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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO MEDICO – CIRUJANO
TEMA:
ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES DE EMERGENCIA “LEVONOGESTREL” EN ADOLESCENTES EN EL CENTRO DE SALUD DE HUACHI CHICO ENERO- AGOSTO 2014
AUTOR: LUISA MARIA SANCHEZ MEDINA
TUTOR: DR. YULEXIS PORTAL GONZALES
AMBATO-ECUADOR
2015
APROBACIÓN DEL TUTOR
En calidad de Tutor de Tesis presentada por la Srta. Luisa María Sánchez Medina, estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, una vez revisado el contenido de la tesis con el tema: “ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES DE EMERGENCIA “LEVONORGESTREL” EN ADOLESCENTES EN EL CENTRO DE SALUD DE HUACHI CHICO ENERO - AGOSTO 2014”.
Doy Fe a mi modo que de entender que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes, para ser sometido a presentación y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
ATENTAMENTE
DR. YULEXIS PORTAL.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Yo, Luisa María Sánchez Medina, declaro en honor a la verdad que el trabajo de tesis aquí escrito es de mi autoría: que no ha sido presentado previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento.
A través de la presente declaración, cedo mis derechos de propiedad intelectual correspondientes a este trabajo, a la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”
ATENTAMENTE
__________________________ Luisa María Sánchez Medina. 1104808405
DEDICATORIA
A Dios, por regalarme la vida y permitir que cumpla todas mis metas.
A mi madre América quien me educo y me enseño el valor de la vida, ha Enma y mi padre Marcelo por su constante apoyo, incondicional.
A mis maestros, por brindarme sus conocimientos durante mi formación académica y profesional.
Luisa
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, por haberme dado la vida y la vocación de médico, la cual me permite ayudar a todos; de manera especial a los más necesitados.
A mis madres América y Enma, las personas que más quiero en este mundo, por haberme educado bajo los principios de honradez, responsabilidad y humildad junto con mi padre Marcelo y por alimentar durante toda mi carrera entusiasmo y el optimismo que me ayudó a realizar mi sueño.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes, quien me ha guiado durante mi formación como Médico Cirujano.
Luisa
INDICE GENERAL
CARATULA DECLARACION DE AUTORIA DE TESIS DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCION ..................................................................................................... …….. 1 1.1.
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION.................................................... 1
1.2.
SITUACION PROBLEMÁTICA .......................................................................... 2
1.3.
PROBLEMA CIENTIFICO .................................................................................. 4
1.3.1.
OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION ................................. 4
1.4.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 4
1.5.
OBJETIVOS .......................................................................................................... 5
1.5.1.
Objetivo general ............................................................................................... 5
1.5.2.
Objetivos específicos ....................................................................................... 5
1.6.
IDEA A DEFENDER ............................................................................................ 5
1.7.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 5
1.8.
JUSTIFICACION .............................................. ¡Error! Marcador no definido.6
1.8.
METODOLOGIA A EMPLEAR ......................................................................... 6
1.9.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE TESIS .................................................. 7
1.9.1.
Capítulo I: ........................................................................................................ 7
1.9.2.
Capitulo II: ....................................................................................................... 7
1.9.3.
Capitulo III:...................................................................................................... 7
1.10. SIGNIFICACION PRÁCTICA, APORTE TEÓRICO, NOVEDAD CIENTIFICA. ........................................................................................................................ 8 CAPITULO I ....................................................................................................................... 10 MARCO TEORICO ............................................................................................................ 10 1.
ANATOMIA ........................................................................................................ 10
2.
FISIOPATOLOGIA............................................................................................. 13
3.
ANTICONCEPCION HORMONAL .................................................................. 16
4.
CLASIFICACION ............................................................................................... 16
4.1.
MÉTODOS DE ABSTINENCIA PERIÓDICA ................................................... 16
4.2.
MÉTODOS DE BARRERA .................................................................................. 19
4.3.
ORALES ................................................................................................................ 21
4.4.
PARCHES ............................................................................................................. 22
4.5.
INYECTABLES ..................................................................................................... 22
4.6.
IMPLANTES .......................................................................................................... 23
4.7.
DIU LIBERADOR DE HORMONAS ................................................................... 24
4.8.
ANILLOS VAGINALES ....................................................................................... 24
5.
ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA ............................................................. 24
6.
ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA CON LEVONOGESTREL ..... 25
7.
EFECTIVIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS EN USO REPETIDO ................ 29
8.
INDICACION DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA: .............. 29
9.
EFECTOS ADVERSOS MENORES ...................................................................... 30
10.
EFECTOS ADVERSOS MAYORES ..................................................................... 31
11.
EFECTOS POSFECUNDACION ........................................................................... 31
12.
EXTENSION DEL REGIMEN DE YUZPE A 120 HORAS .................................. 32
13.
COMPLICACIONES ................................................................................................ 32
14. POLEMICA DEL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES DE EMERGENCIA ................................................................................................................... 32 15. ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA CUANDO SE USAN DE MANERA REPETIDA. ......................................................................................................................... 34 16. EFECTIVIDAD DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA USADAS A REPETICION. ................................................................................................................. 35 17. RECOMENDACIONES ............................................................................................. 35 CAPITULO II ...................................................................................................................... 36 MARCO METODOLOGICO............................................................................................. 36 Criterios de inclusión: .......................................................................................................... 38 Criterios de exclusión: ......................................................................................................... 38 2.8. Procedimiento de Colecta de Datos: ............................................................................. 39 2.10. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 40 3.1.
Análisis de resultados de instrumentos aplicados ............................................. 42 3.1.1. Distribución de anticonceptivo oral de emergencia según la edad de los pacientes................................................................................................................... 42 3.1.2.
Distribución de Anticonceptivo oral de emergencia según el sexo. .......... 44
3.1.3. Distribución de Anticonceptivo oral de emergencia según raza del paciente. ................................................................................................................... 46 3.1.4. Distribución de anticonceptivo oral de emergencia según Nivel socioeconómico. ...................................................................................................... 48 3.1.5. Distribución de anticonceptivo oral de emergencia según antecedentes gineco-obstetricos en los pacientes. ......................................................................... 50 3.1.6. Utilización de Anticonceptivo Oral de emergencia “Levonogestrel” en los pacientes................................................................................................................... 52 3.1.7. Conocimiento de efectos adversos del Anticonceptivo oral de emergencia “Levonogestrel” en los pacientes. ............................................................................ 54 3.1.8. Distribución del uso del anticonceptivo oral de emergencia “Levonogestrel” en los pacientes. ............................................................................ 56 3.1.9. Riesgo de uso de anticonceptivo oral de emergencia “Levonogestrel” en los pacientes. ............................................................................................................ 58 3.1.10.
Educación de anticonceptivo oral de emergencia en los pacientes. ....... 60
Conclusiones ........................................................................................................................ 63 Recomendaciones ................................................................................................................ 64 CAPITULO III ..................................................................................................................... 65 MARCO PROPOSITIVO .................................................................................................... 65 3.1.
Introducción: ........................................................................................................ 65
3.2.
Antecedentes ........................................................................................................ 66
3.3.
Objetivos: ............................................................................................................. 67 3.3.1.
Objetivo General: ........................................................................................... 67
3.3.2.
Objetivos específicos ..................................................................................... 67
3.4.
Justificación: ...................................................................................................... 68
3.5.
Planteamiento de la Propuesta ........................................................................... 68
3.5.1.
Título de la Propuesta: ........................................................................................ 68
3.6.
Desarrollo de la Propuesta ............................................................................. 68
3.7.
Institución Ejecutora: ..................................................................................... 69
3.8.
Tipo de Paciente: ........................................................................................... 69
3.9.
Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta ........................................ 69
3.10.
Metodología Empleada ........................................................................................ 69
4.
Factibilidad ........................................................................................................... 69
GUIA EDUCATIVA DEL USO ADECUADO DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA “LEVONOGESTREL” ............................................................................. 70 4.1.
EDUCACION SEXUAL EN ADOLESCENTES ............................................... 71
4.2. EL DESARROLLO SEXUAL SE EVIDENCIA EN EL PLANO EMOCIONAL Y EN EL PLANO FÍSICO. ................................................................................................. 72 4.3.
RECHAZO DE USO DE ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES........... 73
4.4.
Anticoncepción en la adolescencia ...................................................................... 74
4.5. UTILIZACIÓN DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMEREGENCIA EN LA ADOLESCENCIA. ....................................................................................................... 77 BIBLIOGRAFIA ANEXOS
INDICE DE TABLAS
Tabla 3.1.1. Edad de los pacientes. ...................................................................................... 42 Tabla 3.1.2. Sexo de los pacientes. ...................................................................................... 44 Tabla 3.1.3. Raza de los pacientes. ...................................................................................... 46 Tabla 3.1.4. Nivel socioeconómico de los pacientes. .......................................................... 48 Tabla 3.1.5. Antecedentes Gineco-obstetricos en los pacientes. ......................................... 50 Tabla 3.1.6. Porque lo Utilizó en los pacientes. .................................................................. 52 Tabla 3.1.7. Efectos adversos en los pacientes. ................................................................... 54 Tabla 3.1.8. Cuanto utilizan los pacientes. .......................................................................... 56 Tabla 3.1. 9. Riesgo de uso en los pacientes........................................................................ 58 Tabla 3.1.10. Educación sobre anticoncepción.................................................................... 60
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico 1 Órganos genitales masculinos ............................................................................. 11 Gráfico 2 Órganos sexuales femeninos ............................................................................... 12 Gráfico 3 CICLO REPRODUCTIVO FEMENINO ............................................................ 14 Gráfico 4 Migración espermática. ....................................................................................... 15 Gráfico (5) 3.1.1. Edad de los pacientes. ............................................................................. 42 Gráfico (6) 3.1.2. Sexo de los pacientes. ............................................................................. 44 Gráfico (7) 3.1.3. Raza de los pacientes .............................................................................. 46 Gráfico (8) 3.1.4. Nivel socioeconómico en los pacientes. (Figura 8) ................................ 48 Gráfico (9) 3.1.5. Antecedentes Gineco-obstetricos en los pacientes. (Figura 9) ............... 50 Gráfico (10) 3.1.6. Porque utilizó en los pacientes. ............................................................. 52 Gráfico (11) 3.1.7.Efectos adversos en los pacientes. ......................................................... 54 Gráfico (12) 3.1.8. Cuanto utilizaron los pacientes. ............................................................ 56 Gráfico (13) 3.1.9. Riesgo de uso en los pacientes. ............................................................. 59 Gráfico (14) 3.1.10. Educación de los adolescentes sobre anticoncepción. ........................ 61
RESUMEN EJECUTIVO
La anticoncepción oral de emergencia es parte del derecho sexual y reproductivo de la mujer. En el año 2001, esta política de salud fue incorporada en las Normas del Programa Nacional de Planificación Familiar del Ministerio de Salud, principalmente para prevenir el embarazo no deseado en adolescentes y sus graves consecuencias, el aborto inducido y la alta tasa de mortalidad materna que conlleva, los cuales constituyen importantes problemas de salud pública. La investigación científica ha confirmado que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel, componente de la anticoncepción oral de emergencia (AOE), es inhibir o postergar la ovulación, evitando la fecundación del óvulo; adicionalmente incrementa el espesamiento del moco cervical que dificulta la migración espermática. Ningún estudio ha encontrado alteraciones endometriales que puedan interferir con la anidación del óvulo fecundado ni del desarrollo embrionario de un óvulo implantado. Se concluye que el uso adecuado de anticonceptivo oral de emergencia reduce el número de embarazos no deseados, pero siempre que haya una buena información sobre el uso de estos. Se recomienda utilizar una guía educativa del uso del anticonceptivo oral de emergencia, como orientación y ayuda a los adolescentes.
Palabras clave: Anticonceptivos orales, anticonceptivo oral de emergencia, adolescencia.
EXECUTIVE SUMMARY
The oral emergency contraception is part of sexual and reproductive rights of women. In 2001, the health policy was incorporated in the Rules of unwanted teenage and its serious consequences, induced abortion and the high rate of maternal mortality National Family Planning Program of the Ministry of Health, mainly to prevent pregnancy entails, which are major public health problems. Scientific research has confirmed that the main mechanism of action of levonorgestrel component of oral emergency contraception (AOE), is to inhibit or delay ovulation, preventing fertilization of the egg; further increased thickening cervical mucus which hampers sperm migration. No study has found endometrial abnormalities that may interfere with the implantation of the fertilized egg or embryo development of an implanted egg. We conclude that the proper use of oral emergency contraception reduces the number of unwanted pregnancies, but whenever there is good information on the use of these. We recommend using an educational guide the use of oral emergency contraceptive, guidance and support to adolescents.
Keywords: Oral contraceptives, emergency oral contraception, adolescence.
INTRODUCCION
1.1.
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Hace 30 años, la llamada píldora del día después empezó a comercializarse en el mundo, y en 1998 su uso fue legalizado en Ecuador. Antes de esta fecha, las mujeres que mantenían relaciones sexuales sin protección y no querían concebir, por lo general, optaban por un mecanismo de emergencia llamado método Yuzpe. Este consistía en tomar dos dosis de cuatro píldoras anticonceptivas de uso cotidiano con un intervalo de 12 horas 1.
El ginecólogo Carlos Castillo explica que estas hormonas pueden modificar el perfil metabólico de la mujer e incluso originar formaciones de coágulos cuando se las consume en dosis elevadas. La del día después, también llamada píldora de emergencia, que remplazó el método Yuzpe, solo contienen levonorgestrel de 1,5 miligramos 1,2.
El ginecólogo Luis Iván Isch detalla que este principio activo es una progestina sintética que, al ingerirse, acude hacia los receptores de la progesterona para impedir la fecundación del espermatozoide y el óvulo a través de tres mecanismos de acción: inhibe la ovulación, crea un moco viscoso en la entrada de la vagina y actúa sobre el acrosoma del espermatozoide 2.
La revista Contraception publicó en 1989 un estudio donde demuestra que la administración de Levonorgestrel .75 mg en dos dosis repetidas como en el esquema más utilizado de anticoncepción hormonal de emergencia puede tener diferentes efectos dependiendo de la etapa menstrual en donde se administre3.
1
1.2.
SITUACION PROBLEMÁTICA
La ética social, cuyos postulados esenciales son la responsabilidad colectiva y la equidad, propias de una sociedad pluralista y democrática, debe garantizar la satisfacción de las aspiraciones de la mayoría de sus integrantes.
Esta posición permite que en el ejercicio de la libertad, quienes tuvieran criterios más restrictivos o, por el contrario, más amplios pero racionales y razonables, los puedan adoptar para situaciones atingentes 4.
De modo que en nuestra sociedad, en que se dan posturas valóricas disidentes simultáneas un análisis ético sobre la decisión de permitir o proscribir, en casos de violación, la administración del anticonceptivo de emergencia, no puede llevar a otra conclusión que la de otorgar la mayor relevancia a la autonomía, supuestos y creencias, frente a la decisión terapéutica en discusión 5.
