UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL EN EL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA DE LA CIUDAD DEL TENA 2015
AUTOR: CRISTIAN ROLANDO CHICAIZA TASINCHANA TUTOR: DR. EDISON FRÍAS Ambato - Ecuador 2015
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
Dr. EDISON FRÍAS, en calidad de tutor del presente trabajo de tesis, certifico que el tema INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL EN EL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA DE LA CIUDAD DEL TENA 2015, previa a la obtención del TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO, elaborado por el Sr. CRISTIAN ROLANDO CHICAIZA TASINCHANA, portador de la cédula de ciudadanía número: 0502965494, estudiante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, de la Facultad de Ciencias Médicas, fue revisado y aprobado, al haber cumplido con las normas legales y reglamentos de la institución universitaria, reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado calificador designado por el Honorable Consejo Universitario.
Ambato, Octubre de 2015.
Dr. EDISON FRÍAS TUTOR
Declaración del autor Yo, CRISTIAN ROLANDO CHICAIZA TASINCHANA, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”. por mis propios derechos y en pleno goce de mis facultades, declaro que el contenido del presente trabajo de tesis, sobre el tema INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL EN EL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA DE LA CIUDAD DEL TENA 2015, es de mi absoluta responsabilidad, realizada respetando las normas legales y reglamentos correspondientes, en tal virtud expreso que los conceptos, conclusiones, ideas, opiniones y recomendaciones del mismo, son creación plena del autor y por ello otorgo toda la potestad a la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, para que emplee el trabajo de culminación de estudio como bibliografía para futuras investigaciones relacionadas con el tema planteado.
Sr. CRISTIAN ROLANDO CHICAIZA TASINCHANA cc. 0502965494
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo de tesis a Dios por ser la fortaleza y la luz para seguir mi camino. A mi familia quienes han sabido entregarme todo su amor y comprensión, especialmente a mi madre que es mi pilar y fortaleza, a mi padre que me cuida desde el cielo, y a todas las personas que forman parte de mi vida, han brindado su apoyo en esta periodo de mi vida que ha culminado.
AGRADECIMIENTO Agradezco
a
la
Universidad
Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” institución que me abrió las puertas y me permitió alcanzar una de mis metas de mi vida un título UNIVERSITARIO, y ha bridado los mejores recuerdos de mi vida
personal.
agradecimiento
Va
mi
sincero
a
todas
las
personas que de una u otra manera, colaboraron, para formarme como profesional,
en
especial
al
Dr.
EDISON FRÍAS tutor del presente Trabajo de Grado.
ÍNDICE GENERAL
APROBACION DE TUTORÍA DECLARACION DE AUTORIA DE TESIS DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN EJECUTIVO ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1 I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................1 II. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.........................................................................................4 III. PROBLEMA CIENTIFICO..............................................................................................10 IV. DELIMITACION DEL PROBLEMA ...............................................................................10 V. OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION. ..........................................11 VI. IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION ...........................................11 VII. OBJETIVOS ...................................................................................................................11 VIII. IDEA A DEFENDER.....................................................................................................12 IX. JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................13 X. VARIABLES......................................................................................................................13 XI. METODOLOGÍA A EMPLEAR .....................................................................................14 XII. ESQUEMA DE CONTENIDOS ....................................................................................16 XIII. APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA .17
CAPÍTULO I ..................................................................................................... 20 MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 20 1._ GENERALIDADES .................................................................................... 20 1.1 FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................... 22
1.1.2 EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................................28 1.1.3 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE INFECCIONES URINARIAS ...........................................................................................................................31
1.2 ETIOLOGÍA .............................................................................................. 33 1.2.1 ESCHERICHIA COLI .................................................................................................37 1.2.2 CLASIFICACIÓN DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ....................................38 1.2.3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ..................................................................................40 1.2.4 EXÁMENES DE LABORATORIO ............................................................................41
1.3 TRATAMIENTO ......................................................................................... 43 1.3.1 CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO .................................46 1.3.2 SITUACIONES CLÍNICAS.........................................................................................49 1.3 .3 Profilaxis no antibiótica .............................................................................................51 1.3 .4 Profilaxis antibiótica...................................................................................................52 1.3 .5 Autotratamiento..........................................................................................................53
1.4 Resistencia antimicrobiana ........................................................................ 54 1.4.1 SIGNIFICADO CLÍNICO Y REPERCUSIONES DE LA RESISTENCIA .............60
CAPÍTULO II .................................................................................................... 63 MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 63 2. 1 RESEÑA HISTORICA ............................................................................... 63 2.2.1 HISTORIA DEL HOSPITAL JOSE MARIA VELASCO IBARRA. .........................63
2.2 MARCO INSTITUCIONAL ......................................................................... 63 2.3 UBICACIÓN ............................................................................................... 64 2.4 DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. ....................... 65 2.5 METODOLOGÍA A EMPLEAR ................................................................... 67 2.6 AREA DE ESTUDIO: ................................................................................. 69 2.7 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................ 69 2.9 VARIABLES ............................................................................................... 71 CAPITULO III ................................................................................................. 109
MARCO PROPOSITIVO ................................................................................ 109 3.1 TITULO .................................................................................................... 109 3.2 IMPORTANCIA DEL PROGRAMA........................................................... 109 3.3 JUSTIFICACION ...................................................................................... 109 3.4 OBJETIVOS ............................................................................................. 109 OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 109 3.5 FACTIBILIDAD......................................................................................... 110 3.6 METAS .................................................................................................... 110 3.7 PROCEDIMIENTO ................................................................................... 110 3.8 normas de seguimiento ............................................................................ 110 3.9 RESPONSABLES .................................................................................... 111 Docentes de internado. .................................................................................. 111 Médicos residentes. ....................................................................................... 111 Internos rotativos de medicina. ...................................................................... 111 3.10 CONTROL ............................................................................................. 111 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 114 ANEXOS ........................................................................................................ 123
INDICE DE TABLAS
Tabla::I OPERACIONALIDAD DE LAS VARIABLES ..........................................................72 TABLA :II Distribución Etarea de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias .....................................................................................................................................75 TABLA :III Distribución según ETNIA de la incidencia de infección de vías urinarias ...77 TABLA :IV Distribución de la incidencia según VIDA SEXUAL ACTIVA en infección de vías urinarias .............................................................................................................................79 TABLA :V Distribución según Nivel De Educación de la incidencia en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................81
TABLA :VI Distribución según RESIDENCIA de la incidencia en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................83 TABLA :VII Distribución según Estado civil de la incidencia en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................85 TABLA :VIII Distribución de la incidencia según la Etiología de la infección urinaria .....87 TABLA :IX Distribución según Resistencia a la Ampicilina en infección de vías urinarias ....................................................................................................................................................89 TABLA :X Distribución según Resistencia a la Amoxicilina + ac. Clavulánico en infección de vías urinarias .......................................................................................................91 TABLA :XI Distribución según Resistencia a la Ciprofloxacina en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................93 TABLA :XII Distribución según Resistencia a la Trimetoprim ............................................95 TABLA :XIII Distribución según Resistencia a la Nitrofurantoína en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................97 TABLA :XIV Distribución según Resistencia a la Cefuroxima en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................99 TABLA :XV Distribución según la Resistencia de E. coli antibióticos en infección de vías urinarias ...................................................................................................................................101 TABLA:XVI Distribución según el Perfil de resistencia antibiótica de E. coli en infección de vías urinarias .....................................................................................................................103 TABLA XVII Distribución de Medicamentos utilizados en el tratamiento de infección de vías urinarias ...........................................................................................................................105 TABLA XVIII PLAN DE ACTIVIDADES ..............................................................................111
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Grafico I UBICACIÓN GEOGRAFICA DEL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA .....................................................................................................................................64 Grafico II Distribución Etarea de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias .....................................................................................................................................75 Grafico III Distribución según ETNIA de la incidencia de infección de vías urinarias .....77
Grafico IV : Distribución de la incidencia según VIDA SEXUAL ACTIVA en infección de vías urinarias .............................................................................................................................79 Grafico V: Distribución según Nivel De Educación de la incidencia en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................81 Grafico VI Distribución según RESIDENCIA de la incidencia en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................83 Grafico VII Distribución según Estado civil de la incidencia en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................85 Grafico VIII: Distribución de la incidencia según la Etiología de la infección urinaria .....87 Grafico IX: Distribución según Resistencia a la Ampicilina en infección de vías urinarias ....................................................................................................................................................89 Grafico X: Distribución según Resistencia a la Amoxicilina + ac. Clavulánico en infección de vías urinarias .......................................................................................................91 Grafico XI Distribución según Resistencia a la Ciprofloxacina en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................93 Grafico XII Distribución según Resistencia a la Trimetoprim .............................................95 Grafico XIII Distribución según Resistencia a la Nitrofurantoína en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................97 Grafico XIV Distribución según Resistencia a la Cefuroxima en infección de vías urinarias .....................................................................................................................................99 Grafico XV: Distribución según la Resistencia de E. coli antibióticos en infección de vías urinarias ...........................................................................................................................101 Grafico XVI Distribución según el Perfil de resistencia antibiótica de E. coli en infección de vías urinarias .....................................................................................................................103 Grafico XVIII Distribución de Medicamentos utilizados en el tratamiento de infección de vías urinarias ...........................................................................................................................105
RESUMEN EJECUTIVO
El presente trabajo investigativo se realizó, teniendo como interrogante el conocer los principales agentes causales, perfil de resistencia bacteriana, el uso indiscriminado de medicamentos, y los factores que han aumentado la resistencia bacteriana en mujeres en edad fértil, ya que la infección de vías urinarias en mujeres es una de las patologías con mayor incidencia. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, siguiendo la línea de investigación de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, con el objeto de disminuir la resistencia bacteriana, en mujeres en edad fértil, en el Hospital José María Velasco Ibarra en el periodo Abril – Junio 2015. El universo de estudio estuvo constituido por mujeres con diagnóstico de infección de vías urinarias entre 14 a 45 años, que fueron atendidas en el servicio de Medicina Interna y que además contaban con cultivo y antibiograma, siendo 84 pacientes; la muestra quedó conformada por todas las pacientes ya que el universo no era muy grande. De cada paciente se realizó un análisis de las historias clínicas, determinando los factores predisponentes que llevan al aumento de resistencia bacteriana, posterior a esto se registró en una ficha la cual fue la fuente primaria de información, los datos obtenidos en cada ficha se les registro en Microsoft Excel 2013 para las estadísticas descriptivas, obteniendo como resultado que un 43% de las pacientes estudiadas tenían una edad de entre 22 a 29 años, el 41% corresponde a Etnia indígena, quienes habitaban en sectores rurales el 71%, con estado civil en ese momento unión libre de 45%, y un 93% de las pacientes tenían una vida sexual activa.
Palabras claves: infección de vías urinarias, resistencia bacteriana.
ABSTRACT
The present investigation was realized, resulting in question meet the main causal agents, profile of bacterial resistance, the indiscriminate use of drugs, and the factors that have increased bacterial resistance in women of childbearing age, infection of urinary tract in women is one of the pathologies with the highest incidence. There was realized a descriptive, retrospective study, of cross section, following the line of investigation of the Autonomous Regional University of the Andes “UNIANDES“, in order to diminish the bacterial resistance, in women in fertile age, in the Hospital José María Velasco Ibarra in the period April – June, 2015. The study universe was constituted by women with diagnosis of infection of urinary tract between 14 to 45 years, which were attended in the service of Internal Medicine and that also were provided with cultivation and antibiograma, being 84 patients; the sample remained shaped by all the patients since the universe was not very big. Each patient was conducted an analysis of the medical histories, determining the predisposing factors that lead to the increase in bacterial resistance, back to this record in a tab which was the primary source of information, the data obtained on each tab were register in Microsoft Excel 2013 for the descriptive statistics, obtaining as a result that 43% of the patients studied had an age between 22 to 29 years, the 41% corresponds to indigenous Ethnic group, those who lived in rural areas 71 %, with marital status at that time free union of 45 %, and 93% of the patients had an active sexual life. Keywords: urinary tract infection, bacterial resistance.
INTRODUCCIÓN
I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La resistencia a los antimicrobianos fue el tema del Día Mundial de la Salud 2011 y, en torno al mismo, instituciones científicas, académicas, comunitarias y gubernamentales discutieron y analizaron las consecuencias para la salud y las medidas para su contención. De especial interés resultan las evidencias y los estudios operacionales para mejorar el uso adecuado de antimicrobianos: desde la prescripción efectiva hasta las conductas de los consumidores. Los antimicrobianos son el componente clave para el tratamiento de las enfermedades
infecciosas,
que
en
las
Américas
todavía
causan
aproximadamente un millón de muertes al año; sin embargo, estos son los únicos fármacos que, si se emplean de manera inadecuada, pueden generar resistencia. Con la ayuda de los antimicrobianos se han producido importantes avances en salud pública en la Región, como el descenso de la morbilidad por tuberculosis, malaria y sífilis congénita; la disminución de la mortalidad por el VIH/sida, y la reducción de la mortalidad infantil y materna debida a causas infecciosas. Todos estos avances en salud pública están seriamente amenazados por el incremento constante en el número de microorganismos resistentes, cuyas infecciones afectan de manera adversa a la mortalidad, los costos del tratamiento, la diseminación de la enfermedad y la duración de la misma 1.
Para el Día Mundial de la Salud 2011, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una campaña mundial destinada a proteger estos medicamentos para las futuras generaciones. La OMS hizo un llamado a los gobiernos, los profesionales de la salud, la industria, la sociedad civil y los pacientes para que actúen de manera urgente y coordinada a fin de atenuar la propagación de la 1
resistencia, limitar sus repercusiones actuales y preservar los adelantos médicos para las generaciones futuras. Para enmarcar las estrategias y planes de acción sobre este tema, lanzó una política que comprende seis puntos 2: 1) Desarrollar planes nacionales, integrales y financiados, con responsabilidad y participación de la sociedad civil. 2) Fortalecer la vigilancia y la capacidad de laboratorio. 3) Asegurar el acceso continuo a los medicamentes esenciales, con garantía de calidad. 4) Regular y promover el uso racional de los medicamentos, incluyendo la producción animal. 5) Fortalecer la prevención y el control de las infecciones. 6) Propiciar la innovación, la investigación y el desarrollo de nuevas herramientas para el diagnóstico y tratamiento. Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reconoció, desde mediados de la década de los noventa, que la resistencia a los antimicrobianos constituía un riesgo grave para la salud pública en la Región; en respuesta, diseñó e implementó un programa dirigido al fortalecimiento de los laboratorios en la identificación bacteriana y las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.
El programa, que continúa en funcionamiento, tiene dos objetivos principales: mejorar la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en la Región, y fortalecer la capacidad nacional de los países de las Américas para enfrentar la resistencia a los antimicrobianos. Como parte de ese esfuerzo, en este número especial se presentan estudios sobre nuevos mecanismos de resistencia, como las enzimas carbapenemasas, que inactivan prácticamente a todos los antibióticos
eficaces
frente
a
las
enterobacterias.
Algunas
de
estas
carbapenemasas han sido recientemente descritas en la Región, como la metaloenzima New-Delhi (NDM, por sus siglas en inglés) en Guatemala 3.
Esta es una de las situaciones de mayor complejidad para el control de infecciones hospitalarias, dada la incertidumbre en cuanto a la terapéutica 2
efectiva contra las bacterias portadoras de NDM. El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), descrito a principios de la década de los sesenta, se extendió en el medio hospitalario y constituye un problema sanitario de primera magnitud, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos. La aparición de las cepas comunitarias de SAMR en la década de los noventa, cuyas características se diferencian de las hospitalarias tanto en lo molecular, genético y epidemiológico como en lo concerniente a manifestaciones clínicas y resistencia antibiótica, causa otro grave problema, por la evolución dramática de lesiones cutáneas leves que pueden originar cuadros pulmonares graves de elevada mortalidad. Es imprescindible el apoyo de la investigación desde todos los ángulos: ciencias básicas, farmacológica, clínica, operacional, estudios económicos, para proporcionar una base de evidencias que sustenten intervenciones
eficaces
para
la
contención
de
la
resistencia
a
los
antimicrobianos. La resistencia a los medicamentos no está en el horizonte futuro, se encuentra en la realidad cotidiana, y las respuestas se han de encontrar de manera urgente.
Todos los agentes patógenos, sin excepción, tienen la capacidad de desarrollar mecanismos de resistencia a los antimicrobianos, la cual representa uno de los mayores retos para el tratamiento efectivo de las enfermedades infecciosas. La resistencia a los antimrobianos continúa siendo un serio problema médico, económico y social. Sin duda, el uso de antimicrobianos es uno de los factores que determinan la selección y diseminación de la resistencia.4 El estudio de la ecología de las cepas resistentes en los hospitales permite conocer la situación para adecuar el tratamiento empírico de las infecciones hospitalarias. La Región de las Américas es única por disponer de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (RELAVRA), con principios operativos estructurados y estandarizados, basados en una sólida cooperación horizontal entre los países participantes en la Red La 3
contención de la resistencia sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar, que requiere de innovación constante en la investigación general y específica del tema, así como de programas sostenibles para el entrenamiento de generaciones futuras de investigadores.5
II. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA La Infección de Vías Urinarias es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. Los síntomas que acompañan a una infección de orina son los que componen el síndrome miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas. Las infecciones urinarias en la mujer son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de infección de vías urinarias durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normal La infección de vías urinarias es la segunda patología más frecuente de origen infeccioso después de las relacionadas con las vías respiratoria. En las mujeres adultas la incidencia va a depender de la edad, de la actividad sexual y del método anticonceptivo empleado. Entre el 1 y el 3% de las mujeres con edades entre 20 a 40 años presentan una bacteriuria; incrementándose la incidencia cada década de vida un 2% 6
La mayor parte de las infecciones es causada por una clase de bacterias, Escherichia coli (E. coli), que habitan normalmente en el colon. En la mayor parte de los casos, las bacterias comienzan a crecer en la uretra y a menudo se desplazan a la vejiga, causando una infección de la vejiga o cistitis. Si la infección no se trata rápidamente, las bacterias pueden ascender a través de los uréteres e infectar los riñones, lo que provoca una pielonefritis. Las (IVU), representan actualmente una de las patologías de mayor incidencia en el sexo 4
femenino. El elemento de riesgo más importante para tolerar una infección no complicada es haber tenido relaciones sexuales recientes .Otros factores de riesgo son el uso de espermicidas o de diafragmas vaginales y la falta de una buena higiene personal.
