UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO – CIRUJANO TEMA: MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO QUE INGRESA AL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO 2015.

AUTOR: DELGADO VERA JUAN RAMON ASESOR: DRA. CABRERA DOMÍNGUEZ NOEMÍ BÁRBARA AMBATO – ECUADOR 2016

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN: Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por el señor Juan Ramón Delgado Vera, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “MORBILIDAD DEL RECIÉN

NACIDO

A

TÉRMINO

QUE

INGRESA

AL

SERVICIO

DE

NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO 2015.”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.

Ambato, Septiembre de 2016

Dra. Noemí Bárbara Cabrera Domínguez Asesora de la tesis

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, Juan Ramón Delgado Vera, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

Ambato, Septiembre de 2016

Juan Ramón Delgado Vera Autor de la tesis

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Juan Ramón Delgado Vera, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;

Ambato, Septiembre de 2016

Juan Ramón Delgado Vera Autor de la tesis

DEDICATORIA Este presente trabajo de investigación está dedicado a todas las personas que con su presencia, palabras y consejos me han ayudado, y a mi Dios que guía por buen camino dándole a mi padre la sabiduría para orientarme y vencer las adversidades, sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. A mi esposa y mi hija y a mi familia quienes por ello soy quien soy, quienes inculcaron valores, principios, carácter, empeño, perseverancia y mi coraje de macho alfa para conseguir mis objetivos. A mis amigos quienes me acompañaron en toda mi carrera, Jonatán, Anabel, Lorena, Fabián, Diego.

Juan Delgado

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios, por darme la vida y las ganas de seguir, sin temor y venciendo cada una de las barreras que se me presentaron a lo largo de mi carrera. A mis padres Jacinto y Aracely, que con sus consejos logre alcanzar poco a poco con esfuerzo y dedicación, el más grande sueño, ser médico. A mi esposa María Elena y mi hija Evolet, por estar siempre presente, dándome ánimos y ser siempre la base y el pilar de seguir adelante. A mi tutora, Noemí Cabrera, por prestar su ayuda y paciencia, luego de molestarle tanto para que me guie en este trabajo de investigación y así lograr un objetivo más de mi vida Al Centro de Reposo Sagrado Corazón de Jesús, que me abrió las puertas en el momento más difícil de mi vida, y en el que tome muchas decisiones, hasta ahora bases de mi futuro.

Juan Delgado

ÍNDICE APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACION DE AUTENTICIDAD DERECHOS DEL AUTOR DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE ÍNDICE DE GRAFICOS ÍNDICE DE TABLAS RESUMEN EJECUTIVO INTRODUCCION .............................................................................................. - 1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN .................................................. - 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ - 3 PROBLEMA CIENTÍFICO .............................................................................. - 4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. - 5 IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ................................. - 5 OBJETIVOS ................................................................................................... - 5 ESTRUCTURA DEL PROYECTO DE TESIS ................................................. - 6 APORTE TEÓRICO, SIGNIFICANCIA PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA - 7 1.1.

CAPITULO I .......................................................................................... - 10 -

1.2.

MARCO TEÓRICO ................................................................................ - 10 -

1.3.

Generalidades de la neonatología y los servicios neonatología ............ - 10 -

1.4.

Recién nacido y morbilidades ................................................................ - 11 -

1.5.

Morbilidad neonatal en diferentes países y servicios de neonatología ... - 12 -

1.6.

Clasificación y características fisiológicas del neonato a término .......... - 13 -

1.7.

El sexo del recién nacido ....................................................................... - 14 -

1.8.

Edad gestacional al final del embarazo ................................................. - 15 -

1.9.

Peso al nacer ....................................................................................... - 17 -

1.10.

Crecimiento intrauterino ..................................................................... - 19 -

1.11. Factores maternos relacionados con la aparición de patologías en el recién nacido a término. .................................................................................. - 21 1.12.

Afecciones obstétrica ......................................................................... - 24 -

1.13.

Alteraciones en el trabajo de parto y parto ......................................... - 25 -

1.14.

Factores de riesgo y la cesárea como causa de patología neonatal ... - 26 -

1.15.

MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO ................................................ - 28 -

1.16. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MORBILIDADES FRECUENTES EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO EN EL ECUADOR ......................................... - 32 1.17. -

PATOLOGÍAS FRECUENTES EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO - 32

1.18.

TAQUIPNEA TRANSITORIA .............................................................. - 32 -

1.19.

HIPERBILIRRUBINEMIA.................................................................... - 33 -

1.20.

SEPSIS NEONATAL .......................................................................... - 35 -

1.21.

HIPOGLICEMIA ................................................................................. - 37 -

1.22.

ASFIXIA DEL RECIÉN NACIDO ........................................................ - 38 -

1.23.

BRONCONEUMONÍA CONGÉNITA .................................................. - 40 -

1.24.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL ........................................ - 41 -

1.25.

ESCAPE AÉREO ............................................................................... - 42 -

1.26.

NEUMOTORAX ................................................................................. - 43 -

1.27.

SUPERVIVENCIA .............................................................................. - 44 -

1.28.

CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO .................................................... - 45 -

2.

CAPITULO II ............................................................................................. - 46 -

2.1.

MARCO METODOLÓGICO Y ANALISIS DE RESULTADOS ................ - 46 -

2.2.

Caracterización del sector de la investigación ....................................... - 46 -

DINÁMICA POBLACIONAL............................................................................. - 46 MISIÓN DEL HOSPITAL ................................................................................. - 46 MISIÓN DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA .............................................. - 47 VISIÓN DEL HOSPITAL ................................................................................. - 47 VISIÓN DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA ............................................... - 47 2.3. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ - 47 ENFOQUE ...................................................................................................... - 47 METODOLOGÍA A EMPLEAR ........................................................................ - 48 MODALIDAD ................................................................................................... - 48 2.4.

TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... - 49 -

2.5.

MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN ...................................... - 49 -

2.6.

MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ........................................ - 51 -

TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................... - 51 2.7.

PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................. - 52 -

Universo y Muestra ........................................................................................ - 52 CRITERIOS DE SELECCIÓN ......................................................................... - 53 Criterios de Inclusión ....................................................................................... - 53 Criterios de exclusión ...................................................................................... - 53 2.8.

VARIABLES .......................................................................................... - 53 Variable dependiente: ............................................................................... - 53 Variable independiente: ............................................................................ - 53 -

2.9.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN 54

2.10. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................................ 57 2.11. 3.

CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................... 69

CAPÍTULO III. ............................................................................................... 70

3.1.

MARCO PROPOSITIVO............................................................................ 70

Objetivos de la propuesta ................................................................................ 70 Beneficiarios de la propuesta ........................................................................... 70 3.2.

Desarrollo de la propuesta ......................................................................... 71

3.3.

CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ...................................... 78

4.

CONCLUSIONES GENERALES .................................................................. 79

5.

RECOMENDACIONES ................................................................................. 80

BIBLIOGRAFIA ANEXOS

ÍNDICE DE GRAFICOS Gráfico 1 Crecimiento intrauterino según Tacna y Lubchenco ......................... - 19 Gráfico 2 Curvas de peso al nacer según la edad gestacional ........................ - 20 GRÁFICO 3 Distribución de la muestra atendiendo al género. Hospital General Docente Ambato. 2015 ........................................................................................ 57 GRÁFICO 4 Distribución de la muestra atendiendo a edad gestacional. Hospital General Docente Ambato. 2015 .......................................................................... 59 GRÁFICO 5 Distribución de la muestra atendiendo al peso al nacimiento. Hospital General Docente Ambato.2015 ........................................................................... 60 GRAFICO 6 .Distribución de la muestra atendiendo a la evaluación nutricional. Hospital General Docente Ambato. 2015 ............................................................ 62 GRÁFICO 7 Distribución de la muestra en relación a la morbilidad de ingreso, en el Hospital General Docente Ambato, 2015 ......................................................... 65 GRÁFICO 8. Número de muertes por meses. Hospital General Docente Ambato, 2015 .................................................................................................................... 67

ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1 Clasificación de RN de acuerdo a la edad gestacional al nacer ....... - 15 TABLA 2 Crecimiento intrauterino según Tacna y Lubchenco ......................... - 18 TABLA 3 Factores que alteran la adaptación neonatal .................................... - 29 TABLA 4 signos y síntomas de la adaptación neonatal anormal. .................... - 31 TABLA 5 Causas de hiperbilirrubinemia en el recién nacido según su momento de aparición. ........................................................................................................ - 34 TABLA 6 Factores de riesgo de sepsis ........................................................... - 37 TABLA 7 Distribución de la muestra atendiendo al género. Hospital General Docente Ambato. 2015 ........................................................................................ 57 TABLA 8 Distribución de la muestra atendiendo a edad gestacional. Hospital General Docente Ambato. 2015 .......................................................................... 58 TABLA 9 Distribución de la muestra atendiendo al peso al nacimiento. Hospital General Docente Ambato.2015 ........................................................................... 60 TABLA 10 Distribución de la muestra atendiendo a la evaluación nutricional. Hospital General Docente Ambato. 2015 ............................................................ 61 TABLA 11 Factores maternos relacionados y morbilidad neonatal. Hospital General Docente Ambato. 2015 .......................................................................... 63 TABLA 12 Distribución de la muestra en relación a la morbilidad. Hospital General Docente Ambato. 2015. ....................................................................................... 64 Tabla 13 Estado neonatal al alta hospitalaria. Hospital General Docente Ambato. 2015 .................................................................................................................... 67

RESUMEN EJECUTIVO Las morbilidades de un recién nacido son factores que influyen en el desarrollo de un país, ya que están relacionadas con gastos hospitalarios altos, los mismos que perjudican de forma indirecta a la economía, y en ocasiones dejan secuelas importantes en el desarrollo de un nuevo ser. Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal, perteneciente a la línea de investigación de Atención Integral de Mujer y a la Infancia. El universo de estudio se conformó con los 1972 neonatos a término nacidos en el Hospital General Docente Ambato durante el periodo de enero a diciembre del 2015 y la muestra con los 343 que ingresaron en la unidad de neonatología de dicho Hospital, excluyendo de esta nuestra investigación a los recién nacidos con malformaciones congénitas. Se recolectaron datos del libro único de ingresos y las historias clínicas de los pacientes y se procesaron empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Predominaron los neonatos a término precoces del sexo masculino y con peso adecuado, con morbilidades asociadas a los trastornos en la reabsorción de líquido pulmonar, hiperbilirrubinemia y sepsis neonatal, con una supervivencia de 98,25%.Con respecto al análisis de las patología maternas, la infección de tracto urinario, los trastornos hipertensivos del embarazo, y los sangrados de la segunda mitad de la gestación fueron los más frecuentes. Se elaboró un protocolo para la recepción del recién nacido. Palabras claves: Morbilidad, Recién nacido a termino

ABSTRACT Newborn morbidities are factors that influence the development of a country, as they are related to higher hospital costs, the same ones that reduce indirectly to the economy, and on occasion they leave important consequences in the development of a new being. A descriptive transversal study, pertaining to the research of Integral Care to Women and Children was conducted. The study group was formed with 1972 term infants born in Hospital General Docente Ambato during the period from January to December 2015 and the sample with 343 term infants admitted to the neonatal unit of the hospital, excluding from our research newborns with congenital malformations. Data from unique book of income and medical records of patients were collected and processed using descriptive statistics and frequency distributions through formulas of a Microsoft Excel workbook. Early term infants male and proper weight, with morbidities associated with disorders in lung fluid reabsorption, hyperbilirubinemia and neonatal sepsis, with a survival rate of 98.25% predominated. Regarding the analysis of maternal diseases, urinary tract infection, hypertensive disorders of pregnancy, and bleeding in the second half of gestation were the most frequent. A protocol for the receipt of the newborn was developed. Keywords: Morbidity, term newborn.

