Edmundson estudio dos casos de carsinosarcoma de la vesicula, en los cuales los tumores fueron polipoides y crecieron desde el fun dus . Stempinski y Beyer, Von Kuster y Cohen Born, Cols e Inosta y colaboradores, han reportado casos similaras en los que el carci­ nosarcoma formo lesiones polipoides en la vesicula.

(6)

Burgerson y Cols observaron que el 100 % de 26 enfermos experimen taban roejoria de los sintomas

despues de una colecistectomia in

dicada por la existencia de polipos de colesterol. Por su parte J fras informo un indice de desaparicion de los sintomas del 80 % y Tinsley y Cols un 70 % en 35 casos.

(4)

Allison, Willis, Weis y Carter han sugerido que los tumores malig nos mixtos del higado crecen desde el blastoma hepatico indiferen ciado; mientras Sheehan sostiene que ellos crecen desde celulas e descanso del mesoblasto que conserva la capacidad de trasnforma cion aberrante a cualquier edad . (6)

7

DEFINICION O CONCEPTO

Los polipos pueden ser unicos o multiples, no muestran predilec-cion por ninguna zona de la vesicula biliar y suelen fijarse a -ella mediante pediculos finos delicados; suelen ser blandos. (4) La mayoria de los polipos son pequenas proyecciones de la pared v sicular y estan formados por depositos de colesterol.

(20)

Los polipos de colesterol son multilobulares y amarillos; microsc picamente consiste en histiocitos espumosos cubiertos por mucosa intacta. (3) El aspecto macroscopico es de forma caracteristica

al de una mas

de tejido amarillo, unido a la mucosa de la vesicula biliar por u delicado y estrecho pediculo; se separa con facilidad de la mucos y algunas veces flota libremente en la bilis. (13) Los polipos inflamatorios son raros, consisten en una reaccion in flamatoria local en la que un epitelio glandular proliferante reviste a una estroma conjuntiva vascular densamente infiltrada por celulas inflamatorias cronicas . (4) Los polipos metaplasicos son lesiones con medidas variables de 10 a 50 roicras, que histologicamente constan de prolif eracion gla dular con prominente estroma y que macroscopicamente consiste englandulas semejantes a las piloricas y fundicas.

(18)

En caso de poliposis colon maligna, asociada con adenocarcinoma i vasor primario de la vesicula biliar; la eventualidad puede ser n tastasis de colon.

(5)

8

ETIOPATOGENIA

Histologicamente los polipos de la vesicula biliar, consisten en un racimo de macrofagos llenos de lipidos situados en la submuco­ sa. Facilmente se desprende de la pared cuando la vesicula es man jada durante el acto quirurgico. (9) A veces, los polipos de colesterol

y la colesterolosis se presen

tan juntos. Microscopicamente estos polipos- estan formados por ce lulas o histiocitos presentes en la lamina propia, y cubiertos pc epitelio vesicular normal. A1

(4)

microscopio la lesion esta compuesta de acumulaciones de his­

tiocitos que reaccionan positivamente a los colorantes de la gras a . Estan constituidos por una proliferacion epitelial glandular focal y una estroma de tejido conectivo vascular densamente infi. trado por celulas inflamatorias cronicas.(13 ) La presencia de polipos infiltrados desarrollan inflamacion de 1< mucosa, proliferando a la lamina propia con eosinofilos, celulas plasmaticas y celulas mononucleares. (12) La patogenesis de este tipo de padecimiento ( polipos de coleste­ rol) incluye 3 secuencias: 1) Transporte del exceso de colesterol desde el hepatocito hacia el arbol biliar. 2) Apariencia del colesterol cristalino despues de la nucleacion 3) Crecimiento cristalino y calculos vesiculares. Las enzimas que se incluyeron fueron 3 hidroxi-3 metil glutarato

9

coenzima A reductasa; colesterol 7

-hidroxilasa, colesterol

acil transferasa (responsable de la esterificacion del colestero (16) En ocasiones se han encontrado como causa de pancreatitis aguda impactacion temporal de polipos de colesterol en el esfinter de Oddi, y asi modificar cambios fisiopatologicos. (14)

10

CLASIFICACION

Mucha de la controversia alrededor del potencial maligno de lesiones benignas de la vesicula biliar ha sido resultado de la confu­ sion de estos tumores. La clasificacion de acuerdo con Christense: e Ishak es la siguiente:

(19)

Papilares (papiloma) Tumores epiteliales

Adenoma

\ Tubulares Mixto

F ibroma Tumores mesenquiales

i

Lipoma Hemangioma

r

Polipos de colesterol Seudotumores

\

Polipos inflamatorios Adenomioma V.

