UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

TEMA: PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN A PACIENTES CON HERIDAS QUIRÚRGICAS Y LAS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS.

Autora: Lcda. Gabriela Alexandra García Moreno Tutoras: Dra. Sonia Navas Montero Mg. Dra. Ronelsys Martínez Martínez Mg.

AMBATO-ECUADOR 2015

DECLARACIÓN DE AUTORÍA

Yo, Gabriela Alexandra García Moreno en calidad de maestrante y autora de la tesis realizada sobre " Procedimientos de enfermería en la atención a pacientes con heridas quirúrgicas y las complicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Enrique Garcés ", por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Atentamente:

Lic Gabriela Alexandra García Moreno C.I. 1715935274

DEDICATORIA:

A: Dios, por mantenerme con vida y estar conmigo en cada paso que doy, fortaleciendo mi corazón e iluminando mi mente, por haber puesto en mi camino a todas las personas que han sido mi soporte durante todo el tiempo de estudio. A mi hermosa madre María Moreno por darme la vida y saber guiar mi camino con sus consejos, por ser un ser incondicional. Mamita gracias por darme una carrera para mi futuro y el de los mios. A mis hermanas Verónica Elizabeth, Paola García que siempre han estado presentes en mi vida apoyando cada pasó que doy los amos mucho. A mis sobrinos queridos, Andrés Alexander, Karen Mishell, Damaris Anahí, para que vean en mí un ejemplo a seguir. A mi amado esposo, Henry Cedeño por ser mi guía, el mejor compañero de vida que puedo tener, por tu amor y paciencia, te amo mucho mi gran amor. A mi Tesoro, mi hija Mia Salomé quien se ha convertido en mi mayor inspiracion para superarme. A mis amigas quienes has sabido acompañarme durante todo este tiempo.

Gabriela García

AGRADECIMIENTO

Agradezco en primer lugar a la prestigiosa UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES a la Facultad de Ciencias Médicas, y en ella a los distinguidos Docentes, Dra. Sonia Navas, Dra. Ronelsys Martínez y Autoridades, quienes han compartido sus valiosos conocimientos, teniendo como objetivo fundamental aportar a nuestra sociedad. Al Hospital General Enrique Garcés, a la Unidad de Cuidados Intensivos por abrirme las puertas para realizar este trabajo investigativo, a la Líder de enfermería de dicho servicio por sus consejos, aportación científica, para culminar con éxito este valioso trabajo.

Me complace agradecer a mis compañeras quienes han estado conmigo en este largo camino. Nada de esto fuera posible sin el amor y apoyo de mi familia quienes se han convertido en mi fortaleza y mi mayor inspiración. .

Gabriela García

Índice General CERTIFICACIÓN DE TUTORIA DECLARACIÓN DE AUTORIA DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................................3 OBJETIVOS .................................................................................................................................5 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA .....................................................................................................6 METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA....................................................................6 RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ....................................................................7 CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 9 MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................... 9 1. Epígrafe I Enfermería .......................................................................................................... 9 1.1. Enfermería ..............................................................................................................................9 1.2 Definición de Enfermería Quirúrgica .................................................................................... 10 1.3 Recorrido histórico de la Cirugía desde la perspectiva Enfermera ........................................ 11 1.4 Enfermería y Cirugía ............................................................................................................. 12 Epígrafe II Paciente ................................................................................................................ 13 2.1 Paciente ................................................................................................................................. 13 2.2 Paciente Quirúrgico ............................................................................................................... 13 2.3 Complicaciones ..................................................................................................................... 14 2.3.1 Definición de Complicación ...........................................................................................14 2.4 Complicaciones en las heridas quirúrgicas. ...................................................................... 14 2.4.1 Hemorragia: ....................................................................................................................15 2.4.2 Hematoma: .....................................................................................................................15 2.4.3 Dehiscencia de la herida quirúrgica: ...............................................................................16 2.4.4 Evisceración: ...................................................................................................................17 2.4.5 Infección del sitio quirúrgico: .........................................................................................17

Epígrafe III Heridas ............................................................................................................ 24 3.1 Herida .................................................................................................................................... 24 3.2 Clasificación de las heridas .................................................................................................. 25 3.3 Según la clasificación quirúrgica ........................................................................................... 27 3.4 Proceso de cicatrización ........................................................................................................ 29 3.5 Procedimientos de enfermería en la curación de heridas quirúrgicas .................................... 30 3.6 Curaciones Quirúrgicas. ........................................................................................................ 31 3.7 Valoración de la herida .......................................................................................................... 31 3.8 Curación ................................................................................................................................ 35 3.9 Tipos de curación .................................................................................................................. 35 3.10 Limpieza de la herida .......................................................................................................... 37 3.11 Antisépticos ......................................................................................................................... 38 3.12 Apósitos .............................................................................................................................. 41 3.13 Procedimiento para el manejo y curación de herida quirúrgica ........................................... 48 3.14 Manejo de complicaciones quirúrgicas ................................................................................ 52 Epígrafe IV Taxonomía NANDA ......................................................................................... 57 4.1 Origen y Evolución. ............................................................................................................. 57 4.2. Misión y Funciones. ............................................................................................................ 59 4.3 Taxonomía Nanda, Nic, Noc ................................................................................................. 60 4.3.1 NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) ......................................................60 4.3.2 NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería) ..........................................................61

CONCLUCIONES PARCIALES DEL CAPITULO ............................................................................. 62 CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 64 MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ............................................ 64 2.1 CARACTERIZACION DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN ..................................... 64 2.2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO ............................................................................. 65 2.2.1 Modalidad de la investigación ........................................................................................65 2.2.2 Tipo de investigación ......................................................................................................66 2.2.3 Métodos, Técnicas e Instrumentos.................................................................................66 2.3 PROPUESTA ....................................................................................................................... 90 CAPÍTULO III .........................................................................................................................135 VALIDACIÓN Y/O EVALUACION DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN ......................................135 3.1 VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA ................................................................................ 135 CONCLUSIONES GENERALES ..................................................................................................137 RECOMENDACIONES .............................................................................................................139

BIBLIOGRAFIA ANEXOS

INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Complicaciones más frecuentes presentadas en pacientes con heridas quirúrgicas en el periodo mayo – julio del 2015 en la Unidad de Cuidados Intensivos del HEG. ........ 69 Tabla 2: ¿Ha sentido alguna molestia en relación con su herida? ....................................... 71 Tabla 3: ¿Ha observado líquido de mal olor salir de su herida?.......................................... 72 Tabla 4: ¿Le han proporcionado información sobre el cuidado que debe dar a su herida quirúrgica durante su hospitalización y en su domicilio?.................................................... 73 Tabla 5: ¿Considera que el personal de enfermería necesita educación sobre el manejo de heridas quirúrgicas? ........................................................................................................ 75 Tabla 6: ¿Los cuidados de enfermería brindados por el personal durante el manejo de heridas quirúrgicas son un determinante en la recuperación del paciente? ......................... 76 Tabla 7: ¿La bioseguridad interviene en la evolución de una herida quirúrgica? ............... 78 Tabla 8: ¿En que medida aplica las normas de bioseguridad en manejo a pacientes con heridas quirurgicas? ............................................................................................................. 79 Tabla 9: ¿Conoce cuál es el manejo de los diferentes tipos de heridas quirúrgicas? .......... 80 Tabla 10- ¿Qué solución antiséptica está recomendada utilizar en la curación de heridas quirúrgicas? ............................................................................................................. 81 Tabla 11: ¿En cuanto al aspecto local qué debería examinar en una herida quirúrgica? .... 83 Tabla 12: ¿Cuáles son las complicaciones en heridas quirúrgicas, que ha evidenciado con frecuencia en su unidad de trabajo? .............................................................................. 85 Tabla 13: ¿Ha recibido capacitación en programas de manejo a pacientes quirúrgicos en este último año? .............................................................................................................. 87 Tabla 14: ¿Existe una guía de manejo para pacientes con heridas quirúrgicas? ................. 88 Tabla 15: ¿La implementación de una guía de enfermería referente a las técnicas en la atención a pacientes con heridas quirúrgicas sería útil para su manejo? ............................. 89

INDICE DE GRAFICOS Gráfico 1: ............................................................................................................................. 69 Gráfico 2. ............................................................................................................................. 71 Gráfico 3 .............................................................................................................................. 72 Gráfico 4 .............................................................................................................................. 73 Gráfico 5 .............................................................................................................................. 75 Gráfico 6 .............................................................................................................................. 76 Gráfico 7 .............................................................................................................................. 78 Gráfico 8 .............................................................................................................................. 79 Gráfico 9 .............................................................................................................................. 80 Gráfico 10 ............................................................................................................................ 81 Gráfico 11 ............................................................................................................................ 83 Gráfico 12 ............................................................................................................................ 85 Gráfico 13 ............................................................................................................................ 87 Gráfico 14 ............................................................................................................................ 88 Gráfico 15 ............................................................................................................................ 89

RESUMEN EJECUTIVO

La universidad ecuatoriana y en particular, la Universidad Autónoma de los Andes tienen como obligación responder a las necesidades y problemas prioritarios de salud para la comunidad, sobre la base del conocimiento científico. Por lo que el tema que se expone en la investigación “Procedimientos de enfermería en la atención a pacientes con heridas quirúrgicas y las complicaciones” cubre la necesidad de desarrollar adecuadas prácticas de enfermería que garanticen el mejoramiento de la calidad de vida del paciente, mientras que la importancia radica en disminuir las complicaciones que desembocan el inadecuado manejo de heridas quirúrgicas en las diversas instituciones de salud. En la actualidad es creciente el número de morbilidad asociada a las complicaciones de heridas quirúrgicas, a pesar de que existe muchos avances científico- técnicos encaminados a este tema, se requiere lineamientos y normas que centren el accionar en una práctica segura; la investigación activa y participativa ha generado resultados que aspiramos que la propuesta lo sustente.

La metodología de la investigación es de carácter participativo, analítico, descriptivo y retrospectivo, constituyendo una vía amplia e idónea para interpretar y comprender los hechos, fenómenos, causas y síntomas que permitan observar con claridad la realidad problémica. La población está constituida por 23 enfermeras de cuidado directo, 20 pacientes pos posquirúrgicos que recibieron atención en dicha unidad recolectando información de 57 historias clínicas, se utilizó métodos de recolección de datos como: encuesta mediante un cuestionario perfectamente estructurado que permitió obtener información importante sobre el tipo de atención en el manejo de heridas quirúrgicas y las complicaciones. Al culminar con el trabajo investigativo se pudo establecer que existe un deficiente manejo de heridas quirúrgicas, por parte del personal de enfermería quien realiza su trabajo a criterio personal, ello relacionado al desconocimiento de los diferentes factores que conllevan a la aparición de complicaciones.

EXECUTIVE SUMMARY

The Ecuadorian university and particularly the Autonomous University of the Andes have an obligation to respond to the needs and priority health problems for the community, on the basis of scientific knowledge. So the issue is exposed in the investigation "Procedures nursing care for patients with surgical wounds and complications" addresses the need to develop appropriate nursing practices to ensure improved quality of life for patients, while the importance lies in reducing complications flowing inadequate management of surgical wounds in various health institutions. Today a growing number of morbidity associated with surgical wound complications, although there are many scientific and technical progress towards this issue, guidelines and standards that focus on the actions required safe practice; active and participatory research has generated results that we hope that the proposed support it.

The research methodology is participatory, analytical, descriptive and retrospective, constituting a comprehensive and appropriate to interpret and understand the facts, phenomena, causes and symptoms that allow problemic see clearly the true path. The population consists of 23 nurses in direct care, 20 post patients following surgery who received care at the unit collecting information from 57 case histories, methods of data collection as used: survey by a well-structured questionnaire allowed to obtain important information about the type of care in the management of surgical wounds and complications. Upon completion of the investigative work was established that there is poor management of surgical wounds, by the nurses who makes his work a personal opinion, this related to the lack of awareness of the different factors that lead to the appearance of complications.

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

A lo largo de la historia, la humanidad ha sido afectada por enfermedades, gran parte de ellas, resueltas mediante procedimientos quirúrgicos, lo que implica siempre el cuidado y manejo de las heridas. Por lo tanto el manejo de las heridas ha sido abandonado por los médicos y especialmente por los cirujanos y su cuidado ha quedado en manos de las enfermeras. Han representado siempre un reto para el médico y desesperanza para el paciente, ya que son patologías que muy difícilmente se curan, si no se les da el tratamiento adecuado, representan altos costos para los servicios de salud y generan un deterioro muy importante en la calidad de vida de los pacientes, no solo a nivel físico sino psicológico, causando muchas veces, depresión, aislamiento y falta de interacción con sus familias. La historia de las heridas y los vendajes es tan antigua como la historia de la humanidad. Según los restos encontrados en el valle de Dussel (Alemania), el hombre de Neandertal, 60.000 años a. c, usó hierbas para tratar las quemaduras. En el papiro de Ebers, los egipcios ya utilizaban métodos para el manejo de heridas, con el uso de mezclas de sustancias como la mirra, la goma, el aceite caliente y las resinas de árboles, en forma de emplastos; además, los egipcios fueron los primeros en mencionar los principios básicos del manejo de las heridas: lavar, cubrir e inmovilizar (Corella Calatayud, 27-Marzo-2002). Con el advenimiento del uso de la pólvora en las guerras, los médicos se vieron enfrentados a un nuevo tipo de heridas. Ambroise Paré, padre de la cirugía, fue el primero en tratar las heridas por armas de fuego con vendajes limpios y cambios frecuentes de ellos, desvirtuando el uso de aceite caliente o hierros encendidos para cauterizar dichas lesiones (Corella Calatayud, 27-Marzo-2002). Además, es importante mencionar un personaje en este periodo, Florence Nightingale, quien impulsó la atención esmerada de los heridos y el desarrollo de curaciones, como parte importante de su cuidado. En 1962, George Winters, en Inglaterra, desarrolló un concepto que revolucionaría el manejo de las heridas: el ambiente húmedo. Con base en los estudios con cerdos, demostró que la cicatrización en ambiente húmedo era mucho mejor y más rápida que en ambiente 1

seco. A partir de este concepto se desarrollaron vendajes o apósitos que mantenían la humedad en la herida y evitaban su desecación (Dr. Libardo Castillo Lamas, mar.-abr. 2010). Es un hecho claramente demostrado que las curaciones oclusivas no producen infección, sino que disminuyen su incidencia cuando se comparan con tratamientos convencionales. Además, el proceso natural de cicatrización es favorecido por la colocación de curaciones oclusivas. Peroné demostró en 1990 que la epidermización de las heridas ocluidas se completaba en 5 días menos que los controles sin curaciones oclusivas (7 días v/s 12). En 1994 Lazaurus, publicó un resumen de las determinaciones tomadas por investigadores y clínicos, donde se definieron los conceptos claves para el manejo de las heridas: 1.- Debe remover los exudados y los componentes tóxicos. 2. Debe mantener un alto nivel de humedad en la interface herida curación. 3. Debe permitir el intercambio gaseoso. 4. Debe proveer aislamiento térmico. 5. Debe proteger de infección secundaria. 6. Debe permitir ser removida en forma a traumática. 7. Debe ser barata. A partir del año 2000 comienza una tendencia mundial destinada al conocimiento de la fisiopatología e inmunología involucrada en los eventos celulares y humorales de las heridas, surge aquí el concepto de manejo avanzado de las heridas. En los Estados Unidos y Europa, el cuidado de las heridas es parte fundamental del entrenamiento de los residentes de cirugía y, desde hace ya varios años, se considera como una subespecialidad médico quirúrgica, tanto para enfermeras como para cirujanos. Lamentablemente hasta hoy, ninguna curación por sí misma engloba las siete características, por lo tanto deberán utilizarse en forma combinada, lo que encarece el proceso, y debe ser diferente para cada herida y su etapa de evolución. Es aquí donde el concepto de curación avanzada encuentra su utilidad, deben conocerse los elementos que componen la curación, el tipo de herida a los que pueden ser aplicados y por cuanto tiempo

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pueden ser utilizados, implica entonces que el conocimiento debe ser el avanzado, es decir debe venir de aquel que la indique, no quien deba aplicar la curación. Existen estudios científicos que indican el manejo de las heridas quirúrgicas estos se encuentran estandarizados a través de protocolos y guías creadas por profesionales, dichos estudios indican que los profesionales no siguen a cabalidad estas técnicas. Otra conclusión a las que llegan los estudios científicos es que la educación y la formación de los profesionales es otro de los puntos clave en el tratamiento de las heridas. La calidad de la educación sanitaria en los profesionales de enfermería ha ido mejorando paulatinamente en los últimos años. Cada vez hay una mayor oferta formativa (congresos, foros, bases de datos, revistas científicas), que ha contribuido a aumentar los conocimientos de los profesionales y que ayudan a proporcionar cuidados de mayor calidad. En la Universidad Autónoma de los Andes no existen estudios que hagan referencia al tema.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Tanto en el entorno hospitalario como en las unidades de atención primaria se evidencia un alto índice de pacientes que acuden por complicaciones en las heridas quirúrgicas, a pesar que en la actualidad existen varios avances en las técnicas y materiales quirúrgicos, antibióticos y sobre todo los métodos de esterilización. Entre las causas que desembocan en complicaciones importantes tenemos, el aumento de la actividad quirúrgica, la resistencia antibiótica, la realización de procedimientos cada vez más complejos, el tipo de cirugía (limpia o contaminada) , tipo de paciente, muchas de estas complicaciones se dan por el manejo inadecuado de las heridas quirúrgicas por parte de médicos y enfermeras, favorecimiento al aparecimiento de infecciones que ponen en peligro la vida del paciente generando un problema de salud pública ya que se reportan mayor costo la entidades encargadas de velar por el bienestar del paciente. En el Ecuador no existen datos oficiales sobre la incidencia de complicaciones de las heridas quirúrgicas asociadas a la inadecuada técnica de curación, pero se contempla un alto número de pacientes que han incrementado los días de instancia hospitalaria por esta causa.

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En el caso del Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito, concretamente en la Unidad de Cuidados Intensivos no existe un protocolo para el manejo de heridas quirúrgicas, lo que refleja en los procedimientos, la falta de conocimientos por parte del personal de enfermería en cuanto a la valoración de la herida y su buen manejo , contribuyendo así a la aparición de, infecciones, prolongación de los días de hospitalización , re intervenciones quirúrgicas, aparición alteraciones hemodinámicas, resistencias antibióticas e innumerables situaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Todo esto provocado por la falta de interés sobre el tema, falta de autoeducación, participación activa en congreso, charlas, que pueden aportar a la disminución de complicaciones.

 Formulación del problema :

¿Los procederes de Enfermería en la atención a pacientes con heridas quirúrgicas, inciden en la aparición de complicaciones?

Delimitación del problema  Objeto de Investigación : Enfermería Quirúrgica  Campo de Acción : complicación de las heridas quirúrgicas  Lugar y Tiempo : Hospital Enrique Garcés, Unidad de Cuidados Intensivos 2015

 Línea de Investigación: Proceso de atención integral en enfermería

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OBJETIVOS 

Objetivo General

Elaborar una guía de enfermería referente a las técnicas de atención a pacientes con heridas quirúrgicas para evitar complicaciones.



Objetivos Específicos

1.- Fundamentar teóricamente; enfermería quirúrgica, paciente quirúrgico. 2.- Investigar si los procederes de enfermería en el manejo a pacientes con heridas quirúrgicas, incide en la aparición de complicaciones. 3.- Seleccionar los elementos técnicos adecuados para la elaboración de la propuesta. 4.- Validar la propuesta por vía de expertos.

Idea a defender

Mediante una guía de enfermería referente a las técnicas de atención a pacientes con heridas quirúrgicas se evitaran complicaciones.

Variables de la Investigación

Variable Independiente Guía de enfermería Variable Dependiente Complicaciones de las heridas quirúrgicas

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JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

La presente tesis tiene como propósito fundamental crear una herramienta

para los

profesionales de enfermería que día a día están inmersos en el proceso de atención a pacientes con heridas quirúrgicas, dado que en la unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Enrique Garcés de la ciudad de Quito, no cuenta con sustento científico que clarifique sus procedimientos por lo que servirá para disminuir los riesgos que conlleva cada procedimiento quirúrgico, los principales beneficiarios será todos los pacientes que se encuentran hospitalizados en dicha unidad, y se permitirá ser un inicio para futuros proyectos de investigación, resolviendo una problemática que genera altos índices de muertes, costo a nivel nacional y mundial, pudiendo manera significativa reducir los días de instancia hospitalaria y disminuir las complicaciones que generan los insuficientes conocimientos en el cuidado de los mismos, mediante bases científicas, estudios, que tiene alto valor para el conocimiento de los adecuados procedimientos a seguir en el manejo de heridas quirúrgicas. El marco teórico acompañado de la crítica de la experiencia que el trabajo nos permite hacerlo constituyendo un gran aporte y una lección hacer leída y reflexionada ya que la ausencia de este conocimiento científico no permite encausar la vida por vías de prevención. Ninguna investigación es un trabajo acabado lo que sugiere que se profundice y se pueda llegar a propuestas más efectivas.

METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA

La metodología de la investigación constituye una vía amplia e idónea para interpretar y comprender los hechos, fenómenos, causas y síntomas que permitan observar con claridad la realidad problémica, misma que será descrita explicada y trasformada mediante la aplicación de la propuesta.

La parte operatoria del proceso investigativo le correspondió con la aplicación de técnicas e instrumentos que debidamente planificados, elaborados darán respuesta a las preguntas del problema planteado. En concordancia con el paradigma de investigación se aplicó la metodología correspondiente y preferentemente aquella que implica la investigación en salud en la que 6

prevalece la investigación cualitativa que siendo de carácter social es poco traducible a términos matemáticos, sin embargo, la investigación cuantitativa lo complemento al utilizar formulas y cuadros estadísticos.

La metodología lo conformo: Métodos teóricos y empíricos, entre los primeros se consideraron, el inductivo- deductivo, analítico- sintético, el histórico- lógico, sistémico entre otros; los empíricos preferentemente se utilizaran la observación científica, la medición, análisis documental y validación por vía de expertos.

RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS

La estructura del trabajo de investigación se sujeta a la normativa entregada por la universidad esto es: las páginas iniciales, el resumen ejecutivo que permite identificar el problema, investigado la línea de investigación, la metodología empleada mismas que nos conducen a los resultados de la investigación de campo. La introducción que con su genial resumen involucra los antecedentes de la investigación esto es, la evolución del problema hasta el estado actual, el planteamiento del problema debidamente contextualizado es vía directa para la formulación del problema su justificación y el aporte teórico practico. Considera tres capítulos: el I capitulo, el marco teórico que es la explicación científica del problema con sus cuatro epígrafes; capitulo II el marco metodológico y el planteamiento de la propuesta que implico la investigación de campo el análisis estadístico y su respectiva interpretación para culminar con el capítulo III con la validación de la propuesta por vía de expertos; después de cada capítulo se presenta las conclusiones parciales del mismo y al final las conclusiones generales del trabajo investigativo.

Aporte Teórico

La medicina en general y particular, la enfermería ha evolucionado permanentemente, el trabajo de investigación que se somete a consideración social será sustentado sobre la base de fundamentos teóricos actuales e innovadoras acordes además al avance científico y tecnológico. Se considera que el aporte teórico de este trabajo será significativo y de sustento científico considerable. 7

Significación Práctica

Al intentar describir síntomas y fenómenos de salud los beneficiarios serán en primer lugar los usuarios y en segundo lugar los profesionales de enfermería que al aplicar la propuesta se fortalece el aprendizaje; gran cantidad de enfermos recibirán el apoyo y la significatividad práctica de la investigación.

Novedad Científica El apoyo de la tecnología y la novedad científica presentes en los actores del servicio de salud recibirán el impacto de la propuesta de la investigación.

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CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

1. Epígrafe I Enfermería

1.1. Enfermería

La enfermería es una profesión netamente de carácter humano y social en donde no solo planifica su cuidado al enfermero, busca integrar a toda la sociedad con el fin promocionar la salud y prevenir enfermedades, basando su trabajo en fundamento científico para intervenir en los procesos de recuperación, brindado cuidados de calidad para mejorar la de vida del ser humano.

