UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

TESIS PARA LA OBTENCIONDEL TITULO DE MEDICO CIRUJANO TEMA: EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO AUTOR: PALACIOS SANCHEZ ANA LUCIA TUTORES: _Dra: Rosita Olivo Ambato - Ecuador

2011-2012

CERTIFICACION DEL ASESOR En nuestra calidad de asesores del trabajo de investigación acerca del tema EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO elaborado por ANA LUCIA PALACIOS SANCHEZ estudiante de medicina, ha desarrollado su trabajo investigativo bajo los lineamientos jurídicos y académicos de la institución, por lo que aprueba el mismo, pudiendo ser sometidos a la presentación pública y evaluación por parte del jurado calificador que se designe .

Ambato, 5 de Octubre del 2012

TUTORES

Dra: Rosita Olivo

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DECLARACIÓN DE LA AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE TESIS ANA LUCIA PALACIOS SANCHEZ de la facultad de medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes ”UNIANDES”, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de tesis para la obtención del título de Médico Cirujano cuyo tema es EPIDEMIOLOGIA Y

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA

CARDIACA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO así como las expresiones vertidas en la misma son autoría de las comparecientes, quienes han realizado en base a recopilaciones bibliográficas, legislación ecuatoriana e internacional, consultas en Internet. En consecuencia asumimos la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado pertinente al remitirnos a fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentar el contexto expuesto.

ANA LUCIA PALACIOS SANCHEZ CI: 1804282752

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DEDICATORIA A mi amado esposo Lolo, por su ayuda, respeto y cariño en todo momento. Sin su voluntad y colaboración, nada sería posible. A mis padres,por darme la vida y ayudarme a ser la persona que soy y la profesional que llegare a ser. Y a mi Lolimopet que me acompaño durante estos meses Todo se lo debo a ellos.

Gracias a todos por soportarme, ayudarme y quererme

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INDICE CAPITULO I EL PROBLEMA………………………………………………………………………..14 1.1

Planteamiento del Problema……………………………………………….........14 1.1.1 Formulación del Problema……………………………………………....16 1.1.2 Delimitación del Problema………………………………………………16 1.1.3 Delimitación espacial: …………………………………………………..16 1.1.4 Delimitación temporal: ………………………………………………….16

1.2

OBJETIVOS……………………………………………………………………..16 1.2.1. Objetivo General…………………………………………………………16 1.2.2. Objetivos Específicos…………………………………………………..…16 1.2.3. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………17

CAPITULO II 2.1

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION………………………………….18 2.1.1 HIPOTESIS………………………………………………………………….21

2.2 INSUFICIENCIA CARDÍACA……………………………………………………...21 2.3 INSUFICIENCIA CARDIACA ANTECEDENTES HISTORICOS………………....22 2.4 EPIDEMIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA………………………...........23 2.4.1 INSUFICIENCIA CARDIACA

COMO PROBLEMA DE SALUD

PÚBLICA……………………………………………………………………………….28

5

2.5 FISIOPATOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA……………………………..29 2.5.1 DETERMINANTES DE FUNCIÓN VENTRICULAR……………………..29 2.5.2 MECANISMOS DE COMPENSACIÓN……………………………………31 2.6 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA…………………………………….…32 2.7 CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA…………………………….37 2.8 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA……………………………….40 2.8.1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA……..40 2.8.2 DIAGNOSTICO CLÍNICO………………………………………….……...42 2.8.2.1 EXAMEN FÍSICO………………………………………………...48 2.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS………………………………………….........51 2.10 TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA………………………………56 2.10.1

TRATAMIENTO

NO

FARMACOLOGICO

DE

INSUFICIENCIA

CARDIACA ………………………………………………………………………………56 2.10.1.1 CALIDAD DE VIDA…………………………………………….58 2.10.1.2 PROGRAMA EDUCATIVO……………………………………..59 2.10.2 TERAPÉUTICA

FARMACOLÓGICA

UTILIZADA

INSUFICIENCIA CARDIACA……………………………………………………..60 2.11

IDEA A DEFENDER…………………………………………………………..66 2.11.1.VARIABLE INDEPENDIENTE……………………………………….66 2.11.2 VARIABLE DEPENDIENTE …………………………………………67

6

EN

CAPITULO III MARCO METOLOGICO 3.1 MODALIDAD DE INVESTIGACION……………………………………………..69 3.2 TIPO DE INVESTIGACION……………………………………………………….69 3.3 POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION…………………………70 3.3.1 MUESTRA………………………………………………………………..70 3.4 METODOS Y TECNICAS………………………………………………………..71 3.4.2 TECNICAS………………………………………………………..71 3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION………………….72 3.5 INTERPRETACION DE RESULTADOS…………………………………………73 3.6 VALIDACION DE LA HIPOTESIS……………………………………………......84 3.7 CONCLUSION………………………………………………………………………88 3.8 RECOMENDACIONES…………………………………………………………….89 CAPITULO IV MARCO PROPOSITIVO 4.1. Título……………………………………………………………………………….90 4.2. Datos de información:……………………………………………………………….90 4.3. Antecedentes de la Propuesta……………………………………………………….90 4.4 Objetivos generales…………………………………………………………………..90 4.5 Objetivos específicos…………………………………………………………………90 4.6 Plan de Acción………………………………………………………………………..91

7

GUÍA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ……………………………………………………………………………….92 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………….102 ANEXOS……...…………………………………………………………………………..104

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RESUMEN EJECUTIVO

TEMA : EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO La insuficiencia cardiaca es un importante problema de salud pública tanto por su morbilidad y mortalidad como por su elevado coste que supone .en este trabajo se revisa tanto los factores epidemiológicos que influyen en su incidencia como el manejo diagnostico desde el punto de vista integral. En el área de Cardiología del Hospital Alfredo Noboa Montenegro acuden un gran número de pacientes con Insuficiencia Cardiaca y el médico encargado debe dar soluciones a este problema rigiéndose en los antecedentes patológicos y en su sintomatología actual. Es por ello que el objetivo general del presente trabajo investigativo es: Identificar los factores

de riesgo que provocan insuficiencia cardiaca, para un mejor

abordaje

diagnóstico. Para lograrlo se enmarco dentro de las investigaciones descriptivas, aplicadas y bibliográficas, ya que por medio del análisis, observación, comparación y descripción de las variables hemos establecido como los factores de riesgo (obesidad, hipertensión ) se ven directamente relacionados con el padecimiento de Insuficiencia Cardiaca Se observó las historias clínicas de 223 casos de Insuficiencia Cardiaca que acudieron durante el año 201 1al HANM. Hallando lo siguiente; dentro de la valoración de los pacientes del servicio de Cardiología se puede observar que existe un alto porcentaje en los 9

cuales no se les realiza un diagnóstico oportuno de las patologías que si no son controladas podrían desencadenar una Insuficiencia Cardiaca La valoración pertinente no se cumple satisfactoriamente en todos los indicadores así que si bien el 45 de los pacientes presentaron EPOC y Obesidad, 30 pacientes presentaron Hipertensión. Elrango de edad en las que más se presenta la Insuficiencia Cardiaca es de 51 a 70 años (73%).

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ABSTRACT TOPIC:

EPIDEMIOLOGY

AND

DIAGNOSIS

OF

CHFALFREDONOBOAHOSPITALMONTENEGRO The hear failure is an important problem of public health, so much for its morbidity and mortality like for the high cost Hat supposes. In this work it is revised the epidemiologic factors that influence in their incidence like the diagnostic management from an global vision. In the area of Cardiology Hospital Noboa Alfredo Montenegro attend a large number of patients with heart failure and the attending physician must provide solutions to this problem

to

be

governed

in

their

medical

history

and

current

symptoms.

That is why the aim of this research work is to identify the risk factors that cause heart failure,

for

better

diagnostic

approach.

To do so was part of descriptive research, applied and literature, as through analysis, observation, comparison and description of the variables we have established as risk factors (obesity, hypertension) are directly related to the condition of insufficiency Heart We observed the medical records of 223 cases of heart failure during the year 201 came HANM 1AL. Finding the following, in the assessment of patients in the cardiology department shows that there is a high percentage of which were not made timely diagnosis of

the

diseases

that

if

not

controlled

could

trigger

heart

failure

The relevant valuation is not met satisfactorily in all indicators so but 45 of the patients had COPD

and

obesity,

30

patients

had

The age range in which most presents heart failure is 51 to 70 years (73%).

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hypertension.

INTRODUCCIÓN En los últimos años se han obtenido grandes progresos en la comprensión de los mecanismos involucrados en la aparición y la evolución de la Insuficiencia Cardíaca y, con base en ello, en el desarrollo de tratamientos que logran una significativa disminución en la morbimortalidad asociada a ella. Aunque la definición tradicional de falla cardíaca como el estado en el cual el corazón es incapaz de bombear la cantidad de sangre necesaria para suplir las necesidades del organismo sigue siendo válida, la diversidad de causas, síntomas y signos, y la variedad de mecanismos involucrados en su aparición y evolución hacen necesario que en la actualidad deba ser considerada de una manera más amplia y más compleja, como un síndrome clínico caracterizado por disnea y fatiga, inicialmente con el ejercicio y posteriormente también en reposo, acompañado de alteraciones funcionales y estructurales del corazón. En la definición se incluye la posibilidad de que también exista dificultad en el llenado del corazón. En presencia de disfunción ventricular, el corazón trata de mantener su función recurriendo a tres mecanismos básicos: aumento en la precarga (ley de Frank-Starling), hipertrofia ventricular y activación neurohumoral. En las etapas iniciales de la falla cardíaca, la función cardíaca puede ser normal en reposo pero no aumenta adecuadamente con el ejercicio; en estadios avanzados se vuelve anormal también en reposo. En general se acepta que la falla cardíaca se inicia a partir de un evento índice que produce una disminución en la capacidad de bomba del corazón, el cual puede ser obvio y abrupto como después de un infarto de miocardio en el cual hay pérdida de una cantidad importante 12

de masa muscular miocárdica, o más sutil como en el caso de una mutación genética que lleva a la aparición de una cardiomiopatía, o lento como en el daño valvular o la sobrecarga producida por la hipertensión arterial que tardan años en producir la disfunción ventricular. Para comprender el proceso de aparición y desarrollo de la falla cardíaca es necesario entender que esta representa el punto final de un continuo iniciado a partir de un evento determinado, a través de un proceso de remodelamiento y cambios adaptativos que buscan mantener la tensión arterial y la perfusión periférica y el posterior deterioro progresivo de la función cardíaca hasta fases terminales. De importancia en este proceso, especialmente cuando el insulto inicial es el de sobrecarga de presión, se encuentra el fenómeno de la hipertrofia ventricular. Los cambios estructurales están modulados principalmente por factores hemodinámicos y mecánicos, neurohumorales y de citoquinas.

13

CAPITULO I EL PROBLEMA. 1.1 En

Planteamiento del Problema Estados Unidos donde es responsable actualmente de más de un millón de

hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa más del 5 %de las camas hospitalarias. La Prevalencia en la población general de los Estados Unidos o el Reino Unido es de alrededor del 1% (0.3-2%) afectando especialmente a las personas de mayor edad: 5-10% entre los mayores de 75 años. Del conjunto de datos disponibles en la actualidad se puede asumir una prevalencia global de Insuficiencia Cardiaca en torno al 1 % de la población general con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8.2 % entre los 65 y los 74 años. (Murillo, 2011) Datos provenientes del estudio Framingham estiman la expectativa de vida del paciente con Insuficiencia Cardiaca una vez diagnosticado en 1.7 años en el varón y 3.2 años en la mujer. (Murillo, 2011). En Ecuador, la Insuficiencia Cardiaca constituyen todavía una complicación frecuente en los pacientes hipertensos de avanzada edad y con enfermedades concomitantes. De acuerdo a los reportes del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), provocan el fallecimiento de 10.000 personas al año; de 28 cada día y de una cada 50 minutos. En 1978 la Insuficiencia Cardiaca provocaban la muerte de 18 personas por cada 100.000 habitantes y, en 1998, la de 19 por cada cien mil. Hoy, la tasa se ubica en 20,3 por cada cien mil habitantes, provocando 2.571 fallecimientos anuales. La mayoría de ellos tienen más de 65 años y el 71% supera los 75 años(UNIVERSO, 2001).

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Guaranda, en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro existen 223 pacientes que han sido hospitalizados en el servicio de Medicina Interna (Cardiología ) con Insuficiencia Cardiaca donde están recibiendo tratamiento, además se les está realizando el seguimiento correspondiente con fin de evitar futuras complicaciones . (estadistica, 2011) Las causas que conllevan a una Insuficiencia Cardiaca son malos estilos de vida, inadecuado control de la hipertensión, además de la obesidad y enfermedades sobre añadidas. estos agentes causales sin control pueden tener serias complicaciones como los accidentes cerebro vascular, infarto agudo de miocardio, que representan un gasto elevado para las casas de salud y aumento en el número de días hospitalización. Si llegasen a identificarse precozmente los agentes causales que afectan con más frecuencia a la población podremos mejorar su calidad de vida. El aporte positivo de este estudio se destaca que permitirá mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen esta patología con el fin de eliminar complicaciones futuras como también ayudara a disminuir la carga de trabajo para el personal médico y el tiempo requerido en la atención. Siendo de vital importancia el criterio social donde la población en general podrá observar que hay competencia en los cuidados por parte de la institución sanitaria ya que una incidencia mínima en una unidad de hospitalización indica unificación de criterios en los cuidados ejercidos por el personal, además de una alta calidad asistencial disminuyendo los factores negativos de índole personal, familiar y sanitario.

15

1.1.1

Formulación del Problema.

¿Cómo la epidemiologia influye en el abordaje diagnóstico de la insuficiencia cardiaca? 1.1.2

Delimitación del Problema.

