UNIVERSIDAD CENTROCCIODENTAL “LISANDRO ALVARADO”

HIERRO SÉRICO Y HEMOGLOBINA EN LACTANTES SANOS DE 1 A 6 MESES DE EDAD, DE ESTRATO SOCIOECONÓMICO BAJO, QUE ACUDEN AL AMBULATORIO URBANO TIPO III “DR. DANIEL CAMEJO ACOSTA”. BARQUISIMETO.

CRISTHIAN PÉREZ LEÓN

Barquisimeto, 2009

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

HIERRO SÉRICO Y HEMOGLOBINA EN LACTANTES SANOS DE 1 A 6 MESES DE EDAD, DE ESTRATO SOCIOECONÓMICO BAJO, QUE ACUDEN AL AMBULATORIO URBANO TIPO III “DR. DANIEL CAMEJO ACOSTA”. BARQUISIMETO.

Trabajo presentado para optar al grado de Médico especialista en Puericultura y Pediatría

Por: CRISTHIAN PÉREZ LEÓN

Barquisimeto, 2009

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: Hierro Sérico y Hemoglobina en Lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de Estrato Socio-económico Bajo, que acuden al Ambulatorio Urbana Tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”. Barquisimeto. Presentado por la ciudadana: Cristhian Criceira Pérez león, para optar al Grado de Especialista en Puericultura y Pediatría, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 28 días del mes de Enero del 2009.

__________________________________ Dra. María Ferrer C.I: 7.006.133.

APROBACIÓN DEL COTUTOR

En mi carácter de Cotutor del Trabajo titulado: Hierro Sérico y Hemoglobina en Lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de Estrato Socio-económico Bajo, que acuden al Ambulatorio Urbana Tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”. Barquisimeto. Presentado por la ciudadana: Cristhian Criceira Pérez león, para optar al Grado de Especialista en Puericultura y Pediatría, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 28 días del mes de Enero del 2009.

__________________________________ Dr. Robert Andrade C.I: 7.760.490.

HIERRO SÉRICO Y HEMOGLOBINA EN LACTANTES SANOS DE 1 A 6 MESES DE EDAD, DE ESTRATO SOCIOECONÓMICO BAJO, QUE ACUDEN AL AMBULATORIO URBANO TIPO III “DR. DANIEL CAMEJO ACOSTA”. BARQUISIMETO.

Por: CRISTHIAN PÉREZ LEÓN

Trabajo de grado aprobado

______________________________

___________________________

Dra. María Ferrer

Dra. Mariela Montilva

Tutor y Jurado

Jurado

___________________________________ Dra. Dimaira Rodríguez Jurado

Barquisimeto, 5 de Marzo del 2009.

DEDICATORIA

A mi papá Elis Antonio Pérez, que Dios lo tenga en su Gloria, gracias a él soy lo que soy. A mi madre Mirian León quien es el pilar que me sostiene y me da la fuerza para seguir adelante. A mi hija Laura Antonieta Alvarado quien es la alegría y luz de mi vida.

AGRADECIMIENTO

A Dios quien me acompaña siempre y guía todos mis pasos. Al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, y su personal directivo, médico y de enfermería, quienes fueron muy receptivos con el proyecto, y permitieron la ejecución del mismo. A todos los niños que formaron parte de la investigación, madres y representantes, quienes con su valiosa colaboración hicieron posible la realización de este estudio. Al laboratorio de Banco de Sangre del Hospital central “Dr. Antonio María Pineda” quienes prestaron su colaboración con parte del procesamiento y almacenamiento de las muestras. Al laboratorio de Bioquímica Nutricional del Decanato de Ciencias de la Salud de la UCLA, donde prestaron sus instalaciones y equipos para el procesamiento completo de las muestras para ferrocinética. A la Licenciada Yilma Apostol, persona de gran calidad humana, siempre dispuesta a prestar su ayuda en pro de la investigación, se encargó de procesar todas las muestras para ferrocinética. Al laboratorio Los Luises del Centro, al Licenciado René Arriechi y la Licenciada Karitza González, quienes prestaron su colaboración en el procesamiento de todas las hematologías completas. Al profesor Roberto y la Licenciada Yudith Ontiveiros del Departamento de Medicina preventiva y social del Decanato de Ciencias de la Salud de la UCLA, quienes me asesoraron con la metodología del trabajo. A mis tutores, la Dra. María Ferrer y el Dr. Robert Andrade, quienes confiaron en mí y me ayudaron en todo momento con sus valiosos conocimientos a sacar adelante el proyecto. A mi amigo Walter Marchan quien me ayudó en la construcción de los cuadros y gráficos, y tuvo la paciencia para ayudarme siempre que lo necesité. A todos mil gracias…

ÍNDICE

PÁG DEDICATORIA

vi

AGRADECIMIENTO

vii

ÍNDICE DE CUADROS

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

xiii

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

xv

RESUMEN

xvii

INTRODUCCIÓN

1

CAPÍTULO I

II

III

EL PROBLEMA

4

Planteamiento del Problema

4

Objetivos

8

General

8

Específicos

9

Justificación e Importancia

9

Alcance y limitaciones

10

MARCO TEÓRICO

12

Antecedentes de la Investigación

12

Bases Teóricas

15

Bases legales

22

Operacionalización de las Variables

24

MARCO METODOLÓGICO

28

Tipo de Investigación

28

Población y Muestra

28

Procedimiento

29

Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos

39

IV

RESULTADOS

V

DISCUSIÓN

41 68

VI

CONCLUSIONES

77

VII

RECOMENDACIONES

79

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

81

ANEXOS

85

A.

Currículum Vitae del Autor

86

B.

Encuesta Socio-económica de Graffar

87

C.

Consentimiento Informado

88

D.

Instrumento de Recolección de Datos

91

E.

Tarjeta de Control de los lactantes incluidos en la muestra

93

ÍNDICE DE CUADROS

PÁG 1. Hemoglobina, Hematocrito e índices Hematimétricos en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad de estrato socio-económico bajo que acuden al ambulatorio urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto. Marzo – Agosto 2008

41

2. Hierro Sérico y TIBC en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta". Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008

43

3. Ferritina y Porcentaje de Saturación de Transferrina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta". Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008

45

4. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el grupo etario. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008

47

5. Anemia y déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el sexo del niño. Marzo - Agosto

49

2008 6. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el tipo de alimentación que reciben. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008

51

7.

Anemia en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad de estratos socioeconómicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según se alimenten con lactancia materna exclusiva ó reciban fórmula. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

8.

53

Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 3 a 6 meses de edad, de estratos socio-económicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según la Ablactación. Marzo - Agosto 2008.

9.

54

Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad de estratos socio-económicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el estado nutricional del niño. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008

55

10. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad de estratos socio-económicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el orden de nacimiento del niño. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

57

11. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el antecedente de anemia durante el embarazo de la madre. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

59

12. Anemia en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estratos Socioeconómicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el antecedente de Anemia durante el embarazo de la madre. Marzo - Agosto 2008.

61

13. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según la madre haya recibido suplemento de hierro durante el embarazo. Barquisimeto, Marzo Agosto 2008.

62

14. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según la vía de nacimiento. Barquisimeto, Marzo – Agosto 2008.

64

15. Anemia en lactantes sanos de 1 a 6 meses de estratos socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según la vía de nacimiento. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

66

16. Manifestaciones Clínicas al examen físico de los lactantes de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", que presentan Anemia Ferropénica y Déficit de Hierro. Barquisimeto, Marzo-Agosto del 2008.

67

ÍNDICE DE GRÁFICOS

PÁG 1. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el grupo etario. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

48

2. Anemia y déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el sexo del niño. Marzo - Agosto

50

2008. 3. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el tipo de alimentación que reciben. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

52

4. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad de estratos socio-económicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el estado nutricional del niño. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

56

5. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad de estratos socio-económicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III Dr. Daniel Camejo Acosta", según el orden de nacimiento del niño. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

58

6. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el antecedente de anemia durante el embarazo de la madre. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

60

7. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según la madre haya recibido suplemento de hierro durante el embarazo. Barquisimeto, Marzo -

63

Agosto 2008. 8. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según la vía de nacimiento. Barquisimeto, Marzo – Agosto 2008.

65

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

PÁG 1. Curvas de distribución de los valores de Hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta". Barquisimeto, marzo - agosto 2008

93

2. Curvas de distribución de los valores de hematocrito en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio

Urbano

tipo

III

“Dr.

Daniel

Camejo

Acosta”,

Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

94

3. Curvas de distribución de los valores de Volumen Corpuscular Medio (VCM) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato Socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

95

4. Curvas de distribución de los valores de Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

96

5. Curvas de distribución de los valores de Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio

Urbano

tipo

III

“Dr.

Daniel

Camejo

Acosta”,

Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

97

6. Curvas de distribución de los valores de Hierro Sérico en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

98

7. Curvas de distribución de los valores de Capacidad Total de Fijación de Hierro (TIBC) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

99

8. Curvas de distribución de los valores de Ferritina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio

Urbano

tipo

III

“Dr.

Daniel

Camejo

Acosta”,

Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

100

9. Curvas de distribución de los valores de Porcentaje de Saturación de Transferrina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto del 2008

101

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA HIERRO SÉRICO Y HEMOGLOBINA EN LACTANTES SANOS DE 1 A 6 MESES DE EDAD, DE ESTRATO SOCIOECONÓMICO BAJO, QUE ACUDEN AL AMBULATORIO URBANO TIPO III “DR. DANIEL CAMEJO ACOSTA”. BARQUISIMETO. Autora: Cristhian Pérez León. Tutora: María Ferrer. Cotutor: Robert Andrade. RESUMEN El déficit de hierro es la carencia nutricional más extendida en el mundo, en países como Venezuela, constituye un problema de salud pública, por los hábitos dietéticos de la población y por el predominio de las clases sociales desfavorecidas. Los niños en crecimiento son los más afectados, por sus altos requerimientos y la poca biodisponibilidad del hierro en los alimentos que consumen, esto los hace susceptibles a desarrollar anemia ferropénica, situación que puede causar daños irreversibles en su desarrollo psicomotor. Esto planteó la necesidad de determinar los niveles de hierro sérico y hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de Barquisimeto. Se diseñó un estudio analítico no experimental de prevalencia, el muestreo fue no probabilístico a conveniencia, se aplicó la encuesta socioeconómica de Graffar y se seleccionaron niños de clase IV y V. Se obtuvo el consentimiento informado de las madres, se les aplicó el instrumento de recolección de datos mediante una entrevista y examen físico del niño, y se tomaron las muestras de sangre venosa para medición de hierro sérico, ferritina, TIBC, porcentaje de saturación de transferrina, hemoglobina e índices eritrocitarios. Los resultados se presentaron en porcentaje, media, mediana y Proporción de Riesgo, con IC95%(P0,05). El signo clínico predominante fue la palidez cutáneo-mucosa y la entidad clínica más frecuente fue la IRA. Se estableció la importancia de la ferroterapia oral en la madre durante el embarazo, el fomentar la LME hasta los 6 meses de edad y la adecuada alimentación suplementaria en el lactante, como medidas preventivas de la anemia ferropénica en la infancia. Palabras Clave: Déficit de hierro, niños sanos, estratos socio-económico bajo.

INTRODUCCIÓN

La deficiencia de hierro constituye la carencia nutricional más prevalente en el mundo, tanto en países industrializados como en vías de desarrollo. La población más susceptible de padecerla, son los niños, por sus mayores requerimientos, debido al crecimiento acelerado, y donde existen muchos factores que pueden influir en la aparición del déficit de hierro, como lo es la alimentación, la biodisponibilidad del hierro en los alimentos que consumen, las reservas de dicho metal con las que nace el individuo, enfermedades e infecciones, etc., conllevando en la mayoría de los casos, si se perpetúa el déficit, a desarrollar anemia ferropénica, patología que puede acarrear alteraciones en la formación y desarrollo del cerebro, generando consecuencias desfavorables en el desarrollo psicomotor del niño que pueden llegar a ser irreversibles. En los países en vías de desarrollo, dicho problema se evidencia con una mayor frecuencia debido a los hábitos nutricionales de la población, basados en dietas hipoproteicas, compuestas principalmente de cereales y tubérculos. Venezuela es un país que no escapa a esta realidad, donde podemos encontrar alta prevalencia de déficit de hierro y anemia ferropénica sobre todo en las poblaciones más desfavorecidas con escaso poder adquisitivo. La mayoría de los estudios publicados en la literatura sobre anemia ferropénica en la infancia se han realizado en poblaciones mayores a 6 meses de edad, sobre todo en los grupos que se conoce que son mássusceptible como los menores de 36 meses, no obstante son muy pocas las investigaciones que se pueden encontrar sobre deficiencia de hierro en lactantes menores de 6 meses, etapa en la que comienza a aparecer el déficit y en muchos casos sin la manifestación clínica de anemia.

