UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS XALAPA

"PANCREATITIS AGUDA”

TESIS Quepara obtener el Titulo de:

MEDICO CIRUJANO Presenta:

ELSA NAVA CRUZ

Xalapa, Ver.

Febrero 2003

A Dios, quien guia mi camino cada dia, quien en cada amanecer me da fuerzas para enfrentarme , a la vida. Gracias Senor.

A mis padres, Jesiis y Edith, quienes me dieron el ser, e incondicionalmente me han apoyado durante mi vida profesional, les agradezco profundamente todo el carino que me han brindado y el esfuerzo que han hecho por mi. Con todo mi Amor.

A mis hermanos, Edith e Isidro, les agradezco todo el carino que siempre me han demostrado y porque lograron impulsarme a dar un paso mas. Gracias por permanecer siempre a mi lado.

A mis abuelitos, Cleofas (+), Isidro (+). Angelita (+) y Encarnacion (+), quienes estan con Dios y desde las alturas me envian sus bendiciones.

A mis tios Socorro y Enrique. quienes han demostrado un verdadero interes por mi vida profesional me ofrecieron su casa y una nueva esperanza. Mil gracias.

A mi cufiado Rodrigo, en quien tengo depositadas esperanzas y a quien agradezco su gran corazon para conmigo.

A mis amigas, Enid, Lety e Isis, que mas que amigas, las considero mis hermanas. Gracias por escucharme, por entenderme. Gracias por todo.

A mi honorable jurado; Dr. Rafael E. Quesada Guzman Dr. Rafael Cano Ortega Dr. Angel A. Casillas Cruz Por las atenciones brindadas en la realizacion de esta obra y por ser parte en el logro de una de mis metas.

INDICE BOSQUEJO HISTORICO ANATOMIA DE PANCREAS Generalidades Divisiones Anatomicas Conductos Pancreaticos Vascularizacion

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EMBRIOLOGIA

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FISIOLOGIA Funcion Exocrina Regulacion de la Secrecion Funcion Endocrina

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PANCREATITIS AGUDA Epidemiologia Causas de Pancreatitis Fisiopatologia Estandares Diagnosticos Criterios de Severidad Tratamiento Pancreatitis Necrotica Complicaciones Tardias de Pancreatitis Aguda

24 32 36 41 44

CONCLUSIONES

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BIBLIOGRAFIA

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16 16 16 21

BOSQUEJO HISTORICO En 1579, Ambrosie Pare, el cirujano frances, proporciona una descripcion temprana de la pancreatitis aguda y cronica. Durante los dos siglos siguientes, se publicaron numerosas descripciones de las enfermedades pancreaticas y en 1856 Ancelet prepare una descripcion anatomopatologica de la pancreatitis aguda y la gangrena, asi como tambien de el absceso pancreatico a partir de una revision de los informes existentes de esa epoca. En 1886, un cirujano de Chicago, Nicholas Senn, propuso que el tratamiento quirurgico de la pancreatitis debia indicarse en los pacientes con gangrena pancreatica o con los abscesos. Y tres anos despues, en 1889 un medico de Boston, Reinald Fitz, propuso los signos clasicos y la descripcidn anatomopatol6gica de la pancreatitis aguda y sugirio que la intervencion quinirgica temprana era inefectiva y muy peligrosa. En 1901 Opie, describe, en el hospital Johns Hopkins, en forma precisa el mecanismo patol6gico de la pancreatitis biliar al documentar un calculo impactado en la ampolla de Vater en la autopsia de un paciente que habia fallecido de pancreatitis biliar. La importancia de la pancreatitis aguda como causa importante de la morbilidad y mortalidad fue evidenciada por Moynihan, quien en 1925 describio la pancreatitis aguda como “ la mas terrible” de todas las calamidades que podian suceder en las viscera abdominales. ( 1 ). La pancreatitis aguda, que actualmente se define como una inflamacion pancreatica que puede ser seguida por el restablecimiento clinico y biologico de la glandula si se elimina la causa primaria, incluye un espectro de patologia clinica que varia desde sintomas leves y autolimitados hasta un rapido deterioro Seguido por la muerte del paciente. Los factores etiol6gicos desencadenantes son multiples y diversos, y los hallazgos anatomopatologicos puedes variar desde edema pancreatico hasta un infarto hemorragico. Por lo tanto, si todos los tipos de inflamacibn pancreatica aguda tienep diertos aspectos comunes, es importante conocer que hay multiples entidades patologicas incluidas en este termino y que el manejo de los pacientes debe ser altamente individualizado (2). La pancreatitis aguda puede ser clinicamente moderada o severa. La pancreatitis severa es resultado de necrosis glandular. La morbilidad y mortalidad asociadas con la pancreatitis aguda son sustancialmente mas altas cuando la necrosis esta presente, especialmente cuando el area de necrosis esta tambien infectada. Es importante identificar pacientes con necrosis pancreatica para que el manejo apropiado pueda ser instalado. '

En anos recientes, el tratamiento de estos pacientes ha cambiado de un desbridamiento quirurgico temprano (necresectomia) a un manejo medico agresivo, con criterios especificos para operar e intervencion no quinirgica. Los avances en imagenologia y en el manejo conservador agresivo, con enfasis en la prevencion de la infeccion han permitido la pronta identificacibn de complicaciones y mejorar los resultados para estos pacientes (3).

1. ANATOMIA DE PANCREAS 1.1. GENERALIDADES El pancreas es un organo blando, amarillento, alargado y en forma de martillo que se encuentra relativamente fijado al retroperitoneo, por detras del piso peritoneal de la transcavidad de los epiplones, y a nivel de la segunda vertebra lumbar. Se extiende en forma transversal sobre la pared abdominal posterior, desde la concavidad del duodeno hasta el hilio del bazo. El pancreas esta relacionado con el duodeno, el estomago y el bazo por delante y encima, mientras que el duodeno, el yeyuno, el colon transverso y el bazo estan por debajo y adelante. Tambien por delante se encuentra el mesocolon transverso, que es tan cOrto a nivel de la cabeza pancreatica como para permitir que el colon se encuentre casi en contacto directo con el pancreas. Por detras del pancreas se encuentran los vasos renales derechos, la vena caya, la vena porta, los pilares del diaffagma, la aorta, el plexo celiaco , el conducto toracico, los vasos mesentericos superiores, los. vasos esplenicos, los vasos renales izquierdos y el rinon izquierdo. Dada la relativa fijeza de estas estructuras, las lesiones del pancreas tienden a no extenderse hacia atras aunque pueden hacerlo hacia delante, dentro de la transcavidad de los epiplones. Por su superficie finamente granulosa, el pancreas semeja una gran glandula salival. Sus dimensiones alcanzan de 15 a 20 cm de largo, 3.1 cm de ancho y de 1 a 1.5 cm de espesor. Su peso de encuentra entre 80 y 90 gramos y ha sido dividido en 5 partes, solo por razones descriptivas. Ya que no existe ninguna marca externa que permite identificar esas regiones, las cuales son: cabeza , proceso uncinado, cuello, cuerpo y cola.