INTRODUCCION

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

La enfermedad de un recién nacido preocupa más a los profesionales de la salud ya que el manejo de un neonato a nivel hospitalario es un mundo de atención diferente,

donde el médico general o especialista muestra su capacidad de

diagnóstico así como la ética y los valores de la profesión médica. Realizando una reseña histórica, se encontró que la tendencia a acortar la duración de la estancia intrahospitalaria iniciada a principios de los 80 y que tuvo mayor auge en los 90, y trajo resultados adversos para los neonatos aumentando las tasas de rehospitalización, madres insatisfechas enviadas a casa antes de sentirse listas para cuidar de su hijo perjudicando en alguna ocasiones de forma indirecta al recién nacido, y médicos frustrados que se sentían impotentes para luchar contra un sistema de seguridad en salud que, para ahorrar dinero, imponía el egreso temprano como medida para los pospartos y post cesáreas normales. Por ello se empezaron entonces a redactar leyes en los Estados Unidos que protegían al recién nacido y su madre hasta la “Newborns and mothers health protection Act” de 1996 la cual promulga el cubrimiento de una estancia hospitalaria de por lo menos 48 horas luego del parto normal y de 96 horas en caso de cesárea, ley que fue efectiva a partir de enero de 1998. (1), Ello se debe a que, mientras que el número total de nacimientos ha aumentado, el riesgo de mortalidad neonatal solo ha disminuido ligeramente. Debido a que ha descendido el número de nacimientos y el riesgo de muerte neonatal. (2) La OMS y sus asociados coinciden en que un principio fundamental de la labor de protección de la salud de la madre, el recién nacido y el niño es el acceso vitalicio a la atención de salud una continuidad asistencial que comienza con la atención a la madre mucho antes del embarazo (durante su niñez y adolescencia) y continúa durante el embarazo y el parto. La continuidad asistencial comienza de nuevo con cada nacimiento, con la prestación de los cuidados pertinentes al recién nacido.

-1-

Los cuidados pueden prestarse, en función de las necesidades, en el hogar y la comunidad, o bien en dispensarios de salud y hospitales. (3) Se ha previsto un aumento de morbilidades en el futuro de niños que nacieron por cesáreas, con claro predominio de las cesáreas electivas muchas de ellas con dudosa indicación médica. A una edad gestacional a término, aumentan de forma significativa las cesáreas realizadas entre las 37 y 38 semanas de gestación, período denominado a término precoz, esto incrementa el riesgo patológico para el recién nacido, además las principales causas de ingreso por patologías en el recién nacido a término se resumen en los siguientes antecedentes investigativos. Según López 2006 en Argentina, taquipnea transitoria del recién nacido aparece con más frecuencia en recién nacidos mayores de 37 semanas de edad gestacional al nacer, recibidos por cesáreas programadas en comparación con el parto eutócico no instrumental, lo cual indica un riesgo para aumentar

la

morbimortalidad neonatal. Además la influencia del sexo fetal, la paridad y talla materna tienen un papel importante en el desarrollo, crecimiento intrauterino y el peso al nacer, un estudio realizado por Ticona 2006 en Perú, los hijos de madres multíparas no añosas, tenían mejor pronóstico de vida postparto y la talla del recién nacido era directamente proporcional a la talla materna. (4). En los Estados Unidos incluyendo aparece con más frecuencia en recién nacido a término. (5) Sin embargo, esta condición se ha asociado con morbilidad respiratoria posterior, con un aumento significativo del riesgo de un trastorno de sibilancias en la infancia. (6) Según London 2015 en California, la hiperbilirrubinemia neonatal, en el 1,9% de los niños tenía un código de diagnóstico de hiperbilirrubinemia no hemolítica, tomando en cuenta los factores riesgo de hiperbilirrubinemia incluir como principales factores de riesgo de una edad gestacional a menor edad mayor riesgo de hiperbilirrubinemia, la obesidad materna, primiparidad y recién nacidos grandes o pequeños para la edad gestacional. (7) Según Smith 2015 en Nepal, el síndrome por aspiración de meconio es un problema frecuente en el recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio,

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se observa en el 10-15 % de los partos, y ambos sexos se ven afectados por igual, esta condición aumenta el riesgo de hospitalizaciones. (8) Otro de los problemas frecuentes en Philadelphia es la hipoglicemia neonatal, en un reciente estudio analizó la frecuencia de bajo nivel de glucosa en sangre en niños en riesgo y recién nacidos normales durante las primeras 24 horas de vida, donde se encontró que hasta un 50% considerado en riesgo, hijos de madres diabéticas, tenían niveles bajos de glucosa en sangre. Por lo tanto, la frecuencia de las bajas concentraciones de glucosa en sangre en las primeras 48 horas de vida es bastante alta. (9) Además el sistema ABO y la incompatibilidad de factor Rh, son los factores de riesgo de enfermedad hemolítica del recién nacido y por tanto a la hiperbilirrubinemia patológica, factores que predisponen al aumento de ingreso de recién nacidos a las unidades de neonatología. (10) Para el año 2006, en el Ecuador, aumento la cantidad de ingresos a las unidades de cuidados intensivos neonatales y la tasa de “mortalidad neonatal” fue de 11.4/1000 nacidos vivos, que representó el 57% de la mortalidad infantil, siendo mayor la cantidad de ingresos a UCIN según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) los trastornos respiratorios específicos del período perinatal, nacimiento con bajo peso, malformaciones congénitas, sepsis neonatal y otras causas no clasificables. (11) (12). Es importante tener en cuenta estrategias que permitan realizar un seguimiento de los recién nacidos, y de esa manera prevenir y evitar complicaciones. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El recién nacido requiere que encaminemos nuestra atención hacia él, pues pertenece al grupo etáreo más vulnerable y en el que la mayoría de las condiciones que producen enfermedad pueden ser prevenibles o fácilmente tratables. El momento del posparto y los días siguientes a este son los que requieren de mayor cuidado, de una asistencia profesional diligente y eficaz para brindar seguridad a los padres en el manejo y cuidado de su hijo.

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Según Quintero en el 2013 en México el porcentaje de morbilidad que se atienden en el hospital el 7.3% de los recién nacidos de término, algunos de ellos hijos de madres con alguna morbilidad durante el embarazo, por lo cual ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales, con mortalidad aún importante (5.5%), se deben efectuar medidas preventivas prenatales y posnatales para disminuir al máximo este fenómeno. El neonato a término precoz por su inmadurez presenta una mayor morbilidad, con anormalidades que incluyen succión y deglución incompletas, apneas y mayor incidencia de reflujo gastroesofágico, entre otros. Es importante recalcar que deben existir en cada unidad que trate este tipo de pacientes normas y protocolos para la atención del neonato a término, el cual incluye: adiestramiento materno para la búsqueda de datos de alarma. Romero 2013 en México. (13) Martínez en España (14) reporta que existe un número importante de recién nacidos

a

término

precoz

(RNTP),

que

presentan

una

morbilidad

significativamente superior a los recién nacidos a término completos. Tras individualizar cada caso, es aconsejable no finalizar un embarazo antes de las 39 semanas de gestación, salvo por condicionamientos maternos, placentarios o fetales que indiquen que continuar el embarazo comporte un mayor riesgo para el feto y/o la. (15) En Ecuador al 2009 por orden de morbilidades, las UCIN reciben neonatos a término con morbilidades asociadas a trastornos respiratorios, hiperbilirrubinemia, riesgo de sepsis, incompatibilidad ABO, distrés respiratorio, restricción del crecimiento, postmadurez, poliglobulia e hipoglucemia. (11)

PROBLEMA CIENTÍFICO ¿Cuáles son las principales

patologías del recién nacido a término que

condicionan su ingreso en el

servicio de neonatología del Hospital General

Docente Ambato?

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DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Objeto de la investigación: Recién nacidos a término Campo de acción: Principales morbilidades del recién nacido a término Tiempo: Del 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 Lugar: Hospital General Docente Ambato IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Línea de investigación: Atención integral a la mujer y a la infancia OBJETIVOS Objetivo general Determinar la morbilidad del recién nacido a término que ingresa en el servicio de neonatología del Hospital Provincial General Docente Ambato. Objetivos específicos Caracterizar la muestra atendiendo a género, peso al nacer, edad gestacional y evaluación nutricional. Evaluar algunos factores maternos, relacionados con la morbilidad Describir la morbilidad del recién nacido a término. Determinar la supervivencia del recién nacido que ingresa al servicio de Neonatología del Hospital Provincial General Docente Ambato Idea a defender La morbilidad neonatal es un indicador de las posibilidades de un recién nacido para tener un desarrollo adecuado y está íntimamente relacionada con la mortalidad en este periodo e incluso en el primer año de vida La tasa de mortalidad es un indicador del desarrollo de un país, así su disminución puede ser favorable mediante la predicción y la preparación de un profesional de salud a resolver un problema citado en esta investigación.

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ESTRUCTURA DEL PROYECTO DE TESIS En el Capítulo I se desarrollará el Marco Teórico-Científico que sustenta al tema del trabajo de investigación, finalmente se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor. El Capítulo II contendrá el marco metodológico y la caracterización del sector de la investigación, para abordar los objetivos de este trabajo de investigación. Además el análisis e interpretación de los resultados de la investigación, y a partir de este análisis se desarrollará las conclusiones descritas en los objetivos de la investigación, además contendrá el análisis de las variables de donde r¿se desarrollaran las conclusiones Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor. En el Capítulo III Corresponde al Planteamiento de la propuesta del autor según los resultados alcanzados y aportados por la metodología de la investigación. Concluye el trabajo con las respectivas conclusiones y recomendaciones.

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APORTE TEÓRICO, SIGNIFICANCIA PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA Aporte teórico La morbilidad del recién nacido en nuestro medio, es una condición predecible en la mayoría de casos, por lo tanto la práctica médica necesaria y la preparación previa en cada evento de salud, disminuirá las morbilidades al nacimiento y con ello se fomentarán mejores resultados en el desarrollo de este tan vulnerable, grupo de niños. Significancia práctica El conocimiento de la frecuencia con las que aparecen distintas patologías, preparan al médico para una adecuada atención y reacción frente a un evento de salud y benefician al paciente en todo ámbito. Novedad científica Ningún instrumento es tan confiable como la evaluación minuciosa del médico, los instrumentos muy elaborados tampoco garantizan éxito en el diagnóstico y tratamiento si éstos no se realizan con un objetivo claro de búsqueda por la enfermedad.

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Justificación de la investigación El sistema de salud pública incluye a la madre y al recién nacido como parte principal del seno familiar. Actualmente el control de la muerte materna y el recién nacido ha disminuido en cuanto a décadas anteriores de la historia de la salud pública del Ecuador. Sin embargo el conocimiento de la frecuencia de dichas enfermedades, son diferentes para cualquier medio y región en el país, por lo que una investigación acerca de las enfermedades que atacan al recién nacido, causadas por factores desencadenantes como predecibles pueden contribuir a disminuir la incidencia de alguna enfermedad común. En nuestro medio las enfermedades del recién nacido que más causan ingresos a las áreas de neonatología son la que afectan al aparato respiratorio seguidas por la hiperbilirrubinemia patológica y la sepsis neonatal, además como condiciones neonatales el bajo peso al nacer Existen factores predecibles en la investigación de los que se podrá sugerir cuidado al momento de la presentación durante el parto, por lo que se decide realizar dicha investigación que servirá como fuente bibliográfica para la salud

Metodología a emplear La metodología de este trabajo de investigación será cuali-cuantitativo, cualitativa: Porque se realizará una investigación en donde se tendrá una lectura inicial de la casuística para la codificación de variables, con el fin de llevar a cabo un análisis estadístico minucioso. Cuantitativa: Porque se analizarán las variables como sexo, factor materno (vía de nacimiento) y la incompatibilidad de grupo y factor sanguíneo como factor de riesgo para patologías como la taquipnea transitoria del recién nacido, hipertensión pulmonar persistente, síndrome de aspiración de meconio, asfixia perinatal, ictericia, hipoglucemia, sepsis, peso bajo para edad gestacional, otros. -8-

y

Transversal: Se utilizará lo referido en los instrumentos de investigación para relacionarlos con los factores de riesgo. Correlacional, la investigación relaciona los factores maternos y fetales con las morbilidades citadas. Descriptiva, es importante conocer estadísticas que indiquen principalmente la morbilidad, proporcionando una visión global de los ingresos a la unidad de neonatología. Inductivo-deductivo, debido a que mediante el mismo se puede determinar la problemática existente y justificar la idea a defender. Histórico-Lógico, se recolectará los datos e informaciones bibliográficas y revisión de historias clínicas con el fin de obtener resultados reales, además mediante bibliografía la información necesaria que se puede obtener para enriquecer los conocimientos del investigador sobre el tema a tratar. Las técnicas e instrumentos para la recolección de datos, que se usarán en el presente trabajo de investigación serán: Observación científica: en donde se observará las morbilidades frecuentes ingresadas al servicio de neonatología. Análisis documental: se analizará historias clínicas de los recién nacidos a término, diagnosticados e ingresados al servicio de Neonatología. Libro de ingresos al servicio de neonatología. Permisos de la autoridad pertinente para la revisión de historias clínicas.