De ahí parte la necesidad de definirla, de forma clara que pueda llegar a la esencia de esta hermosa labor; Florence Nightingale la madre de la enfermería lo define como “El acto de utilizar el entorno del paciente para ayudarle en su recuperación” Mientras que para la American Nurses Association “Es la protección, promoción y optimización de la salud y las capacidades, prevenciones de la enfermedad y las lesiones, el alivio del sufrimiento a través del diagnóstico y tratamiento de la respuesta humana y el apoyo activo en la atención de individuos, familias, comunidades y poblaciones” (ANA [ American Nurses Association] 2003)

Por otra parte el Consejo Internacional de Enfermeras la define como: “La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la 9

participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación”. (Consejo Internacional de Enfermeras , 2014 ). “Las enfermeras tienen la responsabilidad de cumplir su función, como lo describe en la declaración de la política social, al obedecer el acta de la práctica de enfermería del estado donde desempeñan su práctica y para cumplir con el código de ética para enfermeras” como lo aclara la ANA (2001) y el Internacional Council of Nurses (ICN, 2006). “Con el propósito de tener una base para analizar el suministro de cuidados de enfermería, es necesario entender las necesidades de atención de la salud de los consumidores y el sistema de suministro de dicha atención, incluidas las fuerzas que afectan la enfermería y la distribución de la atención mencionada”. (SUDDARTH & BRUNNER, 2013)

No cabe duda que la enfermería está inmersa ampliamente en todos los grupos sociales siendo esta labor ardua pero con objetivos claros como preservar la calidad de vida mediante la educación, investigación y sobre todo la actualización para la realización de procesos enfermeros.

1.2 Definición de Enfermería Quirúrgica

Es notable el amplio accionar del personal enfermero en todos los servicios de salud, al ver la creciente demanda se hace posible la instauración al personal a programas de educación en busca de conocimientos en el área quirúrgica, para así con el personal médico resolver patologías que puedan aportar al mejoramiento de los pacientes y comunidad en general.

Por lo tanto: La Enfermería Quirúrgica es un área de la Enfermería que se enfoca en la identificación de los problemas de salud que requieren de resolución quirúrgica, de tratamientos, y cuidados generales y específicos. Lo anterior fundamenta que los profesionales de enfermería cuenten con una sólida formación científica y humanista. (Sanchez Moreno, Gayosso Islas , & Lazcano Ortíz, 2013).

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1.3 Recorrido histórico de la Cirugía desde la perspectiva Enfermera

A lo largo de la historia, se evidencia que la humanidad ha sido afectada por enfermedades, gran parte de ellas, resueltas mediante procedimientos quirúrgicos sin bases en los conocimientos científicos. Esto a implicando siempre cuidados y manejo de las heridas destinadas a la recuperación de enfermo, designando esta responsabilidad a las mujeres de aquella época por ser minuciosa en el cuidado y manejo sus familia de aquí parte la participación en los procesos de recuperación de la salud dando lugar a la ardua profesión de enfermería.

Se determina que etimológicamente, cirugía significa «trabajar» (ergos) «con las manos» (quiro), por ello se define como el «tratamiento» (logos) de las enfermedades (pathos) que se pueden solucionar con procedimientos manuales. Sin embargo, se tienen ya nociones de procedimientos quirúrgicos presentes en la historia antes de las culturas clásicas. Los primeros antecedentes relacionados con la práctica de la cirugía aparecen en la prehistoria, puesto que se han encontrado restos de cráneos humanos pertenecientes a los primeros homínidos que poblaron el planeta a los que se había practicado la trepanación; los expertos en paleopatología creen que este acto quirúrgico, el más antiguo conocido de la historia, estaba relacionado con rituales de exorcismo guiados por un brujo, chamán o hechicero, y cuyo objetivo era liberar a la persona enferma del maleficio impuesto por los. También en las antiguas civilizaciones, y más concretamente en el Egipto arcaico, se practicaba la momificación como procedimiento quirúrgico vinculado a la religión. Los sacerdotes de la muerte demostraban tener grandes conocimientos sobre la anatomía humana antes de embalsamar al cadáver, pues practicaban una incisión en el tórax para extraer las vísceras con sumo cuidado y depositarlas en los vasos canópicos correspondientes; de esta forma cuerpo y vísceras se conservaban en óptimas condiciones para acceder a la vida eterna. A través de los escritos de Herodoto, Homero o Hipócrates, se sabe que en la Grecia clásica ya se practicaban técnicas quirúrgicas complejas (cesáreas, por ejemplo) que han perdurado hasta nuestros días. Los romanos, por otro lado, se convirtieron en grandes expertos en medicina militar y en el tratamiento quirúrgico de las heridas. Sin embargo, los antecesores más próximos de la enfermería quirúrgica fueron los llamados barberos sangradores. Hacia el siglo XIII empiezan a proliferar gremios de cirujanos barberos y sangradores que se dedican a practicar pequeña cirugía (flebotomías, extracción de muelas, extirpación de cálculos o cura de abscesos, entre otros) sin ningún 11

tipo de base formativa; adquirían los conocimientos de forma empírica, y eran transmitidos a un aprendiz que ejercía más de siervo que de alumno. Durante la época contemporánea el oficio de cirujano barbero se fragmenta entre barberos y cirujanos, dando lugar a categorías distintas de personal dedicado a la medicina quirúrgica. Los cirujanos adquieren un importante reconocimiento dentro de la medicina y se consolidan como los grandes maestros de la misma, mientras que los barberos sangradores siguen siendo considerados por la sociedad como curanderos ambulantes con escasa o nula formación teórica que irán evolucionando, no obstante, hacia una enfermería científica y humana como es la actual. (Fernández Narváez & Espuñez Mestres , 2012).

1.4 Enfermería y Cirugía

En el siglo XIX se producen grandes cambios necesarios para conferir a la profesión de enfermería una personalidad propia con reconocimiento oficial, al aparecer los grandes hospitales médico-quirúrgicos especializados. Ello provoca que las áreas de atención se diversifiquen y que el profesional enfermero asuma muchas de ellas, algunas por delegación del médico y otras en función de las necesidades nuevas creadas por la situación de los pacientes. Como hecho significativo de este periodo de fin de siglo, es preciso citar que en 1896 el doctor Federico Rubio y Galí funda en Madrid la primera escuela de enfermeras de España la escuela de Santa Isabel de Hungría. La enseñanza constaba de un programa teóricopráctico de dos años de duración, al final del cual las alumnas recibían un certificado de aptitud que les capacitaba para ejercer como enfermeras en medicina y cirugía. Específicamente en el ámbito médico-quirúrgico, se pretende que los profesionales posean conocimientos actitudes y habilidades necesarias para la atención de enfermería a individuos y adultos con problemas de salud y necesidad de cuidados. (Fernández Narváez & Espuñez Mestres , 2012).

Se puede determinar que la historia es necesaria para realizar cambios que contribuyan al buen manejo de los pacientes quirúrgicos, creando nuevos modelos de atención basados en estudios científicos controlados que aporten a los profesionales de enfermería en su labor para tener mejores resultados y menos complicaciones en las áreas medico quirúrgicas.

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Epígrafe II Paciente

2.1 Paciente El paciente se considera a todo ser humano que requiere de atención médica, para que con los cuidados necesarios por parte del personal de enfermería pueda recuperar sus funciones vitales y poder cubrir sus necesidades básicas, emocionales contribuyendo al mejoramiento de su calidad de vida.

Desde el punto de vista de la madre de la enfermería Florence Nightingale, define a paciente como “persona enferma, vista como ser pasivo, que recibía los cuidados que se le prodigaban, aunque existen algunas referencias específicas al autocuidado del paciente, siempre que sean posibles; y también a la importancia de explorar sus opiniones acerca de los horarios y sus preferencias por los contenidos de su alimentación”. (Nightingale, 2002 ).

Bajo la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica define al paciente como: “Persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud“. (Portal de Salud Catilla y León, 2002)

2.2 Paciente Quirúrgico

El paciente quirúrgico es aquel que va a someterse, está siendo sometido o ha sido sometido a una intervención quirúrgica. (ENFERMERIA PRACTICA , 2013). Se pone en manifiesto que en todas las instituciones encargadas de velar por la salud del ser humano tanto

a nivel nacional como internacional cuentan con un alto número

pacientes quirúrgicos, todos ellos atendidos por personal de enfermería, razón por la cual se debe dar un abordaje efectivo para la resolución de la enfermedad y mejorar la atención para evolución favorable de los problemas de salud de los individuos.

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2.3 Complicaciones 2.3.1 Definición de Complicación Como primera definición tenemos que es, “el agravamiento de una enfermedad o de un procedimiento médico con una patología intercurrente, que aparece espontáneamente con una relación causal más o menos directa con el diagnóstico o el tratamiento aplicado”. (medicos cubanos.com, 2008)

Mientras que por otra parte (medicopedia , 2011) indica lo siguiente: fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de ésta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones agravan generalmente el pronóstico.

Se concuerda en las definiciones antes descritas que las complicaciones son asociadas con la enfermedad por la que el paciente acude en primer momento a una institución de salud y que puede empeorar el manejo, curso y evolución, pudiendo llegar a causar la muerte del individuo, convirtiéndose en un problema de salud pública, se han realizado estudios científicos técnicos para la disminución y prevención de complicaciones pero aun no bajan los altos índices en consensos institucionales.

2.4 Complicaciones en las heridas quirúrgicas.

Es considerada complicación a todo aquello que impide la recuperación del individuo que haya sido sometido a una intervención quirúrgica.

En nuestra labor diaria es notable el incremento de pacientes con complicaciones en sus heridas, en muchas ocasiones por falta de valoración manejo e incluso por creer erróneamente que el tipo de cirugía aplicada cumplió con todos los estándares establecidos en los protocolos quirúrgicos, pero se ha evidenciado que el tratamiento no termina con la resolución quirúrgica al contario empieza con el buen manejo que se da al paciente.

Se dice también que complicación es: La que viene provocada de forma directa por la técnica quirúrgica aplicada. (medicos cubanos.com, 2008).

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Un gran estudio expone que los problemas que ocurren después de que un paciente ha sido dado de alta del hospital conforman una gran parte de las complicaciones tras la cirugía general.

Los investigadores analizaron datos nacionales sobre más de 550,000 pacientes de EE. UU., con una edad promedio de 55 años, que se sometieron a cirugía general como pacientes internos entre 2005 y 2012. La tasa general de complicaciones postoperatorias fue de alrededor del 17 por ciento, y un 41.5 por ciento de dichas complicaciones ocurrieron en un plazo de treinta días tras el alta hospitalaria. (IntraMed, 2012)

Dentro de las complicaciones en las heridas quirúrgicas tenemos:

2.4.1 Hemorragia: La hemorragia que se presenta posterior a la hemostasia puede indicar que se ha soltado una sutura quirúrgica, se ha desplazado un coagulo o hay infección o una erosión de un vaso sanguíneo producida por cuerpo extraño (por ejemplo, un drenaje). Puede producirse también por un trastorno de la coagulación. La hemorragia puede ser: Interna, la que puede detectarse observando distensión o inflamación de la zona afectada, cambios en el tipo y cantidad de secreción de un drenaje quirúrgico o al detectar signos de shock hipovolémico.

Externa, es más evidente y puede detectarse a través de la observación y valoración constantes del vendaje o apósito que cubre la herida. En las heridas quirúrgicas, el riesgo de hemorragia es mayor entre las 24 a 48 horas de efectuada la cirugía. (Helbia, 2015)

2.4.2 Hematoma: Es la acumulación de sangre coagulada proveniente de traumatismos, hemostasia deficiente y trastornos de coagulación. La formación de hematoma constituye la complicación inicial de la herida, manifestándose durante las primeras 24 horas, después de la intervención quirúrgica. Representan un caldo de cultivo para infecciones, motivo por el cual deben ser drenadas a 15

la brevedad posible. Si el sangrado continúa a pesar de la evacuación local, es imperativa la re exploración de la herida. (Cucalón & Sanchez Sabando, 2002).

Por experiencia personal se ha podido evidenciar que los hematomas han sido en mayor número a consecuencia de traumatismos, pero han sido resueltos rápidamente sin producir mayor daño en el proceso de recuperación.

2.4.3 Dehiscencia de la herida quirúrgica:

Se denomina dehiscencia en el ámbito sanitario a la abertura espontánea de una zona suturada (o zona con "puntos") de una herida quirúrgica, quedando de nuevo los bordes de dicha herida separados sin cumplirse el propósito de la sutura. Puede ser debido a una formación deficiente de la cicatriz (falta de colágeno), y al haber un aumento de presión puede provocar dicha abertura.

La dehiscencia de heridas es un problema secundario a una deficiente formación de cicatriz, en el que la herida se separa o se abre repentinamente. Por lo regular sobre una línea de sutura. Como en las ulceras, la separación de la herida expone el área a la invasión de microorganismos. Esta es una posible complicación poco después de una intervención quirúrgica por el estrés mecánico que se aplica sobre la herida durante el movimiento o tos. Por lo general el desarrollo deficiente de matriz extracelular y la cantidad inadecuada de colágeno o los defectos del mismo son las causas de dehiscencia de heridas en el periodo de recuperación. (wikipedia, 2014)

Según el libro Principales procedimientos básicos de enfermería: para profesionales y estudiantes de Ciencias de la Salud (Helbia, 2015). Dehiscencia: abertura espontanea de los bordes de una herida de una zona suturada durante una intervención quirúrgica. Suele afectar a las heridas quirúrgicas abdominales y se produce tras un esfuerzo súbito como tos, vómitos o al sentarse en la cama. Por lo general, la persona tiene la sensación de que se ha “soltado algo”. El aumento de la secreción serosanguinolenta de una herida puede indicar una posible dehiscencia. Es una situación grave, por lo que es relevante la observación periódica y cuidadosa de las heridas. Las personas obesas tienen mayor riesgo de presentar esta complicación.

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2.4.4 Evisceración: Protusión de vísceras a través de la abertura de una herida producto de la separación total de los planos de esta incluyendo el plano peritoneal y aponeurótico. Este cuadro es una urgencia médica que requiere reparación quirúrgica precoz. Cuando aparece esta complicación debe colocarse de inmediato apósitos estériles con solución salina sobre el contenido visceral que ha salido de la herida para reducir la posibilidad de infección y fundamentalmente para evitar el daño de estas por la sequedad. Cuando los órganos sobresalen a través de la herida, el riego sanguíneo de los tejidos puede verse comprometido. El paciente debe mantenerse en ayunas, bajo la observación constante de signos y síntomas de shock y se debe hacer preparado para cirugía de urgencia. (Helbia, 2015).

Tanto la dehiscencia como la evisceración tienen una alta incidencia, dando lugar al poco tiempo de la intervención quirúrgica, dentro de la práctica diaria se ha observado que la causa principal es el vómito y movimientos bruscos que realizan los pacientes al trasladarse de un lugar a otro, así también se ha evidenciado que se producen por el inadecuado manejo por parte del personal en el momento de higiene y cambio de sabanas.

2.4.5 Infección del sitio quirúrgico:

Las infecciones que ocurren en una herida creada por un procedimiento quirúrgico invasivo son generalmente conocidas como infección del sitio quirúrgico, debido a que la piel esta normalmente colonizada por un número de microorganismos que pueden causar infección. Definir una infección de herida quirúrgica (IHQ) requiere evidencia de signos y síntomas clínicos más que evidencia microbiológica por sí sola. Sin embargo se tiende a subestimar las Infección de Herida Quirúrgica (IHQ) ya que muchas de estas ocurren cuando el paciente fue dado de alta del hospital.

La Infección ocurre durante los 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico involucrando únicamente piel y tejido subcutáneo de la incisión Presencia de pus en la incisión quirúrgica, con o sin cultivos positivos organismos aislados en cultivos de tejido o fluido de la incisión superficial La Presencia de al menos uno de los siguientes signos y síntomas: dolor, inflamación, enrojecimiento y calor. 17

El riesgo de infección de la herida se encuentra determinado por tres factores principales al momento de la incisión quirúrgica.  La cantidad y tipo de microorganismos que se encuentren contaminando el sitio de la incisión.  Las condiciones de la herida al final de la intervención determinadas por la técnica quirúrgica y el tipo de proceso patológico que llevó a la resolución quirúrgica.  La susceptibilidad del huésped, es decir, la capacidad intrínseca de defenderse de la contaminación microbiana.

Se establece que a partir de diez microorganismos por gramo de tejido, la probabilidad de que se presente una infección de herida quirúrgica, aumenta de una forma significativa. Este riesgo es todavía mayor cuando existen cuerpos extraños dentro de la herida, incluidos los puntos de sutura. (Luis, 2004)

Según

la Dra. C. Ramón Ezequiel Romero Sánchez. Especialista de II Grado en

Oftalmología y Profesor Titular del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba y autora del artículo de revisión Actualidad en infecciones quirúrgicas indica “que pesar de los avances científicotécnicos, las complicaciones infecciosas postoperatorias son un problema clínico significativo”. En muchos hospitales universitarios, entre el 5 y el 24 % de todos los pacientes intervenidos sufren una complicación postoperatoria infecciosa. La sepsis grave es la causa más común de fallecimiento en pacientes críticos quirúrgicos. La evidencia actual apoya el hecho de que la sepsis aparece como consecuencia de la incapacidad del huésped para hacer frente al sobre crecimiento bacteriano y por una respuesta inflamatoria incontrolada que ocasiona una disfunción orgánica a distancia. Además concluye, “nunca subestimar ninguna infección por pequeña o común que nos parezca, personalizar siempre el diagnóstico y el tratamiento, tener presente el método

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clínico, la intuición, el sentido común como armas básicas en la lucha contra el flagelo de la invasión de microorganismos patógenos”. (Sánchez, 2012)

Un estudio reciente que siguió a 33.936 pacientes después de una cirugía de bypass coronario, mostró que el 16,5% fue readmitido dentro de los 30 días. La razón más común para la readmisión fue la infección postoperatoria (16,9%). Los autores identificaron un perfil de riesgo para los pacientes que tenían un riesgo aumentado para la infección postoperatoria. Los factores de alto riesgo incluyeron: mujer, obesidad, re operaciones no planificadas y pacientes que habían tenido estadías hospitalarias prolongadas. ( Kassin , y otros, 2012)

Se obtiene datos importante en los pacientes diabéticos que tienen que someterse a una operación ven sensiblemente reducido su riesgo de contraer infecciones posteriores si antes de la operación han mantenido un buen control de sus niveles de glucosa, según los resultados de un estudio realizado por investigadores de Escuela de Medicina de Yale (Estados Unidos) que publica en su último número la revista Journal of the American Medical Association (JAMA). (IntraMed, 2006)

Para alcanzar sus conclusiones, un grupo de científicos dirigidos por la doctora Annika S. Dronge, examinaron la relación entre el control de la glucosa y las infecciones postoperatorias en un total de 490 diabéticos, todos los cuales fueron sometidos a cirugía no cardiaca en centros del sistema sanitario para veteranos de Connecticut entre el 1 de enero de 2000 y el 30 de septiembre de 2003 y tenían medidos sus niveles de hemoglobina (que permiten conocer el control de la glucosa) 180 días antes de las intervenciones. Se consideró qué era buen control de la glucosa siguiendo los parámetros de la Asociación Americana de Diabetes, esto es, tener un nivel de hemoglobina Hb A1c inferior al 7 por ciento.

Los pacientes tenían una edad media de 71 años y el 40 por ciento llevaba a cabo un buen control de sus niveles de glucosa, comprobándose que las infecciones eran más frecuentes en el 60 por ciento restante, así como en aquellos que eran más mayores. Además, sus operaciones habían durado más tiempo. (IntraMed, 2006)

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Por otra parte se define herida infectada como aquella herida con presencia de bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente como para superar las defensas tisulares y lesionar el tejido o alterar su curación. Los microorganismos que se reproducen en ella invaden los tejidos vivos que rodean la lesión y producen alteraciones en los mismos. En este caso pueden aparecer los signos clínicos característicos de una infección local: eritema, edema, calor, dolor, rubor y exudado purulento, los cuales evidencian la existencia de una reacción de los microorganismos en el huésped. Una infección local sin control puede llevarnos a situaciones mucho más graves y complejas como la infección locoregional (osteomielitis), regional (celulitis), o bien, como se ha mencionado en el párrafo anterior, una infección generalizada (sepsis), la cual en algunas ocasiones puede llevar al paciente hasta la muerte.

En muchos casos el que una herida esté infectada representa, cuanto menos, un enlentecimiento en el proceso de cicatrización y, por tanto, la imposibilidad de que ésta pueda curarse correctamente. En la literatura existen trabajos que describen, en pacientes quirúrgicos, un aumento de su estancia hospitalaria de entre 3 y 20 días cuando presentaban heridas infectadas a raíz de una intervención quirúrgica.

La infección de la herida quirúrgica es considerada una infección nosocomial. La OMS, en el año 2002, define infección nosocomial como aquella infección que no está presente de forma activa, ni en periodo de incubación, durante las primeras 48 horas del ingreso de un paciente en una institución sanitaria o de su atención en un centro asistencial y establece como criterio simplificado para la vigilancia de infección nosocomial derivada del sitio quirúrgico cualquier secreción purulenta o celulitis difusa en el sitio de la intervención quirúrgica en el mes siguiente a la operación.

Los resultados publicados sobre la prevalencia de las infecciones nosocomiales en España y Europa (estudio EPINE-EPPS) mostraron en el año 2012 como la prevalencia de pacientes con infección nosocomial adquirida durante la hospitalización fue la más baja de la historia del EPINE (5,61%), aunque la prevalencia total de pacientes asistidos con infección (7,61%) no disminuyó en la misma escala debido al aumento de las infecciones presentes en el momento del ingreso. El dato más relevante es que la infección nosocomial aumentó entre los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica (30,39%) en comparación con los datos publicados previamente (19,4%), presentando una prevalencia 20

parcial de 2,31% y quedando por encima de las infecciones respiratorias, del tracto urinario y otras (Tabla 1). También cabe destacar que en la ordenación de las localizaciones hubo un notable cambio pues las infecciones quirúrgicas se situaron en primera posición, seguido de otras localizaciones, respiratorias, urinarias y bacteriemias.

Según la literatura, la causa principal de las infecciones del sitio quirúrgico es la flora endógena de la piel, que es el principal contaminante de la herida operatoria y del sitio quirúrgico, o la flora de las mucosas o vísceras huecas del paciente, según el tipo de cirugía; pero también puede participar la flora exógena presente en el ambiente quirúrgico, instrumentos y personal.

El principal factor de riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento que, en gran medida, depende de la duración de la operación y del estado general del paciente, así como de la penetración en el tracto digestivo, urinario o respiratorio. Otros factores comprenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico.

Por otra parte, se sabe que el riesgo de infección del sitio quirúrgico está directamente relacionado con la cantidad de bacterias contaminantes: a mayor cantidad de bacterias, mayor es el riesgo de infección; también depende de la agresividad del germen y del estado de las defensas del paciente: en un paciente joven y sano, con sus defensas bien constituidas, el riesgo de infección es menor.

Además, existen una serie de factores que pueden participar como coadyuvantes en la génesis de las infecciones del sitio quirúrgico. Algunos de ellos forman parte o son propios del paciente y otros, por el contrario, tienen más que ver con el entorno que le rodea.

Factores intrínsecos o propios del paciente:  Edades extremas de la vida: en pacientes prematuros el sistema inmunitario es inmaduro y en edades muy avanzadas está retardado.