1.2. DIVISIONES ANATOMICAS. CABEZA. La cabeza se encuentra justo a la derecha de la segunda vertebra lumbar. Se encuentra intimamente inscripta en la concavidad del duodeno, sin peritoneo intermedio, con lo que se crea una zona descubierta en la cara interna de esa porcion intestinal. El coledoco terminal pasa en forma general, a traves del tejido de la cabeza del pancreas, aunque en cerca del 15% de los individuos transcurre en un surco ubicado en la cara posterior y antes de entrar en la segunda porcion del duodeno. Tambien puede encontrarse por detras de la cabeza del pancreas alguna rama anomala de la arteria hepatica o de la colica media. En condiciones normales, la superficie posterior de la cabeza pancreatica se encuentra en oposicion a los vasos renales derechos, vena cava y la aorta. Una linea imaginaria que une la vena porta

por encima y la vena mesenterica por debajo marca la union entre la cabeza y el cuello del pwcreas. PROCESO UNCINADO. El proceso uncinado es una proyeccion inferior de la cabeza del pancreas que pasa por detras de los vasos mesentericos superiores y la vena porta y por delante de la vena cava inferior y la aorta. Este proceso se encuentra entre la vena cava inferior y la vena porta. Puede faltar o rodear en forma casi completa los vasos mesentericos de los cuales proviene los vasos que irrigan y desaguan ese segmento pancreatico . CUELLO. El cuello es una porcidn estrecha del pancreas que cubre a la vena porta y mesenterica superior. Tiene cerca de 1.5 cm de largo y se extiende hacia la izquierda hasta unirse con el cuerpo de la glandula . Se encuentra inmediatamente por detras del piloro y de la primera porcion del duodeno. Es importante tener en cuenta esta relacion cuando se realizan operaciones por enfermedad ulcerosa , su cara posterior presenta un surco condicionado por el origen de la vena porta, que en general esta formado por la union de la vena mesenterica superior y esplenica. La vena coronaria tambien ingresa en la vena porta por la izquierda, mientras que algunas venas laterales ingresan por la derecha. Algunas pequenas venas del pancreas ingresan por los costados de la vena mesenterica superior, por lo general, no existen tributarias anteriores de la vena porta o de la vena mesenterica superior. Casi siempre se puede desarrollar un buen piano de clivaje entre estos vasos y la superficie posterior del pancreas, siempre que no existan procesos inflamatorios o infiltracion maligna. Esta ultima puede hacer la diseccidn muy dificil o imposible. CUERPO. El cuerpO del pancreas es la parte de la glandula que continua a la izquierda del cuello a la izquierda de las venas porta y mesenterica superior. El cuerpo presenta una convexidad anterior bien marcada sobre la columna vertebral, aproximadamente por delante de la segunda vertebra lumbar. Por encima se relaciona con el tronco celiaco y la arteria esplenica, por debajo yace cerca de la cuarta porcion del duodeno, ligamento de Treitz y algunas asas yeyunales. Por detras se encuentra la arteria mesenterica superior, la aorta, las venas mesenterica superior y esplenica, glandula suprarrenal izquierda y rinon izquierdo. Existen numerosas venas pequenas que fluyen hacia la vena esplenica y que proviene del pancreas. Por delante y sobre el pancreas, se encuentra el peritoneo que cubre el piso de la transcavidad de los epiplones. El mesocolon del transverse tambien se relaciona con el cuerpo y su peritoneo se divide en dos hojas a nivel del cuerpo pancreatico. Una de esas hojas cubre la cara anterior del cuerpo pancreatico, mientras que la otra se separa y cubre la superficie inferior de la glandula. Entre esas dos hojas se encuentra la arteria colica media.

COLA. Sin una demarcacion bien definida, el cuerpo termina en una cola provista de relativa movilidad, que generalmente se encuentra dentro de la duplicacion peritoneal del ligamento esplenorrenal. La cola puede, o no, alcanzar el hilio del bazo. Esta porcion del pancreas pude ser lesionada con facilidad durante la esplenectomia.

1.3. CONDUCTOS PANCREATICOS. Los conductos pancreaticos consisten en el conducto accesorio principal (conducto de Wirsung) y otro conducto accesorio (de Santorini). El conducto principal comienza en la cola del pancreas y corre hacia la cabeza pasando mas cerca de la superficie posterior que del anterior y aproximadamente a igual distancia de los hordes superior e inferior. Luego de atravesar la zona del cuello el conducto se desvia hacia abajo, atras y hacia debajo de la cabeza para correr sobre el costado caudal del coledoco, con el que se une en forma oblicua a nivel de la pared duodenal. Cerca de 15 a 20 conductos pancreaticos tributarios ingresan en Mgulo recto en el conducto de Wirsung a lo largo del cuerpo y cola. Bockman y cols, han demostrado en animales un concepto anatomico interesante consistente en la intercomunicacion del sistema de conductos pancreaticos. Las estructuras acinares descritas en ese modelo, son partes esepecializadas de una vasta red de tubos y no drenan por un canal exclusive. El conducto principal termina en el duodeno, junto con el coledoco a traves de la ampolla de Vater en la papila mayor. El conducto accesorio de Santorini drena en general en la parte anterior de la cabeza del pancreas e ingresa al duodeno en el 70% de los cases a traves de la papila menor. En cerca del 10% de los cases no existe conexion entre ambos conductos, pero en el 90% de los cases ellos se unen en la cabeza del pancreas. El conducto de Wirsung puede ser reconocido por su color blanquecino. En la cola y el cuerpo este conducto puede correr mas cerca de la cara posterior de este organo, pero en condiciones patologicas cuando se dilata, puede palparse con facilidad desde adelante. El mayor diametro del conducto pancreatico principal normal alcanza entre 3 y 4.5 mm cerca de su terminacion en el duodeno. El conducto se afina hacia la cola y su longitud puede variar entre 15 y 25 cm. La mayoria de los cirujanos de pancreas definen como patologico a todo conducto que presenta mas de 8 mm de diametro. Los conductos de menor tamano son inapropiados casi con seguridad para los procedimientos de drenaje que se utilizan en las pancreatitis cronicas. La ampolla de Vater es una dilatacion ubicada en la entrada duodenal de los conductos coledocianos y pancreaticos. Esta area no se muestra dilatada si los conductos biliar y pancreatico no corren juntos por lo menos en un trecho de 5 mm. El coledoco y el conducto de Wirsung pueden

ingresar a traves de aberturas separadas y en una papila comun o pueden comunicarse entre si antes de ingresar a ella. RienhofF y Pickrell ban demostrado en sus estudios que las variaciones de esta disposicion anatomica presentan incidencias variables. El esfinter de Oddi representa una compleja serie de capas musculares desarrolladas a nivel de la union pancreatobiliares. Esta estructura muscular puede controlar la salida de secreciones biliar y pancreaticas. Los detalles de esta estructura fiieron desarrollados en forma definida por Boyden en 1957 y en algunos casos el esfinter puede extenderse mas alia de la pared duodenal sobre la porcion pancreatica del coledoco. La seccion completa de este esfinter puede ser no necesaria en los estados patologicos de estenosis y por lo tanto debe conocerse muy bien su anatomia segmentaria. La papila mayor o de Vater, es una elevacion de la mucosa duodenal ubicada en el punto donde la ampolla de Vater se abre en el duodeno. Muy a menudo esta ubicada en la pared posterolateral de la segunda porcion del duodeno, pero esa posicion es variable. Cotton ha informado que en la endoscopia, la papila esta a la derecha de la columna vertebral a nivel de L2 en cerca del 85% de los casos. La distancia media entre el piloro varia entre 7 y 10 cm, con limites extremes entre 1.5 y 12 cm. La inflamacion de la zona postbulbar del duodeno, puede condicionar la reduccion de esa distancia. Santorini y mas tarde Livingston, demostraron que la papila se encuentra ubicada en el lugar en el que un pliegue longitudinal se encuentra con otro transversal. Este hito ariatomico puede diStorsionarse cuando se ejerce mucha traccion a traves de una duodenostomia o por la presencia de un divertlculo duodenal cercano. Si alguien es incapaz de ubicar la papila por inspeccion de la mucosa, ella puede ser identificada con &cilidad realizando una coledocotomia para luego pasar una sonda a traves del conduct© hasta llegar a la ampolla, luego de lo cual la exploracion intraduodenal ha de demostrar la punta de esa sonda atravesando la abertura papilar a traves de su poro. La papila se presenta en cerca del 70% de los casos y establece el sitio de drenaje del conducto accesorio de Santorini . Generalmente se localiza cerca de 2 cm por encima de la papila mayor y luego mas delante de ella. Un buen hito anatomico es la arteria gastroduodenal bajo la cual se localizan el conducto de Santorini y la papila menor. Esta estrecha relacion puede explicar las lesiones accidentales que pueden producirse en el conducto de Santorini durante las operaciones vinculadas con las ulcera pepticas.

