UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

VALOR DIAGNÓSTICO DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR EN LA 2ª HORA, EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PI NEDA EN EL LAPSO ABRIL 2005 – ABRIL 2006

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Medicina Interna

Por: Marianela del Valle Peña Pirela

Barquisimeto, 2006

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor José Cedeño del trabajo de investigación de la ciudadana Marianela del V Peña Pirela, titulado: VALOR DIAGNÓSTICO DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR EN LA SEGUNDA HORA, EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA EN EL LAPSO ABRIL 2005 – ABRIL 2006. Se Presentará, para optar al grado de especialista en Medicina Interna, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 11 días del mes de Mayo del 2006.

Dr José R Cedeño Tutor

2

VALOR DIAGNÓSTICO DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR EN LA SEGUNDA HORA, EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA EN EL LAPSO ABRIL 2005 – ABRIL 2006

Por: Marianela Peña Pirela

Trabajo de Grado Aprobado

Dr José Cedeño

Dr Moros Guedez

Tutor

Jurado

Dra Firelay Santander Jurado

3

DEDICATORIA Dedico mi investigación a Jehová, por ayudarme a conocer la moderación, la prudencia, la justicia y la fortaleza a través de su palabra. A mis padres, Aura y Carlos, por ser pilares fundamentales de mis logros personales y laborales. Por ser la voz humana que me ha guiado en mis momentos difíciles y de duda. A mis hermanas, Carolina, Yamina y Aura Marina por acompañarme en mi vida y por su apoyo en todo cuanto fuese posible para mi evolución personal y profesional. A mis tíos Lic Gimer Peña, Dr. Hector Peña, Dra. Glenda Gil, Lic Ivonne Uzcategui, Prof. Enrique Pirela y Dra Teresa Omaña cuya orientación profesional constante, digna de padres y madres responsables, me guió en mi desarrollo personal integral. A mi sobrino Luis Fernando, por ser parte maravilloso de mi vida. A mis cuñados Luis, Paul Fernando y Jesús por ser mis amigos incondicionales. A todos mis otros familiares y ancestros quienes a través de su hermosa influencia me han ayudado en mi formación y evolución como ser humano.

4

AGRADECIMIENTO A la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado, en especial al Decanato de Medicina, por permitirme continuar con mi formación académica en su sede. Al Hospital Central Antonio Maria Pineda, por ser la institución que me permitió llevar a cabo mis investigaciones a través del apoyo de todo su personal médico, enfermeras, licenciadas en bioanálisis, técnicos de laboratorio y personal administrativo. A los pacientes que permitieron hacer posible esta investigación para el bien de muchos. Al Dr. José Cedeño, por compartir su experiencia, y por su contribución en la orientación necesaria para la elección del tema, realizar un plan de trabajo, discusión del tema, dedicación del tiempo necesario para lograr el mismo y de esta manera llegar a la meta propuesta. Al Dr. Paul Quintero, profesor Emérito de la Universidad del Zulia, por su revisión de los textos y sus sugerencias en cuanto a la redacción de este trabajo de investigación. A la Lic. Yamina Peña, profesora de la Universidad Experimental del Yaracuy, por su revisión del trabajo y sus consejos prácticos para la estructuración del mismo. A la Lic. Carmen Suarez, por su apoyo incondicional. A mis amigas Laurelis Castillo, Marisol López y Doralis de Castillo por su amistad y colaboración a lo largo de mis estudios de medicina interna. A mis compañeros de guardias en el hospital, por su apoyo, enseñanza y contribución con mi crecimiento profesional. A José Cardozo por su amabilidad y particular apoyo.

5

ÍNDICE APROBACIÓN DEL TUTOR

ii

DEDICATORIA

iii

AGRADECIMIENTO

iv

INDICE ÍNDICE DE TABLAS

viii

ÍNDICE DE FIGURAS

ix

ÍNDICE DE CUADROS

x

RESUMEN

xi

INTRODUCCIÓN

1

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA Planteamiento del problema

2

Objetivos

II

III

Generales

3

Específicos

3

MARCO TEÓRICO Antecedentes de investigación

4

Bases teóricas

6

Bases legales

14

MARCO METODOLÓGICO Tipo de investigación

16

Población

16

Diseño de investigación

16

Procedimientos

17 6

IV

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Recursos

V VI

Físicos

18

Humanos

18

Materiales

18

Financieros

19

RESULTADOS

20

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

30

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

33

ANEXOS A. SISTEMA DE DECODIFICACIÓN

36

B. CURRICULO VITAE DEL AUTOR

40

C. CONSENTIMIENTO INFORMADO

42

D. FICHA DE REGISTRO

43

E. FICHA DE AGRUPACIÓN DE DATOS

44

7

ÍNDICE DE TABLAS PAG

TABLA

1

Categorías de VSG acelerada según sexo, distribuido por

25

promedio de edad, valores de VSG, del IK y de la diferencia.

2

Significancía estadística de la VSG con exámenes de laboratorio

8

28

ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA

PAG .

1

Representación gráfica de los casos con valores normales de VSG, de acuerdo a grupos de edad (≤ 50 años y > 50 años) para cada sexo.

23

2

Valor promedio de la VSG (1ª - 2ª hora) y del IK de todos

24

los pacientes estudiados

3

Valores de PCR medidos en 10 pacientes comparados con la VSG correspondientes.

9

27

ÍNDICE DE CUADROS CUADRO

1

PAG

Casos con valores normales de la VSG (1a y 2a hora), índice de

21

katz y de la diferencia, ajustados por edad y sexo. 2

Distribución de la VSG (1ª hora), de acuerdo al sistema

26

afectado.

3

Categoría de la VSG de acuerdo al desenlace final en los pacientes hospitalizados.

10

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

VALOR DIAGNÓSTICO DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR EN LA SEGUNDA HORA, EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA EN EL LAPSO ENERO 2005 – NOVIEMBRE 2005 Autor: Marianela del V. Peña Pirela Tutor: José R. Cedeño Morales RESUMEN Con el propósito de evaluar la importancia diagnóstica de la VSG 2ª hora se procedió a investigar sus cifras y su relación con las respectivas VSG 1ª hora y del IK, en pacientes hospitalizados en medicina interna del HCAMP, durante abril 2004 a noviembre 2005, a quienes se les recolectó datos de la historia clínica, que incluían exámenes de laboratorio realizados y su desenlace final (mejoría y muerte), además se le calculó el valor de la diferencia entre la VSG 2ª hora y la 1ª hora y se procedió a relacionar estos resultados de laboratorio entre sí y a su vez con las diversas morbilidades presentes en los pacientes. En el lapso de estudio se evaluó un total de 77 pacientes, 39 eran mujeres y 38 hombres, con un promedio total de edad de 51,3 años. Se encontró que el 75% de los pacientes, aceleró la VSG en sus diferentes categorías: leve: 22 (37,9%), moderada: 17 (29,3%) y elevada 19 (32,8%). Las mujeres presentaron valores de VSG más elevados en comparación con los hombres. Los sistemas afectados más frecuentes en esta población fueron el cardiovascular y respiratorio. Se encontró que cifras bajas de hemoglobina lograron acelerar la VSG en un 70%. En nuestra población los otros exámenes de laboratorio realizados no fueron significativos para acelerar la VSG. Palabras claves: V.S.G. – 2ª hora. 11