Por otra parte, nos parece oportuno considerar lo que ha señalado Rosso, haciéndose eco de expresiones de Maritain, que en base a numerosos valores compartidos cuya proyección es el bien común que se redistribuye en las personas, "es posible plantear diálogos interculturales y confrontar ideas relativas a otras realidades concretas de la sociedad que generan conflictos no resuelto5,6.
En último término, concluye, "se trata de establecer los fundamentos antropológicos sobre los cuales podemos construir en paz un proyecto de sociedad coherente” 5,6. Este es el único camino posible para hacer convergentes posiciones morales razonables aunque no conciliables, en una comunidad que sostiene el valor intrínseco del pluralismo como expresión de la autonomía y libertad de sus integrantes.
En este tema de investigación se plantea el desconocimiento de efectos adversos en adolescentes y su uso indiscriminado de anticoncepción oral de emergencia.
2
MACRO: La anticoncepción de emergencia tiene su inicio con la primera administración de estrógenos postcoitales se produce en 1960. A partir de 1975 se extiende el uso del denominado método de Yuzpe, tratamiento estándar durante 25 años que se ha ido sustituyendo desde finales del siglo XX6.
La frecuencia de embarazos en la adolescencia muestra una tendencia a aumentar en todo el mundo, y las mujeres entre 15 y 19 años de edad dan a luz, aproximadamente a 17 de cada 137 millones de niños y niñas que nacen cada año. Según datos de la Organización Panamericana de Salud en el año 2001, la tasa de fecundidad anual en adolescentes, fluctuaba entre 40 y 160 en América Latina y el Caribe, mientras que en países desarrollados en menor de 20 en mil. Los jóvenes de América Latina constituyen entre el 25% y 50% de quienes tienes embarazos no deseados 7.
En enero del año 2010 se aprobó en Chile la ley 20.418 que restableció la entrega de la anticoncepción de emergencia (píldora del día después) en el servicio público de salud del país que aprobaron esta ley.
El 19% de las mujeres adolescentes (15 a 19 años) en un estudio en Colombia, había estado embarazadas o ya había tenido partos; una de cada 5 de las adolescentes de 17 años ha estado alguna vez embarazada. En casi la totalidad de las mujeres en edad fértil, sin importar su estado civil, conoce por lo menos un método anticonceptivo, tan sólo un poco más de la mitad de ellas utiliza alguno y llama la atención que, entre los métodos modernos menos conocidos esta la anticoncepción de emergencia, con sólo 22% a nivel del país8.
MESO: El presente trabajo analiza por primera vez la estructuración de dicha demanda en el Sistema Nacional de Servicios de Salud, evaluando la incidencia de tres variables socioeconómicas: el estatus económico, el nivel de educación y raza.
Los resultados muestran que la tasa media de consultas por anticoncepción de emergencia en mujeres de 15 a 44 años fue de 2,53 consultas por cada mil mujeres en edad fértil. Esta tasa llega a 4,27 en mujeres adolescentes de entre 15 y 19 años, sólo a 2,1 en mujeres de 20 a 449. 3
Los mayores niveles de demanda se sitúan en las comunas con indicadores socioeconómicos deficientes, esto es, alto porcentaje de población comunal con un ingreso autónomo bajo, importante proporción de personas sin educación secundaria completa, y un alto porcentaje de población residente en zonas rurales.
MICRO: Provincia de Tungurahua se han registrado 2000 adolescentes embarazadas, siendo en la ciudad de Ambato, parroquia Huachi Chico, se localiza un sector que hay un elevado índice de embarazos en adolescentes entre los 15-19 años, en los últimos años se ha elevado un 11%, por lo cual se ha implementado el uso de anticoncepción oral de emergencia10.
1.3.
PROBLEMA CIENTIFICO
La falta de conocimiento de los efectos adversos del uso inadecuado del anticonceptivo oral de emergencia en adolescentes. 1.3.1. OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION
Objeto de Investigación:
Guías Educativas de anticoncepción oral.
Campo de acción
Pacientes adolescentes con actividad sexual
que acuden al Centro de Salud Huachi Chico.
1.4.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Promoción y prevención en salud
4
1.5.
OBJETIVOS
1.5.1. Objetivo general
Elaborar Estrategias Educativas el uso de anticoncepción oral de emergencia “levonorgestrel” en adolescentes.
1.5.2. Objetivos específicos
2. Fundamentar teóricamente los efectos adversos del uso de anticonceptivos orales de emergencia. 3. Identificar algunos aspectos epidemiológicos de los adolescentes basados en las variables: edad, sexo, género, raza, nivel socioeconómico, antecedentes personales ginecológicos. 4. Determinar el conocimiento de las adolescentes acerca de los anticonceptivos orales de emergencia. 5. Determinar las mejores acciones para elaborar una guía para conocimiento del uso adecuando del anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel” en los adolescentes. 1.6.
IDEA A DEFENDER
¿Con la elaboración de estrategias de conocimiento de anticoncepción oral de emergencia, disminuir el uso inadecuado de este, en las adolescentes? 1.7.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable dependiente: Estrategias para conocimiento Variable independiente:
Anticoncepción oral de emergencia
5
1.8.
JUSTIFICACIÓN
Desde el 2012 se registra un promedio de 2 000 chicas embarazadas de entre 10 y 19 años en Tungurahua. Esto según la Estrategia Nacional de Planificación Familiar para Adolescentes. En el caso de la fecundidad en adolescente (15 a 19 años) se registró un aumento de 11% entre el periodo 1999- 2004 y el 2007-201310,11. En este caso es evidente la importancia de la anticoncepción oral de emergencia, en razón de su alta utilización y por lo que es concurrido el servicio de obstetricia, constituyéndose así la más utilizada entre los adolescentes. La Anticoncepción de Emergencia en nuestro país es legal desde 1998, está reconocida como tal en la Normas de Salud Reproductiva del Ministerio de Salud. Desde finales del 2006 es parte del Cuadro de Medicamentos Básicos, lo que garantiza el acceso gratuito a la PAE en todos los hospitales y centros de salud públicos 11. Expertos reconocen avances en el acceso a métodos de planificación familiar gratuitos, pero ven deficiencias en educación, clave para enfrentar la problemática.
1.8. METODOLOGIA A EMPLEAR
Se realizó un estudio de diseño descriptivo, transversal con los pacientes adolescentes que utilizaban anticonceptivo oral de emergencia que se registran en el periodo de estudio. Para la población objeto de estudio se revisaron los 105 expedientes clínicos de los pacientes adolescentes entre 15-19 años, que consultaron al Centro de Salud Huachi Chico por prevención, el período Enero - Agosto del 2014 y que se encuentran archivados en el departamento de Estadística de dicho establecimiento, y se logró realizar encuestas por lo que se definió la muestra con un total de 60 pacientes, que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión.
Observación científica: porque permite el estudio de efectos producidos a través de registro de información por medio de herramientas e instrumentos científicos. 6
Se elaborará una base de datos, un software informativo Excel y se procesará en el sistema estadístico SPSS-20 con análisis cuantitativo e inferencial y se expresará mediante cuadros y gráficos estadísticos 1.9.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE TESIS
El presente trabajo de investigación está desarrollado por tres capítulos:
1.9.1. Capítulo I:
Se desarrolla el marco teórico acerca de Anticoncepción en general, de tallándose el anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel” el cual abarca novedades, fundamentos científicos, que alinean el presente trabajo. El mismo que fue desarrollado como campo en el Centro de Salud Huachi Chico, en el área de ginecología. El objetivo propuesto se ha cumplido, se ha documentado en forma exhaustiva los conocimientos científicos tomado de la bibliografía de autores, internet, artículos científicos, y revistas médicas. Además se presenta las conclusiones parciales al final del capítulo.
1.9.2. Capítulo II:
Explica la metodología empleada y los instrumentos que nos facilitaron la obtención de información y recolección de datos durante la investigación. Como tipo de investigación se destacó el estudio de los casos ya que es tradicional de la investigación clínica, se investigó a una muestra de 60 pacientes, mismos que se interpretaron datos y gráficos estadísticos.
Este capítulo termina con las conclusiones y recomendaciones, además se presenta la propuesta. 1.9.3. Capítulo III:
7
Se especifica el marco propositivo que es la elaboración de una guía educativa para el uso de anticonceptivo oral de emergencia. Finalmente se detalla las conclusiones y recomendaciones.
Los aportes que ofrece este trabajo de investigación son: un aporte teórico, una significación práctica y novedad científica, brindando una propuesta con beneficios para el paciente mediante una guía educativa para el uso adecuado del anticonceptivo oral de emergencia.
1.10. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA, APORTE TEÓRICO, NOVEDAD CIENTÍFICA.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA El anticonceptivo oral de emergencia, es una hormona sintética que actúa biológicamente similar a la progesterona, que es la hormona que se eleva y alcanza concentraciones máximas en el cuerpo de la mujer en la segunda parte del ciclo menstrual decayendo sus niveles y produciendo la menstruación impidiendo la fecundación.
APORTE TEÓRICO La anticoncepción de emergencia puede ser útil en diferentes situaciones, después de una relación sexual, siempre y cuando se la utiliza con conocimientos previos:
Cuando ha ocurrido una falla en el método anticonceptivo utilizado o se lo ha utilizado incorrectamente, por ejemplo: o
Rotura, deslizamiento o uso incorrecto del preservativo
o
Retraso de anticonceptivos inyectable en un periodo de dos a cuatro semanas.
o
Expulsión del dispositivo intrauterino o el implante anticonceptivo hormonal.
o
Agresión sexual a una mujer que no estaba protegida 13.
NOVEDAD CIENTIFICA
8
Una publicación reciente en Obstetrics&Gynecology muestra una revisión sistemática de los estudios que han valorado los efectos que tiene en la población la generalización del uso de la píldora anticonceptiva de emergencia. Los autores concluyen, tras revisar los estudios que cumplen los criterios de calidad científica, que aumentar el acceso a la píldora del día siguiente mediante su dispensación sin receta médica o gratuitamente se asocia a un incremento en su uso. Sin embargo, ningún estudio ha encontrado que disminuya las tasas de embarazos no planificados ni los abortos 13,14.
Como evidencia de lo anterior está el estudio llevado a cabo en Inglaterra en el que se entregaron a 17,831 mujeres mayores de 16 años, cinco envases de píldora poscoital para ser utilizada hasta en cinco ocasiones en sus domicilios o facilitarla a alguna amiga. Se calculó que aproximadamente 22,603 mujeres disponían de la píldora para tomarla cuando les hiciese falta y sin necesidad de acudir al médico o a una farmacia para obtenerla. Los investigadores esperaban una reducción del 15% en la tasa de abortos al facilitar el “libre acceso” a la píldora. Sin embargo, tras dos años de seguimiento, no hubo modificaciones en la tasa de abortos.13 Además, otros estudios han constatado que entre las mujeres que acudían a abortar era más frecuente haber tomado la píldora 14.
.
9
CAPITULO I
MARCO TEORICO
La sexualidad es una característica humana del desarrollo vital que cada cual vive de manera particular y que se ve afectada por variables culturales, sociales y personales. Implica aspectos como la comunicación, el placer, la afectividad, la expresión de las emociones, los deseos y la reproducción 15.
La planificación familiar se engloba en los derechos reproductivos que se basan en el reconocimiento y respeto a la capacidad de decidir libre y responsablemente, sin discriminación, coherción o violencia, si se desea o no tener hijas e hijos. Uno de los derechos básicos de las mujeres en materia de salud reproductiva es el derecho a la información. Para ello, es necesario ofrecer alternativas actuales y eficaces16.
Los anticonceptivos hormonales fueron diseñados para administrarse a mujeres sanas. La píldora representó una revolución en anticoncepción y en la historia farmacéutica. A pesar de las muchas mujeres que la toman, siguen existiendo controversias Las guías médicas que especifican cómo tratar las situaciones médicas y qué procedimiento llevar a cabo, aparecen cada vez con mayor frecuencia en la literatura médica. El problema que tienen muchas guías es la falta de rigor con la que han sido desarrolladas. Nuestra principal intención ha sido buscar las recomendaciones clínicas desarrolladas por organismos, examinando las evidencias y explicando sus aceptaciones o sesgos 17. 1. ANATOMIA 1.1.
ORGANOS SEXUALES MASCULINOS
La parte visible de los órganos sexuales del hombre (genitales externos) está formada por las bolsas escrotales, que contienen los testículos, y el pene. La parte interna (genitales internos) está formada por una serie de finos conductos de diferente calibre que se suceden entre sí (el 10
epidídimo, los conductos deferentes, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores y la uretra) y que comunican los testículos con el exterior, junto con la próstata y las glándulas de Cowper o bulbouretrales, situadas junto a la uretra18.
Gráfico 1Órganos genitales masculinos
• Los testículos son dos glándulas ovaladas en donde se producen las hormonas sexuales masculinas (andrógenos) y los espermatozoides, que son las células sexuales del hombre. • El pene está formado por los cuerpos cavernosos, tejido muy esponjoso que cuando se llena de sangre, por efecto de la excitación sexual, provoca su erección. Está atravesado por la uretra, a donde va a parar el semen cuando se eyacula y la orina procedente de la vejiga urinaria. La parte final del pene presenta un ensanchamiento que se denomina glande, recubierto de piel que se desliza (prepucio), donde está situado el orificio externo dela uretra por donde sale al exterior la orina, durante la micción, y el semen, durante la eyaculación. Esta zona, muy sensible, es fuente de placer y de excitación sexual19.
1.2.
ÓRGANOS SEXUALES Y FERTILIDADDE LA MUJER
Los genitales externos, la parte visible de los órganos sexuales de la mujer, incluyen el Monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris y la entrada a la vagina, constituyendo lo que llamamos vulva: 11
Gráfico 2 Órganos sexuales femeninos
• El Monte de Venus es una almohadilla de grasa, recubierta de vello, situada inmediatamente por encima de la unión anterior de los labios mayores. • Los labios mayores son un repliegue de la piel y también están recubiertos de vello. Junto con el Monte de Venus constituyen la zona más externa y visible de la vulva. Debajo de los mayores están los labios menores que en su unión anterior recubren el clítoris, un pequeño órgano con una gran sensibilidad para sentir placer o excitación, y un poco más abajo cubren un orificio, el meato urinario20.