1.4. VASCULARIZACION. ARTERIAS El p^creas recibe su aporte arterial a traves de dos ramas de la arteria mesenterica y una rama proveniente de la hepatica, esplenica o tronco cellaco. Tambien existen pequenas ramas que, en numero variable, provienen de las arterias esplenica, hepatica y gastroduodenal. La arteria gastroduodenal nace de la arteria hepatica en el ligamento gastrohepatico en un punto ubicado 2 cm por encima del borde superior del p^creas y en el mismo piano vertical del piloro. Este vaso corre hacia abajo y adentro hasta alcanzar el coledoco, pasa luego sobre la superficie anterior de la cabeza del pancreas y por detras de la primera porcion del duodeno y termina dividiendose en las arterias gastroepiploica derecha y pancreaticoduodenal superior. La arteria gastroepiploica derecha nace, aproximadamente de la hepatica. A veces la arteria gastroepiploica derecha y las arterias pancreatico duodenales superiores anterior y posterior nacen en forma trifurcada en la gastroduodenal. Sin embargo , es habitual que la arteria pancreatico duodenal derecha superior comience en el borde inferior de la primera porcion del duodeno, donde puede ser encontrada con mas facilidad, si se sigue la arteria gastroepiploica hasta el origen de aquella. La arteria pancreaticoduodenal superior anterior se dirige hacia abajo, atravesando el surco que existe entre la cabeza del. pmcreas y la superficie interna del duodeno, para terminar anastomosandose con la arteria pancreaticoduodenal inferior, que nace de la mesenterica superior sobre la cara interna del duodeno, dando origen a numerosas pequenas ramas que irrigan el duodeno, cabeza del pancreas y el yeyuno proximal. La arteria pancreaticoduodenal superior y posterior sale de l a . gastroduodenal, en el borde superior del duodeno y por delante del coledoco. Pasa por detras de la cabeza del pancreas y de la porcion intrapancreatica del coledoco para anastomosarse con la arteria pancreatico duodenal inferior y posterior, que nace de la mesenterica superior y se dirige hacia delante para unirse a aquella, formando una arteria marginal posterior sobre la cara interna del duodeno. Otras dos arterias pequenas, la supraduodenal y la retroduodenal, nacen de la gastroduodenal en el borde superior del duodeno e irrigan las porciones superior y posterior de la primera porcion del duodeno. Las arterias pancreaticoduodenales inferiores, anterior y posterior nacen en forma separada, o por un tronco comun, en la mesenterica superior o de una de sus ramas primarias. Ellas no solo se anastomosan con las correspondientes ramas del arco pancreaticoduodenal superior para formar una arcada marginal para irrigar el duodeno y la cabeza del pancreas, sino que tambien nutren la union duodenoyeyunal y las partes adyacentes del cuello del pancreas.

Como se apfecia, la cabc2a del p^creas recibe su irrigacion principal de las arcadas marginaJes anterior y posterior formadas por las arterias pancreaticoduodenales supeiiores e inferiores. El cuello, cuerpo y cola del p^creas reciben su aporte arterial de otras fuentes. La arteria pancreatica dorsal superior es un pequeno vaso que en muchas ocasiones no aparece. Cuando existe, nace de la arteria esplenica de la region del cuello pancreatico y luego en forma transversal sobre el borde superior del cuerpo y la cola del pancreas. Puede salir, sin embargo, del tronco celiaco, de la hepatica o de la mesenterica superior . Por lo general esta enclavada en la sustancia del pancreas y se anastomosa con la arteria pancreatica transversal inferior. Todas las arterias mas importantes se encuentran ubicadas por detras del sistema ductal. La arteria pancreatica transversal inferior tambien es pequena aunque mas constante que la superior. Pede nacer de la mesenterica superior, de la pancreatico duodenal superior anterior o de la arteria dorsal superior. Ramas de este vaso son las que irrigan el conducto pancreatico principal. El cuerpo y la cola del pancreas tambien reciben irrigacion arterial de numerosas ramas de la arteria esplenicas que emite esos vasos a diferentes alturas y a medida que recorre el borde superior del pancreas para pasar en forma directa a la masa glandular. Estas arterias son numerosas, pequenas y se desgarran con facilidad. El control de la hemorragia proveniente de estos vasos es complejo y muchas veces causa problemas cuando se diseca esa region. La arteria esplenica recorre un trayecto sinuoso sobre el borde superior del pancreas, siendo esa tortuosidad mas importante con el transcurso de los anos. La arteria pancreatica caudal, cuando esta presente, nace de una rama hiliar de la arteria esplenica o de la gastroepiploica izquierda e irriga la cola del pancreas. En esencia, la cabeza del pancreas esta rodeada por vasos que provienen de la gastroduodenal y de la mesenterica superior. Esta rica red arterial irriga la cabeza del pancreas y el duodeno haciendo imposible resecar el 100% del pancreas sin condicionar la isquemia del duodeno. El incremento experimentado en el uso de la angiografia pancreatica para la evaluacion de los tumores y traumatismos del pancreas hace imperioso que el cirujano este familiarizado con las caracteristicas normales de la irrigacion arterial de ese organo.

V E N A S. La sangre venosa del pancreas fluye al sistema portal. En general, las venas pancreaticas son paralelas a las arterias y posteriores a los conductos. Las caracteristicas de la distribucion de las venas es la siguiente. La vena porta se forma por detras de la cabeza del pancreas por la union mesenterica superior y los vasos esplenicos. Las venas porta y mesenterica superior labran en la cara posterior del pancreas un surco del cual pueden ser separadas con facilidad mediante diseccion roma a menos que existan procesos inflamatorios o infiltracion neoplasica que hayan destruido ese piano de clivaje. Solo en algunas ocasiones se encuentra una vena que proviene del pancreas e ingresa en la cara anterior de la porta. Raras veces la vena porta puede encontrarse por delante del pancreas y el duodeno; esta disposicion suele asociarse con otras anomalias congenitas (por ejemplo, pancreas anular). La vena esplenica corre en forma transversal sobre la superficie posterior del borde superior del pancreas para unirse con la vena mesenterica superior y formar la vena porta por detras del cuello pancreatico. Durante su curso recibe numerosas venas pequenas que drenan el cuerpo y cola pancreaticas. Estas venulas son de paredes delgadas y pueden acondicionar molestas hemorragias cuando se diseca esa region. La vena coronaria es constante en su presentacion pero variable en su terminacion. La vena mesenterica inferior tambien es de presencia constante pero su terminacion offece variaciones. Pasa desde abajo hacia arriba por detras de la cara posterior del cuerpo del p^creas. La vena gastroepiploica derecha se encuentra en las dos hojas peritoneales del ligamento gastrocolico en el momento en que pasa desde la curva mayor del estomago para unirse a la vena mesenterica superior, inmediatamente por detras del cuello, del piloro y de la primera porcion del duodeno. Justo antes de su terminacion se une con la vena pancreaticoduodenal superior anterior y una o mas venas colicas para formar lo que se denomina el tronco gastrocolico. La vena pancreaticoduodenal superior anterior se forma en el surco pancreaticoduodenal, cerca del extreme inferior de la segunda porcion del duodeno. En este surco se dirige hacia arriba y adentro para vaciarse en el tronco gastrocolico. En su trayecto recibe venas pequenas, de paredes delgadas, que drenan a la parte superior y anterior de la cabeza del pancreas y el duodeno adyacente. La vena pancreaticoduodenal superior posterior corre hacia arriba, por detras de la porcion intrapancreatica del coledoco, para luego ingresar en la cara posterolateral de la vena porta. Por lo general es de buen tamano y durante la exposicion quirurgica de la porcion intrapancreatica del coledoco puede causar

hemorragias importantes. Este vaso puede ser ligado sin consecuencias. Drena la porcion posterosuperior de la cabeza del pancreas asi como el duodeno adyacente. sj