1

Es por ello que se creó la necesidad de realizar esta investigación que tuvo como objetivo determinar el hierro sérico y la hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estratos socioeconómicos bajos, que acuden al

Ambulatorio

Urbano Tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de la ciudad de Barquisimeto. Mediante la aplicación de la encuesta socioeconómica de Graffar modificado por MéndezCastellano, se tomaron aquellos niños pertenecientes a las clases IV y V, a los que previo consentimiento informado, se les aplicó el instrumento de recolección de datos mediante una entrevista y examen físico del niño, finalmente se seleccionaron aquellos lactantes que cumplieron con los criterios de inclusión, para tomar las muestra de sangre venosa, y hacer los análisis de hemoglobina, hematocrito e índices eritrocitarios, hierro sérico, TIBC, porcentaje de saturación de transferrina y ferritina. La recolección de la muestra se realizó durante 6 meses, en el período Marzo – Agosto del 2008. En consecuencia, se conoció el comportamiento de dichos parámetros en esa población de riesgo y la asociación de cierto factores con el desarrollo de anemia ferropénica y déficit de hierro, como la anemia y la suplementación con hierro durante el embarazo de la madre, la vía y el orden de nacimiento del niño, el tipo de alimentación que reciben y su estado nutricional, además de que se reconocieron las manifestaciones clínicas al examen físico de los lactantes con déficit de hierro y anemia ferropénica. Esto permitió instaurar en los niños afectados un tratamiento oportuno, para así contribuir a evitar en ellos, la aparición de alteraciones en el desarrollo de sus destrezas motoras y mentales. De esta manera, se considera que este trabajo proporciona bases científicas para la aplicación y el fortalecimiento de programas de salud dirigidos a la atención perinatal, postnatal y de los lactantes, con miras a la prevención de la anemia ferropénica en la población más susceptible, y a nivel de la práctica individual, proporciona al médico las bases para tomar una conducta clínica que traiga mayores beneficios al niño, contribuyendo en su sano desarrollo físico e intelectual. El trabajo está estructurado de la siguiente forma: en el Capítulo I, se desarrolla el planteamiento del problema, el déficit de hierro y la anemia ferropénica como problemas de salud pública a nivel mundial, se explican los factores de riesgo para el 2

desarrollo de la anemia ferropénica, la población más susceptible y se plantean los objetivos a alcanzados con la investigación, su importancia, el alcance y las limitaciones presentadas. En el Capítulo II se hace referencia a las investigaciones que anteriormente se han realizado concernientes al tema en estudio, tanto a nivel internacional como nacional en los últimos años, como también se realiza una revisión de la fisiopatología de la deficiencia de hierro, finalmente se esquematiza la operacionalización de las variables. En el Capítulo III, se habla acerca del marco metodológico, que incluye el tipo de investigación, población y muestra, tipo de muestreo, procedimientos cumplidos en la investigación, además de que se describe el instrumento de recolección de datos. Finalmente en el Capítulo IV se representan los resultados obtenidos mediante cuadros y gráficos, en base a los cuales se hicieron los siguientes capítulos: el V donde se realiza la discusión de los resultados y su comparación con otras investigaciones referentes al tema, el Capítulo VI donde se llega a las conclusiones del estudio y el Capítulo VII en el que se plantean las recomendaciones, por último se citan las referencias bibliográficas y los anexos formados por el resumen curricular del autor, la encuesta socioeconómica de Graffar , el modelo del instrumento de recolección de datos y del consentimiento informado que se utilizó, y finalmente las ilustraciones formadas por las representaciones gráficas de las curvas de distribución de todos los resultados de laboratorio realizados.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

La deficiencia de Hierro es la carencia nutricional que afecta a más personas en el mundo, ocurriendo la mayoría de los casos en países en vías de desarrollo donde las condiciones sanitarias y nutricionales no son adecuadas. (García-Casal, 2005). Según la OMS, se estima que a nivel mundial alrededor del 20% de la población infantil sufre algún grado de anemia ferropénica. Así mismo la OMS ha considerado la deficiencia de hierro como la causa más importante de anemia, y a ésta como una deficiencia asociada a la mortalidad infantil, mortalidad prenatal, mortalidad materna y retardo mental leve. (Guerra, 2005). En los países desarrollados su prevalencia ha disminuido en las últimas décadas, sin embargo la carencia de hierro sigue constituyendo la deficiencia nutricional más frecuente de la primera infancia en los países industrializados. Durá y Díaz (2002). El déficit de hierro constituye, junto con la malnutrición calórica, el problema nutricional de mayor importancia y trascendencia mundial (Wagner, S/F). En los países subdesarrollados el tipo de mal nutrición más frecuente es el asociado a las deficiencias de nutrientes, siendo en algunos países la deficiencia de hierro reportada como la más importante, ya que puede ser tan alta y alcanzar hasta el 80%. (Guerra, 2005). Esto tiene un gran impacto en la población por efectos biológicos, sociales y económicos, debido a que las bajas defensas inmunológicas están asociadas a las deficiencias de algunos micronutrientes como hierro, zinc y vitaminas A y C, al igual 4

que la proteína y los ácidos grasos poliinsaturados (Guerra, 2005). La deficiencia de hierro puede ocurrir como consecuencia del consumo insuficiente de hierro absorbible, infecciones, deficiencias de vitamina A, ácido fólico, o vitamina B12, aumento del requerimiento, pérdidas aumentadas de hierro, entre otras, pero una de las causa más importantes, además de la disminución del aporte de hierro en las comidas, es la pobre biodiponibilidad del hierro contenidos en las dietas habituales de los países del tercer mundo, basadas principalmente en el consumo de cereales y tubérculos. (García-Casal, 2005). Es por ello que en los países en vías de desarrollo, la anemia ferropénica es altamente prevalente, y persiste como un problema de salud pública; esto debido a las precarias condiciones socioeconómicas imperantes, que limitan el acceso a los alimentos de alto valor biológico, aunado al bajo nivel de educación, servicios de salud inadecuados y a la coexistencia de otros estados morbosos, principalmente desnutrición calórico-proteica, así como parasitosis intestinal (Chávez, 2003). Sin embargo, el factor dietético es el que más influye en el desarrollo de la anemia ferropénica (Wagner, S/F). El déficit de hierro constituye la principal causa de anemia en todas las edades, siendo la edad pediátrica de especial susceptibilidad por sus depósitos más escasos y sobre todo por su crecimiento acelerado. Pérez y Rodríguez (2001). Según algunos cálculos, la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica afectan a más de 3.500 millones de seres humanos. A pesar de las divergencias de criterios que impiden precisar la verdadera magnitud del problema en el mundo, se ha reconocido que en países de menor desarrollo, uno de cada dos niños menores de cinco años y una de cada dos mujeres embarazadas presentan anemia por deficiencia de hierro. Por cada caso de anemia por deficiencia de hierro existen dos casos de deficiencia de hierro sin anemia. Vásquez y Edgar (2003). El hierro es un elemento esencial para el desarrollo y buen funcionamiento del cerebro, y su deficiencia en los dos primeros años de la vida se asocia con alteraciones en el desarrollo mental y motor, ya que se afecta el proceso de mielinización, ocasionando alteraciones en los mecanismos de neurotrasmisión, lo 5

cual, en etapas posteriores de la vida, sería capaz de alterar el establecimiento de las bases neuronales de algunos procesos básicos motores, emocionales, sociales y cognitivos (Chávez, 2003). En los niños la mayor prevalencia del déficit de hierro se observa entre los 6 y 24 meses de edad, etapa crítica en el desarrollo neuronal, por lo que los efectos deletéreos de esta carencia son probablemente más graves y permanentes que cuando ocurre en etapas posteriores de la vida (Chávez, 2003). Una deficiencia prolongada leve o moderada en la edad preescolar, aún cuando sea corregida, reduce en forma importante la destreza manual de los niños, limita su capacidad de concentración y debilita su capacidad de memoria. Reboso y otros (2005). Por lo tanto la anormalidad sistémica más importante producida por la deficiencia de hierro en la infancia es la alteración del desarrollo cognitivo. El estudio hecho por Walter (1989) en Chile, ha demostrado con claridad que el déficit de hierro durante los primeros meses de la vida provoca una disminución del coeficiente intelectual en los niños y que esta alteración puede llegar, si se prolonga la deficiencia, a ser irreversible, a pesar de corregir la anemia con terapia de hierro oral. Lozoff y otros (1987) ya había confirmado esto, y encontró relación entre la cronicidad y la gravedad de la deficiencia de hierro, y el déficit en el desarrollo mental y motor del niño. En un reciente estudio, un amplio número de niños que ya estaban siendo alimentados con leche de vaca a los 9 meses se repartió en forma aleatoria para recibir fórmula suplementada o seguir con la leche entera de vaca; no se encontraron diferencias ni en el crecimiento ni en el desarrollo psicomotor, a pesar de que en el grupo alimentado con leche de vaca existía un 32% de niños anémicos frente al 5% del grupo suplementado, los autores emiten la hipótesis de que existiría un período crucial, antes de los 6 meses de edad, en el que la deficiencia de hierro produciría los efectos más adversos, lo que apoya más la evidencia de que algunas alteraciones del desarrollo psicomotor no son reversibles, tras la corrección de la anemia. (Wagner, S/F). Por lo tanto, la persistencia, tras un tratamiento con hierro capaz de corregir la anemia, de puntuaciones bajas en los test de desarrollo mental y motor observado en esos estudios, sugiere que la corrección de la anemia es insuficiente para remitir las 6

alteraciones de la conducta y del desarrollo en la mayoría de los lactantes anémicos, lo que apoya la conclusión de que la anemia ferropénica en el lactante tiene consecuencias irreversibles que repercuten en su desenvolvimiento psíquico y motor, y que se mantiene aún en la edad escolar (Lozano, 2002). De aquí la importancia de la prevención y detección precoz del déficit de hierro y anemia ferropénica en las primeras etapas de la vida, sobre todo en la población más susceptible como es la del estrato socio-económico bajo, ya que la mayoría de los estudios encontrados en la literatura, hablan de la aparición de la anemia ferropénica es a partir de los 6 meses, y de hecho, está indicado el cribado de anemia a todos los niños con alto riesgo a partir de esta edad, sin tomar en cuenta a los lactantes menores de 6 meses, etapa en la que comienza a iniciarse la deficiencia de hierro y a instaurarse la anemia, y dadas las nefastas consecuencias irreversibles en el desarrollo del niño, se debe actuar en primera instancia buscando la prevención del déficit de hierro en la población susceptible y de manera oportuna indicando el tratamiento adecuado, para evitar la aparición de la anemia, y en consecuencia impedir que se produzca daño al cerebro que se encuentra en formación y desarrollo, y así podamos tener niños sanos que puedan desarrollar todas sus potencialidades. Por lo que se propuso realizar esta investigación que tuvo como objetivo determinar los niveles de hierro sérico y hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de Barquisimeto, en el período marzo-agosto del 2008. Se midieron parámetros como el hierro sérico, ferritina, TIBC, porcentaje de saturación de transferrina, hemoglobina, hematocrito e índices eritrocitarios, se realizó el diagnóstico de la anemia ferropénica y déficit de hierro, se conoció su frecuencia y el comportamiento de los mismos en esta población de riesgo, la edad en la que comienza a aparecer el déficit, la relación que guarda con el tipo de alimentación que recibe el lactante, se determinó además, si la anemia durante el embarazo de la madre, el tratamiento con suplemento de hierro oral durante la gestación y la vía de nacimiento, se relacionan con la aparición de anemia y finalmente se determinó la presencia de manifestaciones clínicas al examen físico en los lactantes afectados. Esta 7

información constituye una base científica para la creación y el fortalecimiento de programas preventivos dirigidos a la población más vulnerable, correspondiente a la atención perinatal, postnatal y del lactante para combatir la anemia. Para el clínico es una herramienta en la atención primaria en salud, el sospechar y detectar más precozmente la anemia y la deficiencia de hierro en el lactante, e indicar un tratamiento oportuno.

Objetivos

Objetivo General

Determinar los niveles de hierro sérico y hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de Barquisimeto, en el Período marzo-agosto del 2008.

Objetivos Específicos

Determinar el hierro sérico, ferritina, TIBC, porcentaje de saturación de transferrina, hemoglobina, hematocrito e índices hematimétricos en lactantes sanos de 1 a 6 meses, de estrato socio-económico bajo que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”. Determinar la presencia de anemia y déficit de hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, según la edad y sexo del niño.

8

Determinar la presencia de anemia y déficit de hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, según el tipo de alimentación que reciben. Determinar la presencia de anemia y déficit de hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, según el estado nutricional del niño. Estudiar la presencia de anemia y déficit de hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, según el orden de nacimiento del niño. Estudiar la presencia de anemia y déficit de hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, según el antecedente de anemia durante el embarazo de la madre. Investigar la presencia de anemia y déficit de hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses, de estrato socio-económico bajo, según la suplementación con hierro durante el embarazo de la madre. Determinar la presencia de anemia y déficit de hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, según la vía de nacimiento del niño. Determinar las manifestaciones clínicas al examen físico, de los lactantes que presenten deficiencia de hierro y anemia ferropénica.