-11-

Existe otra clasificacion sencilla en la que se separan los tumores benignos verdaderos de otros procesos neoplasicos. (4)

A

Tumores benignos verdaderos

1. - De origen epitelial a) Adenoma papilar (papiloma) b) Adenoma no papilar c) Tumor mixto benigno

2. - De origen mesenquimatoso a) Hemangioma b) Lipoma c) Liomioma d) Tumor de celulas granulosas (mioblastoma) e) Neurofibroma f ) Paraganglioma

B 1

Seudotumores benignos Hiperplasia a) adenomiomatosa b) adenomatosa

2.- Heterotopia a) De mucosa gastrica

IE

b) De mucosa intestinal c ) De pancreas d) De higado e ) De suprarrenal f ) De tiroides

Polipos a ) De colesterol b) Inflamatorios

4.- Otros a) Inflamacion xantogranulomatosa b) Infecciones parasitarias c) Otros procesos raros

13

CAPITOLO II

COADRO CLINICO

Cuando un enfermo con polipos de colesterol presenta sintomas, e mas frecuente es un dolor similar al de colico biliar que se ere debido a la hipercontracion de la vesicula, aunque a veces este provocado por obstrucciones causadas por restos libres del polip que quedan flotando en la bilis . (4) Los sintomas de los polipos de vesicula biliar no son especxfico suelen dar lesiones asintomaticas . (19) Sin embargo, a menudo resulta difxcil determinar si los tumores benignos son los responsables de los existentes o de hecho, si p ducen algun tipo de sintoma.

(4)

En algunos son asintomaticos y las lesiones polipoideas fueron d tectadas incidentalmente en el ultrasonido; sin embargo algunos quejaron de incomodidad epigastrica en cuadrante superior derech tales como colico o dolor sordo, indigestion

y

distension, lo qu

dirigio el examen ultrasonografico. (19) El inicio de los sintomas agudos a menudo se relaciona con esfue zo vigoroso de la vesicula biliar por vaciar su contenido, en es cial despues de una comida abundante, grasosa o bien toda clase colecistoquineticos. Se presenta dolor moderado a intenso en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio,

y

puede irradiars

a espalda en la region del angulo de la escapula o en la zona in

;erescapular. (1)

15

DIAGNOSTIC*)

La endoscopia de la vesicula biliar es util en la evaluacion del exito terapeutico y de los diagnosticos macroscopico de la pared de la vesicula biliar. Otra indicacion puede ser la diferenciaci de pequenos calculos de colesterol, de los pequenos calculos de pigmento antes del tratamiento de perfusion, ya que es dificil d ferenciar entre ellos por medio de los rayos X, e imposible usan toraografia 6 ultrasonografia. (10) La ultrasonografia es metodo util en deteccion de enfermedad de vesicula biliar. Esto es particularmente cierto que los polipos quenos (menos de 0.4 mm) son raramente visibles para colecistogr fia oral. (11) Cuando se quiere clinicamente detectar o excluir muchas anormali des en la vesicula biliar, la investigacion inicial podria ser 1 colecistografia. Solamente pacientes con vesicula biliar no func nante podria ser referida a USG, debido a su baja posicion en de teccion de polipos.

(8)

La tomografia computarizada del abdomen proporciona una imagen m. clara del higado y pancreas cuando se sospecha enfermedad primar en cualquiera de ellos. (15) Mediante un angioscopio se observaron varios polipos pianos rosa palido. Estas lesiones polipoideas han simulado restos de calcul en estudios de rayos X, especialmente cuando la vesicula biliar : esta completamente llena. (10) La mayoria de los tumores benignos o de los seudotumores de la v sicula biliar se descubren en la autopsia.

(4)

16

Debido a la alta exactitud, preparacion minima, velocidad del dia, nostico y costo; los autores recomiendan gue la colecistografia simple debe ser un metodo util, particularmente en los polipos pe quenos (menos de 0.4 mm). (11) Para el estudio inmunohistoquimico, los cortes de parafina fuerontenidos con anticuerpos a antigenos de membrana epitelial (EMA), antigeno carcinoembrionario (CEA) a mioglobina, miosina, desmina,actina muscular y vimentina usando el metodo del complejo avidin biotin peroxidasa (ABC). (6) La colangiografia transhepatica percutanea visualiza con seguridai la obstruccion del arbol biliar y, ademas, permite colocar un drei biliar externo en un paciente con ictericia obstructiva. (15) La sensibilidad del ultrasonido para detectar polipos de coleste-rol fue del 90 % , significativamente mas alta que la colecistogr; fia oral; la tomografia computarizada 6 la colangiopancreatografi, retrograda endoscopica (menor de 0.01)

. Por consiguiente, la ul--

trasonografia es un metodo altamente sensible para la investiga— cion y diagnostico preoperatorio de los polipos de vesicula bilia] (19)

17

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los adenomas papilares entran dentro del diagnostico diferencial de las lesiones polipoides de vesicula que son vistos dentro del colecistograma, esto incluye hiperplasia adenomatosa, polipos de colesterol y polipos inflamatorios . (17) Los adenomas benignos fueron definidos como aquella forma pedunci lada o semiesferica que causa dificultad en la diferenciacion de un adenoma piano de un grado pequeno de hiperplasia.