La vena pancreaticoduodenal inferior anterior se forma en el surco pancreatico duodenal por debajo del coledoco y se dirige hacia abajo y adentro alrededor del borde inferior del proceso uncinado para vaciarse en la primera rama yeyunal de la vena mesenterica superior. Drena la parte posterior de la zona inferior de la cabeza del pancreas. La vena pancreatica transversa inferior es bastante constante. Acompana su arteria sobre el borde posteroinferior del cuerpo del pancreas y con gran ffecuencia desagua en la vena mesenterica superior o inferior aunque puede terminar en la vena esplenica o en el tronco gastrocolico. La vena pancreatica transversal cervical es inconstante. Cuando se encuentra, se muestra como una vena corta, de amplio diametro, que abandona el borde inferior del cuello del pancreas para vaciarse en la vena mesenterica superior. La mayor parte del cuerpo y de la cola del pancreas drenan en la vena esplenica mediante las cortas venas ya mencionadas. Las caracteristicas de la vascularizacion del pancreas ban sido descritas en detalle dada su importancia quirurgica. Puede observarse que la cabeza del pancreas y el duodeno presentan una irrigacion importante de la arteria comun, que si es interrumpida, puede afectar ambas estructuras. Por otra parte, el cuello, el cuerpo y la Cola del p^creas, pueden ser extirpadas sin amenazar la vida de otros organos. LINFATICOS. El drenaje linfatico se produce, en forma literal, en todas las direcciones. En general, los linfaticos drenan en los glanglios pancreaticos duodenales y preaorticos cercanos a los origenes de la mesenterica superior y del tronco celiaco. NERVIOS. Tanto las fibras simpaticas, provenientes de los nervios esplacnicos, como las fibras parasimpaticas, provenientes del vago, inervan el pancreas. En general, estas fibras nerviosas siguen el trayecto de los vasos sanguineos. Ambos tipos de nervios llevan fibras eferentes (motoras) y aferentes (sensitivas). Las fibras eferentes preganglionares de los nervios esplacnicos pasan a traves de los ganglios celiacos antes de alcanzar el pancreas. Los cuerpos celulares de las fibras aferentes se localizan en las raices dorsales D 5 y D 12. Las fibras aferentes y eferentes del sistema parasimpatico poseen sus cuerpos celulares en el cerebro y pasan via rama celiaca del nervio vago posterior, a traves de los ganglios celiacos sin hacer sinapsis hasta terminar en el tejido pancreatico. El cirujano aplica estos conceptos cuando consideran la ejecucion de operaciones antialgicas en el tratamiento de los tumores malignos irresecables o para el dolor intratable de la pancreatitis cronica de larga

evolucion. La simpatectonua toracica y la esplacnitectomia bilaterales ban sido consideradas capaces de proporcionar alivio complete del dolor en cerca del 70% de 56 pacientes con dolor abdominal producido por el cMcer de pancreas que foeron operados en la clinica Cleveland. El 23% de este grupo present© alguna recurrencia del dolor, mientras el 16 % evidencio un fracaso total y el 14% solo experiment© un ligero alivio. La inyeccidn percutanea o intraoperatoria del plexo celiaco con alcohol al 50% o fenol al 60% para el alivio del dolor pancreatico, ha sido reiteradamente considerada como capaz de ofrecer paliativo para el dolor de corta duracion en el 50% o el 80% de los paciente.

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2. EMBRIOLOGIA El pancreas se desarrolla a partir de dos brotes, uno dorsal y otra ventral, que protruye desde el intestine primitive per debajo del estomago. El borde ventral aparece per debajo del estomago, aparece cerca de la tercera semana de la gestacion y se origina en uno o dos brotes del diverticulo ventral principal, que se agranda para formar el higado, la vesicula y el coledoco. El brote dorsal aparece alrededor de la cuarta semana de la gestacion y a partir del duodeno mismo. El brote ventral rota en forma horaria alrededor del duodeno, para encontrarse con el dorsal y fusionarse con el cerca de la sexta o septima semana de la gestacion. La luz del brote ventral representa el conducto pancreatico principal, que se vacia a traves del coledoco en el duodeno. La magnitud de la luz que comparte el coledoco y el conducto principal del pancreas determina el tamano y la extension de la ampolla y del canal comun formado por estos dos conductos. El conducto pancreatico accesorio se forma con la luz del brote pancreatico dorsal. El brote ventral y su conducto, al fusionarse con el dorsal, quedan en una posicion posterior e inferior contribuyendo a formar la parte inferior de la cabeza del pancreas y el proceso uncinado. El conducto principal mantiene su continuidad con el coledoco y el duodeno pero se une con el conducto accesorio del brote dorsal, que forma la porcion superior de la cabeza pancreatica, el cuello, el cuerpo y la cola, ademas del sistema de conductos que ocupa toda la glandula. Tal como ya se ha mencionado, el conducto pancreatico principal puede vaciarse en una ampolla compartida con el coledoco o abrirse en forma separada, quizas en una papila comun, pero sin ampolla. El conducto accesorio pancreatico (de Santorini) no guarda conexion con el conducto principal en cerca del 10% de los casos: En general se flisiona y termina en el conducto de Wirsung. Puede ser apreciado con facilidad que, como consecuencia de la fusion experimentada durante el desarrollo puede producirse diversas anomalias del sistema de conductos. Tambien pueden observarse otras anomalias mas groseras posiblemente como consecuencia de defectos en el desarrollo embriologico normal.

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3. FISIOLOGIA 3.1 FUNCION EXOCRINA. El pancreas secreta de 1 a 2 litres diaries de juge alcaline acuese, dare (pH 8.0 a 8,3) que centiene mas de 20 enzimas digestivas diferentes. Este liquide rice en electrolites es isesmotice cen el plasma y les secretan principalmente las cdulas centreacinares y las que censtituyen las paredes de les cenductes pancreatices m ^ pequenes ceme respuesta a la secretina. Les principales catienes de este juge sen el sedie y el petasie, que siempre se encuentran en cencentracienes similares a las del plasma (la suma de ambes es alrededer de 165 mmle/L); las de les anienes principales (bicarbenate y clerure) varian. El juge pancreatice alcaline ayuda a neutralizar el juge gastrice duedenal y preperciena el pH optime para la actividad de las enzimas pancreaticas digestivas . Las enzimas digestivas se sintetizan y almacenan en las celulas acinares pancreaticas y se liberan en respuesta a la colecistiocinina y la estimulacion colinergica vagal. Las enzimas pancreaticas son proteoliticas (per ejemplo, tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasa, elastasa, ribonucleasa, desoxirribonucleasa), lipoliticas (lipasa, colipasa y fosfolipasa A2) y amiloliticas ( amilasa). Aunque la lipasa y la amilasa se secretan en sus formas activas , las enzimas proteoliticas y la fosfolipasa A2 se convierten come cimogenos inactivos. El tripsinogeno se activa en tripsina cuando se expone el cimogeiio a la enzima duodenal enterocinasa. A continuacion la tripsina convierte les otros cimogenos en formas activas. En el intestine, las enzimas proteoliticas digieren proteinas y peptides, la lipasa descompone las grasas en glicerol y acidos grasos, la fosfolipasa A2 cataliza la conversion de lecitina biliar en isolecitina y la amilasa convierte el almidon en disacariso y dextrina. La sintesis de enzimas ocurre en polisomas unidos al reticule endoplasmico rugose; despues de lo cual las recien formadas migran a traves de varies campartimentos celulares y terminan como granules de cimogeno en donde se almacenan. Las enzimas lisosomicas, que degradan constituyentes no necesarios tambien se sintetizan de una manera similar. Se segregan de las enzimas digestivas y se almacenan por separado en otras estructuras subcelulares llamadas lisosomas. La estimulacion secretoria origina la fusion de la membrana del granule de cimogeno con la membrana apical de la celula acinar y las enzimas se vierten al conducto.

