UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

FIBRONECTINA FETAL COMO PREDICTOR DE PARTO PRETÉRMINO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

NATALIE RODRÍGUEZ ROJAS

Barquisimeto 2009

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

FIBRONECTINA FETAL COMO PREDICTOR DE PARTO PRETÉRMINO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

Trabajo de grado para optar al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología

Por: NATALIE RODRÍGUEZ ROJAS

Barquisimeto, 2009

FIBRONECTINA FETAL COMO PREDICTOR DE PARTO PRETÉRMINO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

Por: NATALIE RODRÍGUEZ ROJAS

Trabajo de Grado Aprobado

_____________________________ Dr. Enrique Alvirez Tutor

________________________ Dra. Mireya Pire Jurado

____________________________ Dr. Pastor Galicia Jurado

Barquisimeto,

de

de 2009.

Dedicatoria: A las pacientes que hicieron posible la culminación de este sueño…

iv

AGRADECIMIENTO

En primer lugar, a Dios y la Divina Pastora, por iluminar mi camino y ayudarme a alcanzar mi meta. A mis ángeles de la guarda, Fernando, Herodias, Chepa y Leonardo, por su protección desde el cielo. A mis padres, Alcides y Belkys, por ser mi ejemplo de constancia y perseverancia A mi esposo Gustavo, gracias por toda tu comprensión y tu paciencia, indispensables para culminar esta etapa. A mi hermano Engels e Isabel, gracias por acogerme en su hogar cuando lo necesité. Al Dr. Enrique Alvirez, tutor de este trabajo, por su ayuda y consejos. Al Ing. Antonio Orlando, Presidente de Meditron, por la dotación de los Kits para la realización de la investigación. A la Lic. Eunice Ugel, por su ayuda desinteresada con los cálculos estadísticos. A mis compañeros del Equipo 4, éxito total y rotundo, gracias a ustedes. A toda mi familia y amigos, los héroes anónimos, por su apoyo incondicional. En fin, a todas aquellas personas que me prestaron su valiosa ayuda para la prosecución de esta meta, que Dios se los pague.

v

INDICE PAG DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE INDICE DE CUADROS RESUMEN INTRODUCCIÓN

iv v vi viii ix 1

CAPÍTULO I. EL PROBLEMA

3

Planteamiento del Problema

3

Objetivos

5

General

5

Específicos

6

Justificación

6

II. MARCO TEÓRICO

9

Antecedentes de la Investigación

9

Bases Teóricas

12

Bases Legales

23

Operacionalización de las variables

27

III. MARCO METODOLÓGICO

29

Tipo de Investigación

29

Población y Muestra

29

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

30

Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos

30

IV. RESULTADOS

32

V. DISCUSIÓN

40

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

vi

43

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

46 49

vii

INDICE DE CUADROS

Pág. Cuadro 1

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según su grupo etario

Cuadro 2

32

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según la edad gestacional a su ingreso

Cuadro 3

33

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según los días que permanecieron en hospitalización desde la detección de Fibronectina Fetal

Cuadro 4

34

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según la presencia de Fibronectina Fetal en secreciones cérvicovaginales.

Cuadro 5

35

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según la relación entre la ocurrencia del parto pretérmino y la presencia de Fibronectina Fetal

Cuadro 6

36

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según la vía de interrupción utilizada para finalizar el embarazo

Cuadro 7

37

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según los días transcurridos entre la determinación

Cuadro 8

de

la

Fibronectina

Fetal en

secreciones cérvicovaginales y la ocurrencia del parto

38

Tabla 2 x 2

39

viii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

FIBRONECTINA FETAL COMO PREDICTOR DE PARTO PRETÉRMINO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

Autora: Natalie Rodríguez Rojas Tutor: Enrique J. Alvirez F.

