Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Tesis para obtener el titulo de Medico Cirujano presenta: Francisco Manon Banda

“Hernias inguinales” Director de Tesis: Dr. Angel Alberto Casillas Cruz Asesor de Tesis: Psic. Merced Arriaga Limon

Xalapa, Veracruz, Enero 2010

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Agradecimientos: Primero agradezco a Dios la vida que me ha otorgado y que me ha permitido llegar hasta aqui, completar mi carrera como medico y poder ser util a los demas. Quiero agradecer a mi Madre que ha tenido la infinita paciencia, el coraje y la fuerza para guiarnos a mis hermanos y a mi. Tambien agradezco a mi Padre, que me ha a poyado y por sus buenos consejos todo este tiempo. Agradezco a Karla, mujer a quien amo y me ha amado, que me ha sabido impulsar con sus animos y su amor. Mi agradecimiento igual es para el Dr. Angel Alberto Casillas, quien ha sido mi director de Tesis, un medico que evoca admiracion y tambien un muy buen amigo. A los muchos amigos que gane durante mi carrera, que me ayudaron y algunas veces fungieron como maestros para mi. A los grandes amigos que he tenido en la vida, que me han ayudado, alentado a ser una mejor persona y un mejor medico. Y a todos los que han depositado su confianza en mi y se han acercado conmigo como pacientes para que les de mis consejos y mis tratamientos A todos Gracias... Dr. Francisco Mahon Banda

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11.6.10 Clasificacion para las hernias recidivadas 12 DIAGNOSTICO CLINICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 12.1 Diagnostic© diferencial 12.2 Examen del conducto inguinal en el hombre 12.3 Modo de explorar y diferenciar una hernia inguinal directa de una indirecta 12.4 El problema de hernias pequenas no diagnosticables por exploracion fisica 12.5 Radiodiagnostico 12.5.1 Radiografia simple 12.5.2 Herniografia 12.5.3 Tomografia y Resonancia magnetica 12.5.4 Ecografia 13 PROTESIS 13.1 Referencias historicas 13.2 Respuesta del tejido a las protesis 13.3 Clasificacion, caracteristicas y propiedades de las protesis sinteticas 13.3.1 Protesis no reabsorbibles 13.3.1.1 Poliester (Dacron) 13.3.1.2 Polipropileno 1 13.3.1.3 Politetrafluoretileno Expandido (e-PTFE) 13.3.2 Protesis reabsorbibles 13.3.3 Protesis compuestas 14 LA HERNIA EN EL LACTANTE Y EN EL NINO 14.1 Incidencia 14.2 Edad 14.3 Sexo 14.4 Localization 14.5 Historia familiar 14.6 Patogenesis 14.7 Clinica, exploracion y diagnostico 14.8 Tratamiento , 14.8.1 Tecnica de Mitchell-Banks 14.8.2 Tecnica de Ferguson 14.9 Cirugia sin ingreso 14.10 Complicaciones 15 TECNICA DEBASSINI 15.1 La tecnica quirurgica , 15.2 Cuidados postoperatorios 16 TECNICA DEMCVAY 16.1 Descripcion de la tecnica 16.2 Indicaciones ! 16.3 Resultados 17 TECNICA DESHOULDICE 17.1 Tipo de anestesia recomendada 17.2 Descripcion de la tecnica 17.3 Indicaciones de la tecnica 17.4 Incidencias postoperatorias a corto y largo plazo 18 TECNICA DENYHUS 18.1 Objetivos del abordaje preperitoneal 18.2 Tipos de anestesia en la tecnica de Nyhus ' 18.3 Descripcion de la tecnica de Nyhus