Justificación e Importancia

La importancia del presente estudio radica en que se determina el hierro sérico y hemoglobina en una población de alto riesgo, hasta ahora muy poco estudiada en nuestro medio, según las referencias bibliográficas consultada, como son los lactantes menores de 6 meses de estrato socioeconómico bajo, la mayoría de los trabajos se enfocan en las edades mayores a los 6 meses, cuando con frecuencia ya se encuentra instaurada en el niño la máxima expresión del déficit de hierro, la anemia ferropénica, tomando en cuenta que es quizá a más temprana edad cuando comienzan a depletarse 9

las reservas del metal, siendo el momento ideal para realizar un diagnóstico oportuno, tomando en cuenta que el daño ocasionado por el déficit de hierro al desarrollo psicomotor del niño es mayor, conforme la deficiencia se prolongue en el tiempo y sea más severa. Este estudio permitió conocer la vulnerabilidad en la población de niños menores de 6 meses de estrato socioeconómico bajo, para el desarrollo precoz de déficit de hierro y anemia ferropénica en la infancia. De tal manera que los resultados pueden constituir una base para la creación de programas, por parte de la autoridades sanitarias, dirigidos a la prevención de la deficiencia de hierro en la población de riesgo.

Alcance y Limitaciones

El alcance de la investigación constituye que se realizó en una población de lactantes de estrato socio-económico bajo, en edades comprendidas entre 1 a 6 meses, hasta ahora poco estudiada, no solamente aquí en nuestra región, sino también en Venezuela, donde no se cuenta con los parámetros hematológicos propios de normalidad de este grupo de edad en nuestro medio, razón por la que se tomaron en cuenta fueron tablas de población americana sometidas a otras latitudes y climas muy diferentes al nuestro, esto por lo tanto representó una limitante para el estudio. Otro de los alcances considerados fue conocer el comportamiento de los niveles de hemoglobina, hematocrito, índices eritrocitarios, hierro sérico y perfil ferrocinético en los lactantes de estrato socio-económico bajo, donde la anemia ferropénica puede aparecer más precozmente, problema que pasa desapercibido usualmente en la práctica clínica, ya que no se investiga en la mayoría de los casos. Entre las otras limitaciones encontradas a lo largo de la investigación se encuentran: 1.

Los escasos estudios publicados a nivel nacional e internacional referentes al

tema investigado. 10

2.

La poca afluencia de niños completamente sanos a las consultas de pediatría y

control de niño sano en el ambulatorio, esto probablemente originado por creencias arraigadas en la cultura de nuestro medio, sobre todo en la población de estrato socioeconómico bajo, en donde los niños no son llevados al médico para un control porque los ven “sanos” o los ven “bien”, por lo tanto la mayoría de los niños que son llevados a la consulta médica tienen algún tipo de proceso patológico manifiesto. 3.

La deserción del estudio de un número significativo de niños que

conformaban la muestra, ya que no asistieron a la cita para la toma de la muestra de laboratorio, entre las posibles causas están: (a) Que la madre haya considerado innecesario realizárselos por verlo “sano”, (b) Lo difícil que se le hace a las madres salir de sus casas con sus hijos, por vivir en barrios alejados de la ciudad, con poca accesibilidad al transporte público, (c) En los primeros meses del estudio, hubo restricciones en el funcionamiento de la consulta de pediatría y control de niño sano en el ambulatorio por la ausencia de uno de los médicos pediatras que allí laboran, situación que obligó a disminuir el número de pacientes que podían ser atendidos. 4.

Los escasos recursos económicos disponibles para el estudio, ya que fue todo

autofinanciado por el investigador. 5.

El tiempo limitado para la investigación.

11

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

En Latinoamérica, el estado de ferropenia crónica, sin anemia manifiesta, afecta al 52-55% de la población, siendo más grave el problema en la infancia. En naciones superdesarrolladas como Estados Unidos, el 9% de los niños entre 1 y 2 años presenta ferropenia y el 3% anemia ferropénica. (Wagner, S/F). En España, Pamplona Durá y Velaz (2002), encontraron en lactantes sanos de 12 meses de edad, una prevalencia de deficiencia de hierro de 9,6% y de anemia ferropénica de 4,3%. La OMS determinó en 1999 un 51% de casos de anemia en menores de 4 años en los países en vías de desarrollo. Gay y otros (2002) realizaron un estudio en 211 niños sanos de 22 a 46 meses de edad, asistentes a guarderías, en la ciudad de la Habana, encontraron que un 28,4% de los niños presentó valores de hemoglobina menor de 110 g/L, el 41,8% presentó valores de ferritina sérica inferiores a 10 microgramos/L y ningún niño tuvo valores deficientes de folato sérico. Se encontró diferencia significativa entre las medias de hemoglobina en los niños con edades entre 22 a 35 meses y aquellos con más de 35 meses, siendo mayor el porcentaje de anémicos en el grupo de niños de < 35 meses. En la misma Ciudad de la Habana, ese mismo año, Ruiz y otros (2002), estudiaron 55 niños de 6 a 24 meses de edad, con hemoglobina normal, con el objetivo de detectar precozmente la ferropenia e identificar los factores de riesgo que pueden 12

contribuir a su aparición, encontraron 29,1% de déficit de hierro, presentando esta población uso de lactancia artificial o mixta, prolongación de la lactancia materna exclusiva más allá de los 6 meses, y una alimentación inadecuada. Batrouni y otros (2004) en la ciudad de Córdoba Argentina, encontraron entre niños de 12 a 24 meses de edad, de distintos niveles socioeconómicos, una prevalencia de 46% de depleción de hierro, 26% de anemia ferropénica y 2% déficit de hierro sin anemia. El 76% del total de la población consumía hierro en cantidades inferiores a las recomendadas, siendo los más afectados los niveles socioeconómicos medio y bajo (p2). Reboso y otros (2005) en un estudio realizado en la ciudad de Guantánamo de Cuba durante el segundo semestre del año 2003, encontró que la prevalencia de anemia ferropénica en niños menores de 2 años fue del 35,8% y en escolares del 22%, alcanzando la prevalencia de deficiencia de hierro el 57%. Un estudio realizado por Meinzen-Derr y otros (2006) en México en el período 1998-2003, encontró que la lactancia materna exclusiva más allá de los 6 meses de edad estuvo asociada con un incremento del riesgo de anemia en la infancia y que la presencia de anemia materna es un factor de riesgo independiente para la aparición de anemia en el niño (P=0,03). Lubach y Coe (2006) demostraron en monos Rhesus que la deficiencia de hierro de la madre en el período preconcepcional es un factor de riesgo para la deficiencia de hierro en la descendencia, que no se modifica a pesar de recibir suplemento de hierro durante el embarazo, y enfatizan la importancia de mejorar el estado del hierro en la mujer antes de la concepción.

13

En Venezuela se disponen de algunos datos oficiales de Fundacredesa, del instituto nacional de nutrición y otros estudios, que reportan deficiencias notorias de hierro en adolescentes y niños menores de 3 años de los estratos más pobres (Guerra, 2005). Fundacredesa para 1991, establece una prevalencia de anemia por déficit de hierro en niños menores de 5 años en Venezuela, que se había mantenido desde 1985, entre el 37% y 47% hasta ese momento, siendo la frecuencia de casos inversamente proporcional a la edad, con predominio de los lactantes. Los índices en escolares en el país, disminuyeron de 19% a 9,3% después del programa de fortificación de la harina de maíz y de trigo en 1993. Andrade (1998) encontró en la Cuidad de Maracaibo, mediante un estudio realizado en 76 niños entre 5 a 12 años, asistentes a un colegio de una zona marginal de la ciudad, un 42,59% de déficit de hierro y 18,4% de anemia ferropénica. En el estado Nueva Esparta, Municipio Arismendi, Pabón y otros (2002) realizaron un estudio, en una muestra final de 151 niños de 6 meses a 5 años de edad, donde encontraron una prevalencia de anemia por déficit de hierro del 36,84%, con predominio del sexo masculino, con una diferencia del 12,16% respecto al sexo femenino, los lactantes menores de 1 año fueron los más afectados con un 70,83%. En valencia Estado Carabobo, Solano L y col. (2005), mediante un estudio descriptivo en 543 niños de 6 a 48 meses de edad (96,4% de familias pobres), encuentra una prevalencia de anemia ferropénica de 23,6% y el déficit de hierro en 77,7%, siendo los más afectados los menores de 2 años y los varones. Como ya es conocido, en nuestro país predomina la población de estrato socioeconómico bajo, y la dieta del venezolano generalmente es rica en carbohidratos, baja en proteínas y de alimentos que contienen hierro, por lo que se puede inferir que la deficiencia de hierro sigue siendo un problema frecuente en la población, afectando de igual manera a las mujeres en edad reproductiva y embarazadas, esto hace pensar que los niños podrían nacer con bajas reservas, como lo demuestran algunos estudios, y que serían insuficientes para garantizar sus requerimientos de hierro los primeros meses de la vida. En las distintas publicaciones encontradas, con respecto al tema, tanto nacionales como internacionales, son pocos los trabajos sobre deficiencia de 14

hierro y anemia ferropénica en lactantes menores de 6 meses, la mayoría de las investigaciones toman en cuenta son niños a partir de los 6 meses, lactantes mayores y preescolares, de ahí la importancia de determinar el hierro sérico y hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, procedentes de estrato socio-económico bajo que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de la ciudad de Barquisimeto durante el período marzo-agosto del 2008. De ésta manera se pudo conocer la frecuencia de anemia ferropénica y déficit de hierro en esta población y emplear las medidas correctivas precozmente, ya sea de manera individual o colectiva, evitando así la aparición de enfermedad y de secuelas permanentes, contribuyendo al adecuado desarrollo del niño.

Bases Teóricas

El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa en prácticamente todos los procesos de oxido-reducción del organismo, en donde se encuentra formando parte de dos compartimentos: uno funcional formado por la hemoglobina, la mioglobina, la transferrina y las enzimas que requieren hierro cómo cofactor o cómo grupo prostético. Y el compartimiento de depósito constituido por la ferritina y la hemosiderina, que constituyen las reservas corporales de éste metal. En un individuo con óptimo estado nutricional el 65% del hierro forma parte de la hemoglobina, 15% está contenido en las enzimas y la mioglobina, 20% como hierro de depósito y sólo en 0,1 al 0,2% se encuentra unido a la transferrina cómo hierro circulante. Barrios y otros (2000). El déficit de hierro produce alteraciones de la eritropoyesis, se acompaña de manifestaciones sistémicas y la presencia de anemia es una manifestación tardía de esta patología; no se trata solo de una enfermedad de la sangre, sino que es una enfermedad sistémica con repercusiones potencialmente graves, específicamente en el desarrollo humano (Chávez, 2003). 15

El metabolismo del hierro en el niño tiene particularidades que lo hacen susceptible a sufrir déficit de dicho metal, especialmente en lactantes menores, de 4 a 12 meses, en los que el 30% de su fuente de hierro para la síntesis de hemoglobina proviene de la alimentación y la tasa de reutilización por hematíes destruidos a ésta edad es menos significativa, además se plantea que las pérdidas gastrointestinales por excreción son mayores, algunos investigadores plantean que las pérdidas promedio son de 0,2mg/día en lactantes. Barrios y otros (2000). Todo esto aunado a que la infancia es un período de crecimiento rápido y consecuentemente con altos requerimientos de hierro, hace que la anemia ferropénica sea un problema de salud pública mayor a ésta edad con una prevalencia estimada de 3 al 80% en diferentes poblaciones, especialmente en los países en vías de desarrollo. Dicho déficit de hierro produce una serie de anormalidades sistémicas en el niño, entre las más importantes se han descrito la alteración del desarrollo psicomotor y de la conducta, además estudios han demostrado que cuando la anemia por deficiencia de hierro se presenta en un período crítico de desarrollo y diferenciación del cerebro, puede producir anormalidades irreversibles. Se ha demostrado que la falta de hierro afecta al encéfalo en dos formas principales: impidiendo la mielinización de las fibras nerviosas centrales y obstaculizando la unión de la dopamina con su receptor D2. En efecto la célula de Schwann requiere la presencia de hierro para poder sintetizar la vaina de mielina, si no hay hierro, la velocidad de conducción del impulso nervioso central se altera, provocando trastornos cognitivos, especialmente inhibiciones del aprendizaje. (Wagner, S/F). Es por ello que se creó la necesidad de detectar el déficit de hierro precozmente en la infancia especialmente en lactantes, quienes son los más susceptibles a sufrir éstas secuelas. La instauración del déficit de hierro es un proceso dinámico que se inicia con la depleción de los depósitos de hierro: Ferropenia Latente, pasa por una eritropoyesis ferropénica: Ferropenia Manifiesta, ambas entidades subclínicas, y termina con una anemia ferropénica. Barrios y otros (2000). Existen determinaciones bioquímicas y hematológicas que permiten valorar los diferentes estadios de la deficiencia de hierro

16

y la prevalencia de la misma varía ampliamente dependiendo de los criterios usados para establecer el diagnóstico. En un niño normal nacido a término, las reservas de hierro son adecuadas para garantizar los requerimientos de hierro durante los cuatro primeros meses posterior al nacimiento. Durante esta etapa de la vida pueden distinguirse 3 períodos característicos, en dependencia del estado nutricional de hierro. El primer período comprende las primeras 6 a 8 semanas, durante las cuales se produce una declinación progresiva de los niveles de hemoglobina, de 170 g/L al nacer, a 110 g/L, como consecuencia de la disminución de la eritropoyesis producto del aumento del tenor de oxígeno en la vida extrauterina. El hierro liberado producto de la destrucción de los eritrocitos es suficiente para cubrir las necesidades durante este tiempo y el que no se utiliza se almacena para satisfacer las demandas de las siguientes etapas de desarrollo. Durante estas semanas, la cantidad de hierro absorbido a partir de los alimentos no es significativa. El segundo período se caracteriza por el inicio de la eritropoyesis, a expensas fundamentalmente del hierro almacenado como producto de la destrucción de los hematíes en la etapa anterior, que se traduce en un incremento de los niveles de hemoglobina. El tercer período comienza alrededor del cuarto mes y se caracteriza por un incremento progresivo de la dependencia del hierro alimentario para garantizar una eritropoyesis eficiente. Esto hace que sea necesario asegurarle al lactante una dieta rica en hierro, que garantice un suministro adecuado de este metal para cubrir sus requerimientos. Barrios y otros (2000). Los niños prematuros tienen una tasa de crecimiento postnatal más rápida que los nacidos a término, por lo que si su dieta no es suplementada con hierro, desarrollaran más rápidamente déficit férrico a los 2 o 3 meses de edad. Barrios y otros (2000). La leche materna contiene menor cantidad de hierro con respecto a la leche de vaca, pero su biodisponibilidad difiere marcadamente. La absorción del hierro de la leche materna es alrededor del 50%, en contraste con sólo un 10% que se absorbe de la leche de vaca. Barrios y otros (2000). Por lo tanto, establecer el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro se basa en 3 pilares fundamentales: 17

1.