Campo: Salud Publica ; Epidemiologia Área: Medicina Interna (Cardiología), Objeto: La Insuficiencia Cardiaca 1.1.3

Delimitación espacial:

Ámbito geográfico; Provincia Bolívar, Cantón: Guaranda Hospital Alfredo Noboa Montenegro. 1.1.4

Delimitación temporal:

Septiembre del 2011- Agosto del 2012 1.2

OBJETIVOS.

1.2.1. Objetivo General. Identificar los factores de riesgo que provocan insuficiencia cardiaca, para un mejor abordaje diagnóstico. 1.2.2. Objetivos Específicos. Fundamentar

científicamente:

Insuficiencia

Complicaciones, Factores de Riesgo, Calidad de Vida Programa Educativo.

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Cardiaca,

Epidemiologia,

Diagnostico de la Insuficiencia cardiaca.

Diagnosticar la situación actual de la Insuficiencia cardiaca, en el HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO. Elaborar un programa educativo para mejorar la calidad de vida. 1.2.3. JUSTIFICACIÓN La Insuficiencia Cardiacaes una enfermedad frecuente en nuestro entorno. Las descompensaciones de la insuficiencia cardíaca son la primera causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años. Esta investigación pretende controlar y disminuirla progresión de la enfermedad, mejorar los síntomas y, por lo tanto, aumentar la calidad de vida de los pacientes mediante la revisión de los factores epidemiológicos un diagnóstico oportuno.

17

CAPITULO II 2.1

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

Después de una exhaustiva búsqueda realizada en las diferentes bibliotecas de la ciudad y el CEDIC de la universidad UNIANDES podemos afirmar que no existen trabajos sobre el tema motivo por el cual el desarrollo de esta investigación es inédita.

EMERGENCIAS 2000; 12:142-147 *SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL MIGUEL SERVET. ZARAGOZA. SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. Objetivos: Comparar el metoprolol frente al carvedilol en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a disfunción sistólica. Metodología: Estudio a doble ciego, randomizado. Se incluyeron 51 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a disfunción sistólica (FE < 45%). Los pacientes recibieron tratamiento con metoprolol a dosis de 50 mg cada 12 horas, o carvedilol 25 mg cada 12 horas, durante un período de 12 semanas. Se valoraron parámetros clínicos antes y después del tratamiento, con la finalidad de evaluar la eficacia clínica del tratamiento recibido. Resultados:26 pacientes recibieron metoprolol, y 25 carvedilol. El 45% del total de pacientes estudiados padecía miocardiopatía dilatada idiopática, el 22% miocardiopatía isquémica, y el 33% miocardiopatía hipertensiva. En ambos grupos de tratamiento, se objetivo una mejoría clínica y de calidad de vida en los parámetros estudiados, con valoración funcional global según la clasificación de la NYHA. La tolerancia al ejercicio 18

físico mejoró por igual en ambos grupos (de una media del 25% al 31% en el grupo de metoprolol, y del 26% al 35% en el grupo del carvedilol). Comparado con el metoprolol, el carvedilol, fue superior en el control de la tensión arterial, en los parámetros diastólicos del ventrículo izquierdo y normalizó el tiempo de desaceleración de la onda “E” mitral. Conclusiones: Los autores concluyen que el metoprolol es similar al carvedilol en conseguir una mejoría clínica y de calidad de vida, pero el carvedilol obtiene datos de mejoría hemodinámica ligeramente superiores al metoprolol. Comentarios: No vamos a cuestionar la eficacia de los dos fármacos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica, los datos obtenidos en los estudios ANZ trial, Carvedilol (US Trials) para el carvedilol, y para el metoprolol en el MDC trial y MERIIT-HF los reflejan claramente. No obstante deberemos esperar a los resultados de estudio más amplios que comparen a los dos (Ej. el estudio COMET). Por otra parte el metoprolol es una betabloqueante selectivo beta-1 y el carvedilol es una alfabloqueante y beta no selectivo. Es problable que existan diferencias más ostensibles en estudios posteriores.

REINGRESO HOSPITALARIO POR INSUFICIENCIA CARDÍACA EN UN HOSPITAL GENERAL MONTORO OTERO C, AGUDO DE BLAS P, CASADO MESEGUÉ O, CONTRERAS MURILLO E, CONTHE GUTIÉRREZ P AN MED INTERNA 2000;17:71-4. Objetivos: Analizar el perfil del paciente que reingresa por insuficiencia cardíaca y las características de este tipo de ingreso hospitalario. 19

Metodología: Se trata de un estudio retrospectivo, observacional protocolizado, descriptivo. El estudio se realizó en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, sobre el conjunto de pacientes hospitalizados dos o más veces por insuficiencia cardíaca (CIE 428,0 y 428,9) a lo largo de un año. Los casos tratados en el servicio de urgencias que no precisaron ingreso en planta no fueron incluidos. De un total de 1561 ingresos por insuficiencia cardíaca (3,1% del total de ingresos) 349 correspondían a segundos o sucesivos ingresos por ese motivo (22,4%). Se tomó una muestra aleatoria y se analizaron 153 reingresos correspondientes a 98 pacientes. Resultados: La edad media fue de 77,4 (DE 10,31), el 62%eran mujeres. La media de reingresos por paciente fue de 1,56(DE 0,91); un 36,7% de los pacientes tuvieron 2 o más reingresos. El 75,8% de los reingresos se produjo en los primeros 90días tras el alta hospitalaria. La media de patologías asociadas a la insuficiencia cardíaca fue de 2,4 (DE 1,38), predominantemente hipertensión arterial, EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedades del SNC. La etiología más frecuente de la insuficiencia cardíaca fue la cardiopatía isquémica (37%) seguida de las valvulopatías , cardiopatía hipertensiva, corpulmonale y miocardiopatía dilatada. En el 77,7% se disponía de un ecocardiograma realizado previamente; en un 46% de los casos existía una disfunción sistólica severa (fracción de eyecciónFEVI inferior al 30%) en el 20% una disfunción moderada (FEVI del 30-45%) y en el 33.6% una FEVI normal. La estancia media fue de 13,6 días y la mortalidad hospitalaria del 18%. Conclusiones: Un porcentaje elevado de los ingresos anuales por insuficiencia cardíaca corresponde a reingresos, en su mayoría precoces. Estos datos alertan sobre la necesidad 20

de identificar a los individuos de riesgo y desarrollar programas que permitan disminuir este problema. Comentarios: La insuficiencia cardíaca se reconoce en la actualidad como uno de los problemas de salud pública de mayor envergadura por su elevada prevalencia, y su atención exige un elevado consumo de recursos sanitarios. Se estima que el 64-71% del coste de la asistencia en insuficiencia cardíaca corresponde a gasto en hospitalización, y este estudio ilustra algunos aspectos importantes de este problema. El elevado número de ingresos y reingresos puede estar influido por factores diversos como seguimiento ambulatorio incorrecto, inadecuado apoyo social o demora en solicitar atención médica inmediata a un nivel primario tras la reaparición de los síntomas; el hecho de que las dos terceras partes sean reingresos precoces parece indicar que en algunos casos las altas hospitalarias estén mal planificadas, sean demasiado prematuras o el seguimiento tras el alta deba ser más estrecho en algunos pacientes. En cualquier caso algunas preguntas son inevitables: ¿los avances terapéuticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca están siendo aplicados de forma efectiva a los pacientes? ¿se cumplen las recomendaciones delas guías de tratamiento en la práctica diaria. 2.1.1 HIPOTESIS Como los factores de riesgo se ven relacionados con el padecimiento de Insuficiencia Cardiaca 2.2INSUFICIENCIA CARDÍACA Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo mental si lo logra, lo hace a expensas de una disminución crónica de la presión de llenado de los ventrículos cardiacos.

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La Insuficiencia Cardiaca es un síndrome que resulta de trastornos, bien sea estructural o funcional, que interfieren con la función cardíaca. No debe confundirse con la pérdida de latidos, lo cual se denomina asistolía, ni con un paro cardíaco, que es cuando la función normal del corazón cesa, con el subsecuente colapso hemodinámico, que lleva a la muerte. Debido a que no todos los pacientes cursan con sobrecarga de volumen en el momento de la evaluación inicial o revaluaciones subsiguientes, se prefiere el término insuficiencia cardíaca por sobre el más anticuado término Insuficiencia Cardíaca Congestiva. La Insuficiencia Cardiaca

es un síndrome clínico complejo que se caracteriza por

anomalías de la función ventricular izquierda y de la regulación neurohormonal, que conlleva intolerancia al ejercicio, retención de líquidos y disminución de la longevidad. Desde un punto de vista clínico, se entiende por La Insuficiencia Cardiaca el conjunto de síntomas y signos semiológicos que aparecen como consecuencia de la disfunción ventricular, de la afectación valvular o del aumento de la carga ventricular. En este sentido, las posibles manifestaciones son muy diversas, y de aquí que se hayan enunciado unos criterios para facilitar su diagnóstico.

2.3 INSUFICIENCIA CARDIACA ANTECEDENTES HISTORICOS La evaluación de pacientes que son admitidos por diversas condiciones cardiovasculares, incluyendo aquellos que consultan con disnea, tiene como objetivos básicos: un diagnóstico rápido, apropiado, dirigido a la selección de las terapias adecuadas, y en forma concomitante, la identificación de individuos de alto y bajo riesgo para optimizar los tiempos al tratamiento y el uso de recursos.

22

La Insuficiencia Cardiacaes una condición clínica altamente prevalente pero que tiene algunos problemas en el diagnóstico, en la monitorización de la evolución del paciente y en la estratificación de riesgo2,3. Se caracteriza por un curso progresivo sobre el cual, frecuentemente, se desarrollan eventos de descompensación que requieren hospitalización, y que deben ser manejados con una estrategia diagnóstica y terapéutica agresiva. Cualquier afección cardíaca puede provocar disfunción miocárdica, sistólica o diastólica. A partir de allí, se desencadena la activación de los sistemas: renina-angiotensina-aldosterona, neurohormorales, simpáticos e inflamatorios; los cuales generan un círculo vicioso que conlleva mayor compromiso de las células miocárdicas, remodelado ventricular progresivo y empeoramiento de la función ventricular. Diversos factores que interactúan sobre esta situación, tales como la aparición de nuevos eventos, co-morbilidades o incumplimiento del régimen higiénico-dietético pueden provocar una descompensación, caracterizada por una constelación de manifestaciones clínicas asociadas con un incremento en la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo

y

retención

hidrosalina4-6.

Cualquiera

de

todos

estos

mecanismos

fisiopatológicos puede generar la liberación de marcadores, y casi todos ellos han sido asociados con el pronóstico en pacientes con Insuficiencia Cardiaca.

2.4 EPIDEMIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en los países desarrollados, y en Ecuador desde el año 1970, constituyen en la actualidad un grave problema de Salud Pública debido a su prevalencia, incapacidad y elevada morbimortalidad, unido a su alto costo económico, llegando a ser las responsables del 20%

23

de las muertes en el mundo, proporción que se eleva a más del 50% en los países desarrollados. Muy vinculado a las enfermedades cardiovasculares está la insuficiencia cardiaca, la cual se relaciona con la alta mortalidad de estos pacientes. Considerándose un síndrome clínico complejo que constituye una vía final común a la que van a llegar la mayoría de las enfermedades cardíacas. La Insuficiencia Cardiaca es un trastorno tan incapacitante como mortal. Los estudios basados en encuestas comunitarias muestran que del 30 – 40% de los pacientes mueren dentro del primer año del diagnóstico y el 60 – 70 % dentro de los cinco años, por lo que ha sido denominada, el cáncer de la cardiología. En la actualidad se producen en España más de 132 000 muertes y más de 5 millones de estancias hospitalarias por Enfermedades Cardiovasculares en el año; además debido al aumento del desarrollo tecnológico, que permitirá ofrecer a los pacientes nuevos instrumentos diagnósticos, aumentará el número de hospitalización por este problema de salud. Existe diferencia geográfica en la mortalidad cardiovascular en España, donde el valor más alto se presenta en Canaria; y se asume que una parte importante de la misma se deba a los factores ambientales. En Venezuela la tasa de mortalidad se ha mantenido en ascenso desde el año 1959, desde hace algo más de tres décadas las enfermedades cardiovasculares constituyen la segunda causa de muerte después de la muertes violentas, y la primera causa de muerte general que en conjunto con los accidentes Cerebrovasculares suman 29,6% de la mortalidad por todas

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las causas en el 2005. Al año siguiente, de un total de 98941 muertes, 26,2% son causadas por enfermedades del corazón; y en la actualidad, una de cada tres muertes en Venezuela tiene relación con el aparato cardiovascular. En Venezuela, 30% de la población fallece antes de ingresar a un servicio médico de urgencia, por lo que los servicios hospitalarios implementan cada vez más tecnologías para enfrentar este problema. En Ecuador las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de fallecimientos desde hace más de cuatro décadas, por ese motivo mueren entre 12 000 a 20 000 personas al año, el 85 % de las cuales corresponden a la población mayor de 65 años.(INEC, 2008) El síndrome de Insuficiencia Cardiaca se ha etiquetado como una verdadera epidemia en nuestros días, lo que se puede asegurar por su alta incidencia y elevada prevalencia, por ejemplo AlfagemeMichavilla plantea que esta entidad tiene una prevalencia del 1% en la población de 40 a 49 años y doblando su frecuencia cada década Otros autores aseguran que a nivel mundial uno de cada 1000 habitantes menores de 65 años padecen de insuficiencia cardiaca y esta cifra puede ascender a 40 por cada 1000 habitantes en hombres mayores de 65 años. (UNIVERSO, 2001) Se ha documentado que la morbilidad es superior en el hombre que en la mujer, sobre todo cuando son menores de 50 años, ya que después de dicha edad existe tendencia a igualarse en ambos sexos, mostrando siempre una ligera predilección por el sexo masculino. Los autores coinciden que esta tendencia ascendente de aparición de dicho síndrome se debe al incremento de la longevidad unido al descenso de muertes por enfermedades infectocontagiosas, sobre todo esto último en países desarrollado principalmente. A raíz de

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lo anteriormente, no es difícil predecir un incremento de la incidencia de este síndrome a nivel mundial. Por lo que para enfrentar esta situación y garantizar una calidad de vida y supervivencia favorable en estos pacientes se parte de los esquemas de tratamiento más efectivos, menos costosos y menos dañinos para los pacientes. En los últimos quince años se ha modificado considerablemente el diagnóstico y tratamiento del Síndrome. En la actualidad se trabaja en el reconocimiento de factores de riesgo y estadios asintomático de la enfermedad, por otra parte un mayor conocimiento fisiopatológico, ha permitido una terapéutica más racional y efectiva. En Venezuela no se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo de grupos de población controlados para establecer la evolución de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca. No existe el sustrato organizativo de Salud Pública que sirva de base para estudios que requieren una gran capacidad organizativa y disposición de los recursos necesarios para investigaciones de este tipo. La mortalidad en todo el país por causa de la Insuficiencia cardiaca en el período 1995 – 2000 se mantuvo estable, con oscilaciones discretas La Insuficiencia Cardiaca es la única manifestación clínica cardiológica que actualmente muestra una prevalencia e incidencia crecientes. Paradójicamente, esta observación epidemiológica se produce en una era de importantes avances en el tratamiento de los casos individuales

de

Insuficiencia

26

Cardiaca.