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27 LA HERNIA INGUINAL RECURRENTE 27.1 Etiopatogenia 27.2 Cronologia en la presentation 27.3 Prevention de las recurrencias 27.4 Tratamiento quirurgico de la hernia recurrente 27.4.1 Abordaje anterior 27.4.2 Abordaje preperitoneal abierto 27.4.3 Abordaje preperitoneal anterior: reforzamiento de la fascia transversalis 27.4.3.1 Tecnica original deJ. Rives 27.4.3.2 Tecnica de R. Bendavid 27.4.3.3 Tecnica de R. Read 27.4.4 Abordaje preperitoneal posterior: tecnica de reconstruction del saco visceral con protests gigante. ; 27.4.4.1 Tecnica original de M. Nyhus 27.4.4.2 Tecnica original de Rigault 27.4.4.3 Tecnica original de Wantz 27.4.4.4 Tecnica original de E. Trabucco 27.4.5 Abordaje totalmente preperitoneal porlaparoscopia (TEP) 27.5 Recidivas tras la colocation de la protesis 27.6 Re-recurrencias tras la colocation de una malla por via inguinal 27.7 Re-recurrencias tras la colocation de mallapor via preperitoneal 27.8 Tratamiento quirurgico de las re-recurrencias 27.9 Indicaciones 27.10 Morbilidad y resultados 28 LA HERNIA COMPLICADA: INCARCERACION YESTRANGULACION 28.1 Etiopatogenia 28.2 Secuencia de la estrangulacion herniaria 28.3 Diagnostico clinico 28.4 Fases clinicas de la hernia complicada 28.5 Exploraciones complementarias 28.6 Tratamiento 28.6.1 Tratamiento medico 28.6.2 Tratamiento Quirurgico 28.7 Postoperatorio 29 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE LA HERNIA INGUINAL 29.1 Complicaciones debidas a la anestesia 29.1.1 Anestesia local 29.1.2 Anestesia raquidea 29.1.3 Anestesia general 29.2 Complicaciones debidas a la cirugia 29.2.1 Perioperatorias 29.2.2 Postoperatorias 29.3 Recurrencias 30 COMENTARIOS 31 BIBLIOGRAFIA

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2. Introduccion El siguiente trabajo recepcional sobre la hernia inguinal que presento para obtener el tltulo de medico cirujano, surge como respuesta a mi interns por la cirugia, y tambien como un tribute a uno de los catedraticos que mas influencia ejercieron sobre mi durante el periodo de formacion que tuve durante la carrera. Es indudable el valor y la importancia que tiene la hernia inguinal para la medicina: Su frecuencia de aparicion comparada con otros tipos de hernias, y por lo tanto, su alta frecuencia de aparicion como estado patologico en cirugia, su desenlace en tratamiento quirurgico, ya sea electivo o de urgencia cuando se presenta la incarceration o la estrangulacion, y su amenaza siempre latente de recidiva, junto con una constante busqueda de tecnologlas y tecnicas quirurgicas para evitarla. Este trabajo se limita a la revision bibliografica de capitulos de libros y articulos de revistas medicas, que sirven como marco de referencia para armar el complejo mundo que supone la hernia inguinal actualmente.

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4. Justification No cabe duda sobre la importancia que tiene la hernia inguinal en el campo de la medicina. Segun datos epidemiologicos, es una patologia que en Mexico afecta del 10 al 15% de la poblacion en general, y que llega a abarcar hasta un 25% de la poblacion economicamente activa (con rangos de edades de 30 a 59 anos). Se considera que la hernia inguinal es la segunda causa mas comun de consulta en cirugia general, y que es una de las 2 principales intervenciones quirurgicas electivas en los servicios de cirugia general y cirugia pediatrica. Tiene gran impacto en los extremos de la vida. Encontrandose principalmente pacientes menores de 1 aho y mayores de 65 anos de edad. Respecto a su trascendencia. Actualmente se esta trabajando en tecnicas quirurgicas! que reduzcan considerablemente la hospitalization, con la finalidad de disminuir los tiempos de incapacidad que la intervention causa. La mortalidad tambien ha disminuido en los ultimos 30 anos decreciendo de 1.5 en mujeres y 1.2 en hombres por 100 mil habitantes en 1979 a un 1.0 y 0.7 respectivamente. En cuanto a la vulnerabilidad de la poblacion en general, la prevention que se puede dar para evitar el desarrollo de las hernias inguinales, puede solo dirigirse a aquellas que sean adquiridas, y cuyas causas esten influenciadas por desnutricion, tabaquismo, yatrogenia y condiciones ambientales como las causas de trabajo que requieran elevaciones altas y/o frecuentes de la presion intraabdominal.