INTRODUCCIÓN Desde inicios de la medicina, existió la necesidad de confirmar los diagnósticos basados exclusivamente en el punto de vista clínico. Es así como surgieron lo que se conoce como exámenes de laboratorios, como por ejemplo la hematología, glicemia, urea, examen de orina y heces, que han sido llamado exámenes de rutina debido a su habitual uso. La velocidad de sedimentación globular (VSG), es una prueba que, debido a la simplicidad de la técnica, a la rapidez en obtener el resultado y al bajo costo, también ha sido utilizado ampliamente en el ejercicio médico, como ayuda pronóstico en diversas patologías y diagnóstica en ciertas enfermedades, como la arteritis temporal, polimialgia reumática y posiblemente la artritis reumatoide. Su utilidad viene siendo cuestionada debido a la falta de especificidad y al advenimiento de técnicas de laboratorio que han mostrado ser superiores, como por ejemplo la determinación de la proteína C reactiva (PCR). A pesar de que el valor de la VSG ha sido duramente criticado, continúa siendo uno de los exámenes más utilizados, sobre todo en instituciones públicas como el Hospital Central “Antonio María Pineda” (HCAMP), donde por razones de presupuestos limitados, tienen pocas posibilidades de incorporar nuevas técnicas diagnósticas. En tal sentido, el siguiente proyecto pretende evaluar el papel de la VSG en pacientes hospitalizados, particularmente referente a la 2º hora. Considerando que la VSG es un indicador general de los reactantes de fase aguda, hoy día cobra sumo interés debido a su significancía disfunción

endotelial,

condición

en la evaluación de procesos, tales como la que

estimamos

prevalente

en

pacientes

hospitalizados en el HCAMP, debido a que la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares figuran entre las causas más frecuentes de admisión. Así mismo, ha sido reportado recientemente que la VSG resultó ser un factor pronóstico independiente en pacientes con mieloma múltiple (LV Reunión Nacional de la HEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Foros de Debate, p.417). 12

CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La velocidad de sedimentación globular (VSG) es una prueba de laboratorio simple, y económica que es frecuentemente solicitada en medicina clínica. Ha tenido gran aceptación como un indicador inespecífico de enfermedad. Esta prueba es solicitada con mucha frecuencia consistentemente recomendado en libros de referencia (Harrison y Farrera). Sin embargo, su utilidad viene siendo cuestionada debido a la falta de especificidad, y al advenimiento de nuevas técnicas que han demostrado ser superiores como por ejemplo la determinación de la procalitonina y la ceruloplastina (Husain y Kim, 2002). y la misma P.C.R, prueba de laboratorio que no es nueva, pero que tiene cada día más importancia como indicador de patología orgánica. La VSG solo es considerada de relevancia significativa en muy pocas patologías, sin embargo a pesar de ello sigue siendo ampliamente solicitada sobre todo en aquellas instituciones públicas con pocas posibilidades de incorporar nuevas exámenes complementarios; por tal motivo, se continuará empleando como examen complementario. Por tal motivo, se continuará empleando como examen complementario, pues algo aporta en la evaluación general del paciente. De hecho, es un indicador de los llamados reactantes de la fase aguda, se ha comprobado su importancia en el diagnóstico de enfermedades tales como la arteritis temporal y la polimialgia reumática (foro de debate. Servicio de hematología, hospital Ramón y Cajal, Madrid). Este examen de laboratorio se basa en la medición de la altura o espesor de los glóbulos rojos, una vez que se han introducido en un tubo de vidrio y colocado en posición vertical por un tiempo máximo de 2 horas. 13

La VSG se mide en milímetros de sedimentación por hora. Así, se dan dos cifras: una a la primera hora y otra a la segunda. Además, usualmente se reporta una relación entre ellas conocida como índice de Katz, que es el resultado de VSG 2ª dividido entre dos, más la primera hora, entre dos. Debido a que la importancia de la determinación de la VSG en la 2ª hora no ha sido definida en la literatura, la presente propuesta intenta conocer si realmente tales determinaciones dan un aporte que justifique su realización. Objetivos General Determinar el valor diagnóstico de la VSG en la segunda hora, en las diversas patologías que ingresan en el servicio de Medicina Interna en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda desde Enero hasta Noviembre del 2005. Específicos 1- Determinar los valores de VSG en la primera hora, segunda hora, calcular el índice de Katz y la diferencia entre los dos valores de la VSG en los pacientes hospitalizados en las salas de Medicina Interna. 2- Recolectar datos de la historia clínica de los pacientes: sexo, edad, diagnósticos definitivos y de un conjunto de exámenes de laboratorio realizados en esos mismos pacientes. 3- Relacionar los valores de VSG en la primera y segunda hora, con otros resultados de laboratorio e igualmente con

el índice de Katz y la

diferencia entre la VSG 1ª y VSG 2ª hora. 4- Determinar si hay asociación entre esos valores con los diagnósticos de los pacientes y sus resultados de laboratorio. Además con el desenlace final de cada caso.

14

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la investigación A continuación se presenta una tabla, en la cual aparecen en forma cronológica las referencias más resaltantes sobre el tema. Vemos que el pionero en el estudio de la VSG fue el médico polaco, Edmundo Biernacki, el primero que describió, a finales del siglo XIX, la relación entre el aumento de sedimentación de la sangre en dividuos enfermos que tenían en común la elevación del fibrinógeno.

_ AÑO

1912

AUTOR

COMENTARIO

Biernacki

Documento la relación entre la elevación de la VSG en individuos enfermos. Describió el aumento de la VSG durante el embarazo.

1918

Fahreus

1921

Westergren

1991

Howard L y colaboradores

Utilidad para predecir el diagnóstico y seguir la evolución de pacientes afectados por TBC. La VSG esta correlacionada con la severidad de la enfermedad en pacientes con falla cardiaca crónica., sin embargo el test es de valor limitado en el manejo clínico de este desorden. 15

2000

Erikssen

2002

WU, L

2003

Alexandrakis et

2003

2003

2005

2005

Que la VSG, estaba fuertemente correlacionada con la edad, la cifra de hemoglobina, el hábito tabáquico, el colesterol total y la presión sistólica. Fue un predictor independiente de la mortalidad por enfermedad coronaria Pacientes con angina inestable, la VSG alcanzo un valor pronóstico y fue un predictor independiente de mortalidad Los reactantes de fase aguda, entre ellas la VSG, estaban significativamente relacionados con la supervivencia; como factor pronóstico independiente para la supervivencia en pacientes con mieloma múltiple.

Saadehi

Una revisión de la literatura existente para determinar el papel de la VSG en diferentes condiciones clínicas, tanto inflamatorias como no inflamatorias.

Gronle y Hjortdahl (citado por villarubia)

En 559 pacientes atendidas por 24 médicos de asistencia primaria. Se les realizo VSG y los médicos concluyeron que les fue útil en un 33% de los casos para descartar alguna enfermedad subyacente. En un 14% se utilizó para confirmar la sospecha clínica, en un 22 % para seguir la evolución de las enfermedades y en un 8% para establecer el diagnóstico diferencial, no se encontró su utilidad en un 23% de los casos.

Tomonori Hayashi y colaboradores

Un estudio en sobrevivientes de bomba atómica en Hiroshima, Japan. Se evaluó los efectos de la radiación en marcadores de inflamación, se encontró que niveles de interferón delta y la VSG se incrementó significativamente en individuos expuestos a radiación. El FNT alfa y la interlukina 10 también incremento no significativamente en expuesto a radiación. Todos estos marcadores de inflamación se incremento significativamente con la edad.

Erik Ingelson, La VSG fue un predictor significante de falla cardiaca, MD y independiente de los factores de riesgo establecidos para colaboradores ella, el infarto al miocardio después de 3 décadas de seguimiento en hombres de mediana edad. 16

Bases teóricas La velocidad de la sedimentación globular es la tasa de precipitación de los eritrocitos, a través de toma de muestra de sangre que debe estar anticoagulada. No se precisa estar en ayunas. Se coloca en una pipeta en posición vertical. Los eritrocitos y los agregados se asientan y luego de 60 ó 120 minutos, se lee la posición donde se unen la columna de eritrocitos y el plasma libre de eritrocitos. Este valor se correlaciona con la conducta de agregación, pero es influenciado por muchos otros parámetros, como cualquier cambio eléctrico o químico de la superficie del eritrocito, que puede alterar la formación de los agregados y además factores como la temperatura, la viscosidad del plasma, la anemia, el fibrinógeno, alfa macroglobulina e inmunoglobulinas, que aumentan lentamente y que se debe determinar en sangre fresca. La VSG es un estudio simple y barato, una elevación extrema está estrechamente asociada con una enfermedad subyacente seria, con frecuencia puede ser una infección, enfermedad vascular del colágeno, enfermedad metastásica maligna, entre otros. Cuando se encuentra un aumento de la velocidad de sedimentación globular sin una explicación clínica, es decir, en un individuo asintomático se debe repetir la prueba en un lapso de 2 a 4 semanas, en vez de realizar una búsqueda exhaustiva de una enfermedad oculta. La inflamación provoca una alteración de las proteínas sanguíneas que hace que los hematíes se agreguen y tienden a sedimentar a una velocidad que corresponde al grado de inflamación. La VSG varía siempre que exista un desequilibrio humoral que afecte a las proteínas plasmáticas, acelerándose cuando aumenta la proporción de fibrinógeno, que recubre los hematíes y los adhiere entre si. Se ha utilizado con suma frecuencia para conocer la actividad en procesos inflamatorios y hoy por hoy se sabe que tiene un valor diagnóstico: como signo objetivo de: 17