RESUMEN

El parto pretérmino es el que ocurre antes de las 37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación. Los métodos actuales para la detección de pacientes con riesgo de parto pretérmino son poco sensibles e inespecíficos, siendo necesaria la utilización de marcadores bioquímicos e inmunológicos objetivos que puedan identificar con mayor seguridad y rapidez a aquellas embarazadas con elevado riesgo. La Fibronectina Fetal es una glicoproteína producida por las membranas fetales, se encuentra en el líquido amniótico y en la interfase coriodecidual, que no está en la secreción cérvicovaginal desde la semana 22 a la 37, su presencia durante este período está asociada a parto pretérmino. El objetivo de esta investigación fue relacionar la fibronectina fetal como predictor de parto pretérmino, a través de un estudio descriptivo transversal, cuya muestra estuvo constituida por 40 pacientes con edades comprendidas entre los 21 y 30 años en su mayoría; en un 65% tenían entre 32 y 35 semanas de gestación; en un 90% la fibronectina fetal resultó negativa y el 85% superó las 35 semanas de gestación. De seis partos pretérminos ocurridos, el 66,7% tuvo una prueba positiva. Se encontró una sensibilidad de 66,66%, con una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo negativo de 94,4%. Se concluye que la Fibronectina Fetal es una prueba con alto valor predictivo como predictor de parto pretérmino. Se sugiere la realización de investigaciones con muestras más grandes y diferentes criterios de exclusión para confirmar su sensibilidad y especificidad, para posteriormente implementar su uso masivo en la consulta prenatal y en la admisión obstétrica de los centros de salud, con el fin de predecir y tratar la Amenaza de Parto Pretérmino y evitar así el potencial impacto deletéreo que esta entidad produce en el recién nacido. Palabras Clave: Fibronectina fetal, amenaza de parto pretérmino, predictor.

ix

INTRODUCCIÓN

El nacimiento pretérmino, entre las 22 y 36 semanas de gestación, constituye una de las complicaciones obstétricas de mayor trascendencia debido al profundo impacto desfavorable en la salud perinatal: alta mortalidad y gran morbilidad neurológica a largo plazo. Los métodos actuales de diagnóstico se basan en la historia obstétrica, factores demográficos, síntomas sugestivos y la medición por ultrasonido endovaginal de la longitud cervical. Diversos marcadores clínicos, como los cambios en el cérvix, las contracciones uterinas, los cambios de conducta del feto, la expulsión del tapón mucoso a través de la vagina, entre otros, han sido utilizados para predecir la inminencia del parto pretérmino o a término, sin embargo, ninguno de ellos tiene una sensibilidad mayor del 50%, lo cual evidencia la necesidad de buscar indicadores que permitan un diagnóstico oportuno y establecer un criterio de decisión para el correcto tratamiento. Aunque existen diferentes mecanismos que pueden promover el parto pretérmino, la evidencia sugiere que tanto el parto pretérmino como el a término comparten una vía final común, caracterizada por cambios en la matriz extracelular que conducen a modificaciones cervicales y a la disrupción de la interfase coriónico decidual. La fibronectina fetal es un marcador de esta disrupción y su búsqueda es una prueba no invasiva y simple, desarrollada desde principios de 1990 y que fue aprobada por la Administración de drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) en 1995, para la detección de pacientes en riesgo de desencadenar trabajo de parto pretérmino. Bajo ciertas condiciones es normal encontrar fibronectina fetal en cérvix y tercio superior de la vagina, antes de la semana 22 de gestación y después de la 37. Por lo tanto, la presencia de esta glucoproteina en cérvix o vagina entre las semanas 22 y 36 se asocia con aumento del riesgo de amenaza de parto pretérmino.

1

En la bibliografía consultada, hasta la fecha, a nivel local no se encontraron estudios donde se estudie la relación entre la presencia de fibronectina fetal en secreciones cervicales y el parto pretérmino, razón por la cual surge la necesidad de estudiar la misma, en las pacientes que ingresan a la unidad de Admisión Obstétrica de Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, en Barquisimeto – Estado Lara, con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. La referida investigación consta de seis capítulos: •

Capítulo I: El Problema. Se plantean las principales interrogantes a estudiar, los objetivos que se desean alcanzar y se justifica el esfuerzo investigativo a realizar.

•

Capítulo II. Marco Teórico. Se presenta la explicación científica pertinente para entender la naturaleza del hecho investigado, comprendiendo además las bases teóricas y legales y la operacionalización de las variables.

•

Capítulo III. Marco Metodológico. Se presenta el método utilizado en la ejecución de la investigación para el logro de los objetivos fijados, descrito en términos de la población y la muestra objeto de estudio y las técnicas e instrumento de recolección, procesamiento y análisis de datos.

•

Capítulo IV. Resultados. Se muestran en forma lógica, objetiva y exacta, los cuadros necesarios para el procesamiento de la información obtenida, de acuerdo a los objetivos previstos.