La Insuficiencia Cardiaca se encuentra en aumento en las últimas décadas en los países desarrollados.

Esto

se

debe,

probablemente,

a

varias

razones.

En primer lugar, por el aumento del número de personas ancianas, en las que la enfermedad es

más

frecuente.

En segundo lugar, por la mayor supervivencia de los enfermos con Infarto Agudo de Miocardio y de los Hipertensos (las dos principales causas de Insuficiencia Cardiaca) debido a la mejora de los tratamientos y de los cuidados generales que reciben estos enfermos. Esta mayor supervivencia permite que los pacientes acaben en desarrollar Insuficiencia Cardiaca (una vía final común de muchas enfermedades del corazón) y por tanto aumente su frecuencia. En cierto modo, la Insuficiencia Cardiaca sería el resultado de la cronificación de los Infartos Agudos de Miocardio y de las complicaciones de la Enfermedad Cardiaca Hipertensiva, gracias a los avances (no curativos) de la medicina.

En tercer lugar, empezamos a tener algunas evidencias de que los mejores tratamientos de la Insuficiencia Cardiaca, fundamentalmente gracias a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores betas, presentan algún impacto en la población, al mejorar la supervivencia de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Cuanto mayor es la supervivencia de la Insuficiencia Cardiaca, mayor es su prevalencia.

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2.4.1 INSUFICIENCIA CARDIACA

COMO PROBLEMA DE SALUD

PÚBLICA La Insuficiencia Cardíaca es uno de los problemas de Salud Pública de mayor envergadura dada su incidencia en la población, con una prevalencia global estimada en 0,5-2% en EE.UU., siendo más elevada en personas de edad avanzada (5-10% en mayores de 70 años). En nuestro medio, se estima que la Insuficiencia Cardíaca es la causa de muerte súbita en el 11% de los casos y supone un 3% de todos los ingresos hospitalarios. En general, el pronóstico no es bueno, con una mortalidad a los 5 años, según datos del estudio Framingan, del 75% en varones y del 62% en las mujeres. Por otra parte, es de esperar que aumente su incidencia debido al envejecimiento de la población y al aumento de la supervivencia de pacientes con cardiopatía isquémica. En nuestro ámbito de trabajo, es un problema asistencial frecuente. Se nos presenta dedos maneras diferenciadas, bien como primer evento, o bien como una reagudización. En ambas situaciones, nos corresponde determinar el grado de incapacidad funcional, y el análisis de posibles causas desencadenantes de una Insuficiencia Cardiaca Aguda. El diagnóstico estará basado casi siempre en, datos clínicos y de exploración física, por lo que parece necesario aplicar los criterios diagnósticos que establecen las Guías de actuación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca, con el fin de actuar con uniformidad y objetividad y no caer en el error de considerar que una disnea, edema de extremidades o derrame pleural, como datos aislados, constituyen por si solos un diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca.

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2.5 FISIOPATOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA 2.5.1 DETERMINANTES DE FUNCIÓN VENTRICULAR La función ventricular y, en general, la función cardiaca normal, dependen de la interacción de cuatro factores que regulan el volumen minuto o gasto cardiaco o, lo que es lo mismo, la cantidad de sangre expulsada por el corazón. Estos son la contractilidad, la precarga, la postcarga y la frecuencia cardiaca. Los tres primeros determinan la cantidad de sangre expulsada por cada latido cardiaco, que es lo que se llama volumen de eyección o volumen sistólico, mientras que la Frecuencia Cardiaca, dependiendo del número de contracciones que se produzcan en cada minuto, actúa directamente sobre el gasto cardiaco. Estos cuatro factores son mecanismos intrínsecos de la regulación de la función cardiaca, y todos ellos están a su vez influenciados por el sistema nervioso vegetativo. En un corazón enfermo y, en particular, en la cardiopatía isquémica, es necesario considerar también otros factores puramente mecánicos, como la sinergia de la contracción ventricular, la integridad del tabique interventricular y la competencia de las válvulas aurículo-ventriculares. La precarga es la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona el grado de alargamiento de la fibra antes de contraerse. Según la Ley de Frank Starling, existe una relación directa entre la longitud máxima o grado de elongación y el acortamiento máximo de la fibra miocárdica, siempre dentro de ciertos límites, pues si éstos se sobrepasan se reduce la eficacia de la contracción.

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En el corazón intacto, la precarga está representada por el estrés o tensión que soporta la pared ventricular al final de la diástole (T), en la que intervienen tres factores: el radio de la cavidad ventricular ®, el grosor de la pared (E) y la presión telediastólicaventricular(PTD), todos ellos relacionados mediante la Ley de Laplace (T= PTD* R/ 2 E). La postcarga o tensión que se opone al vaciamiento ventricular, equivale a la fuerza que debe superar el ventrículo para abrir las sigmoideas y permitir la salida de la sangre durante la sístole. Sus elementos más importantes son el estrés de la pared y la resistencia vascular, que a su vez es directamente proporcional a la presión e inversamente proporcional al volumen minuto. El aumento de las resistencias periféricas constituye la vía final del mecanismo compensación de la Insuficiencia Cardiaca al procurar una adecuada presión arterial que garantice la perfusión tisular, incluso a expensas de una reducción del gasto cardiaco. La contractilidad, también llamada inotropismo, es la capacidad intrínseca de acortamiento de la fibra miocárdica, o lo que es lo mismo, la mayor o menor fuerza que desarrolle el corazón al contraerse en condiciones similares de precarga y postcarga. La contracción de la fibra muscular se produce como consecuencia de la interacción entre fibras de actina y miosina, y está regulada por la cantidad de calcio intracelular libre. También influye de forma decisiva el sistema nervioso autónomo. La alteración de cual quiera de estos determinantes de la función ventricular puede ser la causa inicial de la Insuficiencia Cardiaca, pero independientemente de ellos, finalmente siempre termina por fracasar la contractilidad. Otra posibilidad es que ocurra un aumento de la demanda tisular, permaneciendo intactas las demás condiciones. En una y otra circunstancia, se ponen en marcha inmediatamente una serie de mecanismos fisiológicos

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que tratan de compensar las modificaciones producidas y adaptarse a la nueva situación. Si éstos también fracasan o se ven superados, aparecen manifestaciones de Insuficiencia Cardiaca. 2.5.2 MECANISMOS DE COMPENSACIÓN Los mecanismos de compensación se clasifican en dos grupos fundamentales: cardiacos (dilatación o hipertrofia ventricular) y periféricos (redistribución del flujo sanguíneo, aumento de la volemia, aumento de la extracción tisular de oxígeno y metabolismo anaerobio). De todos ellos, los tres más importantes son los mecanismos cardiacos y los neurohormonales. La dilatación ventricular depende inicialmente de la Ley de Frank Starling, y más tarde de la retención hidrosalina. Sus efectos positivos consisten en el aumento del inotropismo y del volumen sistólico pero, en contrapartida, también determina un mayor consumo de oxígeno, congestión venosa y cambios estructurales degenerativos que conducen al remodelado ventricular. La hipertrofia ventricular se caracteriza por un crecimiento de la masa ventricular que no se acompaña de incremento del número de unidades contráctiles ni de desarrollo paralelo del tejido vascular. Resulta especialmente eficaz en fases iníciales, pero a la larga se afecta la capacidad contráctil con desestructuración miocárdica y fibrosis. Quizá el mecanismo más complejo es el sistema neurohormonal, cuya actuación se explica porque la IC no es un problema estrictamente local, sino una situación fisiopatológica en la que participan numerosos sistemas del organismo. Su efecto es claramente beneficioso a corto plazo para mantener la tensión arterial y la homeostasis circulatoria, pero tardíamente

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puede resultar deletéreo. Incluye a su vez múltiples factores, unos con acción vasoconstrictora, como la activación del sistema nervioso simpático, la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona, la liberación de arginina-vasopresina y la liberación de endotelinas; otros son vasodilatadores, como la secreción de factor natriurético atrial, de factor relajante endotelial y de ciertas citoquinas. 2.6 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Cualquier enfermedad que afecte al corazón o que cause sobrecarga hemodinámica potencialmente puede tener como desenlace insuficiencia cardíaca. La cardiopatía hipertensiva es la causa más frecuente de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Se estima que la hipertensión arterial es responsable del 39% de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva de los hombres y 59% de las mujeres que tienen Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Son varios los mecanismos que pueden explicar la progresión de la hipertensión arterial hacia insuficiencia cardíaca por ejemplo la sobrecarga de presión para el corazón, obligándolo a trabajar contra una postcarga elevada y que se asocia con el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda que inicialmente puede ser un mecanismo compensador adecuado al mejorar la tensión de pared, de acuerdo con la ley de Laplace, pero con el tiempo se debe considerar como una patología asociada ya que el ventrículo hipertrófico tiene desorganización de sus fibras, tiene más cantidad de tejido fibroso y progresivamente pierde su contractilidad, además de las alteraciones de la relajación y de la complacencia ventricular que la acompañan. La enfermedad coronaria es la segunda causa de insuficiencia cardíaca. La isquemia afecta la capacidad de relajación y de contracción del corazón y lleva a insuficiencia cardíaca como consecuencia de la disfunción sistólica o diastólica o debido a la pérdida de miocitos 32

como consecuencia del infarto de miocardio. También son causas de insuficiencia cardíaca las cardiomiopatías idiopáticas, secundarias a infecciones, enfermedad de colágeno, tóxicos, enfermedades metabólicas y enfermedades infiltrativas, entre otras. Pensando en el mecanismo fisiopatológico que lleva a la falla cardíaca las causas se pueden clasificar en: Causas fundamentales Son las alteraciones primarias de los miocitos, las cuales pierden su capacidad de contracción normal debido a cambios bioquímicos, como en las cardiomiopatías idiopáticas o debido a la alteración de los mecanismos fisiológicos que disminuyen la liberación de oxígeno para el miocardio, alterando el funcionamiento celular, como en la enfermedad coronaria. Causas subyacentes Son anormalidades estructurales del corazón o de los grandes vasos, que producen una sobrecarga hemodinámica, como las enfermedades valvulares o los cortocircuitos. La sobrecarga hemodinámica puede ser de volumen o de presión y por lo general es bien tolerada por el corazón durante muchos años, gracias a los mecanismos de compensación, pero con el avance del tiempo el corazón se vuelve incapaz de mantener el gasto adecuado. Causas de Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad Coronaria: isquemia, infarto de miocardio Hipertensión Arterial Cardiomiopatía dilatada idiopática Enfermedades Valvulares

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Cardiopatías congénitas Agentes infecciosos Fiebre reumática Enfermedades infiltrativas Enfermedades del sistema endocrino: Diabetes mellitus, hipotiroidismo, Hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, feocromocitima, acromelagia.

Tóxicos: Alcohol, heroína, cocaína, adriamicina, anfetaminas, ciclofosfamida, cobalto, sullfonamidas, plomo, arsénico, etilén glicol.

Deficiencias nutricionales: Tiamina, proteína, selenio Desórdenes electrolíticos :Hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipocalemia.

Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, poliarteritisnodosa, vasculitis, síndrome de Reiter. Inducida por taquicardia Taquiarritmiasupraventricular incesante, fibrilación o flutter auricular con frecuencias elevadas.