1. Organicidad, es decir, de lesión o daño somático. 2. Actividad, es decir, de agudización e intensidad de la reacción orgánica. 3. Generalización, o sea, comunicación con el torrente sanguíneo, de un proceso o enfermedad cualquiera. Es por ello que la VSG se ha considerado una prueba de gran sensibilidad, ya que sus índices se encuentran normales en gran cantidad de procesos patológicos, funcionales (espasmo, distonías neurovegetativas), así como en los procesos inactivos o estrictamente locales y se ha utilizado con valor diagnóstico, como índice de severidad de un proceso patológico. Los reactantes de fase aguda son un importante fenómeno fisiopatológico, reponer el normal mecanismo homeostático establece nuevos puntos en la presunta contribución de la capacidad de defensa adaptativa. La función de estos cambios son muy variables y diversos: algunos participan iniciando o manteniendo los procesos inflamatorio, otros modulando y otros tienen roles adapta tivos silenciosos. Estos cambios son inducidos señalando un complejo sistema intracelular los principales constituyentes son inflamación asociado a citoquinas. Varias citoquinas, particularmente la interleuquina- 6, estimula la producción de proteínas de fase aguda responsable de una variedad de estímulos. Los modelos de producción de citoquinas y las diferentes respuestas de fase aguda en diversas condiciones inflamatorias. Los cambios de fase aguda refleja la presencia y la intensidad de la inflamación, y ello tiene tiempo siendo usado como una guía clínica para el diagnóstico y manejo. Con este propósito, la determinación de la PCR tiene ventaja sobre la tradicional estrategia de medición de la VSG (N Engl J Med, 1999). Los rangos de referencia para la VSG se establecen de la siguiente manera: Adultos: Edad inferior a 50 años Varones: 1-15 mm/ hora. Mujeres: 1-20 mm/ hora. Edad de 50 o más años. 18

Varones: 1 a 20 mm/ hora. Mujeres: 1 a 30 mm/ hora. Un sistema práctico de detección de posible patología en adultos se rige por este parámetro: Varones: edad entre dos. Mujeres: edad más diez entre dos. Como con otras pruebas de laboratorio, el valor de referencia usado para la VSG debe ser establecido por el laboratorio que realiza la prueba. Las mujeres tienden a tener valores mayores en la VSG, así como los ancianos. Por razones desconocidas, también se ha observado que los obesos tienen un valor elevado de la VSG, aunque se piensa que esto no tiene importancia clínica, el tratamiento con aspirina o con antiinflamatorios no esteroideos también pueden disminuir la VSG. Fisiológicamente se observa aumento de la VSG, en el embarazo, desde el segundo o tercer mes y en el puerperio. También en el lactante y en la vejez pueden registrarse discretos aumentos no patológicos. Un baño excesivamente caliente puede provocar una ligera aceleración de la VSG. La menstruación normal no la modifica prácticamente, sin embargo algunos investigadores refieren que si existen cambios, no se altera con la ingestión de alimentos. La VSG mínimo de 40 mm/hora es considerada un hallazgo importante en el diagnóstico de pacientes con polimialgía reumática. Algunos estudios tienen reporte de 7 a 20% de los pacientes con polimialgía reumática tienen VSG normal en el momento de realizar el diagnóstico. Una marcada elevación de la VSG es también un indicador de arteritis de células gigantes. Los criterios de la American Collage of Rheumatology incluyen una tasa de sedimentación globular mínima de 50 mm/hora como uno de los 5 criterios establecidos para ser usados en la clasificación de arteritis de células gigantes. Sin embargo un 22,5% de los pacientes con arteritis de células gigantes tienen una VSG normal antes del tratamiento (N Engl J Med, 2002).

19

VSG Acelerada En los procesos inflamatorios infecciosos: A) Infección aguda, como regla general hay que distinguir entre la VSG propia y más o menos característica de cada enfermedad con su forma pura y la que presentan los casos complicados en procesos supurados sobreañadidos. 1. Aceleración Ligera a) En la fiebre Tifoidea. En la primera semana pueden registrarse cifras normales o escasa aceleración. En la segunda, alrededor de 15 mm. cualquier complicación acelera notablemente la VSG. b) En la disentería bacilar, en la fiebre de malta, en las anginas, en la gripe, en el sarampión, en la poliomielitis, corea menor, herpes, triquinosis. 2. Aceleración Moderada En la escarlatina, difteria, bronquitis, bronconeumonía, anexitis, linfogranuloma venéreo, endocarditis bacteriana subaguda, paludismo, fiebre recurrente, tifus.

3. Aceleración Intensa o Extraordinaria En la fiebre reumática, donde es constante y precozmente acentuada (75-120mm), constituyendo un índice fiel para seguir la evolución y respuesta al tratamiento. La aparición de un nuevo brote reumático puede reconocerse también por una aceleración notable de la VSG, aunque los síntomas sean vagos. No se debe considerar curada una poliartritis si la sedimentación no es normal (Kahlmeter, Domarus). Es de notar que el reumatismo gonocócico da también aceleraciones muy marcadas de la sedimentación (Permanyer). En las sepsis y focos o complicaciones 20

sépticas por piógenos. Así en la sepsis puerperal y, en general, en cualquier otra, especialmente si el foco séptico es tromboflebítico o linfangítico (colecistitis supurada, absceso subfrérnico, empiema y absceso de pulmón, entre otros), la perinefritis provoca una de las mayores aceleraciones de la VSG. Las complicaciones purulentas por infecciones secundarias en el curso de enfermedades o infecciones no supurativas aumentan notablemente la cifra de VSG (sinusitis, parotiditis supurada, bronconeumonía, otitis, entre otras).También la pielonefritis y la píonefrosis, registran cifras de VSG intensamente acelerada. Así como la anexitis aguda, mientras que la apendicitis aguda no lo modifica o sólo escasa y tardíamente, excepto si da lugar a un absceso, con lo que la velocidad se altera intensamente. (Alfonso Balcells, LA CLÍNICA Y EL LABORATORIO). En las anginas supuradas o gangrenosas, neumonía crupal, erisipela, pleuritis exudativa e inflamación de las serosas en general debe seguirse la evolución de la VSG, pues si no remite con la reabsorción del derrame, habrá que sospechar un foco pulmonar subyacente u otro proceso intercurrente. En la enfermedad de Weil (Leptospirosis ictérico hemorrágica), Kala-Azar y tiroiditis subagudas.

4. Infecciones crónicas (En las fases activas o de brote) Tuberculosis pulmonar, es

muy acelerada en las formas exudativas y

caseificantes. El complejo primario y la adenopatía traqueobronquial, dan cifras ligeras o moderadas. En la TBC extrapulmonar los hallazgos son variables: la TBC miliar puede presentar casos con VSG normal y otros con aceleraciones moderadas. Hay aceleraciones máximas en la tuberculosis intestinal o laríngea. En la meningitis, los valores son variables. En la Sífilis y la artritis reumatoide. En inflamaciones, disproteinemias, en la gota, neoplasias malignas, infartos, hemorragias internas infarto de miocardio, embolia pulmonar, hematomas, los derrames hemorrágicos, y gangrena de extremidades.