En efecto, las estadísticas muestran que las infecciones en vías urinarias afectan al 20% de las mujeres de entre 20 y 50 años, y sólo al 0.1% de los varones en idéntico rango de edad, pero también dejan claro que el género masculino presenta incremento considerable en la incidencia de éstas a partir de la quinta década de vida, debido a que su proceso de envejecimiento se acompaña de circunstancias que dificultan el tránsito de orina y favorecen la reproducción de microorganismos.
En Estado Unidos motivan con frecuencia la solicitud de asistencia médica, hasta el 10% del total de consultas al médico de Atención Primaria, y más del 30% de las visitas al urólogo. Pero además de su incidencia elevada, estas infecciones son importantes por su morbilidad, puesto que la infección urinaria evolucionada, por fracaso en el diagnóstico o en la terapéutica, puede conducir a la aparición de una Pielonefritis crónica. Un dato importante es el hecho de que la infección urinaria es una de las mayores fuentes de sepsis que, todavía hoy, comportan una elevada mortalidad, no inferior al 15-20% de los afectos. Además constituyen la primera causa de infección nosocomial.
7
En Alemania realizaron un estudio desde 1994-2005, se puso a prueba la sensibilidad frente a los antibióticos más importantes para el tratamiento de la infección del tracto urinario. Los resultados obtenidos fueron: 1) no había una tendencia general de aumento de la resistencia, 2) algunos uro patógenos habían desarrollado resistencia a algunos antibióticos, 3) las tasas más bajas 5
en general de resistencia fueron encontrados con piperacilina / tazobactam y la ciprofloxacina.8
En el año 2007 en la Universidad de Bangladesh observaron que de los 2.379 uro patógenos, Escherichia coli (66,92%) fue el más frecuente aislado seguido de Klebsiella spp. (13,45%), Proteus spp. (6,77%) y Pseudomonas spp. (6,77%). El porcentaje de resistencia a diferentes antibióticos fue mayor en E. coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas spp., aislados en comparación con la de los demás. Entre el número total de aislamientos de la tasa de resistencia de E. coli y Klebsiella spp., a la ampicilina fue 86,09% y 83,33% y al cotrimoxazol fue 67,61% y 59,81%, su tasa de resistencia al ácido nalidíxico fue 83,28% y 61,54%. Todos los demás aislamientos también mostraron resistencia por encima de 80% a la ampicilina y por encima de 50% a cotrimoxazol, mientras que imipenem resultó ser el más eficaz contra la uro patógenos seguido de amikacina.9
En España en el año 2008 se observaron que la variación en los patrones de resistencia
bacteriana
de Escherichia
coli obliga
a
disponer
de
un conocimiento actualizado de los mismos para adaptar las pautas generales de tratamiento empírico a cada área de salud concreta.10 Velasco M.
en España en 2009, concluyó que las tasas de resistencia a
quinolonas y cotrimoxazol obligan a utilizar cefalosporinas de forma empírica en buena parte de los episodios de infección urinaria. Sin embargo, el importante incremento de las bacterias con betalactamasas de espectro extendido (BLEE), tanto en urocultivos como en hemocultivos hace que la elección de una cefalosporina como antibiótico empírico pueda no ser la adecuada. 11 Hernández E.,
en España
refirió en
su Tesis Doctoral en cuanto a
Amoxicilina/clavulánico (A/C), obtuvo un 58,7% de cepas sensibles y un 4,8% 6
de cepas resistentes. Llamando la atención el elevado porcentaje de cepas intermedias, un 36,5%.12
En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por infecciones Urinarias. Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año. La Infección Urinaria es la causa más frecuente de sepsis por microorganismos gram negativos. 13
Estudios
demuestran que las mujeres embarazadas tienen una prevalencia de bacteriuria del 4-10%, y un 60% de ellas desarrollan una infección del tracto urinario si no son tratadas, y un tercio una pielonefritis. 14
En Latinoamérica, se observó que Escherichia coli tenía una sensibilidad a trimetoprim sulfametoxazol de 52,3%, ciprofloxacino 85,8%, amikacina 97,2%, ampicilina 40,9%, ceftriaxona 95,6% y cefuroxime 90,6%. 15 En México las infecciones urinarias a nivel comunitario ocupan el tercer lugar de prevalencia después de las infecciones respiratorias y diarreicas, originan 10% de todas las consultas al médico familiar y el segundo lugar en costos de atención.14 En México se determinó la resistencia del uropatógeno más frecuente, Echerichia Coli a diversos antimicrobianos. Se analizaron 652 urocultivos: Las cepas aisladas fueron resistentes a ampicilina en 67,2%, a trimetoprim sulfametoxazol en 59,2%, a la cefazolina en 35,6%, y a la ciprofloxacina en 24,7%. 16
En Argentina en 2009 registraron un aumento de aislamientos de Enterococcus spp y Staphylococcus aureus. Además se observó una disminución de la resistencia a la ampicilina, mientras que las variaciones en los otros
7
antimicrobianos no fueron significativas. El monitoreo local de microorganismos involucrados en infecciones urinarias y su sensibilidad antimicrobiana facilita la elección responsable del tratamiento adecuado. 16 En colombiana, la E. coli aún es el germen más frecuentemente encontrado en urocultivos de pacientes con sospecha de infección de vías urinarias tanto intra como extra-hospitalaria, sin embargo otros gérmenes han aumentado su frecuencia. Las resistencias a trimetropim-sulfametoxazol y quinolonas son dramáticas (mayores al 30%) lo cual obliga a revisar el perfil de resistencia local en cada hospital y seguramente replantear las guías de manejo de infección de vías urinarias así como las de profilaxis para procedimiento urológicos.17
En el Perú. Gonzales D documentó en 1992, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, se encontró 83,5% de urocultivos positivos a Escherichia coli, y 5,8% a Klebsiella spp. En 1999, la susceptibilidad antibiótica de Escherichia coli fue 100% a norfloxacino, 98% a gentamicina, 95% a nitrofurantoína y 94,1% a ácido nalidíxico.18 En el año 2007 el INS (Instituto Nacional de Salud) realizó un estudio de la resistencia antimicrobiana en Hospitales del Perú en 28 laboratorios de microbiología a nivel nacional llegando a la conclusión de que los microorganismos más frecuentemente reportados como aislados en pacientes
hospitalizados
negativa, Staphylococcus
son
la E.
aureus, Klebsiella
coli, Staphylococcus coagulasa pneumoniae
y Pseudomonas
aeruginosa. La resistencia de la E. coli procedente de pacientes hospitalizados a la cefotaxima es 28.1%, sin embargo, los aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en UCI es más alta, 85.3%. Esta prevalencia puede estar relacionada también a la producción de betalactamasas de espectro extendido. La resistencia a otros antibióticos también es importante: 75% a aztreonam, 72.2% a cefepime, 62.3% a ciprofloxacina.19
8
Además un estudio del año 2008
se hallaron en urocultivos positivos
Escherichia coli (69.5%), Estreptococos No Hemolíticos (9.5%), Proteus mirabilis (6.7%), Staphylococcus aureus (4.8%) y Estafilococos Coagulasa Negativos (4.8%). En la prueba de susceptibilidad antimicrobiana, los antibióticos ampicilina-sulbactam y amikacina mostraron mayor actividad (80100%) contra los bacilos entéricos gramnegativos y los cocos grampositivos. El ácido nalidíxico y la nitrofurantoína mostraron actividad variable (32.8-55.4%) para E. coli, ceftriaxona presentó buena actividad (90%) contra esta bacteria. 20
En un estudio realizado entre 2002 y 2003 en Colombia por un grupo de investigación de la Universidad Nacional se encontró que cerca del 6.3% del motivo de consulta en una población con infección de vías urinarias de los cuales el 84.4% correspondieron a mujeres entre los 15 y 44 años de edad, lo que la convierte en una causa importante de morbilidad en mujeres, con repercusiones importante en la calidad de vida si no es tratada correctamente. 21
En Ecuador 7.8 de tasa por 10.000 habitantes, de infección de vías urinarias fueron reportados en el año 2009 según datos del Ministerio de Salud Pública. En ecuador según el INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos del Ecuador) en el 2009 las infecciones de vías urinarias son un problema de salud que se ubica en el séptimo puesto con relación a las diez principales causas de morbi-mortalidad con una tasa de 13,6%.
22
Según la Red de Resistencia Bacteriana del ecuador (REDNARBEC) en el año 2008 existe una resistencia tanto a nivel comunitario como hospitalario, actualmente la resistencia bacteriana ha presentado un incremento, de allí la importancia de realizar un antibiograma.
23
9
Se realizó un estudio en el año 2009 en el hospital de los Valles en Cumbaya, sobre resistencia bacteriana y antibiótico terapia empírica realizado por la Dra. Emma Salazar, en el que reporta los siguientes resultados: el 88,3% de pacientes fueron mujeres, las bacterias más frecuente fue la E. coli 76,7%, seguida de P. mirabilis 4,7%, E. facaelis 3,5%, y la K. pneumoniae 3,3%, otras bacterias importantes que se presento fue P. aeruginosa 2,1%. Las resistencias más alta encontrada en este estudio fue hacia la ampicilina, el cotrimoxazol y algunas cefalosporinas de 1era generación.
En el hospital José María Velasco Ibarra existe una investigación realizada en el año 2010 por el Dr. Luis Cruz sobre infección de vías urinarias en adolescentes primigestas en el periodo 2010 con una incidencia de 35 adolescentes embarazadas con infección de vías urinarias.
III. PROBLEMA CIENTIFICO El uso indiscriminado de medicamentos en infección de vías urinarias ha aumentado la resistencia bacteriana en mujeres en edad fértil atendidas en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena en el periodo abril – junio del 2015
IV. DELIMITACION DEL PROBLEMA Delimitación espacial: Provincia: Napo Cantón: Tena Zona: Hospital José María Velasco Ibarra
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Delimitación temporal: En el período abril a junio 2015 Delimitación de contenido: Área: Medicina Interna. Aspecto: infección de vías urinarias.
V. OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION. Objeto de investigación: agente causal y perfil de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil entre 14 a 45 años atendidos en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena.
Campo de acción: factores de riesgo que influyen en mujeres con infección de vías urinarias en edad fértil atendidas en el servicio de Medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena en el periodo abril – junio del 2015.
VI. IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION
Línea de investigación: Salud pública
VII. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar el manejo de infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil mediante la utilización de cultivo y antibiograma, en el servicio de Medicina 11
interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena en el periodo abril – junio del 2015.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Fundamentar teóricamente el concepto, etiología, fisiopatología, clínica, complicaciones, diagnóstico, tratamiento, los factores predisponentes, y resistencia bacteria en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil.
Identificar las variables epidemiológicas y factores predisponentes que influyan en la resistencia bacteria en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil, del Hospital José María Velasco Ibarra.
Determinar los medicamentos más utilizados en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil atendidas en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra.
Identificar los gérmenes más frecuente, patrón de resistencia y sensibilidad antimicrobiana a través del estudio de cultivo y antibiograma, en pacientes mujeres en edad fértil atendidas en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra.
Elaborar una propuesta para el uso adecuado de antibiótico, con el propósito de disminuir la resistencia bacteriana.
VIII. IDEA A DEFENDER Mediante la elaboración de esta investigación se contribuye a disminuir el uso indiscriminado de medicamentos y el aumento de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil, en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena.
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IX. JUSTIFICACIÓN En el hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena hasta el momento no se ha realizado ningún estudio sobre infecciones de vías urinarias en mujeres en edad fértil, para tratar de establecer cuál es el agente causal de mayor incidencia y el perfil de resistencia bacteriana, con el fin de disminuir la morbimortalidad mediante el uso racional de medicamentos, lo cual justifica la realización de este estudio. Dentro de nuestras prácticas pre profesionales ha surgido el interés particular por indagar cuales son las causas determinantes para que exista un alto porcentaje de incidencia en la aparición de infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil y la resistencia bacteriana. Es factible la investigación del problema escogido, por cuanto, existe experiencia teóricapractica, se dispone de bibliografía sobre el tema acceso a la información de campo y se cuenta con los recursos que requiere la investigación.
X. VARIABLES VARIABLE CUANTITATIVA Mujeres en edad fértil entre 14 a 45 años atendidos en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. VARIABLE CUALITATIVA Instrucción Procedencia Estado civil Vida sexual activa. Etnia: Antibiótico Agente causal 13
XI. METODOLOGÍA A EMPLEAR MODALIDAD La modalidad de investigación está apoyada del paradigma crítico propositivo, el mismo que se enfoca de sobre manera en el ser humano y su comportamiento y trata de buscar soluciones que ayuden en el mejoramiento del problema de estudio.
El trabajo de investigación acoge el enfoque cuali-cuantitativo, Cualitativo porque estos resultados estadísticos pasaron a la criticidad con soporte del Marco Teórico. Cuantitativo porque se recabo información que fue sometida al análisis estadístico.
MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN HISTÓRICO- LÓGICO Porque está vinculado al conocimiento de los diversos factores que influyen en el uso indiscriminado de medicamentos en infección de vías urinarias y el aumento de resistencia bacteriana en mujeres en edad fértil, y permitió conocer, el desarrollo de las complicaciones que puede presentarse. De tal manera permitió la recopilación de datos ya existentes para poder fundamentar el marco teórico basados en fundamentos científicos.
ANALÍTICO - SINTÉTICO Debido a que se analizó y conceptualizo las generalidades de los agentes causales de mayor incidencia y perfil de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil hospitalizadas en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Además porque se estudió los
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casos individualmente, para de tal manera poder establecer el principal factor para desencadenar dicha patología.
INDUCTIVO – DEDUCTIVO Una vez recopilada la información necesaria para realizar nuestra investigación llegamos a conclusiones generales y realizamos deducciones de los principales agentes causales de mayor incidencia y perfil de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil hospitalizadas en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena.
TIPO DE INVESTIGACIÓN La investigación es de tipo descriptiva, porque se analizaron todos los factores de riesgo que pueden desarrollar resistencia bacteriana y los agentes causales principales en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil, así como el manejo adecuado que éste debería recibir para la prevención de sus complicaciones. Este es un estudio de diseño transversal, porque se recolecto datos específicos, con corte a una fecha determinada. Según la temporalidad la investigación es de tipo retro-prospectivo, por lo que se analizaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. DISENO DE INVESTIGACIÓN No experimental
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XII. ESQUEMA DE CONTENIDOS Este trabajo de investigación consta de 3 capítulos distribuidos de la siguiente manera. Capítulo I: Marco Teórico Infección de vías urinarias en edad fértil. Factores predisponentes de infección de vías urinarias. Fisiopatología de infección de vías urinarias. Clasificación de infección de vías urinarias. Complicaciones de infección de vías urinarias. Tratamiento de infección de vías urinarias. Agentes causales de infección de vías urinarias. Resistencia bacteriana en infección de vías urinarias.
Capitulo II: Marco Metodológico Diseño metodológico. Recopilación de datos. Procesamiento de datos. Análisis e interpretación de resultados. Conclusiones del Trabajo de Investigación Recomendaciones para cada conclusión que se obtuvo durante el Trabajo de Investigación. Capitulo III: Marco Propositivo Propuesta de este trabajo de investigación. 16
Antecedentes de la propuesta. Justificación. Contenido de propuesta. Descripción de la propuesta. Bibliografía. Anexos. Introducción: contiene Antecedentes, planteamiento del problema, Objeto, Línea de Investigación, Objetivos, Idea a Defender y metodologías científicas Resumen: Contiene el resumen de las conclusiones y recomendaciones de este trabajo, reflejando la postura del autor de una manera clara y rápida en la propuesta realizada El Capítulo I contiene el Marco Teórico Conceptual, fundamentado en cuatro epígrafes generales relacionados con el tema seleccionado, origen y evolución del objeto de investigación. Análisis y valoración criticas de las distintas posiciones teóricas sobre el objeto de investigación. El Capítulo II contiene el análisis metodológico de las variables que son el objeto de estudio en el proyecto de investigación, finalmente se desarrollara las conclusiones y recomendaciones de nuestra investigación. El Capítulo III contiene la propuesta de este trabajo de investigación, además la bibliografía y anexos. XIII. APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA APORTE TEÓRICO. Esta investigación brindo información sobre el uso indiscriminado de medicamentos en infección de vías urinarias y el aumento de resistencia bacteriana en mujeres en edad fértil,
y el manejo de las normas y protocolos 17
según lo establecido por el Ministerio de Salud Pública, los cuales se deben aplicar a los pacientes. Esto contribuirá en el proceso de atención integral a pacientes con infección de vías urinarias y disminuir la resistencia bacteriana por el uso indiscriminado de antibiótico.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Los resultados obtenidos en la indagación, se utilizaran para que el personal que labora en el área de Medicina Interna, concientice la importancia de la aplicación adecuada de las normas y protocolo en el manejo adecuado de antibióticos. Teniendo como aportaciones a nivel científico porque se contó con información actualizada y validadas a nivel tanto nacional como mundial, que permitieron al personal de salud involucrados en dicho proceso, tener un mejor conocimiento sobre prevención, manejo y tratamiento de infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil, aportación a nivel social, porque permitirá formarnos como profesionales con calidad y por otra parte brindar cuidados oportunos en infección de vías urinarias, sus posibles complicaciones
y de esta manera
disminuir la resistencia bacteriana y así a la misma vez se aportara al nivel económico, disminuyendo el presupuesto financiero designado para tratar el problema mencionado.