El interrogatorio: Interesan los antecedentes perinatales, nutricionales,

patológicos y familiares. 2.

Examen físico, datos antropométricos y signos de enfermedad.

3.

Datos de laboratorio pertinentes.

Antecedentes Perinatales: Incrementa el riesgo de déficit de hierro: el bajo peso al nacer, la prematurez, gestación

múltiple,

infecciones

perinatales,

hemorragias

útero-placentarias

perinatales, ferropenia materna severa durante la gestación, hemorragias neonatales y iatrogénicas por múltiples extracciones sanguíneas. Nutricionales: Es importante conocer el tipo de alimentación que recibe el niño, así como también su estado nutricional. Los niños alimentados con lactancia materna exclusiva tienen asegurado un buen balance del hierro durante los primeros 6 meses de vida, ya que la leche humana tiene 0,5mg/L de hierro, siendo su absorción del 50%. No obstante cuando la lactancia materna se prolonga más allá de los 6 meses, constituye un factor de riesgo para el desarrollo de anemia ferropénica (Sánchez, 2002). Los niños alimentados a base de leche de vaca presentan por un lado menos absorción del hierro (10%), a pesar de que su concentración es de 0,8mg/L, un poco mayor con respecto a la leche humana. Además, la leche de vaca puede ser causante de hemorragia gastrointestinal oculta, aunado a su alto valor de saciedad, y el retardo en el vaciamiento gástrico producido por ésta, interfiere con la ingestión de cantidades adecuadas de alimentos que contienen hierro, y con la absorción del mineral, mientras más precoz sea la introducción de la leche de vaca antes de los 12 meses de edad, mayor el riesgo de anemia ferropénica. Los niños alimentados a base de fórmulas lácteas artificiales, reciben un alimento enriquecido con hierro entre 7 y 12,8mg/L, según las diferentes marcas comerciales y con un porcentaje de absorción que varía entre 6 y 4 %, a pesar de esto, está demostrado con estudios doble ciego, que las fórmulas fortificadas reducen el déficit de hierro y la anemia ferropénica (Sánches, 2002).

18

Tipo de leche

Contenido de FE

% de Absorción

mg/L

Total de FE absorbido mg/día*

Leche Materna

0,3

50

0,12

Leche de Vaca

0,8

10

0,08

Fórm. Enriquec. 1

12,8

4

0,4

Fórm. Enriquec. 2

6,8

6

0,3

*Calculado para una ingesta de 750ml de leche/día. Archivos Pediatría. 2001; 99(2)/ Comité de la SAP.

El aporte de hierro a través de otros alimentos depende de la calidad de los mismos, del tipo de hierro que contengan, y del porcentaje de hierro que se absorbe, el cual varía según el tipo de alimento. Ejemplos:

Alimento

% de absorción de hierro

Carne de res

20

Carne de pollo

12

Hígado

15

Huevo

3

Soja

7

Trigo

5

Maíz

3

Lechuga

4

Espinaca

2

Arroz

1

Archivos Pediatría. 2001; 99(2)/ Comité de la SAP.

19

El hierro hem es el incorporado en la molécula hem de la hemoglobina y la mioglobina a partir de la carne roja, el pollo, el pescado y las vísceras. La mayor parte del hierro alimentario es no hem o inorgánico presente en los vegetales, leche, el huevo, la absorción por el organismo varía. El consumo de hierro hem aún en pequeñas cantidades, facilita la absorción del hierro no hem. El salvado, la fibra, el calcio, los taninos y los oxalatos, fitatos y polifenoles (en alimentos sobre la base de vegetales) inhiben la absorción del hierro. Por lo tanto una alimentación inadecuada, como exceso de lácteos, carbohidratos, ingesta escasa de alimentos ricos en hierro, principalmente los de origen animal, frutas y vegetales verdes, predispone a la deficiencia de hierro. Antecedentes Patológicos: Historia de infecciones gastrointestinales, trastornos de la absorción, diarrea crónica, parasitosis intestinal, otros procesos infecciosos, hemorragias frecuentes y profusas, cardiopatía congénita cianógena, uso prolongado de AINEs y corticoides por vía oral. Entre los factores epidemiológicos se encuentra el bajo nivel socioeconómico. Clínica: La anemia por deficiencia de hierro es un padecimiento sistémico, la mayoría de los investigadores coinciden en que durante la depleción de hierro sin anemia no se presentan datos clínicos, o son muy sutiles para ser identificados, por lo que los casos leves a moderados pueden pasar desapercibidos, principalmente en los lactantes. La palidez, en grado variable es el signo más constante (Chávez, 2003). Los datos antropométricos son muy importantes en la evaluación de estos niños, ya que podemos encontrar en ellos talla baja por debajo del percentil 25 para la edad y sexo, detención en la ganancia de peso esperada, por lo que se puede observar retraso en el crecimiento corporal. Otras manifestaciones dependen del grado de descenso de la hemoglobina y de la capacidad para compensar este descenso. Cuando es importante, se presentan datos de hipoxia tisular, como astenia, fatiga, debilidad, anorexia, cefalea, taquicardia, disnea, etc. Se han referido alteraciones inmunológicas, endocrinas, óseas, cambios en los 20

epitelios y mucosas, como estomatitis angular, glositis, coiloniquia, escleróticas azules y alteraciones gastrointestinales como hiporexia, disfagia, atrofia de la mucosa gástrica, acloridia y malabsorción (Chávez, 2003). Diagnóstico Bioquímico: La carencia prolongada de hierro ocasiona un defecto en la síntesis de hemoglobina. Cuando las reservas se agotan se presenta la anemia, habitualmente hipocrómica, microcítica. Antes de su instalación, existe una etapa de deficiencia de hierro sin anemia. Existen 3 etapas: 1.

Depleción se las reservas: Se agotan las reservas de hierro por lo que la

ferritina sérica disminuye y se encuentra por debajo del valor considerado normal para la edad, el hierro sérico y hemoglobina permanecen normales. Se reconoce sólo a través de anormalidades bioquímicas, por lo que raramente es identificada. 2.

Déficit de hierro: los depósitos de hierro están agotados, el hierro sérico y la

ferritina están disminuidas y la TIBC se encuentra elevada, lo que resulta en un descenso del porcentaje de saturación de transferrina. La eritropoyesis en presencia de deficiencia de hierro se refleja en la ausencia de sideroblastos de la médula ósea y en un aumento de la protoporfirina eritrocitaria. No es posible detectar aún la anemia y la hipocromía, pero los eritrocitos suelen volverse ligeramente microcíticos. 3.

Anemia ferropénica: En esta fase todas las pruebas de laboratorio para

conocer el estado del hierro (ferritina sérica, hierro sérico, TIBC, porcentaje de saturación) se vuelven anormales y la protoporfirina eritrocitaria se eleva aún más que en la fase previa. El dato más significativo es la clásica anemia microcítica e hipocrómica, y la situación representa una fase avanzada de deficiencia grave del hierro total del organismo. (McKenzie, 2000). Es necesario valorar también las cifras de leucocitos y plaquetas, los que habitualmente deben encontrarse dentro de parámetros normales, para distinguir si se trata de una anemia pura o hay afecciones de otras series hematopoyéticas, lo que sugiere aplasia medular, obligando a realizar un estudio de la médula ósea. En algunos casos de anemia ferropénica puede encontrarse un aumento de los leucocitos, plaquetas o ambos de carácter reactivo. Fernández y Aguirrezabalaga (2006). 21

Bases Legales

El presente trabajo de investigación se rigió por los fundamentos legales establecidos en la Ley, basados en las variables del estudio, y que se exponen a continuación: Código de Deontología Médica aprobado en la “CXXXIX reunión extraordinaria de la Asamblea” 18 y 19 de Octubre del 2003. Barquisimeto-Edo. Lara: Capítulo cuarto: de la investigación en los seres humanos y en los animales. Artículo N° 204: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse sino está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y solo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Artículo N° 208: Sólo cuando involucra valor terapéutico para el paciente es válida la utilización del método que implique investigación clínica y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos. Artículo N° 209: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos, es deber primordial del médico: 1.

Ejercer todas las medidas tendentes a proteger la vida y la salud de la persona

sometida al experimento. 2.

Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del

experimento y obtener de éste por escrito, el libre consentimiento. 3.

Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad

plena del experimento, que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. Esta solicitud deberá ser realizada por escrito. Artículo N° 212: Los niños no deben ser sometidos a investigaciones que puedan igualmente ser realizadas en personas adultas. De cualquier manera, su participación

22

es indispensable para las investigaciones de las enfermedades propias de la infancia y de aquellas condiciones en las cuales los niños son particularmente susceptibles. Se considera imprescindible el consentimiento de los padres, del representante legal dado por escrito, luego de pormenorizada explicación de los objetivos del experimento y de los riesgos o molestias. Ley Orgánica para la protección del niño y Adolescente. Gaceta Oficial N° 5.266 Extraordinaria del 11 de octubre de 1998: Artículo 32°: Derecho a la integridad personal. Todos los niños y adolescente tienen derecho a la integridad personal, éste derecho comprende la integridad física, psíquica y moral. Parágrafo primero: los niños y adolescentes no pueden ser sometidos a tortura, ni a otras penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Artículo 41°: Derecho a la salud y a los servicios de salud. Todos los niños y adolescentes tienen derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental. Asimismo, tiene derecho a servicios de salud de carácter gratuito y de la más alta calidad, especialmente para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a su salud. Artículo 42°: Responsabilidad de los padres, representantes o responsables en materia de salud. Los padres y representantes o responsables son los garantes inmediatos de la salud de los niños y adolescentes que se encuentren bajo su patria potestad, representación o responsabilidad. En consecuencia, están obligados a cumplir instrucciones y controles médicos que se prescriban con el fin de velar por la salud de los niños y adolescentes.

23

Variables

Operacionalización de las variables:

Variable

Definición

Tiempo transcurrido en Edad del meses desde el nacimiento Niño hasta el momento del estudio Condición Sexo orgánica que diferencia el macho de la hembra Anemia Diagnóstico de durante el anemia embarazo realizado por un médico durante el embarazo Ferrotera Tratamiento regular con pia durante el algún producto base de embarazo a hierro, por un tiempo mínimo de 3 meses durante el embarazo Tipo de parto Vía de nacimient por el cual o del niño nace el niño

Dimensión

Indicadores

Categorías

1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses

Cronológica

Meses de edad

Género

Niño

Masculino

Niña

Femenino

Clínica

El médico le diagnosticó anemia en el embarazo

Si No

Terapéutica Recibió tratamiento con hierro durante el embarazo por lo menos por 3 meses ó mas Clínica

24

Si No

Vaginal

Eutócico

Quirúrgico

Cesárea

Variable

Definición

Dimensión

Económico

Graffar Modificado MendezCastellano

Escala de clasificación de nivel socioeconómico

Educativo

Vivienda

Social

Alimento con el Tipo de alimentació cual satisface las n del niño necesidades alimenticias y nutricionales. Ablactación: introducción de alimentos diferentes de la leche Estado nutricional del niño

Estado nutricional encontrado, basado en parámetros antropométricos

Indicadores

Categorías

Fuente de Ingresos

Fortuna heredada Ganancias Sueldo mensual Salario semanal Donaciones

Nivel de instrucción de la madre

Universitario Secund. Complet Secund. Incompleta Primaria Analfabeta

Condiciones de la vivienda

Quintas de lujo Quinta sin lujo Casa sin lujo Rancho aceptable Inadecuada

Profesión del jefe de familia Lactancia

Nutricional

Formula infantil Leche completa

Clínica

25

Universitario Técnico titular Empleado Obrero esp. Obrero no esp. Materna exclusiva Mixta Si No Si No