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 Patologías y condiciones asociadas: Diabetes Mellitus: glucemias mal controladas alteran la curación de las heridas ya que interfieren en todas las fases de la respuesta inflamatoria. El paciente diabético con neuropatía y arterioesclerosis tiene predisposición a la isquemia tisular, al traumatismo de repetición y a la infección.  Obesidad: disminuye el flujo sanguíneo y aumenta el tamaño de la herida, de modo que la cirugía se hace más dificultosa y aumenta el riesgo de infección.  Tabaquismo: la nicotina entorpece el proceso de cicatrización, lo que favorece el desarrollo de infección del sitio quirúrgico.  Consumo de esteroides: impide la cicatrización y las heridas persisten abiertas con escaso tejido de granulación.  Malnutrición: carencias de calorías, proteínas, vitaminas y minerales retrasa o incluso inhibe la cicatrización.  Recepción de productos sanguíneos: el hecho de transfundir previamente sangre total o algunos de sus componentes favorecería las infecciones del sitio quirúrgico, pero esto no se ha comprobado.  Factores extrínsecos o ambientales: relacionados con la sala en la que se encuentra el paciente, influidos por parámetros como la temperatura o la humedad, como de la propia técnica quirúrgica y los cuidados de la zona operatoria antes, durante y después de la intervención.

La lucha contra la infección pasa necesariamente por abordajes interdisciplinarios en los que el énfasis en la limpieza y desinfección de manos, el mantenimiento de la esterilidad del instrumental y la correcta realización de técnicas y procedimientos, ayudados a una buena condición de salud por parte del paciente, constituyen las piedras angulares de la prevención. (Universidad Publica de Navarra , 2014)

Desde finales del siglo XIX se sabe que los patógenos principales asociados a la infección de las heridas son Staphylococcus aureus, especies de Streptococcuss, los anaerobios y Pseudomonas aeruginosa. (Harding, Keryln, Chain, & otros, 2008)

De acuerdo con un análisis de la Agency for Healthcare Research and Quality estadounidense, las aseguradoras pagan cada año alrededor de 1.500 millones de dólares

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para hacer frente a los costes de eventos adversos potencialmente prevenibles en pacientes quirúrgicos. Los investigadores de este estudio, que publica “Health Services Research”, estimaron el coste de las complicaciones quirúrgicas a partir de una muestra de más de 160.000 adultos sometidos a cirugía en los años 2001 y 2002. Se centraron en 14 errores potencialmente prevenibles divididos en 7 grupos: problemas técnicos, infecciones, problemas vasculares y pulmonares, insuficiencia respiratoria aguda, problemas metabólicos, heridas y problemas relacionados con los cuidados de enfermería.

Los resultados mostraron que la insuficiencia respiratoria y las infecciones son especialmente costosas. (IntraMed, 2008)

Según un estudio reciente, las infecciones son el motivo más probable de que las personas terminen de nuevo en el hospital después de una cirugía. De casi 500,000 operaciones estudiadas, el 6 por ciento de los pacientes fueron readmitidos por complicaciones quirúrgicas en un plazo de un mes tras su cirugía La principal complicación que condujo a la readmisión fue una infección de la incisión quirúrgica, comentó el investigador líder, el Dr. Karl Bilimoria, profesor asistente de cirugía de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad de Northwestern, en Chicago.

"Las readmisiones tras la cirugía no se deben a una mala gestión ni a una mala atención. Se relacionan con unas complicaciones postoperatorias bien conocidas y bien aceptadas", dijo Bilimoria.

El informe aparece en la edición del 3 de febrero de la revista Journal of the American Medical Association.

Los investigadores observaron las tasas y los motivos de las readmisiones en casi 350 hospitales de EE. UU. También observaron en mayor detalle seis operaciones comunes que con frecuencia se incluyen en los informes públicos y como medidas en los programas de pago por rendimiento.

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Esas operaciones incluyeron la cirugía para perder peso (los procedimientos bariátricos), la extirpación total o parcial del colon (colectomía o proctectomía), la extirpación del útero (la histerectomía), el reemplazo total de cadera o rodilla, la reparación de una hernia estomacal (reparación de hernia ventral) y la cirugía de derivación (bypass) de las arterias de las piernas.

En general, el motivo más común de la readmisión fue la infección de la incisión quirúrgica, variando de un 11 por ciento tras una cirugía bariátrica a un 36 por ciento tras una derivación de las arterias de las piernas, encontraron los investigadores. Bilimoria dijo que “una forma de reducir las readmisiones al hospital podía ser tener una clínica ambulatoria dedicada al tratamiento de las infecciones y otras complicaciones”. "Eso ayudaría a mantener a los pacientes fuera del hospital", anotó.

También es importante que los pacientes se eduquen antes de salir del hospital sobre las señales de advertencia de una complicación potencial, y que se les enseñe a obtener ayuda. Entonces, los pacientes pueden obtener un tratamiento temprano, y con algo de suerte evitar una readmisión, señaló Bilimoria. (Bilimoria & Leape, 2015)

Se ha hecho extenso el contenido sobre infección de heridas quirúrgicas debido a que es de vital importancia reconocer que es una complicación frecuente que no solo afecta la evolución del paciente pudiendo en ocasiones llegar a la muerte, sino que implica gastos económicos altos e irrecuperables, esta complicación no solamente está relacionada con el tipo de herida sino también a los procedimientos y manejo de dichas heridas por lo que se deben adoptar medidas para bajar y prevenir índices de infecciones, estos procesos bajo fundamento científico y experiencias que ayuden a reducir esta problemática.

Epígrafe III Heridas 3.1 Herida

Según el libro técnico básicas de enfermería se entiende como herida a las lesiones de la integridad de la piel, producidas como consecuencia de traumatismos intencionados (Cirugía) o no intencionadas (caídas, agresiones, accidentes). (Pérez de la Playa & Fernández Espinosa , 2011) 24

Por otra parte se define como, lesión con pérdida de continuidad de la superficie de la piel o de las mucosas que da lugar a una comunicación entre el ambiente y el interior, permitiendo la entrada de cuerpos extraños al organismo. Generalmente, el agente traumático produce la herida actuando de fuera hacia dentro, pero también puede originarse desde el interior al exterior (por la acción de un borde cortante, etc.).

3.2 Clasificación de las heridas

Según el estado de integridad de la piel Pueden clasificarse en:

Herida abierta: es una herida en la que existe una ruptura o pérdida de la solución de continuidad de la piel o de las membranas mucosas. Es causada por un traumatismo producido a través de un objeto cortante o romo. En este tipo de heridas se incluyen las incisiones quirúrgicas, lesiones con objetos corto punzantes, armas de fuego. Este tipo de herida expone al organismo a la invasión por microorganismos. A través de ella hay pérdida de sangre y líquidos corporales y por lo general, hay reducción del funcionamiento de una parte del cuerpo.

Herida cerrada: es aquella que no presenta ruptura de la piel. Es causada por un golpe con un objeto romo, por una fuerza de giro anormal, una tensión exagerada sobre alguna zona del cuerpo (fractura ósea, torsión de un órgano visceral). Este tipo de herida puede causar una hemorragia interna y provocar disminución de la funcionalidad en el lugar de la zona afectada. (Helbia, 2015)

Según el mecanismo de producción Heridas agudas  Punzantes. Un objeto punzante ejerce una fuerza sobre un área de piel muy restringida y rebasa la resistencia elástica de la piel que queda traspasada, pudiendo afectar a tejidos más profundos. Son heridas causadas por objetos con punta (clavos, agujas) pueden originar la destrucción de los tejidos y hemorragia. 25

 Incisas. Son heridas por objetos de corte agudo (cuchillo, cristal, metal,), produciéndose por la presión y tracción rápida de la piel. Se caracteriza por tener bordes limpios que tienden alejarse, pueden afectar las capas más profundas y suelen ser muy sangrantes.  Profundas. Si afectan a los tejidos profundos, pudiendo cortar tendones, músculos, nervios etc. Pueden requerir intervención quirúrgica.  Penetrantes. Son heridas de bordes limpios y de gran profundidad, pudiendo afectar a órganos vitales como las heridas por arma blanca.  Por avulsión o en colgajo. Presentan un desplazamiento de la piel, con un fragmento de la misma unida al resto por un pedículo. Se dan fundamentalmente en zonas de gran elasticidad de la piel. Cuando se proceda a realizar la cura, habrá que valorar la viabilidad del colgajo. Un caso especial son las ocasionadas por los anillos en el dedo, que dan lugar a un colgajo que dificulta la circulación y puede generar necrosis distal.

 Por aplastamiento, desgarro o arrancamiento. Se produce por un mecanismo de comprensión o tracción sobre los tejidos de forma violenta. La comprensión puede ocasionar desgarros de la piel. Se caracterizan por irregularidad, necrosis y separación de sus bordes. Un caso particular es el scalp o escalpado, que se debe generalmente a accidentes industriales en los que una maquina atrapa el pelo y arranca el cuero cabelludo por deslizamiento (se resuelve suturándolo).  Por mordedura. Son heridas contusas por arrancamiento que se contaminan por la flora anaerobia bucal del animal (perro, gato, humanos, etc.) la gravedad dependerá fundamentalmente del tipo de contaminación.  Quemadura y heridas erosivas: este tipo de heridas son producidas por elementos abrasivos, fuego, químicos y calor. Presentan grados variables de compromiso

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cutáneo (tanto en profundidad como en extensión). Generalmente son consideradas sucias, tienen abundante tejido desvitalizado y exudado importante.

 Por asta de toro. Son heridas con mayor afectación de los tejidos internos que de los externos, con varias trayectorias y producen frecuentemente lesiones viscerales. Pueden ocasionar desgarros además desgarros musculares y vasculonerviosos con compromiso vital. Las zonas más afectadas son el abdomen. Son heridas graves, por los daños internos que genere, por la introducción de cuerpos extraños y por la contaminación con gérmenes anaerobios del asta. (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2012). o Heridas crónicas o Existen heridas que, por características de la persona o del medio ambiente tienen gran dificultad para cicatrizar, son las heridas crónicas, definidas como aquellas con escasa o nula tendencia a la curación espontánea y que requieren periodos muy prolongados para su cicatrización, generalmente lo hacen por segunda intensión y no siempre se recupera la integridad funcional y anatómica. Las más frecuentes son las heridas del paciente diabético, las ulceras por estasis venosa, ulceras por insuficiencia arterial, ulceras mixtas, ulceras en tejido irradiado, ulceras postraumáticas y las ulceras por presión (UPP). (Helbia, 2015).

3.3 Según la clasificación quirúrgica

En 1964 el National Research Council definió los diferentes tipos de heridas operatorias basados en un probable nivel de contaminación con microorganismos que transcurre durante la intervención quirúrgica. Posteriormente, el Comité de Control de Infecciones Quirúrgicas del American Collage of Surgeons, elaboro y presento la clasificación tradicional, con relación al valor predictivo en cuanto al riesgo de desarrollo de infección de una herida, considerando además, el grado de colonización y multiplicación bacteriana que puede producirse durante el acto quirúrgico, las violaciones o trasgresiones a las 27

normas de asepsia, así como posibles incidentes que pueden ocurrir durante la intervención quirúrgica que hagan modificar el tipo de cirugía en relación con la necesidad de empleo de antibióticos para la profilaxis. Es así que la clasificación quirúrgica agrupa las heridas:

Limpia: herida quirúrgica cerrada que no contiene microrganismos patógenos. No afecta los tractos gastrointestinales, respiratorio, genital, urinario ni la cavidad orofaríngea. Tiene riesgo de infección muy bajo. Este tipo de heridas se cierra primariamente y si es necesario, son drenados con sistemas cerrados.

Limpia-contaminada: herida producida en condiciones asépticas, pero que afectan una cavidad corporal que normalmente contiene microorganismos, sea gastrointestinal, respiratorio, genital, urinario, cavidad oronfaríngea en condiciones controladas. Tiene mayor riesgo de infección que una herida limpia.

Contaminada: herida existente en condiciones en que es probable la presencia de microorganismos. Son heridas abiertas, recientes, traumáticas, accidentales. Puede tratarse de una herida quirúrgica en la que se produce una transgresión de la asepsia o de una que resulta de intervenciones de lesiones sépticas (peritonitis difusa, por ejemplo cierras). A menudo, los tejidos no están sanos y presentan inflamación: el riesgo de infección es alto.

Infectada: considera cualquier herida que no cicatriza adecuadamente y en la existen infecciones previas o perforación de víscera hueca (por ejemplo, una herida traumática antigua como una incisión quirúrgica en un área infectada). La herida presenta signos de infección (inflamación, secreción purulenta, desprendimiento de la piel). Colonizadas:

es

una

herida

habitualmente

crónica,

que

contienen

diversos

microorganismos, como por ejemplo, una ulcera venosa o una ulcera por presión. Su cicatrización es lenta y existe un muy alto riesgo de infección. (Helbia, 2015)

Riesgo de infección posoperatoria  Herida limpia: con riesgo de infección postoperatorias de 1ª 5 % (p. ej.: artroplastia de cadera, vitrectomia, resección neural).

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 Herida limpia contaminada, con riesgo de infección posoperatoria de 3 a 7 % (p.ej.: cistoscopia, derivación gástrica, resección de lesión bucal).  Herida contaminada: con riesgo de infección postoperatoria de 10 a 17 % (p.ej: extirpación de apéndice perforado, extirpación de fragmentos metálicos relacionados con una explosión).  Herida sucia o infectada, con riesgo de infección posoperatorio superior al 27% (p.ej.: incisión y drenaje de un absceso). (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2012).

3.4 Proceso de cicatrización

Las heridas se curan por dos mecanismos básicos: regeneración tisular o cicatrización.  Regeneración: si las células lesionadas tienen capacidad de regeneración (reproducción de un tejido lesionado) y las estructuras subyacentes están intactas, se curarán por regeneración.  Cicatrización: el tejido muscular y nervioso no tiene capacidad de regeneración (no sufre mitosis), por lo que no se regenera y compensa la pérdida mediante hipertrofia de las células circundantes. Es un proceso de sustitución de las células muertas o lesionadas por tejido conectivo fibroso. La cicatrización es irreversible y provoca pérdida de la función especializada del tejido.

Cuando se produce una herida, si solo afecta a la piel, ésta se curara por regeneración, pero si afecta a tejidos más profundos se producirá la cicatrización. En función del tejido afectado (musculo o nervio) y de la destrucción de la estructura subyacente se dará alguno de los siguientes tipos de cicatrización:  Cicatrización por primera intención: los tejidos se ponen en aposición, en contacto, por medio de la sutura y se curan con rapidez, con menor riesgo de infección y dejando una cicatriz mínima. Hay una mínima pérdida de tejido y las

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células de ambos bordes están en contacto. (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2012).

 Cicatrización por segunda intención: característica de aquellas heridas que presentan una pérdida de sustancia importante, que no permiten la aproximación de bordes. Hay una mayor reacción inflamatoria y unas cicatrices más grandes. Se puede suturar pasados varios días, pero hay mayor pérdida de sustancia y riesgo de infección que en cicatrización primaria. (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2012).  Cicatrización por tercera intención: También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, así como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos. El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis días después de la lesión. Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión. (MAS, 2008).

3.5 Procedimientos de enfermería en la curación de heridas quirúrgicas

El personal de enfermería es el encargado de un sin número de procedimientos para la evolución favorable de cada paciente. De los cuidados y procedimientos realizados depende la disminución de complicaciones, días de instancia hospitalaria se logra la satisfacción del paciente y familia, uno de los procedimientos es la curación de heridas los cuales se realiza bajo conocimientos científicos que avalen el correcto manejo del mismo. 30

Para ello debemos definir y conocer paso a paso el procedimiento a seguir.

3.6 Curaciones Quirúrgicas. Cuidados y manipulación llevados a cabo sobre una herida, encaminadas a una pronta y rápida cicatrización sin complicaciones. (Gonzáles Gómez & Herreo Alarcón , 2014).

3.7 Valoración de la herida

En la valoración de la herida es muy importante y debe considerar:  Estado físico de la persona: signos vitales, estado nutricional, calidad de la integridad tisular, calidad y frecuencia de la eliminación, calidad de sueño, capacidad de movimiento, reacciones alérgicas, etc.  Estado psicosocial de la persona: situaciones de crisis, fase de adaptación a la enfermedad, estado de conciencia, grado de

autonomía, capacidad de

comunicación, percepción de sí mismo, aceptación o falta de aceptación de roles, dificultades de adaptación cultural.  Factores de riesgo: edad, antecedentes familiares, personales y sociales, farmacológicos, estilo de vida, uso de alcohol y drogas, estado nutricional, historia actual del problema, antecedentes mórbidos, presencia de enfermedades crónica.  Factores aliviadores: edad, buen estado nutritivo, sin afecciones concomitantes ni antecedentes mórbidos relevantes.  Signos y síntomas asociados.

31

Aspectos locales

Para valorar la herida el MINSAL (Ministerio de Salud del Salvador) ha elaborado el siguiente diagrama: 1

2

3

4

Aspecto

Eritematoso

Enrojecido

Amarillo pálido

Necrótico

Mayor extensión

0-1cm

 1-3 cm

>3-6 cm

> 6cm

Profundidad

0

< 1cm

1-3 cm

Exudado

Ausente

Escaso

Moderado

Abundante

Exudado calidad

Sin exudado

Seroso

turbio

purulento

Tejido esfacclado

Ausente

< 25%

25-50%

< 50%

100- 75 %

< 75-50%

< 50-25%

< 25%

Edema

Ausente

+

++

+++

Dolor

0-1

2-3

4-6

7-10

Piel circundante

Sana

Descamada

Eritematosa

Macerada

 3cm

cantidad

o necrótico Tejido granulatorio

Tipos de tejido

Una herida puede tener diferentes tipos de tejido, que pueden contribuir o no a su cicatrización. De acuerdo a su apariencia, se puede distinguir:

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Tejido eritematoso: es de aspecto rosado, brillante, frágil en sus inicios, lo que indica que se encuentra en la fase de remodelación, o por compresión o quemadura que afecta la epidermis sin pérdida de la integridad cutánea. Tejido enrojecido: tejido de granulación vacularizado y frágil, lo que indica está en fase proliferativa.

Tejido pálido: hay presencia de fibrina, proteína, insoluble que deriva del fibrinógeno por acción de la trombina y es de color amarillo pálido. La palidez del tejido también puede deberse a hipoxia o isquemia.

Tejido de granulación: es una forma de tejido conjuntivo que tiene un riego sanguíneo más abundante que el colágeno. Es rojizo, húmedo y frágil. Tiene la capacidad de rellenar las heridas, independientemente del tamaño de éstas.

Tejido necrótico: tejido de color negro o marrón oscuro. Por lo general, con exudado altamente contaminado. Está compuesto de proteínas tales como el colágeno, fibrina y elastina, además de otras células y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas veces difícil de soltar y de retirar.

Tejido esfacelado o desvitalizado: contiene restos de materia fibrinosa de color amarillo verdoso o blanco- grisáceo, de consistencia blanda, que se suelta con facilidad, fácil de recortar. Tiene una composición similar al tejido necrótico pero con mayor cantidad de fibrina y agua. Este tejido se constituye en un obstáculo para el normal desarrollo del proceso de cicatrización, y además representa una barrera mecánica que normalmente la retrasa. Por otro lado, es un medio de cultivo ideal para la flora bacteriana, aumentando el riesgo de infección. No se puede hacer una evaluación real de la herida con la presencia de este tipo de tejido.

Exudado: es un líquido producido como consecuencia de un trastorno en la microcirculación. Dicho trastorno consiste en hiperemia activa, y aumento de la permeabilidad vascular. El exudado se produce principalmente en el segmento medular, se filtra desde los vasos sanguíneos a los tejidos cercanos y está compuesto de células, proteínas y materiales sólidos, puede supurar a partir de incisiones o de áreas de infección 33

o infamación. Constituye una parte importante del mecanismo de defensa de una herida, y su presencia o ausencia, determina la conducta a seguir en el manejo y tratamiento de la herida. La cantidad y calidad del exudado influye en el proceso de cicatrización.

Exudado cantidad  Escaso = 1-5 cc  Moderado = 5-10 cc  Abundante = >10 cc

Exudado calidad:  Seroso: liquido claro, amarillento, transparente o rosado  Turbio: formado por la mescla del exudado del proceso de cicatrización de la herida y detritus producto del desbridamiento.  Purulento: formado por una mescla de bacterias y macrófagos muertos o desvitalizados puede tener mal olor y color característico del microorganismo que lo colonizan (ej. Color verde de pseudomona).

Piel circundante: La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender la lesión o dejar secuelas.

 Piel sana: se refiere a la piel indemne  Piel descamativa: se caracteriza por presentar exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras.  Piel eritematosa: se identifica porque la epidermis aparece enrojecida por acción mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si se acompaña de calor local, puede ser signo de infección.  Piel macerada: presenta escoriaciones (lesiones cutáneas debidas a perdida de sustancia muy superficial que solo afecta a la epidermis) y descomposición de los tejidos al estar en contacto con un medio húmedo. (Helbia, 2015)

34

3.8 Curación

Cuando se habla de curación indudablemente pensamos en la relación enfermera paciente porque justamente es quien está al tanto del comportamiento de la herida quirúrgica y quien día a día la evalúa, siendo su proceder realizar las curaciones necesarias para mantener la adecuada cicatrización y por lo tanto alejada de las complicaciones que puedan abarcar.

La curación se puede definir como el conjunto de técnicas que favorecen la aparición de cicatrización en una herida, hasta lograr su cierre. La curación puede tener como objetivo, utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento, el cierre completo de la herida o la preparación de ésta para cirugía como terapia adyuvante.

3.9 Tipos de curación

De acuerdo con el tipo de apósitos, abordaje diagnóstico y terapéutico que se hace a las heridas, podemos identificar dos tipos de curaciones:

1. curación convencional 2. curación avanzada.

Curación convencional

Es aquélla que se nos enseñó en las facultades de medicina, la cual usa materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación, representados por gasa y algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas.

Estos materiales son pasivos, en el sentido de que no intervienen en el proceso de cicatrización y, peor aún, lo lentifican y complican. Varios estudios aleatorios han demostrado que estos materiales disminuyen la cicatrización, aumentan los costos, aumentan la incidencia de infección y generan más dolor

35

En este método, las curaciones se caracterizan por ser de frecuencia diaria, dolorosas, ya que en cada evento de curación se remueve tejido sano de manera cruenta con sangrado y dolor, son más costosas, porque implican gastos para el proveedor de salud y para el paciente en cada consulta para la curación, y alargan el periodo de cicatrización, haciéndolo más susceptible a complicaciones locales o sistémicas.

Lamentablemente, se caracterizan por un alto nivel de empirismo por parte de las personas que lo realizan, sumado a conceptos de cultura popular y folclor que van en detrimento de la atención profesional, como el uso de plantas, azúcares tipo panela, soluciones antisépticas como el peróxido de hidrógeno, soluciones yodadas o con cloro, que se ha demostrado que lentifican y complican el proceso de cicatrización, tanto en heridas agudas como crónicas

Curación avanzada

La curación avanzada se basa en el principio del ambiente húmedo, utilizando apósitos de alta tecnología que favorecen la cicatrización al estimular el microambiente de la herida. Son curaciones realizadas con una periodicidad de 4 a 6 días, según el tipo de herida, sin dolor y costo efectivos; favorecen el cierre rápido y óptimo de todo tipo de heridas. (JIMÉNEZ, 2008)

Ventajas de la curación en ambiente húmedo Existe un sin número de ventajas entre las principales están las siguientes:        

Previene la desecación celular. Favorece la migración celular. Promueve la angiogénesis. Estimula la síntesis de colágeno y favorece la comunicación intercelular El aislamiento térmico. Un menor grado de dolor. El desbridamiento autolítico. Mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de la cicatriz.

Por experiencia personal la curación avanzada es la que se emplea en las instituciones de salud ya que al disponer materiales para cada tipo de herida facilita no solo la cicatrización y recuperación del paciente sino ayudan a reducir el tiempo de curación y la frecuencia de 36

las curaciones ya que dichos apósitos tienen un periodo de acción sobre todo tipo de herida. Cura tradicional

Cura avanzada

 ambiente seco

 Ambiente húmedo fisiológico

 utilización de apósitos pasivos

 Utilización de apósitos activos

 uso

de

antisépticos

y

antimicrobianos

 No utilización de tópicos como antisépticos, etc.

 Es de frecuencia diaria

 Su

 Traumático

frecuencia

depende

de

la

naturaleza de la herida.

 Retrasa la cicatrización.