NOVEDAD CIENTÍFICA. Al obtener mayor conocimiento sobre el uso indiscriminado de medicamentos y el aumento de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil y las particularidades clínicas y epidemiológicas, se planteó estrategias educativas que se aplicara en el servicio de Medicina Interna con el
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apoyo del personal de Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena, las mismas que permitirán mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones a los pacientes mujeres en edad fértil con infección de vías urinarias, contribuyendo a disminuir la resistencia bacteriana.
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CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1._ GENERALIDADES
Edad y fertilidad La fertilidad cambia con la edad. Los hombres y las mujeres se vuelven fértiles en la adolescencia, después de la pubertad. Para las niñas, el inicio de su vida reproductiva está marcado por el inicio de la ovulación y la menstruación. Normalmente se entiende que después de la menopausia, las mujeres ya no pueden quedar embarazadas. En general, el potencial de reproducción disminuye a medida que las mujeres envejecen y normalmente la fertilidad finaliza entre cinco y diez años antes de la menopausia. Es importante entender que la fertilidad disminuye con la edad de las mujeres debido a la disminución normal relacionada con la edad en la cantidad de óvulos que quedan en los ovarios.64
La infección del tracto urinario es uno de los padecimientos más frecuentes del ser humano, desde sus primeros días hasta la vejez. Su prevalencia en ambos sexos y en los distintos grupos de edad es variable. En los tres primeros meses de vida la infección del tracto urinario es más frecuente en los varones debido a alteraciones estructurales como la presencia de válvulas uretrales posteriores. 24 A partir de esa edad la infección del tracto urinario es más frecuente en niñas debido a una causa funcional, el reflujo de orina por incompetencia de las válvulas vesicoureterales, que suele corregirse espontáneamente con la pubertad. Si la infección no se controla las bacterias responsables pueden alcanzar por vía intraluminar la pelvis renal y los riñones en desarrollo, ocasionando múltiples episodios de pielonefritis que originan cicatrices renales y, consecuentemente, insuficiencia renal crónica.25 20
Aproximadamente desde los 15 a los 50 años la infección del tracto urinario es prácticamente inexistente en el hombre, mientras que en la mujer tiene una prevalencia que puede alcanzar hasta el 3% de la población. La actividad sexual es un factor importante de riesgo en estos casos. En ambos sexos, a partir de los 50 años, las modificaciones anatómicas (hipertrofia prostática en el hombre) y fisiológicas (menopausia en la mujer) predisponen a la infección del tracto urinario, a veces crónica, y frecuentemente asintomática o tolerada local y sistémicamente hasta el punto de ser considerada por algunos una consecuencia normal del envejecimiento que, en la mayoría de los casos, no precisa tratamiento antibacteriano.26
La infección del tracto urinario es considerada generalmente como la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas. El origen bacteriano en infecciones de las vías urinarias, es el más frecuente (80%-90%); en este caso, la definición exacta exige no solo la presencia de gérmenes en las vías urinarias, sino también su cuantificación en al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina. Sin embargo, varios estudios han establecido que un tercio o más de los pacientes, mayoritariamente mujeres sintomáticas, tiene conteos de unidades formadoras de colonias por debajo de este nivel y presentan infecciones de las vías urinarias. En los hombres tienen menor probabilidad de contaminación sintomática, se considera como sugerente de infección una cifra de 103 UFC/mL.
El
diagnóstico
de
bacteriuria
significativa
en
pacientes
cateterizados se hace con valores de 102 UFC/mL.27
Entre las infecciones más importantes del ser humano, las infecciones de vías urinarias constituye un importante problema de salud que afecta a millones de personas cada año. Es la segunda causa de infección más frecuente en los humanos, es solo superada por las infecciones del tracto respiratorio. Más de 21
mitad de todas las mujeres tiene al menos una infección de las vías urinarias durante su vida y su presentación más común es durante el embarazo. La proporción de infecciones de las vías urinarias entre mujeres y hombres jóvenes es de 30:1; sin embargo, conforme el hombre envejece, esta proporción tiende a igualarse. En el adulto mayor, la infección de las vías urinarias, es la infección bacteriana más común y el origen más frecuente de bacteriemias. 28
1.1 FISIOPATOLOGÍA FISIOLOGIA DEL APARATO GENITOURINARIO RIÑONES.- Mantienen y regulan la homeostasia de los líquidos corporales mediante los mecanismos siguientes: FILTRACION GLOMERULAR.- Esta dependerá de la presión arterial capilar de los glomérulos menos de la presión coloide del plasma, más la resistencia capsular de Bowman. La presión de la filtración glomerular resultante (aproximadamente 8 a 12 mmhg) bombea al plasma libre de proteínas a través de la superficie de filtración capilar hacia la cápsula de Bowman. Normalmente alrededor de 130 ml. de plasma son filtrados cada, minuto, a través de la circulación renal; cada gota de plasma vuelve a circular a través de los riñones y es sujeta al proceso de filtración una vez cada 27 minutos. 28
REABSORCIÓN TUBULAR.- Aproximadamente 99% del volumen filtrado será reabsorción en el interior de los túbulos renales junto con todos valiosos constituyentes del filtrado (cloruros, glucosa, sodio, potasio, calcio y aminoácidos) La urea, el ácido úrico, los fosfatos y sulfatos también son resorbidos en grado variable. El proceso de resorción es en parte pasivo (por difusión) y en parte activo. La reabsorción de agua y electrolitos se halla bajo control de las hormonas suprarrenales, paratiroideas e hipofisarias.
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SECRECION TUBULAR.- Ayuda a eliminar y mantener la cifra plasmática de ciertas sustancias y a intercambiar iones valiosos provenientes del filtrado por iones menos deseables que se encuentran en el plasma, la falla de la función secretoria adecuada conduce a acidosis, la cual se encuentra comúnmente en la enfermedad renal crónica.28
SISTEMA URETEROVESICAL.- Es una estructura tubular continua con musculatura adecuada que presenta movimientos imperceptibles de un segmento a otro para mantener la continuidad anatómica y sincronización fisiológica a los diferentes niveles. Presenta ondas de contracción de los cálices hacia la vejiga por ondas peristálticas con frecuencia de 5 a 8 por minuto e involucran a segmentos de 2 a 3cm, al mismo tiempo con una velocidad de 3cm. por segundo. La frecuencia, amplitud y velocidad de dichas contracciones son influidas por el volumen de orina y por la velocidad de su flujo. El llenado uretral es pasivo y su yacimiento es activo transportando la orina a través de puntos de resistencia como la unión ureterovesical evitando el flujo retrógrado.
UNION URETEROVESICAL.- Permite el flujo libre de la orina de uréter a la vejiga y previene el flujo retrógrado debido a la continuidad y arreglo muscular específico del uréter intravesical y del trígono presentando un mecanismo valvular con actividad muscular que se adapta en forma eficiente a las fases de actividad vesical durante el llenado y micción.28
VEJIGA.- Funciona primordialmente como un receptáculo de volúmenes variables de orina sin aumento de su presión intraluminal. Cuando alcanza su capacidad total el músculo detrusor se contrae a voluntad en forma uniforme manteniéndose hasta la vejiga se vacía por el completo, la forma de embudo de
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la salida vesical con movimientos progresivos descendentes de la cúpula aseguran, el vaciamiento completo.
En condiciones fisiológicas normales, el tracto urinario es estéril y tan sólo la uretra distal está colonizada por la flora fecal, cutánea y genital. El organismo dispone de mecanismos de defensa contra el desarrollo de una infección ascendente. La infección urinaria se debe casi siempre a un mecanismo ascendente; cuando invade la vejiga, se habla de cistitis, mientras que si alcanza el riñón o la próstata, se trata de pielonefritis aguda o de prostatitis. 28
FISIOPATOLOGIAS DEL APARATO URINARIO URETRITIS: Consiste en la inflamación de las paredes de la uretra debido a una infección bacteriana o a sustancias químicas que ocasionan un estrechamiento del conducto uretral. La dieta con poca ingesta de líquidos y la deshidratación en días calurosos, que produce una orina concentrada, favorecen esta inflamación.29
CISTITIS AGUDA: Es una forma de infección urinaria de las vías bajas, muy sintomática en la mayor parte de los casos y con una relativa alta frecuencia. Se dice que toda mujer tendrá una cistitis al menos una vez en su vida. Por razones anatómicas es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Tiene una gran asociación con los hábitos y la frecuencia sexual. Aunque también se puede producir cistitis por medicamentos, por falta de hormonas o por radioterapia en estos casos el término sólo establece la presencia de inflamación vesical sin la presencia de bacterias en la orina. Dado que la vejiga se continúa a través de la uretra hacia el exterior, ésta también se puede presentar inflamada (uretritis) y participar en la sintomatología de la enfermedad. Cuando hablamos de cistitis hemorrágica nos referimos a 24
infecciones, por lo general severas, que ocasionan sangrado vesical y hematuria (sangre en la orina). Se diferencia de la bacteriuria asintomática por la presencia de síntomas como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical en pacientes afebriles, sin evidencia de enfermedad sistémica.29
PIELONEFRITIS: Durante el embarazo es una enfermedad grave que puede progresar a Sepsis y parto prematuro. El diagnóstico se realiza en presencia de bacteriuria acompañada de signos, síntomas sistémicos como: fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor en los flancos. Pueden o no estar presentes los síntomas de infección urinaria baja (polaquiuria, disuria). Se presenta en cerca del 2% de las mujeres embarazadas, y el 23% tendrá una recurrencia.
CÓLICO NEFRÍTICO: Es un intenso dolor en la zona de los riñones y de los órganos genitales, que en ocasiones va acompañado de pérdidas de sangre por la orina. Se debe a cálculos renales o precipitados de diversas sales, como fosfatos, uratos y oxalatos, que al ser expulsados del riñón por los uréteres y tener bordes angulosos produce los dolores.29
CÁLCULOS RENALES: Es un trozo de material sólido que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina. El cálculo se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología.
Su patogenicidad está ligada a la presencia de factores de adherencia a la mucosa, así como a la producción de hemolisinas que destruyen las células
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epiteliales del tracto urinario. Otros factores que también favorecen la colonización urinaria son la obstrucción de las vías urinarias o el cateterismo vesical. Por otra parte, algunas bacterias tienen la capacidad de adaptarse al pH ácido de la orina liberando ureasa, que la alcaliniza. 29
Complicaciones Se dice que una infección urinaria es complicada cuando existen factores de riesgo como una estasis urinaria (relacionada con la hipertrofia de la próstata o los prolapsos urogenitales de la mujer mayor), una estenosis uretral, anomalías del tracto urinario, modificaciones urodinámicas asociadas al embarazo, sondeos urinarios o, por último, glucosuria en caso de diabetes mal controlada. Para algunos expertos, cualquier infección urinaria en el varón o en el niño es una infección urinaria complicada. Cuando no existe un factor favorecedor, la única causa es la patogenicidad del germen y se trata de una infección urinaria simple. En raras ocasiones, la infección urinaria es de origen hematógeno y se pueden observar abscesos renales en un cuadro de bacteriemia o de endocarditis por estafilococo dorado.29
Cuando a las 48-72 horas de una pielonefritis aguda correctamente tratada la evolución no es buena, se debe sospechar un absceso perinefrítico o intraparenquimatoso. Los factores de riesgo son la obstrucción de las vías urinarias y la diabetes. Entre estas formas abscedadas, la pielonefritis enfisematosa que afecta sobre todo a la mujer diabética es una forma grave de mortalidad elevada (70% a pesar de la antibioticoterapia y del tratamiento, que a menudo es radical por nefrectomía).29
Formas particulares
26
Infección urinaria en niños: Buscar una malformación urogenital salvo en el caso de la cistitis de la adolescente púber, se debe buscar una uropatía mediante ecografía de las vías urinarias o incluso cistografía retrógrada, una vez transcurrido un tiempo desde el episodio y después de haber esterilizado la orina. Se detecta un reflujo vesicoureteral en el 30-50% de los niños tratados por infección urinaria.29 Bacteriuria asintomática: Corresponden a las situaciones en las que el paciente es portador de microorganismos pero sin ninguna manifestación clínica. No se recomienda el tratamiento, incluso en caso de diabetes, paraplejía, sonda permanente o institucionalización. Sólo estará indicado en caso de embarazo, neutropenia o intervenciones urológicas o quirúrgicas en las que se implante una prótesis.
Infección urinaria de la mujer embarazada: Es la infección más frecuente en la mujer embarazada por las modificaciones anatómicas, hormonales y fisicoquímicas de la orina que se producen. La infección urinaria puede ser causa de parto prematuro y de crecimiento intrauterino retardado. Este riesgo aumenta con la edad de la madre, la paridad, la actividad sexual, la diabetes y los antecedentes de infección urinaria. Se recomienda efectuar una detección sistemática de la colonización a partir del cuarto mes de gestación, así como un tratamiento también sistemático que reduce el riesgo de pielonefritis aguda en un 75% (riesgo estimado de un 2030% si no se trata la colonización).29
Infección urinaria nosocomiales: El sondeo es la causa principal. La contaminación puede producirse por vía endoluminal, hematógena o, con mayor frecuencia, extraluminal. Las bacterias 27
de origen digestivo colonizan el periné y migran hacia la vejiga por capilaridad en la película mucosa o biopelícula bacteriana protectora en la superficie externa de la sonda. El sondeo también provoca una alteración de los medios de defensa del epitelio vesical y dificulta el tránsito urinario, lo cual crea un residuo.30
1.1.2 EPIDEMIOLOGÍA Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de infecciones de vías urinarias por año. En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por infecciones de vías urinarias. Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año. Del total de las mujeres afectadas por una infección de vías urinarias, el 25% al 30% desarrollará infecciones recurrentes que no están relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o anatómica. La incidencia estimada de infecciones de vías urinarias en los hombres jóvenes con respecto a las mujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8 infectados por 10 000. La prevalencia de infecciones de vías urinarias o bacteriuria asintomática en el anciano es de 10% a 50%, y es moderadamente más elevada en las mujeres.30
La infección de vías urinarias es una de las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia. A los 7 años, aproximadamente, 8% de las niñas y 2% de los varones han tenido al menos un episodio de infección de vías urinarias. El riesgo de que la infección de vías urinarias recurra es de 10% a 30%, en los siguientes 6 a 18 meses. Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los cateterizados por más de 7 días desarrollan infección, con un riesgo
28
diario de 5%. La infección de vías urinarias es la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos.30
Las infecciones del tracto urinario son un problema frecuente en adultos en Atención Primaria. Un tercio de las visitas a las consultas de Atención Primaria son procesos infecciosos. De estos, un 10% son infecciones del tracto urinario. Si añadimos las que se automedican y las que acuden a las urgencias hospitalarias o ambulatorias, nos hacemos una idea del importante problema de esta patología, en cuanto a número y no gravedad, lo que conlleva un gran consumo de antibióticos. La mayoría de las infecciones del tracto urinario ocurre en mujeres sin enfermedades de base y sin anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario, por lo que se consideran infecciones del tracto urinario no complicadas. En el año 2007, en Estados Unidos, hubo 8,6 millones de consultas médicas por infecciones del tracto urinario, el 84% de mujeres. 31
Las
mujeres
jóvenes
que
mantienen
relaciones
sexuales
tienen
aproximadamente 0,7 episodios de cistitis al año, y según un estudio poblacional, las mujeres postmenopáusicas, 0,07 episodios al año. Se calcula que el 50-60% de las mujeres adultas tendrá al menos un episodio de infecciones del tracto urinario en su vida. Aunque de poca gravedad en comparación con otras infecciones, su impacto es considerable. Cada episodio en una universitaria supone una media de 6 días de síntomas y 2,4 días de actividad restringida. El pico de incidencia de infecciones del tracto urinario no complicada en mujeres se da en las edades de máxima actividad sexual, de los 18 a los 39 años. El factor de riesgo más importante es el haber tenido relaciones sexuales recientes.
29
Otros factores de riesgo son el uso de espermicidas o de diafragma, así como factores genéticos. Las infecciones del tracto urinario recurrentes no complicadas son comunes en mujeres jóvenes sanas. En un estudio realizado en universitarias que presentaban su primer episodio de infección de vías urinarias, el 27% tuvo al menos una recurrencia confirmada por cultivo en los 6 meses siguientes, y el 2,7% presentó una segunda recurrencia en el mismo período. Si el agente causal del primer episodio es Escherichia coli, es más probable que se presente una recurrencia en los 6 meses siguientes que si se trata de un microorganismo distinto. En otro estudio realizado en mujeres de entre 17 y 82 años de edad con cistitis por E. coli, el 44% tuvo al menos una recurrencia en el año siguiente.31
Los factores de riesgo de las infecciones de vías urinarias recurrente son similares a los que predisponen a la cistitis: el número de relaciones sexuales (si éstas son diarias, el riesgo es 9 veces superior), la historia personal de infecciones previas, los antecedentes familiares de infección de vías urinarias en la madre, la edad inferior a 15 años del primer episodio de una infección de vías urinarias y la utilización de espermicidas. Asimismo, la administración reciente de antibióticos, la diabetes y, en mujeres posmenopáusicas, la incontinencia urinaria, la presencia de cistocele, el residuo posmiccional y la cirugía ginecológica previa son factores predisponentes. En Estados Unidos se calcula que cada año hay unos 250.000 casos de pielonefritis, que se da con mayor frecuencia en mujeres. En un estudio poblacional reciente, realizado en mujeres de 18 a 49 años de edad, se estimó una incidencia de pielonefritis de 28 casos por 10.000, de los que el 7% precisó hospitalización.