Principales factores precipitantes de insuficiencia cardíaca Cardíacos

Infarto de miocardio

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Arritmia No cardíacos

Hipertensión no controlada Anemia Tromboembolismo pulmonar Neumonía Otras infecciones Insuficiencia renal

Excesos Peso

Ejercicio Estrés emocional Temperatura

Incumplimiento

Dieta Medicamentos

Medicamentos

Betabloqueadores, antagonistas de calcio, antiinflamatorios

no

esteroideos,

estrógenos, corticoesteroides

Una de las causas de descompensación más frecuente es el incumplimiento por parte del paciente en las recomendaciones de medicamentos o de dieta o se puede precipitar por una reducción inadecuada de la terapia. otros factores incluyen hipertensión arterial no controlada, las arritmias, el embolismo pulmonar, infecciones sistémicas, enfermedades como miocarditis o endocarditis, la aparición de una segunda forma de enfermedad

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cardíaca (por ejemplo cuando un hipertenso sufre un infarto de miocardio), desarrollo de enfermedades no cardíacas, como la insuficiencia renal o hepática o tirotoxicosis. también se deben tener en cuenta los medicamentos que pueden deprimir el inotropismo como los betabloqueadores, los antagonistas de calcio o agentes antiarrítmicos y los fármacos que retienen sodio y agua como los esteroides y los antiinflamatorios no esteroides, hormonas como los estrógenos y progestágenos. Otros medicamentos pueden causar arritmia como los antidepresivos tricíclicos. Durante muchos años se desconoció la importancia de la diástole en el funcionamiento del corazón como bomba pero se debe tener en cuenta que si no hay un llenado apropiado el corazón no puede tener un desempeño adecuado. hace poco más de una década se reconoció la presencia de insuficiencia cardíaca con función sistólica normal y hoy se sabe que corresponde con el 30% de los casos. esta ocurre por alteraciones de la relajación ventricular, por disminución de la complacencia ventricular o la mezcla de estos procesos. CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA DISCRIMINADAS DE ACUERDO CON LA FISIOPATOLOGÍA DISFUNCIÓN

DISFUNCIÓN

DISFUNCIÓN

SISTÓLICA

DIASTÓLICA

SISTÓLICA Y DIASTÓLICA

Cardiopatía isquémica

Cardiomiopatía restrictiva

Hipertensión arterial

Cardiomiopatía dilatada

Amiloidosis

Estenosis aórtica

Miocarditis

Hemocromatosis

Diabetes mellitus

Cardiomiopatía hipertrófica

Enfermedad eosinofílica

Carditis reumática aguda

Estenosis mitral

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Estenosis tricuspídea Pericarditis constrictiva Fibroelastosis

2.7 CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA Existen varios criterios para clasificar a la insuficiencia cardíaca. Se considera un término anatómico y topográfico al hablar de insuficiencia cardíaca derecha e izquierda, donde predominan, en el primero, la congestión venosa sistémica y, en el segundo, la congestión venosa pulmonar. Desafortunadamente en su evolución se compromete la función de las dos cavidades, de manera que en etapas avanzadas se encuentra una insuficiencia cardíaca llamada global, ya que retrógradamente se congestionan los sistemas venosos sistémicos y pulmonares dando lugar a los signos y síntomas del síndrome. Otro criterio de clasificación se relaciona con el gasto cardíaco y se tiene insuficiencia cardíaca con bajo gasto, las más frecuentes, e insuficiencia cardíaca con alto gasto de menor frecuencia, donde el corazón falla porque es incapaz de suplir las demandas desproporcionadas de requerimientos de sangre para los tejidos. Ejemplo de esta condición se presentan en el hipertiroidismo, las fístulas arteriovenosas y en ocasiones durante la gestación. Recuérdese que en esta condición el gasto cardíaco aumenta entre un 30 y un 50% sumado a que se encuentra con una anemia relativa. En los últimos años a tomado mucha importancia por las implicaciones terapéuticas, el concepto de insuficiencia cardíaca diastólica. De allí se desprende una clasificación relacionada con la parte del ciclo cardíaco afectado. Si se encuentra que la condición de disfunción ventricular se debe a disminución de la función contráctil del corazón se llamará 37

falla cardíaca sistólica y si los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca se encuentran en pacientes con función sistólica preservada se llamará, entonces, insuficiencia cardíaca diastólica. No obstante en la mayoría de los pacientes se presenta una combinación funcional mixta con alteraciones de la función contráctil y de la relajación ventricular. También se clasifica a la insuficiencia cardíaca por su tiempo de evolución. Se usan los términos de insuficiencia cardíaca aguda y de insuficiencia cardíaca crónica. En la actualidad se utiliza el término de insuficiencia cardíaca aguda para hacer referencia a lo súbito y agudo de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca o a la descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica. Se caracteriza por signos de congestión pulmonar o periférica, incluyendo el edema pulmonar, edema periférico con o sin signos de hipoperfusión periférica. La insuficiencia cardíaca crónica hace referencia a los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, usualmente disnea o fatiga, ya sea en reposo o durante o el ejercicio, edemas maleolares y evidencia objetiva de disfunción cardíaca en reposo. En los últimos años el trabajo conjunto de la American College of Cardiology y la American Heart Association propusieron una clasificación con un fundamento fisiológico, epidemiológico y terapéutico. La insuficiencia cardíaca crónica se clasifica por estadios, cada estadio tiene una connotación clínica, pronostico y de tratamiento. Estadio A En este estadio se encuentran los pacientes con alto riesgo para insuficiencia cardíaca, entre los cuales están los pacientes con enfermedad coronaria, pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus o una combinación de ellas. 38

Estadio B Engloba a los pacientes que son asintomáticos pero con enfermedad cardíaca estructural. Son los individuos que tienen disfunción ventricular asintomática en un estadio preclínico Estadio C Pacientes que han tenido o tienen signos y síntomas de insuficiencia cardíaca crónica, es decir, una insuficiencia cardíaca clínicamente evidente que han respondido a la terapia convencional y, además, poseen un daño cardíaco estructural. Estadio D Son los pacientes en estado terminal de insuficiencia cardíaca crónica, son refractarios al tratamiento médico, además, requieren reiteradas y prolongadas hospitalizaciones y/o estrategias de soporte especializado. CLASIFICACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA GRADO 1 NYHA

CANADIENSE

No

GRADO 2 existe Ligeramente

GRADO 3

GRADO 4

Limitación

Incapacidad de

limitación en la limitación en la importante

realizar cualquier

actividad

actividad

(actividad

actividad

ordinaria

ordinaria

inferior a la

(síntomas en

ordinaria)

reposo)

Ejercicio intenso,

> 2 manzanas o

< 2 manzanas y

Menor actividad

rápido o

subir 1 piso

< 1 piso

o reposo

prolongado

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2.8 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA 2.8.1CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca es una condición en la cual el corazón no es capaz de bombear la sangre de forma adecuada, en algunos casos, el corazón no se llena con suficiente sangre. En otros casos, el corazón no puede enviar sangre al resto del cuerpo con fuerza suficiente. Algunas personas tienen los dos problemas. Presentar “insuficiencia cardiaca” no significa que su corazón se ha parado o está a punto de dejar de funcionar. No obstante, es una condición seria que requiere atención médica.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO FRAMINGHAN Mayores:

Disnea paroxística nocturna. Ingurgitación venas del cuello. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Aumento de la presión venosa. Reflujo hepatoyugular. Pérdida de peso mayor 4 Kg con tratamiento.

Menores:

Edemas maleolares. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Taquicardia.

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Se requieren dos criterios mayores y uno menor. El criterio menor sólo es válido si se excluyen otras causas. The natural history of congestive heart failure, the framingham study. N engl j med 1971;285:1441.

LOS

CRITERIOS

DIAGNÓSTICOS

DE

LA

SOCIEDAD

EUROPEA

DE

CARDIOLOGÍA SON: INSUFICIENCIA CARDÍACA. DIAGNÓSTICO PROVISIONAL Y DEFINITIVO 1.- Diagnóstico provisional (pendiente de valorar FE% / ecocardiografía) – Historia de disnea, fatiga y/o edemas maleolares (*) en reposo o al esfuerzo – Signos de hipertensión venosa pulmonar: – Estertores pulmonares bibasales en más de un tercio de los campos pulmonares, y/o: – Signos de hipertensión venosa en Rx de tórax. – Signos de hipertensión venosa sistémica: – Distensión de las venas del cuello (*) – Edema maleolar objetivable (*) – Evidencia clínica de la cardiopatía causal obstructiva o de disfunción ventricular: – Sistólica: cardiomegalia, galope R3 con taquicardia persistente – Distólica: galope R4 u onda “a” venosa prominente en ausencia de cardiomegalia (*). – Se refuerza el diagnóstico provisional si se excluyen otras causas de disnea fatiga o edemas: – Neumopatías – Enfermedad renal o hepática (analíticas)

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– Anemia (analítica) – Debe ponerse en duda el diagnóstico si: – Ecocardiograma normal en reposo – El ECG normal – Ausencia de signos clínicos o radiológicos – Respuesta terapéutica negativa

2.- Diagnóstico definitivo de insuficiencia cardíaca: – Historia de disnea, fatiga y/o edema en reposo o al esfuerzo – Evidencia objetiva de disfunción cardíaca sistólica, diastólica o de obstrucción cardíaca (valvulopatía..), en estudios Hemodinámicos o eco cardiográficos. – Respuesta terapéutica positiva (si los anteriores puntos son dudosos)

2.8.2 DIAGNOSTICO CLÍNICO El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca se basa en un pilar fundamentalmente clínico, soportado en algunos hallazgos paraclínicos. No se debe considerar a la disfunción ventricular como sinónimo de insuficiencia cardíaca. Se sabe que puede encontrarse alteraciones de la contractilidad y de la relajación ventricular en pacientes totalmente asintomáticos.

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Otro término que lleva a confusión es el de insuficiencia circulatoria que implica una mala perfusión tisular. Esta situación se puede observar en los pacientes que cursan un choque hipovolémico, donde el corazón es normal pero se tiene una mala circulación y perfusión tisular que puede llegar a ser crítica. SIGNOS Y SÍNTOMAS El cortejo sintomático de la insuficiencia cardíaca es amplio y variable, se tienen síntomas que son poco específicos y otros más específicos. Los síntomas de mayor orientación son la respiración corta y la fatiga que pueden presentarse en reposo o con el esfuerzo que erróneamente algunos pacientes lo atribuyen a la edad. DISNEA.- La dificultad respiratoria es el síntoma más frecuente en el paciente con insuficiencia cardíaca. Es una sensación consciente de incomodidad a la respiración es un síntoma poco específico ya que se puede presentar en otras condiciones cardiovasculares, extracárdicas o pulmonares. La explicación fisiopatología en la insuficiencia cardíaca se presenta como consecuencia de un aumento de la presión venocapilar pulmonar. La presión venocapilar puede estar normal o encontrarse en la parte alta de la curva de Frank-Starling de manera que cualquier aumento del trabajo del corazón produce un aumento importante de la presión de fin de diástole. Esto hace que la disnea se manifieste inicialmente en el esfuerzo. Si bien se ha encontrado una escasa correlación entre el grado de presión venocapilar y la disnea al esfuerzo en

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pacientes con insuficiencia cardíaca, (a menos que se encuentra en franco edema pulmonar), los mecanismos íntimos que explican la disnea no son totalmente conocidos. Se ha postulado que la disnea desarrollada en la insuficiencia cardíaca es un complejo sindromático que incluye alteraciones hemodinámicas como la hipertensión pulmonar y disminución de la perfusión pulmonar, alteraciones de la mecánica respiratoria con un patrón restrictivo pulmonar y reducción de la función de los músculos respiratorios, que finalmente desarrolla hiperventilación en reposo y al esfuerzo y alteraciones del patrón y del ritmo respiratorio. Se debe tratar de encontrar siempre el umbral de la disnea en cada paciente y cómo y cuándo aparece la disnea. Una vez que la disnea ha sido identificada esta permitirá conocer el estado funcional del paciente, esto se debe a la condición dinámica de su presentación, lo que permite hacer un seguimiento de la evolución y condición clínica del paciente. Si bien la clasificación para la evaluación de las cardiopatías utilizada por la Asociación del Corazón de Nueva York es muy subjetiva se sigue usando ampliamente en pacientes con insuficiencia cardíaca. De esta forma se tiene: Clase funcional I: cardiopatía sin limitación funcional. Clase funcional II: limitación funcional a la actividad ordinaria y asintomática en reposo. Clase funcional III: asintomático en reposo pero los síntomas se presentan con actividad física menor a la normal.

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Clase funcional IV: incapaz de realizar alguna actividad sin síntomas, los que se presentan incluso en reposo. ORTOPNEA.- Es la disnea que ocurre en posición decúbito e implica un grado mayor de congestión pulmonar. Como ocurre una redistribución de sangre al disminuir la cantidad de sangre en el reservorio venoso de los miembros inferiores, el volumen sanguíneo intratorácico aumenta. Si el ventrículo se encuentra en la parte plana de la curva de Starling no tolera aumento de volumen. En estos casos la disnea mejora rápidamente en la posición erguida. Para sentirse mejor es frecuente que los pacientes con insuficiencia cardíaca

acostumbren a usar un mayor

número de almohadas, de manera que este dato debe investigarse siempre en la anamnesis; no se debe confundir el uso de almohada elevada por gusto del paciente. En algunos casos el edema pulmonar en fase intersticial produce irritación bronquial y tos; latos irritativa que aparece en decúbito y mejora al sentarse o ponerse de pies debe considerar como equivalente de ortopnea. DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA.-Es otra forma de disnea que ocurre en posición decúbito pero por lo general no ocurre en forma inmediata al acostarse el paciente sino que transcurre algún tiempo hasta su aparición. Se produce porque la congestión de la mucosa bronquial y el edema pulmonar intersticial pueden ocasionar bronco espasmo que comprime a los bronquios pequeños, síntoma que ha sido denominado por algunos autores como asma cardíaca. Como lo describe el nombre la disnea se inicia en forma intempestiva y a diferencia de ortopnea demora alrededor de 30 minutos en desaparecer, tiempo que puede tomar para que