Los genitales internos están formados por la vagina, el cérvix, útero, las trompas de Falopio y los ovarios. • La vagina es un conducto cilíndrico muy flexible que se extiende desde la vulva hasta el cuello del útero. En ella se acopla el pene durante el coito y se deposita el semen con la eyaculación. También sirve de conducto para la salida de la sangre menstrual durante la menstruación y del bebé en el parto21. • El cuello del útero o cérvix constituye el paso al útero desde la vagina, sobresaliendo dentro de ella. 12
• El útero o matriz es un órgano muscular hueco con forma de pera invertida. Su pared interna se llama endometrio. Cuando se produce un embarazo, es aquí donde anida el óvulo fecundado y crece y se desarrolla el feto. • Las trompas de Falopio son dos conductos situados uno a cada lado de la parte superior del útero que unen éste con los ovarios. En ellas es donde se produce la fecundación (penetración de un espermatozoide dentro de un óvulo) 22. • Los ovarios son dos pequeños órganos con forma de almendra situados, cada uno, al final de ambas trompas de Falopio. Se encargan de producir las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona) y los óvulos, que son las células sexuales de la mujer.
2. FISIOPATOLOGIA
La mujer en edad fértil tiene un ciclo menstrual que se extiende desde el primer día de una menstruación hasta el día inmediatamente anterior a la siguiente menstruación. Este ciclo es el resultado de mecanismos sincrónicos entre el hipotálamo, la hipófisis, el ovario y el endometrio (mucosa del útero)23.
El hipotálamo, a través de las hormonas liberadoras de gonadotropinas regula la producción de hormona folículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) a nivel de la hipófisis. Estas dos hormonas hipofisarias, a su vez, regulan el crecimiento y desarrollo del folículo ovárico y la producción de hormonas del ovario: estrógenos y progesterona 24.
La ovulación, ocurre al promediar el ciclo menstrual, es precedida por una súbita elevación de la LH hipofisaria.
Los estrógenos producidos en el ovario estimulan el crecimiento del endometrio uterino y la progesterona, también producida en el ovario, prepara al endometrio para la probable 13
implantación de un huevo fecundado que llega al útero en forma de blastocisto. Si no hay fecundación, no hay implantación, y consecuentemente, terminada la segunda parte del ciclo, ocurre la menstruación25.
Gráfico 3 CICLO REPRODUCTIVO FEMENINO PROGESTERONA
ESTROGENOS
Hormonas Ováricas Gonadotrofin as
FSH y LH
Ciclo Mentrual Uterino
Dias:
0
7
14
28
Cuando ocurre un coito, los espermatozoides son depositados en la vagina, entran en contacto con el moco cervical y son almacenados en las criptas de las glándulas endocervicales. Aquí inician el proceso llamado capacitación espermática, el que dura horas y días, antes de que estén listos para migrar hacia las partes más altas del tracto genital femenino.
En condiciones normales, los espermatozoides deben esperar entre 1 y 5 días para poder migrar, porque sin el requisito de la capacitación, no son capaces de fecundar al óvulo.
14
Gráfico 4Migraciónespermática.
A partir del momento en que ocurre la ovulación, queda un tiempo máximo de 24 horas para que se produzca la fecundación.
Terminada la migración espermática a lo largo del cuello uterino, del útero y de la trompa de Falopio, y habiendo ocurrido el fenómeno ovulatorio, el espermatozoide que ha completado su capacitación y luego la reacción acrosómica (que lo hace fecundante) a nivel de la trompa de Falopio, penetra al óvulo en el tercio externo de la trompa, produciéndose así el fenómeno de la fecundación.
Después de este momento se restituye la fórmula cromosomial en el huevo fecundado, empieza un proceso de multiplicación celular que da lugar a la mórula, y luego de 3 a 4 días de tránsito por la trompa llega al endometrio, el mismo que ha sido preparado morfológica y bioquímicamente por la progesterona para facilitar la implantación de la formación preembrionaria llamada blastocisto, aproximadamente una semana después de la fecundación26. Con la implantación del blastocisto en el endometrio de la mujer se inicia el embarazo.
2.1.
Mecanismos de acción de los anticonceptivos hormonales.
La acción de los ACH se ejerce a dos niveles:
15
Acción sobre el eje hipotálamo hipofisario. Se inhibe la secreción de gonadotrofinas y por tanto de la ovulación. Los estrógenos inhiben la secreción de FSH, en consecuencia impide la aparición de un folículo dominante y los gestágenos inhiben el pico de la LH. Cuando se reduce la dosis estrogénica se produce un cierto desarrollo folicular pero la ovulación no se desencadena al no producirse el pico de la LH por la acción del gestágeno27.
Acción periférica. Los estrógenos cumplen 2 objetivos: proporcionar estabilidad al endometrio con el fin de reducir al mínimo la menstruación irregular y la hemorragia intermenstrual, siendo su presencia necesaria para potenciar la acción de los gestágenos.
El efecto del progestágeno prevalece sobre el efecto de los estrógenos, el endometrio, el moco cervical y quizá la función tubarica refleja la estimulación progestacional. o Acción sobre el moco cervical. La cantidad y calidad se altera produciéndose un espesamiento que dificulta el ascenso de los espermatozoides. o Acción sobre el endometrio. Se vuelve atrófico, no siendo receptivo para la implantación. o Acción sobre las trompas. Se altera la secreción y motilidad por acción del gestágeno. 3. ANTICONCEPCION HORMONAL
Definición: La anticoncepción hormonal utiliza la acción de las hormonas del sistema reproductivo para impedir el embarazo, ya que interfieren en la sincronización de los mecanismos de la ovulación, transporte tubárico, crecimiento y transformación endometrial y las modificaciones del moco cervical28. 4. CLASIFICACION 4.1.
MÉTODOS DE ABSTINENCIA PERIÓDICA
El control de la fecundidad basado en la evitación de relaciones coitales durante los días fértiles de la mujer sirve de fundamento al método del calendario y a los llamados métodos naturales (temperatura basal, moco cervical, cristalización del moco o la saliva y sintotérmico). 16
Los métodos naturales se basan en la observación y registro de los signos y síntomas de la fase fértil del ciclo menstrual de la mujer.
Es importante brindar instrucciones escritas de estos métodos para reforzar las condiciones de buen uso.
4.1.1. Método del moco cervical o método de Billings Para poder utilizar el método del moco cervical, o de Billings, hay que aprender a reconocer las modificaciones características que se suceden en el moco cervical, recogiéndolo en el introito vaginal, y la sensación de sequedad o lubricación de la vulva.
1. Menstruación o fase de sangrado.
2. Fase posmenstrual o fase seca, con un moco denso, escaso, pero que va aumentando en los días sucesivos.
3. Fase fértil, en que el moco cervical se hace más abundante, muy fluido, claro o turbio, resbaladizo y filante, con aspecto de clara de huevo crudo. 4. Al último día en que la mujer observa este tipo de moco se le llama día pico o día del síntoma máximo. La ovulación ocurre en las 24- 48 horas que rodean al día pico29. 5. Fase infértil o infecunda, que comienza el cuarto día después del «día pico» y continúa hasta el primer día de la menstruación. El período de abstinencia va desde el día de la aparición del moco cervical fluido y abundante hasta después del tercer día completo, tras el día pico del moco.
4.1.2. Método de la temperatura basal
17
El fundamento de este método es la elevación de la temperatura que se produce poco después de la ovulación y se mantiene hasta la siguiente menstruación.
Esta elevación se debe a la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo. Forma de actuar Con fines anticonceptivos, existe, desde el primer día de la regla al séptimo, excepcional probabilidad de embarazo; del séptimo al décimo día, no puede descartarse; del 10 al 16 día, máxima probabilidad de embarazo; del 16 al 18, no puede descartarse; del 18 al final del ciclo, biológicamente imposible, probabilidad de embarazo nulo30.
Es conveniente que la mujer realice un registro de tres ciclos antes de comenzar a utilizar este método.
4.1.3. Método sintotérmico El método sintotérmico compagina la observación simultánea de varios indicadores de la ovulación. Tiene algunas variantes en su aplicación y es algo más complejo que los anteriores. Básicamente utiliza la aparición de moco cervical y el método del calendario para señalizar el comienzo del período fértil, así como el ascenso de la temperatura basal y los cambios del moco para calcular el final del período fértil.
Otros signos y síntomas que pueden ayudar a la mujer a identificar la ovulación se utilizan como indicadores menores: dolor pélvico asociado a la ovulación, sangrado intermenstrual y cambios en la textura y posición del cérvix. Se considera el más eficaz de los métodos naturales.
4.1.4. Método del ritmo Se basa en un cálculo de probabilidad de los días fértiles del ciclo. No se considera un método natural, al ser innecesario registrar los signos y síntomas de la ovulación. Conocido también como método del ritmo o de Ogino-Knaus31.
18
Los días probables de fecundidad se calculan a partir del registro de los 10 a 14 últimos ciclos de la mujer. 4.2.
MÉTODOS DE BARRERA
Estos métodos anticonceptivos es la de impedir que los espermatozoides lleguen al orificio cervical, interponiendo un obstáculo mecánico o mecánico- químico entre ambos. Estos métodos ofrecen, en mayor o menor medida, protección frente al cáncer de cérvix y las ETS, incluido el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)32.
4.2.1. Preservativo masculino
Es una funda de látex que se adapta sobre el pene erecto. Actúa como una barrera que impide la descarga del semen en la vagina durante el coito. Prácticamente no presenta contraindicaciones (excepto la alergia al látex en alguno de los integrantes de la pareja).
Utilizado en cada relación sexual es el método barrera que mejor protección ofrece frente a las ETS. No requiere prescripción ni seguimiento, si bien los profesionales deben estimular su buen uso. Su aceptabilidad se ve disminuida al referir algunos usuarios menor sensación sexual.
4.2.2. Preservativo femenino
Es una funda de poliuretano, prelubricada con dimeticona, que se adapta a la vagina. Actúa como una barrera que impide la descarga del semen en la vagina durante el coito. No se le conocen contraindicaciones y se le supone una buena protección frente a las ETS.
4.2.3. Diafragma
19
Consiste en una semiesfera de látex, de uso vaginal, de borde circular, en cuyo interior hay un fino aro metálico flexible. Este último confiere al aparato cierta elasticidad, mantiene su forma y facilita su adaptación al interior de la vagina, tapando el cérvix. Siempre se usará con espermicida33.
El diafragma (DF) estará indicado en aquellas mujeres muy motivadas para su uso y que se entrenen en su correcta utilización.
Para su buen uso es conveniente saber que:
Se puede mantener hasta 24 horas.
Si hay coitos repetidos, se puede mantener el diafragma, poniendo una nueva dosis de espermicida alrededor de ésta.
Después de un aborto no se modifica la talla del diafragma.
4.2.4. Espermicidas
Son sustancias químicas compuestas de una base inerte y un agente tensioactivo que actúan como barrera química al inactivar a los espermatozoides en la vagina. Algunos autores consideran que los espermicidas proporcionan protección frente a ciertas ETS; otros plantean controversia, refiriendo que se puede facilitar el contacto humoral con el VIH, a través de un efecto inflamatorio local.
Las cremas durante un período más prolongado;
Transcurrida más de 1 hora desde la aplicación del espermicida es conveniente introducir otra dosis.
Debe repetirse una nueva dosis a cada nuevo coito. Una vez aplicado el espermicida hay que evitar los lavados vaginales hasta6 horas después de su colocación34.
20
4.3.
ORALES
Anticonceptivos orales combinados (asociaciones de estrógenos y gestágenos).
Tipos: o Monofásico: las 21 píldoras activas contienen la misma cantidad de estrógeno/gestágeno. o Bifásico:
las
21
píldoras
activas
contienen
2
combinaciones
distintas
de
Estrógeno/gestágeno. o Trifásico: las 21 píldoras activas contienen 3 combinaciones distintas de E/G.
Modo de empleo: – Se inicia la toma el primer día del período menstrual. – Ingerir una píldora al día, preferiblemente a la misma hora.
Toma diaria hasta un total de 21, 22 o 28 píldoras según el preparado prescrito: 1. Cuando finalice una caja de 21 días, se dejan transcurrir 7 días y se comienza una nueva caja. 2. Tras terminar un envase de 22 grageas, dejar 6 días de descanso y comenzar la nueva caja. 3. Cuando finalice una caja de 28 días debe comenzarse inmediatamente una nueva caja.
Anticonceptivos orales con progestágeno solo
Los comprimidos deben tomarse cada día aproximadamente a la misma hora, de forma que el intervalo entre dos comprimidos sea siempre de 24 horas.
Mecanismo de acción: Inhibición de la ovulación por supresión de la LH Sobre el moco cervical: disminución de volumen, aumento de viscosidad, alteración estructura molecular Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la implantación
Eficacia comparable a AHC Indicada en: epilepsia no tratada con inductores enzimáticos, migraña con aura, historia de TEV, hepatitis aguda, cirugía con inmovilización, lactancia a partir 21
de las 6 semanas, trombofilia genética, diabetes con nefropatía, neuropatía o retinopatía, factores de riesgo cardiovascular, postparto (21 primeros días) y después de un aborto. Oral: Píldora de 75 μg desogestrel (metabolito activo etonogestrel) 35.
4.4.
PARCHES
Cada parche transdérmico libera 150 mcg de norelgestromina y 20 mcg de etinilestradiol cada 24 horas.
Se colocará un parche el primer día de la menstruación, se mantendrá durante una semana, cambiándole cada semana el mismo día en que se inició; así durante tres semanas consecutivas, descansando la cuarta semana del ciclo, en la cual aparecerá la menstruación.
Se aplicarán sobre la piel sana e intacta, sin vello, seca y limpia del glúteo, abdomen, parte exterior del brazo o parte superior del torso, en un lugar donde no roce la ropa. No debe ponerse en las mamas ni sobre piel que esté enrojecida, irritada o cortada36.
4.5.
INYECTABLES
Inhibición de la ovulación por supresión de LH. Crecimiento folicular mantiene niveles de estrógeno comparables a fase folicular temprana, tiene alta eficacia.
Combinados. Una ampolla al mes por vía intramuscular profunda, 8 días después del comienzo de la menstruación, siendo el margen de la reinyección 3 días antes o después respecto de la fecha de la primera administración.
Progestágeno solo. Comenzar con una ampolla por vía intramuscular profunda el 5.º día de menstruación, continuando con una ampolla cada 3 meses. El margen de reinyección es de 2 semanas antes o después respecto de la fecha de la primera administración37. 22
Es elegible en caso de:
Migraña con aura
Historia de TVE
Hepatitis aguda
Lactancia a partir de las 6 semanas
Cirugía con inmovilización
Epilepsia
Trombofilia genética. No si anticuerpos
Uso de anticonvulsivos inductores
antifosfolipídicos
4.6.
enzimático
IMPLANTES
Las concentraciones séricas de hormona son inversamente proporcionales al peso corporal; sin embargo, esto no se refleja en un aumento en la tasa de embarazos en mujeres con sobrepeso.
Principales inconvenientes: Alteración del patrón de sangrado: Sangrado frecuente o infrecuente, irregular, prolongado (≥ 10 días) Es esencial un adecuado asesoramiento Si amenorrea: no perjuicio para la salud Sangrado irregular: Mejora con el tiempo Sangrado inferior al que presentan las mujeres sin tratamiento. No existe un tratamiento eficaz de los sangrados.