(7)

Macroscopicamente, los adenomas papilares tienen aspecto atercio] lado, mientras que los no papilares son lisos y redondeados. (4) Los adenomas aparecen como polipos adenomatosos pedunculados, vei daderas neoplasias que desde el punto de vista histologico pueder ser papilares o no papilares.

(9)

Otra entidad que debe ser considerada como diagnostico diferenci< es la adenomiomatosis, que se muestra como una leve convexidad ii traluminal central, la cual tambien se le conoce con los siguientes sinonimos:

(9)

- Hiperplasia adenomatosa. - Harmatoma. - Anomalia mioepitelial . - Colecistitis glandular proliferante . - Verticulosis de la vesicula biliar . La adenomiomatosis de la vesicula biliar se caracteriza por extei siones de la mucosa (senos de Rukitansky-Aschoof) dentro y atrave de la pared muscular engrosada.

(1)

18

Microscopicamente, la adenomiomatosis se caracteriza por una prol feracion de celulas epiteliales

y

del musculo liso de forma que a

veces la afectacion alcanza la serosa.

(4)

Tumores de origen mesenquimantoso, los de este tipo Son extraordi nariamente raros en la vesicula biliar, como son el hemangioma, neurofibroma, lipoma

y

mioblastoma; este ultimo presenta signos y

sintomas de la colecistitis . (4) Otro diagnostico diferencial son los seudotumores, producidos por heterotopias; estan formados por mucosa gastrica o intestinal, te jido pancreatico o tejido hepatico heterotopico son pocos frecuen tes . Por ultimo tenemos la inflamacion fibroxantogranuloraatosa, s trata de una reaccion inflamatoria difusa en la que la mucosa ves cular origina nodulos tumorales amarillo grisaceo, en el estudio microscopico revela por lo general la existencia de histiocitos, celulas gigantes de tipo cuerpo extrano. (4)

19

TRATAMIENTO

Se indica tratamiento guirurgico cuando las lesiones polipoides ( la vesicula biliar exceden de un centimetro de diametro, son unicas, estan asociados con calculos, la edad del paciente es mayor de 50 anos o cuando son aparentes los sintomas clinicos . (19) Los pacientes con polipos mayores de 1 centimetro deben ser some' dos a la colecistectomia en atencion a la elevada frecuencia con que aparece el cancer. Los polipos menores de 0.5 centimetros pu< den ser seguidos con estudios repetidos cada 3 meses . (20) La colecistectomia debe practicarse cuando el riesgo quirurgico sea escaso, ya que existen posibilidades reales de que la lesion encontrada en el estudio radiologico o ecografico sea premaligno maligno. (4) La colecistectomia se recomienda para los polipos de 10 mm. de d metro o mas grandes (estimado por ultrasonografia). Si la lesion es mas pequena de 10 mm. y el paciente esta asintomatico y libre de calculo podria parecer seguro seguir un manejo con examenes u trasonograficos . (1) Si el paciente presenta sintomas biliares asociados con un polipi esta indicada la colecistectomia sin tener en cuenta el tamano d esa lesion . (20 )

EO

PRONOSTICO

La edad media de los pacientes con lesiones polipoides malignas d la vesicula es de 59.6 anos; significativamente mas alta de los 43.1 anos de edad para las lesiones benignas. (19) El uso mas riguroso del ultrasonido y la deteccion de lesiones be nignas polipoides de la vesicula pueden representar la mejor mane ra de diagnostico temprano y con ello favorecer las condiciones d vida en los pacientes. (2) Si el ultrasonido demuestra engrosamiento de la pared vesicular, la cirugia debe probablemente ser apresurada debido al riesgo de cancer vesicular coexistente. (1) Con el uso oportuno de la ultrasonografxa y la aproximacion a un tratamiento mas agresivo de las lesiones polipoides benignas de 1 vesicula biliar, puede llegar a detectarse el cancer vesicular te prano y brindarse a los pacientes una oportunidad mas alta de cur ( 1)