3.2 REGULACION DE LA SECRECION. La secrecion pancreatica esta regulada por un control neurohormonal complejo. El liquido y bicarbonate ductales se secretan principalmente en respuesta

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a la hormona secretina, que se libera de la mucosa del dudodeno y el intestine delgado proximal en respuesta al acido en la luz intestinal. La secrecion de bicarbonate se inicia cuando el pH de la luz duodenal disminuye de 4.5 la secrecion de enzimas acinares se estimula por la descarga vagal colinergica y la hormona colecisticinina. Esta ultima se libera del intestine delgado proximal por acidos grasos, oligopeptides y algunos aminoacidos. La secrecion pancreatica se ha dividido de manera artificial en fase cef^ica, gastrica e intestinal. La cefalica se inicia con la vista, el aroma y la anticipacion de los alimentos. Aunque se secretan principalmente enzimas, tambien se produce un poco de bicarbonate. Las enzimas se liberan por vias colinergicas vagales; el polipeptido intestinal vasoactive (PIV) que se relaciona estructuralmente con la secretina, puede causar la respuesta del bicarbonate. La fase gastrica se inicia cuando penetra alimento al estomago; su distension y la exposicion de la mucosa a nutrientes ( por ejemplo, peptides) causan principalmente una secrecion pancreatica abundante de enzimas. Este efecto se bloquea con atropina o con vagotomia troncal y probablemente incluye un reflejo vasovagal gastropancreatico. La fase intestinal se inicia cuando se vacia el quimo al duodeno y es importante para conservar la produccion de enzimas conforme disminuye la distension gastrica. El acido gastrico tambien origina la secrecion pancreatica de bicarbonate. Cuando el efecto amortiguador del alimento se pierde el pH del duodeno comienza a disminuir y se libera secretina. Los mecanismos a cargo de esta fase son neurales y hormonales e incluyen efectos estimuladores (por ejemplo, secretina, colecictocinina, peptido liberador de gastrina, bombesina, neurotensina, PIV) e inhibidores ( como polipeptido pancreatico, peptido relacionado con el gen de la calcitonina, peptido YY, neuropeptido Y, somatostatina) en el p^creas. Ademas de estos efectos inhibidores tambien se ha comprobado un mecanismo negative de retroalimentacion de la secrecion pancreatica. Al parecer la presencia de proteasas pancreaticas y bills inhibe la liberacion de colecistocinina. El volumen de las enzimas pancreaticas que se secreta en respuesta a una comida es casi del 90% mayor del que en realidad se requiere para la digestion normal, en consecuencia los pacientes solo presentan sintomas de mal absorcion cuando la secrecion disminuye cerca del 10% o menos de lo normal, la insuficiencia pancreatica puede deberse a bloqueo del conducto pancreatico principal, que impide que penetre las enzimas al intestino (por ejemplo, c^cer de pancreas), destruccion del parenquima pancreatico secretorio (como en la pancreatitis cronica) y procedimientos quinirgicos que extirpan el p^creas o dan lugar a un mezclado inadecuado del quimo gastrico con las secreciones pancreaticas (por ejemplo, gastrectomia parcial con gastroyeyunoanastomosis) La, insuficiencia pancreatica afecta la absorcion de grasas mucho mas que la de proteinas o carbohidratos porque la digestion de proteinas se favorece por la pepsina gastrica y las enzimas del borde en cepillo del intestino delgado y la de los carbohidratos por la amilasa salival. Mas aiin, la mal absorcion de grasas origina diarrea molesta, en tanto que la de proteinas y carbohidratos no suele causar sintomas.

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Como la mal absorcion no se puede corregir por completo, el objetivo del tratamiento de la insuficiencia pancreatica exocrina es eliminar la diarrea que provoca esteatorrea. A fin de lograrlo, es necesario que Ilegue al duodeno cuando menos el 5 al 10% de la cantidad normal de enzimas al mismo tiempo que el quimo g&strico. Elio representa unas 30000 unidades de ,lipasa para cada comida que pueden administrarse con la misma o en dosis unica al inicio.

3.3 FUNCION ENDOCRINA. Los islotes de Langerhans constituyen 1 a 2 % de la masa pancreatica, reciben cerca del 20% del flujo sanguineo total del pancreas, estan disperses en todo el parenquima pancreatico, pero algunas de las celulas que secretan hormonas se concentran en areas especificas; las que producen insulina se distribuyen de manera uniforme y suelen localizarse en el centre de cada islote, en donde constituyen cerca de 60 a 80% de la poblacion celular. Estan rodeadas en la periferia por un manto de otras celulas especializadas que secretan glucagon (15 a 20%), somatostatina (5 a 10%) o polipeptido pancreatico (15 a 20%). Las que producen este ultimo se encuentran principalmente en los islotes de la cabeza del pancreas y las de glucagon en el cuerpo y la cola de la glandula. INSULINA. Es un peptido de 51 aminoacidos ( PM 5 734 daltones) constituido por dos C3;denas de polipeptidos. La sintetizan las celulas beta a traves de un precursor, la proinsulina. La insulina disminuye la concentracion sanguinea de glucosa porque ifomenta su captacion por todas las celulas del cuerpo, promueve la glucogenia e inhibe la glucogeneogenia. Tambien estimula la lipogenia, inhibe la lipolisis y fomenta la sintesis de proteinas. Aunque los factores que rigen la secrecion de insulina son multiples y complejos, el mas importante es un aumento de la concentracion extracelular de glucosa en sangre. Los sitios principales de accion de la hormona son higado, musculos y celulas adiposas. GLUCAGON. Es un peptido de 29 aminoacidos de cadena unica (PM 3 483 daltons) que se forma en las celulas alfa de los islotes. Aumenta la glucemia porque causa glocogenolisis y glucOneogenia hepatica. En consecuencia los efectos del glucagon contraequilibran los de la insulina. El glucagon tambien relaja y dilata musculo liso, como el de estomago, duodeno y el esfmter de Oddi. La hormona se libera por hipoglucemia, aminoacidos, catecolaminas, descarga nerviosa simpatica y colecisticinina. La insulina y la hiperglucemia suprimen la liberacion de glucagon.

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SOMATOSTATINA Es una hormona tetradecap6ptida (PM 1637 daltones) que se produce en las celulas delta de los islotes. Los nutrientes orales intravenosos estimulan su secrecion y pueden participar mecanismos hormonales. Inhibe la liberacion de insulina y, a su vez, su produccion se suprime por esta ultima. Puede actual como un regulador paracrino local importante de la homeostasis de la glucosa. La somatostatina tiene una gama amplia de actividades que en su mayor parte son inhibidoras e incluyen la supresion de gastrina, secretina, PIV, polipeptido pancreatico, acido gastrico, pepsina, enzimas pancreaticas y glucagon. La somatostatina tambien inhibe la motilidad intestinal biliar y gastrica. POLIPEPTIDO PANCREATICO. Es un peptido de 36 aminoacidos (PM 4 200 daltones) que se producen en las celulas polipeptido pancreatico. Las proteinas por via oral, la estimulacion colinergica vagal y la hipoglucemia son estimulantes potentes de la liberacidn del polipeptido pancreatico, que inhibe en si la secrecion pancreatica exocrina.

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PANCREATITIS AGUDA. Desde una enfermedad moderada hasta una falla multiorganica y sepsis, la pancreatitis aguda es un trastomo que tiene un gran numero de causas, una patogenesis obscura, pocos remedies efectivos y algunas veces un resultado impredecible.

1. EPIDEMIOLOGIA. La Pancreatitis Aguda (PA), es un trastomo comun. La incidencia de la PA ha side extensamente estudiada en el Reino Unido. AJgunos autores han notado que la incidencia de la enfermedad ha incrementado por un factor de 10 desde 1960 a 19809. Bourke noto una incidencia de 21 millones de poblacion a principios de 1970. Thomson y colaboradores reportaron que la incidencia ha alcanzado a 242 por millon. Wilson e Imrie analizaron la incidencia de Scottish sobre un periodo de 24 anos desde principios de 1960 a medidados de 1980 y encontraron un incremento den hospitalizaciones para hombres de 69 a 750 por millon y para mujeres de 112 a 484 por millon. Las relacionadas a un incremento en el abuso de alcohol en Escocia y a un aumento en la habilidad diagnostica de la enfermedad (4,5) .