21

En las enfermedades degenerativas. En la amiloidosis renal o visceral, nefrosis y síndrome nefrótico. En las afecciones arregenerativas, aplasias medulares. En las lesiones traumáticas. En las heridas anfractuosas, especialmente con fricción muscular y destrucción hística, en las fracturas, en el shock traumático, después de intervenciones quirúrgicas, si han sido muy traumáticas. Por efecto terapéutico, con los enfermos tratados con radioterapia acelera la VSG. Igualmente en la piretoterapia y tras la administración de vacunas, proteinoterapia y

enfermedades sistémicas

autoinmunes, como el Lupus Eritematoso Sistémico. Encontramos VSG retardada En la hipoproteinemia simple por hidremia, en la policitemia vera y en las poliglobulias sintomáticas (mal de montaña, enfisema), en estados anafilácticos agudos, estados caquécticos, hepatitis aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonar, enfermedad de Niemann-Pick, en las hipofibrinogenemias, CID y en la necrosis hepática aguda. La VSG para seguimiento de enfermedades o respuesta al tratamiento En el pasado, la VSG ha sido utilizada como un índice de la actividad de la enfermedad. Con el desarrollo de métodos más específicos de evaluación, la VSG ha seguido siendo una medida apropiada de la actividad de la enfermedad o respuesta a la terapia en algunas enfermedades: arteritis temporal, polimialgia reumática, artritis reumatoide, tuberculosis y linfomas. En el seguimiento de la arteritis temporal y la polimialgia reumática, por ello los pacientes deben ser evaluados mediante la VSG y la evolución clínica. Enfermedades Oncológicas En oncología, la VSG ha demostrado una correlación con el mal pronóstico de

22

varios tipos de cáncer como los linfomas, el carcinoma gástrico, el carcinoma renal, la leucemia linfática crónica, el cáncer de pulmón, el cáncer colorectal y el cáncer de próstata. En pacientes con tumores sólidos, una VSG superior a 100 mm/h, generalmente indica metástasis aunque actualmente los marcadores tumorales pueden precisar mejor el pronóstico y evolución del paciente. En la enfermedad de Hodgkin continúa siendo un excelente indicador de una recaída y es utilizada para el seguimiento de la enfermedad aunque sólo es un indicador que debe ser confirmado por otros criterios de recaída. La VSG para seguimiento de enfermedades sistémicas o neoplasias Desafortunadamente, la VSG no es específica ni sensible como prueba para el despistaje de enfermedades. La VSG puede estar elevada en enfermedades infecciosas, en enfermedades inflamatorias, en destrucciones titulares, en colagenosis y en neoplasias pero puede estar normal en otras enfermedades como la fiebre tifoidea, la malaria, la mononucleosis, en procesos alérgicos, en la angina de pecho (al contrario del infarto), y en ulceras gástricas. La VSG acelerada puede producirse en diferentes situaciones y no debe ser interpretado como un resultado aislado del laboratorio. Además, algunos pacientes con tumores malignos, infecciones o enfermedades inflamatorias pueden tener una VSG dentro de la normalidad. Algunas veces, existen elevaciones de la VSG durante un período corto de tiempo que no están asociadas con ninguna enfermedad específica. De allí, que como prueba de despistaje no resulte eficaz ni determinante como un examen de laboratorio aislado del contexto clínico. La VSG para despistaje de enfermedades infecciosa agudas Se han realizado estudios de su utilidad en procesos inflamatorios agudos como infecciones en prótesis ortopédicas, infecciones pediátricas y enfermedades inflamatorias ginecológicas. En traumatología se ha demostrado que es sensible a las 23

infecciones pero no es específica debido al proceso inflamatorio subyacente. En pediatría ha demostrado ser de utilidad en las infecciones bacterianas después de 48 horas de evolución. En ginecología ha demostrado ser muy útil en infecciones pélvicas que no presentan síntomas clínicos. La VSG para despistaje de la anemia ferropénica y la anemia por enfermedad crónica La VSG ha demostrado ser útil para poder diferenciar entre los pacientes con anemia ferropénica y los que presentan una anemia por enfermedad inflamatoria crónica como puede ser la artritis reumatoide, pues ambos pueden presentar y una sideremia

de

valores

disminuidos.

Es

sabido

que

ambas

anemias

son

hiporregenerativas y con reticulocitos disminuidos. Muchas veces, los parámetros utilizados como la sideremia, la saturación de la transferrina y la ferritina están influenciados por ser reactantes de fase aguda y presentar valores aumentados como la ferritina. La combinación entre la ferritina y la VSG

pueden solucionar el

problema diagnóstico debido a que siguen una correlación directa con la anemia por enfermedad crónica pues mientras la sideremia, la capacidad de saturación de la transferrína y el índice de saturación estarán bajos, la ferritina y la VSG estarán altas. En las anemias inflamatorias y crónicas existe un bloqueo del hierro a nivel de los macrófagos de la médula ósea. Algunos autores han señalado la VSG como una prueba barata para que sea un signo de enfermedad en las personas mayores. En un estudio realizado se demostró que pacientes que presentaban alteraciones generales no específicas o algunos dolores musculoesqeléticos presentaban enfermedades en un 7% los que tenían una VSG inferior a 20 mm/h y en cambio los que tenían valores superiores a 50mm/h presentaban enfermedades en un 66%. Los autores concluyeron que mediante una exploración clínica y la VSG pueden predecir los pacientes que pocas o muchas posibilidades tienen de padecer alguna enfermedad.

24

Bases legales

1.

Esta Investigación se apoyará en aspectos legales que se pronuncian a través

de la Constitución Bolivariana de Venezuela en el Capítulo de los derechos sociales y de las familias en su artículo 83 que contempla: la salud de los enfermos es un derecho social principal, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. Así como también en el artículo 84 plantea que el sistema público nacional de la salud dará prioridad a la promoción de la salud garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Asimismo, el artículo 85 establece que el estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las Universidades y los centros de investigación, es obligación del estado establecer los medios, equipos adecuados para poder brindar salud a los ciudadanos. 2.

Según el Código de Deontología Médica en el segundo Capítulo de los

deberes de los médicos hacia los enfermos en su artículo 45 señala que el médico debe prestar debida atención a la elaboración del diagnóstico, consagrándole el tiempo requerido y ocurriendo cuando ello es posible a procedimientos científicos apropiados a su alcance, solicitando la colaboración de otros colegas cuando lo considere necesario y procurando por todos los medio posibles que las indicaciones terapéuticas se cumplan. Estableciendo que es obligación del médico llegar al diagnóstico y ofrecer el tratamiento mas adecuado que se lograría al tener a la mano el equipo, el entrenamiento adecuado. 3.

Además dentro del capítulo II del Capítulo Primero sobre los Deberes

Generales de los Médicos, en el artículo 1 y 2 se plantea que debe haber respeto a la vida y a la integridad del individuo como persona, como también el fomento, la preservación de la vida como ser social, siendo lo más importante para el médico. Asimismo el médico debe procurar estar actualizado en los conocimientos médicos, lo contrario es ir contra la ética médica, esto se plantea como limitaciones para ofrecer el apoyo necesario para la salud del paciente. 25

4.

Dentro del Capítulo segundo de los Deberes de los médicos hacia los

enfermos, según artículo 45 señala que el médico debe realizar diagnósticos certeros utilizando el tiempo necesario, procedimientos científicos apropiados para lograr el mejor y más efectivo tratamiento, cumpliendo con la norma ética general de ofrecer la mejor atención a los pacientes. 5.

Dentro del Capítulo tercero del Código De Odontología Médica de los

derechos y deberes de los enfermos, según artículo 69 señala que el enfermo tiene derecho a ser informado de la naturaleza de su padecimiento, de los riesgos inherente a la aplicación de los procedimientos diagnósticos y a conocer las posibles opciones. 6.

Recibir la información necesaria para dar un consentimiento válido (libre),

previo a la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico. Rehusar determinadas indicaciones diagnósticas o terapéuticas siempre que se trate de un adulto mentalmente competente. El derecho de la autodeterminación no puede ser abrogado por la sociedad a menos que el ejercicio del mismo interfiera los derechos de los demás. Si tal decisión pone en peligro la vida del enfermo, debe el médico exigir la presencia de testigos que den fe de la decisión del mismo y anotar la información pertinente en la correspondiente historia clínica. Rechazar su participación en procedimientos de investigación en seres humanos y a conocer el reglamento de la institución donde se halla, incluyendo las regulaciones concernientes a sus limitaciones personales. En cuanto a la ley Orgánica de Educación (Gaceta Oficial n° 2635 Extraordinario de fecha 28 de Junio con la reforma de Gaceta oficial nº 36.787) de 1999 en el capítulo V en el artículo n° 27 establece que la educación superior tendrá los siguiente objetivos: continuar el proceso de formación integral del hombre, formar profesionales y especialistas y promover su actualización y mejoramiento conforme a las necesidades del desarrollo y del progreso científico el cual plantea que la universidad ayudará a fomentar el mejoramiento del desarrollo científico con nuevas investigaciones para apoyar a la atención en calidad de los ciudadanos.