21

COMPLICACIONES

Dentro de las lesiones polipoides de la vesicula biliar se han er contrado lesiones malignas superiores a 1.5 cm. de diametro, las cuales fueron solitarios, y

en la mayoria con colecistolitiasis

(19) Algunos factores como la presencia de calculos y el mucocele puec limitar el uso del ultrasonido con algunas interpretaciones fals< negativas y falsas positivas; por lo tanto el diagnostico preopei ratorio en lesiones polipoides de vesicula biliar dependen enters mente de examenes ultrasograficos repetidos . (19). Una lesion vesicular como el adenoma se asocia con hiperplasia a1 pica

y sufre transformacion maligna, lo cual confirma el concepi

de ser una lesion precancerosa y por lo tanto deber ser resecado profilacticamente (19). El componente carcinomatoso predomino en la base del tumor polipc de y estaba tambien dispersos dentro del cuerpo polipoide del tu­ mor. Las celulas en estas lesiones carcinomatosas estaban dispues tas en pequenos nidos y glandulas . (6) El carcinoma in situ mostraba complicadas estructuras de las glar dulas tales como multiples bifurcaciones, fusion glandular y pro1 sion papilar de las celulas epiteliales en el lumen glandular dee provisto en nucleo fibrdso.

(7)

Sin embargo, no hay que menospreciar la importancia del riesgo oj ratorio frente al de malignidad, sobre todo en ancianos o en quie nes sufran otros procesos sistemicos.

(4)

22

CAPITULO

III

PRESENTACION DE ON CASO

CASO 1

Feraenino de 59 anos de edad, sin antecedentes de importancia parael padecimiento actual; el cual inicio hace un ano al presentar d< lor tipo colico localizado a nivel de hipocondrio derecho de intej sidad raoderada que se exacerba y remite sin causa aparente. A los dos meses presenta ictericia moderada y perdida de peso no cuantificada, se mane jo medicamente a nivel privado con bloqueadores H2 y antiespasmodicos sin respuesta favorable; ingresa al C.M.N.V. realizandose ultrasonido de hipocondrio derecho con hallazgos de vesicula biliar con varios litos pequenos en su interior y un pol po en su cara superior de aproximadamente 10 mm. Se programs para cirugia 15 dias despues y se realiza colecistectomia con toma de biopsia hepatica en cuna (sin alteracion histologies significativa); reporte de vesicula en la mucosa con varios polipos que midi ron de 0.2 a 1 cm. de longitud mayor, amarillentos y blandos, uni dos por un tallo pequeho . No se presentaron complicaciones

transoperatorias, y las postope

ratorias fueron minimas; cursando con estado nauseoso sin llegar al emesis, siendo su evolucion favorable 48 hrs.del postoperatori en el que se inicia la via oral con adecuada tolerancia. Fue egre sada del hospital sin complicaciones y asintomatica; actualmente controlada en la consults externa con buena evolucion.

23

a r» .

EZIQUIA YEPEZ TRINIDAD 14nov91

COLEOOCO

VESICULA Y POLjPU

La vesicula de tamano normal, sin engrosamiento de la pared; contig. ne en su interior, varios litos pequenos y un polipo en su cara superior, de'aprox. 10 mm.

Rinon derecho y seno renal normal sin calcificacion.es ni alteraciones en sus ecos . El duodeno muy amplio y el estomago presents dis. minucion de la peristalsis .

25

DESCRIPCION MACROSCOPICA: En ia mucosa se observan varios poiipos que miden de 0.2 a 1 crn.de longitud mayor, amari1lentos y biandos; se encuentran unidos a la mucosa por un tailo muy pequeno . El resto de la mucosa es verde, aterciopeiado: se encuentran va­ ries calculos facetados, cafe negrusco que rnide de 0.5 a 1 cm.

26

CONCLUSIONES

[La ultrasonografia puede demostrar mas precisamente la localize -cion, tamano y numero de las lesiones polipoides de la vesicula, asi conio tambien cambios en la pared de la rnisma . De este mode cor firmamos el ultrasonido como la investigacion de primera eleccionpara el diagnostico de lesiones polipoides de vesicula; particular merits en ausencia de calculos . (19) La presencia de sintomas biliares y/o de calculos posee un riesgoadicional, si ellos estan presentes,

la colecistectornia esta reco-

rnendada independienternente del tamano del polipo . (1) El diagnostico preoperatorio de las lesiones polipoides de vesicu­ la biliar incluye la deteccion y diferenciacion de los polipos benignos y maiignos debido a que los sintomas de estas lesiones no son especificos , (19) Solamente con el uso de ultrasonido y tratarniento mas agresivo a los polipos benignos de la vesicula,

podemos deteetar cancer tem-

pranamente y dar lugar a una cix'ugia curativa . (2)

27

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