Tipos:
Implante de etonogestrel: Tras la inserción, etonogestrel se absorbe rápidamente en la circulación. Se alcanzan concentraciones de inhibición de ovulación en el intervalo de1 día, alcanzándose las concentraciones séricas máximas en el intervalo de 1 a 13 días. La velocidad de liberación hormonal disminuye con el tiempo (tres años de eficacia).
23
Ejemplo: Implante de etonogestrel: Implanon.
Implantes de levonorgestrel: una vez insertado, el levonorgestrel del implante se libera de forma continuada, adquiriendo un pico máximo a las 72 horas tras su inserción, yuno meseta a los 6 meses. Los niveles permanecen estables, disminuyendo durante los últimos años de uso (cinco años de eficacia) 38. Ejemplo: Depo-provera, megestron.
4.7.
DIU LIBERADOR DE HORMONAS
Dispositivo intrauterino conteniendo levonorgestrel. En la actualidad, sólo está disponible el DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG).Altamente eficaz (< 0,1 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer año de uso).Duración: 5 años. Además, proporciona un tratamiento eficaz (evidencia científica A) de la menorragia idiopática.
4.8.
ANILLOS VAGINALES
Cada anillo libera 120 mcg de etonogestrel y 15 mcg de etinilestradiol cada 24 horas. Debe insertarse entre los días 1 y 5 del ciclo. Una vez insertado el anillo, se dejará en la vagina durante tres semanas seguidas.
Después debe extraerse en el mismo día de la semana en que fue insertado, realizándose una semana de descanso, donde se producirá la menstruación. Después de esta semana, se inserta un nuevo anillo. Durante los primeros siete días de uso, se recomienda utilizar un método barrera (por ej., preservativo) 39.
5. ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA
24
El objetivo de la anticoncepción postcoital, llamada actualmente de emergencia, es prevenir la gestación tras un coito no protegido.
Progesterona sola; se usa el levonorgestrel con dos dosis de 0,75 mg separadas 12 horas, también dentro de las primeras 72 horas después del coito. Actualmente se aconseja tomar las dos dosis juntas y a ser posible en 24-48 horas después del coito, ya que los resultados son mejores.
El Acetato de ulipristal; es un modulador selectivo de los receptores de la progesterona (SPRM) utilizado como anticonceptivo femenino de emergencia eficaz durante cinco días (120 horas) después de haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado39,40.
Para evitar embarazos no deseados es una alternativa eficaz a otros anticonceptivos de emergencia ya que se pueden utilizar hasta 5 días después de relaciones sexuales sin protección, mejorando los resultados del anticonceptivo de emergencia con levonorgestrel en los 3 primeros días y continuando su eficacia 2 días más.
Mifepristona, (Mifeprex, Mifegyne); es un esteroide sintético compuesto antiprogestacional que se utiliza principalmente como fármaco anticonceptivo de emergencia o abortivo. El uso de mifepristona en una dosis de 25 mg a 50mg (considerada una dosis media) que consideran a la mifepristona junto con el levonorgestrel y el DIU, como métodos anticonceptivos de emergencia más efectivos 40.
6. ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA CON LEVONOGESTREL
6.1.
DEFINICION
El levonorgestrel es una progestina sintética biológicamente activa. Este anticonceptivo, ya sea en formato de una o dos píldoras, contienen 1.5 microgramos de LNG. La cantidad de LNG 25
administrada en las AE-LNG es menos de la mitad de la que se administra en un ciclo de píldoras anticonceptivas de uso habitual a lo largo de un mes.
Las pastillas anticonceptivas de emergencia son una opción anticonceptiva poscoital que permite a las mujeres evitar un embarazo después de una relación sexual.
La baja tasa de uso de anticonceptivos junto con unos niveles altos de necesidades insatisfechas de planificación familiar en muchos países en vías de desarrollo indica una frecuencia alta de relaciones sexuales sin protección. Como resultado, muchas parejas se arriesgan a un embarazo imprevisto y/o no deseado.
La anticoncepción de emergencia (AE) es eficaz en la prevención de una proporción importante de embarazos cuando se utiliza inmediatamente después de una relación sexual sin protección. Es una opción especialmente importante en los casos de coacción sexual o violación41.
6.2.
MECANISMO DE ACCION
Las investigaciones realizadas a partir del año 2000 han confirmado que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es inhibir o postergar la ovulación, al evitar que ocurra el pico de la hormona luteinizante, que es indispensable para que suceda la ovulación.
Ninguno de los estudios, específicamente diseñados para investigar la hipótesis antiimplantatoria ha encontrado alteraciones endometriales que podrían interferir con la anidación del embrión.
La administración del levonorgestrel como AOE, en las dosis aprobadas por la OMS, no daña la morfología ni las características moleculares del endometrio, ni impide el funcionamiento del cuerpo lúteo, principal fuente de la progesterona, la hormona necesaria para la manutención de la gestación.
26
Otro efecto adicional de levonorgestrel es el espesamiento del moco cervical, lo cual dificulta y retrasa el ascenso de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio, lo cual contribuye a prevenir la fecundación. Alcalinización del medio uterino desde las 5horas, lo que afecta la movilidad de los espermatozoides 42.
6.2.1. EFECTO DEL LEVONOGESTREL SOBRE LA MIGRACIÓN Y VITALIDAD ESPERMÁTICA
Un coito único puede producir un embarazo solamente si tiene lugar en el día en que ocurre la ovulación o en los 5 días que la preceden y en cualquiera de estos días la probabilidad de que ocurra un embarazo reconocible clínicamente no supera el 27%. Estos seis días constituyen el período fértil del ciclo menstrual y su distribución asimétrica en torno al día de la ovulación se debe a dos factores.
Por una parte los espermatozoides pueden conservar su viabilidad y capacidad fecundante hasta por cinco días en las criptas del cuello uterino. Allí se forma un reservorio que surte continuamente a la trompa de Fallopio de nuevos espermatozoides durante varios días hasta que se produce la ovulación 43.
Por otra parte, el óvulo necesita ser fecundado pocas horas después de la ovulación para generar un zigoto sano que sea viable más allá de la implantación. El 83% de los días del período fértil están antes de la ovulación, y cuando el coito ocurre en alguno de estos días, los espermatozoides tienen que esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital de la mujer hasta que ocurra la ovulación.
El LNG no tiene in vitro un efecto directo sobre los espermatozoides que afecto de un modo adverso su movilidad o capacidad fecundante al menos en las concentraciones que ocurrirían in vivo.
Por otra parte, diversos estudios han confirmado que el LNG actúa sobre las células mucosas del cuello uterino alterando su secreción de un modo que la torna muy viscosa hasta el punto de suprimir totalmente el avance de los espermatozoides a través del moco cervical 27
La administración de 0,4 mg de LNG 3-10 horas después del coito produce una disminución del número de espermatozoides recuperados de la cavidad uterina, 3 horas después del tratamiento; aumenta el pH del fluido uterino a las 5 horas lo cual inmoviliza a los espermatozoides; y aumenta la viscosidad del moco cervical a partir de las 9 horas impidiendo el paso de más espermatozoides hacia la cavidad uterina44.
Por lo tanto, para que la fecundación sea posible se requiere que la migración de nuevos espermatozoides desde el reservorio cervical hacia el sitio de fecundación persista hasta que ocurra la ovulación.
La eficiencia de este proceso se puede estimar observando la proporción de óvulos que se fecundan después de tener relaciones sexuales en el período fértil.
6.2.2. EFECTOS DEL LEVONOGESTREL SOBRE EL PROCESO OVULATORIO
La posibilidad de que LNG administrado como AE inhiba la ovulación en la mujer ha sido explorada por varios autores utilizando diversos diseños experimentales. En algunos casos, el LNG ha sido administrado en el día del pico de LH (LH+0) en la orina, el cual es fácil de detectar, pero tiene el inconveniente de que la ovulación suele ocurrir en ese mismo día y por lo tanto es demasiado tarde para inhibirla 45.
En el estudio de Marions y cols, el tratamiento con LNG en LH-2 suprimió el pico de LH en 5 de 5 casos, no se determinó si hubo o no hubo ruptura folicular, pero se detectó fase lútea de características normales en los 5 casos. Posteriormente perfeccionaron el diseño del estudio, agregando evaluación ecográfica del folículo, y confirmaron que en 7 de 7 casos el tratamiento con LNG suprimió la ovulación.
Observaron muy buena correlación entre el diámetro folicular al momento de administración y la ausencia de ruptura folicular ecográfica y ausencia del pico preovulatorio de gonadotrofinas en los cinco días siguientes al tratamiento. Esto se observó en el 94%, 91% y 47% de los ciclos 28
tratados con LNG, respectivamente, contra 62%, 45% y 13% en los ciclos controles de las mismas mujeres 46.
Es evidente que LNG administrado durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pico de LH, la ruptura folicular o la luteinización, lo cual parece depender del momento en que se administra.
6.2.3. EFECTOS SOBRE EL ENDOMETRIO
Se han usado distintos diseños para examinar la posibilidad de que el LNG interfiera con el desarrollo progestacional del endometrio, el cual es considerado esencial para que se implante el blastocisto.
Para esto compararon aspectos morfológicos y moleculares en biopsias tomadas en el período receptivo luego de administrar LNG en el período periovulatorio. Encontraron mínimas o ninguna diferencia en los parámetros examinados en comparación con los ciclos controles de las mismas mujeres. Los resultados de estos estudios confirman que, cuando no suprime la fase lútea, el LNG administrado como AE no interfiere con el desarrollo progestacional del endometrio.
En conclusión, estos estudios, realizados en la mujer, muestran que LNG administrado en las dosis que se usan como AE no produce cambios en el endometrio que sean suficientes para interferir con la implantación47. 7. EFECTIVIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS EN USO REPETIDO
Efectividad: En función a la formulación utilizada y el momento de uso, las PAE pueden reducir entre el 75 y 89 por ciento el riesgo de que la mujer quede embarazada después de un único coito48. 8. INDICACION DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA:
29
1. Coito desprotegido. Este argumento supone un porcentaje muy bajo de las demandas de AE, habiéndose cuantificado en un estudio con el 12,7%. 2. Accidentes durante la utilización de un método anticonceptivo regular. La rotura de un preservativo supone la primera causa aducida por las parejas que solicitan AE, tal y como puso de manifiesto un estudio sueco realizado con 762 mujeres que solicitaron AE. Los diferentes estudios consultados, en la presente revisión, informan de porcentajes de rotura de preservativo, como causa de solicitud de AE, que oscilan entre el 6327 y el 79,5%. 3. Violación. Todo protocolo de atención a la mujer sometida a malos tratos y abusos sexuales debe contemplar, de forma necesaria, la instauración de una pauta terapéutica que impida un embarazo. No existen muchos estudios realizados en este sentido, pero hemos encontrado un trabajo publicado en 1992 en el que se estudia a 182 mujeres violadas que son tratadas con pauta clásica de AE (pauta de Yuzpe). Ninguna de ellas quedó embarazada tras haber sido agredidas sexualmente y recibir el tratamiento. 4. Por último, la utilización reciente de sustancias teratogénicas (p. ej., ácido retinoico) supone una clara indicación de AE en caso de coito desprotegido o accidentado49.
9. EFECTOS ADVERSOS MENORES
Pueden presentarse otros efectos que habitualmente no necesitan atención médica, los cuales pueden desaparecer durante el tratamiento, a medida que su cuerpo se adapta al medicamento. Sin embargo estos efectos persisten o se intensifican: Nauseas Vómitos Dolor abdominal Fatiga, dolor de cabeza Vértigo Alteraciones menstruales 50. 30
10. EFECTOS ADVERSOS MAYORES
Existen efectos que se presentan rara vez, pero son severos: Cambios en la hemorragia menstrual Depresión Rash Aparición inexplicable de flujo de leche Dolor abdominal Dolor de cabeza leve Nerviosismo Ganancia de peso Acné Pérdida del apetito sexual Tensión mamaria Fiebre, edema Retención de líquido, urticaria, depresión.
11. EFECTOS POSFECUNDACION
Estudios recientes, experimentales, han sugerido que no hay cambios endometriales sobre los marcadores de receptividad endometrial tras la administración de 1.5mg de levonorgestrel por vía oral o por víavaginal.
Otro estudio, aleatorizado, experimental, prospectivo, con presencia de ciego, de muy buen nivel de evidencia, ha sugerido que la administración de 1.5 mg de levonorgestrel por vía oral o por vía vaginal, durante el pico de LH (hormona luteinizante),no altera la ovulación o la producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo, así como no induce cambios en los receptores de progesterona o en los marcadores de receptividad endometrial51. 31
12. EXTENSION DEL REGIMEN DE YUZPE A 120 HORAS
Se emplean dos dosis de 100 ug de etinilestradiol+ 500 ug de levonorgestrel cada una separada por un intervalo de 12 horas.
Existen productos dedicados para este fin que contienen la dosis exacta (Tetragynon, PC4). Si no están disponibles, pueden usarse, por cada dosis, 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contienen 30 mcg de etinil-estradiol y 0.15 mg de levonorgestrel.
También puede prevenir embarazos si se usa en el cuarto y quinto día después de la relación, aunque su eficacia anticonceptiva es menor que si se usa en las primeras 72 horas y menor que la del levonorgestrel51, 52.
13. COMPLICACIONES
El uso de anticonceptivos orales se asocia con un aumento en el riesgo de varios trastornos graves, incluyendo eventos trombóticos y tromboembólicos venosos y arteriales (como infarto de miocardio, tromboembolismo y accidente cerebrovascular), neoplasia hepática, enfermedades de la vesícula biliar e hipertensión arterial.
El riesgo de morbilidad grave o de mortalidad es muy bajo en mujeres sanas sin factores predisponentes, pero aumenta significativamente en presencia de otros factores de riesgo subyacentes52. 14. POLEMICA DEL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES DE EMERGENCIA
32
Ante cualquier intervención sanitaria y en concreto la contracepción postcoital, la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, reconoce el derecho del paciente a recibir información sobre la misma y reconoce su autonomía en relación a la toma de decisiones que afecten a su salud. La capacidad de decisión autónoma es reconocida en esta Ley para todas las personas que sean capaces de entender la información que se les aporta y de tomar decisiones en consecuencia53.
Con relación a la prescripción de la píldora postcoital, la regulación de la capacidad de la menor de edad es la misma que para los demás actos médicos; la normativa legal diferencia entre mayores y menores de 16 años:
Mayores de 16 años y menores emancipados.
La menor de edad debe prestar el consentimiento por sí misma. No es necesario recabar el consentimiento, informar, ni contar con la opinión de los padres y/o tutores.
Menores de 16 años y mayor/igual de 13 años.