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1.1. CAPITULO I 1.2. MARCO TEÓRICO 1.3. Generalidades de la neonatología y los servicios neonatología Neonatología proviene del griego néo, "nuevo"; del latín natus, "nacido" y del griego logía, "estudio" o "conocimiento" es una rama de la pediatría y la medicina dedicada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del ser humano durante los primeros 28 días de vida, desde la atención médica del recién nacido en la sala de partos, el período hebdomadario (los primeros 7 días) hasta los 28 días de vida del niño, posterior a los cuales se le considera como "lactante" entrando ya al campo de la pediatría propiamente dicha (16). La neonatología es una de las ramas de la medicina más importantes y significativas ya que se dedica al cuidado y protección de los niños recién nacidos (17). Se considera que el tiempo desde el nacimiento hasta los primeros meses es sumamente importante para el desarrollo adecuado de un niño, por lo cual todos los tratamientos y cuidados necesarios para que esa persona lleve adelante una vida plena deben ser aplicados de manera inmediata y segura. La neonatología se relaciona con la pediatría ya que aquellos que la ejercen son, en definitiva, médicos pediatras especializados en aquellos problemas o cuestiones típicas de los niños recién nacidos. La neonatología se suele desarrollar dentro de hospitales y no en centros ambulatorios ya que requiere llevarse a cabo desde el mismo momento en el que el bebé nace en un hospital o clínica privada (16). La neonatología es un área que no tiene que ver nada más con enfermedades o condiciones de complicación en la salud (como sí lo tienen que ver otras áreas, por ejemplo, la traumatología) (18). Esto es así debido a que todos los recién nacidos son atendidos en neonatología para cuidar y supervisar sus signos vitales en las primeras horas: determinar si el ritmo cardíaco es correcto, la respiración, el funcionamiento general de los órganos, etc., son algunas de las tareas que llevan a cabo quienes se desempeñan en esta especialidad (19). Los especialistas en neonatología trabajan primordialmente en las salas de cuidados especiales o en las unidades de cuidados intensivos para recién nacidos - 10 -

de los hospitales. En ciertos casos, luego de que un recién nacido ha sido dado de alta de la unidad, un especialista en neonatología puede brindarle seguimiento ambulatorio a corto plazo. El especialista en neonatología coordinará el cuidado del bebé con el pediatra (20).

1.4. Recién nacido y morbilidades En la obstetricia y la medicina humana actual lo más importante, al final de un embarazo, es lograr que la madre y el recién nacido se encuentren en excelentes condiciones de salud. Lo anterior se consigue con vigilancia prenatal y durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Los factores que influyen en la morbilidad neonatal pueden identificarse desde antes del embarazo, durante el mismo, a la hora del trabajo de parto y durante el nacimiento Neonatos en las áreas rurales, indígenas y en situación de pobreza tienen mayor probabilidad de enfermar y por consiguiente morir durante el período neonatal. Las provincias como Carchi (19%), Guayas (15%), Pichincha (14%), Los Ríos, Galápagos (12%) y Cotopaxi (12%) tienen tasas de mortalidad neonatal por encima de la tasa promedio nacional (11%). En el Azuay la tasa de mortalidad neonatal es de 7.9%. Las principales causas de mortalidad neonatal en Ecuador según datos de INEC clasificados con el CIE-10 en 2009, son: enfermedades respiratorias y cardiacas durante el periodo perinatal, afecciones de origen perinatal, otras enfermedades del feto y del recién nacido, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y trastornos relacionados con el embarazo. (21) Existe despreocupación y falta de interés en muchas ocasiones en la atención de un recién nacido a término sin tomar en cuenta que los recién nacidos de 37 y 38 semanas, aunque considerados de término, pueden presentar mayor riesgo de complicaciones cuando se comparan con aquellos de edad gestacional mayor. La práctica obstétrica y neonatal considera a este último grupo de pacientes como funcionalmente de término y su manejo es encarado en consecuencia. Sin embargo, esta actitud podría no siempre ser apropiada, ya que la experiencia clínica encuentra a estos niños cada vez con mayor frecuencia en las unidades de neonatología - 11 -

Múltiples enfermedades pueden presentarse en el neonato como la ictericia, trastornos respiratorios, infecciones connatales y malformaciones congénitas. Diversos factores dan lugar a estas entidades, entre ellos las fallas en el control prenatal, las enfermedades maternas y la inadecuada atención al parto, los cuales juegan un papel primordial al incrementar la morbilidad y mortalidad neonatal (22)

1.5. Morbilidad neonatal en diferentes países y servicios de neonatología Según la OMS casi el 40% de los niños menores de cinco años que enferman fallece cada año, en período neonatal. (3) Los neonatos de 37-38 semanas de EG presentó morbilidad respiratoria significativamente superior comparada con los RN 39 semanas. Por otro lado evidencian un riesgo significativamente mayor de requerir ventilación mecánica. Además considerando el alto índice de cesáreas electivas a nivel mundial en los últimos años, y el impacto del nacimiento por cesárea en la morbilidad neonatal como una mayor incidencia de dificultad respiratoria en niños nacidos por cesárea, especialmente a edad gestacional menor que en partos vaginales. Al igual que con la patología respiratoria, también la hiperbilirrubinemia podría mostrar mayor incidencia en RN a término. También aunque la restricción del crecimiento intrauterino se mostró como predictor independiente de morbilidad en el recién nacido, en algunos estudios su baja prevalencia (3,9%) en relación a la elevada prevalencia de recién nacido de "término temprano" (45%),

hace

que posiblemente tenga

una

limitada

trascendencia en el fenómeno estudiado. A pesar que los RN con EG 37-38 semanas presentan una duración de la internación igual a aquellos con EG 39 semanas, no debe olvidarse que los costos de una internación que incluye administración de fluidos, antibióticos, oxígeno o fototerapia son sensiblemente mayores. Dado que el grupo de RN con EG 37-38 presenta el doble de morbilidad y que su prevalencia fue muy elevada (45%) es

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razonable pensar que este fenómeno puede ocasionar un impacto trascendente en los costos de salud. A pesar de las consideraciones mencionadas, dada su magnitud y la posibilidad de ser prevenido, el fenómeno del RN de término temprano merece atención por su potencial impacto en la salud pública, además de las consecuencias directas en la salud de una importante proporción de los recién nacidos. En el Ecuador las principales causas según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en orden de frecuencia son: Trastornos respiratorios específicos del período perinatal, Nacimiento con bajo peso al nacer, Malformaciones congénitas, Sepsis neonatal y otras causas no clasificables. (11)

1.6. Clasificación y características fisiológicas del neonato a término Durante el período gestacional, el desarrollo bioquímico y anatómico del feto lo prepara para enfrentar los bruscos cambios que implica la vida extrauterina. La agresión traumática que representa el parto, el cambio de un medio líquido al atmosférico y la capacidad de adaptación determinada por el grado de madurez del recién nacido dentro de ciertos parámetros originan, en ocasiones, graves consecuencias tempranas o tardías para el normal desarrollo del niño. (23) Tras el parto, con la expansión del tórax del niño, se expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es reabsorbido por los linfáticos pulmonares. Cuando los pulmones se llenan de aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en los neumocitos tipo II, se libera reduciendo la tensión superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la espiración. (23) Al nacimiento, la inflación mecánica de los pulmones unida al aumento de la tensión de oxígeno en los vasos pulmonares produce un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo que aumenta el flujo sanguíneo a los pulmones. Así comienzan cambios en el corazón y la circulación que terminan con el período neonatal. (23)

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El hígado también viene bien dotado, solo presenta una ligera inmadurez enzimática en los 3 ó 4 primeros días de la vida, de la enzima glucuronil transferasa que impide la glucuronidoconjugación de toda la bilirrubina libre que llega al hígado, lo cual da lugar a la ictericia fisiológica. Además, hay un déficit en la síntesis de protrombina y proconvertina y éste, unido al déficit en la síntesis de vitamina K por el intestino, son los responsables de la enfermedad hemorrágica del recién nacido que se presenta entre el segundo y el cuarto día de vida. (23) El ambiente térmico del neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la humedad, la temperatura del aire, así como la proximidad a las superficies calientes o frías. (23)

1.7. El sexo del recién nacido Se ha reportado la reducción de la atención dirigida a las niñas recién nacidas en comparación con los niños recién nacidos, especialmente en Asia del Sur. (24) La genética predispone al hombre a varias patologías tanto estructurales como también de las funciones neuroquímicas y del sistema inmunológico. En el hombre, la existencia de un cromosoma (X) en su herencia (XY) lo predispone a una mayor susceptibilidad para las enfermedades, como las que se heredan en forma recesiva del cromosoma X, por ejemplo la hemofilia. En las mujeres, debido al segundo cromosoma X (XX) se lentifica el proceso de envejecimiento. (25) El sexo del neonato también interviene desde su concepción, los neonatos con sexo masculino son más propensos a enfermar al no poseer parte del material genético que codifica la respuesta inmunológica así como la producción de estrógenos que son un componente esencial para la vida y para mantener la salud del ser. Genéticamente el sexo está determinado por la fórmula cromosómica XY y XX. La diferenciación sexual que hace que un embrión XY se convierta en un niño, o una niña que atraviesa etapas sucesivas involucrando una serie de acontecimientos que conducen a dicha diferenciación, de acuerdo con los estudios embriológicos realizados en todos los mamíferos, el embrión tiende espontáneamente a dar origen a una hembra somática; para que se lleve a cabo

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la formación del macho es preciso que los testículos embrionarios secreten hormonas hacia la 5 semana de gestación para que llegue a ser un macho. Entonces el primer sexo que puede considerar es el SEXO GENÉTICO O CROMOSOMÁTICO: sexo que corresponde fundamentalmente a la fórmula XY en el macho y XX en la hembra, denominando el carácter sexual primario. Luego se da el paso al sexo gonádico o fenotípico, que se da de acuerdo con las características que corresponden a la descripción de las características sexuales secundarias. Secuencialmente aparece el SEXO HORMONAL que depende de la función de las gónadas con la presencia de estrógeno en las hembras y andrógenos en el macho. El llamado SEXO CORPORAL está determinado a su vez por tres sexos: el sexo gonojórico que corresponde a los órganos genitales de carácter interno; el sexo genital externo que depende de los órganos sexuales externos y el sexo somático que está determinado por los caracteres sexuales corporales y por los genitales externos (26)

1.8. Edad gestacional al final del embarazo La edad gestacional al nacer según la guía neonatal del Ministerio de salud pública, se ha clasificado en periodos cada vez más precisos con el fin de mantener una alerta en el personal médico que atenderá el parto. Así tanto la madre como el niño tendrán seguridad durante este periodo crucial, el parto. La tabla, expone la clasificacion de la edad gestacional al nacer. Tabla 1 Clasificación de RN de acuerdo a la edad gestacional al nacer