En Corea del Sur, la incidencia de pielonefritis se ha estimado en 36 casos por 10.000 personas (12,6 en varones y 59,0 en mujeres). La incidencia de pielonefritis aumenta con la edad y en los meses de verano. Tras un primer 30
episodio, el riesgo de padecer un segundo episodio en el año siguiente es del 9% en mujeres y del 5,7% en varones. Los factores de riesgo más importantes de pielonefritis son relaciones sexuales, historia personal y familiar de infecciones de vías urinarias, diabetes e incontinencia, son similares a los de cistitis. La incidencia de infecciones de vías urinarias sintomática en pacientes de edad avanzada es menos conocida.32 El 7.8% por cada 10.000 habitantes, fue la incidencia reportada de infección de vías urinaria, en el año 2009 según datos del Ministerio de Salud Pública. Según el INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos del Ecuador) en el 2009 las infecciones de vías urinarias son un problema de salud que se ubica en el séptimo puesto con relación a las diez principales causas de morbimortalidad con una tasa de 13,6%. 22
1.1.3 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE INFECCIONES URINARIAS33 Alteraciones al libre flujo Orgánicas Reflujo vesicoureteral Instrumentación: cateterismo urinario, cirugía endoscópica Obstructivas Cáncer de próstata, Tumores compresivos intrínsecos o extrínsecos Estenosis uretral Litiasis vesical, pielocalicial y ureteral
31
Funcionales Embarazo Disfunción vesical: vejiga neurogénica, incontinencia. Estructurales Malformaciones: valva uretrales, estenosis, uréter ectópico. Poscirugía de vías urinarias: derivaciones, fístulas, obstrucciones iatrogénicas
Procesos predisponentes o agravantes Diabetes mellitus Edad avanzada Hospitalizaciones repetidas Insuficiencia renal crónica Hiperplasia de próstata Historia de ≥ 2 ITU en menos de un año Síndrome climatérico sin terapia de reemplazo hormonal Inmunosupresión:
VIH,
medicamentosa,
idiopática,
trasplantados,
neoplasias
Procesos predisponentes sociales Vida sexual altamente activa. Uso reciente de diafragma uterino más espermicida, de tapones uterinos o de espermicidas solos. 32
Sexo anal asociado en el mismo acto a sexo vaginal. Sexo con trabajadoras sexuales, con parejas masculinas no seguras. Cambio constante de parejas sexuales. Cunilingus durante el acto sexual. Homosexualidad. Falta de circuncisión.
1.2 ETIOLOGÍA 33
Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los microorganismos más frecuentes son:
Bacterias Gram negativos: Escherichia Coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en general. Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con más frecuencia en personas con litiasis. Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.
Bacterias Gram positivas: Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactiae Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica. 33
Staphylococcus
aureus:
Cuando
está
presente
debe
descartarse
la
contaminación urinaria por vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria.
Diferentes hongos que pueden causar la enfermedad: Cándida: Es el hongo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente. La invasión del aparato urinario sano está restringida a un grupo de microorganismos, conocidos como uropatógenos, que son capaces de sobrepasar, o minimizar los mecanismos de defensa del huésped. Los microorganismos que se aíslan de orina van a variar según las circunstancias del paciente y sus enfermedades de base. La etiología de la infección de vías urinarias se ve modificada por factores como la edad, la diabetes, la obstrucción del tracto urinario, las lesiones de médula espinal o la cateterización urinaria. 34
Por ello, microorganismos raramente implicados en infección de vías urinarias de población sana pueden causar enfermedad en pacientes con trastornos anatómicos, metabólicos o inmunológicos. La exposición a antibióticos y el antecedente de hospitalización también van a condicionar diferencias en el perfil etiológico. Más del 95% de las infecciones de vías urinarias están causadas por una única especie bacterian, E. coli causa entre el 75-95% de los episodios de cistitis aguda no complicada.34
Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y enterococos son responsables de la gran mayoría de los episodios restantes. Los uropatógenos en la gran mayoría de las veces 34
vienen de la propia flora microbiana intestinal. En pielonefritis no complicada, los agentes etiológicos son similares a los que causan cistitis no complicada y también es similar su patrón de resistencia a los antibióticos.
En más del 80% de los casos de pielonefritis aguda el agente causal es E. coli. Ha continuación se pueden observarse las especies bacterianas más frecuentes aisladas de urocultivos de mujeres entre 18-65 años con infección de vías urinarias bajas no complicadas en España y Europa-Brasil (estudio ARESC).35 Principales especies/grupos bacterianos aislados en urocultivos de mujeres con ITU bajas no complicadas en España (n=650) y Europa y Brasil (n = 3.018), estudio ARESC Especie/grupo %
España %
Europa-Brasil
Escherichia coli
79,2
76,7
Proteus mirabilis
4,3
3,4
Klebsiella
2,3
3,5
2,5
3,3
4,5
3,6
3,2
4,1
1,8
1,8
pneumoniae Otras enterobacterias Staphylococcus saprophyticus Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae
35
Aunque E. coli sigue siendo el principal agente causal, la frecuencia relativa de infección causada por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococos y estafilococos se incrementa de forma significativa. En presencia de anomalías estructurales no es infrecuente aislar más de un microorganismo en el urocultivo. En estos pacientes es común la instrumentación del tracto urinario y tratamientos antibióticos repetidos, lo que hace que las bacterias aisladas, incluidas las más habituales como E. coli, sean más resistentes a antibióticos. La etiología de la infección de vías urinarias en los ancianos (> 65 años) varía en función de su estado de salud, del lugar de residencia, de la edad, de la presencia de diabetes, sondaje o patología en la médula espinal, de la instrumentación previa del tracto urinario y de la administración previa de antibióticos.
La gran mayoría de las infecciones de vías urinarias en el ancianos están causadas por una única especie bacteriana, principalmente E. coli. Sin embargo, en presencia de anomalías estructurales y sobre todo en pacientes sondados e instrumentalizados, no es raro aislar más de una especie bacteriana en el urocultivo. El mayor uso de catéteres y de instrumentación en estos pacientes los predispone a infecciones por bacilos gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomonas. Los pacientes con diabetes mellitus tienden a estar infectados por Klebsiella, Enterobacter y Candida. Los microorganismos causales de las infecciones de vías urinarias asociadas a sondaje vesical proceden de la flora fecal endógena del propio paciente, modificada por la presión selectiva antibiótica. Con frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, en donde disminuye la proporción de E. coli y es frecuente el aislamiento de bacilos gramnegativos como P. aeruginosa y K. pneumoniae, de grampositivos como Enterococcus faecalis y de levaduras del género Candida, mostrando además elevadas tasas de resistencia a los antibióticos. 35
36
1.2.1 ESCHERICHIA COLI El organismo más frecuentemente implicado en la etiopatogenia de las infecciones urinarias es E. coli, que se estima como primer agente involucrado en más del 90% de los casos. De los más de 170 serotipos de E. coli con capacidad de inducir infección del tracto urinario sólo 6 son responsables de más del 80% de los episodios de pielonefritis aguda, y esta elevada frecuencia se explica por el gran número de miembros de la especie que conforman la flora habitual del intestino grueso y que desarrollan la infección por contaminación de la uretra, sobre todo en las mujeres que anatómicamente presentan mayor predisposición por la cortedad de la misma. Orskov et al y Johnson et al han señalado que los serotipos de E. coli más frecuentemente responsables responden a los serogrupos con los siguientes antígenos: O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 y O75 (somáticos) y K1, K2, K5, K12 y K13 (capsulares).36
En la actualidad la presencia o ausencia de fimbrias adhesinas y el tipo al que pertenecen se considera el factor crucial inicial del desarrollo de la infección del tracto urinario, y merece una atención especial. Son comunes en la mayor parte de las bacterias gramnegativas y en particular en E. coli, siendo las más estudiadas las fimbrias de tipo 1 o manosa sensibles (MS) y las de tipo P o manosa resistentes (MR), que se caracterizan por la capacidad de aglutinar los hematíes en presencia o ausencia de manosa. Las fimbrias de tipo 1 suelen asociarse a las infecciones del tracto urinario inferior (cistitis) y las de tipo P a las del superior (pielonefritis). La E. coli puede contener varios tipos de fimbrias y experimentar además el fenómeno conocido como «variación de fase», que se manifiesta por un cambio en la expresión de las fimbrias. 36
La vía de infección habitual del tracto urinario es la ascendente, aun cuando la uretra anterior se encuentra colonizada por microorganismos sin significación 37
patógena. En el caso de la mujer, por sus características anatómicas, esta vía cobra una mayor importancia. Entre los factores que la predisponen, la micción con el vaciado vesical incompleto es la causa funcional más importante, conjuntamente con la disminución del flujo urinario y la manipulación mediante catéteres; también intervienen la hipertrofia prostática, el incremento del pH vaginal y los cambios anatomo funcionales de la vejiga. 37
Las infecciones recurrentes se clasifican, según su patogenia, en recidivas y reinfecciones. Estas son debidas a nuevas infecciones causadas por la misma cepa o por una diferente, y en el caso de la mujer joven se producen en más del 20% de las que han padecido un primer episodio de cistitis. Se ha demostrado que dichas mujeres poseen con mayor frecuencia, si se comparan con mujeres sin infección de vías urinarias, el serotipo no secretor de grupos sanguíneos y expresan en las membranas de sus células epiteliales dos únicos globósidos, sialosil-galglobósido (SGG) y diasialosil-l-galglobósido (DSGG), que no son expresados por las mujeres secretoras y que actúan como receptores de E. coli uropatogénicos.
Recientemente, en animales de experimentación, también se ha observado que las bacterias uropatogénicas invaden las células superficiales de la vejiga y que en su interior crean biopelículas que pueden constituir un reservorio para los microorganismos productores de las infecciones urinarias recurrentes. En cualquier caso, el primer paso para que la infección pueda producirse supone la fijación microbiana a las células uroepiteliales, que se lleva a cabo mediante las estructuras bacterianas de adhesión denominadas fimbrias. 38
1.2.2 CLASIFICACIÓN DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS39
38
Las infecciones de vías urinarias son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.
Las infecciones de vías urinarias bajas. Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de síntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina. Incluye a la cistitis y uretritis.
Las infecciones de vías urinarias altas. Presencia de signos y síntomas de infección de vías urinarias baja, asociada a colonización bacteriana a nivel ureteral y del parénquima renal, con signos y síntomas sistémicos como, escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas y vómitos. En este grupo se encuentran las pielonefritis.
La distinción entre infección baja y superior sigue siendo clásicamente aceptada. Sin embargo, es solo de utilidad para el médico si determina que la infección está limitada a las mucosas de la vejiga y la uretra o compromete órganos sólidos, como riñones o próstata. Por este motivo, hablar de infección de vías urinarias complicada o no complicada es de mayor utilidad clínica para el médico.40
Las infecciones de vías urinarias no complicadas. La que ocurre en pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin una historia reciente de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas están confinados a la uretra y vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jóvenes con una vida sexual activa.
39
Las infecciones de vías urinarias complicadas. Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a una infección persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento. Estos factores incluyen condiciones a menudo encontradas en ancianos, ampliación de la próstata, obstrucciones y otros problemas que requieren la colocación de dispositivos urinarios y a la presencia de bacterias resistentes a antibióticos múltiples. Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque séptico.
Las infecciones de vías urinarias o bacteriuria asintomática. Muchos pacientes pueden tener una bacteriuria significativa (≥ 105 UFC/mL de orina) sin presentar síntomas.
Las infecciones de vías urinarias recurrentes. Más de tres episodios de infecciones de vías urinarias demostrados por cultivo en un periodo de un año.
La infección de vías urinarias nosocomial. Aparición de infección urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalización de un paciente sin evidencia de infección, asociada a algún procedimiento invasivo, en especial, colocación de un catéter urinario.
1.2.3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS41
Bacteriuria sintomática de las vías urinarias Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios: Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico y cultivo de orina con ≥ 105 UFC/mL con no más de dos especies de organismos.
40
Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico, más cualquiera de los siguientes: Nitratos o leucocito-estearasa positivo. Piuria > 10 leucocitos/mL. Visualización de microorganismos en la tinción de Gram. Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. Urocultivo con ≥ 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada.
Bacteriuria asintomática de las vías urinarias Paciente asintomático (ausencia de fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico), al que se le detecta una concentración bacteriana ≥ 105 UFC/mL con no más de una o dos especies de microorganismos.41
Infección de otras regiones del tracto urinario Fiebre (> 38ºC), dolor o hipersensibilidad local (puño percusión lumbar, masaje prostático), aislamiento por cultivo o visualización por tinción Gram de microorganismos a partir de biopsias o aspirados, a excepción de la orina, de los tejidos u órganos del tracto urinario con sospecha de estar afectados. 41
1.2.4 EXÁMENES DE LABORATORIO
El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de orina obtenida del chorro medio de la micción, es de gran utilidad, es posible hallar leucocitos y piocitos, así como hematíes, que suelen observarse hasta en 40 a 60% de los 41
pacientes con infecciones de vías urinarias. La tinción de Gram en muestras de chorro medio de la micción puede ser usada para detectar bacteriuria. En esta prueba semicuantitativa la detección de un organismo por campo usando aceite de inmersión tiene una correlación aproximada con 100 000 UFC/mL en el cultivo. La presencia de bacterias visibles en el examen microscópico de orina es menos sensible (40 a 70%) pero muy específica (85% a 95%). La presencia de piuria en el análisis urinario tiene una sensibilidad elevada (95%) y una especificidad relativamente alta (71%) para infección de vías urinarias.42 El análisis usando tiras es útil para medir la esterasa leucocitaria o los nitritos a partir de una muestra de orina, estas pruebas refuerzan el diagnóstico clínico de infecciones de vías urinarias. Las tiras de esterasa leucocitaria presenta una especificidad de 59% a 96% y una sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropatógenos en una concentración equivalente a ≥ 105UFC/mL en orina. La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el microorganismo causante de la infección urinaria no reduce el nitrato, como los Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter. Por tanto, la sensibilidad de la prueba de nitritos por tiras tiene una sensibilidad de 19% a 45%, pero una especificidad de 95% a 98%. La prueba de nitritos también puede ser falsa negativa si la muestra de orina es demasiada diluida.42
La prueba estándar para cualquier forma de infección urinaria es el urocultivo. A veces, no se considera necesario un urocultivo en pacientes ambulatorios con infección urinaria, porque es debida a un uropatógeno prevalente; sin embargo, siempre debería realizarse el urocultivo y, si es positivo, solicitar un perfil de sensibilidad extra. El urocultivo más el antibiograma tiene dos tiempos: el primero, suele ser de 24 horas, lo que normalmente tarda en hacerse patente el crecimiento del uropatógeno; y un segundo, en el que se hace la identificación y se determina la susceptibilidad, tarda entre 48 y 72 horas. La sensibilidad y especificidad del cultivo utilizando como punto de corte la concentración 42
tradicional de 105UFC/mL es de 51% a 95%, respectivamente, y cuando el punto de corte se ajusta a una concentración de 102UFC/mL, de 95% a 85%, respectivamente.43
El valor predictivo positivo para una concentración de 102 UFC/ mL es 88%. En vista de esto, los clínicos y los microbiólogos deberían cambiar su perspectiva diagnóstica y el tratamiento de mujeres con infección urinaria sintomática aguda por coliformes con cultivos positivos a concentraciones > 102 UFC/mL. 43 1.3 TRATAMIENTO
El tratamiento de la infección urinaria depende de si es complicada o no complicada y siempre se debe tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante seleccionar en forma empírica hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y antibiograma un antibiótico con alta eficacia sobre el agente sospechado, muy buena distribución corporal, alta concentración en las vías urinarias y con toxicidad baja. Los objetivos del tratamiento deben ser la obtención de una respuesta rápida y efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la aparición de resistencia a los antibióticos. 44
La elección de un antibiótico, en diversa infecciones, depende de los niveles de concentración plasmática
que alcanza
el antibiótico
para
lograr
una
susceptibilidad antimicrobiana alta. Pero en el caso de la infección urinaria, lo importante es la concentración del antibiótico en el parénquima renal, en la capa más profunda de la pared de la vejiga y de la próstata. Por tanto, la excreción concentración urinaria y la determinación de la actividad del antibiótico en la orina son importantes para la decisión de si su uso se justifica o no en el tratamiento de la infección urinaria.44
43
Cuando se elige un beta lactámico, el éxito terapéutico depende del tiempo en que la concentración del antimicrobiano permanece por encima de la concentración inhibitoria mínima; por tanto, cuanto mayor es el tiempo que la concentración del antibiótico está por encima de la concentración inhibitoria mínima, mejor será el resultado terapéutico. Entonces, muchas veces el fracaso terapéutico con un beta lactámico se debe a que ha sido administrado mal, se prescribe a intervalos muy largos o a concentraciones muy bajas. 45
En el caso de los antimicrobianos con actividad dependiente de los picos de concentración máxima sobre la concentración inhibitoria mínima, como los aminoglicósidos y las quinolonas, el resultado adecuado de la terapia se basa en dosis que garanticen picos máximos de concentración antibiótica en relación a la concentración inhibitoria mínima con relativa independencia al tiempo de concentración mantenido bajo la curva. En la infección urinaria no complicada, se ha usado de rutina trimetoprim sulfametoxazol, pero estudios recientes demuestran que su susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar macrodantina, cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicilina ácido clavulánico y, a veces, quinolonas.45
La bacteriuria asintomática debe ser tratada con antibióticos en los pacientes sometidos a cirugía o manipulación urológica y trasplante renal; con neutropenia o inmunodepresión; con anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección urinaria sintomática; o con bacteriuria persistente después de intervención urológica o después de retirar la sonda urinaria. Eventualmente, el tratamiento también puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de formación de cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéticos. Las mujeres embarazadas podrían beneficiarse de un tratamiento adecuado, tomando en cuenta que entre el 2% y 10% de los
44
embarazos se complican por la presencia de infección urinaria y un 25 a 30% de estas mujeres desarrollan pielonefritis durante el mismo.