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se reabsorba el líquido intersticial y se redistribuya el aumento de volumen de sangre en el tórax. Otra posible explicación para este proceso es que, además del exceso de volumen sanguíneo en el tórax y del cambio de posición del diafragma, los cambios neurovegetativos hacen que disminuya el soporte adrenérgico durante el sueño, de manera que disminuye adicionalmente el inotropismo cardíaco. Además, el centro respiratorio se puede deprimir. FATIGA.- Es otro de los síntomas importantes de la insuficiencia cardíaca. El cansancio fácil y la debilidad muscular ocurren como consecuencia de la disminución anterógrada del gasto cardíaco lo que disminuye la perfusión para los músculos. A medida que avanza la enfermedad el paciente se vuelve asténico, adinámico y la somnolencia es frecuente. OLIGURIA.-La disminución de la perfusión renal ocasiona oliguria que es más severa en horas de actividad ya que el gasto cardíaco se redistribuye para mantener un mejor aporte en los órganos más activos. Esta redistribución cambia durante las horas de reposo de manera que la producción de orina aumenta mientras el paciente duerme, causando nicturia. En casos severos se puede llegar a algún grado de insuficiencia renal pre renal. EDEMAS.- Los signos y síntomas de la retención de líquido incluyen los edemas bimaleolares, nocturnos, oliguria, hepatomegalia, distensión abdominal, anorexia, flatulencia y sensación de estómago lleno. Se ha descrito a la disnea como el principal signo de la insuficiencia cardíaca izquierda, en este caso la retención de líquidos indica aumento de la presión venosa central por disfunción del ventrículo derecho. Como la presión hidrostática facilita su aparición, la localización más frecuente es en los miembros

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inferiores, pero cuando el paciente enfermo permanece en posición decúbito, el líquido tiende a acumularse en la región sacara. En los estados avanzados de disfunción cardíaca severa el edema alcanza toda la extensión de los miembros inferiores, el testículo y la pared abdominal, llegando incluso a la parte inferior del tórax, lo que se conocía anteriormente como la hidropesía que finalmente es un edema macroscópico relacionado con la insuficiencia cardíaca. Existen varios factores relacionados con la aparición de los edemas, como son la inactividad física, alteraciones de la perfusión renal, y la activación de la respuesta neurohumoral con resultados de retención de agua y sodio. PÉRDIDA DE PESO.- Es otro de los síntomas que ocurre en la insuficiencia cardíaca crónica y que indica severidad de la enfermedad. Su explicación se relaciona con disminución de la ingesta calórica y proteínica, mala absorción de los nutrientes por edema de la membrana mucosa intestinal, lo que dificulta la absorción de vitaminas y minerales. La inactividad física en los pacientes con insuficiencia cardíaca lleva a la atrofia muscular. Las características descritas que se prolongan en el tiempo llevan a la caquexia cardíaca que no es más que la presencia de la severa atrofia muscular, anorexia, cambios hematológicos (anemia, leucopenia, etc.), Esta condición se presenta en el 16% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y predice una alta mortalidad. En los estados de caquexia se han encontrado elevación de la citoquinas pro inflamatorias, tales como la interleucina 1, interleucina 2 e interleucina 6, el factor de necrosis tumoral alfa, que aumentan la producción de los radicales libres por las células del músculo liso vascular, lo que inhibe la producción del óxido nítrico e incrementa su eliminación. Todo lo cual lleva a un aumento de la disfunción endotelial,

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aumento de la apoptosis celular, más aún cuando la reserva antioxidante se encuentra disminuida como ocurre en la insuficiencia cardíaca. 2.8.2.1 EXAMEN FÍSICO La utilidad del examen físico es muy importante en la aproximación diagnóstica en la práctica médica general, pero en los pacientes con insuficiencia cardíaca permite hacer una elucubración etiológica del síndrome, una evaluación hemodinámica y evaluar posteriormente la respuesta terapéutica del tratamiento instaurado. Aspecto general La sobre estimulación adrenérgica, con aumento de los niveles de noradrenalina circulante es uno de los mecanismos compensadores que primero se activa y permanece sobre activado en la insuficiencia cardíaca y es el responsable de algunas de las manifestaciones clínicas. En primer lugar la piel se torna pálida y fría por la vasoconstricción. La taquicardia es un hallazgo casi constante en la insuficiencia cardíaca pero muy inespecífico, a menos que exista un problema en el sistema de conducción cardionector como bloqueo aurículoventricular avanzado o enfermedad del nodo sinusal, la frecuencia cardíaca está elevada. La presión arterial tiende a ser convergente. La presencia de caquexia cardíaca indica una evolución de larga data de su enfermedad y es de muy mal pronóstico. La respiración es muy laboriosa y presenta aumento de la frecuencia, en ocasiones el patrón respiratorio se altera y se puede encontrar respiración Tipo Cheyne Stokes como consecuencia de la sensibilidad del centro respiratorio

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al CO2 o por la demora en el tiempo de circulación hacia el cerebro que puede ocurrir debido a la falla cardíaca del ventrículo izquierdo, como también cianosis y tos. La palpación del pulso arterial puede indicarnos características de algunas entidades clínicas causantes de la insuficiencia cardíaca, tales como valvulopatías, coartación de aorta y un pulso paradójico indicar la existencia de un tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco y/o síndrome de la vena cava superior. Es por ello que el examen del pulso debe siempre realizarse y con suma precaución para detectar estas alteraciones. La palpación y examen del precordio también proporciona datos importantes. La palpación del latido apexiano por fuera de la línea axilar anterior estaría indicando un crecimiento ventricular izquierdo. Signos de bajo gasto cardíaco Además de la taquisfigmia los pulsos arteriales tienden a ser débiles como consecuencia de la presión convergente, por la disminución de la presión de pulso. En otros, los síntomas son menos floridos o los pacientes son poco sintomáticos. La piel se torna pálida, fría o caliente pero seca. La presencia de pulso alternante en estos pacientes está indicando un estado terminal y es de muy mal pronóstico. Semiológicamente, se presenta con cambios del ritmo del pulso de fuerte a débil. Se puede o no presentar alteraciones del estado de conciencia. Signos de congestión pulmonar La auscultación pulmonar puede revelar la presencia de estertores pulmonares bilaterales o incluso signos de derrame pleural asociado o como único dato clínico. Recordando que los derrames pleurales secundarios a la insuficiencia cardíaca son más comunes que se 49

presenten en el lado derecho, incluso cuando se encuentra derrame pleural bilateral es mayor al lado derecho, hay pacientes que pueden tener insuficiencia cardíaca y no tener estertores pulmonares. Signos de congestión venosa sistémica Son numerosos los signos clínicos que indican aumento de la presión venosa de llenado de la aurícula derecha debido a la falla del ventrículo derecho. En primer lugar vale la pena resaltar que las venas del cuello reflejan la hemodinámica de la aurícula derecha. Por el aumento de la presión aumenta la turgencia de las venas y se ven distendidas. Es muy fácil medir la presión venosa en centímetros de agua por arriba del nivel de la aurícula derecha, que se debe medir con el paciente en posición decúbito supino y con la cabecera elevada a 45 grados. El aumento de la presión venosa produce edemas de los miembros inferiores y además causa hepatomegalia y rara vez esplenomegalia. La hepatomegalia se puede acompañar de alteraciones del perfil bioquímico hepático, aumento de las transaminasas y de las bilirrubinas. Puede existir reflujo hepatoyugular que se identifica al hacer compresión firme con la palma de la mano sobre el borde inferior del hígado por espacio de 15 a 30 segundos, con esta maniobra parte de la sangre acumulada en este órgano regresa a las venas cavas y enseguida se observa un incremento en la distensión de la vena yugular. Si el aumento de la presión es grande se puede acumular líquido en las diferentes cavidades del cuerpo, por ejemplo ascitis, derrame pleural ya comentado y en la cavidad pericárdica.

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2.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Pretenden confirmar la presencia de IC, concretar la situación clínica, definir la causa subyacente, obtener información pronostica y ayudar a plantear su manejo. Con mayor frecuencia incluyen:

Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG): Esta exploración, habitual en cualquier enfermo cardiópata, es necesaria pero poco orientativa en muchos casos. Suele registrarse un trazado patológico, pero en ningún caso específico. Pueden verse crecimiento de cavidades, fibrilación auricular, trastornos de la conducción, alteraciones de la repolarización, alteraciones del eje, etc. Las indicaciones para realizar un ECG en pacientes con IC dos: a) obtener información de la cardiopatía subyacente b) evaluar el seguimiento o la respuesta al tratamiento.

Radiografía simple de tórax: Es una exploración fácil y repetible, que aporta información amplia y útil sobre la Cardiopatía subyacente (diagnóstico etiológico), diagnóstico funcional y valoración pronostica, además de que permite estudio comparativo durante la evolución de los pacientes Es frecuente detectar cardiomegalia que no sólo expresa la existencia de cardiopatía estructural, sino que además constituye un factor pronóstico. En las fases más precoces de

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la enfermedad, la dilatación ventricular se produce como compensación (ley de FrankStarling), pero en fases más avanzadas indica un deterioro miocárdico progresivo. Para que sea evidente radiológicamente debe existir una importante afectación cardiaca, lo que suele ocurrir en formas crónicas. El cálculo del índice cardiotorácico, o diámetro de la silueta cardiaca en comparación con el de la caja torácica, permite cuantificar el grado de cardiomegalia y apreciar cambios evolutivos. Hablamos de cardiomegalia cuando este índice es superior al 50%. En general hace referencia a un aumento global del tamaño de la silueta cardiaca, si bien también es posible identificar el crecimiento de las diferentes cavidades analizando cada uno de sus bordes Otros signos se expresan en el patrón vascular pulmonar. Cuando la presión diastólica sube por encima de sus valores normales (5-12 mmHg) se transmite retrógradamente a la aurícula izquierda y a venas y capilares pulmonares, produciendo congestión pulmonar. Si también aumenta la presión venosa sistémica se dilatan la vena ázigos y la vena cava superior. Un paso más consiste en la extravasación de plasma o hematíes, determinando edema intersticial o alveolar, y como una parte de este trasudado se drena por los linfáticos, éstos pueden también dilatarse. En orden creciente de severidad, los principales hallazgos radiológicos son los siguientes: 

Congestión pulmonar: Pueden aparecer signos de hipertensión venocapilar que expresan el aumento del calibre de las venas pulmonares, que ocurre de forma uniforme, pero con frecuencia es más llamativa en los campos superiores (redistribución del flujo), ofreciendo un aspecto en “asta de ciervo”. La causa de esta desigualdad no está aclarada, aunque parecen estar implicados el decúbito y la

52

venoconstricción ocurridas en los campos inferiores. Puede también aumentar el diámetro de las arterias pulmonares. 

Edema pulmonar intersticial: Se trata de un hallazgo sólo evidente radiológicamente, y expresa el paso de líquido a los septos interlobulillares con el consiguiente aumento de grosor que los hace anormalmente visibles, apareciendo las líneas A, B y C descritas por Peter Kerley. Las “líneas A” son finas e irregulares, ligeramente curvas, de longitud aproximada 2-4 cms y anchura 1-2 mm, disposición hilio fugal y más evidentes en los campos superiores y medio. Quizás las más representativas son las “líneas B”, casi exclusivas de las formas crónicas de IC; son rectas, cortas, de 1-3 cms de largo, y se

observan preferentemente en los lóbulos inferiores

perpendiculares y próximas a la pleura visceral. Las “líneas C” son infrecuentes, finas e irregulares, y aparecen entrecruzadas formando una especie de red muy difícil de visualizar. 

Analítica general de sangre y orina:

Tiene dos indicaciones básicas: a) analizar la función renal y los niveles de electrolitos, que pueden afectarse por la propia situación hemodinámica, por la presencia de mecanismos de compensación, o como respuesta al tratamiento b) conocer la existencia de patología asociada y potencialmente corregible (anemia, infecciones, diabetes, etc.) que puede influir en la aparición y/o evolución del cuadro clínico.

53

Gasometría arterial: En las formas leve-moderadas no suele haber hipoxia, aunque sí hipocapnia, y en el edema agudo de pulmón es frecuente encontrar insuficiencia respiratoria global (hipercápnica) debido a la fatiga de la bomba respiratoria. Hemograma y coagulación: Puede poner de manifiesto trastornos como anemia o leucocitosis que orientan sobre el factor desencadenante. Bioquímica básica:Hay que buscar siempre la presencia de insuficiencia renal (ya sea prerenal, o secundaria a nefroangiosclerosis), hiponatremia (que puede deberse al hiperaldosteronismo secundario al bajo gasto cardiaco), hipocalemia (por el propio padecimiento o por un tratamiento diurético intensivo), elevación de enzimas miocárdicas (cuando se sospeche isquemia), o pruebas de función tiroidea. Ecocardiograma: Es una prueba sencilla e inocua, que aporta información de gran utilidad, y debería constituir en todos los centros un método diagnóstico de primera elección. Permite un pormenorizado estudio estructural y funcional del corazón que facilita notablemente el diagnóstico Debe siempre realizarse en: a) La valoración inicial de la Insuficiencia Cardiaca b) El análisis de la función ventricular, que constituye un factor pronóstico importante c) Cuando se produzca deterioro clínico sin una causa aparente que lo justifique, d) Para corroborar mejoría en presencia de cardiopatías potencialmente reversibles e) Cuando ocurran eventos que hagan sospechar la aparición de una nueva patología (nuevo soplo, infarto agudo de miocardio, etc). 54

Exploraciones no habituales: Ergometría con consumo de oxígeno: Es un test de gran utilidad pero desafortunadamente no está disponible para la mayoría de los clínicos. Su indiscutible objetividad la convierte en la exploración más deseable en el diagnóstico funcional. Las principales aplicaciones son la cuantificación objetiva de la capacidad funcional y la evaluación de la respuesta terapéutica. Similar utilidad y más fácil acceso tiene el test de los seis minutos, que cuantifica la distancia que un paciente es capaz de caminar durante este tiempo. Cateterismo cardiaco: Se realiza para: a) Establecer el diagnóstico etiológico y funcional cuando los tests habituales no reportan resultados concluyentes. b) Descartar la existencia de lesiones coronarias revascularizables. c) Completar la evaluación previa al trasplante cardiaco d) Realizar una biopsia endomiocárdica. Pruebas isotópicas: Su utilidad se restringe al estudio de la IC isquémica y a la valoración de la función y los volúmenes ventriculares. Sólo en contextos muy específicos será preciso recurrir a otras exploraciones como la monitorización mediante registro de Holter-ECG o la realización de un estudio electrofisiológico.