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Fuente: Componente normativo neonatal, MSP Ecuador 2015 El grupo de recién nacidos a término, se lo conoce como edad gestacional adecuada al nacer, pero actualmente hay subgrupos con que se ven más afectados, y existen factores de riesgos que precipitan el porcentaje de morbimortalidad, y patologías preferentes según cada subgrupo. Recién nacido a término precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 días. Recién nacido a término: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 días. Recién nacido a término tardío: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 días. (27) En cuanto a morbilidad, los recién nacidos de 37 y 38 semanas de edad gestacional presentaron mayor morbilidad que los nacidos a partir de las 39 semanas. (28) Los recién nacidos a término precoces constituyen una proporción importante, cercana a un tercio del total de los nacimientos a término, y que además, están expuestos a mayores riesgos de complicaciones agudas durante el período posnatal inmediato, en comparación a los nacidos a las 39 semanas. (29) Madar y col. en función de las semanas de gestación al nacimiento y la morbilidad neonatal encontraron que los neonatos de 37 semanas eran tres veces más afectados que en los nacidos en la semana 38 y a su vez 7,5 veces más frecuente que en los nacidos entre las semanas 39 y 41. (15) El riesgo de morbilidad se multiplica por 2 por cada semana que se adelanta el parto antes de la semana 38, como muestran Morales y col. en un estudio con 86 casos y controles prospectivo, donde se compararon distintas patologías acontecidas todas en mayor proporción en los nacidos a pretermino frente a los nacidos en la semana 37.a y mayor que en los nacidos en las semanas 39 y 40 semanas. (15)

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1.9. Peso al nacer Otro problema de salud es peso bajo para edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino, que involucra el ingreso del recién nacido que busca investigar su patología causal. De bajo peso (hipotrófico): Cuando éste es inferior al percentil 10 de la distribución de los pesos correspondientes para la edad de gestación. De peso adecuado (eutrófico): Cuando el peso corporal se sitúa entre el percentil 10 y 90 de la distribución de los pesos para la edad de gestación. De peso alto (hipertrófico): Cuando el peso corporal sea mayor al percentil 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad de gestación. El rol de la malnutrición materna se puede identificar en mujeres con bajo peso antes del embarazo, o aquellas cuya ganancia ponderal en el embarazo es anormal (menos de 9 Kg en el embarazo). La preeclampsia es una patología vascular generalizada, la cual reduce la perfusión uteroplacentaria, lo cual altera la perfusión fetal particularmente en el tercer trimestre, y la diabetes provoca una alteración vascular muy similar. Antecedentes personales patológicos como tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías, aumentan el riesgo de tener productos hipotrófico por hipoxia fetal y restricción del crecimiento usualmente simétrico. En países desarrollados se reporta aproximadamente que 10% de los neonatos a término, tienen un peso bajo para la edad gestacional comparado con 23% en los mismos neonatos en países en vías de desarrollo. También existen factores intrínsecos de la madre que afectan al peso del neonato al nacer como la estatura corta, características del estilo de vida y la edad avanzada al momento del embarazo. Dentro de la morbilidad perinatal, dos de las patologías más estudiadas son la preeclampsia y la diabetes, en cualquiera de sus modalidades. (30) En los últimos 50 años han surgido varias curvas de crecimiento y criterios para clasificar a los niños de acuerdo con sus características somáticas, un estudio considera como Grupo I a los menores de 1,500g de peso, con una tasa de mortalidad alta; el Grupo II a los que tienen entre 1,500 a 2,500g y una tasa de

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mortalidad de 10.5%, el Grupo III con más de 2,500g y una mortalidad de 1.37%; el Grupo IV corresponde a los niños de término pequeño para su edad de gestación y un riesgo de morir de 3.2% y un Grupo V que incluye los niños de término con peso adecuado, los de peso mayor y los postérmino, que aunque significa un avance en la clasificación, no tiene los rangos fisiológicos de crecimiento en cada semana de gestación y no se puede identificar a los pequeños ni a los de mayor peso. (31) (32) Otros estudios de RNAT menores de 1,500 g de peso, con una tasa de mortalidad alta; el Grupo II a los que tienen entre 1,500 a 2,500 g y una tasa de mortalidad de 10.5%, el Grupo III con más de 2,500 g y una mortalidad de 1.37%; el Grupo IV corresponde a los niños de término pequeño para su edad de gestación y un riesgo de morir de 3.2% y un Grupo V que incluye los niños de término con peso adecuado, los de peso mayor y los postérmino, que aunque significa un avance en la clasificación. (31) Tabla 2 Crecimiento intrauterino según Tacna y Lubchenco

Fuente: crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recién nacidos de Tacna-Manuel Ticona Y Diana Huanco 2002 - 18 -

Gráfico 1 Crecimiento intrauterino según Tacna y Lubchenco Fuente: crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recién nacidos de Tacna-Manuel Ticona Y Diana Huanco 2002 El peso bajo al nacer es una enfermedad para toda la vida y debe ser planteado de esa manera para establecer correctamente su tratamiento integral. (33)

1.10. Crecimiento intrauterino El pequeño para la edad gestacional (PEG), corresponde al recién nacido que se ubica por su peso por debajo o en el percentil 10, en relación a la edad gestacional, es necesario determinar si el peso bajo conlleva restricción de crecimiento fetal (RCF), simétrico o asimétrico. El peso para la madurez estimada, los RN se clasifican como A. Adecuados para la edad gestacional (AEG): entre percentiles 10 - 90 B. Grandes para la edad gestacional (GEG): superior a percentil 90 C. Pequeños para la edad gestacional (PEG): inferior al Percentil 10 (34) - 19 -

La RCF se determina mediante el índice de Rohrer (índice ponderal o índice pondoestatural: IPE) Existen factores de riesgo modificables, como el estado económico y social de la madre, desnutrición, escasa ganancia ponderal durante el embarazo, trabajo durante el embarazo.

Gráfico 2 Curvas de peso al nacer según la edad gestacional Fuente: Estimación de la madurez gestacional y clasificación del recién nacido por peso de nacimiento- Dr. Jaime Alarcón R 2013

Los niños PEG son más propensos a presentar hipoglucemia en ayuno, sobre todo los primeros días de vida, en estos niños el depósito hepático de glucógeno está agotado, no puede suceder la glucogenolisis, principal fuente de glucosa para el niño recién nacido. (35) Varios factores pueden causar un retraso en el crecimiento del feto: los bebés con anomalías congénitas o cromosómicas se asocian a menudo con bajo peso al nacer; también los problemas de la placenta, que pueden impedir que el suministro de oxígeno y los nutrientes sean los adecuados para el feto, o determinadas

infecciones

durante

el

embarazo,

citomegalovirus, la toxoplasmosis o la sífilis. (36)

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como

la

rubéola,

el

El peso bajo al nacer es una patología multifactorial. Además de la alimentación materna, a ésta contribuyen factores ginecológicos como la multiparidad con antecedente de otro hijo de peso bajo, un mal control prenatal y morbilidad o cirugía durante el embarazo. También existen factores intrínsecos de la madre que afectan al peso del neonato al nacer como la estatura corta, características del estilo de vida y la edad avanzada al momento del embarazo. Dentro de la morbilidad perinatal, dos de las patologías más estudiadas son la preeclampsia y la diabetes, en cualquiera de sus modalidades. (30)

1.11. Factores maternos relacionados con la aparición de patologías en el recién nacido a término. Diversos estudios han surgido acerca de la aparición de patología por patología materna, por lo tanto existen diferentes tratamientos y formas de prevención para lograr un embarazo sano y sin riesgos. Aunque existen diversas patologías existe literatura importante donde se evidencia ciertas formas de prevención para el

parto y la recepción de un

neonato sano. En el tratamiento prenatal de las embarazadas con toxoplasmosis, según un meta análisis realizado en el año 2007 parece llevar a un menor riesgo de transmisión de madre a hijo, pero no parece disminuir el riesgo de manifestaciones clínicas en los RN infectados. La evidencia científica demuestra además que las inmunizaciones en mujeres en edad fértil y embarazada disminuye el riesgo de transmisión de ciertas enfermedades trasmisibles. Según una revisión sistemática del año 2010 la penicilina es el medicamento de elección para la prevención de la sífilis congénita, pero se encontró que en la mayoría de estudios todavía persiste la incertidumbre acerca de cuáles son los regímenes terapéuticos óptimos. No existe tratamiento preventivo para evitar embarazos con productos malformados, pero existen métodos de laboratorio y gabinete que detectan malformaciones desde el primer mes del embarazo. El MSP recomienda ningún - 21 -

tipo de inmunizaciones a mujeres embarazadas, para evitar que se relacionen con malformaciones; aunque según la OPS se dispone en la actualidad de datos contundentes que documentan la seguridad de la vacuna contra la rubeola, durante el embarazo. Sin embargo a la mujer embarazada no se vacuna generalmente. (37) La edad materna es uno de los factores que puede incrementar la probabilidad de afecciones neonatales. Un estudio observó que la edad materna de 35 o más años contribuye a las malformaciones congénitas, incrementando 2,37 veces el riesgo de tener un recién nacido vivo malformado que aquellas con edad inferior. Las madres adolescentes también tienen más probabilidad de morbilidad en el neonato, describiéndose mayor cantidad de malformaciones congénitas cardiacas y otras como labio leporino y paladar hendido e infecciones bacterianas, al compararlas con madres adultas. Otros autores reportan mayor riesgo de defectos de cierre del tubo neural en hijos de madres adolescentes y un incremento en dos a tres veces en la morbimortalidad. En este grupo de madres se determina dicho riesgo principalmente por el incremento en el bajo peso al nacer. Todos estos casos son más propensos a presentar dificultad respiratoria y hasta tres veces más infecciones connatales (38). La mayor morbilidad neonatal que se presenta en la gestante adolescente puede deberse a múltiples factores. Primero, es un acontecimiento que se presenta como no deseado o no planificado que lleva a una actitud de rechazo y ocultamiento por temor a la reacción de la familia, lo que provoca un control prenatal tardío o insuficiente. Segundo, existe una inmadurez del aparato genital propia de la edad. Tercero, en muchos casos se desarrolla en el seno de una familia disfuncional con falta de apoyo. Todo ello puede provocar afecciones que atentan contra la salud del recién nacido como la restricción del crecimiento intrauterino, mayor cantidad de partos distócicos o instrumentados que favorecen las complicaciones traumáticas y mayor probabilidad de afecciones propias de la gestación como la preeclampsia y rotura prematura de las membranas que incrementan la morbilidad del recién nacido (38).