En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral debería ser considerada en los pacientes con síntomas leves a moderados, que no tienen condiciones mórbidas concomitantes y que pueden tolerar la vía oral. Debido a que la E. coli viene mostrando una resistencia cada vez más creciente a la ampicilina, amoxicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, estos agentes no deberían ser usados para el tratamiento empírico de la pielonefritis.46
En estos casos, el tratamiento empírico con fluoroquinolonas es de elección porque son útiles tanto en la infección urinaria complicada como en la no complicada; las más usadas son la ciprofloxacina y la norfloxacina. Sin embargo, el uso de fluoroquinolonas como terapia de primera línea para el tratamiento de la infección urinaria baja no complicada debería ser desalentada, a excepción de los pacientes que no pueden tolerar sulfonamidas o trimetoprim, los que tienen una frecuencia alta de resistencia antibiótica debido a un tratamiento antibiótico reciente o los que residen en un área donde la resistencia a trimetoprim sulfametoxazol es significativa.46
En los pacientes incapaces de tolerar la medicación oral o que requieren ser hospitalizados debido a una infección urinaria complicada, la terapia empírica inicial debe incluir la administración parenteral de alguna de los siguientes antibióticos con acción antiseudomonas como, ciprofloxacina, ceftazidima, cefoperazona, cefepima, aztreonam, imipenem-cilastatina o la combinación de una penicilina antipseudomonal, como ticarcilina, mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicósido. Los Enterococcus sp. pueden ser encontrados con cierta 45
frecuencia en la infección urinaria complicada. En las áreas que se reporta resistencia de cepas de Enterococcus sp., como el E. faecium, el agente de elección es linezolid o quinupristíndalfopristín.47
1.3.1 CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento en las infecciones urinarias es hacer desaparecer la sintomatología y erradicar la bacteria del tracto urinario. En las infección urinaria no complicadas, el tratamiento se inicia generalmente de forma empírica, seleccionando el antibiótico según la sensibilidad local de E. coli, que puede variar mucho en función de la edad y el sexo del paciente. Se recomienda un umbral del 10% como el nivel de resistencias a partir del cual no se debería utilizar un antibiótico de manera empírica en una cistitis no complicada, aunque algunos expertos amplían esta cifra hasta el 20%. Además, debido al problema creciente de las resistencias, al seleccionar el tratamiento empírico deben tenerse en cuenta los efectos adversos de los antibióticos y considerar otros factores del paciente como la edad, sexo, embarazo, enfermedad subyacente, historia previa de infección urinaria, así como factores del fármaco como la comodidad posológica o el costo.48
En las infección urinaria complicadas de vías bajas aumenta la presencia de microorganismos distintos a E. coli, y las tasas de resistencias microbianas son mayores. Muchos casos no pueden tratarse en la consulta por requerir ingreso, estudio urológico o tratamientos especializados concretos. En estos casos, se recomienda realizar siempre urocultivo e iniciar terapia empírica, continuando el tratamiento según los resultados del antibiograma, durante 7 días. No se recomiendan pautas cortas de tratamiento. Por el daño colateral, describe los efectos adversos ecológicos de la terapia antimicrobiana, tales como la selección de organismos fármaco resistente y la colonización o infección por 46
organismos multirresistentes. Esto se ha asociado al uso de cefalosporinas de amplio espectro y fluorquinolonas.49
El uso de cefalosporinas de amplio espectro se ha asociado a infecciones subsiguientes por enterococos vancomicín resistentes, E. coli y Klebsiella pneumoniae productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEAs), Acinetobacter resistentes a los betalactámicos o Clostridium difficile. El uso de fluorquinolonas se ha asociado a su vez a infecciones por S. aureus meticilínresistentes, BLEAs o al incremento de resistencias a las fluorquinolonas en bacilos Gram negativos, como Pseudomonas aeruginosa. La susceptibilidad preservada in vitro de E. coli a nitrofurantoína y fosfomicina a lo largo de muchos años sugiere que estos antimicrobianos causan daño colateral menor, quizá debido a sus efectos mínimos en la flora fecal normal (cotrimoxazol, quinolonas o ampicilina afectan en mayor medida a la flora fecal normal y se han demostrado mayores tasas de resistencias).49
El patrón de resistencias de E. coli varía entre las distintas regiones geográficas. También hay que tener en cuenta a la hora de valorar los datos de resistencias que los urocultivos provienen mayoritariamente de infecciones complicadas y de recurrencias y que, además, los antibióticos utilizados en infección urinaria se excretan por la orina, alcanzando en el tracto urinario concentraciones superiores a las utilizadas en las pruebas de laboratorio. Esto explicaría en parte por qué la resistencia bacteriana no se asocia siempre a fracaso del tratamiento. Fosfomicina-trometamol presenta buena actividad frente a E. coli, con tasas de resistencia bajas (1-4%), aunque su actividad frente a otros patógenos urinarios es menor y no es eficaz frente a Staphylococcus saprophyticus.50
47
Su comodidad posológica, unida a su eficacia clínica y su seguridad la convierten en la terapia empírica de elección en nuestro medio en ITU no complicada en la mujer. Amoxicilina no es adecuada porque E. coli muestra resistencia en más del 50% de los cultivos. Las tasas de resistencia de E. coli a amoxicilina clavulánico han crecido en los últimos años y, en general, se mueven alrededor del 10% de resistencia completa, pero son muy diferentes según edad y sexo del paciente. Amoxicilina clavulánico es además activo frente a Enterococcus faecalis y Proteus mirabilis. Sobre amoxicilina-clavulánico cabe destacar otros aspectos, además de las tasas de resistencias. Algunos estudios han revelado una menor eficacia de curación y mayores tasas de recurrencias que otros antibióticos, como ciprofloxacina, lo que se podría deber a que son menos capaces de erradicar E. coli de la flora intestinal y vaginal, por lo que en la actualidad se recomienda su administración durante 5 días, lo cual puede dificultar su cumplimiento.50
Además, en la práctica clínica, amoxicilina clavulánico, por su amplio espectro y poder anaerobicida, con frecuencia predispone al desarrollo de candidiasis vaginal. Por todo ello, en la actualidad este antibiótico se contempla más como terapia de segunda elección para el tratamiento empírico de la cistitis. Aunque las resistencias de E. coli de origen urinario a las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación no son altas, no se recomiendan como tratamiento de primera elección por su ineficacia frente a Enterococcus faecalis y por su mayor capacidad de seleccionar cepas resistentes en otras localizaciones.51
El uso de cefalosporinas de 3ª generación, como cefixima (y las de 2ª en menor medida), constituye un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones por enterobacterias BLEAs y por ello, no deben utilizarse como primera línea en el tratamiento de una patología banal como la cistitis, ya que las enterobacterias BLEAs suelen ser resistentes a múltiples antimicrobianos (incluyendo 48
betalactámicos y fluorquinolonas). Se observa un porcentaje significativo de E. coli y Klebsiella resistentes a ceftriaxona, la mayoría por producción de BLEAs. Las quinolonas son muy eficaces cuando los gérmenes son sensibles. No obstante,
las
resistencias
de
E.
coli
a
fluorquinolonas
(norfloxacino,
ciprofloxacino) en urocultivos siguen en aumento, estando en la actualidad en torno al 30% (oscila entre 12% en mujeres jóvenes y un 45% en varones ancianos). Factores como la edad, el sexo, el historial de infección urinaria o la toma previa del antibiótico podrían influir en la tasa de resistencias a las fluorquinolonas.51 Teóricamente se podrían considerar en el tratamiento empírico de la cistitis no complicada de la mujer joven que no haya recibido previamente tratamiento con fluorquinolonas y que no presente factores de riesgo; sin embargo, en general, se recomienda restringir su utilización como fármacos de primera línea y reservarlos para el tratamiento empírico de infecciones más graves. Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP/SMX), por sus tasas de resistencias (2435%) no se puede recomendar para su uso empírico en nuestro medio. Nitrofurantoína tiene bajas tasas de resistencias (2-5%) y buena actividad frente a un amplio número de uropatógenos (excepto Proteus mirabilis). Es muy infrecuente que se desarrollen resistencias durante el tratamiento. Es muy útil en la prevención de las recurrencias.53
1.3.2 SITUACIONES CLÍNICAS54
En la mujer joven con infección urinaria no complicada se recomienda tratamiento empírico con pautas cortas (dosis única o pauta de 3 ó 5 días) ya que tienen una eficacia similar a las pautas largas de 7-14 días y presentan la ventaja de ejercer una menor presión antibiótica para el desarrollo de resistencias, menor aparición de efectos secundarios, así como un menor coste y mejor adherencia. No se recomienda urocultivo de control, salvo si fracasa el 49
tratamiento. Dado que la mayoría de estas infecciones son autolimitadas, es factible la prescripción diferida de antibióticos durante 48 horas, precedida o no de una tira reactiva, ya que en un ensayo reciente se demostró que las estrategias de dar antibióticos en función del resultado de la tira reactiva o la prescripción diferida podrían ayudar a disminuir el uso de antibióticos, sin que hubiera diferencia en la severidad y duración de los síntomas con respecto al uso inmediato de antibióticos. Por otro lado, un pequeño ensayo ha demostrado que ibuprofeno (400 mg 3 veces/día) no es inferior a ciprofloxacina (250 mg 2 veces/día) en el alivio de la sintomatología.54
Se considera infección urinaria recurrente cuando existen al menos tres episodios en el último año o dos en los últimos 6 meses. Más del 20% de las mujeres
no
embarazadas
con
infección
urinaria
experimentarán
una
recurrencia. De éstas, el 80% serán debidas a reinfección y el 20% a recidiva. Las causas de estas recurrencias se suelen relacionar con una predisposición biológica y se ven favorecidas por las relaciones sexuales y el uso de espermicidas.
También
es
un
problema
frecuente
en
mujeres
postmenopáusicas. Ante toda infección recurrente debe realizarse urocultivo, ya que en estos casos las tasas de resistencia son más altas. Por otra parte, en las recurrencias frecuentes puede ser de utilidad la profilaxis antibiótica, que no debería iniciarse hasta que se confirme la erradicación de la infección mediante un urocultivo negativo, al menos una o dos semanas tras la finalización del tratamiento.55
Los
métodos anticonceptivos con
espermicidas pueden favorecer
las
infecciones urinarias de repetición. Por ello, en mujeres sexualmente activas y con infección urinaria recurrente se debe valorar en primer lugar el posible uso de espermicidas y, en tal caso, recomendar cambiar el método anticonceptivo. En estudios controlados no se ha demostrado que aumentar la ingesta de 50
líquidos y la frecuencia de las micciones o la micción postcoital se hayan asociado con una disminución del riesgo de infección urinaria recurrente, por lo que la evidencia es demasiado débil para recomendar aconsejar estos cambios de hábitos, aunque, por otra parte, es poco probable que sean perjudiciales. 55
1.3 .3 Profilaxis no antibiótica
El arándano rojo inhibe la adherencia bacteriana al epitelio de las vías urinarias. Existe bastante concordancia entre las guías en recomendar su uso, especialmente en mujeres jóvenes y quizá como medio de intentar evitar la presión antibiótica. Esta recomendación se fundamenta en una revisión Cochrane, que concluía que existía alguna evidencia de que los arándanos pueden disminuir el número de infecciones urinarias sintomáticas en mujeres jóvenes. En mayores de 60 años no quedaba claro su papel y se mostraban ineficaces en pacientes sondados y en pacientes con lesión de la médula espinal. Dos estudios posteriores no confirman estos datos. 54
En el primer estudio, realizado en mujeres jóvenes con una primera infección urinaria, el zumo de arándanos no fue más eficaz que placebo en la tasa de recurrencia a los 6 meses, y en el segundo estudio, cotrimoxazol (480 mg una vez al día) fue más eficaz que las cápsulas de arándanos (500 mg/12 h) en prevenir las recurrencias, con el inconveniente de aumentar las resistencias antibióticas de E. coli. No se han comunicado efectos adversos graves con su uso, aunque hay un gran número de abandonos en los estudios. Hay que tener en cuenta que, en pacientes que toman anticoagulantes orales, los arándonos rojos pueden aumentar el INR. En base a estos estudios se puede concluir que los productos con arándanos parecen seguros, pero tienen una eficacia cuestionable, no está establecida la dosis adecuada y suponen un coste 51
importante para las pacientes, por lo que no deberían ser recomendados sin informarlas previamente de estos aspectos.56
En la mujer postmenopáusica las recurrencias pueden ser debidas a atrofia vaginal, por lo que puede ser útil el uso de estrógenos tópicos. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las evidencias sobre su eficacia, esta recomendación no es generalizada en todas las guías. Tras la esterilización de la orina, se aplica intravaginalmente 0,5 mg de estradiol (crema, óvulos) una vez por la noche durante 2 semanas, seguido de dos-tres aplicaciones a la semana durante 8 meses (duración en los estudios). Otras medidas estudiadas son los probióticos con lactobacilos y las vacunas, pero todavía su eficacia no está bien establecida.54
1.3 .4 Profilaxis antibiótica En una revisión Cochrane se concluye que la profilaxis antimicrobiana continua (una dosis diaria nocturna inferior a la terapéutica durante 6-12 meses) es eficaz en disminuir la tasa de recurrencias de la infección urinaria durante el periodo de tratamiento. No obstante, no modifica el curso de la infección urinaria recurrente y un 50-60% de mujeres volverán a presentar una recurrencia a los 3-4 meses de haber finalizado el tratamiento. En estos casos se puede mantener hasta dos años o incluso durante un periodo más prolongado. Con algunos antibióticos como cotrimoxazol hay experiencia de incluso 5 años. Sin embargo, no hay ensayos clínicos con duraciones superiores a un año, por lo que se desconoce cuál es la duración óptima del tratamiento. Si ocurre una infección mientras la paciente está recibiendo tratamiento profiláctico, es probable que el microorganismo causante sea resistente al antibiótico utilizado, por lo que se recomienda realizar urocultivo y tratar con un antibiótico adecuado. La elección del antimicrobiano ha de 52
hacerse según la política de antibióticos local. En nuestro medio, nitrofurantoína 50 mg en dosis nocturna es una buena opción. 57
Tener en cuenta que puede presentar efectos adversos, principalmente en pacientes a partir de los 50 años, y aunque muy infrecuentes, puede ocasionar reacciones pulmonares y alergias cutáneas. Otras opciones podrían ser pautas diarias continuas con una sola dosis de norfloxacino (200 mg) o cefalexina (125 mg), o bien fosfomicina-trometamol 3 g cada 10 días. La profilaxis en dosis única postcoital puede ser una buena opción cuando la infección urinaria se relaciona con el coito. Una relación causal se puede sospechar cuando el intervalo entre el coito y la infección es de 24-48 horas de manera consistente. Las ventajas serían la utilización de menores dosis de antibióticos y menos efectos adversos. Los antibióticos recomendados son los mismos que para la profilaxis continua.58 1.3 .5 Autotratamiento El tratamiento antibiótico iniciado por la propia paciente puede aconsejarse en mujeres con infección urinaria poco frecuentes (≤ 2 episodios al año), con infecciones repetidas bien documentadas, que estén motivadas y con una buena relación médico-paciente. En estos casos se ha demostrado una buena correlación entre el diagnóstico de la propia paciente y el resultado microbiológico. El médico prescribe un antimicrobiano que la paciente se autoadministrará sólo en caso de aparecer los síntomas de cistitis aguda. Si éstos no desaparecen en 48 horas la paciente deberá acudir a su médico. Esta estrategia no es aconsejable si hay riesgo elevado de padecer infecciones de transmisión sexual, ya que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento de las mismas.59
53
1.4 Resistencia antimicrobiana
La introducción de los antibióticos en la práctica clínica supuso una de las intervenciones más importantes para el control de las enfermedades infecciosas. Los antibióticos han salvado millones de vidas, y además han supuesto una revolución en la medicina. Sin embargo, una amenaza creciente deteriora la eficacia de estos fármacos: la resistencia bacteriana a los antibióticos, que se define en este trabajo como la capacidad de una bacteria para sobrevivir en concentraciones de antibiótico que inhiben a otras de la misma especie.60
Durante más de 60 años los antibióticos han sido considerados la panacea para curar infecciones bacterianas, razón por la cual su uso se ha extendido por todo el mundo; aunque, desafortunadamente, no siempre en forma equitativa ni de la manera adecuada. Debido a esta situación de uso inapropiado, especialmente en infecciones que no requieren fármacos antibacterianos (infecciones virales), en terapias antibióticas incompletas, o con el antibiótico equivocado para la sensibilidad del microorganismo, se ha favorecido la aparición, la selección y, por último, la diseminación de cepas bacterianas resistentes a estas terapias. Este hecho ha resultado en una peligrosa “carrera armamentista” de descubrimientos y producción de nuevos fármacos antibacterianos, al mismo tiempo que los microorganismos hacen su parte al desarrollar mecanismos que eviten que estos fármacos sean eficaces en eliminarlos.