El médico valorará la capacidad intelectual y emocional de la menor y decidirá tras ello si posee la madurez suficiente como para comprender el alcance del tratamiento:
a) Si es valorada como menor capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance del tratamiento, la menor de edad debe prestar el consentimiento por sí misma. No es necesario recabar el consentimiento, informar ni contar con la opinión de los padres y/o tutores.
b) Si es valorada como menor incapaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance del tratamiento, es necesario recabar el consentimiento de los padres y/o tutores, y se deberá escuchar siempre la opinión de la menor.
33
Menores de 13 años.
A los menores de 13 años no se les considera capaces para consentir relaciones sexuales, y el código penal tipifica como abuso sexual los actos sexuales ejecutados con menores de 13 años. En este caso es necesario recabar el consentimiento de los padres y/o tutores y se deberán poner en conocimiento de la autoridad judicial los hechos por si pudieran ser constitutivos de delito.
En el caso de grave riesgo para la salud de la menor (según el criterio del facultativo), la normativa establece que los padres y/o tutores serán informados y su opinión será tenida en cuenta. En la ficha técnica del levonorgestrel, no se describen supuestos que impliquen un grave riesgo para una menor sana sin patologías conocidas, si bien es el médico quien valorará cada casoconcreto53.
15. ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA CUANDO SE USAN DE MANERA REPETIDA.
Los lineamientos de provisión de Anticonceptivo de Emergencia de la Organización Mundial de la Salud afirman que, “aunque no se recomienda el uso frecuente de las píldoras anticonceptivas de emergencia, éstas no presentan riesgos para la salud y no deben ser citados como una razón para negar el acceso de las mujeres al método”53,54.
No hay contraindicaciones médicas a las PAE cuando éstas se usan ocasionalmente, por ejemplo, una vez al mes o menos. Si el uso excede esta cantidad, son aplicables las contraindicaciones de los anticonceptivos orales combinados o los de progestágenos solos.
No hay datos específicos sobre este tema; sin embargo, extrapolar el uso a largo plazo de anticonceptivos orales puede no ser apropiado porque el uso de las PAE involucra una exposición mucho más breve a las hormonas. Una mujer tendría que usar PAE combinadas aproximadamente 3 veces en un mes para estar expuesta a la misma cantidad de estrógeno que una usuaria de anticonceptivos orales combinados de bajas dosis. 34
En muchos casos, se debe ofrecer a las mujeres las PAE de progestinas solas tan a menudo como sea necesario.
Las PAE causan más efectos secundarios que otros métodos hormonales, aunque tales efectos no son graves y no se prologan por un período largo. Los efectos secundarios más comunes son las irregularidades menstruales y las náuseas.
En un estudio de uso repetido postcoital de levonorgestrel de 0,75 mg (la mitad de la dosis usada en el régimen de PAE de levonorgestrel solamente), el 70% de las participantes manifestaron que tenían irregularidades menstruales. Una alta proporción de las mujeres abandonó el estudio debido a los efectos secundarios. Esto puede indicar que los efectos secundarios en sí pueden desincentivar el uso repetido de AOE54, 55.
16. EFECTIVIDAD DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA USADAS A REPETICION.
Biológicamente, no hay razones para sospechar que la efectividad de las PAE pueda decrecer con el uso repetido; sin embargo, este tema no ha sido estudiado. Es importante notar que el índice de falla de PAE acumulado en un número de usos es más alto que el índice de falla por un solo uso, por la simple razón estadística de que la probabilidad de los eventos individuales se acumula.
17. RECOMENDACIONES
Investigaciones médicas y del comportamiento llevadas a cabo en la actualidad no proveen ninguna base para limitar el número de veces que las mujeres usan PAE en un año o en un mes. En todos los casos, las PAE son menos riesgosas que un embarazo, particularmente cuando los embarazos no son deseados y las mujeres no tienen acceso a servicios de aborto seguro. 35
Las mujeres deben usar las PAE tan a menudo como las necesiten. Sin embargo, la consejería al respecto debe incluir los siguientes mensajes: Los anticonceptivos orales de emergencia son menos efectivas en la prevención de embarazos que otros anticonceptivos hormonales que no son de emergencia; las mujeres que eligen tomar las AOE deben comenzar a utilizar el método anticonceptivo tan pronto como sea posible después de haber tenido relaciones sexuales no protegidas dado que las AOE son tanto más efectivas cuanto antes se tomen. Los anticonceptivos orales de emergencia no protegen contra las ITS y deben utilizarse métodos de barrera cuando la mujer corre riesgo de contagio. El uso repetido de AOE puede ser un indicador de que la mujer necesita más orientación sobre otros métodos anticonceptivos55.
CAPITULO II
MARCO METODOLOGICO
2.1. Caracterización del Contexto Institucional y Problema Seleccionado para la Investigación.
El Centro de Salud de Huachi Chico, Institución Pública, creada para el servicio del País, contando con profesionales capacitados en áreas (Obstetricia, Consulta Externa, Odontología), ubicado en la ciudad del Ambato, Provincia de Tungurahua.
Obstetricia es uno de los servicios más concurridos por pacientes adolescentes, para pedir anticoncepción oral de emergencia “Levonorgestrel”.
36
2.2. Descripción del Procedimiento Metodológico
Para el desarrollo del presente trabajo se traza el siguiente procedimiento metodológico:
2.3. Modalidad
Cualicuantitativo: Cualitativa porque ayudará a entender el fenómeno social y sus características. Cuantitativa porque para la investigación de campo se utiliza la estadística descriptiva.
No experimental: Porque se observa fenómenos tal como se da en contexto natural, para después analizarlos. Esta se basa en un diseño descriptivo- transversal: se realizará recolección de datos en corto tiempo, además se indagara la incidencia y los valores en que se manifiesta una o más variables.
2.4. Diseño de la Investigación:
Estudio Descriptivo, Transversal: se realizó la recolección de datos obtenidos en estadística, de pacientes adolescentes del servicio de Obstetricia, período comprendido entre Enero - Agosto 2014.
Fuente de información: A través de historias clínicas y encuestas.
2.5. Plan de Muestreo:
En ésta investigación, la población objetivo de estudio son los pacientes adolescentes que acuden al servicio de Obstetricia del Centro de Salud, para obtener anticoncepción de emergencia, en el período Enero - Agosto 2014, y cuyos expedientes se encuentran archivados en el departamento de Estadística de dicho establecimiento; en este caso 105 pacientes.
37
La muestra de los pacientes tiene los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
Personas de ambos géneros
Pacientes adolescentes de 16-19 años
Criterios de exclusión:
Adolescentes q usen otro anticonceptivos
Enfermedades crónicas
Enfermedades que impidan el uso de anticonceptivos,
como
hipertensos/cardiópatas
Criterios de salida
Pacientes entre los 15-19 años que no colaboraron con las encuestas, ni charla.
Muestra: pacientes adolescentes de 15-19 años Probabilística: Estratificada: Por edades, equitativa, según estratos. Aleatoria simple: Selección sistemática de pacientes adolescentes
2.6. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Analítico-sintético; porque este método hace posible el análisis de los resultados obtenidos a través de la investigación para obtener conclusiones con las cuales se comprenderá este problema de salud. Descriptivo-Sistémico: porque mediante este método el plan de intervención propuesto tendrá una secuencia a seguir procurando la interpretación racional, ya que identificaremos los riesgos y efectos adversos del uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes 38
Observación científica: porque permite el estudio de efectos producidos a través de registro de información por medio de herramientas e instrumentos científicos.
2.7. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
2.7.1. Técnicas
Observación directa: es una técnica que consiste en observar atentamente el fenómeno tomar información y registrarla para su posterior análisis.
Encuesta: es una técnica de recogida de datos mediante la aplicación de un cuestionario a una muestra de individuos. A través de las encuestas se pueden conocer las opiniones, las actitudes y los comportamientos de los ciudadanos.
2.7.2. Instrumentos
Ficha de Recolección de Datos (Anexo 1): Es una guía en el cual precisan datos específicos de las pacientes adolecentes para la investigación.
Guía de Encuesta (Anexo 2): es la herramienta indicada para cada situación, se obtendrá información de un número considerable de adolescentes que son registradas en el Centro de Salud de Huachi Chico.
2.8. Procedimiento de Colecta de Datos:
Previa autorización en el centro de salud de Huachi Chico, los datos fueron recopilados mediante una Ficha de recolección de datos referente a las variables: edad, sexo, nivel socioeconómico, inicio de actividad sexual, abortos, embarazos y conocimientos acerca del anticonceptivos de emergencia, basado en la Historia Clínica de los pacientes, previo consentimiento informado de 39
los adolescentes y/o tutores legales, además de guía de Encuesta obteniéndose datos directos y precisos de las pacientes. Se elaborará una base de datos, en software informativo Excel y se procesará en el software estadístico SPSS-20 con análisis cuantitativo e inferencial y se expresará mediante cuadros y gráficos estadísticos
2.9. Calidad de Datos:
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas que se registran en el departamento de estadística en el período de un año.
2.9.1 Recursos: Humanos: Uniandes
del departamento de estadística
Institucionales:
Materiales:
oficina: Papel bond, carpetas, borradores, lapiceros, lápices, borrador, sacapuntas, grapadora. Informáticos: Computadora, CDs, impresora, software (Word, Excel, IBM SPSS®20 Statistics), flash memory, power point. ativos será autofinanciado. 2.10. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN Variable independiente:
Estrategias para conocimiento
40
Variable dependiente: Anticoncepción oral de emergencia 3. Operacionalización de variables.
VARIABLE
CONCEPTO
ESCALA
TIPO DE VARIABLE
EDAD
Número de años ya
De 15-19 años
Cuantitativa
Conocimiento entre hombre y
Mujer
Cualitativo
mujer.
Hombre
Diferencia de razas étnicas.
Mestiza
cumplidos por el paciente desde su Nacimiento. GENERO
RAZA
Cualitativo
Blanco Negro NIVEL
Diferencias sociales.
Bajo
SOCIOECONOMICO
Bajo: cuanto el salario es ≤ al
Medio
básico y tiene una vivienda pobre.
Alto
Cualitativo
Medio: cuando el salario es ≥ al básico y vivienda estable. Alto: cuando el salario es > del básico como educación adecuada y vivienda con todos los servicio básicos. INICIO DE ACTIVIDAD
Edad del cual empieza su vida
SEXUAL
sexual activa.
ABORTOS
Número de abortos tenidos.
Cualitativo ________ Cualitativo _________
EMBARAZOS
Esta gestante o ha tenido anteriormente, luego de la
_________
Cualitativo
utilización del anticonceptivo oral de emergencia. CONOCIMIENTO DE SUS
Conocimientos de efectos adversos.
Si ¿Cuáles? Cualitativo
EFECTOS ADVERSOS No PORQUE UTILIZO ESTE
Utilización de este AE por diversas
Fallo de preservativo
ANTICONCEPTIVO.
indicaciones.
Fallo de anticonceptivo utilizado Como anticonceptivo.
41
Se ha utilizado, cuantas ocasiones.
UTILIZACION
Una.
Cuantitativo
Dos. Mas de tres. RIESGO DE USO A
Ha tomado en cuenta los diversos
Si
REPETICION
riesgos que conlleva la toma de AE
No
Cualitativo
a repetición.
3.1.Análisis de resultados de instrumentos aplicados
En el presente trabajo a investigar en las historias clínicas y resultados de la evaluación a través del software estadístico IBM SPS®20 Statistics, se verifica una alta incidencia de utilización de anticonceptivo oral de emergencia encontrada en un determinado tiempo.
3.1.1. Distribución de anticonceptivo oral de emergencia según la edad de los pacientes. Tabla 3.1.1. Edad de los pacientes. Estadísticos EDAD Válidos Perdidos
N Media Mediana Moda Desv. típ. Percentiles
25 50 75
60 0 16,87 17,00 16 1,408 16,00 17,00 18,00
EDAD Frecuencia
Válidos
15 16 17 18 19 Total
12 16 11 10 11 60
Porcentaje 20,0 26,7 18,3 16,7 18,3 100,0
Porcentaje válido 20,0 26,7 18,3 16,7 18,3 100,0
Porcentaje acumulado 20,0 46,7 65,0 81,7 100,0
Gráfico (5) 3.1.1. Edad de los pacientes. 42
Fuente: Datos estadísticos del Centro de Salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.1. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, en la edad comprendida: 16 años, con el 26.7%, los de 15 años con el 20%, 17 y 19 años con el 18.3%, mientras que en menor cantidad los de 18 años, es decir 16.7%.
Además nos muestra una media de 16,87, mediana de 17,00 y una moda de 16, con una desviación típica estándar de 1.4. El resultado obtenido tiene relación con otros estudios, como mencionan algunos autores (56, 57,58).
Los datos obtenidos en este estudio, reflejan aproximadamente la media de edad que algunos autores refieren como es López y Schaffino en el 2011, en que la edad media está entre 15 y 16 años, las más frecuente en el uso del anticonceptivo oral de emergencia, debido a que son edades productivas 56.
El resultado obtenido tiene relación, con una investigación realizada en España, donde la edad en el inicio de relaciones sexuales y uso de anticonceptivo de emergencia, ésta es de 15,82 años para los varones de 15 a 19 años frente a 16,21 para las mujeres de la misma edad 57. 43
Un estudio entre 1997 y 2005, se define que el grupo de edad que consulta mayoritariamente corresponde a la franja de 18 a 19 años (29,7% del total), seguido de los grupos de 15 a 17 (19%) 58
. Teniendo la diferencias entre los porcentajes y edades porque hay distintos casos y mayor
tiempo de estudio.
En un estudio acerca de la píldora poscoital en adolescentes, la edad media de los participantes fue de 16,85 años (intervalo de confianza del 95%, 16,77–16,93), y el 29,1% ya había mantenido relaciones sexuales
59
. La media de edad obtenida en este estudio está en relación con los
estudios revisados.
3.1.2. Distribución de Anticonceptivo oral de emergencia según el sexo. Tabla 3.1.2.Sexo de los pacientes. Estadísticos GENERO Válidos
N
60
Media
Perdidos
0 1,17
Mediana
1,00
Moda
1
Desv. típ.
,376
Percentiles
25
1,00
50 75
1,00 1,00
GENERO Frecuencia
Válidos
Femenino Masculino Total
Porcentaje
Porcentaje válido
50
83,3
83,3
10 60
16,7 100,0
16,7 100,0
Porcentaje acumulado 83,3 100,0
Gráfico (6)3.1.2. Sexo de los pacientes. 44
Fuente: Datos estadísticos del Centro de salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.2. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, los de sexo femenino con el 83.3%, mientras que en menor cantidad el sexo masculino con el 16.7%.
Además nos muestra una media de 1,17, mediana de 1,00 y una moda de 1, con desviación típica estándar 0,3. El resulta obtenido tiene relación con otros como mencionan algunos autores
(60,
61,62)
.