26

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de investigación Es un estudio clínico-epidemiológico de tipo transversal, que consistió en la recolección de información clínica de la historia de pacientes en el momento del ingreso al servicio de medicina interna y toma de muestra de sangre a cada uno de los pacientes. Población Pacientes adultos hospitalizados por cualquier patología que ingresen al departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el período de Enero 2005 hasta Noviembre del 2005. Diseño de la investigación Se realizó una encuesta con el fin de tener información pertinente de cada uno de los pacientes, la misma se obtuvo de la historia clínica y a su vez a cada uno de los pacientes que ingresaron al estudio se les solicito expresamente la VSG (1ª y 2ª) hora el índice de Katz (método de Westergren), hemoglobina y hematocrito, algunos pacientes se les práctico prueba de funcionalismo hepático, glicemia, urea y creatinina. Posteriormente se procedió a organizar la información en una base de datos a través del programa SPSS al cual se le denomino ficha de agrupación de datos 27

(ver anexo E) y luego se hizo análisis de los datos recolectados entre si y se representó gráficamente los resultados.

PROCEDIMIENTOS 1 Instrumento de recolección de datos Para su ingreso al protocolo de investigación se incluyo a todos los pacientes que ingresaron al servicio de medicina interna durante el periodo de estudio, sin ningún criterio de exclusión a cada uno se les practicó exámenes de laboratorio, se recolecto la información en una encuesta, agrupando a los pacientes por edad, sexo, motivo de ingreso, diagnósticos,

síntomas asociados, ubicación en el servicio de medicina

interna y resultados de exámenes de laboratorio. Posterior a lo cual se procedió a organizar la información de todas estas variables y se relacionaron entre si. Análisis Estadístico Con los datos obtenidos se procedió a incluirlos en una base de datos del programa SPSS a través del mismo se analizó la información y la misma se expreso gráficamente a través de tablas, cuadros y figuras, de acuerdo a las variables más importantes. Así mismo se evaluó la significación estadística pertinentes mediante el chi cuadrado y el test exacto de Fisher, para ello se uso un programa estadístico conocido como PRIMER.

28

CAPÍTULO IV

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Recursos físicos _ Salas de hospitalización de medicina interna, del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. _ Laboratorio Central del Hospital Antonio María Pineda. Recursos humanos − Residente de Medicina Interna. − Tutor Especialista en Medicina Interna. − Personal de laboratorio del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” − Los pacientes que ingresaron al Servicio de Medicina Interna. Recursos Materiales − Pipetas de Westergren. − Párales. − Citrato de sodio 3,8% (anticoagulante). − Cronómetro. − Hojas. − Multigrafo. 29

− Computadora. − Diskettes.

Recursos Financieros Los gastos requeridos para la investigación fueron sufragados por la investigadora principal y del aporte de programas estadísticos prestado por el tutor.

30

CAPITULO V

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

El estudio propuesto pudo iniciarse antes de lo previsto debido, en parte, a que la elaboración del marco teórico, se llevó menos tiempo del esperado. Por ejemplo, se acortó la revisión de la literatura por la escasa cantidad de reportes disponibles. Por el contrario, la recolección de las muestras se realizó en un período mayor al planificado (10 meses; en lugar de 5), debido a varias circunstancias que se presentaron en el momento del inicio del estudio. Una de ellas fue la remodelación del Servicio de Medicina Interna, que limitó él número de ingresos a las salas de hospitalización. Otro imprevisto que se presentó fue la puesta en marcha de una resolución emanada de la dirección de laboratorio central, donde se ordenó suspender la realización de la VSG en la segunda hora y, por ende del índice de Katz. Situación que requirió contactar al personal de laboratorio, con el objeto de solicitar una excepción al cumplimiento de la nueva reglamentación. Afortunadamente nuestra petición fue aceptada, pero con la condición de reducir el número de muestras diarias. Finalmente, hubo un grupo de pacientes quienes no pudieron ser incluidos debido a datos incompletos y otros en quienes no se pudo extraer la muestra sanguínea porque sus venas periféricas habían sido muy manipuladas por extracción reciente de sangre. En el período de Enero a Noviembre del 2005 se evaluó un total de 77 pacientes, 39 eran mujeres y 38 hombres, con un promedio total de edad de 51,3 años, correspondiendo para mujeres 47,5 años y para hombres 55,8 años respectivamente. El 75,3% de los pacientes, presentó valores de VSG acelerada en sus diferentes categorías: leve: 22 (37,9%), moderada: 17 (29,3%) y elevada 19 (32,8%). 31

En este cuadro se muestran los casos con valores normales de la velocidad de sedimentación globular y del índice de Katz, ajustado por edad y sexo (según Villarruel, 2003). Además, se incluyo el cálculo de la diferencia, que es la resta de V2 – V1. Cuadro 1. CASOS CON VALORES NORMALES DE LA VSG (1a y 2a hora), INDICE DE KATZ Y DE LA DIFERENCIA, AJUSTADOS POR EDAD Y SEXO. Caso N º

Edad

Sexo

VSG * 1ª hora

IK

Diferencia

2ª hora

1

40

m

8

16

8

8

12

43

f

5

12

6

7

16

58

m

16

42

19

26

22

61

m

12

35

15

23

27

62

m

2

4

2

2

29

32

f

20

52

23

32

31

24

f

7

17

8

10

32

45

f

14

40

17

26

34

59

m

8

16

8

8

35

91

f

26

70

31

4

37

48

f

4

11

5

7

51

74

m

2

4

2

2

53

45

f

20

54

24

34

54

71

f

26

66

30

40

56

63

m

2

6

3

4

60

55

m

10

30

13

20

66

66

f

18

47

21

29

70

55

f

17

48

21

31

75

75

f

18

53

22

35

Basado en esas cifras establecimos un rango de normalidad para este grupo, al revisarlo encontramos que tiene ligeras diferencias con lo establecido en el último consenso (LV Reunión Nacional de la HEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. 32

Foros de Debate), donde se plantea la controversia sobre la utilidad de la VSG (villarrubia 2003). A continuación se presenta una comparación entre lo concluido en dicho consenso y nuestra propuesta con relación a los rangos de VSG (1ª hora).

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR 1ª hora

≤50 años

> 50 años

SEXO

CONSENSO

PROPUESTA

Mujeres Hombres

1- 20 1 - 15

1 – 20 1- 10

CONSENSO

1 - 30 1 - 20

PROPUESTA

10 - 30 2- 20

Como se puede apreciar no hay cambios en los menores de 50 años en el sexo femenino, y simplemente se propone disminuir el limite superior en los hombres. Por el contrario, en las mujeres mayores de 50 años, se aumenta el límite inferior, y en los hombres se aumenta, discretamente, el límite inferior.

Veamos ahora la representación gráfica de los valores normales de VSG presentados en la figura 1.

33

Figura 1. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS CASOS CON VALORES NORMALES DE VSG, DE ACUERDO A GRUPOS DE EDAD (≤ 50 AÑOS y > 50 AÑOS) PARA CADA SEXO.

A Femenino

B

50

60

Cifras de VSG (mm)

Cifras de VSG (mm)

80

d

40

c

20 0

Masculino

a

b

40 30

d

20 10

c

0

b a

a) 1ª hora < 50 años

b) 2ª hora < 50 años

a) 1ª hora < 50 años

b) 2ª hora < 50 años

c) 1ª hora > 50 años

d) 2ª hora > 50 años

c) 1 ª hora > 50 años

d) 2 ª hora > 50 años

En mujeres se observa que la curva de VSG (1ª y 2ª hora) dibuja una morfología similar para cada grupo de edad. En efecto al comparar “a” con b se asemeja a una letra “M” y al comparar con c y d simula una “W”. En hombres igualmente las curvas son similares entre si para 1ª y 2ª hora.