(Loyola, 2014)

3.10 Limpieza de la herida

Se entiende por limpieza de la herida quirúrgica el uso de fluidos o soluciones no tóxicas para el tejido con el objetivo de eliminar detritus, exudado, desechos metabólicos y tejido necrótico poco adherido de la superficie de la misma .Todos estos elementos son un caldo de cultivo potencial para el desarrollo de los microorganismos por lo que se recomienda limpiar la herida al principio del tratamiento y en cada cura. El proceso de limpieza implica seleccionar una solución limpiadora y unos medios mecánicos para aportar dicha solución a la herida que se trata. No obstante, los beneficios de conseguir una herida limpia deben sopesarse frente al potencial traumatismo del lecho de ésta como consecuencia de dicha limpieza. La solución salina estéril o suero fisiológico (0,9%) es la solución para la limpieza de heridas preferida debido a que es una solución isotónica y no interfiere con el proceso de 37

cicatrización normal, no daña los tejidos, no causa sensibilidad o alergias y no altera la flora de la piel, lo que podría permitir el crecimiento de microorganismos más virulentos. También podría ser utilizada agua corriente potable por ser eficaz y efectiva en función de los costos, a la vez que accesible. Lo ideal es utilizar la solución salina isotónica a temperatura de 30-35ºC puesto que el frío enlentece la cicatrización de la herida. Se recomienda no irrigar a presiones elevadas ni limpiar por arrastre para evitar lesionar el incipiente tejido de granulación.

Se ha hablado de las ventajas y desventajas de limpiar el exudado de las heridas, ya que el exudado mismo puede contener factores de crecimiento y quimiocinas que contribuyen a la cicatrización, pero la bibliografía también sugiere que grandes cantidades de bacterias pueden inhibirla debido a las proteasas secretadas por los microorganismos, por lo que hasta que las investigaciones digan lo contrario la limpieza seguirá siendo parte del proceso de tratamiento de las heridas.

El lavado de la herida quirúrgica con solución salina estéril es una práctica habitual entre los profesionales sanitarios. Aparte de retirar el exceso de exudado de la herida, escaras o restos, mejora el bienestar del paciente, algo que también se deberá tener en cuenta en pro de una visión y atención integral del mismo.

3.11 Antisépticos

Un antiséptico es un producto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar los microorganismos patógenos o inactivar los virus. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de gérmenes. Hoy en día, en el mercado existe una amplia gama de productos antisépticos, aunque como ya se ha dicho, no tienen por qué presentar características semejantes, lo que le conferirá su idoneidad o no para la técnica que se quiere desarrollar. Algunos de los más conocidos y utilizados en el entorno hospitalario son los siguientes;  Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno): hay pocas evidencias y algunas son contradictorias entre sí sobre su acción bactericida. Su efecto en las heridas estaría más relacionado con su efervescencia con posibilidad de actuación a dos niveles: efecto desbridante de tejido necrótico por acción mecánica y el aporte de oxígeno 38

en heridas anaerobias. Por su acción oxidante, es desodorizante (elimina malos olores).  Alcohol (70%): es bactericida. Muy utilizado como antiséptico cutáneo (desnaturaliza las proteínas de los microorganismos) previo a las inyecciones o extracciones sanguíneas. No debe utilizarse en las heridas por su efecto irritativo y porque puede formar un coágulo que protege las bacterias supervivientes. Se inactiva frente a materia orgánica.  Clorhexidina (gluconato): es bactericida de amplio espectro y fungicida. Su estabilidad es buena a temperatura ambiente y a un pH comprendido entre 5 y 8, pero muy inestable en solución. Necesita ser protegida de la luz. Con el calor se descompone en cloroanilina. No es irritante y como su absorción es nula, carece de reacciones sistémicas. Su actividad puede verse interferida por la presencia de materia orgánica. Se puede utilizar en embarazadas, neonatos (cordón umbilical) en heridas, antes de la inserción de catéteres y lactantes.  Povidona yodada: es bactericida de potencia intermedia y fungicida. Se inactiva en contacto con materia orgánica (esfacelos, sangre, tejido necrótico, exudado, pus) y precipita en presencia de proteínas. Es irritante y alergénica y puede retrasar la formación de la cicatriz en heridas, sobre todo si se usa de manera continuada. Es citotóxica a concentraciones superiores al 10% (20). En uso sistemático se ha descrito disfunción renal y tiroidea por su absorción sistémica de yodo.

Existen diferentes factores que influyen sobre la actividad de los antisépticos (germen sobre el que se quiere actuar, concentración del desinfectante) por lo que son necesarias unas normas o recomendaciones que garanticen su eficacia:  Antes de utilizar un antiséptico en un paciente determinado, es necesario asegurarse que no es alérgico al mismo, si lo fuera, debe utilizarse un antiséptico alternativo.  La piel debe limpiarse y secarse antes de aplicar la solución antiséptica.  Es necesario elegir el antiséptico adecuado para cada situación, dejándolo actuar el tiempo necesario, evitando de esta manera reacciones tóxicas o favorecer la aparición de resistencias.  Cuando haya que aplicar los antisépticos sobre grandes superficies, es preciso considerar su grado de absorción cutánea, dado que puede ocasionar toxicidad sistémica. 39

 Se debe respetar la concentración recomendada por el fabricante para los distintos antisépticos.  Las diluciones preparadas deberán estar etiquetadas con la fecha de preparación y la de caducidad.  No se deben mezclar antisépticos, aunque sean del mismo tipo o naturaleza.  El antiséptico que quede en las bateas se debe desechar y no volver a introducirse en su envase original.  Nunca debe rellenarse un envase semivacío a partir de otro.  Los envases se mantendrán cerrados tras su uso para evitar la contaminación del mismo o del ambiente, su evaporación o los cambios en su concentración.  Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las diluciones de los antisépticos.  Hay que evitar los recipientes de más de 1/2 litro de capacidad. Es más recomendable el sistema monodosis.  El envase de antiséptico o desinfectante no debe contactar con el paciente, gasas, superficies a desinfectar u otros utensilios de cura. La solución debe verterse directamente sobre la superficie a tratar.  El personal encargado de la utilización de los antisépticos debe estar debidamente motivado y formado, debiendo conocer los diferentes productos y procedimientos.

Tradicionalmente en el tratamiento de las heridas se han empleado soluciones con propiedades antisépticas; sin embargo, algunas investigaciones publicadas sugieren que pueden dificultar el proceso de cicatrización en heridas crónicas. Así, la mayoría de antisépticos no son convenientes para aplicarlos en heridas abiertas, debido a que pueden impedir su curación por sus efectos citotóxicos directos sobre los queratinocitos y fibroblastos, como sucede con la povidona yodada a concentración 1:5 (en heridas abiertas por la citotoxicidad de la povidona yodada a concentración superior a 1:10). Esta controversia acerca del uso de antisépticos impulsó hace años el desarrollo de normas para modificar la práctica hospitalaria.

Tampoco existe una unanimidad en cuanto al tiempo que debe utilizarse un antiséptico en la cura de heridas quirúrgicas, sin embargo, la revisión de la práctica clínica, a nivel hospitalario, nos propone que en el caso de los pacientes postoperados con heridas cerradas y con riesgo de infección, se aconseja su utilización en cada cura de forma continuada para 40

evitar infecciones nosocomiales, aunque no haya signos clínicos evidentes de infección, hasta el momento del alta. Esta medida incluye el lavado de la herida quirúrgica con suero fisiológico y la aplicación de un antiséptico local cada vez que se cambie el apósito. Lo que si es cierto es que existe bibliografía que no recomienda el uso sistemático ni de manera indiscriminada para la limpieza de heridas limpias con tejido de granulación, ni en heridas crónicas.

Por último, se recomienda no emplear antisépticos colorantes (mercurocromo 10%, azul de metileno, violeta de genciana) porque pueden enmascarar el aspecto de la herida, dificultando la valoración de la misma. (Loyola, 2014)

3.12 Apósitos

Los apósitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el proceso de cicatrización si la adecuada elección de este es capaz de brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los principios fisiológicos básicos de humedad, calor, oxigenación y circulación sanguínea. (Pontificia Universidad Catolica de Chile- Escuela de Enfermería-Heridas, 2005) Según Muñoz Rodríguez, y otros en su trabajo de investigacion titulado “Manual De Protocolos y Procedimientos en el Cuidado De Las Heridas” describe la utilización de los apósitos en general

CREMA BARRERA Descripción

Protectores cutáneos no irritantes indicados para ser utilizado como barrera primaria contra la irritación provocada por fluidos corporales. Los componen sustancias emolientes como vitamina A&D, aceite mineral, vaselina y lanolina. También vitaminas naturales como el aceite de bacalao, tricontanil PVP, dimeticona y óxido de zinc al 12% proplienglicol, alcohol cetílico, estrato de glicerol.

41

Protegen la piel del entorno exterior (de la fricción, drenajes, etc.) gracias a las propiedades de las diferentes sustancias que las componen, estimulando la mitosis celular, reteniendo los lípidos y la humedad de la piel, para garantizar un ambiente óptimo para la cicatrización. Protección de la piel sin producir irritación. Prevención de la piel irritada por incontinencia, maceración y rotura de la piel. Protección de la piel de la zona de alrededor de la herida, en casos de abrasión y/o laceración, en el área de alrededor del estoma. Envase de 60 cl. Lavar y secar la zona a tratar. Aplicar el producto de forma uniforme sobre la totalidad de la zona afectada. Para retirar el producto se puede utilizar aceite de almendras o aceite de oliva. El uso de otros productos como ungüentos, bálsamos, cremas o lociones, puede reducir significativamente su eficacia. No utilizar en pacientes con alergia conocida a alguno de los componentes del producto. No descritas.

Mecanismo de acción

Indicaciones

Presentaciones Modo de empleo:

Contraindicaciones Interacciones

GASAS VASELINADAS Descripción

Tul impregnado de vaselina. Puede presentarse asociado a antibióticos, benzalconio o povidona yodada. Se componen de una malla que favorece el drenaje capilar, y evita la adherencia a las heridas. Están indicados en heridas cuya cicatrización sea por primera intención. Existen diferentes presentaciones con otros tamaños y asociaciones disponibles en el mercado. Se aplicará una pieza de tul engrasado en la zona afectada. El cambio se debe realizar a diario. Se puede aplicar medicación entre la herida y el apósito. Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. No descritas

Mecanismo de acción

Indicaciones Presentaciones

Modo de empleo

Contraindicaciones Interacciones

42

HIDROCOLOIDES Descripción

Su componente principal es la carboximetilcelulosa sódica. Pueden asociarse a otras sustancias como gelatina, espumas, poliuretanos, alginatos. Interaccionan con el exudado de la herida formando un gel, que proporciona hidratación a la herida. Generalmente la lámina superior es permeable al intercambio gaseoso e impermeable a líquidos y bacterias. Pueden ser oclusivos o semioclusivos en función de su permeabilidad. Según las formas de presentación: . Láminas: Úlceras con exudado de leve ha moderado, como desbridante y para favorecer el tejido de granulación. . Hidrofibra: En cinta o placa. Úlceras con exudado moderado ha elevado. . Gránulos y pastas: Para relleno de cavidades, asociado al apósito laminar. Si se utiliza pasta no rellenar más del 50% de la cavidad. Hidrofibra en cinta. Existen en el mercado diferentes presentaciones, Hidrofibra de hidrocoloide en placa o cinta, apósitos de malla y en placa de diferentes grosores adhesivos y no adhesivos, tamaños y formas. Se necesita que la piel perilesional, esté íntegra, para asegurarnos la adherencia y que el tamaño del apósito adhesivo supere los 2 cm, de piel sana para evitar fuga. Se cambiará el apósito cuando presente excesivo exudado o el gel que se forma rebase el borde, ya que se puede macerar la piel perilesional. El tiempo de permanencia está entre 3 y 7 días o hasta la saturación del aposito En ocasiones producen mal olor lo que no hay que confundir con infección. Para retirar el apósito hay que separar los bordes y tirar suavemente en plano horizontal a la piel. En úlceras grado I no interactúan con la piel, por lo que no pueden desarrollar su mecanismo de acción.

Mecanismo de acción

Indicaciones

Presentaciones

Modo de empleo

Alergia a alguno de sus componentes. Infección anaerobia en la herida.

Contraindicaciones

43

Úlceras infectadas. En piel eccematosa. No asociar a clorhexidina, yodo o hipocloritos.

Interacciones

HIDROGELES Descripción

Los hidrogeles tienen fundamentalmente un elevado contenido en agua. Su estructura está compuesta de polímeros y pueden ir asociados a otros productos como carboximetilcelulosa, alginatos. Su estructura y su composición proporcionan un ambiente húmedo en el lecho de la herida, al producirse un equilibrio entre la cesión del agua que contiene y la absorción del edema y el exudado (bacterias, restos de tejido y toxinas). Su elevado contenido hídrico, disminuye la inflamación y el dolor. Además favorecen el desbridamiento autolítico al rehidratar la herida Úlceras poco exudativas, secas. Úlceras en cualquier fase con tejido desvitalizado, con esfacelos o tejido necrótico como desbridante. También puede introducirse en heridas profundas, fístulas y abscesos. Existen en el mercado otras presentaciones en forma amorfa sin asociación y en forma de malla. Para rellenar cavidades no ocupar más del 75% de la lesión, y evitar así que los bordes puedan macerase. En forma de placa, su flexibilidad permite una fácil adaptación y no se adhiere al lecho de la herida. Tanto si se aplica en forma de gel como en forma de placa, necesitan un apósito secundario. Úlceras necrosadas con sospecha de infección por anaerobios. Heridas con tejido gangrenado. Heridas altamente exudativas por riesgo de maceración periulceral. Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes del preparado. No se han descrito.

Mecanismo de acción

Indicaciones

Presentaciones

Modo de empleo

Contraindicaciones

Interacciones

44

ALGINATOS Descripción

Son extractos de algas pardas, polisacáridos naturales formados por la asociación de ácidos glucósidos. Pueden diferir en su composición, en unos apósitos la base es 100 % alginato cálcico y en otros es una mezcla de alginato cálcico y sódico. Absorben el exudado y reacciona con él formando un gel hidrófilo que favorece el intercambio de los iones sodio del exudado para formar un gel coloidal que crea un ambiente húmedo y caliente en el lecho de la herida. Son productos no antigénicos, hemostáticos y bioabsorbibles. Heridas, úlceras por presión y ulceras vasculares muy exudativas e incluso infectadas o cavitadas. Úlceras con tendencia a sangrar. En el mercado existen apósitos de alginato en forma de cinta que pueden ir asociados a otros componentes como carboximetilcelulosa sódica, espumas de poliuretano, etc. También se pueden aplicar en gel (hidrogel con alginato). Recortar a la medida de la úlcera e introducir el apósito directamente sobre la lesión, para evitar la maceración de la piel perilesional. El gel se aplica de igual forma y se cubre con apósito adhesivo si la piel perilesional lo permite. Se pueden asociar con otros productos como hidrocoloides, espumas, siliconas. La retirada se realiza mediante lavado con suero salino 0.9%. No utilizar en heridas no exudativas o con tejido necrótico seco. Hipersensibilidad a los alginatos. No se han descrito.

Mecanismo de acción

Indicaciones

Presentaciones

Modo de empleo

Contraindicaciones

Interacciones APÓSITOS DE PLATA Descripción

Apósitos antibacterianos de plata iónica o plata nanocristalina sobre una base de malla que puede ser de espuma hidropolimérica absorbente, hidrocoloide, hidrofibra, alginatos, carbón activo, etc. El mecanismo de acción y el lugar donde ejercen su acción bactericida depende del tipo

Mecanismo de acción 45

de apósito en el que se encuentre contenida la plata. Hay apósitos que absorben el exudado y activan la plata en su interior, otros que liberan la plata sobre el lecho de la herida y otros que ionizan la plata en contacto con la humedad y después la liberan. Actúan de barrera antimicrobiana ante gran cantidad de patógenos tanto Gram positivos como negativos, hongos, etc. Tratamiento local de heridas y úlceras infectadas o colonizadas, tanto agudas como crónicas. Existen también en el mercado otras presentaciones como la plata nanocristalina con diferentes tamaños y la plata asociada a espumas. Los apósitos de plata asociados a carbón activado no se pueden cortar y se aplican directamente en el lecho de la lesión. Los apósitos de plata asociados a hidrofibra de hidrocoloide o a espumas si se pueden cortar y también se aplican directamente sobre la herida. Todos necesitan un apósito secundario. La plata nanocristalina hay que mojarla en agua estéril, se puede cortar, colocando la parte azul en contacto con la herida y necesitando apósito secundario. El tiempo de permanencia dependerá de las características de la herida. Pacientes con hipersensibilidad a la plata. Retirar antes de tratamientos diagnósticos radiológicos (RMN, Diatermias, Microondas, etc.). No usar con soluciones de hipoclorito o peróxido de hidrogeno.

Indicaciones

Presentaciones

Modo de empleo

Contraindicaciones

Interacciones

SILICONAS Descripción

Apósitos compuestos principalmente por silicona. Pueden ir asociados a espumas absorbentes. El exudado pasa a través de los poros de la silicona al interior del cuerpo de absorción, manteniendo el exudado separado del lecho de la herida. Esta humedad favorece el desbridamiento y es óptima para el proceso

Mecanismo de acción

46

de cicatrización. No se adhiere o traumatiza la superficie de la lesión, debido a la naturaleza hidrofóbica de la capa de silicona. Quemaduras. Heridas dolorosas. Heridas en Indicaciones fase de granulación. Fijación de injertos. Radiodermitis. Flictenas. Incisiones quirúrgicas. Úlceras vasculares. Úlceras por presión. Úlceras diabéticas. Úlceras en miembros inferiores. Como protección para pieles frágiles o deterioradas. Viejas y nuevas cicatrices hipertróficas y queloides. Heridas cerradas donde previene la aparición de cicatrices hipertróficas y queloides. También existen en el mercado Presentaciones presentaciones en forma de gel o placa. Los apósitos adhesivos con cubierta de Modo de empleo silicona y cuerpo absorbente de espuma, protegen la piel perilesional, Absorben el exudado y minimizan el riesgo de maceración. Los apósitos en forma de tul no adherente se colocan directamente sobre la herida evitando la adherencia al lecho lesional de otros apósitos. Permiten el lavado de la herida y la administración de productos. Colocar directamente sobre la lesión (no estirar). Poner un apósito secundario. Para la retirada del apósito levantar suavemente por una esquina y despegar despacio el apósito en plano horizontal a la piel. Tiempo de permanencia: según condiciones de la lesión, de la cantidad de exudado o del tiempo que tarde en deteriorarse el apósito. Sensibilidad a alguno de sus componentes. Contraindicaciones No utilizar ni con hipocloritos ni con Interacciones peróxidos de hidrogeno. COLÁGENO Descripción

Es una proteína fibrosa que forma tejido conjuntivo, formada por moléculas de aminoácidos, destacan la glicina, prolina e hidroxiprolina. Pueden ser de origen equino y /o bovino. Se puede presentar asociado a antibióticos. También se presenta una matriz de colágeno y celulosa oxidada regenerada que modula la presencia de proteasas. Tiene propiedades hemostáticas y estimula el proceso de granulación. Favorece la migración celular, atrae fibroblastos y activa macrófagos. Acelera el proceso de cicatrización y epitelización de la herida. Si se asocia a antibiótico produce efecto

Mecanismo de acción

47

barrera ante la infección/colonización. En los apósitos con matriz de colágeno, en contacto con el exudado esta matriz lo absorbe formando un gel, que inhibe la acción de las metaloproteasas protegiendo los factores de crecimiento naturales. Cualquier tipo de lesiones que cicatricen por segunda intención y en aquellas heridas en las que se produce un estancamiento en la fase de granulación. Existen en el mercado apósitos de colágeno equino y apósitos impregnados con antibiótico (gentamicina). Placas: Aplicar directamente sobre la herida cubriéndola en su totalidad. Se puede humedecer con suero salino si la herida no es exudativa. El cambio del apósito se realizará cuando se compruebe su total absorción no superando las 72h como máximo. Polvos: Aplicar directamente sobre la herida procurando que se forme una película uniforme sobre la misma. La frecuencia de la aplicación dependerá de las características de la herida. En zonas de difícil acceso, cavidades etc. preparar una mezcla con suero salino y/o glicerina (vaselina neutra), y aplicar directamente sobre la lesión cubriéndola en su totalidad. Después cubrir con apósito secundario. No utilizar en heridas infectadas. No utilizar en úlceras necróticas no desbridadas. Reacciones de hipersensibilidad a algunos de sus componentes. No descritas.

Indicaciones

Presentaciones

Modo de empleo

Contraindicaciones

Interacciones ( Muñoz Rodríguez, y otros, 2011)

3.13 Procedimiento para el manejo y curación de herida quirúrgica

A continuación se presenta el correcto procedimiento para la curación de heridas, se pretende con ello difundir entre los/las colegas la manera adecuada de realizarlo. Pudiendo con este procedimiento mejorar la cicatrización de la herida, disminuir el riesgo de infección por la excesiva manipulación de la herida, mediante la valoración periódica detectar precozmente complicaciones y así promover la satisfacción del paciente. 48

Dicho procedimiento se basa en el trabajo de investigación “Cura de heridas quirúrgicas protocolo de actuación” el cual indica lo siguiente:

Precauciones:  Utilizar técnica estéril.  Realizar lavado de manos con agua y jabón o desinfectar con solución hidroalcohólica, antes y después de cada cura.  No realizar curas en horas de comidas.  Es preferible no introducir el carro de curas en la habitación (en tal caso deberá limpiarse y desinfectarse correctamente con posterioridad), utilizar bandeja.  Evaluar siempre la herida, observando el estado y las etapas de cicatrización.  Comprobar que no existan alergias por parte del paciente al antiséptico y/o esparadrapo. En tal caso, seleccionar otros materiales.  En el caso de que el paciente presente varias heridas, alguna de ellas infectada, proceder a realizar la cura de la misma en primer lugar, debiendo iniciar con el procedimiento de nuevo para realizar la cura de las heridas limpias.  Si existen pacientes con aislamiento de contacto, realizar la cura de sus heridas en último lugar.  Verificar si existe riesgo de que se produzcan salpicaduras de fluidos biológicos que puedan contaminar piel o mucosas y si concurren signos de enfermedades respiratorias agudas.

Material  Carro de curas/bandeja  Equipo de curas estéril: batea desechable, pinzas de disección y pinzas Köcher  Gasas estériles  Campo estéril de tela o de papel  Guantes estériles y limpios (no estériles)  Jeringa de 20 cc + aguja de 0,8 mm  Solución salina estéril (SF) 0,9% 49

 Clorhexidina 2% (preferible formato monodosis)  Apósitos adhesivos y/o esparadrapo  Elegir tipo de apósito para favorecer humedad de herida  Bata y mascarilla  Bolsa de plástico

Recurso Humano  Enfermero/a.  Auxiliar de enfermería (en caso necesario).

Preparación del Personal  Tener todo el material preparado antes de proceder a realizar la cura.  Realizar lavado de manos con agua y jabón o desinfectar con solución hidroalcohólica.

Preparación del Paciente  Comprobar la identidad del paciente.  Favorecer la intimidad del paciente cerrando la puerta y/o corriendo la cortina.  Fomentar un ambiente propicio de limpieza y aseo del paciente, recomendando la ducha a diario transcurridas 48h después de la intervención quirúrgica en caso de movilización o comprobar que se ha realizado la higiene del paciente encamado. Informar y explicar al paciente el procedimiento a realizar.  Proporcionar alivio del dolor adecuado antes de la realización de la cura.  Colocar al paciente en una posición adecuada y lo más cómodo posible, solicitando su colaboración cuando proceda.