En un estudio transversal para conocer los hábitos de salud de los adolescentes de ambos sexos escolarizados de Terrassa. Respecto a las chicas, se observa un mayor uso autodeclarado de la anticoncepción de emergencia (38,9% frente a 16,8%). Un 36,1% de las chicas que habían tenido relaciones sexuales con penetración varias veces a la semana declara haber usado la anticoncepción de emergencia, frente al 23,7% de las que las tienen con menor frecuencia. Siendo las de mayor predominio en su uso las mujeres 60, con porcentajes distintos por ser un paísen desarrollo.
La tasa media de consultas por anticoncepción de emergencia en mujeres en edad fértil (15 a 44 años) fue de 2,53 consultas por cada mil mujeres. Sin embargo, se observan importantes diferencias entre los distintos tramos etarios, ya que esta cifra llega a 4,27 en mujeres
45
adolescentes de entre 15 y 19 años, y sólo a 2,1 en hombres adolescentes. Asimismo, más de la tercera parte de las consultas del 2010 fueron realizadas por mujeres menores de 20 años 61.
En un estudio cuantitativo y descriptivo, bajo un diseño transversal no experimental se describe que la mayoría de las mujeres que solicitaron la PAE eran jóvenes, pero mayores de 15 años. Sólo el 1,5% tenía menos de 15 años. El promedio de edad de las mujeres que usaron la PAE fue 21,8 ± 6,8 años, cifra similar a la reportada en un estudio de usuarias de PAE de un consultorio público de salud de Santiago, que fue de 23,6 ± 6,8 años. Estableciendo una diferencia que en nuestro medio el adolescente tiene menor información y mujeres mayores de 19 años tienen temor al utilizar este método de emergencia 62. 3.1.3. Distribución de Anticonceptivo oral de emergencia según raza del paciente. Tabla 3.1.3. Raza de los pacientes. Estadísticos RAZA Válidos
N
Perdidos
60
Media
0 2,32
Mediana
2,00
Moda
2
Desv. típ.
,469
Percentiles
25
2,00
50 75
2,00 3,00
RAZA Frecuencia Válidos
Mestiza Indígena Total
Porcentaje
41 19 60
68,3 31,7 100,0
Porcentaje válido 68,3 31,7 100,0
Porcentaje acumulado 68,3 100,0
Gráfico (7) 3.1.3. Raza de los pacientes
46
Fuente: Datos estadísticos del Centro de salud de Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.3. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, en la raza Mestiza con el 68,3%, mientras que en menor cantidad los de raza Indígena con el 31.7%. Además nos muestra una media de 2,32, mediana de 2,00 y una moda de 2, con una desviación típica estándar de 0,4. El resultado obtenido tiene relación con otros estudios como mencionan algunos autores (63, 64, 65).
Se realizó un estudio transversal con adolescentes del sexo femenino que buscaban atención médica, por anticoncepción en dos de los hospitales pediátricos urbanos. El Hospital 1, situado en el noreste de Estados Unidos, atiende aproximadamente 90.000 pacientes al año, son de raza negra (65%), siendo el resto principalmente blancos (23%) y el Hospital 2, ubicado en el CentroOeste, atiende a casi 70.000 pacientes por año, es 40% raza negra, 33% blancos no hispanos y 20% blancos hispanos 63. Estableciéndose la diferencia por el país y procedencia étnica.
En un estudio en Ecuador-Quito 2010, tiene además una composición etnicamente diversa y si bien los datos al respecto difieren, según el censo del 2001, el 6.6% de la población ecuatoriana habla una lengua nativa o se autodefine como indígena, el 5% se autodefine como afroecuatorianos/a (mestizos), el 2.3% como negra/o y el 2.7% como mulata/o. Mientras tanto, de acuerdo a EMEDINHO (Encuesta de medición de indicadores de la niñez en hogares), el 47
16.4% de los hogares se autodefinen como indígena o hablan o hablaban alguna lengua indígena 64
. Dando diferencia por la lengua nativa de ahí hay relación por afroecuatorianos en esa ciudad.
En Cuenca en un estudio realizado en adolescentes de auto identificación étnica se obtuvo información de estudiantes que se consideran de varias etnias o razas, encontrando que las dos terceras partes de adolescentes se auto identifican como mestizos, seguido en menor cantidad por adolescentes que se auto identifican como indígenas y menos del 4% entre otras etnias o razas como blancos y afroecuatorianos65. Tienen estudios parcialmente parecidos por su porcentaje alto de auto identificación mestiza. 3.1.4. Distribución de anticonceptivo oral de emergencia según Nivel socioeconómico.
Tabla 3.1.4. Nivel socioeconómico de los pacientes. Estadísticos NSE Válidos Perdidos
N
60 0 2,40 2,00 2 ,558 2,00 2,00 3,00
Media Mediana Moda Desv. típ. Percentiles
25 50 75
NSE Frecuencia
Válidos
Alta Media Bajo Total
2 32 26 60
Porcentaje
Porcentaje válido
3,3 53,3 43,3 100,0
3,3 53,3 43,3 100,0
Porcentaje acumulado 3,3 56,7 100,0
Gráfico (8)3.1.4. Nivel socioeconómico en los pacientes.
48
Fuente: Datos estadísticos del Centro de Salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina.
En la tabla y gráfico 3.1.4. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, en el Nivel Socioeconómico medio 53.3%, el nivel socioeconómico bajo con el 43,3%, mientras que en menor 3.3%.
Además nos muestra una media de 2,40, mediana de 2,00 y una moda de 2, con desviación típica estándar 0,5. El resultado obtenido tiene relación con otros estudios, como mencionan algunos autores (66, 67, 68).
En un estudio del 2010 que se realizó en tres ciudades de argentina se definió que el 55.8% de adolescentes entre 15-18 años son de clase socioeconómica bajo, mientras que el nivel socioeconómico medio es de 47.6% 66.
En una revista Mexicana (2010) se evalúa en relación con el NSE, el 89.1% se concentró en un nivel medio, en estudiantes adolescentes excluidos e incluidos en el estudio, mientras que el NSE bajo 6.7%, el nivel alto con el 6.1%, se puede decir que ambos grupos son similares67.
49
Expertos y autoridades de Salud en Chile concordaron en que el acceso de los jóvenes a métodos anticonceptivos es dispar según el nivel socioeconómico, lo que queda demostrado con las altas tasas de embarazo adolescente en las comunas de menores ingresos, situación que además aumenta las posibilidades en un 50% de permanecer en el círculo de la pobreza 68.
3.1.5. Distribución de anticonceptivo oral de emergencia según antecedentes ginecoobstetricos en los pacientes.
Tabla 3.1.5. Antecedentes Gineco-obstetricos en los pacientes. Estadísticos AGO Válidos
N
60
Perdidos
25
0 1,38 1,00 1 ,640 1,00
50
1,00
75
2,00
Media Mediana Moda Desv. típ. Percentiles
AGO Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
IAS < 16 años
42
70,0
70,0
Embarazo
13
21,7
21,7
91,7
5
8,3
8,3
100,0
60
100,0
100,0
Abortos Total
70,0
Gráfico (9)3.1.5. Antecedentes Gineco-obstetricos en los pacientes. (Figura 1)
50
Fuente: Datos estadísticos del Centro de Salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina.
En la tabla y gráfico 3.1.5. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, con antecedentes de Inicio de actividad sexual en un 70%, Embarazos con el 21.7%, mientras que en menor cantidad adolescentes con antecedentes de Aborto en un, 8.3%.
Además nos muestra una media de 1,38, mediana de 1,00 y una moda de 1, con una desviación típica estándar 0,6. El resultado obtenido tiene relación, con otros estudios como mencionan algunos
(69, 70, 71)
.
Según López y García en su artículo (2011), la frecuencia más alta de codificación diagnóstica de Embarazos es entre los 17-18 años suponiendo casi el 60% (136 casos) del total de la población estudiada; entre 13-18 años (227 casos), en el área de Cartagena, cuyo origen supone 61% (83 casos) de la comunidad autónoma de la Región de Murcia(69) con antecedente anterior de toma de anticonceptivo de emergencia.
En los antecedentes Gineco-obstétricos de las mujeres en estudio, se observó que 57,4% son nuligestas y 4,3% tienen antecedentes de aborto. En un estudio realizado en población británica se concluyó que las solicitantes de anticoncepción de emergencia tuvieron una asociación de 51
2,4 de tener antecedentes de aborto en relación al resto de la población70. Así en nuestro estudio podemos observar q hay antecedentes de abortos en un porcentaje mínimo, de la población estudiada.
En un estudio que se realizó en Quito-Ecuador en el año 2009, se encuentra un alto porcentaje de mujeres que inician su vida sexual durante la adolescencia (< 16 años) con un 61.3% y no usan métodos anticonceptivos. La falta de acceso a la educación formal y a la información sobre salud y anticoncepción son determinantes para que esto ocurra71. Así dándole un punto más a este trabajo con estadísticas similares.
3.1.6. Utilización de Anticonceptivo Oral de emergencia “Levonorgestrel” en los pacientes.
Tabla 3.1.6. Porque lo Utilizó en los pacientes. Estadísticos PORQUEUTILIZO Válidos Perdidos
N
60 0 2,43 3,00 3 ,722 2,00 3,00 3,00
Media Mediana Moda Desv. típ. 25 50 75
Percentiles
PORQUEUTILIZO Frecuencia
Válidos
Fallo de Anticonceptivo Rompió Preservativo Como anticonceptivo Total
Porcentaje
8 18 34 60
13,3 30,0 56,7 100,0
Porcentaje válido 13,3 30,0 56,7 100,0
Porcentaje acumulado 13,3 43,3 100,0
Gráfico (10) 3.1.6. Porque utilizó en los pacientes.
52
Fuente: Datos estadísticos del Centro de Salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.6. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, utilizando como anticonceptivo frecuente en un 56.7%, fallo de preservativo en un 30%, mientras que en menor cantidad, es fallo de anticonceptivo en un 13.3%.
Además nos muestra una media de 2,43, mediana de 3,00 y una moda de 3, con una desviación típica de 0,7. El resultado obtenido tiene relación, con otros estudios, como mencionan algunos autores (72, 73, 74).
En una revisión sobre la historia obstétrica de algunas mujeres, un 20,5% tenían algún hijo, mientras que un 6,1% habían tenido algún aborto. El método anticonceptivo utilizado habitualmente era el preservativo (80,2%); un 7,6% eran usuarias de anticonceptivos orales, mientras el 12,2% restante no utilizaba ningún método por lo cual se administraban anticonceptivo poscoital
72
. En este estudio la población tomada tiene menor uso de
anticonceptivo de emergencia porque tienen escasa información sobre este.
Las razones más frecuentes para solicitar la AE son por haber tenido relaciones sexuales sin protección anticonceptiva o porque el método usado falló. Estas cifras son similares a las reportadas en dos estudios realizados en Chile, uno en un centro de salud público y el otro en 53
uno privado. En el consultorio público, el 61,7% de las mujeres que solicitaron AE, habían tenido un coito no protegido, el 24% le había fallado el anticonceptivo (rotura de condón y olvido de las pastillas) y el 4,3% había sido víctima de un abuso sexual73.
La principal causa de solicitud de la anticoncepción de emergencia fue una relación sexual no protegida (61,7%), el segundo motivo fue la ruptura del preservativo (27,6%), seguido por el olvido de tomar una píldora de anticoncepción oral (6,4%) 74. Teniendo pequeñas diferencias en porcentajes pero este estudio es similar al nuestro comprobando que el problema de uso inadecuado de AE es frecuente no solo en nuestro medio sino a nivel internacional 3.1.7. Conocimiento de efectos adversos del Anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel” en los pacientes. Tabla 3.1.7. Efectos adversos en los pacientes. Estadísticos EFECTOSADVERSOS Válidos Perdidos
N
60 0 1,57 2,00 2 ,500 1,00 2,00 2,00
Media Mediana Moda Desv. típ. Percentiles
25 50 75
EFECTOSADVERSOS Frecuencia
Válidos
Si No Total
26 34 60
Porcentaje 43,3 56,7 100,0
Porcentaje válido 43,3 56,7 100,0
Porcentaje acumulado 43,3 100,0
Gráfico (11) 3.1.7.Efectos adversos en los pacientes.
54
Fuente: Datos estadísticos del Centro de Salud de Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.7. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, sin conocimientos en efectos adversos en un 56,7%, mientras que en menor cantidad que desconocen o no tiene claro los efectos adversos, están en un 43.3%.
Además nos muestra una media de 1,57, mediana de 2,00 y una moda de 2, con una desviación típica de 0,5. El resultado obtenido tiene relación con otros estudios como mencionan algunos autores (75, 76, 77).
En un estudio que se realizó en Costa Rica para conocimientos de afectos adversos en la comunidad, el 76% respondieron acertadamente que 5 o más efectos secundarios propuestos de una lista de siete correspondían a las PAE. No hubo diferencias significativas por edad o sexo75.
En México se realizó un estudio descriptivo transversal a estudiantes de secundaria acerca del anticonceptivo de emergencia, dando como resultado que el 60% de todos los estudiantes ha escuchado hablar alguna vez sobre la efectos adversos del AE, sin embargo sólo 45% tiene AE correcto los efectos adversos siendo, el sangrado menstrual en un 35.9% frecuente 76.
Un estudio llevado a cabo en una muestra representativa de la población femenina española, ha revelado que la mayoría de las mujeres desconocen cuáles son los mecanismos de acción de la PPC, a pesar de opinar que el médico debe informarles sobre ello. Además, el hecho de que un 55
método de planificación familiar pueda actuar, en ocasiones, después de la fecundación, condiciona la elección de dicho método por parte de la mujer: el 45% de las mujeres encuestadas no utilizarían un método que puede actuar después de la fecundación interfiriendo con la implantación y esta decisión, no depende de la frecuencia con la que el método puede actuar de esa manera 77. 3.1.8. Distribución del uso del anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel” en los pacientes.
Tabla 3.1.8. Cuanto utilizan los pacientes. Estadísticos CUANTASUTILIZO Válidos Perdidos
N
60 0 2,58 3,00 3 ,561 2,00 3,00 3,00
Media Mediana Moda Desv. típ. 25 50 75
Percentiles
CUANTASUTILIZO Frecuencia una Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
2
3,3
3,3
3,3
dos o tres
21
35,0
35,0
38,3
mas de tres
37
61,7
61,7
100,0
Total
60
100,0
100,0
Gráfico (12) 3.1.8. Cuanto utilizaron los pacientes.
56
Fuente: Datos estadísticos del Centro Salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.8. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes a repetición, en un 61.7%, más de tres dosis en 6 meses, en un 35% se administró de dos a tres dosis, mientras que en menor cantidad 3.3% se administró únicamente por emergencia una dosis en el tiempo de estudio.