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El 20% a 40% de los hijos de madre con diabetes serán macrosómicos, lo que aumenta el riesgo de partos distócicos y trauma obstétrico, además del riesgo propio de la hiperinsulinemia. Por otra parte, el riesgo de enfermedad de membrana hialina aumenta debido a que las altas cifras de insulina antagonizan con el cortisol en la elaboración de surfactante. Comúnmente estos neonatos presentan alteraciones metabólicas como hipocalcemia e hipomagnesemia, y en cerca del 50% se puede encontrar cardiomegalia y policitemia. Por último, el riesgo de aborto y malformaciones congénitas en hijos de madre diabética es tres a cuatro veces más común que en embarazos normales. (30) Existe más probabilidad de riesgo de peso bajo en los recién nacidos de adolescentes, especialmente con estos factores: primigestas, procedencia rural, solteras, estudiantes, sin controles prenatales, sin ingesta de vitaminas y con anemia. (39) Las enfermedades crónicas de la madre también se asocian a una mayor morbilidad del recién nacido. De esta manera, la hipertensión arterial crónica se asocia a altos índices de, bajo peso al nacer y restricción del crecimiento intrauterino, lo que contribuye significativamente a una alta morbilidad en el neonato. Por su parte, el asma bronquial ocasiona trastornos en la oxigenación materno-fetal si no está controlada. Esto lleva a una disminución del flujo sanguíneo umbilical con aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar, incrementando la probabilidad de obtener un recién nacido con estrés respiratorio o asfixia perinatal. Otro factor influyente es el peso pre gestacional de la madre. Éste se relaciona con un incremento en el estrés respiratorio, tanto en las pacientes bajo peso como en las sobrepeso u obesas al inicio de la gestación. En estas últimas, también se presenta la hipoglicemia neonatal como complicación frecuente. Eso quizás se deba a que la malnutrición aumenta la probabilidad de restricción en el crecimiento fetal, preeclampsia, diabetes gestacional y rotura prematura de las membranas. Además, el déficit en los nutrientes básicos puede incrementar la producción local de prostaglandinas llevando un incremento del bajo peso al nacer e hipoxia del periparto (38). - 23 -

Los hábitos tóxicos de la madre también pueden incrementar significativamente la morbilidad neonatal. El hábito de fumar durante el embarazo aumenta la probabilidad de depresión respiratoria al nacer y asfixia perinatal, debido al incremento del bajo peso fetal. Se sabe que la nicotina contenida en el humo del tabaco produce vasoconstricción de las arterias uterinas y aumento de los niveles de carboxihemoglobina fetal. Esto, junto al efecto de otros productos del cigarrillo sobre el tejido fetal y placentario como la cianida, el tiocinato y el monóxido de carbono, llevan a un envejecimiento prematuro de la placenta con disminución del flujo útero-placentario de oxígeno y nutrientes al feto, provocando hipoxia perinatal (38).

1.12. Afecciones obstétrica Muchas afecciones que aparecen durante el embarazo o que son propias de éste, se vinculan a enfermedades en el recién nacido. Dentro de ellas, las infecciones vaginales y del tracto urinario, la rotura prematura de las membranas ovulares, la preeclampsia y la diabetes gestacional, se relacionan con una elevada morbilidad neonatal. En cuanto a la morbilidad materna, tampoco se ha observado su disminución si la gestación se finaliza antes de las 39 semanas. Y aunque la afección materna es una de las causas de cesárea, en la mayoría de los casos no se evidencia una reducción significativa de la morbilidad por finalizar la gestación antes de las 39 semanas. (13) Varios estudios señalan que la infección vaginal y urinaria concomitante durante el embarazo se asocian a la dificultad respiratoria en el recién nacido, la enfermedad de membrana hialina, la bronconeumonía connatal y otras infecciones neonatales. Los productos del metabolismo bacteriano de estas infecciones estimulan la decidua y provocan la liberación de citoquinas proinflamatorias, prostaglandinas e interleucinas que desencadenan un síndrome de respuesta inflamatoria fetal. Todo ello, unido a la diseminación ascendente de la infección, provoca un

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debilitamiento de las membranas ovulares llevando a la rotura prematura de las membranas y Corioamnionitis. Por su parte, la rotura prematura de membranas se relaciona con el síndrome de estrés respiratorio, la enfermedad de membrana hialina y otras complicaciones como la hemorragia intraventricular, enteritis, onfalitis, hipertensión pulmonar y anemia del recién nacido. Se señala que en estos casos el feto queda expuesto a los microorganismos potencialmente patógenos presentes en el canal del parto, incrementando de manera significativa la posibilidad de una infección connatal (38). Enfermedades como la preeclampsia también influye en el estado de salud del recién nacido, como estrés respiratorio. Otros estudios señalan una relación con la taquipnea transitoria del recién nacido, asfixia perinatal, hipoglucemia neonatal transitoria y policitemia. En el recién nacido de madre preeclámptica se produce una verdadera fetopatía toxémica, con alteraciones que repercuten sobre el crecimiento y homeostasis del feto y el neonato. Además, es frecuente la prematuridad iatrogénica al interrumpir la gestación en beneficio materno o por su influencia en la aparición de abruptio placentae (38). Por otro lado, en los hijos de madres con diabetes gestacional se pueden presentar traumas obstétricos y asfixia perinatal, quizás debido a las complicaciones de esta enfermedad en el embarazo como los trastornos metabólicos, elevada frecuencia de partos distócicos y mayor número de recién nacidos con pesos extremos (38), que no solo comprometen la salud del neonato en el momento del parto sino también en el desarrollo a futuro del mismo.

1.13. Alteraciones en el trabajo de parto y parto Múltiples factores de riesgo relacionados con el trabajo de parto incrementan la probabilidad de aparición de enfermedades neonatales. Uno de los que más se relaciona con la morbilidad del recién nacido es el parto a término. Incluso, varios estudios muestran que los recién nacidos entre 37 y 38 semanas, llamados a término precoz, presentan una mayor morbilidad neonatal respecto de los recién nacidos entre 39 y 41 semanas. Se reporta mayor probabilidad de enfermedad de membrana hialina, taquipnea transitoria, ictericia patológica e hipoglucemia. En - 25 -

estos casos también aparecen otras complicaciones de la hipoxia como la hemorragia interventricular, disfunción renal y disfunción miocárdica. La presencia de líquido amniótico meconial también influye en la morbilidad neonatal, constituyendo un factor de riesgo para el síndrome de dificultad respiratoria y la asfixia perinatal. Varios estudios señalan que la asfixia al nacer es más frecuente en neonatos con líquido amniótico con tinción meconial, incluso describen una relación directamente proporcional entre la intensidad del meconio y la hipoxia. Se ha comprobado que la aspiración del líquido amniótico meconial por el recién nacido produce una neumonitis química con zonas de atelectasia e incremento en la presión pulmonar, lo que lleva a un cuadro de dificultad respiratoria con hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. El nacimiento por cesárea también es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias neonatales, principalmente para el síndrome de dificultad respiratoria y la taquipnea transitoria del recién nacido, en neonatos a término. tambien se relaciona con la aparición de hipertensión pulmonar persistente, edema pulmonar, estrés respiratorio transitorio y broncoaspiración de líquido amniótico meconial. La morbilidad respiratoria en la cesárea se debe a la falta de aclaramiento del líquido pulmonar en el momento de la transición del recién nacido del medio interno al externo, fenómeno que se ve favorecido con el inicio espontáneo del trabajo de parto y los cambios en el entorno hormonal del feto por las contracciones (38). El parto vaginal instrumentado también contribuye a las complicaciones neonatales, incrementando el trauma obstétrico con aparición de equimosis, caput succedaneum,

laceraciones

dérmicas,

cefalohematomas,

hemorragias

subaracnoideas, parálisis facial, elongación braquial, fractura de clavícula y en algunos casos muerte neonatal (38).

1.14. Factores de riesgo y la cesárea como causa de patología neonatal Un estudio reveló que la duración de la estancia hospitalaria aumenta en el grupo de cesárea programada, en comparación con el grupo vaginal, Aunque no hubo diferencia en el subanálisis de la inducción médica. Esta diferencia se debe - 26 -

probablemente a la longitud de la hospitalización materna, que es más largo de parto por cesárea que un parto vaginal sin complicaciones. Sin embargo, no podemos verificar esta opinión. Curiosamente, la media de edad gestacional en el momento del parto por cesárea programada fue de 38,7 semanas, que es un poco antes de la recomendación del ACOG (Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia) de 39 semanas para el parto por cesárea no es de emergencia, en la que no está documentada la madurez pulmonar fetal. Es también un par de días antes que el grupo vaginal, que era más de 39 semanas. Este sesgo puede comparar los resultados con parto por cesárea planificada y debe ser tomado en cuenta. Para cumplir con los criterios de la ACOG, la madurez pulmonar tendría que haber sido documentado en los casos antes de las 39 semanas, mientras que otros fueron entregados antes de las 39 semanas debido a la indicación médica. Los datos relativos a la madurez pulmonar fetal no estaban disponibles. La edad materna también fue diferente entre los grupos, siendo ligeramente mayor en el grupo de cesárea planificada. Sin embargo, ya que ambos grupos están en un grupo de edad similar, ésta clínicamente no es probable. Por último, hubo una diferencia en el desglose racial, con la principal diferencia un aumento de la prevalencia de la raza blanca y la disminución de la prevalencia de la raza hispana en el grupo de cesárea planificada. Esto también debe tenerse en cuenta a la hora de ver los resultados. A pesar de tener una baja incidencia de resultados adversos, nuestra tasa global de ingresos a la UCIN fue del 6,6%, que es similar a los estudios anteriores. El hecho de que el parto vaginal planificado tenía una menor tasa de admisión en UCIN es interesante, dado que no había ninguna diferencia en la tasa de sepsis, y las tasas de corioamnionitis. Para los problemas respiratorios, la tasa de morbilidad respiratoria fue del 2,3%. La tasa de hemorragia intracraneal fue de 0,12%, lo que es ligeramente, un aumento significativo en la tasa de hemorragia intracraneal de parto por cesárea en comparación con el parto vaginal; no hubo diferencia en la tasa de hemorragia intracraneal cuando su análisis se limitó a parto vaginal y la cesárea sin labor de

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parto, que es comparable a nuestros hallazgos. En 2005, la tasa nacional de parto por cesárea primaria fue del 24,3% Es menos útil para predecir los resultados neonatales con un parto vaginal planificado para una presentación de vértice. Otros estudios han utilizado parto por cesárea para el parto por cesárea electiva, que no es comparable con un parto por cesárea primaria sin trabajo. En muchos casos, la información sobre la paridad y maternos morbilidades no estaba disponible, por lo que es difícil determinar qué efectos se debieron a la paridad o comorbilidad y lo que en realidad se debían a la ruta prevista de entrega. La diferencia en la tasa de síndrome de dificultad respiratoria más allá de las 39 semanas de gestación entre el parto vaginal y parto por cesárea no laborado es mínima. Este es un tema crítico, ya que las directrices del ACOG recomiendan realizar cesáreas planificadas en o más allá de las 39 semanas. (40)

1.15. MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO Al inicio de la vida la primera respiración y el cambio de habitad para el nuevo ser provocan cambios fisiológicos tras el nacimiento en el recién nacido a término, aquello que se llama, adaptación neonatal exitosa

se resume, una transición

exitosa del estado fetal al neonatal es caracterizada por: 1. Pérdida del líquido pulmonar fetal. 2. Establecimiento del patrón respiratorio continúo. 3. Secreción de surfactante. 4. Establecimiento de la capacidad residual funcional. 5. Caída en la resistencia vascular pulmonar. 6. Incremento en la presión sistémica después de remover la placenta de baja resistencia del circuito sistémico. 7. Cierre de dos cortocircuitos (el ductus arterioso y el foramen ovale). 8. Incremento en el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar. 9. Inicio de la termogénesis por parte de la grasa parda (termogénesis no asociada a escalofríos). 10. Movilización del glucógeno hepático e inicio de la gluconeogénesis.