Ablactación Peso / talla

Si No Normal

Talla / edad

Déficit de pero

Peso / edad

Exceso de peso

Variable

TIBC

Ferritina

Porcentaje de saturación de transferrina

Hb

Definición

Proteína sérica que actúa en el transporte del hierro, desde el intestino a la médula ósea Proteína que se encuentra en la mucosa intestinal, bazo e hígado, contiene más de 20% de hierro. Constituye el hierro de depósito. Capacidad total de fijación de hierro, mide el porcentaje de sitios de unión del hierro ocupados por el mismo en las proteínas de transporte Complejo compuesto por hierro y proteína que forma parte del hematíe, trasporta oxígeno desde los pulmones a las células de los tejidos

Dimensión

Indicadores

Categorías

30 - 390µg/dl

Normal

Paraclínicos

> 400µg/dl

Aumentado

Paraclínicos

1 -2 meses: 190-610ng/ml < 190ng/ml 3 – 5 meses: 50 – 220ng/ml < 50ng/ml 6 meses y > 12 – 160ng/ml < 12ng/ml

Normal Disminuido Normal Disminuido Normal Disminuido

20 - 55%

Normal

< 20%

Disminuido

Paraclínicos

Paraclínicos

26

1 mes: 11,9±1,5g/dl 2 meses: 10,7±0,9g/dl 3 meses: 11,3±0,9g/dl 4 meses: 11,5±1,5g/dl 5 meses: 10,5g/dl 6 meses: 12,5±1,5g/dl

Normal hasta 1DS más ó menos del valor de referencia Anemia valor por debajo de 1DS del valor de referencia

Variable

VCM

Hto

HCM

CHCM

Hierro Sérico

Manifestaci ones clínicas

Definición

Volumen corpuscular medio; evalúa el volumen medio de cada hematíe

Medida del volumen de la fracción de hematíes de la sangre expresado como % del volumen sanguíneo total Hemoglobina corpuscular media; estimación de la cantidad de hemoglobina presente en un eritrocito Concentración de hemoglobina corpuscular media Es la cantidad de hierro elemental encontrada en el organismo, ya sea en su forma funcional o de depósito Signos y síntomas encontrados al examen físico del niño.

Dimensión

Paraclínicos

Paraclínicos

Indicadores

Categorías

1 mes: 102±10,2fl 2 meses: 93±12,0fl 3 meses: 88±7,9fl 4 – 6 meses: 70 -74fl 1 mes: 36±6,2% 2 meses: 31±2,5% 3 meses: 33±3,3% 4 – 6 meses: 35 – 37%

Normal hasta 1DS más ó menos del valor de referencia Disminuido por debajo de -1DS del valor de referencia Normal: valor entre más ó menos 1DS del valor de referencia Disminuido: valor por debajo de -1DS de la referencia

28 – 30 pg

Normal

< 27 pg

Disminuido

31,2 – 36 g/dl

Normal

< 31g/dl

Disminuido

190 – 60 µg/dl

Normal

< 60µg/dl

Disminuido

Signos y Síntomas

Presentes Ausentes

Paraclínicos

Paraclínicos

Paraclínicos

Clínica

27

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

El presente estudio es de tipo Analítico no Experimental de prevalencia.

Población y Muestra

La población estuvo constituida por un total de 254 lactantes de 1 a 6 meses de edad, que acudieron a las consultas de pediatría y control de niño sano del Ambulatorio Urbano Tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de la Ciudad de Barquisimeto, durante el período marzo-agosto del 2008, según los datos obtenido en el registro de morbilidad diaria DSP-02 ó EPI10. La muestra fue seleccionada mediante un muestreo no probabilístico a conveniencia, a medida de que eran atendidos los lactantes en la consulta de pediatría y control de niño sano, fueron captados por el investigador, de esta manera se incluyeron en la muestra a 93 niños (36,61% de la población), que cumplieron con los criterios de inclusión expuestos a continuación: 1.

Nacidos a término, entre 37 a 41 semanas de gestación, con un peso igual o

mayor de 2500 grs.

28

2.

Sin antecedentes perinatales infecciosos, asfícticos y/o de sangramientos

activos durante el embarazo: amenaza de parto prematuro, placenta previa y/o desprendimiento prematuro de placenta. 3.

Ausencia de malformación congénita, enfermedad genética o cromosómica.

4.

Ausencia de enfermedad crónica y/o hematológica.

5.

Que no hubiese estado hospitalizado, en cualquier tipo de centro de salud, por

más de 1 día, hasta el momento del estudio. 6.

Que no hubiese recibido hasta el momento del estudio, suplementos a base de

hierro o que contengan hierro. 7.

Antecedentes familiares de primera línea negativos para enfermedades

hematológicas heredables. 8.

Ser de Clase Social IV y V según la encuesta socio-económica de Graffar

modificado por Méndez-Castellano. Del total de niños seleccionados, 71 de ellos completaron el estudio, ya que se les pudo tomar la muestra de sangre venosa periférica, para las pruebas de laboratorio y diagnóstico final, 22 de los lactantes abandonaron el estudio (23,65% de la muestra), ya que no acudieron al seguimiento.

Procedimiento

Esta investigación se llevó a cabo en el ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de Barquisimeto en el período marzo-agosto del 2008, para ello se contó con el consentimiento del director de dicho centro, se informó al equipo de salud del servicio de pediatría sobre el propósito del estudio y las condiciones del mismo. Al momento de ser atendidos los lactantes de 1 a 6 meses de edad, en las consultas de pediatría y control de niño sano, fueron captados por el investigador. A cada una de las madres de estos niños se les solicitó el consentimiento informado para autorizar 29

la participación de su hijo en la investigación, éste se realizó por escrito y firmado por la madre (anexo C-1, C-2, C-3). A manera de entrevista se les aplicó la encuesta socio-económica de Graffar modificado por Méndez Castellano (anexo B), se seleccionaron aquellos niños de estrato socio-económico bajo (clases IV y V), luego se les aplicó el instrumento de recolección de datos (anexo D-1, D-2) mediante entrevista a la madre y examen físico del lactante. A los niños que eran incluidos en la muestra se les daba una tarjeta que los identificaba como participantes de la investigación (anexo E), en ésta aparecía su número de planilla ó historia del estudio, nombre y apellido, fecha de ingreso al estudio, y fecha de sus citas sucesivas. El procedimiento de toma de muestra se realizaba una vez por semana en un área de la consulta preparada para ello, se citaban varios niños ese día a primera hora de la mañana, las condiciones requeridas eran un ayuno de 04 horas previo a la toma de muestra y la ausencia de enfermedad febril en los últimos 15 días. La técnica para la toma de la muestra era la siguiente: al niño acostado en la camilla se le colocaba un torniquete en el brazo derecho o izquierdo, equidistante al pliegue del codo, con algodón limpio y alcohol isopropílico al 70% se realizaba la antisepsia a nivel de la cara anterior del codo, a través de la punción venosa con un scalp 23G e inyectadora de 10cc, se extraían 5,5cc de sangre venosa periférica a cada niño, de éstos, se colocaban 0,5cc en un microtubo plástico con tapa que contenía 50 lambdas de EDTA como anticoagulante para la hematología completa y en un tubo tapa roja plástico de 6cc sin anticoagulante, se colocaban los restantes 5cc, para el procesamiento de la ferrocinética. Cada tubo era rotulado con los datos de identificación del niño, y colocados en una cava, para ser trasladados inmediatamente a los laboratorios donde iban a ser procesados. Hematologías completas: Se procesaron en un laboratorio clínico privado, de confiabilidad reconocida, en un equipo ABX Micro 60, de 18 parámetros, automatizado, de la casa comercial Científica Industrial. La técnica consistió en colocar el microtubo con la sangre anticoagulada bajo la pipeta del equipo que absorbe 20 lambdas de la muestra y de 30

manera automatizada procesa la muestra determinando los siguientes parámetros: Hematíes, Hemoglobina, Hematocrito, MCV, MCH, MCHC, Cuenta de Glóbulos Blancos y Fórmula Blanca, los resultados eran corroborados con la visualización directa en láminas. Las pruebas de ferrocinética fueron procesadas en el Laboratorio de Bioquímica Nutricional del Decanato de Ciencias de la Salud de la UCLA, previo consentimiento del jefe de ese servicio. Las muestras fueron centrifugadas previamente, para extraer el suero libre de glóbulos rojos, se descartaron aquellas muestras hemolizadas, el suero fue almacenado en tubos especiales, para finalmente extraer de éste las cantidades necesarias de suero, para realizar las siguientes pruebas: Hierro sérico: Se utilizó un kit Fer-color de la casa comercial Wiener lab., basado en el método colorimétrico para la determinación de hierro sérico sin desproteinización. El fundamento del método consiste en que el hierro sérico se libera de su unión con su proteína trasportadora específica, la transferrina, en buffer succinato de pH 3,7 y en presencia de un reductor, el ácido mercaptoacético. Posteriormente reacciona con el reactivo de color, piridil bis-fenil triazina sulfonato (PBTS) dando un complejo color magenta, que se mide a 560nm. Reactivos utilizados: - Reactivo PBTS: solución esterilizada de piridil bis-fenil triazina sulfonto 50mmol/L. - S. Standard: solución de iones Fe (III) equivalente a 100 microg/dl. - Buffer succionato: solución de succinato 0,25 mol/L para pH 3,7. - Reductor: ampolla autorrompible conteniendo ácido mercaptoacético al 70% - Agua destilada. Material utilizado: 1.

Espectrofotómetro o fotocolorímetro

2.

Micropipetas y pipetas para medir los volúmenes.

3.

Tubos de fotocolorímetro.

Condiciones de reacción: 31

1.

Longitud de onda: 560nm en espectrofotómetro o 540-560nm en

fotocolorímetro con filtro verde. 2.

Temperatura de reacción: temperatura ambiente.

3.

Tiempo de reacción: 10 minutos.

4.

Volumen de muestra: 500µl.

5.

Volumen total de reacción: 2,5ml.

Procedimiento: En tres tubos de fotocolorímetro

marcados con B (Blanco de reactivo), S

(Standard) y D (Desconocido), se colocaron 500µl de agua bidestilada, S. Standard, y Suero respectivamente, luego en cada uno de ellos se agregó 2 ml de Buffer/Reductor y se mezcló. Fue leída la absorbancia del tubo D en espectrofotómetro

560nm, llevando a cero el aparato con agua. Se agregó,

manteniendo el frasco-gotero en posición vertical, 1 gota de reactivo PBTS a cada tubo. Se mezcló inmediatamente cada tubo y fueron leídos todos los tubos a 560nm entre 6 y 20 minutos, llevando el aparto a cero con agua. Cálculo de los resultados: Corregir las lecturas de S y D, restándoles los Bancos correspondientes: S – B = S corregida D – (B + BS) = D corregida Fe (µg/dl) = D corregida x f f = 100 µg/dl / S corregida TIBC y Porcentaje de Saturación de Transferrina: Se utilizó un kit de Fer-color Transferrina de la casa comercial Wiener lab., basado en el método colorimétrico para la determinación de la capacidad total de fijación de hierro (transferrina) del suero. Este método tiene como fundamento que la transferrina o proteína transportadora específica del hierro, se determina por su actividad fisiológica de captar Fe (III) a pH mayor de 7,2 donde la transferrina se satura en presencia de Fe (III) en exceso. El remanente de Fe (III) no ligado se elimina totalmente por coprecipitación con carbonato de magnesio. El hierro unido a 32

la transferrina se libera y determina colorimétricamente según la técnica descrita para la determinación del hierro sérico. La cantidad de transferrina se expresa como los microgramos de Fe (III) con que está saturada. Reactivos utilizados: 1.

Solución saturante: solución estabilizada de Fe (III).

2.

Absorbente: carbonato de magnesio granulado.

3.

Agua destilada.

4.

Los reactivos utilizados para la determinación de hierro sérico.

Materiales utilizados: 1.

Los mismos usados para la determinación de hierro sérico, más tubos de

Kahn. 2.