Además nos muestra una media de 2.58, mediana de 3,00 y una moda de 3, con una desviación típica 0,5. El resultado obtenido tiene relación con otros estudios, como mencionan algunos autores (78, 79, 80, 81).
Según Sanz y Sánchez en su artículo (2002) se basa en pacientes adolescentes que están «iniciando relaciones» sexuales y que tienen unas características comunes como falta de información sobre los métodos anticonceptivos y su empleo con escasa frecuencia y de forma incorrecta o insegura, dando un relación parcial con este estudio que en su mayor porcentaje los usan con desmedida 78.
En otros países como en medio Urbano Toledo, en un estudio del 2006, según Rodríguez y Pozo creen que se debe hacer hincapié en el buen uso de la "píldora del día después", administrándola como AE lo antes posible después de un coito sin protección y no usándola como método 57
anticonceptivo. En el resultado el 24,4% (IC 95% 17,5-32,8) de las solicitantes ya había recibido en alguna otra ocasión la AE. Se prescribió la píldora al 90,2%, denegándose al resto por derivarse a su médico fundamentalmente. En el 100% de los casos se indicó levonorgestrel 61, repitiendo frecuentemente la dosis del mismo. Sin antes haber recibido una charla de este anticonceptivo 79. En un estudio transversal de López y Schiaffino, del “Uso de anticonceptivo de emergencia”, en relación con las variables sobre la conducta sexual, declaran en mayor proporción el uso de anticoncepción de emergencia alguna vez los que dicen tener relaciones sexuales con penetración semanales (37,1% frente a 15,7%), los que dicen tenerlas con más de una persona (35,3% frente a 16,5%)80.
En relación al número de veces que las usuarias solicitaron la anticoncepción de emergencia, solo un 6,4% lo había solicitado más de una vez. Esta demanda es diferente a los centros de Europa y América, en la cual la población de mujeres reincidentes de esta anticoncepción de emergencia llega hasta un 33%, por lo tanto, el término "píldoras anticonceptivas de emergencia", es el adecuado al transmitir el importante mensaje de que no deben ser utilizadas como un método anticonceptivo regular, enfatizándose la importancia de la consejería pos anticoncepción de emergencia81. Dándose en estos estudios que guardan comparaciones con el nuestro por la reincidencia de utilización del anticonceptivo de emergencia.
3.1.9. Riesgo de uso de anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel” en los pacientes.
Tabla 3.1.9.Riesgo de uso en los pacientes. Estadísticos RIESGODEUSO N Media Mediana Moda
Válidos Perdidos
60 0 1,90 2,00 2
58
Desv. típ. Percentiles
,303 2,00 2,00 2,00
25 50 75
RIESGODEUSO Frecuencia
Válidos
Si No Total
6 54 60
Porcentaje
Porcentaje válido
10,0 90,0 100,0
10,0 90,0 100,0
Porcentaje acumulado 10,0 100,0
Gráfico (13) 3.1.9. Riesgo de uso en los pacientes.
Fuente: Datos estadísticos del Centro de Salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.9. Se expone que existe un predominio de uso de anticoncepción oral de emergencia en adolescentes, sin conocimiento del riesgo que conlleva el uso repetido de AEse encuentra en un 90%, mientras que en menor cantidad, en un 10% tienen conocimiento de los riesgos que conlleva el uso repetido de AE.
59
Además nos muestra una media de 1,90, mediana de 2,00 y una moda de 2, con una desviación típica de 0,3. El resultado obtenido tiene relación con otros estudios, como mencionan algunos autores (82, 83, 84).
En un revista Chilena se da a conocer que las usuarias de anticoncepción de emergencia con LNG, deben ser advertidas que la eficacia del método no es del 100%, por lo que deben comenzar anticoncepción regular después de su uso, y que cuando fracasa existe riesgo de embarazo ectópico, sobre todo cuando hay antecedentes de embarazo ectópico, cirugía tubarica o procesos inflamatorios pelvianos. El riesgo de embarazo ectópico después de anticoncepción de emergencia es un hecho conocido y con el aumento de la demanda por este método, es esperable un mayor número de casos en el futuro 82.
En España en un tercer estudio describe 3 casos de EE con 2 dosis de LNG en 73 fracasos como AE, lo que da una incidencia de 3/73= 0,0411= 4,11%. En el total de 2 dosis de LNG con o sin etinilestradiol se da una incidencia de 5/114= 0,0439= 4,39%, que comparada con la de la población general (1,61%) sucede que, esperando 0,0161x 114= 1,84 se encontraron. La probabilidad de Poisson de encontrar 5 o más por simple azar esperando 1,84 es 0,039, significativa al nivel de 5% 83.
David A. Grimes, uno de los ocho promotores del plan presentado por aquella firma comercial a la FDA, refiere que "el uso repetido de la píldora del día de después puede alterar seriamente el ciclo sexual femenino", lo que podría dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del ciclo o un embarazo. También sugieren, que como ha ocurrido en otros países, el uso de la píldora del día siguiente puede incrementar el número de relaciones sexuales, al trivializar estas, lo que podría favorecer el aumento de enfermedades infecciosas de transmisión sexual84. 3.1.10. Educación de anticonceptivo oral de emergencia en los pacientes. Tabla 3.1.10. Educación sobre anticoncepción. Estadísticos
60
CONSEJERIA Válidos Perdidos
N Media Mediana Moda Desv. típ. Percentiles
Frecuencia
Válidos
Si No Total
15 45 60
25 50 75
60 0 1,75 2,00 2 ,437 1,25 2,00 2,00
CONSEJERIA Porcentaje Porcentaje válido 25,0 75,0 100,0
25,0 75,0 100,0
Porcentaje acumulado 25,0 100,0
Gráfico (14) 3.1.10.Educación de los adolescentes sobre anticoncepción.
Fuente: Datos estadísticos del Centro de Salud Huachi Chico. Autor: Luisa María Sánchez Medina. En la tabla y gráfico 3.1.10. Se expone que existe un predominio de educación sexual en adolescentes, es deficiente o ausente en un 75%, mientras que en menor porcentaje se da por tener educación aceptable de acuerdo con los conocimientos con un 25%.
61
Además nos muestra una media de 1.75, mediana de 2,00 y una moda de 2, con una desviación típica de 0,4. El resultado obtenido tiene relación con otros estudios, como mencionan algunos autores (85, 86, 87).
Según en un estudio de Serrano, Dueñas y Coll que se realizó en España, el 16,3% de los varones y el 11,9% de las mujeres refirieron no haber recibido ningún tipo de información sobre sexualidad y anticoncepción durante el período educativo. De los que sí la habían recibido, el 19% la consideraron insuficiente o muy deficiente, en comparación con los resultados obtenidos en este trabajo se da la diferencia por ser un país en desarrollo y aun la educación es deficiente 85
.
En un estudio en Barcelona según las estadísticas de la investigación, los adolescentes que no han trabajado temas de sexualidad en el aula declaran un mayor uso de la anticoncepción de emergencia (32,4%) que aquellos que los han trabajado (16,8%). Dándose una comparación en que la educación de temas de sexualidad y anticoncepción aumentan el índice de adolescentes que utilizan este anticonceptivo 86.
En un estudio que se llevó a cabo en España, respecto al grado de conocimientos, tan sólo consiguieron el “aprobado” (5 o más respuestas correctas) el 36.0%, siendo la nota media global de 3.9 (DE: 1.7), mayor en mujeres (4.3) que en hombres (3.5), con diferencia estadísticamente significativa (t = 4,95; p < 0,001). En cuanto a la distribución de la nota por edades, ésta aumentaba proporcionalmente a la edad y aprobando en el grupo de 19 años 87.
62
Conclusiones
1. El sector poblacional estudiado son pacientes adolescentes de mayor prevalencia fue los de 16 años, sexo femenino y se encuentra que el inicio de actividad sexual, es menor de 16 años. 2. Las adolescentes con auto identificación mestiza en relación con su nivel socioeconómico medio, presentaron como antecedentes gineco-obstétricos embarazos y abortos en menor porcentaje. 3. Los pacientes adolescentes que han utilizado el anticonceptivo oral de emergencia, tienden a utilizarlo de manera frecuente más de tres ocasiones, a pesar de sus efectos adversos que mayor prevalencia fue el sangrado. 4. Dentro de la población estudiada el mayor porcentaje ha tenido insuficiencia de Educación Sexual, concluyendo que existe un desconocimiento en el modo de uso y sus riesgos.
63
Recomendaciones
1. Ampliar el presente estudio, para establecer la incidencia y el impacto del uso del anticonceptivo oral de emergencia en las diferentes áreas de salud de la región.
2. Educar adecuadamente a los pacientes adolescentes, creando estrategias prácticas, en especial en las diferentes áreas de salud donde se adquiere este tipo de anticonceptivo como por ejemplo: cuando se debe usar, cuantas veces se recomienda, sus riesgos de uso a repetición, además de ayudarle con adquirir conocimientos para utilización de un anticonceptivo al iniciar una vida sexual activa.
64
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
3.1.Introducción:
El levonorgestrel es una progestina sintética biológicamente activa. Existen distintos productos dedicados de Anticonceptivo de Emergencia -LNG en la región. Todos ellos, ya sea en formato de una o dos píldoras, contienen 1.5 microgramos de LNG. La cantidad de LNG administrada en las AE-LNG es menos de la mitad de la que se administra en un ciclo de píldoras anticonceptivas de uso habitual a lo largo de un mes.
La PAE constituye un método de respaldo importante, en casos de relaciones sexuales coitales no protegidas (en la que no se ha usado ningún método anticonceptivo) o en casos de accidente durante el uso de otro anticonceptivo (olvido de las píldoras anticonceptivas regulares o rotura del condón). Son especialmente útiles y necesarias después de una violación o de sexo coercitivo. 65
Existen varios métodos anticonceptivos de emergencia. El método más disponible en América Latina y sobre todo en Ecuador, son las Píldoras Anticonceptivas de Emergencia que contienen Levonorgestrel solo (Escapel) 88.
Por lo que la propuesta de la presente investigación es elaborar estrategias educativas para el uso adecuado del anticonceptivo oral de emergencia en adolescentes, para disminuir su uso a repetición frecuente.
3.2.Antecedentes
El presente trabajo realizado en el Centro de Salud de Huachi Chico, del Cantón Ambato, en el periodo Agosto 2013 – Agosto 2014, nos muestra que el uso del anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel”, se presenta con mayor frecuencia en la edad de 16 años, en mujeres y varones con el 26.7%, con respecto al sexo el 83.3%, han sido mujeres y el 26.7% varones, con respecto a la raza, mestiza el 68,3%, indígena el 31.7% y blanca con el 0%, en el Nivel socioeconómico, medio 53.3%, en relación con el bajo con el 43.3% y alto con el 3.3%, además de los antecedentes gineco-obstetricos en inicio de actividad sexual aplicado a ambos sexos con el 70% han iniciado antes de los 16 años, embarazos aplicado en mujeres con el 21.7, y abortos en menor cuantía con el 8.3%, por qué utilizaron tenemos en un 56.7% como anticonceptivo frecuente, el 30% por fallo de preservativo, y en menor porcentaje el fallo de anticoncepción utilizada en un 13.3%, así mismo según los conocimientos de efectos adversos en los adolescentes tenemos que en mayor porcentaje están conocimientos bajos u nulos con el 56.7%, mientras que en menor porcentaje por conocimiento correcto está en el 43,3%, de acuerdo al número de veces q utilizaron dentro del tiempo de estudio hay en un mayor porcentaje utilizo más de tres ocasiones (entre 6-8 en menos de seis meses) con el 61.7%, mientras que quienes utilizaron de dos a tres AE dentro de seis meses esta con el 35%, en menor cuantía los que utilizaron una en seis meses con el 3.3%, de acuerdo con el conocimiento del riesgo de uso a repetición tenemos que están seguros de este con el 10%, mientras q los q tienen una idea o
66
no saben en un 90%, y conocimiento acerca del AE está en un 75% quienes han tenido una información deficiente o ninguna, y con el 25% quienes no tuvieron educación acerca de este.
El embarazo en adolescentes es un grave problema no solo en la vida de la mujer y el hombre involucrados, sino también en la perspectiva de la salud pública. Sin embargo, es un tema muy sensible, difícil de discutir abiertamente. En el seno de las familias latinoamericanas, las discusiones entre padres e hijos sobre la sexualidad suelen ser escasas o nulas. El anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel” constituye uno de los anticonceptivos de emergencia, más utilizados en el mundo por su disponibilidad, claro está dentro de los países que han dado paso a su adquisición, contándose aproximadamente 1.200 dosis para ser entregados para cada distrito trimestralmente, dando la explicación al paciente que la toma de esta pastilla es exclusivamente de emergencia, es para cuando fallan los métodos ordinarios.
El un estudio en España el 24,4% de las solicitantes ya había recibido en alguna otra ocasión la AE. La solicitud fue más demorada en las usuarias que ya habían utilizado previamente AE que en las que no lo habían hecho, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas. Se prescribió la píldora al 90,2%, denegándose al resto por derivarse a su médico fundamentalmente. En el 100% de los casos se indicó levonorgestrel.
El 14,0% de las mujeres no tomaron finalmente la medicación, aludiendo motivos éticos (9,3%) o "miedo" a los efectos secundarios (4,7%). Un 9,8% refirieron haber sufrido algún efecto secundario (náuseas, vómitos o cefaleas); no se reportó ningún embarazo89. 3.3.Objetivos: 3.3.1. Objetivo General: Elaborar Estrategias Educativas para el uso de anticoncepción oral de emergencia “levonorgestrel” en adolescentes. 3.3.2. Objetivos específicos 67
Fundamentar teóricamente los efectos adversos del uso de anticonceptivos orales de emergencia. Establecer medidas de prevención durante la entrega del anticonceptivo oral de emergencia a los adolescentes, mediante la entrega de trípticos. Describir medidas correctoras como uso de anticonceptivos luego de inicio de actividad sexual mediante una charla educativa. 3.4.Justificación:
En el presente trabajo investigativo se elabora una estrategia educativa para el uso adecuado del anticonceptivo oral de emergencia ya que en el centro de salud de Huachi Chico carece de estrategias educativas para este. El objetivo de ésta guía es difundir estrategias educativas que puede ser aplicada en el área de salud, con el fin de disminuir la incidencia del uso inadecuado del anticonceptivo oral de emergencia en los pacientes adolescentes del servicio de Obstetricia. 3.5.Planteamiento de la Propuesta 3.5.1. Título de la Propuesta: Guía educativa para el uso adecuado de anticonceptivo oral de emergencia “levonorgestrel” en adolescentes. 3.6.Desarrollo de la Propuesta
3.6.1. Identificación del Problema, Problema a resolver:
En el Centro de Salud Huachi Chico, Ambato; los pacientes adolescentes de 15-19 años, que piden el anticonceptivo oral de emergencia, se les entrega, sin dar a conocer la forma de uso adecuado de este anticonceptivo, sin fijarse en cuantas ocasiones se lo ha entregado, por medio de mejoras, será de utilidad para disminuir la incidencia de este problema y mejorar la imagen institucional. 68
3.7.Institución Ejecutora: Centro de Salud Huachi Chico-Ambato.