Descripción del procedimiento

1. Realizar lavado las manos con agua y jabón o desinfectar con solución hidroalcohólica. 2. Descubrir sólo la zona necesaria para la cura. 50

3. Colocar el empapador en la mejor localización para proteger la cama. 4. Colocar guantes limpios (no estériles). 5. Retirar el apósito que cubre la herida sin tocarla. Si está pegado, humedecerlo con SF 0,9%. 6. Evitar tirar del apósito ya que podría afectar a la sutura o al tejido de cicatrización. 7. Retirar el apósito doblando sobre sí mismo para no contaminar y desechar junto con los guantes no estériles en la bolsa de basura. 8. Examinar y valorar la herida (color, dolor, inflamación, exudado). 9. Abrir el equipo de curas estéril. 10. Abrir dos paquetes de gasas estériles y humedecer con SF las necesarias. Del mismo modo dejar preparadas otras impregnadas en clorhexidina 2%. 11. Colocarse guantes estériles. 12. Realizar el lavado de la herida con técnica estéril utilizando jeringa de 20 cc con aguja de 0,8 mm (21G) para irrigar con SF 0.9% de forma lenta y con flujo continuo desde el sitio más limpio al más contaminado. 13. Repetir la limpieza hasta que se eliminen los restos/exudado. 14. Secar a toques, sin arrastrar, los bordes de la herida con gasas estériles desde el sitio más limpio al más contaminado. 15. Pincelar con clorhexidina 2% que dejaremos secar 15-30 segundos antes de cubrir la herida con el apósito estéril. 16. Si hay exudado colocar una capa de gasas dobladas sobre sí mismas encima de la herida y luego el apósito estéril. 17. Separar y desechar los desechos, material utilizado y guantes estériles en la bolsa de basura. 18. Realizar lavado las manos con agua y jabón o desinfectar con solución hidroalcohólica. 19. En el caso de utilizar carro de curas, sacar el carro de la habitación para su limpieza, desinfección y reposición. De igual manera, no olvidar dejar la bandeja para su limpieza y desinfección. 20. Informar al paciente y/o familiar de la evolución de la herida y recomendar la posible movilización según cada caso. 21. Informar al médico responsable de la evolución de la herida, si no ha sido valorada previamente. 22. Registrar los cuidados realizados.

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Puesta en orden  Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.  Introducir las pinzas de disección y las pinzas de Köcher utilizadas en solución desinfectante.  Lavar, desinfectar y secar el carro de curas/bandeja.

Registro  Evolución y características de la herida:  Localización, tamaño, signos y síntomas de infección y evolución de la cicatriz.  Incidencias surgidas durante el procedimiento.  Necesidad de analgesia.  Fecha, hora y enfermera responsable.  (Loyola, 2014)

3.14 Manejo de complicaciones quirúrgicas

El manejo de las complicaciones en heridas quirúrgicas es de vital importancia para el paciente y una competencia para el personal de enfermería, ya que un 30% presenta morbilidad debido al inadecuado manejo, para ello se puesto en manifiesto los siguientes procedimientos:

•

Manejo de hemorragia:

La hemorragia evidentemente compromete la vida del paciente, siendo en gran parte la responsabilidad del personal de enfermería por permanecer junto a él desde el inicio mismo de su ingreso a las diferentes unidades en donde es atendido.

52

Por lo tanto se debe tomar en cuenta los procedimientos a seguir en el manejo de la hemorragia para preservar la vida de los pacientes.  El personal de Enfermería al recibir al paciente deberá; verificar la identificación de paciente, informarse sobre el tipo de paciente, tipo de intervención y hora de finalización, anestesia empleada (epidural, raquídea, general, local).  Valoración de estado de conciencia.  Tomar signos vitales, poner atención en presión arterial, si es hemorragia esta se mantendrá baja, la frecuencia cardiaca será elevada, puede encontrarse al paciente taquipnéico, es muy importante conocer la T° de preferencia (rectal).  Colocar vía periferica en accesos venosos de gran calibre, para administración de fluidos.  Buscar signos de palidez, piel fría sudorosa, llenado capilar valorado en segundos, observar el pabellón de las orejas y aunque se note caliente al hacer presión hacia el lóbulo este se verá pálido y no se ve aparecer el rojo normal, verificar tipo de pulso.  Observar signos de insuficiencia respiratoria, utilización de músculos accesorios para respirar. Si este fuera el caso apoyar al paciente con 02 según el caso, para obtener saturación de 02 sobre el 95%.  De encontrarse estos signos se verificara, la incisión quirúrgica, si se evidencia sangrado, delimitar el apósito para siguientes valoraciones, realizar compresión en la zona afectada, comunicar inmediatamente al médico.  Mantener caliente al paciente, T° de 36.5- 37°C (rectal), se puede emplear bolsas de agua caliente, cobijas, infusiones calientes.  De no observar salida de líquido hemático por herida quirúrgica se puede pensar en sangrado interno, por lo que se solicitara valoración por parte del médico cirujano, y realizar examines de sangre en busca de alteraciones en los valores de hematocrito, tiempos de coagulación.  Verificar la existencia de hemoderivados para reponer perdidas de paciente, administrar según indicación médica.  Según (Carmen, 2008) “En caso de no haber sangre disponible podrán administrarse soluciones salinas o expansóres plasmáticos (dextrán). Los expansóres plasmáticos son sustancias cuyas moléculas de glucosa alcanzan el mismo tamaño que las del plasma. Estas soluciones causan el reingreso al lecho 53

vascular del líquido escapado al intersticio, una dosis excesiva puede ocasionar edema pulmonar”.  Se debe cuantificar los drenajes su valoración ayudara a determinar si existe hemorragia, por lo general si esta es de 100 cc por hora.  Se debe controlar la diuresis horaria esta debe mantenerse sobre 0.5cc/kg/hora. Si es menor sugiere insuficiencia renal.  Generalmente cuando se ha superado la hemorragia, podemos evidenciar signos vitales dentro de parámetros normales.  Se observa al paciente despierto, consiente, orientado.  Se comprueba un buen llenado capilar  Mantiene signos de mejoría.

•

Manejo de Hematomas:

Si se ha formado el hematoma, no debe esperarse la resolución espontánea por la posibilidad de que siga aumentando de tamaño. En las primeras 48 h, su consistencia es gelatinosa y el mejor tratamiento es la expresión cuidadosa para que se elimine por la herida quirúrgica (si es preciso, se retira algún punto de sutura).

Desde el segundo al quinto día, el hematoma se organiza formando una masa de color rojo oscuro que, si es de pequeño tamaño, se puede dejar y controlar, y si es mayor, conviene abrir total o parcialmente la herida para eliminarla.

A partir de la primera semana se forma una licuefacción por fibrinólisis del hematoma, que se resuelve bien por aspiración, igual que en los serómas. En los hematomas situados por encima de la fascia muscular, la liposucción es una buena alternativa terapéutica.

Los hematomas de larga evolución pueden calcificarse y es necesaria la extirpación quirúrgica. (Falcón Serrano & Fernández, 2008)

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Por lo tanto: El trabajo de la enfermera radica en la inspección continua de la herida en busca de hematomas principalmente al ingreso del paciente a la unidad, de evidenciarse la presencia del hematoma notificar verbalmente al médico encargado, para su pronta resolución, además será registrado en el reporte de enfermería.

Manejo de evisceración:

Al evidenciar la presencia de evisceración en un paciente es necesario establecer puntos claves para su manejo:  Cubra con un apósito estéril y humedézcalas con suero fisiológico en lo posible tibio, para evitar la sequedad y la necrosis tisular.  Notifique en forma inmediata al médico.  No intente introducir las vísceras.  Mantenga monitorizado al paciente con un adecuado control de signos vitales.  Preparar al paciente para revisión quirúrgica. (www.enfermeria.unal.edu, 2012)

Manejo de la infección: Fuente de contaminación a) Personal. Las manos del equipo quirúrgico son una fuente potencial de contaminación que se ha controlado en gran parte debido a las técnicas de asepsia y antisepsia. En presencia de dermatitis o cuando el lavado de manos es inadecuado, las manos pueden ser un factor importante de transmisión de gérmenes. Otras localizaciones de infecciones del personal (aparato respiratorio superior, ano, vagina) son causa de diseminación de algunos patógenos específicos.

b) Pacientes Muchas infecciones están causadas por la flora propia del paciente. Los principales reservorios son: piel, tracto gastrointestinal, genitourinario y vías respiratorias superiores; además de cualquier foco infeccioso local. (Empiema vesicular, absceso apendicular u otro). Los enfermos son a menudo portadores de bacterias patógenas en su piel que se incrementa a medida que prolonga la hospitalización. Los microorganismos 55

alcanzan la herida operatoria por contacto directo durante la operación o por vía hematógena o linfática desde focos distantes al sitio de la herida. Todos los materiales e instrumentos que se utilizan en la intervención son cuerpos extraños para el organismo y pueden albergar gérmenes.

c) Ambiente del quirófano El aire y el polvo son vehículos de transporte de partículas cargadas de microorganismos. Los movimientos de aire arrastran polvo y partículas microbianas que llegan a la herida.

Conducta ante una herida infectada. Una vez establecido el diagnóstico de infección de la herida, se tomará muestra para estudio bacteriológico, en particular en los casos de cirugías limpias. En heridas contaminadas o infectadas los microorganismos suelen ser predecibles (flora mixta: bacteroides y enterobacterias).

a) Tratamiento quirúrgico: apertura de la herida con drenaje del material purulento. Las heridas se mantienen abiertas se lavan con solución fisiológica (es fundamental la presión mecánica del agua), se desbridan (eliminan los tejidos necróticos) y cubren con gasas y apósitos. En infecciones superficiales la introducción de una gasa impregnada en solución de iodo povidona entre los bordes de la piel abierta es una buena medida para controlar la infección e impedir el cierre falso de la herida. Los microorganismos de origen exógeno son los causantes de infecciones incisionales en cirugías limpias suelen provenir de manos, boca, fosas nasales del personal o de ropa, instrumentos, mobiliario del quirófano. Las infecciones suelen ser monobacterianas, en general provocadas por estafilococcus aurens. En caso de infección incisional profunda se debe abrir la herida ampliamente alcanzando los planos aponeuróticos-musculares para eliminar restos necróticos o purulentos y dejar

abierta

la

microorganismos

herida. endógenos

Estas

infecciones

provenientes

de

suelen los

estar

tractos

causadas

por

gastrointestinal,

genitourinario o respiratorio, o de la piel o mucosas del propio paciente. Se trata de cirugías contaminadas, los gérmenes son aerobios y anaerobios (estafilococos estreptococo, gram negativo, bacteroides, closfridium). La infección por anaerobios suelen asociarse a hipoxia y necrosis que afecta a tejidos blandos que da origen a 56

bacteriemia y sepsis... En este caso se debe reintervenir al paciente y explorar órganos y espacios manipulados. Se dejarán drenajes para evacuar los abscesos. En infecciones intraabdominales se recomienda el lavado de la cavidad con solución fisiológica. Las curaciones diarias pueden hacerse con solución fisiológica, La herida suele cicatrizar por segunda intención en un periodo de 10 a 15 días.

b) Tratamiento médico: En caso de existir compromiso del estado general (fiebre, escalofríos, cefaleas, sensación de malestar) se indican antibióticos parenterales los primeros días y luego se continúa con la vía oral según la evolución del paciente. (Carmen, 2008)

En los casos expuestos el personal deberá asistir al médico, cumplir y hacer cumplir las normas de bioseguridad para disminuir esta complicación.

Epígrafe IV Taxonomía NANDA 4.1 Origen y Evolución. Este escenario impulsó la incorporación de grupos de enfermeras preocupadas por lograr establecer estándares para la práctica. Es así como ANA se dio a la tarea de desarrollar el lenguaje estandarizado de los diagnósticos de enfermería. Con ello, y con el fin de establecer la estructura y clasificación para su identificación, Gebbie y Lavin (1973) convocaron a una conferencia para analizar la clasificación de los Diagnósticos de enfermería, a partir de la cual se constituye el Grupo Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería.

Es en 1982 cuando la NANDA perfiló la estructura organizativa y establece los planes de trabajo del grupo para el desarrollo y expansión de los diagnósticos de enfermería. A partir de entonces, la NANDA ha logrado con su trabajo un impacto internacional en la utilización de diagnósticos de enfermería, rompiendo paradigmas de la profesión con responsabilidad, capacidad, autonomía y pensamiento crítico para tratar al individuo. Por otro lado, la taxonomía que se creó se considera como una herramienta a través de la cual el profesional de enfermería logra comunicarse, sin importar las barreras idiomáticas o culturales. Los diagnósticos NANDA incluyen: una etiqueta diagnóstica, su definición, características definitorias y factores relacionados.

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1. Etiqueta diagnóstica. Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de clave relacionada; en ocasiones incluye modificadores. 2. Características definitorias. Claves observables/inferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero real o de bienestar. 3. Factores de riesgo. Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de una persona, familia y/o comunidad ante un evento no saludable. 4. Factores relacionados. Factores que muestran algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden ser utilizados previo al factor relacionado con conectores como: antecedentes de, asociados con, relacionado con, contribuyentes a o coadyuvantes al diagnóstico.

La importancia de contar con diagnósticos de enfermería radica en que: Establece una clasificación de diagnósticos de enfermería. Facilita la obtención de conocimientos. Genera una terminología común para las enfermeras. Favorece la comunicación multidisciplinar. Aborda a la persona de forma humana y holística. Genera calidad del cuidado. Garantiza la seguridad del individuo, familia y comunidad. Constituye una base y estructura para la investigación.

En 1990 la NANDA estableció la definición de Diagnóstico enfermero como: el “juicio clínico sobre respuestas individuales, familiares o sociales a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para elegir las intervenciones de enfermería para conseguir los resultados de los que el profesional enfermero es responsable”.

La primera propuesta de la NANDA fue la Taxonomía I, la cual se fundamenta sobre criterios conceptuales elaborados por teóricas que definen a la taxonomía como: “el estudio teórico de la clasificación sistemática, incluyendo sus bases, principios, reglas y procedimientos, en definitiva es la ciencia de cómo clasificar e identificar”; esta categorización taxonómica centra su trabajo en el análisis de las etiquetas diagnósticas y en los nueve patrones del hombre unitario.

Al observar y hacer la descripción de los diferentes niveles de abstracción de las etiquetas diagnósticas, el grupo de trabajo consideró modificar la terminología, supliendo la expresión patrones del hombre unitario por patrones de respuesta humana, los establecidos por Marjory Gordon. Debido a la necesidad de generar un número mayor de diagnósticos, hace alrededor de 58

una década, la NANDA creó la Taxonomía II, la cual tiene una estructura codificada que sigue las recomendaciones de la National Library of Medicine (NLM), por lo que su estructura es multiaxial con tres niveles, los cuales integran: dominios, clases y diagnósticos enfermeros . La última clasificación de la taxonomía se asemejaba menos a la propuesta de Gordon, pero logró reducir casi a cero los errores de clasificación y las redundancias, acercándose, en mucho, a la estructura taxonómica ideal. (Téllez Ortiz & García Flores, 2012)

1996: Se crea la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de enfermería, (AENTDE) 2001: Publicación al español de: “Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE) Nursing Interventions Classification (NIC) 3ª ed. (4º edición 2005). 2002: Publicación al español de: “Classificación de resultados d’infermeria (CRE) Nursing Outcomes Classification (NOC) (3er. Edición en el 2005) 2001-2002: Última revisión de los diagnósticos enfermeros como: “North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)” 2002: Publicación al español de: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. 2003-2004: (NANDA). Revisión de los diagnósticos como: “NANDA International”. (Dolores, 2015)

4.2. Misión y Funciones.

La misión principal es avanzar en el desarrollo de las terminologías y clasificaciones enfermeras y proporcionar a estas profesionales en todas las áreas de la práctica un leguaje estandarizado para: Valorar las respuestas del cliente/paciente a los problemas de salud reales o potenciales o crisis vitales. - Documentar los cuidados para reembolsar el coste de los servicios enfermeros por parte de las compañías aseguradoras. - Crear y usar bases de datos que faciliten la documentación y el estudio de los fenómenos de interés de las enfermeras para mejorar los cuidados de los pacientes.

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Según Sparks, la NANDA posee una serie de funciones para facilitar la atención a los profesionales de enfermería, estas son: 

Proporcionar a las enfermeras un lenguaje estandarizado para describir su práctica que puede usarse para comunicarse entre ellas en diversas especialidades y culturas, con los miembros de otras disciplinas de los cuidados de la salud, y con los consumidores de cuidados de salud.



Publicar una revista trimestral que contiene las últimas novedades sobre las terminologías y clasificaciones enfermeras en todo el mundo.



Proporcionar apoyo, comunicación y recursos a través de las conferencias, publicaciones, becas y redes de trabajo. Hay tutorías para las enfermeras que estén interesadas en desarrollar nuevos diagnósticos y refinar los actuales. (Molina Aparicio & González Canalejo, 2013)

4.3 Taxonomía Nanda, Nic, Noc

En la Universidad de Iowa en 1987, con el propósito de ordenar las actuaciones enfermeras en grupos y asignarles un nombre (intervención) se creó la NIC, que ofrecía un lenguaje consensuado y codificado de intervenciones de enfermería. Las intervenciones incluyen tanto los niveles fisiológicos como psicosociales, se utilizan para tratamiento de enfermedades y el fomento de la salud, y se utilizan para cuidados individuales y de la comunidad.

4.3.1 NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) En la Universidad de Iowa en 1987, con el propósito de ordenar las actuaciones enfermeras en grupos y asignarles un nombre (intervención) se creó la NIC, que ofrecía un lenguaje consensuado y codificado de intervenciones de enfermería (Tirado, 2011). Las intervenciones incluyen tanto los niveles fisiológicos como psicosociales, se utilizan para tratamiento de enfermedades y el fomento de la salud, y se utilizan para cuidados individuales y de la comunidad.

El uso de la N.I.C., se puede hacer por campos de actuación. Ésta consta de seis campos, que a su vez se dividen en clases. 60

1. Psicológico básico, cuidados que apoyan el funcionamiento físico. 2. Psicológico complejo, cuidados que apoyan la regulación hemostática. 3. De la conducta, cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios en los estilos de vida. 4. Seguridad, cuidados que apoyan la protección contra daños. 5. Familia, cuidados que apoyan la unidad familiar 6. Sistema sanitario, cuidados que apoyan un uso eficaz de administración de cuidados.

La utilización de la N.I.C. por campos es práctica, pero es mucho más eficaz si trabajamos con objetivos, y por tanto si utilizamos las herramientas que disponemos como es la taxonomía de diagnósticos NANDA.

Así, la forma de elaborar planes de cuidados con intervenciones N.I.C, es fácil utilizando la clasificación de diagnósticos con sus respectivas intervenciones.

4.3.2 NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)

La N.O.C. se formó en la Universidad de Iowa en 1991. Su propósito era conceptuar, etiquetar, validar y clasificar los resultados de los pacientes dependientes de enfermería. En España se creó la fundación sobre la Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). La N.O.C fue elaborada como continuación de la N.I.C. A través de escalas de medición pone números, cifras y nombre a los objetivos de enfermería en función de diagnósticos NANDA. Por tanto pone nombre a los resultados de las intervenciones enfermeras. La clasificación actual es una lista de 260 resultados con definiciones, indicadores y escalas de medidas. La clasificación los resultados son para uso individual, familiar, poblacional o de la comunidad. La clasificación contiene 17 escalas de medida, dado que los resultados son conceptos variables que representan conductas y percepciones, por lo que se seleccionó una escala de Likert de 5 puntos para éstas.

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CONCLUCIONES PARCIALES DEL CAPITULO

La enfermería es una profesión netamente de carácter humano y social en donde no solo planifica su cuidado al enfermero, busca integrar a toda la sociedad con el fin promocionar la salud y prevenir enfermedades. Se pone en manifiesto que en todas las instituciones encargadas de velar por la salud del ser humano tanto

a nivel nacional como internacional cuentan con un alto número

pacientes quirúrgicos, todos ellos atendidos por personal de enfermería, razón por la cual se debe dar un abordaje efectivo para la resolución de la enfermedad.

En nuestra labor diaria es notable el incremento de pacientes con complicaciones en sus heridas, en muchas ocasiones por falta de valoración manejo e incluso por creer erróneamente que el tipo de cirugía aplicada cumplió con todos los estándares establecidos en los protocolos quirúrgicos, pero se ha evidenciado que el tratamiento no termina con la resolución quirúrgica al contrario empieza con el buen manejo que se da al paciente.

La valoración, exploración y curación de las heridas quirúrgicas representan un arma esencial para la recuperación del paciente, se debe realizar en base a lineamientos y técnicas, para asegurar su correcta realización, utilizando en todo procedimiento técnica estéril, aplicar las normas de bioseguridad, el lavado de manos aplicando en los cinco momentos, no se realizara en momentos de comida, si existen pacientes con aislamiento de contacto, realizar la cura de sus heridas en último lugar.

La limpieza se hará con solución salina 0.9%, o clorhexidina siendo esta última muy bien tolerada por el paciente, la debridación de tejido muerto, dara lugar a piel sana, se escogera el tipo de apósito adecuado para cada herida.

Se ha evidenciado que la mayor complicación es la infección del sitio quirúrgico, lo que no solo pone en peligro la vida del paciente sino que implica gastos económicos altos e irrecuperables, esta complicación no solamente está relacionada con el tipo de herida sino también a los procedimientos y manejo de dichas heridas.

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Hoy en día se cuenta con muchas herramientas que ayudan al personal de enfermería a realizar tu trabajo de forma eficiente, una de ellas y las cual ha establecido un lenguaje común entre los profesionales es, la NANDA, NIC, NOC, el cual nos guía de manera oportuna a realizar una valoración integral a nuestro paciente, basándose en sus necesidades, como un ser biopsicosocial, establece intervenciones adecuadas adaptadas a cada tipo de patología presentada, obteniendo respuesta deseadas,

para conseguir el

objetivo planteado.

Por lo tanto se ve la necesidad de unificar, diagnósticos, intervenciones y respuestas de los pacientes quirúrgicos que servirán de base en la realización de procedimientos.

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CAPÍTULO II

MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA

2.1 CARACTERIZACION DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación se realiza en el Hospital General Enrique Garcés, ubicado geográficamente en la zona sur de Quito, ciudadela 4 de diciembre en la calle Chilibulo s/n y Enrique Garcés, el mismo que tiene una superficie de 36000mts 2 con una área hospitalaria de 3000mts2 con infraestructura de hormigón; es un edificio de 9 plantas, es una unidad operativa del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, de II nivel de complejidad; provee atención de salud de tipo ambulatorio en consulta externa, y de recuperación de la salud con internamiento en hospitalización, en las cuatro especialidades básicas; Medicina Interna, Cirugía, Pediatría y Gíneco - Obstetricia y en varias subespecialidades. Misión de la institución Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social. Visión de la institución Ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente. La Unidad de Cuidados Intensivos está situada en el quinto piso, cuenta con dos alas la derecha , cuenta con tres camas de aislamiento tanto para contacto como respiratorio, el ala 64

izquierda con 6 camas para pacientes no contaminados, cada cama cuenta con monitores empotrados, toma de oxígeno, succionadores, tomas de corrientes eléctricos, tomas de oxígeno de pared,

flujómetros, ambú, bombas de infusión, ventiladores mecánicos,

veladores, mesa con insumos de curación, stock de medicina, 2 coches de paro equipados con desfibrilador uno a cada lado, un gasómetro, dos áreas en cada ala para preparacion de medicaciones , la población con incidencia en la unidad provienen del área de cirugia y quirofanos aunque atienden a paciente con diferentes etiologías. El talento humano de esta área es conformado por 1 médico jefe de servicio, 8 médicos tratantes, 6 médicos residentes, 2 médicos posgradistas, 1 enfermera administrativa “jefe del servicio”, 23 licenciadas en enfermería de cuidado directo con horarios rotativos mañana, tarde y noche, 12 auxiliares de enfermería diplomadas, 2 camilleros, 1 auxiliar administrativo, 1 secretaria, y 1 licenciada de trabajo social. Su Misión es preservar ante cualquier eventualidad patológica del paciente en estado crítico, utilizando el equipo tecnológico sofisticado y proporcionando una atención holística y de alto nivel realizadas con dedicación, calidad, calidez, ética y desarrollo profesional del personal para el beneficio de los pacientes, familia y población general. Su Visión es llegar a ser una unidad que muestre gran capacidad resolutiva ante la mayoría de las enfermedades del paciente en estado crítico, en beneficio de la población, aplicando la excelencia tanto en el ramo científico, tecnológico y humano con apertura las 24 horas los 365 días del año. Ser formados tanto el personal médico y de enfermería, por especialistas en el ramo, proporcionando educación médica continua y proponiendo la investigación al más alto nivel. 2.2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO 2.2.1 Modalidad de la investigación Al ser una investigación de carácter social adquiere el carácter de cuali-cuantitativa; ninguna investigación es pura, pues se apoya mutuamente sin embargo el predominio de la investigación es cualitativa al permitir que los fenómenos investigados sean interpretados al arbitrio del investigador.