2. CAUSAS BE PANCREATITIS. En Estados Unidos, Asia y el Occidente de Europa, la litiasis biliar es la causa comun de pancreatitis aguda, siendo aproximadamente el 45%. El alcohol es la segunda causa mas comun, presentandose en un 35% de los casos. Sin embargo, las*variaciones en la ffecuencia de las diferentes formas de pancreatitis aguda de series a series es muy marcada y depende del pais de origen y la poblacion referida. Pespues de la causa litiasica y alcoholica, las causas miscelaneas se presenta en aproximadamente el 10% de los casos de pancreatitis aguda. (Tabla 1). Finalmente en el 10% de los casos son idiopaticas. TABLA No. 1 CAUSAS DE PANCREATITIS. CAUSA A. OBSTRUCCION > Coledocolitiasis > Tumor ampular o pancreatico. > Obstruccion de la papila por cuerpos extranos. > Pancreas divisum con obstmccion ductal accesoria > Coledococele. > Diverticulo periampular duodenal > Hipertension del esfinter de Oddi. 16

B. TOXINAS O DROGAS > Toxinas - alcohol etllico, veneno de escorpion, insecticidas organofosforados. > Drogas - azatioprina y mercaptopurina, acido valproico, estrogenos, tetraciclina, metronidazol, nitrofurantoina, pentamidina, furosemide, sulfonamidas, metildopa, cimetidina, didanosine, acetaminofen, eritromicina, salicilatos. C. TRAUMA. > Accidental - trauma contuso del abdomen. > latrogenico - Trauma postquinirgico, CPRE, esfinterotomia endoscopica, manometria del esfinter de Oddi. D. ANORMALroADES METABOLICAS. > Hipergliceridemia > Hipercalcemia. E. CONDICIONES HEREDITARIAS. F. BVFECCION. > Parasites - ascaridiasis > Viral - parotiditis; rubeola; hepatitis A, B y no A, no B; coxsackievirus B; Echo virus; adenovirus; citomegalovirus; varicela; Epstein-Barr, VIH. > Bacterias - micoplasma; Campilobacter jejuni; Mycobacterium tuberculosis. F. ANORMALroADES VASCULARES. > Isquemia - hipoperfiision (por ejemplo: despues de cirugia cardiaca). > Embolo aterosclerotico > Vasculitis - Lupus Eritematoso Sistemico, Poliarteritis nodosa, hipertension maligna. G. CONDICIONES MISCELANEAS. > Ulcera peptica perforada. > Enfermedad de Crohn > Sindrome de Reye, fibrosis quistica ** > Hipotermia. H. IDIOPATICA Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica ** Solo produce pancreatitis aguda en nines.

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2.10BSTRUCTIVAS. La litiasis en la via biliar son la causa mas comun de pancreatitis aguda de origen obstructivo. Son mas afectadas las mujeres que los hombres, y la edad de mayor incidencia es entre los 50 y 60 anos. Otras formas de pancreatitis aguda obstructivas, se listan en la Tabla 1, son raras. En Kashmir, India, la ascaridiasis, la infeccion helmintica mas comun del mundo, es la segunda causa de pancreatitis aguda, la cual resulta de la migracion del parasito dentro de la via biliar y sistema ductal pancreatico. Los quistes de coledoco y diverticulo duodenal que obstruyen el orificio ductal son raros como causa de pancreatitis. Los debates continuan si el pancreas divisum, una variante congenita de la anatomia ductal pancreatica que afecta en un 5 a 7% de la poblacion general, es una causa de pancreatitis aguda. En esta alteracion del conducto de Santorini (el cual drena el pancreas dorsal), llevado a cado dos sistemas de drenaje separados, uno a la papila mayor y otro a la papila menor. La combinacion del pancreas divisum con estenosis obstructivas de la papila accesoria han sido propuestas como el mecanismo por el cual esta anomalia lleva a la pancreatitis. El carcinoma pancreatico se presenta como una pancreatitis aguda en aproximadamente 3% de las veces. Kara vez el cancer que metastatiza al pancreas ( por ejemplo: desde el pulmon o mama) produce pancreatitis. En teoria, cualquier masa que obstruye el conducto pancreatico puede producir pancreatitis aguda. La hipertension del esfinter de Oddi ha sido descrita como una causa de pancreatitis reculrente en algunos centres alrededor del mundo. Esta condicion es definida como un elevacion transitoria o fija de la presion basal del esfinter de Oddi mayor de 40 mmHg cuando es medida endoscopicamente. La pancreatitis biliar es una complicacion grave de la enfermedad calculosa biliar y se asocia con morbilidad y mortalidad significativas. El rol de la CPRE en el manejo de la pancreatitis biliar aguda ha sido foco de discusion en anos recientes. Por lo demas, aun no esta plenamente definido el papel de la colecistectomia Laparoscopica (CL) en el manejo de la pancreatitis biliar aguda. En un estudio reciente publicado en 1997, revisaron la efectividad de la CPRE temprana, combinada con metodos Laparoscopicos, y sugiere que ,1a CPRE de urgencia en paciente con enfermedad severa, CPRE temprana de pacientes con enfermedad leve y la CL de intervalo, se asocian con resultados favorables en pacientes con pancreatitis biliar aguda. La pancreatitis biliar aguda puede ser manejada en forma segura y eficaz, mediante un abordaje combinadp endoscopico y laparoscopico.

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2.2. TOXINAS Y DROGAS. El alcohol etUico es la toxina mas comiin causante de pancreatitis aguda, sin embargo, el veneno de escorpion, el alcohol etilico, e insecticidas organofosforados tambien son implicados. , Mas del 85% de las drogas has sido reportadas como causa de pancreatitis aguda. En la Tabla No. 1 se listan todas las drogas relacionadas con pancreatitis aguda. Las drogas asociadas con mas alta incidencia son la Azatioprina y Mercaptopurina (incidencia de 3 a 5%) y Didasone (incidencia mayor de 23%). Diferentes mecanismos de accion han sido propuestos. Ciertas drogas tales como Azatioprina, Mercaptopurina, Metronidazol, Aminosalicilatos y Sulfonamidas parecen causar dano por un fenomeno de hipersensibilidad y caracteristicamente producen pancreatitis un mes despues de la administracion. Otras drogas, tales como Pentamidina, Acido Valproico y Didasone, parecen causar lesion semana a meses despues de la exposicion, posiblemente sea debido a la acumulacion de metabolites toxicos.

2.3. TRAUMA El trauma contuse del abdomen se reconoce como una causa de pancreatitis aguda, la cual resulta de la ruptura del sistema ductal pancreatico. La pancreatitis iatrogenica resultante de la Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE, con una frecuencia de 1 a 10%), esfinterotomia endoscopica (frecuencia de 1 a 2%) , o la manometria del esfinter de Oddi (frecuencia arriba de 24%) se estan volviendo mas frecuentes. La pancreatitis posoperatoria ha sido descrita posterior a la cirugia abdominal y toracica, especialmente con el uso del bypass cardiovascular. La pancreatitis posterior a un bypass cardiovascular es en un 0.4 a 7.6%, con alta mortalidad, de 10 a 45% . Los factores de riesgo incluyen hipotension perioperatoria, insuficiencia renal, e infusion perioperatoria intravenosa de solucion de cloruro de calcio.

2.4. METABOLICAS. La hipertrigliceridemia es la causa mas comun de pancreatitis que la hipercalcemia. Los niveles de trigliceridos mayores de 1000 mg/dl (11.3 mmol/lto). Incrementan la probabilidad de pancreatitis. La hiperlipoproteinemia tipo V, es la causa predominante de la enfermedad, pero los tipos I y IV tambien contribuyen. El alcoholismo puede causar hiperlipidemia y pancreatitis, pero la mayoria de los pacientes con pancreatitis secundaria a hiperlipidemia, tienen un trastomo metabolico base, que no es atribuible a la ingesta de alcohol. La hipercalcemia de cualquier causa, raras veces ha sido asociada con pancreatitis aguda. En 1962, Mister y col. Reportaron que la pancreatitis aguda se 19

desarrollo en el 7% KALICREINA

Su activacion resulta en la fOrmacion de bradicinina, causando incremento en la permeabilidad capilar y vasodilatacion.

> COMPLEMENTO

Su activacion que lleva a quimiotaxis de leucocitos, tiene Una profimda influencia en el desarrollo de dand subsecuente a una variedad de estructuras. Su activacion puede resultar en el desarrollo de coagulacion intravascular diseminada. Su activacion lleva a destruccion de la membrana celular y surfactante pulmonar. Produce la destruccion de vasos sanguineos. Produce la sintesis de radicales libres de oxigeno.

> TROMBINA > FOSFOLIPASAA2 > ELASTASA > QUIMIOTRIPSINA

Muchos efectos de pancreatitis aguda son el resultado, directo o indirectamente, de proteasas activas circulantes. En la iilflamacion pancreatica leve, estas proteasas son combinadas con alfa 1 - antiproteasas ( una proteina de fase aguda) para causas inactivacion. Las proteasas son entonces transformadas en alfa 2- macroglobulina (la principal proteasa inhibidora) la cual es rapidamente consumida por monocitos y macrofagos circulantes, por lo cual ellas son fagocitadas. En pancreatitis severa, sin embargo este sistema se vuelve insuficiente con el exceso de proteasas circulantes. La alfa 2-macrobulina es reducida por consumo, y la funcion del sistema reticulo endotelial es deprimida.