El propio Alexander Fleming, el descubridor de la penicilina, advirtió proféticamente, en su discurso de recepción del Premio Nobel de Medicina en 1945, que las bacterias «podrían llegar a ser resistentes» a estos maravillosos fármacos. En este contexto, se debe entender que el desarrollo de la resistencia antibiótica es un proceso evolutivo normal en los microorganismos, pero se 54
acelera con la presión ejercida por el uso amplio, y muchas veces incorrecto, de medicamentos antibacterianos en seres humanos. Un hecho que también debe ser considerado de importancia es el uso de antibióticos para mejorar la producción agropecuaria, ya que se han creado grandes reservorios de resistencia bacteriana en animales de granja.61
La aparición de bacterias con resistencia antibiótica puede resultar de mutaciones cromosómicas espontáneas que ofrecen ventajas selectivas, y permiten que los organismos cambien el sitio de acción del fármaco, aumenten su eliminación o limiten su disposición dentro del mismo organismo. Esta resistencia también puede ser adquirida de información genética foránea a través de transposones y plásmidos, que se transfieren entre organismos de igual o distinta especie. Estos plásmidos pueden llevar, en forma concurrente, genes de resistencia a distintos antibióticos, creando así resistencia múltiple. En ambos casos se consigue eliminar uno o más de los mecanismos de ataque del fármaco antibacteriano. Sin lugar a dudas, los fármacos utilizados contra las infecciones del ser humano han evitado el sufrimiento y muerte de incontables personas, y por varias generaciones, pero el costo económico de mantener el equilibrio positivo es cada vez más alto y, por ende, selectivo, por lo que se están diseñando estrategias globales que permitan controlar esta amenaza. 61
La resistencia a los antibióticos complica el tratamiento al aumentar la morbilidad y los costos. Las tasas de resistencia han experimentado importantes variaciones, por lo que el tratamiento empírico de la infección urinaria requiere la constante actualización de la sensibilidad antibiótica de los principales uropatógenos causantes de infección urinaria de la zona, país o institución donde se trabaje. No deben utilizarse datos procedentes de otros países, ya que pueden ser diferentes. Como ejemplo, citaremos los hallazgos de Estados Unidos, donde la resistencia de E. coli a las quinolonas es 55
excepcional, y la resistencia al cotrimoxazol sólo recientemente ha alcanzado el 10-20%. Por otro lado, en el estudio europeo ECO-SENS Project, que incluía a mujeres con infección urinaria baja no complicada, se observaron amplias diferencias de resistencia de E. coli al cotrimoxazol y a las quinolonas entre países del norte (Suecia, Finlandia) y países del sur (Portugal, España). 49
Porcentajes de aislados de Escherichia coli sensibles a los diferentes antibióticos procedentes de un estudio español y otro europeo que incluía pacientes españoles49 Antibiótico
Estudio español (2004) %
Intervalo
Estudio europeo(2003) por Global
España
comunidades Fosfomicina
97,9
96,2-99,5%
99,3%
99,5%
Ampicilina
41,3
29,6-66,4%
70,2%
46,1%
Amoxicilina-
90,8
81,1-95,4%
96,6%
95,8%
Cefuroxima
90,7
81,9-96,8%
–
–
Cefixima
95,8
95,1-97,4%
–
–
Cotrimoxazol
66,1
58,3-84,0%
85,9%
74,3%
Nitrofurantoína 94,3
91,7-99,2%
98,8%
95,8%
Ácido
67,0
56,1-80,2%
–
–
77,2
66,7-90,8%
97,7%
85,3%
ácido clavulánico
pipemídico Ciprofloxacino
56
Las diferencias entre países dependen no sólo de variaciones en el tipo y la cantidad de antibióticos utilizados con fines médicos, sino también de diferencias en los antibióticos administrados en veterinaria. El conocimiento de los patrones de sensibilidad de las bacterias más frecuentes que causan infección urinaria en el ámbito local es importante para seleccionar una terapia empírica apropiada. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda que los clínicos obtengan información sobre las tasas locales de resistencia y que se lleven a cabo estudios periódicos de vigilancia para monitorizar cambios en la sensibilidad antibiótica de los uropatógenos, ya que el tratamiento de la infección urinaria no complicada adquirida en la comunidad se instaura generalmente de forma empírica sin la práctica de urocultivo ni antibiograma, a no ser que sea una infección urinaria recurrente. 62
Gupta et al encontraban una resistencia al cotrimoxazol del 10% en el estenorte de Estados Unidos, frente al 20% en el oeste y centro-norte. En España, los resultados de estudios recientes indican una alta prevalencia (> 50%) de resistencia de E. coli a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina), lo que desaconseja su uso como tratamiento empírico. La tasa de resistencia al cotrimoxazol es también elevada (del 20 al 35%), por lo que en general debe obviarse como terapia empírica. Desde principios de la pasada década de los noventa se observa un continuo aumento de la resistencia de los uropatógenos, y principalmente de E. coli, a las quinolonas. Actualmente, la tasa de resistencia de cepas de E. coli de urocultivos a las fluoroquinolonas oscila entre el 10 y el 30%.62
La amoxicilina ácido clavulánico, la cefixima y la nitrofurantoína muestran una buena actividad in vitro, aunque, en el caso de la amoxicilina-ácido clavulánico, una cifra cercana al 6% de los aislados presenta sensibilidad intermedia. Otro antibiótico oral con excelente actividad in vitro es la fosfomicina, actualmente de 57
uso terapéutico específico limitado al tratamiento de las infecciones urinarias bajas no complicadas y que no suele utilizarse en la alimentación animal ni en veterinaria; más del 98% de los aislados de E. coli de orina de nuestro medio son sensibles. Sin embargo, es muy probable que los datos aportados estén sesgados, ya que los laboratorios de microbiología no reciben muchas muestras de orina de infecciones urinarias no complicadas (se tratan de forma empírica y en general evolucionan bien) pero sí reciben un porcentaje importante de muestras de orina de recurrencias y de infecciones complicadas, en las que se aíslan las bacterias más resistentes.62
Extrapolar datos de infección urinaria complicada o de patógenos hospitalarios tiene sus limitaciones, y se tiende a sobreestimar la resistencia. Ello podría explicar las diferencias observadas entre los datos españoles del estudio europeo, donde sólo se incluían aislados de infección urinaria de mujeres de entre 18 y 65 años, con clínica de menos de 7 días, sin pielonefritis, infección urinaria recurrente, infección urinaria complicada ni tratamiento antibiótico previo, y los del estudio de Andreu et al, en el que se incluían pacientes incluso de más de 80 años, y también varones. Cuando se analizan detalladamente los resultados del estudio de Andreu et al, se pone de manifiesto que en algunos antibióticos la resistencia varía significativamente según el sexo, la edad, si se trata del primer episodio de infección urinaria, si ésta es recurrente y si es complicada o no. En este estudio, el 40,6% de los aislados de E. coli de varones fue resistente al ciprofloxacino, frente al 23,4% de mujeres. 62
El 7,6% de los de pacientes de 16 a 30 años era resistente al ciprofloxacino, frente al 43,5% de los de mayores de 60 años. En otro estudio reciente realizado en un servicio de urgencias de un hospital español, donde se solicitaba urocultivo a toda sospecha de infección urinaria, se encontró que el porcentaje de resistencia de E. coli al norfloxacino y el ciprofloxacino era del 58
14%, y al ácido nalidíxico, del 20,1%. Cuando se analizaron individualmente los episodios, se observó que en las infecciones complicadas la resistencia a las fluoroquinolonas era del 19,5%, y la resistencia al ácido nalidíxico, del 25,6%, mientras que en las infecciones no complicadas fue del 8,5% y del 14,6%, respectivamente;
estas
diferencias
eran
estadísticamente
significativas.
Asimismo, había diferencias significativas de resistencia a las quinolonas según el sexo, la edad y el tratamiento previo. Hummers-Pradier et al consideran la edad avanzada y la infección urinaria complicada como factores de riesgo de presentar cepas resistentes. 63
Ena et al encontraron que los factores asociados con infecciones por cepas de E. coli resistentes al ciprofloxacino eran: infección urinaria complicada (anomalías del tracto urinario, cateterización urinaria), edad superior a 65 años y tratamiento previo con quinolonas. Por otro lado, Brown et al hallaron que la toma reciente de cotrimoxazol, la hospitalización reciente, la diabetes mellitus y el haber tenido 3 o más episodios de infección urinaria en el año anterior eran factores de riesgo de presentar un aislado resistente al cotrimoxazol. Por tanto, para iniciar un tratamiento empírico coherente es necesario interpretar correctamente los datos globales de sensibilidad, y para ello hay que tener en cuenta en cada paciente el tipo de infección urinaria (no complicada frente a complicada), si ésta es recurrente o no, el sexo, la edad y la antibioterapia previa reciente.63
Por ejemplo, en pacientes varones de edad avanzada y que previamente han recibido quinolonas, estaría desaconsejado el empleo de quinolonas. En los últimos años se ha constatado en España y otros países un aumento de las infección urinaria del medio extrahospitalario producidas por cepas de E. coli productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que, por lo tanto, comportan resistencia a la mayoría de las cefalosporinas, entre ellas la 59
cefuroxima
y
la
cefixima.
Aunque
estas
infecciones
se
observaron
fundamentalmente en ancianos con comorbilidades y tratamientos antibióticos previos recientes, también se han empezado a observar en pacientes sin esos factores de riesgo, lo que constituye un motivo de preocupación. Además, los aislados con BLEE suelen llevar asociada una resistencia a otros grupos de antibióticos, como quinolonas o aminoglucósidos, lo que complica el escenario terapéutico.63 1.4.1 SIGNIFICADO CLÍNICO Y REPERCUSIONES DE LA RESISTENCIA
La desaparición de la bacteriuria está estrechamente relacionada con la sensibilidad del microorganismo a la concentración del antimicrobiano alcanzada en la orina. En general, la resistencia complica la elección del tratamiento, provoca cambios en tratamientos empíricos y puede llevar a fallos terapéuticos. Se define de dos formas: una (resistencia microbiológica), referida a la población bacteriana normal que existe antes de la exposición al antimicrobiano, y otra (resistencia clínica), en términos de mala evolución de la infección si el paciente recibe ese antimicrobiano. En ciertas infecciones, la resistencia del patógeno causante, determinada por el laboratorio, se correlaciona con una pobre o nula respuesta clínica. En infección urinaria no complicada, el significado clínico de la resistencia es más difícil de precisar que en otras como bacteriemia o meningitis.63
En primer lugar habrá que tener en cuenta la historia natural de la infección. En 2-4 semanas se resuelven sin tratamiento el 25-50% de las cistitis agudas no complicadas. Por otra parte, los puntos de corte definidos por los organismos internacionales (CLSI, EUCAST y otros) se basan en los niveles séricos que alcanzan los antibióticos. Estos puntos de corte sirven a los laboratorios de Microbiología para clasificar una bacteria en sensible, intermedia o resistente a un determinado antibiótico. Muchos antimicrobianos se eliminan por vía renal y 60
se concentran en orina, por lo que los niveles que hay allí son muy superiores a los séricos. A modo de ejemplo, con dosis de 250-500 mg de amoxicilina se obtienen a las 6 horas unos niveles en orina de 300-1.300 mg/L (el punto de corte de resistencia definido por el CLSI es >16 mg/L). Los niveles de trimetoprim en orina son 35 veces superiores a los niveles séricos. 34
El significado clínico dependerá del tipo de infección urinaria que se quiera tratar; en casos de cistitis habrá que valorar los niveles urinarios (en muchos casos muy superiores a los séricos), y en casos de pielonefritis habrá que valorar además los niveles en tejido renal. En la práctica clínica, una minoría de pacientes recibe antibióticos a los que el patógeno causante de la infección es resistente, lo que permite estudiar el impacto clínico de la resistencia, ya que no es ético ni moral hacerlo en estudios prospectivos. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado de dos fluoroquinolonas versus cotrimoxazol, se observó que los aislados resistentes a cotrimoxazol se asociaban con menores porcentajes de erradicación bacteriológica y mayores porcentajes de fracaso clínico que los aislados sensibles.34
Un estudio prospectivo de cohortes, realizado en mujeres con síntomas de infección urinaria no complicadas tratadas empíricamente con trimetoprim, tenía como objetivo evaluar si las infecciones urinarias producidas por una cepa resistente a trimetoprim evolucionaban peor que las producidas por una cepa sensible. Las variables consideradas y los resultados fueron los siguientes: a) duración de los síntomas: 7 días en los casos resistentes por 4 días de los sensibles; b) presencia de bacteriuria significativa durante el primer mes: 42% de los casos resistentes y 20% de los sensibles; c) asistencia a consulta médica durante el primer mes por síntomas de infección urinaria: 39% de los casos resistentes y 6% de los sensibles, y d) uso de otras pautas antibióticas en la primera semana: 36% de los casos resistentes y 4% de los sensibles.34 61
Encontraron que la respuesta clínica en pacientes con cepa resistente era similar a la descrita para los que reciben placebo, lo que en el caso del trimetoprim no es de extrañar, sus concentraciones en orina (75 mg/L) son muy inferiores a las concentraciones minimas de este antibiótico en la mayoría de las cepas resistentes ( > 512 mg/L). En el estudio de Raz et al. en cistitis agudas no complicadas tratadas con cotrimoxazol, se obtuvo una cura clínica del 54% y una cura bacteriológica del 42% en aquéllas en que el aislado de E. coli era resistente al cotrimoxazol, y una cura clínica del 88% y una cura bacteriológica del 86% en aquéllas en que era sensible. Hay que tener en cuenta, que por la historia natural, en ambos grupos un 25-50% del total se resolverían espontáneamente.34
En pielonefritis aguda no complicada la resistencia tiene más importancia. Talan et al. trataron 90 episodios con cotrimoxazol y obtuvieron una cura clínica del 35% y una cura bacteriológica del 50% en aquéllas en que el aislado de E. coli era resistente al cotrimoxazol, y una cura clínica del 92% y una cura bacteriológica del 96% en aquéllas en que era sensible (p < 0,001). Por tanto, podríamos concluir que la resistencia en infección urinaria no complicada tiene significado clínico (aunque no tanto como en otras infecciones sistémicas como bacteriemia), que depende de si se trata de cistitis o de pielonefritis, y que tiene un significado ecológico (las cepas resistentes seleccionadas serán las causantes potenciales de futuras infecciones).34
62
CAPÍTULO II MARCO METODOLÓGICO
2. 1 RESEÑA HISTORICA 2.2.1 HISTORIA DEL HOSPITAL JOSE MARIA VELASCO IBARRA.
En el año de 1992 llegaron por primera vez a la provincia de Napo misioneros Josefinos y Doctores que decidieron residir en la provincia, la misma que les brindaba condiciones favorables y riquezas propias de la zona. El doctor Fausto Casteló fue quien por primera vez dio atención médica en la Provincia, él fue traído por los misioneros y enviado a Italia para su especialización.
Por las condiciones deplorables de salud en las que se desenvolvían en la provincia obligaron a la creación del hospital y es así que en 1950, y como dependencia de los misioneros se inaugura el Hospital José María Velasco Ibarra cuyo nombre se dio en honor al Presidente de la República de ese entonces. Este establecimiento funcionaba como casa de asistencia social, el mismo que contaba con 2 salas grandes de medicina general, el primer director fue el doctor Galo Merizalde y como administrador el Monseñor Maximiliano Spiller. En el decreto 13- 82 del 27 de noviembre de 1972, se sustituye el nombre de asistencia social por el de salud y deja de pertenecer a la misión, y es así que se incorpora al Ministerio de Salud Pública. En 1986 se inaugura la nueva planta física. 2.2 MARCO INSTITUCIONAL El Hospital José María Velasco Ibarra tiene 28 años de funcionamiento. Está conformado por Gerente General, Administrador, Director Técnico, con un Coordinador de Planificación y Calidad, Recursos Humanos y de Finanzas. 63
El Hospital está catalogado como Hospital provincial de segundo nivel, con una capacidad instalada para 120 camas, la dotación actual es de 76 camas distribuidas en 5 especialidades: Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, GinecoObstetricia, Neonatología. Cuenta con el Centro Quirúrgico. El hospital emplea entre 320 a 350 empleados los cuales se integran en los diferentes servicios. Por el momento el hospital está dentro de un proyecto de construcción, así como uno de remodelación para mejorar la calidad de atención que se le entrega al usuario. 2.3 UBICACIÓN El hospital José María Velasco Ibarra está ubicado al Suroeste de la ciudad de San Juan de los dos ríos Cantón Tena de la Provincia de Napo, en el Barrio Eloy Alfaro, en la Avenida 15 de noviembre N° 15-98 y Eloy Alfaro.
Grafico I UBICACIÓN GEOGRAFICA DEL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
64
MISIÓN Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la salud asistencia especializada, a través de la cartera de servicios cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia, inclusión y equipo social.
VISIÓN Para el año 2017 seremos reconocidos por la ciudadanía como hospital accesible, que presta una atención de calidad para la seguridad del paciente, que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo estándares internacionales y principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología adecuada y los recursos públicos suficientes de forma eficiente y transparente
2.4 DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. Infraestructura El servicio de medicina interna se ubica en el primer piso, en la parte posterior de la estructura física del hospital, tienen una capacidad instalada de 22 camas, las principales patologías que demandan atención son: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Diabetes Mellitus II, Neumonía, Infecciones del Tracto Urinario, Sangrado Digestivo Alto, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Accidente Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal Crónica. El servicio de Medicina interna está constituido físicamente de un techo de cielo raso, con buena iluminación, las paredes son de cemento pintadas con un color blanco, el piso es de baldosa lo que facilita la limpieza. 65
Administrativamente se encuentra constituido por: Una estación de enfermería, cuenta con un cuarto de utilería limpia en la que se encuentra la ropería de uso diario, el cuarto de limpieza en el que se encuentran los trapeadores y para preparación de la medicación, las habitaciones son en un numero de ocho, con una totalidad de 22 camas, de las habitaciones que funcionan cinco de ellas es especialmente destinada para el tratamiento de pacientes con problemas infecciosos de etiología pre-existentes o adquiridas; cada habitación no cuenta con baño propio, existe tres baño para los pacientes y uno exclusivo para el profesional de salud
Organización administrativa y talento humano a) El servicio de medicina interna está liderado por un enfermero líder. b) El personal que laboran en este servicio consta: Médicos Tratantes que laboran en la mañana y en la tarde. Médicos Residentes laboran las 24 horas del día, con turnos rotativos, internos/as rotativas de Enfermería que laboran en turnos rotativos. c) Laboran en el servicio de medicina interna licenciadas en Enfermería, las cuales trabajan una en cada turno (mañana, tarde, noche). d) El servicio de medicina interna cuenta con 8 Internos de Medicina de la Universidad Católica de cuenca, UNIANDES, ESPOCH, UNACH cuyo número es variable, en promedio 8-10, además con 7 internas de Enfermería cuyo número es variable, en promedio 4- 6.