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5. Definicion El termino “Hernia" deriva del griego “hernios" que significa desdoblamiento. La Real Academia Espanola, la define como “la protrusion o salida de parte de un organo, como el intestino, de la estructura anatomica que normalmente la fija. Luego entonces, la hernia inguinal, es una protrusion de las vlsceras a traves de aberturas o zonas de debilidad formadas natural o congenitamente, conservandose la integridad del peritoneo y de la piel, que para alojar dichas visceras se distienden en forma de saco, en la region inguinal. Hay otras patologias que conllevan una salida de las visceras de la cavidad abdominal, pero por sus caracteristicas particulares, no pueden ser catalogadas como hernias. Casos como la eventration, la cual tambien es una protrusion, pero que el defecto es creado de una manera artificial, o las evisceraciones las cuales se caracterizan por la salida de una viscera por un orificio que se forma generalmente despues de una cirugia o un accidente, y en estos casos las visceras no se encuentran contenidas en un saco peritoneal.1' 2

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7. Historia de la cirugia de las hernias inguinales La historia de la hernia es tan antigua como la historia de la humanidad misma y ha sido siempre tema de interes para los anatomistas, para los cirujanos y para los historiadores de la medicina. Hay publicaciones sobre la hernia y su tratamiento que datan desde la antiguedad. La evidencia relacionada a las hernias, que se encuentra en diversas culturas a lo largo de la historia. Los sumerios del 4000 a.C. ya hablaban de herniotomia. Los egipcios en su papiro de Ebers en el 1550 a.C. la describian. Los babilonios con sus vendajes a modo de brageros la trataban. Antecedentes de este tipo es comun que sean mencionados por los historiadores de la medicina. Desde la epoca de los griegos hasta la edad media, el tratamiento principal de las hernias era el uso de bragueros para su contention, la cirugla estaba solamente indicada por dolor o por estrangulacion. Usualmente si un paciente requeria ser operado por una hernia conllevaba una exeresis del testiculo del lado afectado. En la edad media, en los pacientes en que se evitaba la castracion, la intervention era llamada “la operation real”, por que preservaba futuras generaciones de individuos para el rey. El mismo principio fue, posteriormente, la base del llamado punto real o punto de oro, en el que se incluia al saco y al cordon, con una hebra de oro, en un intento por sujetar las viseras sin sacrificar la circulation del cordon, y por lo tanto evitar la castracion. En los siglos posteriores, el tratamiento de la hernia paso por diversos periqdos de recesion, como la oposicion de la iglesia al estudio de la anatomia en cadaveres y a la realization de cirugias en general, lo cual condujo a la practica quirurgica, ser relegada a Ids barberos. Este periodo tambien conto con las desastrosas tecnicas de cicatrizacion que consistian en cauterizacion, entre otras. Despues del renacimiento, la liberation de la diseccion anatomica, permitio que la practica de la autopsia se esparciera por Europa, con el consiguiente aumento del conocimiento, tanto de la anatomia en general, como de la hernia inguinal en particular. Este interes en la anatomia se tradujo en un mayor progreso de la cirugia en general. En el siglo XVIII se incremento el despertar de la anatomia y de la cirugia. Lorenz Heister, en su monografia publicada en 1724, describio y distinguio la hernia directa de la indirecta. Heister destacaba la innecesaria extirpation del testiculo en la hernia directa. Entre otros cirujanos famosos de los siglos XVIII y XIX que participaron en el progreso del conocimiento y tratamiento de la hernia inguinal, destacan Littre, Mery, Petit, De Garengeot, Sir Percival Pott, Richter, John Hunter, Scarpa, De Gimbernat, Colles, Hesselbach, Cloquet, Velpeau. En 1804, Astley Cooper describio la fascia transversales, la fascia cremasterica y el ligamento pectineo o ligamento de Cooper. Cooper distinguio la fascia transversalis del peritoneo, y demostro que era la principal capa contra la herniation, y no el peritoneo ni la aponeurosis de oblicuo externo. Reconocido como uno de los precursores de la cirugia moderna de la hernia, fue el primero en entender el rol del tejido conectivo de la pared abdominal en el origen y el tratamiento de la hernia. Considero que la obstruction venosa era el primer paso en la sujecion de hechos de la estrangulacion. Escribio: “ninguna enfermedad del cuerpo humano, del ambito quirurgico, requiere para su tratamiento, de una mayor combination del conocimiento anatomico y de destreza quirurgica, que la hernia en todas sus variedades." Colies en 1811, describio la reflexion del ligamento inguinal y Hasselbach en 1814, el triangulo que Neva su nombre y el tracto ileo pubico. El triangulo de Hasselbach o triangulo inguinal, entre la vaina del recto, el ligamento inguinal y los vasos epigastricos, fue reconocido por Cooper como el area debil de la pared por donde sale la hernia directa. Jules German Cloquet, en 1817 describio el proceso vaginal y descubrio que rara vez estaba “cerrado” al nacer. Hallazgo importante para explicar la patologia de la hernia inguinal indirecta. Scarpa en 1814 describio la hernia por deslizamiento. Aun con el progreso en el conocimiento anatomico de la region inguinal y de la introduction de la anestesia en 1846, la cirugia de la hernia tuvo pocos progresos hasta la primera mitad del siglo XIX, todos los intentos de operar el conducto inguinal se traducian en infecciones graves y recurrencia de la hernia. De hecho se erraba en la creencia de que la infection estimulaba la cicatrizacion y llevaba a menor recurrencia. La mayoria de los cirujanos que operaban la hernia inguinal, extirpaban el saco y dejaban la herida abierta