55

2.10 TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA 2.10.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICODE INSUFICIENCIA CARDIACA Medidas generales Es necesario establecer el tipo de disfunción ventricular (sistólica o diastólica); así como reconocer y tratar la comorbilidad asociada y los factores precipitantes y la etiología de la insuficiencia cardíaca compensada (ICC). Información al enfermo y los familiares.- El cardiópata debe ser informado con claridad del diagnóstico, de la magnitud del daño cardíaco que padece, de su discapacidad funcional actual, de las posibilidades de recuperación y de las expectativas a mediano y largo plazo. El nivel y detalle de la explicación deberá individualizarse. Promover hábitos saludables, medidas dietéticas apropiadas y garantizar la adherencia a la farmacología. Restricción moderada de sodio.- Se recomienda el consumo de 2 a 3 gramos diarios de acuerdo a la retención hídrica del enfermo. Está demostrado que el exceso de sodio en la dieta vuelve ineficaz a los diuréticos y puede exacerbar la excreción de potasio. Suspensión de hábito tabáquico.- Apoyo profesional y farmacológico cuando sea necesario. Ingesta de alcohol.- Este hábito es particularmente nocivo en enfermos con miocardiopatía dilatada. En general puede permitirse en ellos la ingesta de un vaso de cerveza o de vino, o bien bebidas mezcladas que no contengan más de 30 mL de alcohol. Monitoreo de los niveles de electrólitos séricos.- Deben vigilarse cuidadosamente los niveles de sodio, potasio y magnesio séricos y deben realizarse esfuerzos para prevenir la hipo o hipercalemia que pueden alterar la excitabilidad y la conducción miocárdica y dar lugar a arritmias cardíacas que pueden precipitar muerte súbita. Se recomienda mantener los niveles de potasio sérico en 4.0 a 5.0 mmol/L. Otras medidas dietéticas deben incluir un 56

consumo adecuado de magnesio e ingesta apropiada de proteínas en ausencia de insuficiencia renal. Control del peso.- Permite un empleo efectivo y racional de dosis menores y más seguras de diuréticos. Su inadecuado seguimiento pone en evidencia la retención exagerada de líquidos. Inmunizaciones.- Las vacunas para prevenir la influenza y el neumococo reducen el riesgo de infección respiratoria que puede condicionar descompensación de la disfunción miocárdica. Actividad física.- Debe evitarse el reposo prolongado. Una vez superada la fase aguda se debe recomendar iniciar un programa de rehabilitación supervisado.4 Evitar adicciones.- Prohibir drogas ilícitas y medicamentos que favorezcan el desarrollo de insuficiencia cardíaca. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO Y PROCESOS CO–MÓRBIDOS Hipertensión arterial sistémica (HAS) Está demostrado que el control de la HAS disminuye el riesgo de nuevos eventos de insuficiencia cardíaca en un 50%.Se recomienda mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg. Diabetes mellitus. Síndrome metabólico y obesidad.- La obesidad y la resistencia a la insulina son factores de riesgo importantes en el desarrollo de insuficiencia cardíaca. En el cardiópata diabético la ventaja de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina han demostrado un efecto benéfico con disminución del número de eventos de insuficiencia cardíaca; incluso así sucede sobre todo en el nefrópata.

57

Dislipidemia.-

Es importante el control adecuado de los niveles de lípidos en los

insuficientes cardíacos especialmente en aquéllos con cardiopatía isquémica.

2.10.1.1 CALIDAD DE VIDA Hay tres consejos clave para mantener un buen control de la insuficiencia cardíaca. 

•

Tome correctamente la medicación

Es muy importante que no deje nunca la medicación indicada, y que no tome ninguna medicación nueva sin consultar a su doctor o doctora. Si tiene algún problema puede consultárselo siempre. -



•

Adopte hábitos de vida saludables

Dieta saludable: le ayudará a controlar el peso y los niveles de colesterol. Debe cocinar los alimentos preferentemente a la plancha, al horno, al vapor o al microondas. Evite el consumo de grasas.



Es recomendable que coma poca cantidad y que lo haga a menudo (cinco comidas al día), sin hartarse.



Reduzca el consumo de sal. Evite la comida preparada, los congelados, los embutidos y los cubitos de caldo. Puede utilizar otros condimentos para mejorar el gusto de los alimentos.



Controle la cantidad de líquido que bebe. Su médico le puede indicar qué cantidad de líquido es recomendable beber por día.



Deje de fumar.



Evite el consumo de alcohol y de otras bebidas excitantes como el café, el té o las colas. 58



Haga una actividad física de forma regular (por ejemplo, andar) en función de su tolerancia. Puede consultar a su profesional de medicina o de enfermería, si quiere hacer otro tipo de ejercicio.



Disminuya las situaciones que le alteren los nervios. -

Tome otras medidas importantes



Controle que su presión arterial esté dentro de la normalidad.



Vacúnese. Es importante que se vacune de la gripe y la neumonía.



Evite los cambios bruscos de temperatura para no resfriarse. 2.10.1.2 PROGRAMA EDUCATIVO  Para las personas que tienen corazones saludables

Para prevenir la enfermedad cardiaca: 

Acostumbre una dieta para mantener su corazón sano basada en frutas, vegetales, granos integrales, productos lácteos bajos en grasa y carne magra. También debe ser baja en sal, grasa, grasas saturadas, grasas transy colesterol.



Deje de fumar si es fumador. Evite la exposición al humo de segunda mano.



Baje de peso si tiene sobrepeso o es obeso.



Ejercicio por lo menos durante 30 minutos y preferiblemente todos los días de la semana.



Evite el uso de drogas ilegales.  Para las personas que se encuentran en riesgo de padecer insuficiencia cardiaca

59

Las personas con riesgo alto incluyen aquellas con tensión arterial alta, enfermedad coronaria o diabetes o aquellas que son obesas. 

Siga todos los pasos enumerados arriba.



Tratar y controlar todas las afecciones que causan insuficiencia cardiaca. Tomar medicamentos prescritos por médico.



Evite tomar alcohol.



Acuda a su médico para consultas de control.  Cómo vivir con insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca no se puede curar. Probablemente deberá tomar medicamentos y seguir un plan de tratamiento por el resto de su vida 2.10.2 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA UTILIZADA EN

INSUFICIENCIA

CARDIACA TERAPIA DIURÉTICA.- Los diuréticos son extremadamente útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada; estos medicamentos disminuyen la precarga y están claramente asociados con una mejoría de los síntomas y reducción de las hospitalizaciones. Existen tres grupos importantes de diuréticos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: 1. Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona y Metolazone 2. Los diuréticos de ASA (furosemida, torasemida y bumetanida), 3. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenone, triamtereno y amiloride).

60

DIGITALICOS. Los glucósidos cardíacos ejercen su efecto en pacientes con insuficiencia cardíaca en virtud de su habilidad para inhibir la bomba de (Na+/K+), ATPasa; la inhibición de esta enzima cardíaca resulta en un incremento del estado contráctil del corazón; por muchas décadas, los beneficios de la digital siempre fueron atribuidos a su acción inotrópica positiva, pero también se hademostrado su beneficio en otros aspectos, como lo es su efecto sobre la inhibición de la bomba de Na+ / K+ en tejidos extracardíacos. Múltiples acciones de digital en insuficiencia cardíaca 1. Acción inotrópica positiva. 2. Vasodilatador. 3. Acción diurética. 4. Acción enlentecedora de la respuesta ventricular. 5. Reductor de neurohormonas plasmáticas. 6. Incrementa la sensibilidad de barorreceptores. 7. Incrementa el tono vagal. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA II.- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA) interfieren con el sistema renina angiotensina por inhibición de la enzima responsable de la conversión de angiotensina I en angiotensina II. No existe aún claridad sobre si el efecto de los IECA puede explicarse claramente solo por este mecanismo; la enzima convertidora de angiotensina II es idéntica a la enzima cininasa II, la enzima responsable para la degradación de las cininas. En síntesis, la enzima

61

convertidora de angiotensina II regula el balance entre las propiedades vasodilatadoras y natriuréticas de la bradicininas y las propiedades vasoconstrictoras y retenedoras de sal de la angiotensina II. Por tanto, los inhibidores dela ECA no solo interfieren con la formación de angiotensina II, sino que aumentan la acción de las cininas, y así aumentan la síntesis de las prostaglandinas mediada por cinina. La potenciación de las cininas podría ser tan importante como la supresión de angiotensina en el efecto final de los IECAS.

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA.- Una alternativa de tratamiento es la inhibición de la angiotensina II en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, lo que podría lograrse con el uso de medicamentos que bloqueen los receptores de angiotensina II. Estos agentes fueron desarrollados con base en la premisa de que la interferencia con el sistema renina angiotensina sin inhibición de la cininasa debería producir todos los efectos benéficos de los inhibidores de la ECA sin el riesgo de reacciones adversas causadas por esta droga. Esta premisa surgió de la creencia de que los beneficios de los inhibidores dela ECA se relacionaban con la supresión de la angiotensina II, y que los efectos adversos de los inhibidores de la ECA estaban relacionados con la acumulación de cinina.

62

ANTAGONISTA DE LA ALDOSTERONA.- Otro enfoque para la inhibición de una de las acciones del sistema reninaangiotensina del paciente con insuficiencia cardíaca es el uso de fármacos que bloquean los efectos de la aldosterona (por ejemplo la espironolactona), aunque la terapia a corto plazo tanto con inhibidores de la ECA como con bloqueadores de los receptores de angiotensina II podrían disminuir los niveles circulantes de aldosterona, tal supresión podría no mantenerse por largo tiempo. La carencia de supresión a largo plazo podría ser muy importante en vista delos datos experimentales que sugieren que la aldosterona podría tener efectos adversos en la estructura y función del corazón y de los vasos periféricos, además de los efectos deletéreos producidos por la angiotensina II95, 96. Como resultado del bloqueo de las acciones de la aldosterona, esto podría no solo ejercer efectos favorables en el sodio y en el balance del potasio, sino también podría disminuir el riesgo de progresión de la insuficiencia cardíaca. BETABLOQUEADORES.-

Los

betabloqueadores

actúan

principalmente

como

inhibidores de lo sefectos adversos de la sobreactividad simpática en pacientes con insuficiencia

cardíaca;

estos

efectos

sobrepasan

los

bien

conocidos

efectos

inotrópicosnegativos de los betabloqueadores. La sobreactividad simpática puede aumentar los volúmenes ventriculares y la presión por efecto de la vasoconstricción periférica, y por alteración dela excreción de sodio por el riñón. La norepinefrina también puede inducir hipertrofia cardíaca y facilitar la isquemia miocárdica. La actividad simpática también puede provocar arritmias por incremento de la automaticidad de las células cardíacas, y promover el desarrollo de hipocalemia.

63

La norepinefrina también puede aumentar la frecuencia cardíaca y potenciarla actividad y las acciones de otros sistemas neurohumorales. Además, aumenta el estrés oxidativo, y puede disparar la muerte celular programadao apoptosis. Estos efectos deletéreos son mediados a través de los receptoresalfa-1, beta-1 y beta-2. Betabloqueadores en insuficiencia cardíaca Objetivos fisiopatológicos 1. Protección miocárdica: reducción de sobreactividad simpática. 2. Estabilización del ritmo: eleva el umbral de fibrilación. 3. Restauración de los reflejos fisiológicos: normalización del “Down regulation” de receptores. 4. Reducción de la frecuencia cardíaca: mejora la función contráctil.

64

65

2.11

IDEA A DEFENDER

Demostrar que mediante un diagnostico oportuno de Insuficiencia Cardiaca podemos disminuir el coste de tratamiento y disminucion de los dias de Hospitalizacion ademas de brindar una mejor calidad de vida a los pacientes . 2.11.1. VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE

ESCALA

DEFINICION OPERACIONAL DE LA ESCALA

EDAD

30- 40 años

Variable

cuantitativa

41- 50 años

definida

51- 60 años

biologicos cumplidos

en

los

años

61- 70 años 71- 80 años Más 80 años Variable cualitativa nominal

SEXO FEMENINO

definida

según

sexo

MASCULINO biologico de pertenencia FACTORES DE RIESGO

Hipertensión arterial

Variable cualitativa nominal

Hipercolesteronemia

definida

Tabaquismo

anteceentes

Obesidad

personales

Diabetes mellitus

66

según

los

patologicos

Y Hospitalizaciones anteriores

FRECUENCIA

Variable cuantitativa

DE Días de hospitalización

DURACION HOSPITALIZACION

Abandono de tratamiento

FACTORES PRESIPITANTES

Variable cuali- cuantitativa

QUE Dosis insuficiente

CAUSAN

Infecciones

HOSPITALIZACION

Abandono de dieta Descompensación

de

isquemia cardiaca Descompensación

crisis

hipertensiva ENFERMEDADES

Enfermedad

isquémica Variable cualitativa definida

PREDISPONETES

coronaria

por las enfermedades que se

Valvulopatias

asocian a la insuficiencia

Diabetes mellitus

cardiaca

Miocardiopatía Cardiopatía hipertensiva

2.11.2VARIABLE DEPENDIENTE

VARIABLES

MANIFESTACIONES

ESCALA

DE OPERACIÓN DE LAS

CLASIFICACION

VARIABLES

Disnea

Variable cualitativa basada

67

CLINICAS

Insuficiencia

ventricular en examen fisico signos y

izquierda

sintomas

Edema

de

miembros

inferiores Ingurgitacion yugular Estertores crepitantes Hepatomegalia

ELECTROCARDIOGRAMA Trastorno de la conduccion Arritmia

Trastorno electrocardiograficos

Hipertrofia ventricular Cardiopatia isquemica RX DE TORAX

Cardiomegalia

Manifestaciones

Neumonia

radiologicas

Derrame pleural Congestion pulmonar ECOCARDIOGRAMA

fraccion

de

disminuida Valvulopatias

68

eyeccion Flujo sanguineo

CAPITULO III MARCO METOLOGICO 3.1 MODALIDAD DE INVESTIGACION Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, y la investigación fue de cualicuantitativa. Cualitativa: porque ayudo a describir el comportamiento de la Insuficiencia Cardiaca y su oportuno diagnóstico de sus posibles factores de riesgo. Cuantitativa: porque para la investigación de campo se utilizó la estadística descriptiva para

determinar

a

los

pacientes

que

se

les

realizo

el

estudio.