3.8.Tipo de Paciente:
Paciente adolescente que han utilizado el anticonceptivo oral de emergencia.
3.9.Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta
La propuesta será aplicada a pacientes adolescentes del servicio de consulta externa de Obstetricia en el Centro de Salud Huachi Chico, ciudad del Ambato, Provincia de Tungurahua.
3.10. Metodología Empleada
La metodología empleada para el desarrollo de la propuesta fue el conocimiento teórico de conceptos generales acerca del tema y correlacionando con los datos obtenidos, los mismos que fueron analizados y correlacionados, buscando disminuir la incidencia del uso inadecuado del anticonceptivo oral de emergencia “Levonorgestrel”.
4. Factibilidad
Al observar los resultados obtenidos de la investigación, se ve la necesidad de desarrollar estrategias educativas para disminuir el uso inadecuado del anticonceptivo oral de emergencia, la propuesta de aplicar las estrategias es totalmente factible, para beneficio de los pacientes adolescentes.
69
4.1.ESTRATEGIAS EDUCATIVAS
GUIA EDUCATIVA DEL USO ADECUADO DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA “LEVONOGESTREL”
70
AUTORA: LUISA SANCHEZ AMBATO – ECUADOR
4.2.EDUCACION SEXUAL EN ADOLESCENTES
La población adolescente mundial es de más de mil millones y representa el 85% en los países en desarrollo.
La adolescencia es una etapa fundamental en el crecimiento y desarrollo humano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el periodo de la vida comprendido entre los 10 y 19 años, durante la cual el niño se transforma en adulto y está marcado por cambios corporales, psicológicos, espirituales y sociales; estos cambios acompañan el inicio de una 71
intensa sexualidad, con múltiples aspectos y sentimientos, que se ven influenciados por el ámbito personal y social.
Hoy en día la mayoría de los adolescentes han tenido experiencias sexuales y muchos de ellos tienen una actividad sexual plena y habitual, pero son pocos los que están plenamente informados de los riesgos que corren y de cómo pueden protegerse de las enfermedades de transmisión sexual y de los embarazos no deseados, los jóvenes se sienten poco preocupados por su salud y presentan poco interés por las informaciones negativas y amenazantes, sintiéndose invulnerables a cualquier tipo de vivencia de riesgo
Datos mundiales indican que más de la mitad de los adolescentes empiezan sus relaciones sexuales antes de los 16 años, de la misma forma cada 5 minutos se produce un suicidio inherente a su salud sexual y reproductiva, y para completar el perfil se reportan altos índices de mortalidad materna y abortos que se producen en este grupo etario, lo que indica indirectamente errores en sus conocimientos y conductas sexuales.
4.3. EL DESARROLLO SEXUAL SE EVIDENCIA EN EL PLANO EMOCIONAL Y EN EL PLANO FÍSICO.
En lo emocional:
Por la aparición de nuevos intereses, como ir a bailar, hacer deporte, o pasar más tiempo con amigos. Pero también en la aparición de nuevos sentimientos y sensaciones físicas, tales como los primeros enamoramientos, ilusiones y desilusiones, atracción física.
En lo físico: 72
Por el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (vello púbico, voz más grave en varones y desarrollo de mamas y ensanchamiento de caderas en mujeres, entre otros). Se acentúan las diferencias físicas entre los varones y las mujeres. Además, los genitales y otras partes del cuerpo aparecen, más que antes, como fuente importante de sensaciones placenteras.
En la adolescencia es importante aprender nuevos cuidados y hábitos saludables.
Hablar de salud sexual y reproductiva, es hablar de la capacidad de disfrutar de una vida sexual segura, responsable, placentera y libre de coerción o violencia la libertad para decidir si tener o no relaciones sexuales el poder de decidir si tener hijos o no, cuántos y cuándo el derecho a recibir información adecuada para prevenir embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual los cuidados durante el embarazo y el parto la prevención del cáncer de mama, de cuello de útero y de próstata el tratamiento de la infertilidad
Los y las adolescentes tienen derecho a la atención confidencial. Esto quiere decir que todo lo que hablen con el médico está protegido por el secreto profesional y nadie más puede saberlo. Siempre será atendido, aunque no vayas con tus padres 90.
La adolescencia es una etapa de crecimiento físico y emocional que plantea nuevos temas vinculados al cuidado de la salud.
4.4. RECHAZO DE USO DE ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES
En realidad, en este rechazo son determinantes las características psicológicas propias de esta edad: o Atención centrada en el presente, por lo que no tienden a planificar por adelantado o prevenir las consecuencias de sus acciones a largo plazo.
73
o Desarrollo emocional incompleto y escasa percepción del riesgo, en el tema que nos ocupa específicamente, de quedar embarazada y de los grandes problemas que pueden presentarse cuando sucede a esta edad. o Escasas habilidades de comunicación interpersonal, lo que impide, en gran medida, llegar a acuerdos con su pareja, en relación con lo que sería más conveniente para ambos, en cuanto a la planificación de embarazos y uso de anticoncepción. o Fuerte necesidad de buscar y afirmar la propia identidad, diferenciándose de los padres y otras figuras de autoridad. La relación formal de pareja que incluye las relaciones sexuales −ya me debo a mi pareja y no a mi familia− y el embarazo, pueden ser maneras de alcanzar la independencia deseada. o Pertenencia a un grupo, con expectativas y creencias religiosas y culturales propias y comunes a sus integrantes, que ejerce influencia y presión sobre el adolescente. La opinión de este grupo es la más importante y mejor valorada, y puede, en ocasiones, no ser la más adecuada en relación con las cuestiones de salud reproductiva. o Creencia particular de que “el físico, el cuerpo, es lo más importante en la valoración integral de una persona. La búsqueda de identidad los lleva a experimentar con su cuerpo, que es lo que, con frecuencia, pueden ofrecer con más facilidad, para conocer los límites de sus capacidades. Pero también, por otro lado, existen trabas objetivas, y son las dificultades a las que se enfrentan los adolescentes y jóvenes para poder acceder a los servicios de anticoncepción y educación sexual.
4.5.Anticoncepción en la adolescencia
Cuando se analiza la selección del método anticonceptivo que se va a indicar a un adolescente, debemos tener en cuenta 2 aspectos fundamentales:
Peligros médicos del embarazo a esta edad.
74
Ventajas y desventajas, efectos secundarios y peligros, del uso de los anticonceptivos en la adolescencia.
Sobre la base de los problemas prevalentes que tenga el adolescente, en este caso específico, la adolescente, la vamos a clasificar en 3 grandes grupos: Nuligesta, adolescente con vida sexual activa, pero sin historia de embarazo previo. Primigesta, adolescente con antecedente de aborto espontáneo o provocado, pero que todavía no es madre. Primigesta, madre adolescente. Conductas generales para la elección del método
Grupo 1
Es el más conflictivo. La elección del método “idealmente” debe ser hecha con la pareja para informar, instruir y educar, en relación con la sexualidad y la responsabilidad individual. Los métodos ideales son los de barrera masculinos, combinados con espermicidas y cálculo de período fértil para aumentar la eficacia.
La segunda prioridad corresponde a los métodos hormonales orales combinados con baja dosis de estrógeno, o a los métodos hormonales orales de solo progestina en dosis continua. Este grupo, por sus características, necesita instrucciones en el método poscoital de emergencia.
Grupo 2
Grupo que presenta alto riesgo de un nuevo embarazo, independientemente de si el aborto fue espontáneo o provocado.
75
Desde el punto de vista biológico, la elección del método anticonceptivo es semejante a la de la mujer adulta. Debe recomendarse el uso del condón masculino, si no como método único, sí como método acompañante (método doble de anticoncepción).
Si el método que se va a indicar es un dispositivo intrauterino (DIU), aplicar el mismo criterio que para el grupo 3, y hacer un seguimiento de control más frecuente. Si no existe contraindicación, lo ideal es insertar un DIU en el posaborto inmediato o en los primeros 15 días posaborto, cuando todavía el útero no ha involucionado totalmente.
Valen para este grupo las mismas recomendaciones que para el grupo 3.
Grupo 3
Aplicar los mismos criterios que en la mujer adulta.
Es válida también para estos casos la recomendación dada para el grupo 2, en lo que se refiere al uso del método doble. Si la mujer está dando de lactar, puede recomendarse el uso de preparados hormonales inyectables del tipo de la Depo-Provera (DMPA), por su alta eficacia y no interferencia con la lactancia.
Si el DIU es el método seleccionado, es indispensable una histerometría o un examen ginecológico acucioso para determinar el tamaño uterino, y si este fuera igual o menor que 6 cm. Se debe tener un criterio permisivo para su atención, sin cerrar el caso en el período puerperal, y facilitar así el control y la eventual solicitud de servicios de anticoncepción.
No se recomiendan para las adolescentes nuligestas (grupo 1) y Primigesta no madres (grupo 2) los métodos siguientes: Inyectables de tipo DMPA de 3 meses de duración. Inyectables mensuales por sus altas dosis de estrógeno. DIU en la nuligesta.
76
Consideraciones sobre algunos métodos anticonceptivos y su uso por los adolescentes
No existe un método anticonceptivo ideal para uso en la adolescencia, como tampoco existen razones médicas para negar el uso de algunos basándose solo en razones de edad. El mejor método será aquel que la adolescente y, en el mejor de los casos, ambos miembros de la pareja, escojan, una vez que hubiesen recibido una completa y detallada información, y hayan sido interrogados exhaustivamente sobre cuestiones inherentes a su sexualidad y derecho reproductivo.
Abstinencia
Es el método más eficaz para prevenir el embarazo y las ITS y no tiene efectos orgánicos nocivos para la salud ni psíquicos, siempre y cuando la renuncia o postergación de la relación coital sea algo aceptado por el individuo y no impuesto. Para alcanzar un adecuado nivel de aceptación de este concepto, es básica y fundamental la correcta educación sexual, que debe iniciarse desde la infancia y desde el seno de la familia 91. 4.6.UTILIZACIÓN DEL ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMEREGENCIA EN LA ADOLESCENCIA.
En la adolescencia este método tiene particular importancia, ya que en esta etapa son frecuentes las conductas sexuales de riesgo y, por las características que tiene este grupo, no se utilizan adecuadamente o no se utilizan de ninguna forma los diferentes métodos anticonceptivos. Y aunque lo ideal sería que se abstuvieran de tener relaciones sexuales, en la práctica médica hemos observado que además de ser muy difícil, no lo hacen, y el inicio precoz y sin protección de las relaciones sexuales es una realidad palpable en la mayoría de los adolescentes.
De ahí que sea una alternativa, siempre que la conozcan, y además de insistir en este aspecto, deben explicarse todos los facultativos, para evitar el embarazo no deseado y sus complicaciones. 77
IMPORTANTE:
Las PAE no protegen de las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el VIH/SIDA. Para prevenir las ITS y el VIH/SIDA es necesario: Mantener abstinencia sexual (no tener relaciones sexuales). Tener relaciones sexuales con una pareja mutuamente única y exclusiva, siempre que ambas personas estén sanas. Usar condón masculino o femenino en forma correcta y en todas las relaciones sexuales92.
78
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ANEXOS ANEXOS N° 1 GUIA DE ENCUESTA DIRIGIDA PARA PACIENTES ADOLESCENTES DEL CENTRO DE SALUD DE HUACHI CHICO 1. Cuántos años tiene? ______
2. Que raza se considera usted? a. Blanca b. Mestiza c. Indígena 3. Qué nivel socioeconómico tiene? a. Alto b. Medio c. Bajo 4. Tiene antecedente personales ginecológicos de importancia (inicio de actividad sexual, abortos, embarazos)? Inicio de actividad sexual _________________________ Abortos ____________________ Embarazos __________________ 5. Conoce usted los efectos adversos que produce los Anticoncepción Oral de Emergencia? Si ( ) No ( ) Cuáles? ______________________________________________________________________ 6. Porque a utilizado este anticonceptivo? a. Fallo de preservativo b. Fallo de anticoncepción c. Como anticonceptivo 7. Cuántas veces ha tomado el AOE? a. Una b. Dos o tres c. Más de tres 8. Sabe usted los riesgos que conlleva la utilización del Anticoncepción oral de emergencia a repetición? Si ( ) No ( ) 9. Usted ha recibido consejería sobre anticoncepción? Si ( ) No ( ) ANEXO N° 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA ENCUESTAS TEMA: ESTRATEGIAS ÉDUCATIVAS PARA EL USO Y MAL USO ANTICONCEPTIVOS ORALES DE EMERGENCIA “LEVONOGESTREL” ADOLESCENTES EN EL CENTRO DE SALUD DE HUACHI CHICO INVESTIGADOR: LUISA MARIA SANCHEZ MEDINA FECHA: ……………………………………………………………. YO………………………………………………….N° ………………………………………..HCL: ……………………………
DE EN
CDLA: libremente y
voluntariamente autorizo a la Srta. Luisa María Sánchez Medina, puede acceder y hacer uso de la información existente en mi historia clínica para la realización de la investigación, conociendo que el objetivo principal es: “Elaborar una guía para el uso de anticoncepción oral de emergencia “levonorgestrel” en adolecentes”. Declaro que he sido informado adecuadamente por la Srta. Luisa María Sánchez Medina, acerca de la importancia del problema de salud y las alternativas para prevenir, lo he comprendido y se me han aclarado todas mis dudas. Comprendo que mi decisión para colaborar es voluntaria. Para constancia y validez procedo a legalizar el siguiente documento con firma y rubrica, la misma que uso en todos mis actos públicos y privados. ………………………………………………….. (FRIMA O HUELLA DEL PACIENTE) DECLARACIONDE DE INVESTIGAR. He explicado al paciente…………………………………… CL:……………... Y a sus familiares cercanos a la investigación a realizarse y sus beneficios, lo he hecho en un lenguaje comprensible, señalando que su participación es completamente voluntaria; si no desea hacerlo su medico continuara con su atención habitual y su negativa no le traerá ningún inconveniente. El paciente en completa posesión de sus facultades, ha testimoniado su conocimiento y ha dado su consentimiento. INVESTIGADOR RESPONSABLE…………………………………….. DECLARACION DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL PACIENTE Yo………………………….. Cl:………………………..en mi calidad de………………………. Dejo constancia de lo manifestado por el investigador y el paciente y estoy de acuerdo con la decisión tomada de acceder a la información de la historia clínica. ……………………………………………………(FIRMA O HUELLA DEL FAMILIAR)
ANEXO N° 3