Luego se procedió a comparar los valores promedios de la Velocidad de Sedimentación Globular (1ª - 2ª hora) y del índice de Katz (figura 2).

34

Figura 2. VALOR PROMEDIO DE LA VSG (1ª - 2ª HORA) Y DEL IK DE TODOS LOS PACIENTES ESTUDIADOS.

120 PROMEDIO

100 80

V2

60

V1

40

IK

20 0

En la misma se aprecia la casi total superposición de las tres líneas de valores.

Los resultados de VSG, considerados como elevados, se estratificaron en diferentes grados: ligero, moderado y muy alto. En la tabla 1 se presenta esa estratificación agrupada según sexo y edad.

35

Tabla

1.

CATEGORÍAS

DE

VSG

ACELERADA

SEGÚN

SEXO,

DISTRIBUIDAS POR PROMEDIOS DE EDAD, VALORES DE VSG, IK Y DIFERENCIA

Grados de VSG elevada. Ligero Moderado Muy alto

PROMEDIO SEXO

EDAD

VSG 1ª hora

2ª hora

IK

DIFERENCIA V2 - V1

femenino

46

45,6

90,9

41,9

45,1

masculino

53

36,2

79,2

37,8

46,5

femenino

47

89,9

131,7

78

39,8

masculino

59

74,3

117,7

66,8

43,3

femenino

35

133,4

159,5

107

26,1

masculino

52

128,7

151

102,7

22,3

Es evidente que la VSG tanto la 1ª como la 2ª hora y el IK, es siempre más elevada en el sexo femenino en todos sus grados. En cuanto a la diferencia no hay una relación significativa que apunte hacia el sexo y la edad.

36

Ahora, relacionando los diversos grados de VSG con el sistema afectado en los enfermos, encontramos que la patología cardiovascular y la respiratoria fueron predominantes (cuadro 2). Cuadro 2. DISTRIBUCIÓN DE LAVSG (1ª HORA), DE ACUERDO AL SISTEMA AFECTADO.

SISTEMA AFECTADO GRADOS DE VSG1

Cardiovascular Nº %

Otros 2

Respiratorio Nº

%

Nº

%

TOTAL Nº %

NORMAL

16

11,27

6

4,23

16

11,27

38

26,76

LIGERO

24

16,90

10

7,04

28

19,72

62

43,66

MODERADO

09

6,34

03

2,11

13

9,15

25

17,61

MUY ALTO

04

2,82

05

3,52

08

5,63

17

11,97

TOTAL

53

37,33

24

16,9

65

45,77

142

100

1 Exclusivamente referido a la VSG 1ª hora. 2 Neurológico, Hematológico, Digestivo y Metabólico.

Debido a que 11 pacientes tenían resultados de determinación de Proteína C Reactiva (PCR) solicitados por su médico tratante, aprovechamos la ocasión de compararlos con los correspondientes a la VSG; tomando en cuenta que ambos se han utilizados como indicadores de enfermedad. (Fig.3).

37

Figura 3. VALORES DE PCR MEDIDOS EN 11 PACIENTES COMPARADOS CON LA VSG CORRESPONDIENTES.

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11

1: Resultado normal, 2: resultado alto. En este grupo de pacientes hubo concordancia en 8 de ellos (72,7%) y discordancia en 3; de los cuales en 2 la PCR era normal y la VSG elevada, y 1 en quien la PCR resultó alta pero la VSG fue normal.

Veamos ahora los resultados de VSG con relación a un grupo de otros exámenes de laboratorio (tabla 2).

38

Tabla 2. SIGNIFICANCIA ESTADISTICA DE LA VSG CON EXAMENES DE LABORATORIO.

4

28,6 VSG 11

28,2

1

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGLOBINA

NORMAL

ELEVADA

Nº

%

Nº

17

89,5

17

29,3

10,5

41

70,7

15

35,7

NORMAL

02

BAJA ALBUMINA

6

55,3

BAJA

5

45,5

27

LEUCOCITOS

11

57,9

46

74,2

8

42,1

16

25,8

12

70,6

36

66,7

18

33,3

05

29,4

07

77,8

22

75,9

02

22,2

07

24,1

29

78,4

24

82,8

08

21,6

5

17,2

16

94,1

8

88,9

01

5,9

1

11,1

11

73,3

30

71,4

4

26,7

12

28,6

10

71,4

28

71,8

ELEVADO CREATININA NORMAL ELEVADA SODIO NORMAL

VALOR* DE “p”

S. E1

_

0,014

SI

1,800

0,429

NO

1,500

0,369

NO

0,900

0,997

NO

_

,1000

NO

0,895

0,017

NO

%

NORMAL

NORMAL

Chi2

64,3

ALTERADO POTASIO NORMAL ALTERADO

COLESTEROL 2

_

NORMAL ELEVADO

AST3 NORMAL ALTO

ALT4

1,000

39

NO

0,879

0,023

NO

1,372

0,241

NO

*Test de Ficher - 1Significación Estadística – 2 TOTAL- 3 Aspartatoaminotransferasa 4 alanínaminotransferasa.

Se encontró significancía estadística de la VSG con la determinación de hemoglobina. Así el 89,5 % de los pacientes con VSG normal tenían valores también normales de hemoglobina. Por el contrario el 70% de los pacientes con VSG alta tenían cifras bajas de hemoglobina. En la tabla 3 se relaciona el desenlace final en 70 pacientes hospitalizados con los diversos grados de estratificación de la VSG, en 7 pacientes restantes no se pudo determinar su relación Cuadro 3. CATEGORÍA DE LA VSG DE ACUERDO AL DESENLACE FINAL EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS.

DESENLACE FINAL GRADOS DE VSG MEJORIA Nº %

MUERTE Nº %

OTROS Nº %

TOTAL Nº %

NORMAL

16

27,1

02

18,1

01

14,3

19

LIGERO

16

27,1

04

36,4

02

28,6

22

28,6

MODERADO

15

25,4

02

18,2

17

22,1

MUY ALTO

12

20,3

03

27,3

04

57,1

19

24,7

TOTAL

59

100

11

100

07*

100

77

_

24,7

100

*De estos 7 pacientes: se encontraron hospitalizados para el momento que se cierra el estudio y se desconoce resolución. Aquí vemos que evaluando el desenlace final con los diversos grados de VSG, no existió ninguna relación entre ellos. 40

CAPITULO VI

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Esperamos que este estudio pueda aportar algo a la literatura médica existente, por lo menos en cuanto al verdadero valor de la VSG. En la bibliografía revisada no se encontraron valores de velocidad de sedimentación globular en la 2ª hora de referencia para poblaciones como la nuestra, por lo cual fue necesario determinar un rango, considerado como normal, para los pacientes del estudio, hospitalizados en el servicio de Medicina Interna; la misma se estableció con 19 pacientes (24,68%) de la población estudiada (Hospital Universitario Antonio María Pineda. Lara – Venezuela), y se evidenció que se asemeja al rango establecido en la literatura encontrada para soportar esta investigación, con discretas variaciones. Cabe aclarar que en el grupo de hombres menores de 50 años no fue posible un cálculo veraz de la cifra de la VSG, ya que sólo se estudió un caso en ese límite de edad. El rango de normalidad propuesto por nosotros, se basó en un número reducido de pacientes, por lo que sería pertinente repetir estudios similares con mayor cantidad de pacientes hospitalizados. La importancia de calcular este rango de normalidad está basado en que no existe un parámetro establecido para evaluar la VSG en su segunda hora. Inicialmente este fue el objetivo del estudio, donde se pretendía determinar, a través de este, el valor diagnóstico en cualquier patología que ingresara en nuestro servicio de medicina interna durante el lapso de estudio. Se comprueba en esta investigación que la VSG 2ª hora y el IK, se mueven paralelamente con la VSG 1ª hora, lo cual se mostró en las figuras presentadas en los resultados, donde se observa homología de forma, que simplemente refleja que la VSG 2ª hora y el índice de Katz,