Las condiciones de reacción son las mismas que las descritas para

determinación de hierro sérico. Procedimiento: Saturación de transferrina: en un tubo de Kahn se colocó 500µl de suero y 500µl de solución saturante. Se mezcló y se dejó 5 minutos a 37ºC, con el dosificador se agregó el contenido de una medida al ras de absorbente. Se tapó y se agitó vigorosamente y en sentido longitudinal, 5 minutos a temperatura ambiente. Se Centrifugó 10 minutos a 3000 r.p.m hasta obtener sobrenadante límpido o con la opalescencia propia del suero. Se leyeron todos los tubos en espectrofotómetro a 560nm, llevando a cero el aparato con agua. Cálculo de los resultados: Se corrigieron las lecturas y se efectuaron los cálculos de la misma manera que en la determinación del hiero sérico, multiplicando por dos el resultado final, por la dilución del suero. El porcentaje de saturación de transferrina se calcula con la siguiente fórmula: Saturación % = Hierro Sérico (µg/dl) / Transferrina (µg/dl) x 100 Ferritina:

33

Se utilizó un kit Accu Bind ELISA, de la casa comercial Monobind Inc., basado en la técnica de micro-inmunoanálisis ligado a enzima (TIPO 4). Los reactantes esenciales requeridos para un ensayo inmuno-enzimático incluyen anticuerpos con alta afinidad y especificidad, con diferentes epitopes de reconocimiento, en exceso, y antígeno nativo. En este procedimiento la reacción toma lugar durante el ensayo en la superficie del pozo contenido en la microlámina, la interacción del agente cubierto de Streptavidina ocurre dentro del pozo y se agrega exógenamente anticuerpos monoclonales de biotina antiferritina. Al mezclar los anticuerpos monoclonales de biotina y el suero que contiene el antígeno nativo, resulta una reacción entre el antígeno nativo y el anticuerpo, formando un complejo antígeno-anticuerpo. Simultáneamente la biotina adherida al anticuerpo unido al agente cubierto de streptavidina dentro de los micropozos tiene como resultado la inmovilización del complejo. La interacción se ilustra con la siguiente ecuación: Ka Ag (ferritina) + Ab (biotina) Å---------Æ Ag (ferritina) – Ab (biotina) K-a Ab (biotina)= Anticuerpo Monoclonal de Biotina (excesiva cantidad) Ag (ferritina)= Antígeno Nativo (cantidad variable) Ag (ferritina) – Ab (biotina)= Complejo Antígeno-Anticuerpo (cantidad variable) Ka= Tasa constante de asociación K-a= Tasa constante de Disociación Ag (ferritina) – Ab (biotina) + Streptavidin---Æ Complejo Inmovilizado (IC) Streptavidin= streptavidin inmovilizado dentro del pozo Complejo inmovilizado (IC)= Ag-Ab unido al pozo. Después de un período de incubación adecuado, la fracción unida antígenoanticuerpo es separada por un antígeno separador por decantación o aspiración. Se agrega otro anticuerpo (dirigido a un epitope diferente) identificado con una enzima. Ocurre otra interacción para formar un complejo anticuerpo-antígeno-biotinaanticuerpo identificado con enzima sobre la superficie de los pozos. El exceso de 34

enzima es retirado en un solo paso. Se agrega un sustrato adecuado para producir un color medible con el uso de un espectrofotómetro de microlámina. La actividad de la enzima dentro del pozo es directamente proporcional a la concentración de antígeno nativo. Para utilizar diferentes muestras de suero de concentración de antígeno conocido una curva dosis respuesta puede realizarse desde la cual la concentración de antígeno desconocido puede ser determinada. Kb (IC) + Enz Ab (ferritina) Å-------Æ Enz Ab (ferritina) – IC K-b Enz Ab (ferritina)= Anticuerpo identificado con la enzima (excesiva cantidad) Enz Ab (ferritina) – IC= Complejo Antígeno-Anticuerpo Kb= Tasa Constante de Asociación K-b= Tasa Constante de Disociación Reactivos utilizados: 1.

Calibradores de Ferritina- 1ml/vial, contiene 6 viales de calibradores de

ferritina a niveles de 0(A), 10(B), 50(C), 150(D), 400(E), y 800(F) ng/ml. 2.

Reactivos Biotina-Ferritina – 13ml/vial, contiene 1 vial de IgG de ratón

monoclonal biotinizada en buffer teñida y preservada. 3.

Reactivos Enzima-Ferritina, un vial contiene peroxidasa marcada con IgG

anti-ferritina en buffer, teñida y preservada. 4.

Lámina cubierta de Streptavidin – 96 pozos.

5.

Solución de lavado, un vial contiene un surfactante en solución salina buffer,

tiene agregado un preservante. 6.

Substrato A – 7ml/vial, 1 botella contiene tetrametilbenzidina (TMB) en

buffer. 7.

Substrato B – 7ml/vial, 1 botella contiene peróxido de hidrógeno (H2O2) en

buffer. 8.

Solución Stop – 8ml/vial, contiene un ácido fuerte (1N HCL).

Equipo Utilizado: 1.

Pipeta capaz de repartir 25 y 50 µl con precisión. 35

2.

Dispensador con repartidor repetitivo de 0,1 a 0,3ml con precisión.

3.

Microlámina de lector con longitud de onda 450 y 620nm.

4.

Papel absorbente para secar la microlámina de pozos.

5.

Envolvente plástico o cobertor de microlámina para la incubación.

Procedimiento: Antes de proceder con el ensayo, se tuvo a la mano todos los reactivos, muestras de suero y se controló la temperatura del ambiente (20 – 27ºC). 1.

Se formatearon los pozos de la microlámina para cada referencia de suero,

control y muestras de pacientes a ser ensayados por duplicado. 2.

Con la pipeta se midieron 25µl de la referencia sérica apropiada, el control ó

la muestra dentro del pozo asignado. 3.

Se agregó 100µl del reactivo biotina-ferritina a cada pozo.

4.

Se giró la microlámina suavemente por 20 a 30 segundos para mezclar y

cubrir. 5.

Se incubó 30 minutos a temperatura ambiente.

6.

Se desechó el contenido de las microláminas por aspiración. Si se decanta,

tomar y secar la lámina con el papel absorbente. 7.

Se agregaron 300µl de buffer de lavado, se decantó o aspiró, esto se repitió 2

veces más para un total de 3 lavados. 8.

Se agregó 100µl de la ferritina conjugada a enzima a cada pozo, tomando la

precaución de no agitar la lámina luego de agregar la enzima. 9.

Se incubó 30 minutos a temperatura ambiente.

10. Se descartó el contenido de la microlámina por aspiración. 11. Se agregaron 300µl de buffer de lavado nuevamente, se aspiró, repitiéndolo 2 veces más para un total de 3 lavados. 12. Se agregaron 100µl de la solución substrato activo, teniendo la precaución de no agitar la lámina luego de agregar esta solución. 13. Se incubó a temperatura ambiente por 15 minutos. 14. Se agregaron 50µl de la solución stop en cada pozo, se mezcló suavemente por 15-20 segundos. 36

15. Se leyó la absorbancia en cada pozo a 450nm (usando una referencia de longitud de onda de 620-630nm para minimizar las imperfecciones del pozo) en la microlámina lectora. Los resultados fueron leídos pasados 30 minutos de agregada la solución stop. Cálculo de los Resultados: 1.

Se utilizó una curva dosis respuesta para determinar la concentración de

ferritina en el espécimen desconocido. 2.

Se registró la absorbancia obtenida desde la microlámina lectora con la copia

impresa, como la que se muestra en la figura 1 de la siguiente página. 3.

Se marcó la absorbancia de cada duplicado del suero de referencia versus la

concentración de ferritina correspondiente en ng/ml sobre la línea del papel gráfico. 4.

Se dibujó la curva que quedó mejor a través de los puntos marcados.

Para determinar la concentración de ferritina de la muestra desconocida, se localizó el promedio de absorbancia de los duplicados para cada muestra desconocida en el eje vertical de la gráfica, se localizó el punto de intercepción en la curva y se leyó la concentración (en ng/ml) desde el eje horizontal de la gráfica (los duplicados de la muestra desconocida pueden ser promediados como se indicó). Ver la siguiente página (figura 2).

37

Figura 1

Figura 2

38

Los resultados de cada niño se transcribieron a su ficha respectiva, dichos exámenes fueron evaluados por el médico especialista en Hematología y cotutor de esta investigación, se concluyó en cada lactante su condición hematológica, de acuerdo a las siguientes categorías: anemia ferropénica, anemia no ferropénica, déficit de hierro ó sin anemia. Los niños fueron citados en una segunda oportunidad para la entrega de sus resultados, aquellos que presentaron anemia ferropénica o déficit de hierro, se les indicó tratamiento a base de hierro vía oral. Finalmente se vaciaron todos los datos en un programa SPSS versión 11,5 para Windows, se creó una sabana de datos, y los resultados fueron procesados utilizando el porcentaje, la media, desviación estándar, mediana y percentiles como medida de resumen, se aplicó igualmente el programa EPI INFO 2002 para obtener la Proporción de Riesgo y pruebas de significancia estadística como el Chi cuadrado y se empleó un Intervalo de Confianza del 95%, el nivel de significancia se estableció como inferior a 0,05.

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos

La recolección de los datos se llevó a cabo en los espacios de la consulta de pediatría y control de niño sano del Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” durante el período marzo-agosto del 2008. El investigador realizó una entrevista estructurada a la madre de cada niño seleccionado, utilizando un cuestionario o ficha que constituía el instrumento de recolección de datos (anexo 3-A, 3-B), uno por cada niño, conformado por preguntas abiertas y cerradas y otros ítems donde se colocaron los hallazgos al examen físico, resultados de laboratorio y los diagnósticos correspondientes. De ésta manera el instrumento de recolección de datos estuvo estructurado en 3 partes; la primera parte del interrogatorio constituida por los datos de identificación del niño: nombre y apellido, edad, sexo, fecha de nacimiento. Luego datos 39

concerniente a los antecedentes perinatales como: edad de la madre, número de gesta, si la madre presentó anemia durante el embarazo, si recibió o no suplemento con hierro durante el embarazo, si presentó alguna complicación y de qué tipo, edad de gestación al momento del parto, tipo de parto, peso al nacer, si respiró espontáneamente y si presentó algún problema después de nacer. Seguidamente se interrogó sobre el tipo de alimentación que haya recibido el niño hasta ese momento, ya fuese lactancia materna exclusiva, lactancia mixta, fórmula o leche completa y si había sido o no ablactado, de igual manera se indagó sobre la suplementación del niño con vitaminas del complejo B, ácido fólico y hierro ó vitaminas que contuviesen hierro. Finalmente se investigó sobre los antecedentes patológicos del niño y sus familiares de primera línea, haciendo mayor hincapié en las enfermedades hematológicas. La segunda parte del instrumento formada por los hallazgos del examen físico (peso, talla, signos vitales y hallazgos clínicos), el diagnóstico nutricional, el cual se evaluó mediante los índices peso/talla, peso/edad, talla/edad según los parámetros auspiciados por la OMS y el diagnóstico clínico. Cumplida estas dos primeras partes del estudio de cada lactante se pudo determinar si cumplían o no con los criterios de inclusión. Aquellos niños que los cumplieron, pasaron a la tercera parte, que consistió en la toma de la muestra de sangre venosa periférica, de la que se analizó: hemoglobina, hematocrito e índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM), hierro sérico, ferritina, TIBC y porcentaje de saturación de transferrina, con todos estos datos se pudo llegar a la conclusión de su condición hematológica.

40

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

Cuadro 1

Hemoglobina, hematocrito e índices hematimétricos en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta". Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

GRUPO Hb ETARIO (g/dl) (MESES)

± 2DS

Hto %

± 2DS

VCM (fl)

± 2DS

HCM (pg)

± 2DS

CHCM (g/dl)

± 2DS

1-2

9,5

2,06

29

5,82

85,9

11,64

28,2

4,24

32,8

1,76

3-4

9,8

2,7

30

8,26

78,5

10,54

25,2

3,2

32,1

1,72

5-6

9,4

1,18

30

4,2

72,4

10,42

22,9

3,86

31,6

1,9

Leyenda: Hb: Hemoglobina Hto: Hematocrito VCM: Volumen Corpuscular Medio HCM: Hemoglobina Corpuscular Media CHCM: Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media DS: Desviación Estándar

41

Se encontró que los marcadores hematológicos en todos los grupos de edad siguen una distribución simétrica, que se acerca a la distribución normal, como se puede observar en las ilustraciones 1, 2, 3, 4 y 5, por lo que en el cuadro 1 vemos representados los valores de la media y las 2 desviación estándar correspondientes a cada parámetro medido. Se observa que en la población estudiada los valores medios de hemoglobina fueron muy similares en los tres grupos de 9,48 gr/dl en 1 a 2 meses de edad, de 9,75 gr/dl entre 3 a 4 meses y de 9,38 gr/dl en los de 5 a 6 meses. El 97% de la población de 1 a 2 meses tuvo valores de hemoglobina entre 7,42 a 11,54 gr/dl, los de 3 a 4 meses se ubicaron entre 7,05gr/dl y 12,15gr/dl, y entre 5 a 6 meses el 97% de la población estuvo entre 8,2gr/dl y 10,56gr/dl. Los niveles de hematocrito guardaron un comportamiento similar con 28,89% en niños de 1 a 2 meses, 30,37% en los de 3 a 4 meses y de 29,75% en aquellos de 5 a 6 meses. En cuanto a los valores del VCM, HCM y CHCM vemos que estos van disminuyendo conforme aumenta la edad del niño, es así como la media del VCM pasa de 85,94fl en niños de 1 a 2 meses, desciende a 72,36fl en los de 5 a 6 meses. La HCM con 28,24pg a los 1 – 2 meses, pasa a 22,87pg a los 5 – 6 meses y finalmente la CHCM de 32,80gr/dl a los 1 – 2 meses, desciende a 31,60gr/dl a los 5 – 6 meses. Estos valores se traducen en una disminución progresiva del tamaño del hematíe, con disminución de la cantidad de hemoglobina que contienen.