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En la mayoría de circunstancias, el grado leve de la asfixia asociada con el trabajo de parto no es lo suficiente como para interferir con este proceso. Sin embargo, la transición puede ser alterada significativamente por una variedad de eventos intraparto resultando en depresión cardiorrespiratoria, asfixia o ambos. (41) Además el trabajo de parto provoca estímulos neurosensoriales y químicos que preparan con estrés al nuevo que se volverá con el tiempo independiente. Pero otros eventos como los que se citarán en la Tabla 3, provocan cambios que deprimen las funciones de órganos vitales, incluso daño orgánico que se manifestarán en el trascurso de la vida unos transitorios y otros permanentes. (42) Tabla 3 Factores que alteran la adaptación neonatal FACTORES QUE ALTERAN LA ADAPTACIÓN NEONATAL FACTORES

FACTORES

INTRAPARTO

POSTPARTO

Diabetes materna

Cesárea urgente

Hipotermia

Hipertensión inducida por el

Presentación anormal

Apnea

embarazo

Macrosomía

Bradicardia

Hipertensión arterial crónica

Microsomía

Dificultad

Anemia o isoinmunización

Trabajo de parto

Hemorragias del segundo o

prematuro

Hipoperfusión

tercer trimestre

Trabajo de parto

Anemia

Infección materna

precipitado

Corioamnionitis

Trabajo de parto

través del

prolongado

cordón

FACTORES ANTEPARTO

respiratoria

Hemorragia a

Polihidramnios Ruptura de membranas

Anomalía

Oligohidramnios

>24 horas

congénita

Muerte fetal o neonatal previa

Líquido amniótico teñido

Infección

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Embarazo postérmino

de meconio

Prematurez

Embarazo múltiple

Patrones de frecuencia

Trauma

cardiaca fetal anormales

obstétrico

Medicamentos (litio, magnesio, bloqueadores adrenérgicos)

Anestesia general Narcóticos 4 horas antes

Abuso materno de drogas

del parto

Actividad fetal disminuida

Prolapso del cordón

Malformación fetal

Abruptio de placenta

Hábito de fumar

Placenta previa

Ausencia de control prenatal

Parto instrumentado

Edad materna 35 años Anomalía uterina o cervical Fuente: Libro de Cirugía Pediátrica, Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica. La inmunidad juega un papel importante, ya que el recién nacido tras vivir en un medio hostil aséptico y se enfrentará a microorganismos ya existentes desde el canal de parto, cuando existe una pérdida del equilibrio entre estas condiciones físico químicas, el parto se vuelve patológico y provoca enfermedad tanto en el niño como en la madre. Los linfocitos median la inmunidad adquirida y su diferenciación es la base para el reconocimiento y amplificación de la respuesta inmune. Los neonatos están protegidos en forma parcial por la transferencia pasiva de IgG materna. La respuesta inmune disminuida en los neonatos se debe a la presencia de linfocitos B, linfocitos T y células plasmáticas inmaduras, y producción limitada de inmunoglobulinas y citoquinas. Un grupo de estudios que demuestran que los ratones recién nacidos pueden montar respuestas inmunes activas, retan la idea que los linfocitos neonatales son - 30 -

únicamente susceptibles a la inducción de tolerancia. En cierto grado, este concepto es redundante, porque es desde hace algún tiempo conocido que la respuesta inmune puede ser generada en la etapa neonatal y aun en la fetal. (43) Uno de los trastornos más frecuentes en el recién nacido a término es la taquipnea transitoria del recién nacido, la misma que se caracteriza por una evolución aguda, autolimitada y benigna, provocada por la retención, luego del nacimiento, del líquido pulmonar fetal, que en condiciones normales, es removido gracias a que el epitelio alveolar cambia de secretar cloro a absorción de sodio y las prostaglandinas dilatan los vasos linfáticos y favorecen el paso del fluido hacia la circulación pulmonar que se establece a plenitud luego de la primera respiración. (44) Los principales signos y síntomas que aparecen en el recién nacido se citan en la Tabla 4, la persistencia en tiempo y gravedad disminuyen la posibilidad de manejo fuera de una casa de salud menor de segundo nivel en la red pública de salud del Ecuador. Signos y síntomas de la adaptación neonatal anormal Tabla 4 signos y síntomas de la adaptación neonatal anormal. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ADAPTACIÓN NEONATAL ANORMAL. persistencia durante más de 45 minutos de: Taquipnea- retracciones- quejido- estertores crepitantes- aleteo nasalcianosis. Requerimiento prolongado de oxígeno- episodios de apnea y bradicardiapalidez marcada persistente - inestabilidad térmica- presión arterial inestablellenado capilar lento- comportamiento neurológico anormal- secreciones orales excesivas - episodios de ahogo. Fuente: Libro de Cirugía Pediátrica, Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.

- 31 -

1.16. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MORBILIDADES FRECUENTES EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO EN EL ECUADOR 1. La hiperbilirrubinemia secundaria a incompatibilidad ABO (36.50%). 2. Trastornos respiratorios como: distres respiratorio tipo I y II y la neumonía. 3. Patologías como la sepsis, incompatibilidad Rh, también están presentes pero con menor frecuencia. 4. Ocho muertes se registraron en el área de neonatología a causa de malformaciones congénitas (50%) y trastornos respiratorios (50%). Causas de Morbilidad y Mortalidad Neonatal en el Ecuador las principales causas según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en orden de frecuencia son: • Trastornos respiratorios específicos del período perinatal. • Nacimiento con bajo peso al nacer. • Malformaciones congénitas. • Sepsis neonatal y otras causas no clasificables.

1.17. PATOLOGÍAS FRECUENTES EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO 1.18. TAQUIPNEA TRANSITORIA Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recién nacidos desarrollan taquipnea transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. Es una alteración transitoria en la adaptación respiratoria neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer día de vida. Habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, se postula que se produce por la distensión de los espacios intersticiales por líquido pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. - 32 -

Se produce por una demora en la eliminación del líquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresión torácica (parto por cesárea), además que durante el trabajo de parto se estimularía la reabsorción del líquido pulmonar, probablemente mediado por la secreción de catecolaminas. (45).

1.19. HIPERBILIRRUBINEMIA La ictericia neonatal es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dl. Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresión cefalocaudal puede ser útil para la valoración del grado de ictericia. La ictericia fisiológica es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en el neonato a término, y se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (2º a 7º día), leve (bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dl si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dl si recibe lactancia materna), y de predominio indirecto. Una ictericia será patológica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas, la bilirrubina aumente más de 5 mg/dl diarios, sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica, la fracción directa sea superior a 2 mg/dl o dure más de una semana en el recién nacido a término (46).

- 33 -

Tabla 5 Causas de hiperbilirrubinemia en el recién nacido según su momento de aparición.

Fuente: componente normativo neonatal, MSP Ecuador 20157

Una partera Francesa fue la primera en informar de la enfermedad hemolítica del recién nacido (HDN) en un par de gemelos en 1609. En 1932, Diamond y sus colegas describen la relación entre la hidropesía fetal, ictericia, anemia y eritroblastos en la circulación, una condición más adelante llamada eritroblastosis fetal. Levine determinó más adelante la causa después de Landsteiner y Weiner descubrieron el sistema de grupos sanguíneos Rh en 1940. En 1953, Chown posteriormente confirmó la patogénesis de la aloinmunización Rh ser el resultado del paso de los glóbulos rojos fetales Rh positivos después de la hemorragia transplacentaria en circulación materna que carecían de antígenos.

En 1966, 2 grupos procedentes del Reino Unido y Estados Unidos demostraron, en un estudio combinado, que el anti-D inmunoglobulina G (IgG) profilaxis poco después del parto impidió la sensibilización en mujeres Rh negativas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informe técnico en 1971, recomendó que una dosis de 25 mcg (125 UI) de inmunoglobulina anti-D G (IgG) debe

- 34 -

administrarse por vía intramuscular por cada 1 ml de hemorragia feto-materna de los glóbulos rojos empaquetados Rh positivo o 2 ml de sangre entera. (47)

En 1998, esta recomendación se vio reforzada por la Asociación Americana de Bancos de Sangre y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, con inclusión de la profilaxis a las 28 semanas de gestación. El uso rutinario de Rh IgG profilactica llevo a una disminución significativa en la incidencia de RhD aloinmunización,

y

eritroblastosis

fetal.

Los

efectos

perinatales

de

la

aloinmunización Rh materno ahora se conoce como enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. (47)

1.20. SEPSIS NEONATAL La sepsis neonatal es una situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, virus y hongos en el torrente sanguíneo del recién nacido y que se manifiesta dentro de las primeros 28 días de vida, si bien actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad, en recién nacido de muy bajo peso (RNMBP). El hemocultivo positivo confirma la sepsis, y cuando el hemocultivo es negativo, la condición se considera como sepsis clínica. La fiebre materna durante el parto, y tal vez otros signos y síntomas de la corioamnionitis, a menudo resulta en una llamada al médico de familia, pediatra o neonatólogo relacionada con la preocupación por el recién nacido. Esta comunicación a menudo causa una evaluación para descartar la sepsis neonatal de aparición temprana. Debido a la preocupación por sepsis de aparición temprana (EOS) cuando se producen signos y síntomas de la corioamnionitis materna, los recién nacidos son evaluados y tratados con antibióticos por cada lactante con bacteriemia probada. La razón de este fenómeno clínico es que los recién nacidos que desarrollan EOS, que se define como la infección probada a 18 horas Corioamnionitis Madre adolescente Madre añosa Sangrado de la segunda mitad del embarazo Diabetes mellitus gestacional Otro

Asfixia del RN Taquipnea transitoria MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO

Cualitativa Nominal Politómica

Diagnóstico recogido en la historia clínica del neonato

Hipoglicemia Sepsis Neonatal Bronconeumonía congénita Hiperbilirrubinemia

55

Síndrome por Aspiración Meconial Escape aéreo

SUPERVIVENCIA

Cualitativa Nominal Dicotómica

Medida de tiempo a una respuesta, fallo, muerte, recaída o desarrollo de una determinada enfermedad o evento

56

Vivo Fallecido

2.10. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN TABLA 7 Distribución de la muestra atendiendo al género. Hospital General Docente Ambato. 2015 GÉNERO Masculino Femenino Total

FRECUENCIA 182 161 343

PORCENTAJE 53% 47% 100%

Distribución de la muestra atendiendo a edad gestacional. Hospital General Docente Ambato. 2015

47%

53%

MASCULINO FEMENINO

GRÁFICO 3 Distribución de la muestra atendiendo al género. Hospital General Docente Ambato. 2015 Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado Mucho se ha hablado acerca de la relación entre estrógenos y enfermedades en la etapa neonatal, y en especial se ha considerado las

concentraciones de

hormonas sexuales que produce el feto, por ejemplo la cantidad de testosterona que limita entre otros factores la cantidad y la calidad de algunas biomoléculas como es el caso de los fosfolípidos.

57

El género es un factor importante en el desarrollo de la enfermedad, ya que el género femenino, al poseer genéticamente mejor respuesta inmune a las enfermedades tiene menor probabilidad de enfermar sobre todo en lo que se refiere al neonato. Estudios en el año 2007 realizados por la OMS y UNICEF afirman que los neonatos del sexo femenino tienen menos predisposición a enfermedades (24), además en el 2014 la UNAM afirmó la predisposición del hombre hacia ciertas enfermedades, por tanto en hombre tiene mayor riesgo a padecer de alguna patología desde su concepción. En nuestro estudio se observó similar incidencia del sexo masculino con respecto al femenino como se aprecia en la Tabla número 7, Gráfico 3, con una relación de aproximadamente 1/1, (53%/47%), lo que no citadas

anteriormente

y

lo

hemos

concuerda con las referencias

relacionado

con

las

características

demográficas de la población estudiada. TABLA 8 Distribución de la muestra atendiendo a edad gestacional. Hospital General Docente Ambato. 2015

EDAD GESTACIONAL

FRECUENCIA

PORCENTAJE

37 a 38,6 semanas

196

57%

39 a 40,6 semanas

130

38%

41 a 41,6 semanas

17

5%

Total

343

100%

Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado

58

5%

38%

37 A 38,6 SEMANAS 57%

39 A 40,6 SEMANAS 41 A 41,6 SEMANAS

GRÁFICO 4 Distribución de la muestra atendiendo a edad gestacional. Hospital General Docente Ambato. 2015 Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado

La edad gestacional es una condición que proporciona desarrollo multiorgánico para preparar al recién nacido en el futuro. En general, la morbilidad alcanza una meseta en la semana 39a y se mantiene estable desde ese momento. (15) ARMADANS y col (15) en un estudio realizado en Chile acerca de la morbilidad en recién nacidos a término ,en relación a su edad gestacional ,encontraron un mayor porcentaje de recién nacidos precoces; estudios similares arrojan que los neonatos a término precoces constituyen una proporción importante cercana a un tercio del total de los nacimientos a término, y que además, están expuestos a mayores riesgos de complicaciones agudas durante el período posnatal inmediato, en comparación a los nacidos a las 39 semanas. (29) En nuestro estudio podemos observar según Tabla número 8, Gráfico 4, que el porcentaje de ingresos fue mayor en los recién nacidos a término precoz con un 57% en comparación con los recién nacidos a término completo (38%), siendo ínfimo el porcentaje en los a término tardíos (5%). 59