es

directamente proporcional a la VSG 1ª hora, las figuras 1 y 2 conducen a la inevitable 41

interpretación de que una sola de ellas representa al resto. Obvia conclusión si se toma en cuenta que la VSG 2ª hora, es tiempo dependiente de la primera hora, y que el IK, es una formula calculada en base a los valores de la primera y segunda hora. Así entonces, no sería necesario realizar tales pruebas de VSG 2ª hora ya que no ofrecen ningún aporte diferente al presentado por la primera hora, por lo cual es inútil, y solo genera gastos de recursos y de tiempo, que son muy valiosos en nuestras instituciones hospitalarias. Por tal motivo, se apoya la decisión, tomada en esta institución, y quizás en muchas otras de eliminar la determinación de la VSG 2ª hora y el índice de Katz. Es claramente notorio, que en la población de estudio, las mujeres presentaron valores de VSG más elevados en comparación con los hombres. Hallazgo ampliamente descrito, en las literaturas de Villarrubia, J 2003 y Balcells, A 2002. Los sistemas cardiovascular y respiratorio fueron los

más afectados en

nuestros pacientes, y esto se corresponde con las patologías más frecuentes en Medicina Interna,

evidenciándose que estos sistemas elevaron la VSG en forma

significativa, siendo el grupo más representativo la categoría ligeramente elevada, que se corresponde con el 26,90 %. Howard L Haber y et The New England Journal of Medicine, 1991, Balcells, A 2002. y Eric Ingelsson, MD y et. 2005. JACC. Considerando que 11 pacientes tuvieron la oportunidad de realizarse la PCR, se aprovecho la ocasión de comparar los resultados con la VSG y se encontró concordancia en 8 pacientes y discordancia en 3 casos, lo que hace pensar que existieron otros factores que no fueron registrados tales como las proteínas, el estado nutricional, prueba de funcionamiento hepático, la forma de extracción de la muestra, el tiempo en que se proceso lo que en unos casos puede retardar o acelerar la VSG y quizás esto pudiese explicar la discrepancia existente. John, Danesh y et, The New England Journal of Medicine, 2004. 42

Al relacionar los valores de VSG con otros exámenes de laboratorio, se encontró significancía estadística entre la determinación de cifras bajas de hemoglobina y aceleración de la VSG en un 70% de los pacientes, como se ve en la tabla 2. Este hallazgo va en concordancia con lo descrito en la literatura de Erikssen, Eur Herat 2000, Villarrubia J. 2003- Balcells, A 2002. La hipoalbuminemia no fue significativa en acelerar la VSG, esto no coincide con lo descrito en la literatura. Quizás se pudiese explicar debido a que son diferentes poblaciones, donde se están evaluando pacientes con varias patologías y en individuos hospitalizados, y esto fue lo que se observó en nuestra población en contraposición a lo encontrado en la literatura. Sin embargo, existe la posibilidad que se deba a que la muestra es limitada y se necesiten estudios con mayor población. Villarrubia J. 2003- Balcells, A 2002. La elevación de creatinina no logró en nuestro grupo de estudio acelerar las cifras de VSG, esto tal vez pueda deberse a lo reducido de la muestra contrario a lo descrito en las reseñas bibliográficas. Los resultados de este estudio permiten avalar la decisión tomada por el servicio de laboratorio de esta institución hospitalaria, ya que como se mostró en los resultados de la misma la determinación de VSG en la 2ª hora e índice de Katz no es necesaria, ya que no aporta ninguna utilidad diferente a la aportada ya, por las cifras de VSG en la primera hora, por lo tanto su realización solo es una perdida de tiempo y dinero.

43

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Alexandrakis MG, y otros (2003). The Clinical and prognosis significance of erythrocyte sedimentation rate (ESR), serun interleukin-6 and acute phase protein levels in multiple myeloma . - Clin Lab Haematol; 25: 4146. Bennington (2000). Diccionario Enciclopédico del Laboratorio. p. 105-125. Blacells, A. (2002). La Clínica y el Laboratorio. p. 140-146. Ballou y Kushner. (1996). Laboratory evaluation of inflammation. Textbook of Rheumatology. Kelly W, Harris E, Ruddy S, et al (eds). Philadelphia, Pa, W.B. Saunders Co, 5th Ed, pp 799-805. Brigden ML. (1999). Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate .Am Fam Physician 1999; 60:1443-50. Casas Moreno, A. y otros. (1999). Laboratorio de Hematología. P.115-120. De Jonge N. y otros. (2000). Erythrocyte sedimentation rate by the test-1 analyzer (letter). Clin Chen;46:881-2. Erikssen G, y otros. (2000). Erytrocyte sedimentation rate: a possible marker of atherosclerosis and a strong predictor of coronary Heart disease mortality. Eur Heart 2000; 21:1614-20. Farreras Rozman. (2000). Medicina Interna. Decimocuarta edición. Versión CDROM. Mosby. Diccionario de Medicina.4 ª edición de la obra.1155 y 1503. National Committee For Clinical Laboratory Standards (NCCLS). (2000). Reference and Selected procedure for the erythrocyte sedimentation rate (ESR) test. Approved Standard. 4° ed Vilanova, PA. NCCLS document.HO2-A4. Forsblad et al. (2003). Hormone Replacement Therapy In Rheumatoid Arthritis Is Associated With Lower Serum Levels of Soluble IL-6 Receptor and Higher Insulin-Like Growth Factor 1. Documento en línea. Disponible en: www.medscape.com/viewarticle/459098

44

Husain y Kim. (2002). C-Reactive Protein and Erythrocyte Sedimentation Rate in Orthopaedics. Documento en línea. Disponible en: www.uphs.upenn.edu/ortho/oj/2002/html/oj15sp02p13.html. Consulta: 2004, Marzo 31.

Mosby. Diccionario de Medicina.4 ª edición de la obra.1155 y 1503. Perry M. (1996). Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the assessment of suspected bone infection ¿are they reliable indices? J R Coll Surg Edinb 1996; 41:116-118 Pizzorno y Murray. (1992). Erythrocyte sedimentation rate. Documento en línea. Disponible en: www.healthy.net/library/books/ textbook/Section2/esr.pdf. Consulta: 2004, Marzo 31. Plebani M. (2003). Erythocyte sedimentation rate: Innovative techniques for an obsolete test? Clin de Hem Lab Med; 41:115-6. Romero A, y otros. (2003). Length of Sedimentation reaction in blood: a comparison of the test 1 ERS system with the reference meted and sedissystem 15. Clin Chem lab Med; 41:232-7. Rothenburger M y otros. Detection of acute phase response and infection. The role of procalcitonin and C- reactive protein. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 275-9. Saadeh, C. (2003). The Erythrocyte Sedimentation Rate: Old and New Clinical Applications. Documento en línea. Disponible en: www.mechatronics.nl/ technics/esr/the_erythrocyte_sedimentation_rate_by_c_saadeh_md.pdf. Consulta: 2004, Marzo 31. Stedman’s. (2001). Concise Medical Dictionary for Health Professions v.2.0. Versión CD-ROM. WU, L. (2002). Erythrocyte Sedimentation Rate in Patients with Unstable www.sbp.org.br/ Angina. Documento en línea. Disponible en: revistas_indice/archives_of_pathology_jul2002.htm.Consulta: 2004, Marzo 31.

45

ANEXOS

46

ANEXO A SISTEMA DE DECODIFICACIÓN

N: número.

GO: aspartatoaminotransferasa

HC: historia clínica

gp: alanín aminotransferasa.

D: días de hospitalización.

bt: bilirrubina total

E: edad del paciente

BF: bilirrubina fraccionada

S: f (femenino) y m (masculino).

PCR : proteina C reactiva

ND: número de diagnóstico

NA : sodio.

SA: sistema afectado.

K: potasio.

CDX: clasificación diagnóstica.

DHL: deshidrogenasa láctica.

V1: velocidad de sedimentación globular por edad y sexo, en la primera hora, por propuesta.

COL: colesterol

V2: velocidad de sedimentación globular en su 2ª hora, por edad y sexo, por propuesta. DIF: diferencia

TRIG: triglicéridos.

VS1: velocidad de sedimentación globular en su 1ª hora, por

CA: calcio.