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2.2.2 Tipo de investigación Bibliográfica: adquirió una importancia radical la investigación bibliográfica teniendo como fundamento fuentes actualizadas que permitieron fundamentar científicamente las variables de la investigación y además sustentar la investigación de campo. Las categorías fundamentales conformaron una red lógica de temas y subtemas para ubicar al problema dentro de un contexto científico teórico. De campo: permite aproximarse al objeto de investigación, hechos y fenómenos como efectos mediatos e inmediatos del problema. Documental: tuvo el propósito de detectar, ampliar y profundizar criterios y conceptualizaciones fuentes primarias que lo maneja el hospital en la cotidianidad. La investigación adquiere el carácter de descriptiva y en algunos momentos relaciona y compara fenómenos similares en algunos pacientes y enfermeras. Descriptiva: El propósito del investigador es describir situaciones y eventos. Esto es, decir cómo es y se manifiesta determinado fenómeno. Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis Miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir. Mientras que la explicativa: Contiene un conjunto de definiciones y de suposiciones relacionados entre sí de manera organizada sistemática; estos supuestos deben ser coherentes a los hechos relacionados con el tema de estudio. 2.2.3 Métodos, Técnicas e Instrumentos Como se señaló en la introducción se utilizaron métodos teóricos y empíricos entre los primeros el inductivo deductivo, analítico sintético, histórico lógico, sistémico entre otros. En los segundos la observación, las encuestas y la recolección de investigación entre otros. Método Inductivo-deductivo. Método de inferencia basado en la lógica y relacionando con el estudio de hechos particulares, aunque es deductivo `por un sentido (parte de lo particular a lo general). La inducción y la deducción y sus relaciones son el reflejo de la lógica de los fenómenos y procesos de la naturaleza. 66

Método analítico-sintético. Procesos cognitivos importantes para la investigación científica. El análisis es una operación intelectual que posibilita descomponer intelectualmente un todo complejo en sus partes y cualidades, en sus múltiples relaciones y componentes. La síntesis es la operación inversa que establece mentalmente la unión de las partes previamente analizadas y posibilita descubrir relaciones y características generales entre los elementos componentes. El análisis se produce mediante la síntesis. El análisis de los elementos de la situación problémica se realiza relacionando estos elementos entre sí y uniéndolos con el problema como un todo. Al mismo tiempo la síntesis se produce sobre la base de los resultados dados previamente por el análisis. Obliga al investigador a realizar descomposición del objeto de estudio y de integración del mismo. Método histórico-lógico. Histórico estudia la trayectoria de los fenómenos y acontecimientos en el devenir de la historia. Lógico investiga la existencia o no de leyes generales de funcionamiento y desarrollo de los fenómenos. Lo lógico no repite lo histórico, sino que reproduce en el plano teórico lo que es más importante del fenómeno. El método lógico requiere apoyarse en el método histórico para descubrir la existencia de leyes fundamentales de los fenómenos basados en los datos que va proporcionando este último. La presente investigación es de carácter culi-cuantitativa ya que se obtuvo información de historias clínicas, encuestas, las mismas que fueron procesadas, tabuladas y analizadas respectivamente.

NIVEL O TIPO DE INVESTIGACIÓN

ANALITICO. - Ya que analiza la información recogida, para descubrir falencias sobre el manejo heridas quirúrgicas y las complicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Enrique Garcés.

DESCRIPTIVO. - Se basa en fundamento teórico, describe sistemáticamente el procedimiento a seguir en curación de heridas quirúrgicas y las complicaciones.

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RETROSPECTIVO. - Por que explica las complicaciones en tiempo pasado, amparado en documento legal como son las historias clínicas de los pacientes atendidos en la UCI. La investigación se realizó a partir del mes de mayo hasta Julio del 2015 para creación de la propuesta que dara solución al problema planteado en la investigación.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Para el proceso investigativo se recogió información, aplicando la encuesta ha enfermeras de la unidad de Cuidados Intensivos así como a pacientes, y tomando información de 57 historias clínicas de pacientes que recibieron atención en dicha unidad.

POBLACION Y MUESTRA

Para el presente estudio se tomó en cuenta a 57 pacientes que fueron atendidos en el periodo de mayo a julio del 2015 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Enrique Garcés y 20 pacientes que en ese momento podían participar en las encuestas, de igual manera 23 enfermeras que laboran en el área.

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ANALISIS DE RESULTADOS HALLADOS EN HISTORIAS DE PACEINTES CON HERIDAS QUIRURGICAS ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS Tabla 1: Complicaciones más frecuentes presentadas en pacientes con heridas quirúrgicas en el periodo mayo – julio del 2015 en la Unidad de Cuidados Intensivos del HEG. COMPLICACIONES PACIENTES PORCENTAJE Hemorragia 6 11% Hematoma 3 5% Dehiscencia 12 21% Evisceración 7 12% Infección 29 51% Total 57 100% FUENTE: Ficha de recolección de información de HCL del HGEG ELABORADO POR: Lic. Gabriela García.

Gráfico 1:

COMPLICACIÓNES 60% INFECCIÓN; 51% 50% 40% DESHIENCIA ; 21%

30% 20%

HEMORRAGIA; 11%

10%

EVISCERACIÓN; 12%

HEMATOMA; 5%

0%

HEMORRAGIA

HEMATOMA

DESHIENCIA

EVISCERACIÓN

INFECCIÓN

HEMORRAGIA

HEMATOMA

DESHIENCIA

EVISCERACIÓN

INFECCIÓN

FUENTE: Ficha de recolección de información de HCL del HGEG ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Al ser la historia clínica un documento legal se busca tener información verídica, por lo tanto se observa que el 51% de pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Enrique Garcés presentaron infección haciendo referencia a microorganismos adquiridos en la unidad, considerados como nosocomiales, es conocido que los pacientes de cuidados intensivos son inmunodeprimidos por lo que se incrementa el riesgo de adquirir esta complicación. El 21% corresponde a dehiscencia, su mayoría dado por distención abdominal, en el caso de heridas en esta región, así como las inadecuadas posturas de los pacientes, el 12% evisceración, 11% corresponde a hemorragia en pacientes obstétricas post histerectomías, y un grupo minoritario pertenece al 5% con hematoma en las heridas se observa en reportes de enfermería y en muy pocas evoluciones por parte del personal médico, pese a su importancia ya que pueden ser un caldo de cultivo para producir infecciones.

70

ENCUESTA DIRIGIDA A PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL DR. ENRIQUE GARCES DE LA CIUDAD DE QUITO.

Tabla 2: ¿Ha sentido alguna molestia en relación con su herida? MOLESTIAS EN HERIDA QUIRÚRGICA ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE 15 75% SI 5 25% NO TOTAL 20 100% FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 2.

MOLESTIAS EN HERIDA QUIRÚRGICA 80%

SI; 75%

60% 40%

NO; 25%

20% 0% SI

NO SI

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS De un total de 20 pacientes encuestados el 75% manifiesta que ha sentido molestias en su herida quirúrgica, la mayoría indica que la causa principal es dolor, enrojecimiento, y el mismo trauma de la cirugía, lo que desencadenaría dichas molestias, se pudo evidenciar en el momento de la encuesta que los pacientes están sometidos a estrés ya que se sienten preocupados por su evolución y al padecer molestias temen que se pueda complicar su cuadro, permaneciendo largo tiempo en el área hospitalaria. Mientras que el 25% indica no padecer, basándose en que ya han tenido experiencias previas de intervenciones quirúrgicas, además acotan que la administración de medicamentos para el dolor ha sido un determinante para no sentir molestias. En la práctica diaria se ha observado que ciertos pacientes relacionan el dolor como única molestia. 71

Tabla 3: ¿Ha observado líquido de mal olor salir de su herida? LIQUIDO DE MAL OLOR DE SU HERIDA ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 12 60% NO 3 15% DESCONOCE 5 25% TOTAL 20 100% FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 3

LIQUIDO DE MAL OLOR DE SU HERIDA 80% 60% 60% 40%

25% 15%

20% 0% SI

NO SI

NO

DESCONOCE

DESCONOCE

FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Se puede observar que un 60% de los encuestados reconoce que ha observado liquido de mal olor salir de su herida, según la exploración de la historia clínica de dichos pacientes se evidencia que han tenido eritema e incluso infección en el sitio quirúrgico, asociado a la falta de valoración y manejo por parte del área de cirugía ya que en las evoluciones por parte del personal médico del área de cuidados intensivos piden valoración en reiteradas ocasiones, ya que son los directos responsables de estos pacientes. Por ello la valoración, manejo por parte del personal de enfermería es de vital importancia para prevenir complicaciones. Mientras que tres pacientes que corresponde al 15% indican que no y que para su evaluación consideran que su herida quirúrgica se encuentra está en buenas condiciones. Por otra parte un 25% indica que desconocen al no tener la información necesaria para diferenciar entre lo que se considera normal con lo que se puede convertirse en una complicación. 72

Tabla 4: ¿Le han proporcionado información sobre el cuidado que debe dar a su herida quirúrgica durante su hospitalización y en su domicilio? INFORMACION SOBRE SU HERIDA QUIRÚRGICA ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 4 20% NO 16 80% TOTAL 20 100% FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 4 100%

INFORMACION SOBRE SU HERIDA QUIRÚRGICA 80%

50% 20% 0% SI

1 NO

FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

El 80% correspondiente a una gran parte de los encuestados indicó que no le han proporcionado información sobre su herida, la mayoría coincide en que la enfermera se concentra en su trabajo y no en las interrogantes que invaden al paciente, además revelan que por temor, no realizan preguntas sobre su herida, creyendo erróneamente que sería una distracción o que será des agrado para quien realiza la curación. Un 20% muestra que tuvieron algún tipo de información sobre su herida quirúrgica y que les proporcionaron recomendaciones para el manejo de su herida particularmente en el área hospitalaria y no a nivel domiciliario. Podemos concluir que se debe dar una visión más amplia a la relación enfermera, paciente atenderlo como un ser integral, que siente temor a lo desconocido sobre su enfermedad, 73

por cuanto se debe educar, informar sobre todo procedimiento a seguir, así juntos crearemos una cultura en la que el paciente participe activamente de los procedimientos para su recuperación, creando un ambiente de confianza en donde se pueda emplear dicha relación en mejoramiento de la calidad de vida de nuestros queridos pacientes

74

Tabla 5: ¿Considera que el personal de enfermería necesita educación sobre el manejo de heridas quirúrgicas? EDUCACION SOBRE MANEJO DE HERIDAS QUIRÚRGICAS ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 20 100% NO 0 0% TOTAL 20 100% FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 5 .

EDUCACIÓN SOBRE MANEJO DE HERIDAS QUIRÚRGICAS 120%

100%

100% 80% 60% 40% 20%

0%

0% SI

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS El 100% de los encuestados coinciden en que se debe educar al personal de enfermería para el manejo de sus heridas, ya que en sus manos está la evolución de su herida y por ende de su enfermedad, al mismo tiempo admiten que son quienes permanecen más tiempo junto a ellos por ende consideran que son una pieza fundamental en su recuperación. El conocimiento científico es aquella verdad descubierta a través del proceso de investigación, basado en todas aquellas evidencias que nos llevan a indagar en la realidad para obtener una verdad con certeza. (Rosa María y Ruth María). Por lo tanto la educación es el proceso de socialización de los individuos en todos los campos, para poder satisfacer sus necesidades.

75

ENCUESTA DIRIGIDA AL PERSONAL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL DR. ENRIQUE GARCES DE LA CIUDAD DE QUITO. Tabla 6: ¿Los cuidados de enfermería brindados por el personal durante el manejo de heridas quirúrgicas son un determinante en la recuperación del paciente? LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA DETERMINAN LA RECUPERACION DEL PACIENTE ALTERNATIVAS SI NO TOTAL

FRECUENCIA

PORCENTAJE 22 1 23

96% 4% 100%

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 6

LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA DETERMINAN LA RECUPERACION DEL PACIENTE 120% 100%

96%

80% 60% 40% 20%

4%

0% SI

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

76

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Un importante 96% muestra que los cuidados de enfermería son un determinante en la recuperación del paciente porque su cuidado se basa en todo los patrones funcionales cuando se realiza la exploración, valoración física y psicológica de cada paciente. A medida que pasan los días observa la evolución y recuperación del paciente esto gracias a los cuidados y medidas terapéuticas que aplica en su hermosa labor. Un 4 % correspondiente a una profesional alega que existen muchos factores determinantes en la recuperación del paciente como tipo de enfermedad, días de hospitalización e incluso la condición psicológica del paciente. Es importante reconocer que existen varias causas que determinan la evolución de cada individuo pero en todas ellas el personal de enfermería tiene la formación necesaria para intervenir y hacer de sus procedimientos los adecuados para cada paciente, así como saber manejar situaciones en los que se requiere apoyo psicológico, inmiscuyéndose en todos los procesos a los que será sometido cada paciente.

77

Tabla 7: ¿La bioseguridad interviene en la evolución de una herida quirúrgica? LA BIOSEGURIDAD INTERVIENE EN LA EVOLUCION DEL PACIENTE ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE 23 100% SIEMPRE 0 0% FRECUENTEMENTE NUNCA 0 0% 23 100% TOTAL FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 7

LA BIOSEGURIDAD INTERVIENE EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE 120%

100%

100% 80% 60% 40% 20%

0%

0%

FRECUENTEMENTE

NUNCA

0% SIEMPRE

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Con un total del 100% concuerda que las medias de bioseguridad interviene directamente en la evolución favorable de las heridas quirúrgicas siendo una práctica segura no solo para el paciente sino para el personal de salud, pero reconocen que lamentablemente no es aplicada, por todos quienes intervienen en los procesos de recuperación y que son mal empleados. Hay que tener en cuenta que: “la bioseguridad es la aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos para prevenir a personas, laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico”. (Wikipedia , s.f.)

78

Tabla 8: ¿En que medida aplica las normas de bioseguridad en manejo a pacientes con heridas quirurgicas? APLICA LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE 10 43% SIEMPRE 13 57% FRECUENTEMENTE NUNCA 0 0% 23 100% TOTAL FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 8

APLICA LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD 60%

57% 43%

40% 20%

0% 0% SIEMPRE

FRECUENTEMENTE

NUNCA

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

La tabla muestra que el 57% del profesional encuestado aplica las medidas de seguridad con frecuencia, alegan que al ser un área compleja y por falta de tiempo no lo hacen siempre ya que este tipo se pacientes requieren atención inmediata,

por lo que

lamentablemente no lo hacen todo el tiempo. Un 43% afirma que aplican siempre las medidas de seguridad ya que están de acuerdo que todo paciente se considera contaminado, así disminuyen las infecciones cruzadas más conocidas como nosocomiales. Es esencial entonces honrar el conocimiento de lo que se puede llamar las buenas practicas, que tienen que ver con el principio fundamental de la Bioseguridad: “No me contagio y no contagio”.

79

Tabla 9: ¿Conoce cuál es el manejo de los diferentes tipos de heridas quirúrgicas? MANEJO DIFERENTES TIPOS DE HERIDAS ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE 5 22% SI 18 78% NO TOTAL 23 100% FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 9

MANEJO DIFERENTES TIPOS DE HERIDAS 90%

78%

80% 70% 60% 50% 40% 30%

22%

20% 10% 0% SI

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

El grafico muestra que un 78% no tiene un profundo conocimiento en el manejo de las diferentes heridas quirúrgicas, alegan que tienen conocimientos básicos y por ello se sienten limitadas en esta área de cuidado a los pacientes, pero sin embargo lo realizan en base a su preparación. Mientras que un 22% tienen el debido conocimiento en su manejo, la mayoría explica que es por los años de experiencia en el área y por la frecuencia en manejo a pacientes quirúrgicos, además revelan que la autoeducación es un ente primordial en el desarrollo de cada profesional.

80

Tabla 10- ¿Qué solución antiséptica está recomendada utilizar en la curación de heridas quirúrgicas? ANTISÉPTICO A UTILIZAR ALTERNATIVAS

FRECUENCIA PORCENTAJE

AGUA OXIGENADA

6

26%

ALCOHOL (70%)

0

0%

CLORHEXIDINA (GLUCONATO) (0.05%) POVIDONA YODADA

12

52%

5

22%

TOTAL

23

100%

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 10

ANTISÉPTICO A UTILIZAR 60%

52%

50% 40% 30%

26%

22%

20% 10%

0%

0% AGUA OXIGENADA

ALCOHOL (70%)

CLORHEXIDINA ( POVIDONA YODADA GLUCONATO) (0.05%)

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

De acuerdo con los resultados de la aplicación de la encuesta muestra que el 52% utiliza la clorhexidina en la curación de heridas, ya que es con lo que cuenta la unidad por su alta efectividad en la desinfección de heridas y por sus múltiples usos.

Esta

solución acuosa se emplea como antiséptico para lavado de mucosas, heridas,

quemaduras y escaras. Produce desinfección de piel y mucosas sin causar irritación ni 81

manchar, como el caso de otros antisépticos. En obstetricia se emplea en la higiene y cura de la zona de la episiotomía, es el antiséptico de elección. Es muy útil, vía tópica, en el lavado de las úlceras de decúbito o por presión en el paciente encamado, previo al tratamiento con debridantes o apósitos cicatrizantes. (OFFARM, 2005)

Un 26% indica que aún se recomienda el uso del agua oxigenada para la curación de heridas, especialmente para cuando se necesita debridar tejido muerto. Cabe recalcar que existe un conocimiento errado por parte de este grupo ya que el agua oxigenada esta poco a poco en des uso ya que se ha determinado que provoca daños leves al tejido en heridas abiertas y puede llegar a dañar la piel.

Mientras que un 22% recomienda el uso de yodo Povidona alegan que por años ha sido utilizado y muy asimilado por los pacientes en la desinfección de sus heridas.

En la teoría se usa yodo Povidona por su amplio espectro de acción, incluyendo bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos, micobacterias, virus e incluso esporas. La desventaja es que si no se retira de la piel causa irritación e incluso puede causar quemaduras tipo químico.

Por último el uso de alcohol no se debe usar sobre heridas pues produce fuerte irritación, precipita las proteínas y forma coágulos que favorecen el crecimiento bacteriano así que en la encuesta ninguna profesional lo recomienda.

82

Tabla 11: ¿En cuanto al aspecto local qué debería examinar en una herida quirúrgica? ÍTEM

FRECUENCIA

PORCENTAJE

SI

NO

SI

NO

ASPECTO

15

8

63%

34%

EXTENSION

13

10

56%

43%

PROFUNDIDAD EXUDADO CANTIDAD EXUDADO CALIDAD ( COLOR) DOLOR

12

11

52%

47%

18

5

73%

21%

22

1

95%

4%

11

1

47%

4%

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 11

EXAMINAR EN UNA HERIDA QUIRÚRGICA 95%

100% 90% 80% 70%

73% 63% 56%

60% 50% 40%

52% 43%

47%

47%

34%

30%

21%

20% 4%

10%

4%

0% ASPECTO

EXTENSION PROFUNDIDAD

SI

EXUDADO CANTIDAD

EXUDADO CALIDAD ( COLOR)

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

83

DOLOR

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Se aprecia que la mayoría de encuestados representado por el 95% examina el exudado calidad (color); seguido del 73% que corresponde a la cantidad de exudado eliminado, añaden que es la manera más eficaz de identificar si la herida está cursando por un problema infeccioso o por una complicación. El 63% indica que el aspecto es importante porque partiendo de aquello se puede dar seguimiento y atención. El 56 y 52% manifiesta que la extensión y profundidad son primordiales para el diagnóstico de la evolución de dicha herida. Mientras que un 47% indica que el dolor. Podemos concluir que existe diferentes opiniones, pero es fundamental establecer que en el examen físico, todos estos parámetros son importantes para el manejo que se va a dar para conocer así, que insumos que se van a utilizar en cada una de las heridas quirúrgicas.

84

Tabla 12: ¿Cuáles son las complicaciones en heridas quirúrgicas, que ha evidenciado con frecuencia en su unidad de trabajo? ÍTEM

FRECUENCIA SI NO 18 14 22 23 23

HEMORRAGIA HEMATOMA DESHIENCIA EVISCERACIÓN INFECCIÓN

5 9 1 0 0

PORCENTAJE SI NO 73% 21% 60% 39% 95% 4% 100% 0% 100% 0%

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 12

COMPLICACION EN HERIDAS QUIRÚRGICAS 120%

80%

100%

95%

100%

100%

73% 60%

60%

39%

40%

21% 20%

4%

0%

0%

0% HEMORRAGIA

HEMATOMA

DESHIENCIA SI

EVISCERACIÓN

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

85

INFECCIÓN

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

El 100% coincide que tanto la infección como la evisceración son frecuentemente observadas en su unidad. Respecto a la infección añaden que muchos de los pacientes ingresan a la unidad con este tipo de complicación, y que los restantes lamentablemente han sido adquiridos, agregan que al ser pacientes inmunodeprimidos son vulnerables a dichas infecciones; mientras que la evisceración se dan a causa de la falta de colaboración por parte de los pacientes al momento de trasladarse en la cama de un lugar a otro sin tomar en cuenta el riego que corren si existe protusión de vísceras a través de la abertura de su herida, cabe recalcar que es una emergencia ya que puede incrementarse el riesgo de infección y el daño de estas por la sequedad, pudiendo incluso producir necrosis del tejido. Un 95% de la encuestada muestra que la dehiscencia es una complicación habitual, desencadenada por la distención, edema, por un simple estornudo e incluso se ha evidenciado que el incorrecto manejo a la hora del baño y cambio de sabanas de paciente desata esta complicación. Por otra parte la hemorragia corresponde el 73%, señalan que se ha dado con frecuencia en pacientes con fallos en tiempos de coagulación como en pacientes obstétricas. Por último un 60% ha observado gran número de pacientes con hematomas, situación dada por el mismo traumatismo de la cirugía, o por fallos en los tiempos de coagulación son conscientes que si no son drenados a tiempo puede ser un caldo de cultivo para producir una infección.

86

Tabla 13: ¿Ha recibido capacitación en programas de manejo a pacientes quirúrgicos en este último año? CAPACITACIÓN EN MANEJO DE HERIDAS QUIRÚRGICAS ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE 3 13% SI 20 87% NO TOTAL 23 100% FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 13

CAPACITACIÓN EN MANEJO DE HERIDAS QUIRÚRGICAS 87%

100%

50%

13% 0% SI

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

La capacitación es sin duda una herramienta necesaria en todos los campos ya que permite actualizar conocimientos, profundizarlos para aplicarlos correctamente.

La grafica señala que el 87% no recibió capacitación sobre manejo de heridas quirúrgicas en este año, señalan que si reciben capacitación sobre otros temas. El 13% si han recibido capacitación pero no precisamente en la unidad de cuidados intensivos, una profesional en particular ha realizado en los últimos dos años su especialización en manejo a pacientes quirúrgicos, siendo la única que tiene conocimientos actualizados.

87

Tabla 14: ¿Existe una guía de manejo para pacientes con heridas quirúrgicas? EXISTE UNA GUIA DE MANEJO PARA HERIDAS QUIRÚRGICAS FRECUENCI PORCENTAJ ALTERNATIVAS A E 0 0% SI 23 100% NO TOTAL 23 100% FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 14

EXISTE GUIA DE MANEJO PARA HERIDAS QUIRÚRGICAS 120%

100% 100% 80% 60%

40% 20%

0% 0% SI

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En su totalidad las profesionales afirman que no cuentan con una guía de manejo en heridas quirúrgicas, concuerdan en que la falta de preocupación podría ser la causa principal. Por ende los profesionales, son los llamados a interesarse más en dichos procedimientos, apoyados en fundamento científico, que traerán consigo la satisfacción de haber cumplido con su labor al ver resultados positivos en la evolución de cada paciente atendido.