TABLA 9 Distribución de la muestra atendiendo al peso al nacimiento. Hospital General Docente Ambato.2015 PESO AL NACER menores de 1000 g 1000 a 1499 g 1500 a 2499 g 2500 a 4000 g más de 4000 g Total

FRECUENCIA 0 0 102 210 31 343

PORCENTAJE 0% 0% 30% 61% 9% 100%

Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado

0%

peso menores de 1000

0%

9% 30%

peso 1000 a 1499

peso 1500 a 2499 61%

peso 2500 a 3500

peso mas de 3500

GRÁFICO 5 Distribución de la muestra atendiendo al peso al nacimiento. Hospital General Docente Ambato.2015 Fuente: Formularios Elaborado por Juan Delgado El peso en el nacimiento es una condición determinante en el nacimiento, así los niños de peso muy bajo tienen mayor riesgo por tener menor funcionalidad en sus órganos. El peso bajo al nacer es una enfermedad para toda la vida y debe ser planteado de esa manera para establecer correctamente su tratamiento integral. (33)

60

Estudios realizados de peso al nacer determinaron que el mismo es directamente proporcional a la frecuencia de morbilidad y por tanto se asocia a esta variable. Las repercusiones del bajo peso al nacimiento no se confirman sólo al período neonatal inmediato o al mediano plazo, ya que el retardo en el crecimiento y desarrollo puede continuar hasta la edad adulta, e incluso manifestarse sobre su descendencia. (57) Los bebés de bajo peso al nacer pueden no poseer suficiente grasa como para mantener la temperatura normal del cuerpo. La baja temperatura del cuerpo puede a su vez causar cambios bioquímicos en la sangre y provocar crecimiento más lento. (58) En nuestro estudio, Tabla 9, Gráfico 5, el mayor porcentaje de ingresos al área de neonatología por morbilidad asociada según el peso sobresalen los neonatos normopeso con un 61%, seguidos por los neonatos bajo peso que constituyeron el 30 % de presentación.

TABLA 10 Distribución de la muestra atendiendo a la evaluación nutricional. Hospital General Docente Ambato. 2015 EVALUACÓN NUTRICIONAL Pequeño para la edad gestacional(PEG) Adecuado para la edad gestacional(AEG) Grande para la edad gestacional(GEG) Total

FRECUENCIA 34

PORCENTAJE 10%

267

78%

42

12%

343

100%

Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado

61

Pequeño para la edad gestacional 12%

10%

Adecuado para la edad gestacional

78%

Grande para la edad gestacional

GRAFICO 6 .Distribución de la muestra atendiendo a la evaluación nutricional. Hospital General Docente Ambato. 2015 Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado La condición por la que un recién nacido puede adquirir alguna patología también depende de su crecimiento intrauterino. Los neonatos con formas leves de bajo peso, suponen hasta un 10 por ciento de los embarazos (25). La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patología de origen multifactorial, los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de presentar asfixia perinatal, hipoglicemia, policitemia,

sepsis neonatal entre otros , con una

duración y costo de la estancia hospitalaria mayor, todas relacionadas con un insuficiente aporte de oxígeno durante el periodo antenatal . (14) (24) (19) En nuestro estudio según muestra la Tabla 10, Gráfico 6, predominaron los niños con crecimiento intrauterino adecuado, seguidos de los neonatos AEG y los PEG, que constituyeron el 12 y el 10 por ciento respectivamente. Quintero y COL en un estudio acerca de la morbilidad en neonatos en México (20), encontraron una prevalencia de 8.1 % en neonatos macrosómicos y 17,3 % en neonatos hipotrófico, por su parte GRANDA, estudió los factores biológicos relacionados con la restricción del crecimientos en neonatos del estado Cuenca encontrando una incidencia que supera el 15 % en el caso de los neonatos 62

pequeños para su edad gestacional y lo relacionó con variables como la edad materna (59) .Estos resultados coinciden con nuestros resultados .

TABLA 11 Factores maternos relacionados y morbilidad neonatal. Hospital General Docente Ambato. 2015 PATOLOGIA MATERNA Infección de tracto urinario (ITU) Hipertensión inducida por el embarazo Sangrado de la Segunda mitad del embarazo RPM > 18 horas Madre adolescente Madre añosa Corioamnionitis. Diabetes mellitus gestacional Embarazo gemelar Otro (especificar) total

FRECUENCIA 73 26 18

PORCENTAJE 42,7% 15,2% 10,5%

17 9 7 5 5 4 7 171

9,9% 5,3% 4,1% 2,9% 2,9% 2,3% 4,1% 100,0%

Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado Toda entidad que padezca la gestante influye de forma directa sobre el producto de la concepción. La tabla 11, muestra la relación entre antecedentes maternos y morbilidad en el neonato a término, existiendo un predominio de las madres con ITU (42,7%), seguida por la Hipertensión inducida por el embarazo (15,2%), sangrado de la segunda mitad del embarazo (10,5%) y RPM mayor de 18 horas (9.9%). La asociación de neonatos con distres grave y la enfermedad hipertensiva es una pauta biológica, dado que la proteinuria materna puede ser un marcador de daño vascular que limita el flujo sanguíneo materno al útero, por lo que hay hipoxia fetal crónica y retardo del crecimiento. López y col demuestran resultados que se asemejan a los planteados en este trabajo. Otros autores con iguales planteamientos, reportan un predominante número de señoras con HTA aportando así prematuros con esta entidad. (64) 63

Oliveros Donohue (60) en su estudio realizado sobre morbilidad y enfermedad hipertensiva en la madre encontró una incidencia de membrana hialina en una tercera parte de los casos analizados, mientras que Salas (60) en su análisis sobre la morbilidad reportó el 82 % de esta entidad. Existen estudios en los que se establece que el mayor porcentaje de neonatos que presentan problemas respiratorios están relacionados con infección de vías urinarias de las madres (61) lo que coincide con este estudio. La RPM con o sin fiebre materna o amnionitis predispone al recién nacido a presentar sepsis, neumonía y dificultad respiratoria. Diversos autores afirman estos resultados dando importancia a la infección cérvico vaginal como causa principal de RPM y ésta a su vez asociada al parto pretérmino o a término precoz, favoreciendo

la

alta

morbilidad

y

mortalidad

del

neonato

relacionada

fundamentalmente con la enfermedad por déficit de surfactante. (62)

TABLA 12 Distribución de la muestra en relación a la morbilidad. Hospital General Docente Ambato. 2015. MORBILIDADES Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) Hiperbilirrubinemia Sepsis Hipoglicemia Asfixia Escape aéreo Bronconeumonía congénita SALAM Otros TOTAL

FRECUENCIA 104

PORCENTAJE 30,32%

89 34 30 19 14 7 4 42 343

25,95% 9,91% 8,75% 5,54% 4,08% 2,04% 1,17% 12,24% 100%

Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado

64

TTRN

1%

2%

12%

30%

4%

HIPERBILIRRUBIN EMIA SEPSIS HIPOGLICEMIA

6% 9%

ASFIXIA 10%

Escape aéreo

26%

Bronconeumonía congénita SALAM otros

GRÁFICO 7 Distribución de la muestra en relación a la morbilidad de ingreso, en el Hospital General Docente Ambato, 2015 Fuente: historias clínicas y libro único de ingresos al servicio de neonatología Elaborado por Juan Delgado La morbilidad del neonato a término es un tema muy abarcador, y se ha relacionado con las posibilidades de este grupo de niños de tener un desarrollo adecuado y por ende lleva implícito una disminución en las tasas de mortalidad, indicador importante de desarrollo en los países. En nuestro estudio, tabla 12, gráfico 7 predominó la TTRN con un 30%, seguido de la hiperbilirrubinemia y la sepsis neonatal confirmada con un 26% y 10% respectivamente En nuestra investigación encontramos que 10% de los neonatos fueron estudiados como potencialmente sépticos, principalmente por antecedentes maternos. La mayor morbilidad es para los recién nacidos con TTRN con un 30% seguido de la hiperbilirrubinemia patológica con un 26%

65

La principal morbilidad asociada al «término precoz» es la respiratoria, explicada por una parte por la inmadurez relativa que comporta el parto de forma electiva, y, por otra, por la finalización del embarazo por cesárea que implica una menor liberación de catecolaminas y cortisol que se produce durante el trabajo de parto y que disminuye la producción del líquido pulmonar fetal y su absorción (29). Romero en MÉXICO refiere que la TTRN

afecta a dos por cada 100 recién

nacidos vivos. (60), Pérez encontró una mayor frecuencia en esta entidad en el recién nacido a término sobretodo en el neonato a término precoz y la relaciono con la vía del nacimiento (51). La hiperbilirrubinemia también se ha estudiado en varias series, ello se deriva de una menor conjugación hepática o de una disminución en la actividad de difosfoglucuronato glucuroniltransferasa 7,2 veces más frecuente en los nacidos a las 37-38 semanas en relación con los nacidos después de la semana 40. (15) ,19 ,29. La sepsis neonatal representa un problema perinatal grave, al considerar el fenómeno de la sepsis en edades tempranas vemos que la incidencia reportada en la literatura es tan alta como hasta ocho casos por 1 000 nacidos vivos, y tiene una mortalidad de hasta 5%. (30). Estudios en América Central demuestran tasas de sepsis que oscilan alrededor 18,6 %.En Ecuador, según el INEC, en 2010, la sepsis en el período neonatal ocupó la sexta causa de morbilidad infantil y la quinta causa de mortalidad. Dentro de los trastornos metabólicos del neonato la hipoglicemia juega un papel relevante condicionado por la regulación hormonal y la secreción de insulina por las células ß-pancreáticas que es inmadura, y relacionada además con otros procesos como es el caso de hipotermia y la infección. En un estudio en Madrid España el 5% de los neonatos a término desarrollaron hipoglicemias. (15), similares resultados encontraron (17) (18) (19). La asfixia perinatal (AP) es la condición en la cual se presenta una alteración grave en el intercambio gaseoso del recién nacido como consecuencia de 66

diferentes noxas bien sea durante el trabajo de parto, el parto o los primeros minutos posteriores al nacimiento. La incidencia de países desarrollados 1 por cada 1000 nacidos vivos, pero en países de bajos recursos probablemente esta condición sea más frecuente (5 a 10/1000). Tabla 13 Estado neonatal al alta hospitalaria. Hospital General Docente Ambato. 2015 CONDICIÓN AL ALTA FRECUENCIA Vivos 337 Fallecidos 6 Total 343 Fuente: historias clínicas Elaborado por Juan Delgado

PORCENTAJE 98,25% 1,75% 100%

fallecidos 2%

vivos 98%

GRÁFICO 8. Número de muertes por meses. Hospital General Docente Ambato, 2015 Fuente: Libro de ingresos de neonatología en el Hospital Provincial Docente Ambato-2015 Elaborado por: Juan Delgado En muchos países en vías de desarrollo, los recién nacidos enfrentan probabilidades difíciles, en las que viven más allá del primer mes de vida. Alrededor de 3,8 millones de muertes ocurren cada año en los bebés menores de 28 días, de los cuales el 99% están en el mundo en desarrollo (61) (62) La supervivencia de los recién nacidos en general es cada día un reto de los profesionales de la salud, ya que se lucha por disminuir la mortalidad neonatal, la 67

misma que es un índice que refleja el nivel de desarrollo de los pueblos. Se considera un problema de salud pública y es el indicador básico a considerar para valorar la calidad de la atención en salud del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio. (32) La revista mundial de Supervivencia Materna y Recién Nacido COUNTDOWN en el 2015 determinó la tasa de supervivencia del neonato en diferentes países. En Brasil, la tasa de supervivencia supera el 98,3%. (63), por tanto en Haití, la supervivencia está en el 93,1%, mientras que en Bolivia está en el 96,2 %. La misma revista que manifiesta una gran disminución en la mortalidad y un aumento en la supervivencia desde el año 2000 hasta la presente fecha. (64) En nuestro estudio la tasa de supervivencia en nuestra institución de estudio, está por encima del 98.25% para los neonatos a término que ingresan al servicio de neonatología, lo que se puede observar en la tabla 7 ilustración 6, datos que se asemejan a estos estudios.