42

Cuadro 2

Hierro Sérico y TIBC en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta". Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

GRUPO ETARIO (MESES)

HS (µg/dl)

25P - 75P

TIBC µg/dl

25P - 75P

1-2

152

111,30 - 181

402

314 - 494

3-4

131

68,20 - 168

338

265,40 - 536

5-6

113,2

67,30 - 174

411,6

312 - 540

Leyenda: HS: Hierro Sérico TIBC: Capacidad Total de Fijación de Hierro 25P - 75P: 25 percentil al 75 percentil

43

Los valores de hierro sérico y TIBC encontrados en el estudio siguen una distribución asimétrica, que se aleja de la distribución normal, como se puede observar en las ilustraciones 6 y 7, por lo que se representan los valores de la mediana. De esta manera se encuentra que el 50% de los niños, ubicados entre el percentil 25 y 75, entre 1 y 2 meses tuvieron valores de hierro sérico entre 111,30 a 181µg/dl, los cuales fueron un poco mayores que en los lactantes de 3 a 4 meses y de 5 a 6 meses quienes tuvieron niveles muy similares, de 68,20 - 168µg/dl y de 67,30 – 174µg/dl respectivamente. Por otra parte la TIBC se comportó de la siguiente manera: en niños de 1 a 2 meses el 50% de ellos estaban entre 314 y 494µg/dl, los de 3 a 4 meses estuvieron entre 265,40 a 536µg/dl y finalmente aquellos niños de 5 a 6 meses presentaron valores en el 50% de su población entre 312 - 540µg/dl, se observa como el percentil 75 va aumentando a medida que aumenta la edad del niño.

44

Cuadro 3

Ferritina y Porcentaje de Saturación de Transferrina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta". Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

GRUPO ETARIO (MESES)

Ferritina ng/ml

25P - 75P

% Sat

25P - 75P

1-2

199,87

124,61 - 314,88

37

32,50 - 45,90

3-4

55,24

41,03 - 177,51

28,7

17,90 - 33

5-6

24,34

5,96 - 32,31

24,5

13,50 - 38,40

Leyenda: % Sat: Porcentaje de Saturación de Transferrina 25P - 75P: 25 percentil al 75 percentil

45

Los valores de ferritina y el porcentaje de saturación de transferrina de transferrina siguen una distribución asimétrica que se aleja de la distribución normal como se observa en las ilustraciones 8 y 9, por lo que se representan los valores de la mediana. En el grupo de lactantes de 1 a 2 meses de edad se evidencian los más altos niveles de ferritina encontrando que el 50% de su población presentó valores entre 124,61ng/ml a 314,88ng/ml, a medida que aumenta el grupo etario disminuyen los valores de ferritina, así se observa que entre 3 a 4 meses los valores oscilan entre 41,03ng/ml a 177,51ng/ml y en los niños de 5 a 6 meses el 50% de su población se encuentra entre 5,95ng/ml a 32,31ng/ml. Con respecto al porcentaje de saturación de transferrina, siguen un comportamiento similar, de 32,5% a 45,9% en niños de 1 a 2 meses, hasta 13,5% a 38,4% en los lactantes de 5 a 6 meses. Estos valores se traducen en una disminución progresiva de las reservas de hierro a medida que aumenta la edad del niño.

46

Cuadro 4

Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el grupo etario. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

Anemia GRUPO ETARIO Ferropénica (MESES) Nº %

Anemia no Ferropénica

Déficit de Hierro

Sin Anemia

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

1-2

9

23,7

18

47,4

2

5,3

9

23,7

38

100

3-4

4

28,6

4

28,6

4

28,6

2

14,3

14

100

5-6

12

63,2

7

36,8

0

0

0

0

19

100

Total

25

35,2

29

40,8

6

8,5

11

15,5

71

100

Se observa que en los lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, la frecuencia de la anemia ferropénica fue del 35,2%, y el Déficit de hierro se observó en un 8,5% de la población. La anemia ferropénica se presentó en todos los grupos de edad con una frecuencia que fue aumentando conforme aumentó la edad del niño, pasando de 23,7% en el grupo de 1 a 2 meses, a 63,2% en el grupo de 5 a 6 meses. Es importante señalar que en el grupo de 1 a 2 meses se observó con mayor frecuencia la anemia no ferropénica con 47,4%, y es donde se encontró el mayor número de niños sin déficit nutricional de hierro. Por otra parte, el 100% de los niños de 5 a 6 meses estaban anémicos, predominando en ellos la anemia ferropénica. La deficiencia nutricional de hierro se observó por lo tanto en el 43,7% de la población estudiada.

47

Gráfico 1. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el grupo etario. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

48

Cuadro 5

Anemia y déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el sexo del niño. Marzo - Agosto 2008.

SEXO DEL NIÑO

Anemia Anemia no Ferropénica Ferropénica

Déficit de Hierro

Sin Anemia

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

FEMENINO

8

22,9

17

48,6

4

11,4

6

17,1

35

100

MASCULINO

17

47,2

12

33,3

2

5,6

5

13,9

36

100

Total

25

35,2

29

40,8

6

8,5

11

15,5

71

100

En la población estudiada se observa mayor frecuencia de anemia ferropénica en el sexo masculino con un 47,2%, encontrando en las niñas menor frecuencia de deficiencia nutricional de hierro 65,7%.

49

Gráfico 2. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses, de edad de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el sexo del niño. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

50

Cuadro 6

Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el tipo de alimentación que reciben. Barquisimeto, Marzo Agosto 2008.

Tipo de Alimentación

Anemia Anemia no Ferropénica Ferropénica

Déficit de Hierro

Sin Anemia

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Lactancia Materna Exclusiva

17

34,7

18

36,7

5

10,2

9

18,4

49

100

Lactancia Mixta

4

36,4

5

45,5

1

9,1

1

9,1

11

100

Solo Fórmula

2

28,6

4

57,1

0

0

1

14,3

7

100

Leche Completa

2

50

2

50

0

0

0

0

4

100

Total

25

35,2

29

40,8

6

8,5

11

15,5

71

100

Se observó que en todas las modalidades de alimentación que recibían los lactantes, ya fuese lactancia materna exclusiva, lactancia mixta, fórmula ó leche completa, la anemia ferropénica estuvo presente, aunque con frecuencia variable, observando el mayor porcentaje de anemia ferropénica en los niños que recibían leche completa con un 50% y la menor frecuencia de la misma en los niños que recibían fórmula solamente con 28,6%, no obstante el mayor número de niños sin anemia se encontró en aquellos que recibían lactancia materna exclusiva 18,4%, encontrando en ellos un 34,7% de anemia ferropénica.

51

Gráfico 3. Anemia y Déficit de Hierro en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según el tipo de alimentación que reciben. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

52

Cuadro 7

Anemia en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad de estratos socio-económicos bajos, que acuden al ambulatorio urbano tipo III "Dr. Daniel Camejo Acosta", según se alimenten con lactancia materna exclusiva ó reciban fórmula. Barquisimeto, Marzo - Agosto 2008.

TIPO DE ALIMENTO

Con Anemia

Sin Anemia

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Alimentación con Fórmula Lactancia Materna Exc.

15

83,3

3

16,6

18

100

35

71,4

14

28,5

49

100

Total

50

74,6

17

25,3

67

100

PR=1,17 IC(0,890,05), lo que confirma que la alimentación ideal para el niños en sus primeros 6 meses de vida sigue siendo la lactancia materna exclusiva. 77

7.

Entre los niños de 5 a 6 meses se observó mayor frecuencia de anemia

ferropénica entre aquellos que no habían iniciado ablactación (75%), lo que afirma la importancia de una adecuada alimentación suplementaria a esta edad para la prevención de la anemia ferropénica en la infancia. 8.

En los niños con alteración de su estado nutricional fue mayor el déficit de

hierro, con 33,3% en aquellos con déficit de peso y de 25% en los que tenían exceso de peso. 9.

En aquellos lactantes producto de 2º y 3º gesta fue mayor la frecuencia de

anemia ferropénica 41,4%, en comparación con los lactantes nacidos de 4º gesta ó más (23,1%). 10. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la proporción de niños anémicos nacidos de madres con anemia durante su embarazo, en comparación con las madres que no sufrieron de anemia durante ese período (p>0,05). Esto confirma la existencia de un mecanismo de transporte de hierro transplacentario al feto durante la gestación que es eficaz, a pesar de que la madre sufra de anemia. 11. El 100% de los niños cuyas madres refirieron no haber cumplido ferroterapia oral durante el embarazo presentaron anemia ferropénica, lo que confirma la importancia del control prenatal y de la suplementación con hierro en la dieta de la embarazada, como medida preventiva de la anemia ferropénica en el niño. 12. Al estudiar la vía de nacimiento del niño, se observa que existe mayor proporción de lactantes anémicos entre aquellos nacidos por parto eutócico vaginal en comparación con la cesárea (PR=1,23), pero esta relación no fue estadísticamente significativa (p>0,05). 13. El signo clínico principal tanto en la anemia ferropénica como en la deficiencia de hierro fue la palidez cutáneo-mucosa, y la enfermedad que más comúnmente se vio asociada fueron las infecciones agudas del tracto respiratorio superior. Aunque existe un gran número de niños asintomático en ambas entidades 36% de aquellos con anemia ferropénica y el 50% de los que tienen déficit de hierro. 14. Se debe seguir investigando en esta población y lograr incluir un mayor número de niños para obtener resultados más concluyentes. 78

CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES

1.

Promover la importancia del adecuado control prenatal en toda la población, y

seguir aplicando estrategias para mejor la nutrición de hierro antes y durante el embarazo y en el período perinatal, mediante la suplementación con hierro en la dieta de la madre, como medidas preventivas de la anemia ferropénica en el niño. 2.

Promover la ligadura oportuna del cordón umbilical, mediante campañas de

concientización dirigida al personal médico en todos aquellos centros asistenciales de salud que cuenten con salas de atención de partos. 3.

Seguir promoviendo la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad,

y emplear las fórmulas fortificadas solo en los casos cuando la lactancia materna exclusiva no pueda cumplirse. 4.

Evitar la alimentación del niño con leche entera de vaca durante el primer año de

vida. 5.

Recomendar añadir suplemento con hierro a dosis de 1mg/kgP/día, en lactantes

a término con lactancia materna exclusiva a partir del 4º mes de edad, según lo recomendado por el Comité de Nutrición de la Academia Norteamericana de Pediatría. 6.

Se recomienda realizar el cribado de anemia a todos los niños con alto riesgo

en nuestro medio, a los 3 – 4 meses de edad, y realizar un 2º cribado en caso de que el 1º haya resultado con anemia, ó realizarlo a los 5 – 6 meses cuando el 1º haya sido normal. 7.

Promover el inicio adecuado de la alimentación complementaria, la cual no

debe realizarse antes del 4º mes de edad, ni después del 6º mes, en aquellos niños que no tienen lactancia materna exclusiva.

79

8.

Seguir investigando en el tema en nuestra población, y crear nuestros propios

patrones de referencia, en cuanto a valores hematológicos se trata, para el grupo etario de 1 a 6 meses. 9.

Presentar estos resultados a todos aquellos organismos que tienen competencia

en la atención de la madre y el niño (MSDS) a fin de revisar y fortalecer los programas inherentes a la atención prenatal, natal y postnatal y control de niño sano.

80

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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82

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84

ANEXOS

85

Anexo A Currículum Vitae del Autor

DATOS PERSONALES: Nombre y Apellido: Cristhian Criceira Pérez león. F.N.: 02/05/1978. C.I.: V-13.679.809. Dirección: Urb. Patarata I Bloque 6 entrada D Apto D-6 Barquisimeto. Teléfonos: 0251-2675796 – 0416-2531297 – 0253-4911940 DATOS ACADÉMICOS: - Médico Cirujano (Mención Cum Laude). UCLA. Decanato de Ciencias de la Salud. Fecha de Grado: Noviembre/2002. - Médico Especialista en Puericultura y Pediatría. UCLA. Hospital Universitario Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Fecha de Grado (asistencial): Diciembre/2008. EXPERIENCIA LABORAL - Internado Rotatorio Docente. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Período Marzo/2003 a Marzo/2005. - Residencia Urbana en el Ambulatorio Urbano Tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”. Barquisimeto, período Marzo-2005 a Marzo-2006. - Residencia de Postgrado Universitario en Puericultura y Pediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, Período Marzo-2005 a Diciembre-2008. CARGO ACTUAL: - Médico Residente de 1º año del postgrado de Cardiología Infantil. ASCARDIO, Barquisimeto – Lara.

86

Anexo B Encuesta socio-económica y Clasificación por clases sociales según Graffar modificado por Méndez-Castellano.