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8. Embriologfa El revisar la embriologia de la region inguinal es importante para entender las razones de la teoria de la hernia inguinal congenita, y para tener una idea del proceso de la formation de los elementos que ahl se van desarrollando. En el final segundo mes de vida intrauterina el testiculo y el mesonefros estan unidos a la pared abdominal posterior por el mesenterio urogenital. Cuando se produce la degeneration del mesonefros, la banda de insertion con el testiculo, sirve principalmente como mesenterio de la gonada. En su portion caudal se torna ligamentoso y se le da el nombre de de ligamento genital caudal. Este, en la region inguinal, se continua con una banda de mesenquima que a su vez se continua con una condensation mesenquimatica en la region inguinal. A estos tres componentes juntos se les denomina gobernaculum testis. El descenso testicular no se da por una migracion activa, si no que se trata de un desplazamiento relativo a la pared corporal, como consecuencia del rapido crecimiento del cuerpo y una falta de alargamiento del gobernaculum testis. Por esto mismo, ya para el tercer mes de vida, el testiculo esta muy cercano a la region inguinal. A parte del descenso testicular, el peritoneo correspondiente a la cavjdad celomica forma una evaginacion de cada lado de la linea media de la pared abdominal ventral. Esta sigue el curso del gobernaculum testis en las eminencias escrotales. A esta evaginacion se le conoce con el nombre de proceso vaginalis o conducto peritoneo vaginal. Como consecuencia, el proceso vaginalis y las capas musculares y aponeuroticas de la pared corporal, se evaginan dentro del pliegue escrotal, formando el conducto inguinal. Es importante hacer notar que el gobernaculum testis se mantiene en todo momento en su position ventral y externa con respecto al proceso vaginalis. Ya para el momento del nacimiento, el testiculo desciende a traves del anillo inguinal sobre el borde del pubis hasta llegar al pliegue escrotal. Con el descenso del testiculo, este es cubierto por la reflexion de un pliegue del proceso vaginalis. La capa del peritoneo que cubre al testiculo se le conoce como hoja visceral de la tunica vaginal, el resto del saco peritoneal forma la hoja parietal de la tunica vaginal. El estrecho conducto que queda y que conecta a la cavidad peritoneal con el proceso vaginal, se oblitera con al momento del nacimiento o poco tiempo despues. Durante el descenso definitivo testicular, se presenta un acortamiento del gobernaculum testis, aun asi, todavia se presenta la discusion si dicho acortamiento del gobernaculum provoca el descenso de los testiculos. De todos modos, no hay duda, que hormonas como las gonadotrofinas y los androgenos tambien desempehan un papel importante en dicho descenso. En las hernias congenitas el saco que contiene a las visceras no es otro que el proceso vaginalis no obliterado, u obliterado de una manera anormal. Las causas se pueden deber a anomalias del conducto o a anomalias de la migracion testicular. Como anomalias del conducto se pueden entender dos variedades: La hernia testicular, cuando las visceras estan en contacto con el testiculo. La hernia peritoneo funicular, en la que por consecuencia de una obliteracion inferior y parcial del conducto peritoneovaginal, el testiculo se cubre defectuosamente y la viscera desciende hasta un nivel proximal de la obliteracion. Las anormalidades relacionadas con la migracion testicular, son las hernias que coinciden, aunque no de modo constante, con la ectopia del testiculo. Estas pueden ser de tres tipos basicos: La hernia inguinosuperficial de Kuster, con las visceras colocadas entre la piel y la aponeurosis del oblicuo mayor. La hernia inguinointersticial, con el saco situado entre las aponeurosis del oblicuo mayor y el menor. La hernia inguinopreperitoneal, con el saco situado entre las fascias transversal y el tejido preperitoneal.7

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