FA: fosfatasa alcalina.

edad y sexo, por consenso. VSE: velocidad de sedimentación globular en su 2ª hora, por

M: magnesio.

edad y sexo, por consenso. V1R: valor real de la VSG 1ª hora.

CR: creatinina.

47

V2R: valor real de la VSG 2ª hora.

U: urea.

IK: índice de Katz.

FIN: desenlace final.

Hb: hemoglobina.

VSG:

HT: hematocrito.

globular. Bilirrubina total:

GB: cuenta blanca.

0: no realizada.

Bilirrubina fraccionada: 0: no realizada.

2: elevada.

1: directa normal.

9: no precisada.

2: indirecta normal.

Valores de laboratorio de referencia:

3: directa elevada. 4: indirecta elevada. 5: 1 + 2.

Hb: 12 – 18 g/ dl. HT: 39 – 54%. Gb: 5000 – 10000.

6: 2 + 3.

Seg: 37 – 80%.

7:1+ 4.

L: 10 – 50%.

8: 3 + 4.

M: 0,1 – 24%.

velocidad

P: 142 – 424 K/ul. BT: 0,0 – 1 mg/dl. BD: 0,0 – 0,2 mg/ dl.

G: 70 – 110 mg/ dl.

BI: 0,0 – 0,8 mg/ dl.

A: 3,5 – 5 g/dl.

PCR: cualitativa.

Gl: 2,3 – 3,5 g/ dl.

FA: 42 – 128 UI/L.

AST: 0 – 40. ALT: 0 – 40.

48

de

sedimentación

pcr: proteína C reactiva.

na: Sodio.

0: No realizada.

0: No realizado.

1: Normal.

1: Normal.

2: Aumentado.

2: Aumentado.

9: No precisado.

3: Disminuido.

K: potasio.

dhl: lactato – deshidrogenasa.

0: No realizado.

0: No realizado.

1: Normal.

1: Normal.

2: Aumentado.

2: Disminuido

3: Disminuido.

3: Aumentado.

9: No precisado

9: No precisado.

Col: Colesterol.

Trig: Triglicéridos.

0: No realizada.

0: No realizada.

1: Normal.

1: Normal.

2: Ligeramente elevada.

2: Ligeramente elevada.

3: Moderadamente elevada.

3: Moderadamente elevada.

4: Intensamente elevada.

4: Intensamente elevada.

5: Muy acentuada.

5: Muy acentuada.

6: Disminuido..

6: Disminuido.

Fa: fosfatasa alcalina.

Calcio:

0: No realizado.

0: No realizado.

1: Normal.

1: Normal.

2: Disminuido

2: Aumentado.

3: Aumentado.

3: Disminuido.

.

49

Mg: magnesio.

Cr: Creatinina y U: Urea

0: No realizado.

0: No realizada.

1: Normal.

1: Normal.

2: Aumentado.

2: Disminuida.

3: Disminuido.

3: Aumentada.

9: No precisado

9: No precisada.

< 50 años Normal

> 50 años

1 – 20 mm/h

1 – 30 mm/h

21 – 58

31 – 87

59 – 98

89 – 147

>= 99

>= 148

1- 15mm/h

1- 20 mm/h

16 – 44

21 – 58

Moderadamente elevada

45- 74

59- 98

Muy acelerada

>= 75

>=99

Ligeramente elevado FEMENINO

Moderadamente elevada Intensamente elevada Normal Ligeramente

MASCULINO

elevada

50

ANEXO B CURRICULUM VITAE DEL AUTOR

•

Superior:

•

Curso Teórico – práctico de Atención Pre Hospitalaria de Emergencias

•

Médicas (FUNDAZ.- 171) Gobernación del Edo Zulia. Período: 13/03/2000 al 21/04/2000. Duración: 40 horas. Operador Office Plus bajo Ambiente Windows 95. Universidad de Carabobo

•

Universidad del Zulia. Período: 2000 Título Obtenido: Médica cirujana.

FUNDAUC. Barquisimeto. Período: septiembre 2001. Duración 54 horas académicas. Inglés Básico. Universidad de Carabobo. FUNDAUC. Período: Mayo 2002. Duración: 102 horas.

•

XLVIII Asamblea Jornadas Científicas Dr Carlos E Castillo F. Sociedad Venezolana de Salud Pública. Maracaibo. Período 29/11/2001 al 01/12/2001. Duración: 22 horas FMV.

•

Curso Teórico- Práctico de Cardiología Básica para Médicos Generales. Centro cardiovascular Regional Centro Occidental. Período: 01/04/2002 – 12/04/2002. Duración: 67 horas FMV. Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada. El Comité Nacional de

•

Reanimación Cardiopulmonar filial Centro Occidental. Período: 22 y 23/03/2002. Duración: 12 horas FMV. •

Curso de Ampliación de Conocimientos en Medicina Vial. Federación Médica Venezolana. Departamento Nacional de Medicina de Medicina Vial. Período 22 y 23/03/2006.Duración: 16 puntos crédito FMV.

•

Formación de Tutores de Trabajos de Grado. Instituto Universitario de Tecnología de Yaracuy. Duración: 32 horas. Metodología FIDES para elaboración de proyectos. Ministerio de Planificación y Desarrollo FIDES. Periodo 09 y 10/08/2002. Duración:12

•

horas.

51

• •

Ingles Instrumental en CIENCIAS DE LA SALUD. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina. Departamento de Educación Médica Unidad de Idiomas Extranjeros. Periodo: 25/09 hasta el

• •

04/12/200 4. Duración: 60 horas. VII Jornadas Occidentales de cardiología y XIII Jornadas de Ascardio. Periodo: 5 al 7/05/2005.Duración: 20 horas FMV. XIII Congreso Venezolano de Medicina Interna, XII Reunión Anual del

•

American Collage of Physicians. Periodo: 24 al 28/05/2005.Duración: 46 horas por FMV. XXXVIII Congreso Venezolano de Cardiología “Dr Igor Palacios Urdaneta”.

• •

Duración: 2 al 5/08/2005. Duración: 31 horas FMV. Centro de Atención Primaria Administrada por la Asociación Civil Médica Solidario “San José”. Periodo: 20/11/2000 hasta el 30/06/2002. Hospital Central Dr Placido Daniel Rodríguez Rivero. Periodo: 01/07/ 02

•

hasta el 12/ 03/03. Hospital Central Antonio María Pineda. Periodo 15/03/2003 hasta el 14/03/2006. TRABAJO CIENTÍFICO, bajo la modalidad de Poster, Titulado:

• •

ENFERMEDAD DE KAWASAKI. MANIFESTACIONES OCULARES Y HALLAZGOS CLÍNICOS. A PROPÒSITO DE UN CASO. Diploma de honor “Neuroanatomía”. Maracaibo – Zulia. Diploma de honor “Historia de la Medicina”. Maracaibo – Zulia.

•

52

ANEXO C CONSENTIMIENTO INFORMADO

Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado

Yo, ________________________, portador de la CI.________________, en plenas facultades físicas y mentales, declaro que acepto ingresar al protocolo de investigación denominado VALOR DIAGNÓSTICO DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN

GLOBULAR

DEPARTAMENTO

DE

EN

MEDICINA

LA

SEGUNDA

INTERNA.

HORA,

HOSPITAL

EN

EL

CENTRAL

UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. Además se me informó que puedo retirarme del estudio en el momento que así lo decida. ___________________ FIRMA NOMBRE DEL TESTIGO CI: FIRMA: ____________

53

ANEXO D FICHA DE REGISTRO

Nombre y apellido

Motivo de consulta

Dx de ingreso

Prueba de VSG 1a hora funcionalismo

Síntomas asociados

VSG 2a hora

Hb

Hct

Glicemia

U

Diferencia entre Índice de Katz 1a y 2a hora

hepático

ANEXO E FICHA DE AGRUPACIÓN DE DATOS

Nº

HC

D

HB

HT GB

E

S

ND

SEG

L

M

SA CDX

P

G

54

V1

V2 DIF

PR

A

GL

VSI

VSE

VIR

V2R

IK

AMIN AST

ALT

BT

BF

MG CR

U

FIN

55