68

2.11. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO 1. Tomando en cuenta el género, los recién nacidos masculinos que tienen una mayor predisposición a enfermarse en relación a género femenino, a esto se puede sumar la edad gestacional, siendo más afectados los recién nacidos a término precoces. El peso y la evaluación nutricional son importantes pero tienen mayor interés en la aparición tardia de patologías sin dejar atrás las condiciones que lo provocaron, tanto en la RCIU y los recién nacidos de peso elevado. 2. Las principales patologías causantes de ingresos del recién nacido a término, en general al área de neonatológica son: la taquipnea transitoria del recién nacido con un 30,2% de pacientes, la hiperbilirrubinemia patológica con un 26%, el 10% ocupa la sepsis confirmada, la hipoglicemia ocupa un 9% de los ingresos al área de neonatología, la patología menos frecuente es el SALAM que ocupa en 1%, otras patologías la integran madres con VIH, Necrosis epidérmica Toxica, madres con adicción a drogas entre otras. 3. La tasa de supervivencia en nuestra institución de estudio, está por encima del 98.25% para los neonatos a término que ingresan al servicio de neonatología.

69

3. CAPÍTULO III. 3.1. MARCO PROPOSITIVO En la presente investigación como

marco propositivo se

incluyó la

implementación del “protocolo integral de recepción del recién nacido en el Hospital General Docente Ambato”, tomando como base

la guía de práctica

clínica de control neonatal del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP). Objetivos de la propuesta Elevar la calidad y la excelencia de la atención médica brindada a los RN en el Hospital General Docente Ambato, para lograr disminuir los índices de morbimortalidad, elevar la supervivencia y el grado de satisfacción de las madres y familiares. Beneficiarios de la propuesta Los beneficiarios directos serán los neonatos atendidos en el servicio de neonatología del Hospital General Docente Ambato, así como las madres dando seguridad en el nacimiento y mayor supervivencia. Por otra parte, se beneficiará la institución, al disminuir los costos hospitalarios, además de evitar problemas futuros en nuestra población.

70

3.2. Desarrollo de la propuesta Título: Protocolo integral de recepción del recién nacido del MSP en el Hospital General Docente Ambato CONDICIÓN ANTES Y DURANTE EL NACIMIENTO

DESPUÉS NACIMIENTO

CONDUCTA A SEGUIR 1. Reciba con calidez a la mujer, brinde confianza y respeto a la misma 2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional contínuo 3. Procure acompañamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la labor de parto. Cuando sea posible 4. Revise la historia clínica, complete o actualice los datos, llene de manera completa el Form. #051 de Historia Clínica Perinatal. 5. Asegúrese de solicitar y tener registro de todos los datos que interesan al Área de Neonatología en la Historia Clínica Perinatal. 6. Coordine con el Área de Obstetricia las acciones pertinentes.

7. Póngase barreras protectoras para el médico y prepare el equipo necesario para el RN. DEL 8. explique a la mujer que su hijo ha nacido 9. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amniótico meconial. 11. Si el cordón umbilical está alrededor del cuello pero está flojo, deslícelo por encima de la cabeza del bebé. 12. Si el cordón umbilical está ajustado alrededor del cuello, 71

OBSERVACIONES Tratar a la madre como si fuera la nuestra. No olvide la prudencia y el profesionalismo en todo momento

APLIQUE EL ABCDE

píncelo dos veces y córtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello. 13. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se desliza hacia afuera. 15. Cubra al RN con un pañal limpio y caliente. 16. Pince y corte cuando hayan pasado más de 30 segundos luego de la expulsión 17. Coloque al bebé sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda tocar, mientras seca al bebé por completo y evalúa su respuesta. 18. Traslade al RN al área dispuesta de la recepción. A: Abrir vía aérea Está libre o no Colocar en posición de olfateo aspire las secreciones de ser necesario B: Buscar la respiración Respira C: Frecuencia cardiaca (FC) con fonendoscopio y en 6 segundos (multiplicar el valor obtenido por 10) colocar el oxímetro de pulso D: Administración de medicamentos y / o drogas a la madre 4 horas antes del parto. E: Evaluación Evaluar en forma general al paciente. Respuesta al estímulo. Tono. Postura

SIMULTÁNEAMENTE INICIE LOS CUIDADOS BÁSICOS DE ATENCIÓN PACES POSICIONAR: Establezca una vía aérea permeable, Mediante la posición de “olfateo” (cabeza ligeramente extendida). ASPIRAR la vía aérea, solo si existe liquido meconial CALENTAR: Suministre calor (ambiente a más de 24°C y cuna 72

CUIDADOS

de calor radiante) ESTIMULAR Y SECAR: Con una manta caliente, frotando brazos, piernas, espalda y sobre todo la cabeza. Realizar el examen físico visual de la integridad anatómica (detectar malformaciones congénitas evidentes) y del sexo del RN. Evitar los estímulos fuertes (ruido, luz, manipulación, etc). CUIDADOS DE IDENTIFICACION NEONATAL. Llenar la tarjeta de identificación neonatal haciendo constar: nombre completo e historia clínica de la madre, fecha y hora del nacimiento, sexo del RN, tipo de parto. Identificar inmediatamente al RN mediante una pulsera en la muñeca o tobillo izquierdo. Tome la impresión del pie izquierdo del RN (huella plantar) y del dedo pulgar materno en la historia clínica de la madre como registro. NO OLVIDE FOMENTAR LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y ALOJAMIENTO CONJUNTO

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DESPUEÉS DE LA RECEPCIOÓN

PRECAUCIONES

Hacer examen físico completo y registro de datos en la historia clínica Realizar antropometría: medición de peso, talla y perímetro cefálico. Administrar 1 mg de vitamina K intramuscular (muslo derecho) en recién nacido a término (RNT) y 0.5 mg en recién nacido pretérmino (RNPR), para prevenir la enfermedad hemorrágica. Aplicación ocular de 1 gota de nitrato de plata al 1% o ungüento oftálmico de eritromicina al 0.5% para prevenir conjuntivitis gonocóccica. Calcular edad gestacional por FUM, ECO, para determinar si el RN es a término, prematuro, posmaduro.-Ventilar con volumen garantizado siempre que sea posible Si no se dispone de estos datos, utilizar test de Capurro Somático y para prematuros el test de Ballard modificado o la siguiente medición: Perímetro Cefálico +2 Se considera hipertermia o fiebre a la temperatura axilar > 37°C; e hipotermia o enfriamiento a la temperatura axilar < de 36,5°C. Al momento del nacimiento es indispensable evitar la pérdida de calor, porque la hipotermia impide una adaptación del RN (aumento del consumo de oxígeno, mayor producción de ácido láctico, inhibe la producción de surfactante). 74

Tener en cuenta las siguientes patologías como factores de riesgo para la hipotermia: asfixia, choque, sepsis, hemorragia intracerebral, malformaciones congénitas, síndrome de distrés respiratorio, prematurez y el peso bajo para la edad gestacional Reconocer precozmente los signos de adaptación deficiente, si el RN no inicia o mantiene su función respiratoria normal o hay signos de enfermedad como ictericia precoz (en las primeras 24 horas de vida), fiebre, vómito, diarrea, distensión abdominal, mala succión, disminución o aumento del tono muscular, temblor, palidez, hemorragia o malformaciones congénitas; referirlo de inmediato al nivel de mayor complejidad para atención especializada. Explicar a la madre la técnica de Posición adecuada lactancia y cómoda de la madre: sentada, espalda en respaldar. La cabeza del RN descansa en el pliegue del codo de la madre. El abdomen del RN está en contacto con el de la mamá (“ombligo con ombligo”). La oreja, el hombro y la cadera del RN deben estar alineados. La mano de la madre 75

sostiene la espalda del RN. El mentón del RN toca el seno. La boca del RN agarra el pezón y la areola. El labio inferior está volteado hacia fuera. INICIAR LA LACTANCIA MATERNA, TENIENDO EN CUENTA CONTRAINDICACIONES Contraindicación absoluta: PARA LACTANCIA Citotóxicos e inmunosupresores MATERNA C VIH – Sida en la madre Galactosemia compuestos radioactivos Drogas ilegales Otras: amiodarona, lindano Contraindicación relativa (evitar): Imidazólicos, aspirina, codeína, litio, cloranfenicol, quinolonas (ciprofloxacina), tiazidas, derivados del ergot. Alcohol, nicotina No consumir en exceso: café, chocolate, té, bebidas gaseosas. DURANTE LA La madre y el personal del PERMANENCIA EN LA equipo de salud deben reportar UNIDAD DE inmediatamente al médico la NEONATOLOGIA presencia de cualquier alteración, especialmente las siguientes: Vómito mucoso, abundante y repetido, bilioso o hemorrágico. Compromiso del estado general. Irritabilidad exagerada, llanto estridente. Ojos permanentemente abiertos. Temblor, contracciones musculares o convulsiones, hipo o hipertonía. Palidez acentuada o cianosis generalizada. Ictericia. 76

OTRAS MEDIDAS

Frecuencia respiratoria < que 40 x´ o > que 60 x´. Dificultad respiratoria: quejido, aleteo nasal, retracción toráxica y cianosis peribucal. Hemorragias de tubo digestivo, cordón umbilical, piel, etc. Chupeteo de labios y/o lengua. Movimientos oculares anormales. Parpadeo repetido. Fiebre (más de 37 °C. axilar) Hipotermia (menos de 36,5°. axilar) Distensión abdominal Mala succión. Letargia, hipoactividad. Ausencia de evacuación de orina o meconio por más de 24 horas. Abombamiento de la fontanela. Enrojecimiento del ombligo que se extiende a la piel del abdomen. Pústulas de la piel. -Colocar Piel-Piel -Masajes corporales -Entrenar a las madres en la estimulación temprana

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3.3. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO Las aplicaciones oportunas del conocimiento medico a una comunidad o la población en general durante el embarazo y el parto, garantizan mayores probabilidades de sobrevida con un crecimiento y desarrollo subsiguiente adecuados en neonatos de bajo peso al nacer.

78

4.

CONCLUSIONES GENERALES

1. En la caracterización de la muestra, predominaron los neonatos a término

precoces del género masculino y con peso adecuado para la edad gestacional.

2. Los principales factores maternos asociados a la morbilidad, fueron la infección

de tracto urinario, la hipertensión inducida por el embarazo y los sangrados de

la segunda mitad del embarazo.

3. Las morbilidades más frecuentes comprenden la taquipnea transitoria del

recién nacido, la hiperbilirrubinemia patológica y la sepsis neonatal.

4. La supervivencia del neonato a término en el servicio de neonatología del

Hospital General Docente Ambato fue de 98,25%

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5. RECOMENDACIONES

1. Mejorar normas, medidas y las maniobras para un parto seguro y aumentar la vigilancia a la mujer durante el embarazo

2. Abordar los nacimientos de recién nacidos a término precoz desde una perspectiva general donde sea visto como un recién nacido prematuro y evaluar la indicación para realizar cesárea en embarazos a cualquier edad para reducir las morbilidades que aparecen en la cesárea.

3. Trabajar en conjunto, obstetra y neonatología, para obtener mejores resultados perinatales.

4. Continuar con el desarrollo de investigación como la presente que nos permitan conocer la frecuencia de la enfermedad en otros grupos de población o de riesgo ya que entre más tempranamente se detecte menor serán las secuelas de ella.

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ANEXOS