MISION Y VISION DEL SERVICIO Misión “Dirigir y coordinar la gestión de la especialidad clínica de Medicina de atención de acuerdo con su cartera de servicios, se lleve a cabo en el hospital José 66
María Velasco Ibarra con el fin de que los procesos se diseñen o se ejecuten desde la perspectiva y necesidad del paciente, de forma que la atención sea accesible y se preste con una visión integral y de forma articulada ajustándose a estándares de calidad- científico- técnico y de utilización adecuada de los recursos”. Visión “Ser el servicio del Hospital José María Velasco Ibarra, líder e innovador en las áreas clínicas dedicado a la formación asistencial, científica y técnica del Equipo multidisciplinario especializado con una proyección comunitaria ofreciendo una excelencia personal, humanística académica y tecnológica basada en estándares internacionales de calidad".
2.5 METODOLOGÍA A EMPLEAR MODALIDAD La modalidad de investigación está apoyada del paradigma crítico propositivo, el mismo que se enfoca de sobre manera en el ser humano y su comportamiento y trata de buscar soluciones que ayuden en el mejoramiento del problema de estudio.
El trabajo de investigación acoge el enfoque cuali-cuantitativo, Cualitativo porque estos resultados estadísticos pasaron a la criticidad con soporte del Marco Teórico. Cuantitativo porque se recabo información que fue sometida al análisis estadístico.
MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN HISTÓRICO- LÓGICO
67
Porque está vinculado al conocimiento de los diversos factores que influyen en el uso indiscriminado de medicamentos en infección de vías urinarias y el aumento de resistencia bacteriana en mujeres en edad fértil, y permitió conocer, el desarrollo de las complicaciones que puede presentarse. De tal manera permitió la recopilación de datos ya existentes para poder fundamentar el marco teórico basados en fundamentos científicos.
ANALÍTICO - SINTÉTICO Debido a que se analizó y conceptualizo las generalidades de los agentes causales de mayor incidencia y perfil de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil hospitalizadas en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Además porque se estudió los casos individualmente, para de tal manera poder establecer el principal factor para desencadenar dicha patología.
INDUCTIVO – DEDUCTIVO Una vez recopilada la información necesaria para realizar nuestra investigación llegamos a conclusiones generales y realizamos deducciones de los principales agentes causales de mayor incidencia y perfil de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil hospitalizadas en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena.
TIPO DE INVESTIGACIÓN La investigación es de tipo descriptiva, porque se analizaron todos los factores de riesgo que pueden desarrollar resistencia bacteriana y los agentes causales principales en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil, así como el 68
manejo adecuado que éste debería recibir para la prevención de sus complicaciones. Este es un estudio de diseño transversal, porque se recolecto datos específicos, con corte a una fecha determinada. Según la temporalidad la investigación es de tipo retro-prospectivo, por lo que se analizaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. DISENO DE INVESTIGACIÓN No experimental 2.6 AREA DE ESTUDIO: El área de estudio escogida fue el servicio de Medicina Interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del TENA.
2.7 POBLACIÓN Y MUESTRA POBLACIÓN La presente investigación se realizó en una población de 84 pacientes mujeres en edad fértil con diagnóstico de infección de vías urinarias y con cultivo y antibiograma ingresadas en el servicio de Medicina Interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del TENA en el periodo abril – junio del 2015. MUESTRA: Por ser un universo no muy numeroso, no se procedió a tomar muestra y se trabajó con todo el universo (84 pacientes mujeres en edad fértil con diagnóstico de infección de vías urinarias y cultivo y antibiograma, hospitalizadas en el servicio de Medicina Interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del TENA en el periodo abril – junio del 2015.)
69
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Para la presente investigación, se incluyeron a todas las mujeres en edad fértil de 14 a 45 años con diagnóstico de infección de vías urinarias y que disponían de cultivo y antibiograma hospitalizado, en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Mujeres en edad fértil con diagnóstico de infección de vías urinarias que no disponían de cultivo y antibiograma hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital José María Velasco Ibarra.
2.8 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN Los instrumentos de investigación que se aplicaron en este trabajo son: Consentimiento informado del director del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena: autorizando el ingreso al servicio de estadísticas con el objetivo de recopilar información del servicio de Medicina Interna para el revisión de historias clínicas de pacientes con infección de vías urinarias y que dispongan de cultivo y antibiograma y el llenado de las fichas del periodo abril – junio del 2015. (Anexo 1)
Ficha de recolección de datos.- Se elaboró una ficha que permitirá registrar características socio cultural de las pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias y que dispongan de cultivo y antibiograma. (Anexo 2)
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS
70
La información se recopilo de las Historias Clínicas de los pacientes mediante observación directa en una ficha de recolección de datos (Anexo 2),
ANALISIS DE DATOS Se analizó la información se seguirá los siguientes pasos: Tabulación de datos en tablas de Excel. Se procesara la información en paquete estadístico SPSS 20, para análisis percentil y de variabilidad. Se elaborara gráficas y tablas para un mejor análisis de datos
2.9 VARIABLES VARIABLE CUANTITATIVA Mujeres en edad fértil entre 14 a 45 años atendidos en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. VARIABLE CUALITATIVA Instrucción Procedencia Estado civil Vida sexual activa. Etnia Antibiótico Agente causal
71
Tabla:I OPERACIONALIDAD DE LAS VARIABLES
Variable
Tipo
Definición
Cuantitativa Se
Escala
consideró
edad
en
años
cumplidos Edad
la 14 - 21 años 22 - 29 años
al
momento
de
investigación
la 30 - 37 años a
38 – 45 años
partir de la cual se clasificaron
los
sujetos
los
en
grupos
etarios
previamente definidos
Cualitativa
Conjunto
de mestizo,
personas
que indígena,
pertenece a una afroecuatoriano, Etnia
misma
raza
generalmente, una
y, blanca a
misma
comunidad lingüística
y
cultural
Vida sexual activa
Cualitativa
Establece
si
el Si
72
paciente mantiene No relaciones sexuales corporales con su pareja, o que el paciente ya tuvo relaciones sexuales,
sin
importar que haya pasado tiempo sin tenerlas.
Escolaridad
Cualitativa
Período de tiempo Analfabeta, durante el cual se Primaria asiste a un centro Secundaria de docencia.
Residencia:
Cualitativa
Es
el
Superior.
sitio
donde
en Urbano una
persona
Rural
habita
puede ser Unión libre Estado civil
Cuantitativo Tipo
de
establecido
enlace Casado por
Soltero
una pareja Viudo Divorciado
73
Antibiótico
Cuantitativo Sustancia
capas Resistente
de inhibir o matar
Sensible
una bacteria Intermitente Microorganismo Etiología
de
la Cuantitativo
infección urinaria
aislado
en
Escherichia coli el Proteus
urocultivo positivo
mirabilis Klebsiella
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
74
TABLA:II Distribución Etarea de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias
Edad en años
N. pacientes
porcentaje
14-21
10
12
22-29
36
43
30-37
28
33
38-45
10
12
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico II Distribución Etarea de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra.
75
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. Análisis e interpretación de resultados. Del total de pacientes atendidas en el servicio de medicina interna con diagnóstico de infección de vías urinarias, se puede observar que la mayor parte corresponde a pacientes entre 22 a 29 años, con 36 pacientes que corresponden al 43%, seguido de 28 pacientes de entre 30 a 37 años lo que corresponde el 33%, en menor incidencia podemos observar que en pacientes entre 14 a 21 años y 38 a 45 años existen 10 pacientes en cada rango de edad lo que corresponde al 12% respectivamente. Estos resultados coinciden con estudios realizados por Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999;29(4):745-758, en el que reportan que las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con una frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones urinarias por año. También podemos comparar con un estudio realizado por, Elodi J. Dielubanza, Schaeffer A. Urinary Tract Infections in Women. Medical Clinics North American 2011; 95: 27–41. En el que reporta que la edad de presentación de infección de vías urinarias, es usual en mujeres es entre los 16 y 35 años.
76
TABLA:III Distribución según ETNIA de la incidencia de infección de vías urinarias
N. pacientes
porcentaje
Mestizo
28
33
Indígena
34
41
Afroecuatoriano
10
12
Blanca
12
14
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico III Distribución según ETNIA de la incidencia de infección de vías urinarias
14% 33%
12%
mestizo indigena afroecuatoriana
41%
blanca
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
77
Análisis e interpretación de resultados. Del total de pacientes atendidas en el servicio de medicina interna con diagnóstico de infección de vías urinarias, se puede observar que la mayor parte corresponde a pacientes 34 personas se autoidentifican indígenas que corresponde al 41%, 28 pacientes se autoidentifica mestizos que corresponde al 33%, 12 pacientes se autoidentifican blancos que corresponden al 14% y 10pacientes se autoidentifican negros lo que corresponde al 12%, por lo que podemos decir que en nuestro estudio la infección de vías urinarias es en la etnia indígena y mestiza tiene mayor incidencia. Los datos obtenidos en nuestra investigación podemos comparar con un estudio realizado en HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO DE MANTA, en 2013
sobre
INFECCIÓN
DE
VÍAS
URINARIAS
COMO
FACTOR
DESENCADENANTE DE LA AMENAZA PARTO PREMATURO. La que reporta que las pacientes estudiadas eran, el 62% son de raza indígena y un 33% es de raza mestiza.
78
TABLA:IV Distribución de la incidencia según VIDA SEXUAL ACTIVA en infección de vías urinarias
N. pacientes
Porcentaje
Si
78
93
No
6
7
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico IV : Distribución de la incidencia según VIDA SEXUAL ACTIVA en infección de vías urinarias
90 80 70 60 50 si
40
78
no
30 20 10 6 0 si
no
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. 79
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. Análisis e interpretación de resultados. De las 84 pacientes atendidas en el servicio de medicina interna con diagnóstico de infección de vías urinarias que corresponden al 100%, se puede observan en los resultados obtenidos que 78 pacientes tienen una vida sexual activa que corresponde al 93% y 6 personas no tienen vida sexual activa, lo que corresponde al 7%, por lo que podemos concluir que existe mayor incidencia de infección de vías urinarias en las pacientes con vida sexual activa. Estos datos coinciden con los obtenidos en el ESTUDIO PROSPECTIVO EXPERT, Uso Racional de la Antibioticoterapia en el Tratamiento de las Infecciones Urinarias Bajas en España (año 2010), en el que reporta que entre los factores de riesgo que con mayor frecuencia intervienen en el desarrollo de las Infecciones de Vías Urinarias es: una vida sexual activa.
80
TABLA:V Distribución según Nivel De Educación de la incidencia en infección de vías urinarias
N. pacientes
Porcentaje
Analfabetos
10
14
Primaria
30
41
Secundaria
27
36
Superior
7
9
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico V: Distribución según Nivel De Educación de la incidencia en infección de vías urinarias
9% 14% 36%
analfabetos primaria
41%
secundaria superior
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
81
Análisis e interpretación de resultados. De las 84 pacientes atendidas en el servicio de medicina interna con diagnóstico de infección de vías urinarias, 30 pacientes tienen educación primaria lo que corresponde al 41%, 21 pacientes tienen educación secundaria lo que corresponde al 36%, 10 pacientes no tienen ningún tipo de educación, lo que corresponde al 14%, y 7 pacientes tienen instrucción superior lo que corresponde al 9%. Los datos obtenidos en nuestra investigación podemos comparar con un estudio realizado en HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO DE MANTA, en 2013
sobre
INFECCIÓN
DE
VÍAS
URINARIAS
COMO
FACTOR
DESENCADENANTE DE LA AMENAZA PARTO PREMATURO. Lo que reportaron que las pacientes estudiadas tenían, 49% instrucción primaria, 25% instrucción secundaria, 19% instrucción superior y 6% no tenían instrucción.
82
TABLA:VI Distribución según RESIDENCIA de la incidencia en infección de vías urinarias
N. pacientes
porcentaje
Urbano
24
29
Rural
60
71
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico VI Distribución según RESIDENCIA de la incidencia en infección de vías urinarias
29% urbano
71%
rural
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
83
Análisis e interpretación de resultados. De las 84 pacientes atendidas en el servicio de medicina interna con diagnóstico de infección de vías urinarias, 60 pacientes pertenecen al sector rural lo que corresponde al 71%, 24 pacientes pertenecen al sector urbano lo que corresponde al 29%, con lo que podríamos decir en base a nuestro estudio que existe mayor incidencia de infección de vías urinarias en el sector rural. Los datos obtenidos los podemos comparar con un metaanálisis incluyo 6 estudios de 5 países diferentes (Canadá, Turquía, España, Francia, Israel), con el objetivo de identificar los para factores de riesgo de infección de vías urinarias adquiridas en la comunidad, en que reporta que vivir en hogares geriátricas es un factor de riesgo de infección de vías urinarias.
84
TABLA:VII Distribución según Estado civil de la incidencia en infección de vías urinarias
N. pacientes
Porcentaje
Unión Libre
38
45
Casado
30
36
Viuda
6
7
Divorciado
10
12
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico VII Distribución según Estado civil de la incidencia en infección de vías urinarias
40
35 30 25 20
union libre casado
38
15
viuda
30
divorciado
10 5
6
10
0 union libre
casado
viuda
divorciado
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. 85
Análisis e interpretación de resultados. De las 84 pacientes atendidas en el servicio de medicina interna con diagnóstico de infección de vías urinarias, 38 pacientes su estado civil era unión libre lo que corresponde al 45%, 30 pacientes son casadas lo que corresponde al 36%, 10 pacientes divorciadas lo que corresponde al 12%, y 6 pacientes son viudas lo que corresponde al 7%. Los datos obtenidos en nuestra investigación podemos comparar con un estudio realizado en HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO DE MANTA, en 2013
sobre
INFECCIÓN
DE
VÍAS
URINARIAS
COMO
FACTOR
DESENCADENANTE DE LA AMENAZA PARTO PREMATURO. Según los resultados obtenidos, 54% fueron casadas, 25% mujeres fueron solteras, 8% fueron viudas y unión libre cada una y 5% de las mujeres eran divorciadas.
86
TABLA:VIII Distribución de la incidencia según la Etiología de la infección urinaria
N. pacientes
porcentaje
E. Coli
79
94
Proteus mirabilis
1
1
Klebsiella
2
2.5
Enterococcus
2
2.5
0
0
84
100
fecales Staphylococcus saprophyticus
Total
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico VIII: Distribución de la incidencia según la Etiología de la infección urinaria
87
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. Análisis e interpretación de resultados. De las 84 pacientes atendidas en el servicio de medicina interna con diagnóstico de infección de vías urinarias, la Etiología de la infección urinaria de mayor incidencia es la Escherichia coli con 79 casos que representa el 94%, seguido de Klebsiella y Enterococcus fecales con 2 casos cada uno lo que representa el 2,5% respectivamente, Proteus mirabilis con 1 caso lo que representa el 1%, y Staphylococcus saprophyticus sin ningún casos, con los datos obtenidos en esta investigación podemos decir que el microbiológicas con mayor incidencia de en infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra es el Escherichia coli. Estos resultados coinciden con un estudio español sobre Infecciones urinarias adquiridas en la comunidad que requieren hospitalización: factores de riesgo, características microbiológicas y resistencia a antibióticos, denominado Actas Urológicas Españolas, Volume 39, Issue 2, March 2015, Pages 104–111, el cual reporta que el microorganismo más frecuentemente aislado fue Escherichia coli (60,4%), seguido de Klebsiella spp. (9,2%), Enterococcus spp. (8,4%) y Pseudomonas aeruginosa (7,2%).
88
TABLA:IX Distribución según Resistencia a la Ampicilina en infección de vías urinarias
N. pacientes
porcentaje
Resistente
30
36
Sensible
50
59
Intermedio
4
5
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico IX: Distribución según Resistencia a la Ampicilina en infección de vías urinarias
5% 36% recistente sensible
59%
intermedio
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. 89
Análisis e interpretación de resultados. De los 84 antibiogramas obtenidos en nuestro estudio la resistencia a la Ampicilina reporta los siguientes datos, sensible 50 casos lo que representa 59%, resistentes 30 casos que representan el 36%, intermedio 4 casos que representa el 5%, con estos datos podemos decir que la resistencia a la ampicilina tiene un rango elevado. Estos datos coinciden con un estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos, por GASPARI, ET AT, en el que se reporta una alta resistencia a la ampicilina en infección de vías urinarias. También podemos relacionar con la investigación realizada por Rahman F. et al para el año 2007 en la Universidad de Bangladesh, donde observaron que todos las agentes causales de infección de vías urinarias, aislamientos mostraron
resistencia
por
encima
de
80%
a
la
ampicilina.
90
TABLA:X Distribución según Resistencia a la Amoxicilina + ac. Clavulánico en infección de vías urinarias
N. pacientes
Porcentaje
Resistente
4
5
Sensible
70
83
Intermedio
10
12
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico X: Distribución según Resistencia a la Amoxicilina + ac. Clavulánico en infección de vías urinarias
12% 5% recistente sensible
83%
intermedio
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
91
Análisis e interpretación de resultados. De los 84 antibiogramas obtenidos en nuestro estudio la resistencia a la Amoxicilina + ac. Clavulánico reporta los siguientes datos, 70 casos son sensibles lo que representa el 83%, 4 casos resistentes lo que representa el 5%, 10 casos intermedios lo que representa el 12%, con los datos obtenidos podemos decir que la sensibilidad es alta a este antibiótico. Los datos obtenidos en nuestro estudio lo podemos comparar con los datos obtenidos por Hernández E., en España que refirió en su Tesis Doctoral que la Amoxicilina/clavulánico, obtuvo un 58,7% de cepas sensibles y un 4,8% de cepas resistentes. Llamando la atención el elevado porcentaje de cepas intermedias, un 36,5%.