88

Tabla 15: ¿La implementación de una guía de enfermería referente a las técnicas en la atención a pacientes con heridas quirúrgicas sería útil para su manejo? LA IMPLEMENTACION DE UNA GUIA SERIA UTIL PARA EL MANEJO DE HERIDAS ALTERNATIVAS FRECUENCIA PORCENTAJE 23 100% SI 0 0% NO TOTAL 23 100% FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

Gráfico 15

LA IMPLEMENTACION DE UNA GUÍA SERIA UTIL PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HERIDAS 120%

100%

100% 80% 60% 40% 20%

0%

0% SI

NO

FUENTE: Encuesta aplicada a personal de enfermería de UCI ELABORADO POR: Lic. Gabriela García

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS De acuerdo con la grafico se puede observar que el 100% de los profesionales encuestados están de acuerdo con la implementación de una guía de manejo en heridas quirúrgicas, aseguran que sería un paso transcendental para mejorar la atención siendo de gran utilidad para la recuperación del paciente, disminuyendo así las complicaciones. Además aseguran que están prestas aportar en la factibilidad de la propuesta de esta investigación, la misma que cuenta con el apoyo de la líder del servicio.

89

2.3 PROPUESTA La investigación en general y en particular el marco teórico y metodológico permite sustentar críticamente la propuesta amparados en el deber social de la universidad y en este caso de Unidades de responder a las necesidades y problemas del contexto y del lugar de trabajo de las enfermeras. El modelo de propuesta que respeta la estructura universal en su contenido es producto de la experiencia y del estudio de la maestría es decir consideramos que el aporte es ideológico social. DESARROLLO DE LA PROPUESTA TÍTULO DE LA PROPUESTA Guía de atención de enfermería a pacientes con heridas quirúrgicas. INSTITUCION Hospital Enrique Garcés unidad de cuidados intensivos Se ha diseñado una guía de atención de enfermería para mejorar el manejo de heridas quirúrgicas en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Dr. Enrique Garcés, se usará para proporcionar una atención

de calidad,

satisfaciendo así al paciente y creando un ambiente de seguridad al personal que lo realiza. Será un medio de consulta que ayudara a conocer las técnicas a seguir, de manera clara y concisa permitiendo en un corto tiempo entender todo acerca de este procedimiento. BENEFICIARIOS. 1. Directos: Pacientes de UCI. 2. Indirectos: Hospital, Enfermeras, familia y comunidad

90

OBJETIVO GENERAL Elaborar una guía de manejo en heridas quirúrgicas y las complicaciones que contribuya a potenciar las competencias en la atención del personal de enfermería para disminuir complicaciones. ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA A lo largo de la historia, la humanidad ha sido afectada por enfermedades, gran parte de ellas, resueltas mediante procedimientos quirúrgicos, lo que implica siempre el cuidado y manejo de las heridas. Ha ido en incremento la incidencia de complicaciones dadas por el mal manejo de las heridas, alargando los días de instancia hospitalaria, aumentando costos, y mortalidad en dichos pacientes. Se ha podido evidenciar que el manejo de las heridas ha sido abandonado por los médicos y especialmente por los cirujanos quedando su cuidado en manos de las enfermeras, de ahí parte la necesidad de que el personal sepa sobre su manejo. En los resultados de la investigación se pudo constatar los deficientes conocimientos por parte del personal, sea por la falta de capacitación, actualización de conocimientos e incluso por la inexistencia de una guía de manejo en heridas quirúrgicas en la Unidad de Cuidados Intensivos, lo cual crea desmotivación en el cuidado y manejo de los pacientes a su cargo. En la revisión de las historias clínicas se pudo evidenciar que existieron complicaciones, que sugieren ser por el inadecuado manejo de las heridas quirúrgicas. Por lo tanto la implementación de una guía de manejo en heridas quirúrgicas es la base para incentivar y guiar al personal de enfermería en los diferentes procedimientos a seguir consiguiendo así la pronta recuperación del paciente y disminuyendo de alguna manera los días de hospitalización en la unidad.

91

La guía se basa en lineamientos a seguir, así también puede ser sometida a cambios y actualizaciones, puede servir de estímulo para futuras investigaciones. JUSTIFICACIÓN. Esta propuesta se justifica en razón, de que al no poseer una guía de manejo en heridas quirúrgicas en la unidad, la creación de esta ayudara a superar esta problemática y bajar así los altos índices de complicaciones. El propósito fundamental es crear una herramienta para los profesionales de enfermería que día a día están inmersos en los proceso de atención, realizándola con una visión integral, individualizada, realizando la valoración y diagnóstico oportuno. Como profesionales promueve la investigación, la seguridad necesaria al realizar su trabajo, permite además crear competencias y desarrollar actitudes de cambio para el aseguramiento de la calidad de los servicios de salud que es el pilar fundamental de toda institución. La guías metodológicas son un conjunto de técnicas desarrolladas en forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención más apropiada, y a seleccionar los cuidados adecuado para cada uno de ellos a la hora de abordar un problema de salud. Serán aplicados según la realidad de la unidad, de esta manera se podrá optimizar recurso humano y material para cada proceso.

92

3.2 DESCRIPCION DE LA PROPUESTA ACTIVIDAD

FECHA

1.- Realizar un

META

ACTIVIDADES

RESULTADOS

BENEFICIARIOS RESPONSABLE

1 Julio del 2015 al Aplicar en un

Redacción del

Proceso de

Personal de

Licenciada

proceso de

30 agosto del

90% los

contenido

atención de

enfermería de

Gabriela García.

atención de

2015

diagnósticos e

enfermería según

cuidado directo.

enfermería para

intervenciones,

la taxonomía

Pacientes con

unificar

para obtener

NANDA, NIC,

heridas quirúrgicas

conocimientos

resultados

NOC en manejo

atendidos en la

mediante la

efectivos.

de heridas y las

Unidad de

complicaciones.

Cuidados

aplicación de NANDA, NIC,

Intensivos.

NOC en manejo de heridas quirúrgicas y las complicaciones.

2.- Elaboración de

1 Julio del 2015 al 100% de

Revisión de la

Guía de manejo en Personal de salud

Licenciada.

una guía de

30 agosto del

investigación

bibliografía.

heridas

de cuidado directo

Gabriela García.

manejo en heridas

2015

bibliográfica.

Composición de

quirúrgicas y las

a (médicos,

93

quirúrgicas y las

contenido

complicaciones

enfermeras).

complicaciones en

relevante.

basada en

Pacientes con

la unidad de

evidencia

heridas quirúrgicas

cuidados

científica.

atendidos en la

intensivos

Unidad de

mediante

Cuidados

evidencia

Intensivos.

científica.

Socialización de la Permanente

Mejorar en un 90

Capacitación

guía de manejo en

% el conocimiento dirigida al

personal que asiste de cuidado directo

heridas

y actualización de

personal a cargo

a capacitación

(médicos,

quirúrgicas y las

la problemática

de pacientes

actualiza sus

enfermeras).

complicaciones en

para su adecuada

quirúrgicos.

conocimientos.

la unidad, con el

aplicación.

personal de cuidado directo.

94

El 90% del

Personal de salud

Licenciada Gabriela García.

1.- PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMIA DE NANDA, NIC, NOC EN MANEJO DE PACIENTES CON HERIDAS QUIRURGICAS Y LAS COMPLICACIONES. Introducción El presente proceso de enfermería está basado en la realidad vivida en la Unidad de Cuidados Intensivos, busca crear un solo idioma entre los profesionales de enfermería y que mejor manera que hacerlo mediante la aplicación del PAE en base a taxonomía NANDA, NIC, NOC reconocida a nivel nacional e internacional, así se podrá evaluar, realizar intervenciones adecuadas y así obtener resultados positivos en beneficio de nuestros pacientes. Este recurso reconocido internacionalmente ha sido rigurosamente revisado y actualizado completamente. Cada uno de los 235 diagnósticos existentes,

son apoyados por

definiciones, así como características definitorias y factores relacionados, o factores de riesgo. Cada diagnóstico nuevo y cada diagnostico revisado se basa en los últimos datos globales, y han sido aprobados por expertos en diagnóstico de enfermería, investigadores y educadores. Todos los capítulos introductorios están escritos en un nivel de pregrado de enfermería, y proporcionan información crítica necesaria para que las enfermeras entiendan la evaluación, su vinculación con el diagnóstico, y el propósito y el uso de la estructura taxonómica para la enfermera en piso. Estos proporcionan el complemento perfecto para los cursos de fundamentos de enfermería, razonamiento clínico y proceso de enfermería.

95

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN HERIDAS QUIRÚRGICAS DOMINIO 1: Promoción de la salud: Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.

PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

EVALUACIÓN

INDICADORES

DOMINIO 1 1800 Ayuda al autocuidado 00078 Gestión ineficaz de la propia salud R/c déficit Clase 2 de conocimientos M/p en GESTION DE LA SALUD su vida diaria hace elecciones ineficaces para Código: 00078 alcanzar objetivos de salud. Definición: Promoción de la Salud

Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.

030001 come 030002 se viste 030006 higiene 030008

deambulación:

camina 030010 Realización del traslado

96

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

ACTIVIDADES    

Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de autocuidados. Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.  Animar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad.  Establecer una rutina de actividades de autocuidados.  Fomentar el bienestar y la normalidad de la función

97

DOMINIO 2: NUTRICIÓN: Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.

PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

Clase 5 HIDRATACIÓN Código: 00028

EVALUACIÓN

INIDICADORES

DOMINIO 2 NUTRICION

RESULTADOS NOC

00025 Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías anormales (p. ej. catéteres permanentes).

1260 Manejo del peso 4120 Manejo de líquidos 3590 Vigilancia de la piel

060202

mucosas húmedas. 060215

Ingesta

líquidos.

Definición: 060211 Diuresis

Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

060205 sed 060221 Pulso rápido 060223 pérdida de peso

98

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones de realizadas.

Membranas

ACTIVIDADES         

Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso. Discutir con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar el peso. Pesar a diario y controlar el peso. Contar o pesar pañales si procede. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Realizar sondaje vesical si es preciso. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea) según sea el caso. Administrar reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación, si procede. Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

 Observar si hay excesiva sequedad de la piel.

99

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO: Secreción y excreción de los productos corporales de desecho PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

INIDICADORES

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO Clase 2 FUNCION GASTROINTESTINAL Código: 00196

EVALUACIÓN

00196 motilidad gastrointestinal disfuncional R/c cirugia M/p dolor abdominal, aumento del residuo gástrico, distención abdominal, cambio en los ruidos intestinales.

0430 Manejo Intestinal. 2210

Administración

analgésicos.

0501 Eliminación intestinal. de

2102 nivel del dolor 2109 nivel de malestar 2103 severidad de los síntomas

Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

100

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

ACTIVIDADES      

Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal. Escuchar si hay sonidos intestinales Informar si hay disminución de sonidos intestinales. Observar si hay signos de diarrea. Disminuir la ingesta de alimentos que produzcan gases. Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

    

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y severidad del dolor.  Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales

101

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

INIDICADORES

DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSO Clase 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR Código: 00206

EVALUACIÓN

00206 Riesgo de sangrado R/c efectos secundarios del tratamiento quirúrgico.

4160

control

hemorragias

de 0409 coagulación sanguínea

4028 disminución de la

0400 efectividad de la bomba cardíaca.

hemorragia: heridas. 0401 estado circulatorio 4180 manejo de hipovolemia

0406 perfusión tisular cerebral

Definición: 0404 perfusión tisular órganos abdominales.

Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

0413 severidad de la pérdida de sangre.

102

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

ACTIVIDADES

           



Aplicar vendaje comprensivo, si está indicado Identificar la causa de la pérdida de sangre Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre. Tomar nota del nivel de hemoglobina/ hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado. Comprobar funcionamiento neurológico. Determinar la tendencia de la presión sanguínea y parámetros hemodinámicos, si se dispusiera de ellos, (presión venosa central, presión de cuña pulmonar). Vigilar el estado de líquidos, incluyendo entradas y salidas, si procede Controlar estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (TP), fibrinógeno, recuento de plaquetas. Evaluar el aporte de oxigeno tisular SaO2 Establecer la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario. Instruir al paciente sobre restricciones de actividades, si procede. Mantener vía intravenosa de gran calibre permeable. Administrar productos sanguíneos (plasmas fresco y plaquetas) si está indicado.

103

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN: Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

INIDICADORES

DOMINIO 5 Percepción/ cognición Clase 4 Cognición Código: 00173

EVALUACIÓN

00173 Riesgo de confusión 4390 Terapia con el entorno. aguda R/c fluctuación en el 4760 Entrenamiento de la ciclo sueño- vigilia medicamentos-analgésicos, memoria. dolor. 4820

Orientación

Definición:

realidad.

Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la conciencia, la atención, el conocimiento y la percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo.

4920 Escucha activa 1400 Manejo del dolor 1850 mejorar el sueño

104

en

la

091202 orientación cognitiva 091203 comunicación apropiada a la situación 091615 Inquietud 091617 Trastorno de patrón sueño- vigilia 090101 se autoidentifica

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

ACTIVIDADES               

Identificar los factores ambientales que contribuyan a la conducta del paciente. Potenciar la normalidad del ambiente mediante el uso de relojes, calendarios, barandillas, muebles, etc. Facilitar una comunicación abierta entre el paciente, los cuidadores y demás personal sanitario. Incluir al paciente en las decisiones acerca d sus propios cuidados. Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente, si procede. Recordar experiencias pasadas con el paciente, si procede. Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el paciente practique información y fechas personales, si procede.

Disponer siestas, descanso y sueño adecuados, incluidas siestas cortas si es necesario. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten alivio del dolor, si procede. Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente. Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia. Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

105

DOMINIO 6: Autopercepción: Conciencia del propio ser

PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

INDICADORES

AUTOPERCEPCIÒN Dominio: 6 Clase: 3 Imagen Corporal Código: 00118

EVALUACIÓN

Trastorno

de

la

imagen

5220

potenciación

de

la

120001: Imagen interna de sí

corporal R/c cirugia M/p imagen corporal.

mismo

negación a su aspecto físico

120005: satisfacción con el

5270: Apoyo emocional

actual.

aspecto corporal. 5420: Apoyo espiritual 120007: Adaptación a cambios en el aspecto físico.

Definición: confusión en la imagen mental del yo físico.

120014: cambios

adaptación corporales

a por

cirugía

ACTIVIDADES  Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles.  Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía.  Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento 

106

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

 Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.

 Ayudar al paciente a distinguir los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debido a estados congénitos, lesiones, enfermedades o cirugía.  Señalar la importancia de la cultura, religión, raza, género y edad del paciente en la imagen corporal.  Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio  Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad.  Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.  Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.  Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira, tristeza.  Animar al paciente a expresar los sentimientos de ansiedad ira o tristeza.  Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.  Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.  Proporcionarle apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases de sentimiento de pena.

 Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y demostrar empatía.  Animar al individuo a revisar la vida pasada y centrarse en hechos y relaciones que proporcionaron fuerza y apoyo espiritual.  Tratar al individuo con dignidad y respeto.  Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales.

 Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo.  Proporcionarle música, literatura, o programas de radio o TV, espirituales

107

DOMINIO 7: Rol/relaciones: Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

INDICADORES

Rol/ relaciones Dominio: 7

Interrupción de los procesos familiares R/c cambio en el

Clase: 2 Relaciones familiares Código: 00060

estado

de

salud

miembro

de

Cambio

en

la los

de

un

260020

establece

integridad familiar

la Se realizara en base a los resultados flexibilidad de los roles obtenidos de acuerdo 260002 La familia permite a con las intervenciones los miembros desempeñar el realizadas. papel de flexibilidad.

7130 Mantenimiento en los

260003

Afronta

los

procesos familiares.

problemas

7150 Terapia familiar.

260005

Controla

los

7140 Apoyo a la familia 7040

Apoyo

al

cuidador

principal.

familia, roles

familiares M/p cambios en Definición: Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar.

EVALUACIÓN

los soportes mutuos, cambios en la disponibilidad para las

7100

Estimulación

de

la

respuestas afectivas. problemas 260023 Obtiene ayuda familiar.

ACTIVIDADES  Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.  Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.  Ofrecer una esperanza realista 108

 Favorecer una relación de confianza con la familia.  Orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios.

        

Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados. Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, según corresponda Presentar a la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares, si procede. Determinar el nivel de conocimientos del cuidador Determinar la aceptación del cuidador de su papel. Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles. Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente. Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo. Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situación

109

DOMINIO 8: Sexualidad: Identidad sexual, función sexual y reproducción

PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

Patrón sexual ineficaz R/c conocimientos

Clase: 2 Función sexual Código: 00065

sobre

respuestas alternativas ante transformaciones

5248 Asesoramiento Sexual 5624Enseñanza: Sexualidad 5210 Guía de Anticipación

relacionadas con la salud, alteración de la estructura o Definición: Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad.

EVALUACIÓN

INDICADORES

Sexualidad Dominio: 8

RESULTADOS NOC

120703 Aceptación de La Se realizara en base a los resultados Orientación Sexual. obtenidos de acuerdo 120706 Conductas de con las intervenciones superación saludables para realizadas. resolver crisis de la identidad Sexual.

función corporal, enfermedad o tratamiento médico M/p

120707 Imágenes negativas de

identificación

del

yo

sexual. 120714

Establece

sexuales personales.

110

límites

 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y en el respeto  Proporcionar intimidad y asegurar confidencialidad  Informar al paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye una parte importante de la vida y que las enfermedades, los medicamentos y el estrés y otros problemas y sucesos que experimenta el paciente, a menudo alteran el funcionamiento sexual  Proporcionar información acerca del funcionamiento sexual, si procede.  Crear una atmósfera de aceptación y sin juicios  Explicar la anatomía y fisiología humanas del cuerpo masculino y femenino  Explorar el significado de los papeles sexuales  Discutir la conducta sexual y las formas adecuadas de expresar los propios sentimientos y necesidades.  Enseñar acerca del desarrollo y comportamiento normal, si procede  Utilizar ejemplos de casos que potencien la habilidad del paciente para solucionar problemas, si procede  Proporcionar información sobre expectativas realistas relacionadas con el comportamiento del paciente.

111

DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés: Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales

PATRÒN FUNCIONAL

Afrontamiento/tolerancia

DIAGNÒSTICO

Ansiedad R/c el estado de 5820 Disminución de la salud, entorno, amenaza de ansiedad.

Dominio: 9

suerte

2

Respuesta

M/p

expresión

al preocupaciones

afrontamiento

debidas

de a

cambios en acontecimientos vitales,

Código: 00146

agitación,

6160 Intervención en caso de Crisis. 5880 Técnicas de relajación.

preocupación, angustia.

Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o

5230 Aumentar el afrontamiento.

de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de por

la

anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de

un

peligro

inminente

121421 niveles de labilidad emocional.

verbalizada.

respuesta autonómica (el origen

causado

EVALUACIÓN

120904 Obtiene el apoyo Se realizara en base a los resultados necesario. obtenidos de acuerdo 120911 Expresa que la con las intervenciones ejecución conducirá al realizadas. resultado deseado.

121117 Nivel de ansiedad

amenaza acompañada de una

aprensión

RESULTADOS NOC

INDICADORES

al

estrés

Clase:

INTERVENCION NIC

y 112

permite

al

medidas

individuo

para

tomar

afrontar

la

amenaza.

ACTIVIDADES                

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Escuchar con atención. Disponer un ambiente de apoyo Ayudar a identificar factores desencadenantes y dinámica de crisis Ayudar a la identificación de valores y habilidades personales, que pueden utilizarse en la resolución de crisis Planificación con el paciente en la forma en que pueden utilizarse las habilidades de adaptación para tratar las crisis en el futuro. Mantener la calma de forma deliberada Facilitar la respiración lenta, profunda e intencionadamente Reducir o eliminar estímulos que crean miedo o ansiedad Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede Valorar la comprensión del paciente en el proceso de enfermedad Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones Tratar de comprender la perspectiva del paciente ante situaciones estresantes Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuado

113

DOMINIO 10: Principios vitales Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor intrínseco. PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

INDICADORES

Principios Vitales Sufrimiento

Dominio: 10

espiritual

soledad,

R/c

ansiedad,

5420 Apoyo espiritual. 5426 Facilitar el crecimiento

Clase: 3 Valores/ creencias/ enfermedad M/p Expresión espiritual. congruencia de la acción. de falta de aceptación, expresión

Código: 00066

de

falta

de 5480 Clarificar los valores.

esperanza, expresa sentirse

120101 Expresión de una Se realizara en base a los resultados orientación futura positiva. obtenidos de acuerdo 120103 Expresión de ganas con las intervenciones de vivir. realizadas. 120107 Expresión de

Definición: Deterioro de la abandonado.

creencias en sí mismo.

capacidad para experimentar e integrar

el

significado

200121 Interacción con

y

propósito de la vida mediante

otros para compartir

la conexión con el yo, los otros,

pensamientos, sentimientos

el

Y creencias.

arte,

naturaleza,

la o

EVALUACIÓN

música, un

la

poder

superior al propio yo.

114

ACTIVIDADES

      

Mostrar asistencia y consuelo pasando tiempo con el paciente, familia y otras personas significativas Fomentar la relación con los otros para el compañerismo y el servicio Proporcionar un entorno que favorezca una actitud meditativa/contemplativa para la autorreflexión Crear atmósfera de aceptación sin juicios Apoyar las decisiones del paciente, si procede Fomentar la consideración de las cuestiones y consecuencias de la conducta Utilizar cuestiones adecuadas para ayudar al paciente a reflexionar sobre la situación y lo que es personalmente importante.

115

DOMINIO 11 Seguridad / protección; Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad. PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

EVALUACIÓN

INDICADORES

Infección Clase: 1

00004 Riesgo de infección 6540 control de infecciones

Dominio: 11

R/c

Código: 00004

RESULTADOS NOC

quirúrgicos,

procedimientos

2395 control de medicación

invasivos,

y 6550 Protección contra Definición: Aumento del aumento de la exposición infecciones riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. ambiental, conocimiento insuficiente para evitar la destrucción

1905 control de riesgo de infecciones.

tisular

1623 Conducta de cumplimiento de la medicación prescrita

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

1613 Autogestión de los cuidados.

exposición a patógenos. ACTIVIDADES          -

Distribuir la superficie correspondiente por paciente. Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes. Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles. Colocar en sitios de precaución de aislamiento designados, si procede. Limitar el número de visitas, si procede. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos. Ordenar a las visitas que s e laven las manos al entran y salir de la habitación del paciente. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes, y poner en práctica precauciones universales. clínica para asegurar que la lista sea exacta y completa. 116

            

Cuidados de fijación de la sonda nasogástrica Usar guantes estériles si procede. Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a infecciones. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica fomentar una ingesta nutricional suficiente informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones. Fomentar el reposo. Administrar terapia antibiótica si procede. Comparar la lista de medicamentos con las indicaciones y la historia clínica para asegurar que la lista sea exacta y completa.

117

DOMINIO 11 Seguridad / protección; Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad. PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

00044

deterioro

integridad

tisular

de

la 3660 Cuidado de las heridas 1102 Curación de la herida Se realizara en base a R/c

3440 Cuidados del sitio de 1101 Integridad tisular: piel y membranas medios mecánicos M/p incisión Código: 00044 mucosas. ( valoración) lesión por destrucción de Definición: Lesión de la 3680 Irrigación de heridas tejidos subcutáneos. membranas mucosa o corneal, integumentaria o de 3500 Manejo de presiones los tejidos subcutáneos. 3590 Vigilancia de la piel Clase 2:

EVALUACIÓN

INDICADORES

Lesión física Dominio 11

RESULTADOS NOC

118

los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

ACTIVIDADES Despegar los apósitos y el esparadrapo previamente humedecido.

         

Monitorizar las características de las heridas, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Medir el lecho de la herida si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. Cuidar el sitio de incisión según sea necesario. Aplicar un ungüento adecuado a la piel/ lesión si procede. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Reforzar el apósito, si es necesario. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. Cambiar el apósito según el exudado y drenaje. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje

    

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Fomentar la ingesta de líquidos si procede. Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidado de la herida. Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas de infección. Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.