•

Capítulo V. Discusión. Se señalan, con base en la información obtenida y en las teorías existentes, las relaciones entre la realidad observada y los referentes

teóricos

compilados,

interpretando

su

significado

y

sus

implicaciones. •

Capítulo VI. Conclusiones y Recomendaciones. Se indican en forma lógica, sintética y concisa, los hechos nuevos y su aporte a la ciencia, incluyendo las acciones necesarias, derivadas de los referidos hallazgos, que permitan realizar futuras investigaciones.

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

El parto pretérmino se define como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación o 259 días desde el primer día del último periodo menstrual. El límite entre aborto y parto pretérmino es: 20 semanas y/o 500 g de peso fetal, y/o 25 cm de longitud céfalo – nalgas (Organización Mundial de la Salud, 2007). Este, causa un gran trauma emocional en los padres así como un elevado costo al sistema de salud. Su prevención y tratamiento es a menudo inefectivo porque el diagnóstico se establece usualmente después que ha comenzado el proceso irreversible. Aunque en este siglo los avances tecnológicos en el campo biomédico han sido significativos, el equipo de salud no es capaz aún de predecir el parto pretérmino. En los países occidentales se puede decir que entre 10-15% de los partos son prematuros, en su mayoría con un adelanto de cuatro semanas, y sólo 15% antes del séptimo mes. (Asociación Española de Farmacéuticos Analistas, 2005) El nacimiento pretérmino, constituye una de las complicaciones obstétricas de mayor trascendencia debido al profundo impacto desfavorable en la salud perinatal; esta entidad representa 70 a 85% de la mortalidad perinatal y 50% de la morbilidad neurológica a largo plazo. Su incidencia oscila entre 5 y 10% de todos los nacimientos. (Gómez et al, 2004) Los métodos actuales de diagnóstico se basan en la historia obstétrica, factores demográficos, síntomas sugestivos y la medición por ultrasonido endovaginal de la longitud cervical. Se ha concedido una gran importancia a los factores de riesgo

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asociados tradicionalmente al parto pretérmino, donde incluso el estrés materno durante el embarazo ha sido implicado; sin embargo, es imposible no conceder importancia a las que no poseen dichos factores. El 40% de las pacientes con amenaza de parto pretérmino espontáneo y que eventualmente terminan en un parto pretérmino, no tienen ningún factor de riesgo obstétrico identificable y, por lo tanto, no pueden ser tratadas sino hasta que tienen el trabajo de parto instalado. Entonces se impone la necesidad de encontrar un marcador bioquímico que sea capaz de predecir objetivamente el riesgo de presentar un parto pretérmino en el corto o mediano plazo, con la finalidad de poder instaurar el tratamiento tocolítico e inducción de madurez pulmonar en el momento preciso en que se pueda obtener de éste la mayor efectividad terapéutica. (Zamora et al, 2000) Aunque, existen diferentes mecanismos que pueden desencadenar el parto pretérmino, la evidencia sugiere que tanto el parto a término como el pretérmino comparten una vía final común caracterizada por cambios en la matriz extracelular que conducen a modificaciones cervicales y a la disrupción de la interfase coriónico decidual. La fibronectina fetal, es un marcador de esta disrupción, ya que esta es una proteína de la matriz extracelular que se encuentra en las membranas corioamnióticas fetales y en la decidua, es decir, en la interfase coriodecidual y se cree que su principal función en esta interfase es crear una zona de adhesión tisular entre los tejidos maternos y los tejidos fetales. Al término del embarazo, esta proteína sufre una transformación molecular mediante un proceso de glicosilación progresiva que la convierte en una especie de lubricante que permite un área de clivaje para la separación de los tejidos fetales de los maternos al momento de su nacimiento. Durante las primeras 20 semanas de gestación puede ser posible el hallazgo normal de fibronectina fetal en las secreciones cérvicovaginales, luego de este periodo, se observa una fusión de la decidua parietal con la capsular que no permite la salida de la fibronectina hacia el cuello ni a la vagina. Llegado al término, una o dos semanas antes del inicio del trabajo de parto, se produce un proceso de proteólisis de la matriz extracelular en la interfase corioamniótica, lo cual promueve la liberación de diferentes proteínas hacia el cuello