3.2 TIPO DE INVESTIGACION La presente investigación fue de carácter: Descriptiva: porque estuvo dirigida a determinar cómo fue o cómo estaba la situación de las variables de la investigación, es decir cómo se realiza un diagnóstico oportuno de la Insuficiencia Cardiaca Basándonos en su epidemiologia entre ellos sus factores de riesgo.

Aplicada porque se pretende realizar un diagnóstico precoz de Insuficiencia cardiaca, se tuvo

en

cuenta

los

criterios

de

inclusión

y

de

exclusión..

-Criterios de Inclusión: Aquellos pacientes que ingresen en dicho centro con el diagnóstico

de

Insuficiencia

Cardiaca

en

el

período

estudiado.

-Criterios de exclusión: Los pacientes que ingresan con el diagnóstico antes mencionado pero

no

sea

la

causa

que

motivo

el

ingreso.

Para la recolección de la información se revisaron las historias clínicas de ingresos en el servicio de Medicina Interna (Cardiología) 69

3.3 POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION La realizacion de esta investigacion se llevo a cabo 223 pacientes COMPOSICION

POBLACION

Historia clinicas de pacientes que acudieron 223 pacientes al area de Cardiologia de HANM con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca Total

223

3.3.1 MUESTRA

Tamaño de la = n

muestra Población =

N E

=

n

=

Universo

228

Margen de Error

0,01

N (0,05)2 (N-1) + 1

122000 n

= 0,0001

227

+

122000 n

= 0,0227

+

70

1

1

228 n

=

=

223

1,0227

3.4 METODOS Y TECNICAS

INDUCTIVO- DEDUCTIVO que permitio lograr los objetivos propuestos y ayudarona a verificar las variables planteadas.

INDUCTIVO : porque se analizo otros factores tales como las complicaciones de la Insuficiencia cardiaca.

DEDUCTIVO : porque se detalla toda la estructura de la antecion integral del paciente.

ANALITICO – SINTETICO : porque este metodo hizo posible la comprension de sus complicaciones y como prevenirlos.

HISTORICO Y LOGICO : por que se analizo cientificamente los casos y sus reingresos

3.4.2 TECNICAS 

En primera instancia se realiza una Revision Bibliografica y de Internet con el proposito de recolectar y citar la informacion necesaria que sustente el trabajo.

71



Tambien se recurrio a la tecnica de observacion para constatar personalmente los datos de las historias clinicas del Servicio de Medicina Interna en el Area de Cardiologia para proceder a clasificar de acurdo a los datos de insercion.

3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION Los instrumentos que se utilizaron para esta investigacion fueron los siguientes 

Guia de observacion



Fichaje

72

3.5 INTERPRETACION DE RESULTADOS TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO. Sexo Edades 30- 40 años 41- 50 años 51- 60 años 61- 70 años 71- 80 años Más 80 años Total

Masculino

Femenino

4 10 21 25 8 2 70

5 15 72 45 11 5 153

Total 9 25 93 70 19 7 223

GRAFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO. 80

72

70

60 50

45

40

Masculino

30

21

20

25

15 10

10

Femenino 8

4 5

11 2

5

0 30- 40 años

41- 50 años

51- 60 años

61- 70 años

71- 80 años

Más 80 años

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios Interpretacion y analisis: Existe un gran número de pacientes con insuficiencia cardiaca que comprende los grupos etarios de 51 a 70 años siendo mayor en el sexo femenino.

73

TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y ESTADÍA. Estadía Edad 30-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años + 80 años Total

24h-3 días 4-7 días

8-10 días + 10 días

1 -17 22 --40

4 12 25 -19 7 67

4 13 31 18 --66

--20 30 --50

GRAFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y ESTADÍA. 35

31

30

30 25 25 20 20

18

19

4-7 días

1312

15

8-10 días

10 5

24h-3 días

7 44 1

0

0

30-40 años

41-50 años

0

0 0

+ 10 días

0 0

0 51-60 años

61-70 años

71-80 años

+ 80 años

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios Interpretacion y analisis: La insuficiencia cardiaca constituye la principal causa de ingresos hospitalarios después de los 50 años. La estadía hospitalaria de los pacientes objeto de estudio en nuestra investigación fue 30 paciente entre los 8 y 10 días.

74

TABLA 3 HÁBITOS

HÁBITOS Fumadores Alcohólicos

HOMBRES MUJERES 45 3 20 65

Cocina en leña 65

Total

68

GRAFICO 3 HÁBITOS 80

65 68

65

70 60

50

45

40

HOMBRES

30

MUJERES

20

20 10

3

0

0

0

FumadoresAlcohólicos

Cocina en leña

Total

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios Interpretacion y analisis: En nuestro estudio se dio a notar que más sufría de Insuficiencia cardiaca los pacientes de sexo masculino debido a su estilo de vida como son el cigarrillo y alcohol pero en las mujeres la causa más común es el hecho de cocinar en leña y la mayoría son gente de la zona rural.

75

TABLA 4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Obesidad Hiperlipoproteinemia Valvulopatías Diabetes mellitus EPOC Asma bronquial Enfisema pulmonar Total

NÚMERO DE PACIENTES 30 15 45 14 17 37 45 7 13 223

GRAFICO 4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES NÚMERO DE PACIENTES 223

30

15

45

14

17

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios Interpretacion y analisis:

76

37

45 7

13

En este grafico se puede observar las patologías que anteceden a una insuficiencia cardiaca se encuentra en los tres primeros lugares el EPOC la obesidad y la hipertensión arterial

77

TABLA 5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRESENTES EN LOS PACIENTES A SU INGRESO. Manifestaciones clínicas Hombres Mujeres total Disnea de esfuerzo 70 153 223 Edema en miembros 150 70 220 inferiores Taquicardia 70 150 218 Ritmo de galope 25 40 65 Disnea paroxística nocturna 16 15 31 Edema agudo del pulmón 20 3 23 GRAFICO 5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRESENTES EN LOS PACIENTES A SU INGRESO.

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

153

70

150

70

150

70 25

40

16 15

20

3

Hombres Mujeres

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios Interpretacion y analisis: La tabla refleja las manifestaciones clínicas en ambos sexos se pudo observar que 223 pacientes presentaron disnea de esfuerzo, 220 tuvieron edemas en miembros inferiores y la taquicardia

78

TABLA 6 – EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO INVASIVOS REALIZADOS

Exámenes Electrocardiograma Rayos X Tórax Ecocardiograma

GRAFICO

6

–

EXÁMENES

Pacientes 223 223 45

COMPLEMENTARIOS

NO

INVASIVOS

REALIZADOS

Pacientes 250

223

223

200 150 Pacientes

100 45

50 0 Electrocardiograma

Rayos X Tórax

Ecocardiograma

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios

Para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca se han usado grupos de criterios, entre ellos los del estudio de Framingham que han sido validados en una gran población y a lo largo del tiempo, y para confirmar este diagnóstico o determinar su gravedad una vez que se ha

79

hecho el diagnóstico suele ser difícil y además, normalmente se necesitan pruebas adicionales como las no invasivas aplicadas en los pacientes objetos de nuestro estudio. Como fueron el electrocardiograma (ECG) que se le realizó a la totalidad, mostrando resultados importantes como la fibrilación auricular con respuesta ventricular normal, arritmias, fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta y bloqueos completos de rama izquierda. Entonces el ECG no puede diagnosticar una insuficiencia cardiaca, pero es sencillo e indoloro y puede mostrar una enfermedad de corazón subyacente mostrando la dilatación del músculo del corazón, la enfermedad coronaria, o el ritmo cardíaco anormal. Puede ser efectivo para determinar los pacientes que no necesitan un eco cardiograma.

80

TABLA 7 RESULTADOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN PACIENTES INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA.

Resultados electrocardiográficos

No

Fibrilación auricular respuesta ventricular normal

59

Otras arritmias

56

Fibrilación auricular respuesta ventricular lenta

37

Bloqueo completo rama izquierda

33

Necrosis antigua

22

Fibrilación auricular respuesta ventricular acelerada

16

GRAFICO 7 RESULTADOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN PACIENTES INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA. 70 60 50 40 30 20 10 0

59

56 37

33

22

16 No

Fibrilación auricular respuesta ventricular normal

Otras arritmias

Fibrilación auricular respuesta ventricular lenta

Bloqueo completo rama izquierda

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios

81

Necrosis antigua

Fibrilación auricular respuesta ventricular acelerada

Un determinado tipo de ritmo visto en un ECG, llamado intervalo QT prolongado, puede predecir qué personas con insuficiencia cardiaca congestiva corren el riesgo de padecer complicaciones graves y podrían necesitar terapias más agresivas. En la tabla se refleja los resultados ecocardiográficos en los 59 pacientes que se le realizó el examen donde se pudo apreciar que se diagnosticó una disfunción sistodiastólica, mientras que en 22 pacientes tenían un infarto anterior.

82

TABLA 8- RESULTADOS RAYOS X DE TÓRAX EN PACIENTES INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA. Resultados Rayos X

pacientes

Cardiomegalia radiográfica

211

Congestión pulmonar

167

Combinación de varios signos 22 radiográficos Derrame pleural

GRAFICO

8

RESULTADOS

16

RAYOS

X

DE

TÓRAX

EN

PACIENTES

INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA.

250

211

200

167

150

100

pacientes

50

22

16

Combinación de varios signos radiográficos

Derrame pleural

0 Cardiomegalia radiográfica

Congestión pulmonar

Fuente : historias clinicas HANM Elaborado por :Ana Palacios La cardiomegalia radiográfica fue el hallazgo radiológico más frecuente, observándose en el 95 % de los pacientes estudiados, sigue en orden de frecuencia la congestión pulmonar 83

en 167 pacientes para el 75 %la cardiomegalia traduce la utilización del mecanismo de frank-starling como mecanismo de compensación y es el resultado del aumento del volumen circulante por la retención del H2O y Na. 3.6 VALIDACION DE LA HIPOTESIS En relación a la Hipótesis planteada que fue: como los factores de riesgo se ven directamente relacionados con el padecimiento de Insuficiencia Cardiaca en el área de Cardiología en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, fue validada usando el Chi cuadrado de la siguiente manera: frecuencia observada

SI

NO

HTA

30

193

223

CARDIOPATIA

15

208

223

OBESIDAD

45

178

223

HIPERLIPOPROTEINEMIA

14

209

223

VALVULOPATIAS

17

206

223

DIABETES MELLITUS

37

186

223

EPOC

45

178

223

ASMA

7

216

223

13

210

223

223

1784

2007

ENFICEMA PULMONAR TOTAL

84

frecuencia observada

SI

NO

HTA

30

193

223

CARDIOPATIA

15

208

223

OBESIDAD

45

178

223

HIPERLIPOPROTEINEMIA

14

209

223

VALVULOPATIAS

17

206

223

DIABETES MELLITUS

37

186

223

EPOC

45

178

223

ASMA

7

216

223

13

210

223

223

1784

2007

ENFICEMA PULMONAR TOTAL

FRECUENCIA FRECUENCIA (O-E)2

(O-E)2/E

OBSERVADA ESPERADA 30

30

0,00

0,00

15

15

0,00

0,00

45

45

0,00

0,00

14

14

0,00

0,00

17

17

0,00

0,00

37

37

0,00

0,00

45

45

0,00

0,00

85

7

7

0,00

0,00

13

13

0,00

0,00

193

193

0,00

0,00

208

208

0,00

0,00

178

178

0,00

0,00

209

209

0,00

0,00

206

206

0,00

0,00

186

186

0,00

0,00

178

178

0,00

0,00

216

216

0,00

0,00 0,00 20.09

GRADOS DE LIBERTAD Grados de libertad (GL): Se define como (Número de columnas -1)(Número de filas-1). Para el ejemplo sería: Tabla de 2x2, entonces, GL = (2-1)(2-1) = 1( 2 - 1 ) ( 9 - 1 ) = 8. NIVEL DE SIGNIFICANCIA

Nivel de significación (P): Denominado nivel de confianza, se refiere a la probabilidad de que los resultados observados se deban al azar. Este valor es fijado por el investigador, usualmente es el 5% o 10%. Lo que indica que si se toma P=0.05, se está significando que solo en un 5% de las veces en que se realice la medición, el resultado obtenido podría

86

deberse al azar. De lo contrario sería decir que existe un nivel de confianza del 95% que el resultado es real y no debido a la casualidad, 0,01.

Considerando lo Anterior x2 critico

20,09

x2 calculado

El x2 calculado es mayor al x2 crítico

87

77,46

3.7 CONCLUSIONES 

La insuficiencia cardiaca descompensada se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino y el grupo de edad de 51 a 60 años y a su

vez de 51 a 70 años

permanecieron por más de 10 días en hospitalización. 