119

DOMINIO 12: Confort: Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. PATRÒN FUNCIONAL

DIAGNÒSTICO

INTERVENCION NIC

RESULTADOS NOC

INDICADORES

Dolor Agudo Confort físico Dominio 12 Clase: 1 Código: 00132

EVALUACIÓN

administración 00132 dolor agudo R/c 2210 agentes lesivos (biológicos, analgésicos. químicos, físicos, psicológicos), M/p mascara facial de dolor, conducta de defensa, informes verbales de dolor.

Definición:

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

120

de

2102 nivel del dolor 2109 nivel de malestar 2103 severidad de los síntomas

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

ACTIVIDADES          

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y severidad del dolor. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales. Atender a las necesidades de comodidad y a otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. Considerar el uso de infusión continúa, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de la boca y estreñimiento.  Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos. (Bulecheck, y otros, 2008)

121

DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo: Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad.

PATRÒN FUNCIONAL

Deterioro generalizado del adulto Clase: 1

DIAGNÒSTICO

RESULTADOS NOC

EVALUACIÓN

Deterioro generalizado del 5330 Control del humor

INDICADORES

adulto R/c depresión M/p

120106 expresión de optimismo.

Se realizara en base a los resultados obtenidos de acuerdo con las intervenciones realizadas.

Crecimiento

Anorexia,

Dominio: 13

reducción

Código: 00101

5270 apoyo emocional

Apatía, de

participación actividades

INTERVENCION NIC

de

la 5900 Distracción

en

las

la

vida

120801 estado de ánimo 120802 interés por actividades.

Definición: Deterioro diaria, pérdida de peso no funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. intencionada. Notable disminución de la capacidad de la persona para vivir con enfermedades multisistémicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados.

120807 expresión de sentimientos de indiferencia. 120832 disminución del apetito 120101 Expresión de una orientación futura positiva.

122

ACTIVIDADES

      

Proporcionar oportunidades de actividad física. Ayudar al paciente a controlar conscientemente el humor. Ayudar al paciente a expresar los sentimientos de forma adecuada (terapia física o actividad física). Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad ira y tristeza. Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación o contar detalladamente un suceso o cuento, imaginación dirigida o el humor.  Enseñar al paciente los beneficios de estimular varios sentidos (p. ej. A través de la música, cantando viendo la televisión y leyendo).  Fomentar la participación de la familiar y los seres queridos y enseñarles, si resulta oportuno.  Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.

123

2.-

GUÍA

DE

MANEJO

EN

HERIDAS

QUIRÚRGICAS

Y

LAS

COMPLICACIONES BASADA EN EVIDENCIA CIENTÍFICA. Realizar adecuados procedimientos de enfermería en el cuidado de heridas significa afianzar nuestro compromiso con el paciente, por lo tanto la aplicación de estas acciones, mediante evidencia científica brinda la seguridad necesaria para poner en práctica en nuestro diario vivir. Se entiende por evidencia científica a: “La metodología de la evidencia científica consiste en determinar con base en criterios, recomendaciones, experiencias, métodos y categorías o niveles, la efectividad de las diversas intervenciones, de las cuales puede ser objeto, en un momento dado, el usuario de un servicio de salud. Han participado en la determinación de dichas categorías, expertos nacionales e internacionales de reconocida trayectoria en el campo de la salud y en cada uno de los temas seleccionados. Lo anterior, sustentado en una revisión juiciosa y exhaustiva de la bibliografía disponible, utilizando para ello la más avanzada tecnología en materia informática.” (ARNAU, 2014)

124

CUIDADO DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON HERIDAS AGUDAS NO COMPLICADAS.  Establezca comunicación con el individuo enfermo (verbal y no verbal), permita la libre expresión del individuo. Recomendación grado C, y obtenga el consentimiento verbal. Recomendación grado C.  Valore a la persona integralmente: recuerde que ella es el centro de acción de nuestro quehacer y la valoración debe comprender al individuo como un todo. Recomendación grado C.  Valore la herida del paciente: recuerde que la infección de una herida quirúrgica, rara vez se presenta antes del quinto día posoperatorio. Recomendación grado C. Oriente su cuidado de acuerdo a lo estipulado como hallazgos (Afrontamiento de los bordes, escaso drenaje serosanguinolento, ausencia de zonas de enrojecimiento).

 Antes de realizar la curación de la herida, realizar la higiene de manos utilizando solución antiséptica. Recomendación grado A.  Realice la primera curación, conservando la técnica aséptica, entre las 18 a 24 horas postoperatorias. Posteriormente, cada 12 a 24 horas dependiendo de la cantidad de drenaje y los hallazgos a la valoración. Recomendación grado C.  Para retirar el vendaje que cubre la herida, determine si se encuentra adherido a la misma, caso en el cual debe humedecerlo con SSN al 0.9% antes de retirarlo. Recomendación grado C.  Valore la cantidad y características del drenaje en cada cambio de curación. Recomendación grado C.

125

 Utilice solución salina normal al 0.9% estéril para la limpieza de la superficie de la herida. Recomendación grado B.  La solución salina estéril (0.9%) es efectiva .Recomendación grado B  No limpiar las heridas con agentes antisépticos (solución de hipoclorito sódico, agua oxigenada, ácido acético), pues son tóxicos para el tejido. Recomendación grado B  La Povidona yodada se considera una solución de limpieza efectiva en heridas contaminadas. Recomendación Nivel I.  Las presiones de irrigación entre 8 y 13 psi ( 1 psi= 0.070 kp/cm2) son efectivas para la infección y la inflamación sin causar trauma tisular. Estas presiones pueden lograrse mediante jeringa de 20 ml con catéter de 0.8mm (21G) proyectando una presión de 13 psi. Recomendación Grado B.  La presión menor a 4 psi puede no eliminar detritus. Recomendación Grado B.  La limpieza con gasa por arrastre o presión (técnica de swabbing) sobre el lecho de la herida redistribuye las bacterias y puede causar lesiones en el tejido de granulación y de epitelizacion nuevo, así como dejar fibras en el lecho de la herida. Recomendación Grado D  En caso de heridas suturadas con puntos discontinuos, asegúrese de alinear los extremos de las suturas a un lado de la herida y no sobre la misma. Recomendación Grado C.  Proteja la integridad de la piel circundante a la herida. Recomendación Grado C.  Aplique vendaje oclusivo en las primeras 36 a 48 horas posoperatorias; posteriormente, según cantidad de drenaje, respuesta emocional del paciente y hallazgos a la valoración deje descubierta la zona. Recomendación Grado C.

126

 Valore al individuo adulto hospitalizado en cada turno, en busca de factores de riesgo para el proceso de cicatrización. Recomendación Grado C.  Deje cómodo al paciente. Recomendación Grado C.  Registre el procedimiento y los hallazgos significativos en notas de enfermería. Recomendación Grado C.  Presione el seroma-hematoma desde su borde hacia la herida, ejerciendo presión contralateral, lo cual drena el material contenido en la pared. Recomendación Grado C.  En caso de drenaje seropurulento tome cultivo. Recomendación Grado C.  Limpie nuevamente con solución salina al 0.9% y jabón antiséptico ejerciendo énfasis en el punto de drenaje. Recomendación grado C.  Cubra solamente el área de drenaje. Recomendación grado C.  Realice curación cada 12 horas. Recomendación grado C.  Si el fluido contenido en la pared es mayor de 5cm de diámetro y superficial retire los puntos que observe a tensión y drene ejerciendo presión contralateral  Enjuague con solución salina al 0.9%. Recomendación grado C.  Aplique directamente en este punto una colagenasa (La colagenasa ha sido utilizada como cicatrizante, se extrae del medio de cultivo del clostridium y se utiliza para eliminar los restos celulares y extracelulares del tejido necrosado. Contribuye en la formación del nuevo tejido y repitelización) sin previa utilización de antisépticos. Recomendación grado C.  Realice curación cada 24 horas. Recomendación grado C.

127

 En ambos casos, deje cómodo al paciente y registre el procedimiento y los hallazgos significativos en notas de enfermería. Recomendación grado C.

CUIDADO DE ENFERMERÍA A INDIVIDUOS CON HERIDAS AGUDAS ABIERTAS

Las heridas quirúrgicas abiertas son las que han sufrido alteraciones durante el proceso de cicatrización, tales como dehiscencia de sutura, absceso de pared o un absceso en cavidad que obligue a dejarla abierta para lavado frecuente. Una herida aguda abierta, ya sea superficial o profunda, es susceptible de desarrollar infección local. Por lo tanto, la valoración de aquélla que compromete solamente pared abdominal, debe hacer especial énfasis en la identificación de factores de riesgo como induración del tejido adyacente, eritema de los bordes o del tejido circundante, supuración de tipo seropurulento acompañada o no de olor y severo dolor a la palpación de la zona comprometida.  Establezca comunicación con el individuo enfermo (verbal y no verbal) y permita la libre expresión de sentimientos. Recomendación grado C y obtenga el consentimiento verbal. Recomendación grado C.  Valore a la persona. Recuerde que ella es el centro de acción de nuestro quehacer y la valoración debe comprender al individuo como un todo. Recomendación grado C.  Valore la herida de la persona. Recuerde que una herida abierta es de fácil contaminación con todo tipo de microorganismos patógenos. Oriente su cuidado de acuerdo a lo estipulado como hallazgos.  Administre analgésicos ordenados haciendo coincidir una de las dosis media hora antes de la curación para disminuir el dolor originado por la misma. Recomendación grado C.

128

 Realice curación cada 12 a 24 horas de acuerdo a las características del drenaje; conserve la técnica aséptica. Recomendación grado C.  Para retirar el vendaje que cubre la herida, determine si se encuentra adherido a ésta, caso en el cual debe humedecerlo con SSN al 0.9% antes de retirarlo. Recomendación grado C.  Valore la evolución del tejido de granulación. Recomendación grado C.  Realice limpieza con SSN 0.9% estéril, sin frotar para no alterar el tejido neoformado. Recomendación grado C.  De acuerdo a los hallazgos a la valoración aplique el coadyuvante indicado. Recomendación grado C.  Aplique vendaje oclusivo para aislar completamente la herida. Los vendajes oclusivos son como un plástico transparente. Están compuestos por un material hidrocoloide sobre una de sus superficies. El hidrocoloide que se encuentra sobre la piel que rodea la herida se adhiere a dicho tejido, mientras que el que queda sobre la herida absorbe los líquidos para crear un gel hidrocoloide oclusivo no adherente. Recomendación grado C.  Proteja la integridad de la piel circundante a la herida. Recomendación grado C.  Valore la evolución del tejido de granulación. Recomendación grado C  En caso de drenaje seropurulento tome muestra para cultivo. Recomendación grado C.  Asegúrese

de

estar

administrando

recomendados. Recomendación grado C.

129

los

requerimientos

metabólicos

 Extreme

el

control

de

líquidos

(incluyendo

pérdidas

insensibles).

Recomendación grado C.  Deje cómodo al individuo enfermo. Recomendación grado C.  Registre los hallazgos y el procedimiento en notas de enfermería. Recomendación grado C.  En el caso de heridas infectadas se efectuara el procedimiento antes mencionado pero se tomara precauciones como:  La irrigación con povidona yodada al 1% es efectiva para reducir la tasa de infección en heridas contaminadas. Recomendación Grado B. Sin embargo, no existe evidencia sobre el tiempo óptimo que debería dejarse la povidona yodada. Recomendación Grado E.  Se realizara la curación empezando de lo contaminado a lo limpio.  Cultivo de heridas.  La técnica con hisopo es el método más utilizado para obtener un cultivo de la herida. Es un procedimiento rápido, barato y reproducible que requiere ser enviado de forma rápida al laboratorio Recomendación Nivel IV.  La técnica con frotis produce resultados, falsos positivos, especialmente si el lecho de la herida, no está preparada, el resultado del cultivo solo puede reflejar la contaminación superficial. Recomendación Nivel IV  El cultivo de heridas solo se debe tomar si se sospecha que hay una infección en la herida Recomendación Nivel IV.  Los síntomas indicativos de una infección clínica son: inflamación, rubor, calor, secreción purulenta, aumento del nivel de exudado, el deterioro de la herida o transición, cambio en la apareincia de los tejidos (por ejemplo, la granulación

130

normal se vuelve oscura y sangra con facilidad) y la elevación de la temperatura sistemática. Recomendación Nivel IV.

Apósitos:  Los apósitos utilizados para la cicatrización de heridas depende del tipo y localización de la herida, de la presencia de esfacelos o infección, del nivel de exudados, de la eficiencia, de la comodidad del paciente, del costo, de la indicación/ contraindicación de los apósitos y los resultados que se deseen obtener en el paciente. Recomendación Grado A  El tipo de apósitos que se utilice en las heridas quirúrgicas afectara a la cicatrización Recomendación Nivel I.  Los apósitos para la cura de heridas son:  Primario: están en contacto con la herida  Secundario: no está en contacto con la herida, pero cubre el apósito primario. Al elegir un apósito secundario se debe garantizar su compatibilidad con el apósito primario Recomendación Nivel IV.  Los apósitos de gasa en la curación de heridas quirúrgicas por segunda intención se han asociado con el aumento del dolor del paciente Recomendación Grado B.  Los apósitos hidrocoloides se consideran un mejor elección frente a los apósitos de gasa para la curación completa de las heridas crónicas los alginatos se recomiendan para el desbridamiento de heridas necróticas. Recomendación Nivel I.  Los apósitos de hidrofibra, las espumas y los apósitos con plata, en comparación con los apósitos tradicionales, reducen el tiempo de curación de las heridas agudas. Recomendación Nivel I. 131

 Se recomiendan para las heridas crónicas: los hidrogeles en la fase de desbridamiento, espumas de baja adherencia en la fase de granulación, e hidrocoloides de baja adherencia en la fase de epitelizacion Recomendación Nivel IV.  En las heridas agudas en fase de epitelización y en pieles frágiles se recomienda utilizar apósitos de baja adherencia. Recomendación Nivel IV.  Se recomiendan los apósitos de alginatos para las heridas hemorrágicas y los de carbón activo para las heridas con mal olor. Recomendación Nivel IV.  Es necesario que se fije una pauta de curas y se planifique posteriores evaluaciones de la herida, registrando en la historia del paciente los cambios que se producen y el tratamiento que se aplica. Recomendación Grado B  Es importante utilizar una técnica aséptica al retirar las suturas o las grapas. Recomendación Nivel IV.  La correcta eliminación de las suturas o grapas de la herida promueve la cicatrización, esquiva los daños tisulares, la introducción de microorganismos que pueden producir una infección a los tejidos y previene la aparición del dolor. Recomendación Nivel IV.

132

 Si hay dehiscencia al eliminar las primeras suturas o grapas no retirar todo el material de sutura. Si no existe la dehiscencia de las suturas o grapas las restantes pueden ser retiradas. Recomendación Nivel IV.  Si existe evisceración aplicar compresas empapadas de solución salina al 0.9%. Recomendación A.

(Hospital Universitario Reina Sofia, 2010) (Cabal Escandón , Fonseca Bello, & Chaves, 2000)

133

CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO Se concluye que el personal de enfermería está inmerso, en todos los procedimientos que tienen que ver con el manejo de heridas quirúrgicas, lamentablemente no se cumple a cabalidad con todos los lineamientos establecidos, para su adecuada realización. Lo que en algún punto importante tiene que ver con la aparición de complicaciones, se necesita que se tomen acciones positivas para el paciente pero siempre bajo fundamentos científicos, ya que si no se resuelven de manera adecuada incrementan los días de hospitalización, su inmunosupresión pudiendo causar incluso su muerte.

Al

obtener una herramienta con es una guía de manejo, debidamente estructurada,

podremos

aportar de manera significativa y positiva en la evolución favorable de cada

uno de los pacientes, sin olvidar la parte humana, recordando en todo momento que es un ser biopsciosocial, y necesita integrarse a la vida social y por ende a sus actividades de la vida diaria.

134

CAPÍTULO III

VALIDACIÓN Y/O EVALUACION DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN

3.1 VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA

La investigación de campo realizada en el Hospital Enrique Garcés ha permitido en primer lugar concienciar a los investigadores sobre la realidad actual del problema y verificar aunque subjetivamente que la propuesta o idea a defender, pueda permitir el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes como una obligación de nuestra sublime profesión.

Al final de la investigación se entregó la investigación de campo y la propuesta al experto Dr. Reynaldo Moncayo con el objetivo de que en consecuencia con su formación y manejo cotidiano de este problema la valide.

Esta propuesta fue validada por el Médico cirujano Reynaldo Moncayo, graduado en la prestigiosa Universidad Central del Ecuador, con 7 años de experiencia en el área quirúrgica y actualmente cruzando sus estudios en posgrado de Cirugia en el Hospital Enrique Garcés, concretamente en el área de Cuidados Intensivos.

135

136

CONCLUSIONES GENERALES

 Al finalizar el proceso investigativo se concluye que en la recolección de información de las historias clínicas se determina que de los pacientes atendidos tuvieron algún tipo de complicación, relacionados directamente con el manejo de las heridas quirúrgicas en la unidad.

 En la aplicación de la encuesta se encontró que un alarmante grupo de personal profesional a cargo de heridas quirúrgica, correspondiente al 87% no ha recibido capacitación, lo que fácilmente daría lugar a errores en el procedimiento, ya que no se sigue lineamientos necesarios para tener un exitosa respuesta por parte del paciente en su proceso de recuperación  Se pudo determinar que no se aplica el proceso enfermero el cual permite, valorar, organizar y ejecutar y evaluar, acciones que son específicas para el cada paciente, aun mas cuando se identifique alguna complicación.

 Al evidenciar que el personal de enfermería está el mayor tiempo cerca del paciente, se pudo determinar la importancia del personal, como eje fundamental en la detección temprana de signos y síntoma que podrían alertar sobre una complicación, lo que no ocurre lamentablemente con el personal médico- cirugia quienes son los encargados de valorar a diario a los pacientes a su cargo, se observó en notas de evolución de enfermería la insistencia a dichos profesionales para la realización de curaciones y valoraciones por lo tanto la aplicación de una guía de manejo a pacientes quirúrgicos, es de vital importancia en la disminución de complicaciones .

 Se logró identificar mediante la encuesta a pacientes, que el personal se centra en su trabajo pero no lo considera como un ente que participa en su recuperación, por lo que al no recibir educación sobre el cuidado de su herida, es un potencial individuo que puede padecer de complicaciones al no contar con información y / o educación, suficiente sobre el cuidado de su herida, dentro y fuera del hospital. Además no se lo considera como un ser biopsicosocial que tiene interrogantes, que sufre de temor, a lo desconocido acerca de su enfermedad.

137

 Se pudo evidenciar, que los familiares no participan en la recuperación del paciente, lo que implicaría en el futuro un mal manejo de las heridas quirúrgicas en el domicilio.

 El personal de enfermería apreciaron la realización de esta investigación, ya que coinciden que la realización de una guía que sustente su trabajo ayudaría, afianzar aún más el compromiso que tienen con sus pacientes,

138

RECOMENDACIONES

 Tanto el personal médico como enfermero, debería tener en cuenta la importancia de participar activamente en la recuperación del paciente, vigilarlo continuamente, para prevenir complicaciones, no esperar que se manifieste para tomar acciones, pensar que el paciente atraviesa por una situación extraña y totalmente distinta a la que usualmente está acostumbrado, y que el inicio de una complicación puede terminar incluso en la muerte.  Se recomienda a los profesionales de salud, tener en cuenta la parte emocional de los pacientes, dado que los cambios que experimentan en el entorno hospitalario influyen en su recuperación.  Colectivizar la guía de atención en heridas quirúrgicas, a todo el personal de enfermería, para que actué de acuerdo a los procedimientos establecidos e incluso para que se vuelva un ente de educación para otros profesionales inmersos en la atención del paciente.  Implementar una guía de educación al paciente y familia sobre el manejo y precauciones al momento de manipulación de las heridas quirúrgicas no solo a nivel hospitalario sino cuando este egrese de la institución ya que según investigaciones se ha determinado que la inadecuada manipulación de la herida quirúrgica es una causa importante de infección del sitio quirúrgico.  La líder del servicio debería evaluar periódicamente los procedimientos que sigue su personal en manejo de heridas, mediante la ejecución de una guía de observación que permita, conocer errores y aciertos que podrían ser objeto, para prefeccionar dicho proceder.  A partir de este estudio se recomienda su actualización y/o discusión para mejorar resultados en la evolución del paciente.

139

 Se recomienda al personal que integren a los familiares en la recuperación del paciente, es importante , brindar educación a quienes estarán a cargo del paciente en el hogar para prevenir reingresos que ocasionan mayor complicaciones e incluso gastos a la Institución.

140

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ANEXO N° 1

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ENFERMERÍA QUIRÚRGICA ENCUESTA DIRIGIDA A PACIENTES POST QUIRURGICOS ATENDIDOS LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL DR. ENRIQUE GARCES DE LA CIUDAD DE QUITO. OBJETIVO: Determinar el grado de conocimiento de los pacientes que reciben atención por parte del personal de enfermería en el manejo de su herida quirúrgica. INSTRUCCIONES: Lea detenidamente las preguntas y conteste de la manera sincera, ubicando el símbolo x en la respuesta que crea conveniente. 1.- ¿Ha sentido alguna molestia en relación con su herida? SI

NO

2.- ¿Ha observado líquido de mal olor salir de su herida? SI

NO

desconoce

3.- ¿Le han proporcionado información sobre el cuidado que debe dar a su herida quirúrgica durante su hospitalización y en su domicilio? SI

NO

4.- ¿Considera que el personal de enfermería necesita educación sobre el manejo de heridas quirúrgicas? SI

NO Gracias por su valiosa colaboración

ANEXO 2

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ENFERMERIA QUIÚRGICA

ENCUESTA DIRIGIDA AL PERSONAL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL DR. ENRIQUE GARCES DE LA CIUDAD DE QUITO. OBJETIVO: obtener información sobre la calidad de atención proporcionada por el personal de enfermería en la atención a pacientes con heridas quirúrgicas y las complicaciones. INSTRUCCIONES: Lea detenidamente las preguntas y conteste de la manera sincera en base a sus conocimientos, ubicando el símbolo x en la respuesta que crea conveniente. 1.- ¿Los cuidados de enfermería brindados por el personal durante el manejo de heridas quirúrgicas son un determinante en la recuperación del paciente? SI

NO

2.- ¿La bioseguridad interviene en la evolución de una herida quirúrgica? Siempre

Frecuentemente

Nunca

3.- ¿En que medida aplica las normas de bioseguridad en manejo a pacientes con heridas quirurgicas? Siempre

Frecuentemente

Nunca

4.- ¿Conoce cuál es el manejo de los diferentes tipos de heridas quirúrgicas? SI

NO

5.- ¿Qué solución antiséptica está recomendada utilizar en la curación de heridas quirúrgicas?

Agua oxigenada Alcohol (70%) Clorhexidina (gluconato) (0.05%) Povidona yodada 6.- ¿En cuanto al aspecto local qué debería examinar en una herida quirúrgica?

CARACTERÍSTICAS

SI

NO

Aspecto Extensión Profundidad Exudado cantidad Exudado calidad ( color) Dolor

7.-

¿Cuáles son las complicaciones en heridas quirúrgicas, que ha evidenciado con

frecuencia en su unidad de trabajo?

COMPLICACIONES FRECUENTES Hemorragia Hematoma Dehiscencia de la herida quirúrgica Evisceración Infección del sitio quirúrgico

SI

NO

8.- Ha recibido capacitación en programas de manejo a pacientes quirúrgicos en este último año. SI

NO

9.- ¿Existe una guía de manejo para pacientes con heridas quirúrgicas? SI

NO

10.- ¿La implementación de una guía de enfermería referente a las técnicas en la atención a pacientes con heridas quirúrgicas sería útil para su manejo? SI

NO

Gracias por su colaboración

ANEXO 3

FICHA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN PACIENTES QUE FUERON ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL DR. ENRIQUE GARCES EN EL PERIODO MAYO- JULIO DEL 2015 Fecha:…………………………………………… Nombre del paciente:…………………………… Edad:…………………………………………..…

Complicaciones: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………….