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y la vagina, una de las cuales es la fibronectina fetal. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006) Ha sido postulado que el daño a las membranas fetales puede producir la liberación de fibronectina fetal hacia el cuello y la vagina, aumentando así la presencia de este marcador bioquímico para parto. Como el parto pretérmino está invariablemente precedido por la separación del corion de la lámina decidual en la parte más baja del segmento uterino, la afinidad de unión reducida de la fibronectina fetal facilita esta separación y permite la liberación de la proteína hacia la secreción cérvicovaginal. (Zamora et al, 2000) En México, Grandi et al (1996) y García (1999), destacaron la importancia de la prueba para instaurar un tratamiento adecuado y oportuno, con tocolíticos e inductores de madurez pulmonar fetal, ya que 58% de las pacientes con fibronectina fetal positiva, que fueron tratadas, lograron prolongar su embarazo hasta por cuatro semanas. En Caracas, Zamora et al (2000), demostraron que la presencia de la fibronectina fetal en la secreción cervical identifica a las pacientes asintomáticas que se encuentran en riesgo de parto pretérmino; de esta manera, se puede instaurar tratamiento para la inducción de la madurez pulmonar y tratar la posible causa que no haya sido previamente diagnosticada y que predisponga al parto pretérmino, siendo esta una prueba de alta sensibilidad, con un valor predictivo positivo de 50% y un valor predictivo negativo de casi 100%.

OBJETIVOS

Objetivo General

Relacionar la Fibronectina Fetal en secreciones cervicales y la ocurrencia de parto pretérmino, en las pacientes que consultan con Amenaza de Parto Pretérmino, al

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servicio de Admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, en Barquisimeto – Estado Lara.

Objetivos Específicos

•

Distribuir las pacientes con amenaza de parto pretérmino por grupo de edad.

•

Distribuir las pacientes con amenaza de parto pretérmino por edad gestacional.

•

Determinar la presencia de Fibronectina Fetal en secreciones cervicales de pacientes con amenaza de parto pretérmino.

•

Determinar la vía de evacuación uterina usada con mayor frecuencia en la interrupción del embarazo en estas pacientes.

•

Calcular el promedio del tiempo de hospitalización por amenaza de parto pretérmino desde la detección de la Fibronectina Fetal.

•

Cuantificar el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas de amenaza de parto pretérmino y la interrupción de la gestación

Justificación

El parto pretérmino se concibe hoy como un síndrome, es decir, una situación causada por múltiples patologías, cuya expresión última y común denominador son las contracciones uterinas y dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestación. Los métodos actuales para la detección de pacientes con riesgo de parto pretérmino consisten en la historia obstétrica, factores demográficos, medición por ultrasonido endovaginal de la longitud cervical, o signos premonitorios –comúnmente denominados factores de riesgo – que son poco sensibles como inespecíficos. Es necesaria la utilización de marcadores bioquímicos o inmunológicos objetivos que

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pudieran identificar con mayor seguridad y rapidez a aquellas embarazadas con riesgo elevado de parto prematuro. El parto pretérmino sigue siendo la más importante causa de mortalidad y morbilidad perinatal. A pesar de la disponibilidad de drogas tocolíticas, técnicas agresivas de pesquisa y otras estrategias de tratamiento, no se han observado cambios en las tasas de parto pretérmino en los últimos 50 años. Los métodos actuales para identificar pacientes de riesgo generalmente no son sensibles ni específicos. Se necesita de un método objetivo, no invasivo y con una alta sensibilidad y especificidad para la detección precoz de las pacientes con alto riesgo para parto pretérmino y que, además, pueda ser implementado en el primer nivel de atención, es decir, aplicarlo a todas aquellas pacientes de la consulta prenatal, con importantes factores de riesgo para parto pretérmino, o con síntomas sugestivos de amenaza de parto, de esta manera se evitaría el uso indiscriminado e innecesario de tocolíticos y esteroides, aunado a la disminución de ingresos hospitalarios en casos de falsos trabajos de parto pretérmino, lo cual conllevaría a una reducción de los costos por día de hospitalización y tratamiento, tanto para la paciente como para la institución prestadora de salud, este método podría implementarse en el futuro como rutina en la evaluación de pacientes con amenaza de parto pretérmino para tomar la conducta más adecuada para ambas partes. La presencia de fibronectina fetal a nivel cervical en el 2º y 3º trimestre de embarazo, identifica a un subgrupo de mujeres que tienen alto riesgo para el parto pretérmino. Este fenómeno refleja la separación del corion de la lámina decidual del útero con la liberación de los componentes coriónicos intactos o degradados que están presentes en la matriz extracelular y que se liberan hacia el cervix. Esta glicoproteína es capaz de ser detectada, en promedio, 2 semanas antes del desarrollo del trabajo de parto. Recientemente, la prueba de la fibronectina fetal cervical fue aprobada FDA de EE.UU para ser realizada en las pacientes de alto riesgo obstétrico. Con este estudio descriptivo transversal se pretende estudiar la fibronectina fetal en secreciones cervicales como predictor de parto pretérmino, en las pacientes que ingresan a la