El hábito de fumar fue el hábito tóxico más frecuente en el sexo masculino y el cocinar en leña en las mujeres de la tercera edad



La hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, las infecciones y las cardiopatías fueron los antecedentes patológicos personales referidos por los pacientes y la disnea de esfuerzo y el edema en miembros inferiores fueron las manifestaciones clínica más frecuente en ellos.



La forma clínica de presentación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca global.



El hallazgo radiológico más frecuente observado fue la cardiomegalia pura mientras que la fibrilación auricular con respuesta ventricular normal fue el hallazgo más frecuente en el electrocardiograma.

88

3.8 RECOMENDACIONES 

Instruir a la población en el conocimiento y enfrentamiento a los factores de riesgo de la Insuficiencia Cardiaca.



Realizar acciones de salud encaminadas a educar a los pacientes portadores de Insuficiencia Cardiaca sobre cómo evitar las descompensaciones de su enfermedad.



Incrementar la preparación del personal médico y de Enfermería en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca en aras a disminuir la mortalidad y los costos.



Debe realizarse un protocolo consensado para el diagnóstico tratamiento y seguimiento de todos los casos con insuficiencia cardiaca que ingresen en los centros diagnósticos integrales.



En estos momentos no existe un protocolo de trabajo correspondiente al tratamiento de la insuficiencia cardiaca puesto que muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento están en dependencia de la clasificación clínicas, electrocardiografías, Rx estándar de Tórax

de sus manifestaciones

, es necesario romper con el

tratamiento tradicional que muchas ocasiones olvida la disfunción presente en el paciente y teniendo en cuenta que muchos de nuestros centros diagnósticos integrales no cuentan con especialistas se hace necesario un tratamiento que tenga en cuenta estas condiciones y cada uno de nuestros pacientes sea tratado en dependencia de su tipo de disfunción.

89

CAPITULO IV MARCO PROPOSITIVO 4.1. Título Guía de diagnóstico y tratamiento en pacientes con Insuficiencia Cardiaca 4.2. Datos de información: 

Lugar: Hospital Alfredo Noboa Montenegro



Beneficiarios: Pacientes del área de Cardiología



País: Ecuador.



Provincia: Bolívar



Responsables de la Propuesta: Ana Lucia Palacios Sánchez

4.3. Antecedentes de la Propuesta. La observación directa de las historias clínicas del área de Cardiología de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca arrojó que la mayoría de médicos no siguen un esquema o un protocolo 4.4Objetivos generales. 

Orientar la detección y tratamiento precoz de la Insuficiencia Cardíaca (IC).



Detectar las causas tratables de Insuficiencia Cardíaca.

4.5 Objetivos específicos:

90



Derivar oportunamente

del nivel primario de atención ante la sospecha y/o

confirmación diagnóstica de

Insuficiencia Cardíaca complicada aun centro de

especialidad. 

Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por Insuficiencia Cardíaca.

4.6 Plan de Acción La presente guía deberá ser aplicado en los siguientes contextos: - Consultas de morbilidad realizadas por profesionales médicos ya sean en horario diurno o vespertino (extensión horaria) - Controles de patología crónica realizados por profesionales médicos y enfermeras, en particular del Programa de Salud Cardiovascular. -Al paciente para que sepa cómo mejorar su calidad de vida y sobre llevar esta patología con fin de evitar complicaciones futuras

91

GUÍA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Qué es la insuficiencia cardíaca • Ocurre cuando el corazón pierde capacidad de empujar la sangre que le llega. • Por lo que el corazón no está bombeando o presionando sangre apropiadamente, la sangre retrocede a los pulmones y otras partes del cuerpo causándole dificultades para hacer cosas que hacía fácilmente en el pasado, como caminar, cargar paquetes del mercado o subir escaleras.

- Fundamentos clínicos de sospecha de Insuficiencia Cardíaca: 1. Anamnesis: Factores etiológicos: • Enfermedad coronaria — Infarto — Isquemia • Hipertensión arterial • Miocardiopatía 92

— Dilatada idiopática (congestiva) — Hipertrófica/obstructiva — Restrictiva (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis) — Miocarditis infecciosa/idiopática — Participación en enfermedades sistémicas Tejido conjuntivo (lupus, esclerodermia) Neurológicas (distrofia miotónica) Genética (glucogenosis) — Rechace pos trasplante • Enfermedad valvular o congénita — Enfermedad mitral — Enfermedad aórtica — Valvulopatías derechas — Defectos septales auriculares o ventriculares • Arritmias — Taquicardia — Bradicardia (bloqueo cardíaco completo, síndrome del seno enfermo) — Arritmias diversas (p. ej., fibrilación auricular) y bloqueos de rama (asincronía en la contracción de los ventrículos) • Alcohol, fármacos y tóxicos — Alcohol — Drogas cardio depresoras (ß-bloqueantes, antagonistas del calcio) — Diversos tóxicos miocárdicos

2. Cuadro Clínico

93

SINTOMAS Debidos a la congestión

Debidos a la congestión

Debido a hipoperfusión

venocapilar pulmonar

venosa sistémica

tisular

Disnea de esfuerzo Disnea

Edemas extremidades inf

Fatiga Oliguria Nicturia

de reposo Ortopnea Disnea

Aumento de peso Distensión Desorientación Pérdida de

paroxistica nocturna Asma

abdominal Nicturia

memoria Ansiedad

Cardíaca Tos seca e

Síntomas gastrointestinales

Insomnio

irritativa Hemoptisis

(anorexia, náuseas, vómitos)

Nicturia

SIGNOS Inspección

Palpación

Exploración

Exploración

Cardíaca

pulmonar

Ingurgitación

Piel fría Taquicardia

Latido en punta

Estertores

yugulare Cianosis

en reposo Pulso

aumentado y

pulmonares

Edemas Ictericia

alternante Pulso

desplazado a la

Sibilancias y roncus

Taquipnea con

paradójico Edemas

izquierda Latido

Espiración

respiración

Reflujo

aumentado en región prolongada

superficial

hepatoyugular

para esternal

94

Respiración de

Ascitis

izquierdo

Cheyne-Stokes

Hepatomegalia

osubxifoidea R3 y

Caquexia Piel

R4 Soplos

pálida, diaforesis

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO FRAMINGHAN

Mayores:

Disnea paroxística nocturna. Ingurgitación venas del cuello. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Aumento de la presión venosa. Reflujo hepatoyugular. Pérdida de peso mayor 4 Kg con tratamiento.

Menores:

Edemas maleolares. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Taquicardia.

CRITERIOS DE LA GUÍA EUROPEA FACTORES ESCENCIALES

FACTORES NOESCENCIALES

Síntomas de IC (por ejemplo, disnea, fatiga,

Respuesta al tratamiento de IC (en casos en

edemas maleolares…) Evidencia objetiva de que el diagnóstico es dudoso) disfunción cardíaca en reposo

El proceso diagnóstico debe perseguir diversos objetivos: 95

1) Diagnóstico de IC propiamente o sindrómico, mediante la búsqueda de signos y síntomas compatibles con el diagnóstico de IC, que deberemos corroborar con pruebas complementarias. 2) Diagnóstico fisiopatológico que nos permita diferenciar si la IC es debida a disfunción sistólica o diastólica y si es preferentemente a expensas del ventrículo izquierdo, derecho o de ambos. 3) Diagnóstico etiológico. Es imprescindible para el manejo terapéutico. Hay que insistir no sólo en la búsqueda de la causa fundamental de la enfermedad, sino también en la valoración de factores agravantes o precipitantes, por la posibilidad de incidir sobre ellos si son corregibles (tabla 3). 4) Diagnóstico funcional valorando la gravedad de la IC en función de la tolerancia al esfuerzo. Una de las maneras más difundidas de evaluarlo es mediante la clasificación funcional propuesta por la New York Heart Association(NYHA). 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PRUEBAS ANALÍTICAS 1. Parámetros rutinarios: Recuento y fórmula hemática, electrolitos, Urea, Creatinina, Bilirrubina Transaminasas Tiempo de protrombina Glucosa Colesterol.

2.- Situaciones especiales: Hormonas tiroideas, Gases arteriales, Marcadores de necrosis miocárdica, Péptido natriurético cerebral o tipo B (BNP), Nivel plasmático de fármacos En todos los pacientes mayores de 65 años con IC sin etiología evidente es interesante realizar un estudio de función tiroidea, especialmente si presentan fibrilación auricular o signos o síntomas de disfunción tiroidea. 96

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE RUTINA Electrocardiograma El electrocardiograma en pacientes con IC no suele proporcionar datos referentes al estado de la función ventricular, pero sí información acerca de la cardiopatía subyacente, la presencia de complicaciones, posibles efectos indeseables de fármacos y alteraciones electrolíticas asociadas. Se deberá prestar especial atención a la presencia de crecimiento de cavidades, signos de isquemia aguda, infarto previo, arritmias y anomalías de la conducción. La normalidad absoluta es rara, lo que obliga a revisar el diagnóstico de IC. Se debería realizar en la valoración inicial cuando se establece el diagnóstico de IC, y periódicamente en función de la situación del paciente, especialmente ante la presencia de angina de reciente instauración, palpitaciones o un pulso arrítmico no detectado en exploraciones previas. Carece de especificidad diagnóstica para la IC, aporta datos sobre la etiología, las complicaciones de la IC, acciones de algunos fármacos y posibles hipo/hiperpotasemias , hay que realizarlo siempre en la visita inicial Radiografía de tórax La presencia de cardiomegalia (índice cardiotorácico superior al 50 por ciento) es altamente sugestiva de IC en pacientes sintomáticos, en especial cuando se acompaña de congestión venosa pulmonar. Tiene interés pronóstico y evolutivo. Su ausencia nos obliga a replantearnos el diagnóstico de IC. La silueta cardíaca nos permite valorar la posible cardiopatía subyacente. La radiografía de tórax deberá realizarse en la valoración inicial del paciente, y siempre que haya empeoramiento clínico. 4. TRATAMIENTO IECA

97

ARA II

Diuréticos Orales

98

Bloqueadores beta

Criterios de referencia a Especialidad Las siguientes son las principales causas de derivación a especialista de Medicina Interna y/o Cardiología: 1. Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento 2. Capacidad funcional III y IV persistente 3. Etiología potencialmente corregible 4. Factores precipitantes complejos (arritmias, embolia pulmonar, isquemia). DIETA La comida ideal es la Mediterránea: Aceite de oliva, frutas, verduras, legumbres y pescado, es la dieta que evita que el colesterol aumente en la sangre y se acumule en la pared de sus vasos. Debe evitarse los alimentos ricos en grasas saturadas como: • Leche entera y derivados de la misma, -tomar desnatados, y de los quesos sólo requesón y mozzarella• Yemas de huevos • Carnes rojas grasas, tomar carne de ave sin la piel. • Comida frita. • Embutidos EVITAR LA SAL Y EL SODIO 99

Los siguientes alimentos contienen altas cantidades de sodio y deben Ser evitados: • Embutidos y conservas. • Sopas en sobres o enlatadas • Salsa de tomate (ketchup), mostaza y jugos de verduras en botella • Pepinillos y repollo en vinagre, aceitunas • Comida china • La mayoría de las comidas congeladas • Alimentos y comidas pre-cocinadas • Queso salvo los sin sal y queso de untar. • Mantequilla con sal • Papas fritas y galletas. Guía para el paciente con Insuficiencia Cardíaca POTASIO Ciertas medicinas (diuréticos) pueden causar pérdida de potasio de su cuerpo. Quizás tendrá que asegurarse de adquirir potasio suplemental en los alimentos que coma, si así se lo aconseja su médico. Los siguientes alimentos son fuentes ricas en potasio y varios de estos deben ser consumidos diariamente. • plátanos • naranjas naturales y en zumo • ciruelas • dátiles • melones y sandías 100

• uvas pasas • higos LÍQUIDOS Limite la cantidad de líquido que debe tomar cada día. Esto incluye toda clase de líquidos, incluso el líquido tomado con medicinas, se debe tratar de tomar pequeñas cantidades de caramelos sin azúcar para aliviar la sequedad de la boca. EJERCICIO para el paciente con Insuficiencia Cardíaca • Los ejercicios deben ser guiados por sentido común. • Caminatas cortas ( 5- 10 minutos una o dos veces al día) son una buena manera de empezar a hacer ejerció, no caminar hasta que sienta dolor, molestia, fatiga o mareo. El objetivo puede ser aumentar de manera progresiva hasta andar 30-40minutos 3-4 veces por semana, también puede pasear en bicicleta o nadar en aguas no frías. • Evitar ejercicios que causen dolor, molestia, fatiga o mareo. RESPONSABILIDADES DE LA FAMILIA La familia es parte del equipo de cuidado de la salud de los paciente con Insuficiencia Cardiaca ellos ayudan a controlar su condición, deben saber cuándo informarle a su médico de nuevos síntomas.

101

BIBLIOGRAFIA

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ESCUDERO, E. (2004). insuficiencia cardiaca crónica. ESPAÑA: UNIVERSIDADDE LA PLATA .

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102

JUDGE (2011)Michigan diagnostico Clinico. España: Marban HOPE.R.A (2011)Oxford Medicina Iterna. España: Marban Autor para correspondencia: Angela Mª Montijano Cabrera Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga. Tlfno particular: 952229768. Insuficiencia Cardiaca Arturo Vilches Moraga Carlos Rodríguez Pascual pag 313

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104

DIAGNÓSTICO DE IC EN EL PACIENTECON INGURGITACIÓN YUGULAR

105

DIAGNÓSTICO DE IC EN EL PACIENTECON DISNEA

106

DIAGNÓSTICO DE IC EN EL PACIENTECON EDEMAS MALEOLARES

107

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LADISFUNCIÓN SISTÓLICA CON IC LEVE

108

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LADISFUNCIÓN SISTÓLICA CON IC AVANZADA

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