92
TABLA:XI Distribución según Resistencia a la Ciprofloxacina en infección de vías urinarias
N. pacientes
Porcentaje
resistente
10
12
sensible
63
75
intermedio
11
13
total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico XI Distribución según Resistencia a la Ciprofloxacina en infección de vías urinarias
13%
12% recistente
sensible intermedio
75%
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
93
Análisis e interpretación de resultados. De los 84 antibiogramas obtenidos en nuestro estudio la resistencia a la Ciprofloxacina reporta los siguientes datos, sensible 63 casos lo que representa el 75%, resistente 10 casos lo que representa el 12%, intermedio 11 casos lo que representa el 13%, con los datos obtenidos podemos decir que la resistencia a la Ciprofloxacina es alta. Los datos obtenidos en nuestro estudio lo podemos comparar con el estudio realizado en el año 2007 por el Instituto Nacional de Salud realizó, de la resistencia antimicrobiana en Hospitales del Perú en 28 laboratorios de microbiología a nivel nacional llegando a la conclusión de que los microorganismos más frecuentemente reportados como aislados en pacientes hospitalizados
son
la E.coli, Staphylococcus coagulasa
negativa, Staphylococcus
aureus, Klebsiella
pneumoniae
y Pseudomonas
aeruginosa. También refieren que existe resistencia a la ciprofloxacina de aproximadamente 62.3%.
94
TABLA:XII Distribución según Resistencia a la Trimetoprim Sulfametoxazol en infección de vías urinarias
N. pacientes
Porcentaje
Resistente 34
40
Sensible
40
48
Intermedio 10
12
Total
100
84
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico XII Distribución según Resistencia a la Trimetoprim Sulfametoxazol en infección de vías urinarias
12% 40%
recistente sensible
48%
intermedio
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
95
Análisis e interpretación de resultados. De los 84 antibiogramas obtenidos en nuestro estudio la resistencia al Trimetoprim sulfametoxazol reporta los siguientes datos, 34 son resistentes a este antibiótico lo que representa el 40%, 40 son sensibles a este antibiótico que representan el 48%, y 10 reporta resistencia intermedia lo que representa el 12%, por lo que podemos decir según los resultados obtenidos en nuestro estudio que la resistencia al Trimetoprim sulfametoxazol en la población estudiada es amplia. Estos datos coinciden con un estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos, por GASPARI, ET AT, en el que se reporta una alta resistencia al trimetoprim sulfametoxazol en infección de vías urinarias, también podemos comparar con un estudio realizado por Barragán I y cols., refieren que en Latinoamérica, se observó que Escherichia coli tenía una sensibilidad a trimetoprim sulfametoxazol de 52,3%.También nuestros datos los podemos comparar con los datos obtenidos por Gómez, C y cols los que dicen que en la realidad colombiana (2009), Las resistencias a trimetropim-sulfametoxazol y quinolonas son dramáticas (mayores al 30%) lo cual obliga a revisar el perfil de resistencia local en cada hospital y seguramente replantear las guías de manejo de IU así como las de profilaxis para procedimiento urológicos
96
TABLA:XIII Distribución según Resistencia a la Nitrofurantoína en infección de vías urinarias
Pacientes
Porcentaje
Resistente
4
5
Sensible
70
83
Intermedio
10
12
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico XIII Distribución según Resistencia a la Nitrofurantoína en infección de vías urinarias
12% 5% recistente
sensible
83%
intermedio
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
97
Análisis e interpretación de resultados. De los 84 antibiogramas obtenidos en nuestro estudio la resistencia a la Nitrofurantoína reporta los siguientes datos, 4 resistentes a este antibiótico lo que representa el 5%, 70 sensibles a este antibiótico lo que representa el 83%, 10 reportan sensibilidad intermedia lo que representa el 12%, con los resultados obtenidos podemos decir que la resistencia a la Nitrofurantoína en nuestra población estudiada es baja. Los datos obtenidos en nuestro estudio lo podemos comparar con un estudio realizado por Gonzales D, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, en el que reporta
que
la
sensibilidad
a
la
Nitrofurantoína
fue
del
94,1%.
98
TABLA:XIV Distribución según Resistencia a la Cefuroxima en infección de vías urinarias
N. pacientes Porcentaje Resistente 14
17
Sensible
60
71
Intermedio 10
12
Total
100
84
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico XIV Distribución según Resistencia a la Cefuroxima en infección de vías urinarias
12%
17% recistente
sensible
71%
intermedio
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T.
99
Análisis e interpretación de resultados. De los 84 antibiogramas obtenidos en nuestro estudio la resistencia al Cefuroxima reporta los siguientes datos, 14 fueron resistentes a este antibiótico lo que representa el 17%, 60 sensibles a este antibiótico lo que representa el 71%, 10 reportan sensibilidad intermedia lo que representa el 12%, con los resultados obtenidos podemos decir que la resistencia Cefuroxima en nuestra población estudiada es baja. Los datos obtenidos lo podemos comparar con los obtenidos por Barragán I y cols., los que refieren que en Latinoamérica, la cefuroxima tiene una sensibilidad del 90,6%.
100
TABLA:XV Distribución según la Resistencia de E. coli antibióticos en infección de vías urinarias
N° pacientes
Porcentaje
Resistente
14
18
Sensible
55
69
Intermedio
10
13
Total
79
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico XV: Distribución según la Resistencia de E. coli antibióticos en infección de vías urinarias
13%
18% recistente
sensible
69%
intermedio
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. 101
Análisis e interpretación de resultados. De las 79 muestras que reportaron Escherichia Coli, 14 fueron resistentes lo que representa el 18%, 55 fueron sensibles lo que representa el 69%, y 10 con sensibilidad intermedia lo que representa el 13%, con los datos obtenidos en nuestra población estudiada podemos decir que la resistencia de Escherichia Coli es baja. Estos resultados coinciden con un estudio español sobre Infecciones urinarias adquiridas en la comunidad que requieren hospitalización: factores de riesgo, características microbiológicas y resistencia a antibióticos, denominado Actas Urológicas Españolas, Volumen 39, Issue 2, March 2015, Pages 104–111, Lo que reporta que la E. coli muestra un aumento progresivo su resistencias bacteriana a diferentes antibióticos.
102
TABLA:XVI Distribución según el Perfil de resistencia antibiótica de E. coli en infección de vías urinarias N. pacientes porcentaje Ampicilina
8
57
Amoxicilina+Ac.
2
14,5
Ciprofloxacina
1
7
Cefuroxima
1
7
Trimetoprim
2
14,5
Nitrofurantoína
0
0
Total
14
100
Clavulánico
Sulfametoxazol
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico XVI Distribución según el Perfil de resistencia antibiótica de E. coli en infección de vías urinarias
14% 0%
Ampicilina
7%
7% 15%
amoxicilina+Ac. Clavulanivo
57%
ciprofloxacina cefuroxima trimetoprin sulfametoxazol nitrofurantoina
103
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. Análisis e interpretación de resultados. De las 14 muestras obtenidas de Escherichia Coli resistentes, se distribuyen: 8 resistentes a la Ampicilina que representa el 57%, 2 para la Amoxicilina + Ac. Clavulánico y Trimetoprim Sulfametoxazol respectivamente lo que representa el 14,5% cada uno, 1 para Cefuroxima y la Ciprofloxacina respectivamente lo que representa el 7% cada una, y 0 para Nitrofurantoína, con los datos obtenidos en nuestro estudio podemos decir que la incidencia de resistencia a la Escherichia Coli es mayor a la Ampicilina. Estos resultados coinciden con un estudio español sobre Infecciones urinarias adquiridas en la comunidad que requieren hospitalización: factores de riesgo, características microbiológicas y resistencia a antibióticos, denominado Actas Urológicas Españolas, Volumen 39, Issue 2, March 2015, Pages 104–111, Lo que reporta que la E. coli mostró unas resistencias del 23,5% para amoxicilina/ácido clavulánico, 16,6% para cefalosporinas de tercera generación, 31,3% para quinolonas y 16,7% para aminoglucósidos.
104
TABLA XVII Distribución de Medicamentos utilizados en el tratamiento de infección de vías urinarias
Medicamento
pacientes
porcentaje
Ampicilina
20
24
Amoxicilina + Ac. Clavulánico 10
12
Cefurixima
13
15
Ciprofloxacina
17
20
Trimetoprim Sulfametoxazol
24
29
Total
84
100
Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T
Grafico XVII Distribución de Medicamentos utilizados en el tratamiento de infección de vías urinarias
29%
24% ampicilina 12%
20%
15%
amoxicilina + Ac. Clavulanico
cefurixima ciprofoxacina
trimetoprin sulfametixazol
105
Fuente: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra. Elaborado por: Cristian R. Chicaiza T. Análisis e interpretación de resultados. De las 84 pacientes atendidas en el servicio de medicina, podemos observar según los datos obtenidos, 24 fueron tratados con trimetoprim sulfametoxazol que corresponden al 29%, 20 fueron tratados con Ampicilina lo que representa el 24%, 17 fueron tratados con Ciprofloxacina lo que representa el 20%, 13 fueron tratados con Cefuroxima lo que representa el 15%, y 10 pacientes fueron tratados con Amoxicilina + Ac. Clavulánico lo que representa el 12%.
106
CONCLUSIONES:
Se fundamentó teóricamente el concepto, etiología, fisiopatología, clínica, complicaciones, tratamiento y resistencia bacteriana. Se determinó las variables epidemiológicas y factores predisponentes que aumentan la resistencia bacteriana en infección de vías urinarias, con lo que podemos concluir según los datos obtenidos en nuestro estudio que la incidencia de infección de vías urinarias es mayor en las mujeres en unión libre con 45% y en las que tienen vida sexual activa con 93%, además se observó mayor frecuencia de infección de vías urinarias en el grupo etareo comprendido entre los 22 a los 29 años y entre los 30 y 37 años, con un porcentaje de 43% y 33% respectivamente. Se determinó que los medicamentos más utilizados en el tratamiento de infección de vías urinarias el servicio de medicina interna del hospital José María Velasco Ibarra es trimetoprim sulfametoxazol, amoxicilina y ciprofloxacina. Se identificó que el agente etiológico, con mayor incidencia aislado en muestro estudio fue Escherichia coli: 94%, seguido por Enterococcus faecalis y klebsiella con un 2,5% respectivamente, proteus mirabilis con un 1%. También se pudo identificar que las cepas recuperadas de Escherichia coli presentaron resistencia a la Ampicilina en 57%, seguido de Amoxicilina
+
Ac.
Clavulánico
y
Trimetoprim
Sulfametoxazol
respectivamente con un 14,5% cada uno respectivamente, y Cefuroxima y la Ciprofloxacina con un 7% cada una respectivamente.
107
RECOMENDACIÓN GENERAL: El elevado porcentaje de infección de vías urinarias y resistencia bacteriana es una alerta, que impulsa a la realización de un estudio en todos los servicios del hospital José María Velasco Ibarra que podrán ofrecer mayor información acerca de este problema de salud.
Realizar estudios posteriores acerca de la sensibilidad y resistencia bacteriana,
para
mantener
actualizada
la
tendencia
de
los
microorganismos al respecto, dado que el desarrollo de resistencia es un proceso dinámico. Proponer un programa educativo para el uso racional de medicamentos en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra del Tena 2015.
PROPUESTA DEL INVESTIGADOR Por todo lo expuesto en este trabajo de investigación es recomendable establecer una guía de atención médica que ayudará a dar un buen manejo de infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil.
Programa educativo para el uso racional de medicamentos en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra del Tena 2015.
108
CAPITULO III MARCO PROPOSITIVO
3.1 TITULO Programa educativo para el uso racional de medicamentos en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil en el servicio de medicina interna del Hospital José María Velasco Ibarra del Tena 2015.
3.2 IMPORTANCIA DEL PROGRAMA. El programa de atención médica tiene fundamental importancia debido a que servirá de apoyo en el manejo adecuado de mujeres en edad fértil con infección de vías urinaria en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad de la Tena.
3.3 JUSTIFICACION De acuerdo a los resultados obtenidos es necesario dar a conocer información actual al personal médico sobre el uso racional de medicamentos y resistencia bacteria, en infección de vías urinarias, además es importante dar a conocer a las pacientes los factores de riesgo y posibles complicaciones de esta patología.
3.4 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Diseñar un programa de atención médica que permita el manejo de infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil en el servicio de medicina interna del hospital José María Velasco Ibarra.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Educar a los participantes sobre infección de vías urinarias. Capacitar a las pacientes sobre infección de vías urinarias, los factores de riesgo y posibles complicaciones. 109
Informar a las mujeres participantes sobre las complicaciones de automedicación en infección de vías urinarias.
3.5 FACTIBILIDAD Este programa de salud es factible ya que es sencillo y de fácil manejo ya que contamos con los recursos humanos y materiales, y dar así orientación y conocimiento a las mujeres en edad fértil con infección de vías urinarias.
3.6 METAS Proporcionar charlas cada semana en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena, en el área de medicina interna a pacientes mujeres.
Al final del programa las pacientes deben poseer información adecuada sobre las infecciones de vías urinarias, factores de riesgo y posibles complicaciones, también deben poseer información sobre la automedicación en infección urinaria y resistencia bacteriana.
3.7 PROCEDIMIENTO Los días martes a las 10:00 se brindara capacitaciones a los médicos del servicio de medicina interna sobre el uso racional de medicamentos y resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en mujeres en edad fértil, y los jueves a las 10:00 se dará charlas en el área de medicina interna a las pacientes presentes, se ara conocer sobre infección de vías urinarias, factores de riesgo y complicaciones. Se utilizara trípticos para poder guiar a las pacientes con datos básicos y comprensivos.
3.8 normas de seguimiento Después de las charlas se harán preguntas, para saber cuáles son las inquietudes sobre el tema tratado.
110
3.9 RESPONSABLES Docentes de internado. Médicos residentes. Internos rotativos de medicina.
3.10 CONTROL Registro de asistencia a la charla.
TABLA XVIII PLAN DE ACTIVIDADES
Fases
Metas
Actividades
Plan Recolección información. Elaboración materiales.
de Informar y de concientizar sobre la importancia del uso de adecuado de medicamentos en infección de vías urinarias.
Facilitar información permanente a médicos del uso racional de medicamentos en infección de vías urinarias.
Charlas, conferencias, sobre los riesgos y complicaciones del uso de medicamentos en infección de vías urinarias.
Ejecución Sensibilización a Incentivar al uso Charlas, de conferencias. los médicos y racional pacientes sobre 111
el uso medicamentos. medicamentos en infección de vías urinarias. Incentivar a los pacientes al Charlas de control cumplimiento del a los médicos y tratamiento, para pacientes en el no aumentar Hospital José resistencia María Velasco bacteriana en Ibarra infección de vías urinarias.
Realización de volantes, ferias de prevención y promoción del uso racional de medicamentos, en infección de vías urinarias.
Promoción Fomentar permanentemente la actualización sobre el uso racional de medicamentos en infección de vías urinarias.
Revisión de las pacientes
Detectar oportunamente los factores de riesgo, mediante identificación precoz de pacientes con riesgo.
Atención integral a las pacientes, realización de anamnesis completa, encaminada a buscar factores de riesgo de presentar resistencia bacteria en
Charlas, conferencias.
Realización de volantes, ferias de prevención y promoción del Recomendar uso racional de permanentemente medicamentos, a la población en en infección de el uso racional de vías urinarias. medicamentos.
Identificación
112
infección de vías urinarias.
Evaluación
Evaluación del plan de control Evaluación de los alcances del programa para corregir o mejorarlo
Comprobar si con la ejecución del programa, si disminuyo la incidencia de resistencia bacteriana en infección de vías urinarias
Seguimiento de las pacientes con factores de Registro de los riesgo anuarios del Hospital José María Velasco Ibarra del Tena. Evaluación semestral de los cultivos y antibiogramas.
113
BIBLIOGRAFIA 1. Okeke IN, Laxminarayan R, Bhutta ZA, Duse AG, Jenkins P, O’Brien TF, et al. Antimicrobial resistance in developing countries. Part I: recent trends and current status. Lancet Infect Dis. 2005;5(8):481-93. 2.
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paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=15747& Itemid= Acceso el 6 de enero de 2012. 4 Organización Panamericana de la Salud, Área de Vigilancia de la Salud y Prevención y Control de Enfermedades, Washington, D.C., Estados Unidos de América. La correspondencia se debe dirigir a: Pilar Ramón Pardo,
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63._ Community-associated urinary infections requiring hospitalization: Risk factors, microbiological characteristics and patterns of antibiotic resistance Actas Urológicas Españolas (English Edition), Volume 39, Issue 2, March 2015, Pages 104-111 DISPONIBLE
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ANEXO.- 1
ANEXO.- 2
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
TEMA: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL EN EL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA DE LA CIUDAD DEL TENA 2015
ENTIDAD QUE AUSPICIA: Universidad Regional Autónoma de los Andes ¨UNIANDES¨ Autor: Cristian R. Chicaiza T. HERRAMIENTAS A UTILIZAR: PLAN DE RECOLECCION DE DATOS: Nombre____________________Edad_____ Sexo______
Historia clínica____________ Fecha de ingreso: _____/______/______ Fecha de alta, muerte o transferencia: _____/______/______ Condición al alta: Mejorado____ Fallecido ____ Transferido ____ Estado civil: casado____viuda____divorciado_____soltero__unión libre _____ Vida sexual activa: Si_______No_____ Nivel de escolaridas: analfabeta______primaria ______secundaria ____ superior _____ Procedencia: urbano___ suburbano______, rural._____ Etnia: mestizo ____indígena___afroecuatoriano___ blanca Cultivo y antibiograma Germen identificado ________________
Ampicilina: resistente_____sensible______intermedio_______ Amikacina: resistente_____sensible______ intermedio _______ Ampicilina sulbactan: resistente_____sensible______ intermedio _______ Cefepime: resistente_____sensible______ intermedio _______ Ciprofloxacina: resistente_____sensible______ intermedio _______ Imipenem: resistente_____sensible______ intermedio _______ Meropenen: resistente_____sensible______ intermedio _______ Ceftriaxone: resistente_____sensible______ intermedio _______ Gentamicina: resistente_____sensible______ intermedio _______ Nitrofurantoina: resistente_____sensible______ intermedio _______ Ofloxacino: resistente_____sensible______ intermedio _______ Trimetoprim-sulfametoxazol:resistente_____sensible______intermedio ______
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA DE LA CIUDAD DEL TENA