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Evidencias recientes sugieren que mediadores producidos y liberados por celulas inflamatorias activadas pueden contribuir considerablemente al reconocimiento de complicaciones de pancreatitis, por ejemplo: falla multiorganica, necrosis pancreatica y sepsis.

3.2 MECANISMOS PROTECTORES. Debido a que el tripsinogeno debe autoactivarse (entonces uno podria sorprenderse porque la celula acinar no se destruye), las celulas acinares tienen incluidos los siguientes mecanismos para limitar el efecto de los cimogenos activados dentro de la celula acinar. PREVENCION DE LA ACTIVACION DE CIMOGENOS. o Proteinas que estan altamente concentradas o Un pH bajo no apto para la activacion enzimatica EFECTOS BLOQUEADORES DE ENZIMAS EMACTIVAS > Las membranas de los gr^ulos son resistentes a las enzimas activadas > Las enzimas activadas son degradadas > Las enzimas activadas pueden ser secretadas. Potencialmente las enzimas activadas son empaquetada dentro de un granulo secretorio que es impermeable a las proteinas. Las enzimas activadas son secretadas; por lo tanto la celula acinar evita el dano potencial efecto danino de las enzimas proteoliticas. Las enzimas activadas, pueden "ser degradadas. Adicionalmente, un ihnibidor de la tripsina es empaquetado dentro de los granulos secretorios para liminar la actividad de la tripsina generada en la cdula acinar. La cantidad de inhibidor es limitada, sin embargo; se ha estimado que solo aproximadamente el 10% de la tripsina puede ser quelada. Presumiblemente la pancreatitis es iniciada cuando los niveles de tripsina generados son mayores que los del inhibidor y la tripsina libre inicia la cascada proteolitica. ( 8).

4.ESTANDARES DIAGNOSTICOS. 4.1DEFINICIONES Un simposium internancional en 1992 dio un importante sistema de clasificacion basado en la clinica para la pancreatitis aguda. Esta enfermedad es mejor definida como un proceso inflamatorio agudo del pancreas, que puede incluir tejido peripancreatico y/o sistemas organicos a distancia. Los criterios de severidad 24

incluyen la presencia de falla orgdnica (incluyendo cheque , insuficiencia pulmonar, y falla renal) y/o la presencia de complicaciones locales ( especialmente necrosis pancreatica) Los predictores tempranos de severidad dentro de las primeras 48 horas, de hospitalizacion incluyen, los criterios de Ranson y los puntos de APACHE-II, que sirven como datos de alarma de que un episodib es probablemente severe (Tabla No. 3) (10). TABLA No. 3 CRITERIOS PARA PANCREATITIS AGUDA SEVERA. PANCREATITIS AGUDA SEVERA SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS > CRITERIOS DE RANSON >3 > APACHE-II >8 FALLA ORGANICA COMPLICACIONES LOCALES > NECROSIS > ABSCESO > PSEUDOQUISTE La necrosis pancreatica se define como una o mas areas de parenquima pancreatico no viable, y esta generalmente asociada con necrosis grasa peripancreatica. La necrosis pancreatica puede tambien ser esteril o infectada. La necrosis infectada se caracteriza por la presencia de bacterias ( u bongos) dentro del tejido necrotico). Aproximadamente del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda tienen pancreatitis necrotica, el resto tienen pancreatitis intersticial. Una coleccion liquida extrapancreatica resulta cuando el liquido pancreatico se extravasa fliera del pancreas al espacio para renal anterior y al mismo tiempo a otras areas. Las colecciones liquidas pueden ocurrir en asociacion con pancreatitis intersticial o necrotica. La mayoria desaparecen durante la recuperacion del cuadro, casi todas son esteriles. Un pseudoquiste pancreatico se define como una coleccion de liquido pancreatico envuelto por una pared no epitelizada que ocurre como resultado de pancreatitis aguda, trauma pancreatico, o pancreatitis cronica. Este generalmente requiere de por lo menos cuatro semanas desde el inicio del cuadro para formar una pared bien definida compuesta de tejido de granulacion o tejido fibroso, y generalmente es rico en enzimas pancreaticas. La mayoria de los pseudoquistes son esteriles.

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El absceso pancreatico se define como una coleccion intraabdominal de pus de un episodic de pancreatitis aguda o trauma pancreatico, este generalmente ocurre en la vecindad del pancreas o contiene poca o nada de necrosis pancreatica. Un absceso pancreatico generalmente no ocurre hasta 4-6 semanas despu6s del inicio de pancreatitis aguda. Aunque la fisiopatologia es incierta, esto puede representar infeccion dentro de un pseudoquiste pancreatico no reconocido o secundario a licuefaccion e infeccion de necrosis pancreatica. Durante el simposium de 1992, una variedad de terminos fueron borrados. For ejemplo el de pancreatitis hemorragica fue abandonado debido a que la hemorragia no es generalmente un componente de pancreatitis aguda. El termino de flemon fue tambien borrado debido a que el concenso no pudo entender el significado precise de la palabra. ( 10).

4.2.CARACTERISTICAS CLINICAS El termino de pancreatitis aguda comprende un amplio espectro de hallazgos clinicos y patologicos con una variedad de caracteristicas clinicas (9). A. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE. La pancreatitis aguda es rara en la infancia y su fi'ecuencia aumenta con la edad. La tasa por 100 mil habitantes en los Estados Unidos es de 2.7 en aquellos mayores de 15 anos. Es aproximadamente 100 veces mas entre 15 y 44 anos y 200 veces mas en aquellos mayores de 65 anos. La fi'ecuencia de pancreatitis en hombres y mujeres es aproximadamente igual. La pancreatitis relacionada con el alcohol tiende a ser mas comun en hombres y la pancreatitis biliar es mas comiin en mujeres. Esta reportado que la tasa de pancreatitis en americanos negros es mayor que en los blancos las razones se desconocen. B. EPISODIOS PREVIOS. Los episodios previos de dolor abdominal moderado se reportan en un 60% de los pacientes con pancreatitis aguda. Esta entidad puede representar pancreatitis moderadas previas o quiza colico biliar. Un episodic previo de pancreatitis ha sido documentado en aproximadamente 20% de los pacientes, especialmente en aquellos con enfermedad asociada al alcohol. C. SINTOMAS. El dolor abdominal es el sintoma inicial predominante en la mayoria de los pacientes. Caracteristicamente el dolor es mas severe en el abdomen superior y 26

algunas veces se irradia a la espalda o ambos flancos. El dolor puede empezar despues de una comida copiosa o durante una ingesta de cerveza. Este inicialmente se incrementa rapidamente en intensidad, pero en su inicio es menos intenso que el de una viscera perforada. La intensidad del dolor varia ampliamente pero puede ser severo. El dolor leve puede ser parcialmente mejorado por cambios de posicion (sentado, decubito lateral derecho o izquierdo). El segundo sintoma mas comun son las nauseas y el vomito, los cuales estan casi invariablemente presentes. El vomito puede ser repetido pero generalmente no es abundante, comprende contenido gastrico duodenal y no es fecaloide. D. EXAMEN FISICO. Los hallazgos en el examen fisico son de naturaleza y grado variable. En pacientes con pancreatitis moderada la exploracion fisica puede ser irrelevante, mientras que en la enfermedad severa el paciente puede estar hipotenso y comatoso. Caracteristicamente el paciente esta inquieto con taquicardia y taquipnea. La cianosis puede estar presente en casos severos. El abdomen esta moderadamente distendido y puede presentar una sensacion de plenitud especifica del epigastrio. El dolor generalmente es mas marcado en el abdomen superior, pero puede ser generalizado. Los espasmos musculares son poco comunes, pero la rigidez verdadera es infrecuente. El signo de Grey Turner o una coloracion gris-verdosa en el flanco, se presenta en menos del 1 % de los pacientes. Es imposible conocer con cuanta frecuencia el diagnostico de pancreatitis aguda no letal es erroneo. Sin embargo, con la pancreatitis aguda fatal, el diagnostico erroneo en un 30 a 40% de los pacientes hasta el momento de la autopsia. El diagnostico puede ser particularmente dificil en dos circunstancias. La primera es posterior a cirugia de abdomen superior, cuando el dolor abdominal y el vomito pueden ser atribuidos a la reciente cirugia abdominal., y la posibilidad de pancreatitis concomitante es pasada por alto. La segunda circunstancia ocurre en pacientes quienes no tienen dolor abdominal importante. Elios pueden presentarse con colapso cardiopulmonar, confusion, hipotermia, en la mayoria de tales casos el diagnostico puede ser hecho si es considerado. Contrariamente, cuando el colapso inexplicado ocurre en el postoperatorio o en algun otro estado, ex^ en es de laboratorio y de imagenologia por posible pancreatitis deberian se realizados. E. HALLAZGOS DE LABORATORIO. Los hallazgos de laboratorio en 100 pacientes con pancreatitis aguda son presentados en la Tabla No. 4 ellos son comparados con otros 100 pacientes con colecistitis aguda, lilcera perforada , obstruccion intestinal, y apendicitis. La amilasa serica inicial estuvo elevada en 95% de los pacientes con pancreatitis aguda y en 5% de aquellos pacientes con otra causa de dolor abdominal.