Nivel de instrucción de la madre: Universitaria o Equivalente_____________________________________________1 Secundaria Completa o Técnico Superior__________________________________2 Secundaria Incompleta o Técnico Medio___________________________________3 Primaria o alfabeto____________________________________________________4 Analfabeta___________________________________________________________5 Fuente Principal de Ingresos: Renta o fortunas Heredadas_____________________________________________1 Ganancias – Honorarios________________________________________________2 Sueldo Mensual______________________________________________________3 Salario semanal o de Destajo____________________________________________4 Donaciones Públicas o privadas__________________________________________5 Profesión del Jefe de Familia: Universitario_________________________________________________________1 Técnico titular________________________________________________________2 Empleado o técnico no titular o pequeño comerciante_________________________3 Obrero especializado___________________________________________________4 Obrero no especializado________________________________________________5 Condiciones de la vivienda: Óptimas condiciones espaciosa; Ambiente de lujo____________________________1 Óptimas condiciones espaciosa, sin lujo____________________________________2 Sin deficiencias sanitarias, espacio reducido sin lujo__________________________3 Rancho, condiciones sanitarias aceptables__________________________________4 Inadecuada, espacio muy reducido________________________________________5 Clase Social Clase I_____________________________________________________4 a 6 puntos Clase II____________________________________________________7 a 9 puntos Clase III__________________________________________________10 a 12 puntos Clase IV__________________________________________________13 a 15 puntos Clase V__________________________________________________16 a 20 puntos

87

Anexo C-1 Consentimiento Informado REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO". DECANATO DE MEDICINA. BARQUISIMETO .ESTADO LARA. En el hospital Universitario Pediátrico "Dr. Agustín Zubillaga" del Estado Lara se pretende realizar el proyecto de investigación titulado: Hierro Sérico y Hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”. Barquisimeto. INFORMACIÓN AL PACIENTE: Se les invita a participar en esta investigación. El estudio está siendo realizado por la Dra. Cristhian Pérez quien labora como Médico Residente del Hospital Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga". El mismo está siendo financiado por la autora. Usted decide si participará o no. Tómese su tiempo a fin de decidir. Lea detenidamente la información que se le suministra a continuación y está en libertad de preguntarle al médico encargado del estudio cualquier duda que pueda tener. El objetivo del estudio: es Determinar los niveles de hierro sérico y hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de Barquisimeto. Se espera que este trabajo investigativo sirva para: Conocer la frecuencia del déficit de hierro en los niños sanos menores de 6 meses que acuden al ambulatorio, y poder aplicarles un tratamiento oportuno. Para ello se ha elaborado una encuesta que consta de 02 partes, que debe ser respondida por la madre del paciente elegido para el estudio, el examen físico del niño, y finalmente la toma de la muestra. CONSENTIMIENTO VÁLIDO: YO,________________________________________CI__________________ mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales y libre de coacciones o violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza de la investigación, declaro: 1. He sido informado (a) de forma objetiva, clara y sencilla por parte del médico que realiza el estudio, de todos los aspectos relacionados con el proyecto de investigación titulado Hierro Sérico y Hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socio-económico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”. Barquisimeto. 2. Tener conocimiento claro de que el objetivo principal del trabajo, es Determinar los niveles de hierro sérico y hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, 88

Anexo C-2 de estrato socio-económico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta” de Barquisimeto. 3. Haber sido informado (a) de que mi participación en el proyecto consiste en contestar de manera verbal las preguntas que se me hagan por el entrevistador, el examen físico y la toma de una muestra de sangre a mi hijo. 4. Que la información que yo suministre al investigador, será usada única y exclusivamente para determinar los objetivos de este estudio. 5. Que se me ha garantizado la confidencialidad relacionada a mi identidad, de mi hijo y de toda la información relativa a mi persona en la que se acceda por mi participación en el proyecto mencionado. 6. Estoy de acuerdo con el uso de la información que suministre, para fines académicos derivados de los resultados obtenidos por el estudio. 7. Mi participación en este estudio, no implica riesgos para mí y el niño 8. Cualquier pregunta que tenga en relación a este estudio me será respondido por el responsable del mismo. 9. Bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algún beneficio económico por mi participación en el estudio y no representará ningún costo para mi persona. DESCRIPCION DEL PROCESO: Es necesario que usted permanezca con su hijo durante el procedimiento. Dicho procedimiento no le ocasionará ningún costo, la extracción de la muestra le producirá molestia al niño, y existe un pequeño riesgo de que se infecte el sitio de la extracción, lo que se previene con las debidas normas de higiene, utilizando algodón y alcohol para limpiar la zona y usando jeringas estériles y desechables, de esta manera no representa riesgo para su hijo. BENEFICIOS: Si su hijo (a) participa en este estudio nos ayudara a encontrar la respuesta a esta investigación, además de que se puede saber si su hijo sufre de deficiencia de hierro o estado de anemia que se pueda corregir con un tratamiento oportuno. Puede que no haya ningún beneficio para la sociedad en el presente estado de la investigación, pero probablemente se beneficiarán generaciones futuras. A QUIEN CONTACTAR: Si usted tiene alguna pregunta puede hacerla ahora e incluso después de que haya comenzado el estudio. Si usted desea hacer preguntas más tarde puede contactar al investigador Dra. Cristhian Pérez teléfono 0416-2531297. Esta propuesta ha sido evaluada y aprobada por la Comisión de Bioética del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga y la Comisión de Postgrado del Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. DECLARACIÓN DEL VOLUNTARIO PARTICIPANTE: Una vez leído, comprendido y recibido respuestas a mis preguntas respecto a este consentimiento informado y por cuanto mi participación en este estudio es completamente voluntaria, acuerdo: 89

Anexo C-3 1. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo, y autorizar al investigador la realización del estudio con los fines anteriormente descritos. 2. Reservarme el derecho de revocar esta autorización, así como mi participación en el proyecto en cualquier momento que lo decida. Firma del Voluntario Nombre y Apellido: CI: Firma del investigador: Nombre y Apellido: CI: DECLARACIÓN DEL INVESTIGADOR: Luego de haber explicado detalladamente al voluntario la naturaleza del estudio mencionado, certifico mediante la presente que, a mi saber, el sujeto que firma este consentimiento informado, comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos, beneficios de la participación en este estudio, no existe ningún problema de índole médica, de idioma o de instrucción que hayan impedido al sujeto tener una clara comprensión del compromiso de este estudio. Investigador: ______________________________________ Lugar y fecha: _________________________

90

Anexo D-1 Instrumento de Recolección de Datos

Historia N° ______. Teléfono:_________________. I.- Parte: Nombre y apellido: ________________________________Edad: __________meses. Sexo: M_______F________.FN:____/____/____. Madre de ______años de edad. El niño es su gesta N°________________. Durante el embarazo su médico le diagnosticó Anemia: Si________ No__________. Recibió tratamiento con hierro durante el embarazo: Si ______No______. Presentó alguna complicación durante el embarazo: Si_______ No________. Qué tipo de complicación: ___________________________________________. Parto a las _______semanas de gestación. Eutócico: ________Cesárea_________. Peso al nacer: __________gramos. Respiró espontáneamente Si________No________. Presentó algún problema después de nacer: Si________No_________. Especifique______________________________________________. Que tipo de alimentación ha recibido el niño: Lactancia Materna__________.exclusiva: Si_______No_________ Lactancia mixta: _________Suplementaria__________ Complementaria_________. Formula infantil___________ Desde cuando: _____________________________. Leche completa____________Desde Cuando: _____________________________. Aglactación: ____________Desde cuando_________________________________. Tipo de alimentos: ____________________________________________________. El niño recibe o ha recibido algún tratamiento con: Hierro: Si_______No_________. Ácido Fólico: Si___________No_________. Vitaminas: Si_____________No____________. De que se ha enfermado su hijo: Ha sido hospitalizado: Si_________No___________ Por cuanto tiempo_______________________ El niño sufre de alguna enfermedad de la sangre: Si__________No__________. Qué enfermedad___________________________________________________. En su familia por parte de madre o padre hay alguien que sufra alguna enfermedad de la sangre Si____________No_____________. Que tipo de enfermedad____________________________________________.

91

Anexo D-2 II.- Parte: Examen Físico: Peso ________________Talla______________________. FC: ______________FR__________________TA:_______________________. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________________________________. Diagnóstico Nutricional________________________________________________. Diagnóstico Clínico____________________________________________________. III.- Parte: Resultados de Laboratorio: Hemoglobina__________________________ Hematocrito___________________________ VCM___________________ HCM___________________ CHCM____________________ Hierro sérico_______________________ TIBC_____________________________ Ferritina___________________________ % saturación de transferrina________________________. Diagnóstico Hematológico: _________________________________________________________________.

92

Anexo E Tarjeta de Control de los lactantes incluidos en la muestra del estudio (cara externa y cara interna)

93

Ilustración 1

Curvas de distribución de los valores de hemoglobina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

10

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

8

6

4

2

0 7,50

8,50 8,00

9,50 9,00

10,50 10,00

11,50 11,00

12,00

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5 0,0 7,0

Hemoglobina gr/dl

8,0

9,0

Hemoglobina gr/dl

5

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

3,5

4

3

2

1

0 8,50

9,00 8,75

9,50 9,25

10,00 9,75

Hemoglobina gr/dl

94

10,25

10,50 10,75

11,00

10,0

11,0

12,0

Ilustración 2 Curvas de distribución de los valores de hematocrito en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

6

8

6

4

2

0 24,0

26,0

25,0

28,0

27,0

30,0

29,0

32,0

31,0

34,0

33,0

36,0

35,0

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

10 5

4

3

2

1

0 22,5

Hematocrito %

25,0

27,5

30,0

Hematocrito %

6

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

12

5

4

3

2

1

0 26,0 27,0 28,0 29,0 30,0 31,0 32,0 33,0 34,0 35,0

Hematocrito %

95

32,5

35,0

37,5

Ilustración 3 Curvas de distribución de los valores de Volumen Corpuscular Medio (VCM) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzoagosto 2008.

3,5

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

3,0 8

6

4

2

0 77,5

82,5 80,0

87,5 85,0

92,5 90,0

97,5 95,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5 0,0

100,0

70,0

Volumen Corpuscular Medio (fl)

72,5 75,0

77,5 80,0

82,5 85,0

Volumen Corpuscular Medio (fl)

5

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

10

4

3

2

1

0 60,0 62,5 65,0 67,5 70,0 72,5 75,0 77,5 80,0 82,5

Volumen Corpuscular Medio (fl)

96

87,5

Ilustración 4 Curvas de distribución de los valores de Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

10

3,5

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

6

4

2

0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5 0,0

24,0 25,0 26,0 27,0 28,0 29,0 30,0 31,0 32,0 33,0

23,0

Hemoglobina Corpuscular Media (pg)

24,0

25,0

5

4

3

2

1

0 18,0

19,0

26,0

27,0

Hemoglobina Corpuscular Media (pg)

6

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

3,0 8

20,0

21,0

22,0

23,0

24,0

Hemoglobina Corpuscular Media (pg)

97

25,0

26,0

28,0

Ilustración 5 Curvas de distribución de los valores de Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

3,5

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

3,0 8

6

4

2

0 31,00

32,00 31,50

33,00 32,50

34,00 33,50

35,00 34,50

2,5

2,0

1,5

1,0

,5 0,0 30,50 31,00 31,50 32,00 32,50 33,00 33,50 34,00

Concentración de HCM (gr/dl)

Concentación de HCM (gr/dl)

6

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

10

5

4

3

2

1

0 30,00 30,50 31,00 31,50 32,00 32,50 33,00 33,50

Concentación de HCM (gr/dl)

98

Ilustración 6 Curvas de distribución de los valores de Hierro Sérico en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

2,5

8

6

4

2

0 50,0

100,0 75,0

150,0

125,0

200,0

175,0

250,0

225,0

2,0

1,5

1,0

,5

0,0 25,0

300,0

275,0

75,0 50,0

325,0

Hierro Sérico (microgr/dl)

125,0 100,0

175,0 150,0

Hierro Sérico (microgr/dl)

3,5

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

10

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5 0,0 25,0

75,0 50,0

125,0 100,0

175,0

150,0

Hierro Sérico (microg/dl)

99

225,0

200,0

275,0

250,0

225,0 200,0

Ilustración 7 Curvas de distribución de los valores de Capacidad Total de Fijación de Hierro (TIBC) en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

5

8

6

4

2

0 100,0

200,0

150,0

300,0

250,0

400,0

350,0

500,0

450,0

600,0

550,0

4

3

2

1

0

650,0

200,0

TIBC (microgr/dl)

400,0

600,0

TIBC (microgr/dl)

8

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

10

6

4

2

0 200,0

400,0 300,0

600,0 500,0

800,0 700,0

TIBC (microg/dl)

100

1000,0 900,0

1100,0

800,0

1000,0

1200,0

Ilustración 8 Curvas de distribución de los valores de Ferritina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

5

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

5

4

3

2

1

0 50,0

150,0 250,0 350,0 450,0 550,0 650,0 750,0

4

3

2

1

0

100,0 200,0 300,0 400,0 500,0 600,0 700,0 800,0

0,0

Ferritina (ng/ml)

50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0

Ferritina (ng/ml)

6

Frecuencia Nº de Lactantes 5 a 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

6

5

4

3

2

1

0 0,0

20,0 10,0

40,0 30,0

60,0 50,0

Ferritina (ng/ml)

101

80,0 70,0

100,0 90,0

Ilustración 9 Curvas de distribución de los valores de Porcentaje de Saturación de Transferrina en lactantes sanos de 1 a 6 meses de edad, de estrato socioeconómico bajo, que acuden al Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”,

3,5

12

3,0

Frecuencia Nº de Lactantes 3 a 4 meses

14

10

8

6

4

2 0 20,0

40,0 30,0

50,0

60,0

80,0 70,0

100,0

90,0

120,0

110,0

140,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5 0,0

130,0

5,0

Saturación de Transferrina %

10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

Saturación de Transferrina %

5

Frecuencia Nº de Lactantes 5 6 meses

Frecuencia Nº de Lactantes 1 a 2 meses

Barquisimeto, marzo-agosto 2008.

4

3

2

1

0 5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Saturación de transferrina %

102

35,0

40,0

45,0

103