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unidad de Admisión Obstétrica de Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, en Barquisimeto – Estado Lara, con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

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CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación:

El uso de la fibronectina fetal como predictor de parto pretérmino, es una técnica reciente, si bien se han realizado estudios en Estados Unidos, México, Chile, Argentina y España, en el resto de los países no se encontró ningún trabajo publicado en la última década, en la literatura revisada; en Venezuela sólo se reporta una investigación al respecto. Grandi et al (1996) en Argentina, concluyeron con su estudio, que a pesar del limitado número de casos, los resultados sugieren que la utilidad de la determinación de la fibronectina reside en su valor pronóstico negativo tanto del parto pretérmino como de un corto período de latencia, permitiendo de esta manera evitar una hospitalización innecesaria y el uso de tocólisis, aunque esto no descarta la posibilidad futura del parto pretérmino. Por su parte, García (1999) en México, calcularon una especificidad y un valor predictivo negativo de la fibronectina fetal de 96.1 y 97.8% respectivamente, concluyó que la presencia de fibronectina fetal en secreción cérvico-vaginal antes de la semana 37 de gestación parece ser un buen indicador de parto pretérmino siendo que el resultado positivo se correlacionó con menos semanas de gestación y menor peso al nacimiento, así como con mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

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En mujeres asintomáticas con factores de riesgo para parto pretérmino, la fibronectina fetal es el mejor test predictivo (sensibilidad 69%, 95% CI 20 – 100) para parto antes de las 34 semanas, pero con baja especificidad (74%, 95% CI 46 – 100) Leitich et al (1999). Numerosos estudios han demostrado que la fibronectina fetal cervicovaginal es altamente sensible y específica para predecir trabajo de parto pretérmino en un período inmediato o a corto plazo. Un meta – análisis realizado por Bloom et al (2001) evidenció que el test es mejor para predecir el parto antes de las 34 semanas en mujeres con síntomas (test positivo, odds ratio 5,42; test negativo, odds ratio 0,25); comparado con mujeres asintomáticas (test positivo, odds ratio 4,01; test negativo, odds ratio 0,78). Para predecir partos entre las 34 y 36 semanas, test positivo tiene una sensibilidad de 52% y especificidad de 89%. Para partos entre 7, 14 y 21 días, la sensibilidad fue 71%, 67% y 59% y especificidad de 89%, 89% y 92% respectivamente. No hay un meta – análisis que compare la eficacia de la fibronectina fetal con otros marcadores. Sin embargo, en el NICHD Preterm Prediction Study, llevado a cabo por Goldemberg et al (2001) en el cual evaluaron una variedad de marcadores para para parto pretérmino, el test de la fibronectina fetal a las 24 semanas de gestación, tuvo el mejor odds ratio para trabajo de parto pretérmino antes de las 35 semanas. (OR 6.6, 95% CI 1.7–25.5). Hay multiples estudios sobre la eficacia de la fibronectina fetal como un test predictivo de trabajo de parto pretérmino en mujeres sintomáticas y asintomáticas. Está aceptado como un buen test para realizarlo a aquellas pacientes con síntomas o factores de riesgo, debido a su valor predictivo negativo, menos del 0,5% desarrollará parto pretérmino entre los 7 - 10 días siguientes a un test negativo. Por su parte, en mujeres asintomáticas, un test positivo está asociado con un incremento en el riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas (LR 4.01, 95% CI 2.93 – 5.49 con un resultado positivo, comparado con LR 0.78, 95% CI 0.72 – 0.84 con un resultado negativo), esto demuestra que no es un buen test para la población general debido a