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TABLA No. 4 Hallazgos de rutina de laboratorio en 100 pacientes con PA en relacion con otros 100 pacientes con dolor abdominal de otra etiologia. PRUEBAS DE LABORATORIO

Amilasa serica >500 200-500 45 12000 300 200-300 Diabetes excluida:9 8-9 225 100 2 mg %) o historia de alergia al medio de contraste, la tomografia puede realizarse sin medio de contrataste, pero sin embargo esta no proporciona suficientes datos anatomicos para diferenciar ima pancreatitis intersticial de una necrosis, ni nos proporciona informacion importante en concordancia con los criterios de Baltazar-Ranson de severidad (TablaNo. 6). En general, la mayoria de las pancreatitis severas en terminos de una falla organica y la presencia de necrosis pancreatica ocurren en un grado D o E de pancreatitis. El indice de severidad de Baltazar-Ranson otorga puntos en base al grado tomografico y a la cantidad de necrosis (Tabla No. 7). Por ejemplo, un paciente con grado E tiene 4 puntos, si, ademas, se encontro que tiene 35 a 50 % de necrosis, se agregan 4 puntos, dando un total de 8 puntos. Un paciente con puntaje de 7-10 tiene alta mOrbilidad y mortalidad que aquellos con un puntaje menor de 7. Tabla No. 6. Criterios de Baltazar- Ranson CRITERIOS DE BALTAZAR-RANSON A. Pancreas aparentemente normal. B. Crecimiento focal o diflisp del pancreas. C. Anormalidades de la glandula pancreatica asociadas con cambios inflamatorios y pancreaticos leves. D. Coleccion liquida unica dentro del espacio pararrenal anterior. E. Dos o mas colecciones liquidas cerca del pancreas (asi como dentro del espacio pararrenal anterior y dentro del saco menor) y/o la presencia de gas junto al pancreas._______________________________ ___________________________________ Tabla No. 7. Indice de severidad proporcionado de acuerdo al grado tomografico. ESCALA GRADO TC ESCALA NECROSIS 0 0 A NINGUNA 1 2 < 33 % B 2 4 33-50 % C 3 >50 % 6 D 4 E GRADO TC (()-4) + NECROSIS (0-6) = TOTAL DE ESCALA

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La Resonancia Magnetica no ha proporcionado ventajas sobre la Tomografia. En ausencia de la tomografia, estudios contrastados del tracto gastrointestinal alto, pueden ayudar a excluir perforaciones, obstruccion del estomago o del intestino delgado. El diagnostico diferencial de pancreatitis aguda de una colangitis obstructiva o colecistitis gangrenosa asociada con amilasa serica elevada puede ser particularmente dificil. En esta situacion, el ultrasonido puede demostrar litiasis vesicular, pero no proporciona suficiente informacion anatomica. El rastreo biliar no es confiable, como una obstruccion del conducto cistico puede ser demostrada durante una pancreatitis aguda aun en ausencia de litiasis biliar. Imagenes directas del arbol biliar por Colangiografia Percut^ea o CPRE pueden ser requeridas para excluir obstruccion del conducto cistico o del coledoco.

4.4. PARACENTESIS DIAGNOSTICA. La paracentesis diagnostica y el examen del liquido obtenido han sido usados en el diagnostico de patologias abdominales agudas. La apariencia macroscopica, contenido de amilasa y cuenta de celulas blancas del liquido peritoneal en pacientes con pancreatitis aguda, varia ampliamente y se confunde con aquellos pacientes con otras causas de peritonitis.

4.5. LAPAROTOMIA DIAGNOSTICA. Aunque ciertamente el diagnostico de pancreatitis aguda puede ser realizado mediante clinica, laboratorio, radiologia en la mayoria de los pacientes, hay algunos en los cuales la laparotomia es necesaria para excluir alguna patologia extrapancreatica.

5. CRITERIOS DE SEVERIDAD. 5.1. SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS. Los signos pronosticos tempranos deberian ser medidos para alertar al medico tan pronto como sea posible que el paciente tiene la mas alta probabilidad de desarrollar pancreatitis severa. Cuando los pacientes exhiben indicaciones de pancreatitis severa, ellos deberian ser transferidos a una unidad de cuidados intensivos. (12, 13). Muchos sistemas han sido desarrollados para evaluar los signos pronosticos tempranos. Los signos pronosticos Ranson dan una informacion valiosa (Tabla 8). Los cinco que estan disponibles al ingreso en general reflejan la severidad del 32

proceso inflamatorio agudo en el retroperitoneo, y los seis que son medidos al final de las 48 boras reflejan el efecto sistemico de las enzimas circulantes en organos distantes (incluyendo falla respiratoria, falla renal y secuestro de liquidos) en muchas series la mortalidad es aproximadamente como sigiie; 2 criterios = 2%, 3-4 criterios = 15%, 4-5 criterios = 40%, +7 criterios = 100%. Una de las desventajas de usar estos criterios es de que la evaluacion no termina hasta transcurridas 48 boras. Reportes clinicos ban indicado que la medicion del APACHE-II el dia del ingreso tiene una alta sensibilidad y especificidad distinguiendo una forma severa de una moderada, y es superior a otros sistemas para este proposito (Tabla 9). En general, cuando el APACHE-II tiene 16,000/mm^. Glucosa >200 mg/dl. DHL > 350 UI/L. AST > 250 U/L

DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS Disminucion del bematocrito >10%. Incremento del nitrogeno ureico >5 mg/dl Ca serico 6 Its.

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Tabla No. 9. • Escala de APACEDEl-II Sistema de Clasiflcacion de Severidad de la Enfermedad

VARIABLE FISIOLOGICA RANGO ANORMAL ALTO Temperatura rectal (°C) PAM (mmHg) FC

+4 >41°

+3 39° a 40.9°

>160

no-

159 > 180 140179 > 5 0 35-49

FR (con o sin AMV) Oxigenacion: AaD02 0 Pa02. >500 a; FI02>0.5 A-aD02 b: FI02 < 0.5 Pa02 pH arteirial

350499

+2

0 +1 +1 +2 +3 +4 < 38.5° a 36° a 34° a 32° a 30° a 38.9° 38.4° 35.9° 33.9° 31.9° 29.9° 1107050-69 7.7

Na serico (mmo/L) K serico (mmol/L) Cr serica >3.5 (mg/100ml) Hematocrito (%) > 6 0 Leucocitos >40 (total/mm^) HC03 serico >52 (mmol/L)

RANGO ANORMAL BAJO

2-3.4

4151.9

155159 1.51.9 5050.9 2039.9

7.57.59 150154 5.55.9 4649.9 1519.9 3240.9

P 02 >6170

>70 7.337.49 130149 3.5- 3-3.4 5.4 0.61.4 3045.9 3-14.9 2231.9

P 02

P 02

55-60