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su baja sensibilidad. Solo 18% de las mujeres con un resultado positivo tuvieron un parto pretérmino antes de las 34 semanas de gestación. Honest et al (2002) Un reciente meta – análisis realizado por Leitich y Kaider (2003), demuestra que su sensibilidad y especificidad en detectar trabajo de parto pretérmino antes de las 34 semanas es 52% y 85% respectivamente, y para detectarlo antes de las 37 semanas es 53% y 89%, respectivamente. También en México, Gómez et al (2004), obtuvieron una sensibilidad del 70%, especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 64% y valor predictivo negativo de 78%; con base en estos resultados, proponen la prueba de fibronectina fetal como herramienta confiable, fácil y barata, para el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. Estudios realizados en Chile, por Tekesin et al (2005), demostraron que el test rápido para medición de fibronectina fetal fue útil en predecir el riesgo de parto pretérmino dentro de los 7, 14 o 21 días desde la detección de la Fibronectina, con una sensibilidad de 81,8%, 87,5% y 77,3%; una especificidad de 76,7%, 79,2% y 80,4%. Shennan et al (2006), encontraron que en mujeres con alto riego de desarrollar trabajo de parto pretérmino, por antecedentes de partos pretérminos o abortos previos, la medición de fibronectina fetal a las 24 semanas fue un excelente predictor de parto pretérmino en el embarazo actual, con valores predictivos positivos y negativos de 26% y 99% respectivamente. Alrededor de 40% de mujeres con test positivo, en este estudio, desarrollaron trabajo de parto pretérmino. Anumba (2007) demostró que cuando la fibronectina fetal se encuentra en secreciones cervicales entre las 24 y 30 semanas de gestación, la sensibilidad para predecir el parto antes de las 35 semanas es baja (30%), tal es su valor predictivo positivo. En contraste, el valor predictivo negativo para parto en las próximas 2 semanas del test es más del 90%. En mujeres con síntomas de trabajo de parto pretérmino antes de la dilatación avanzada, un reciente estudio demostró que el test es probablemente el más preciso en predecir parto pretérmino entre los 7 – 10 días siguientes al test. Entonces, la determinación de fibronectina fetal, más las

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condiciones clínicas, ayudan a evitar el sobrediagnóstico y consiguiente tratamiento innecesario; para diferenciar aquellas pacientes que solo se deben observar, de las que ameritan tratamiento médico. En un estudio realizado por Goldemberg et al (2008), se demostró que desde el punto de vista clínico, una importante característica del test de fibronectina fetal es su alto valor predictivo negativo; solo un 1% de mujeres con test negativo, desencadenaron trabajo de parto pretérmino en la siguiente semana. En Venezuela, sólo hay un estudio reportado, desarrollado por Zamora et al (2000), donde la sensibilidad fue de 100%, con una especificidad de 88,2%, valor predictivo positivo de 60% y negativo 100%; con lo cual evidenciaron que la dinámica uterina y las características del cuello uterino, no son significativas para predecir el parto pretérmino a las variables clínicas estudiadas. En la literatura revisada, hasta la fecha, a nivel local no se encontraron estudios donde se estudie la relación entre la presencia de fibronectina fetal en secreciones cervicales y el parto pretérmino, y ante todos los beneficios maternos y fetales que se derivan de su uso, surge la necesidad de estudiar la misma, en las pacientes que ingresan a la unidad de Admisión Obstétrica de Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, en Barquisimeto – Estado Lara, con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

Bases Teóricas:

Definición de Parto Pretérmino:

Es todo aquel que ocurre antes de las 37 semanas completas, desde el primer día de la menstruación, independientemente del peso al nacer. Sin embargo, no se han

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definido bien los límites inferiores de edad gestacional con los cuales pueda hablarse de trabajo de parto y parto pretérmino. Los embarazos que terminan antes de las 20 semanas se denominan abortos; por consiguiente, parece razonable definir el trabajo y parto pretérmino como aquellos que ocurren entre las 20 y 37 semanas de gestación. (Ríos, 2005)

Indicadores Epidemiológicos y Etiológicos:

Aunque en algunos casos es evidente una causa, en muchos se desconoce y no puede precisarse con exactitud una relación de causalidad entre los factores que se mencionarán más adelante y el nacimiento de niños pretérmino. Estado socioeconómico

Hábitos durante el embarazo

•

Numerosos informes muestran una importante correlación entre partos pretérmino y bajo estado socioeconómico, definiéndose a este último sobre la base del nivel educativo, de ocupación e ingresos.

•

También influyen la edad materna (35 años)

•

Nivel nutricional

•

Peso previo

•

Control prenatal (menos de 4 consultas)

•

Hay indicios que la incorporación de la mujer al trabajo ha contribuido al incremento del parto pretérmino, en particular en casos de trabajos exigentes o estresantes, posiblemente por la liberación de catecolaminas; pero todavía hay controversias en cuanto a ese tema y algunos correlacionan trabajo con bajo nivel socioeconómico, escolaridad, higiene y nutrición.

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Antecedentes

Riesgos médicos durante el embarazo

•

El tabaquismo no sólo disminuye el peso al nacer sino que también aumenta la incidencia de partos pretérminos, aumentando el riesgo con el número de cigarrillos fumados.

•

Drogadicción.

•

En todos los informes, a nivel mundial, se correlaciona el parto pretérmino con el rendimiento reproductor previo, donde el antecedente de un parto pretérmino se asocia con un riesgo de recurrencia que varía entre el 17 y el 50%, aumentando la incidencia con 2 o más partos pretérminos.

•

De igual forma la OMS ha mostrado una mayor incidencia de parto pretérmino después de abortos espontáneos o inducidos, y que repetidos abortos parecen conducir a un mayor riesgo de parto pretérmino.

•

La incompetencia del cuello uterino, debido a un defecto que le es inherente, que puede llevar a un parto pretérmino, es bastante rara y sus efectos no están bien delineados, ya que sólo se diagnostica en el 1 al 3% de los partos pretérminos; sin embargo su reconocimiento es muy importante para su manejo quirúrgico.

•

Se ha demostrado que entre el 3 y 16% de los partos pretérminos se asocia con malformaciones uterinas y miomatosis, sin embargo, el riesgo con una anomalía específica uterina no se conoce, porque no se ha establecido su incidencia Se ha acumulado información que apunta en el sentido que cualquier infección sistémica, aumenta la actividad uterina, a través de la liberación de endotoxinas bacterianas, que estimulan la producción de prostaglandinas en el amnios y por consiguiente la actividad miometrial.

•

•

Por otra parte, cada vez hay mayor evidencia de que la flora cérvico – vaginal y/o la respuesta inflamatoria que ella produce, genera factores que predisponen al parto pretérmino y/o a la ruptura prematura de membranas. De la vagina se han

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aislado: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus bacteroides, Peptococos y Mycoplasma hominis, todos productores de fosfolipasa A2, que forman el grupo llamado vaginosis bacteriana y otro grupo constituido por bacterias enterofaríngeas (E. coli y S. aureus). •

El 50% de las gestaciones múltiples, terminan espontáneamente antes de la semana 37, entre las 32 y 35 semanas. Esto puede estar relacionado con la sobredistensión del útero, al igual que ocurre en el 30 – 40% de los embarazos complicados con polihidramnios.

•

La presencia de malformaciones congénitas fetales se asocia al desencadenamiento del trabajo de parto pretérmino. Por eso es razonable que a toda paciente con amenaza de parto, simultáneamente con el tratamiento farmacológico, se realice un estudio ecográfico, con el fin de detectar malformaciones, particularmente del tubo neural.

•

La hemorragia preparto, por placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, hemangiomas placentarios, inserción marginal del cordón, comúnmente se asocia con parto pretérmino.

•

Igualmente la RPM, el polihidramnios y el oligoamnios constituyen los factores ovulares de relevancia en relación con el parto pretérmino

(Ríos, 2005)

Fisiopatología:

Sin que se tome como arbitraria, es posible que el desencadenamiento del parto pretérmino se haga en forma progresiva y por etapas. Durante las 2 primeras, consideradas como asintomáticas, la mujer, especialmente la de bajos recursos,

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sometida a un estrés permanente, junto con el trabajo y el cigarrillo, desarrolla un proceso donde existe liberación de catecolaminas que contribuye a deteriorar la función placentaria, previamente dañada en su evolución por el bajo ingreso de nutrientes, lo que trae como consecuencia una reducción de progesterona y la formación de una colonización bacteriana y/o una infección cérvico – vaginal. En la parte inicial de la tercera etapa, comienzan a apreciarse ciertas contracciones uterinas provocadas por la irritabilidad que iniciaron los procesos anteriores, a través de la síntesis de prostaglandinas libres en la decidua, lo que determina modificaciones cervicales graduales hasta convertirlas en elementos integrantes del trabajo de parto. (Ríos, 2005)

Identificación del trabajo de Parto Pretérmino:

El trabajo de parto pretérmino verdadero es aquel que, previo a la semana 37 de la gestación, produce los cambios cervicales que culminan con el nacimiento. Aunque los síntomas se presentan en las mujeres que eventualmente tendrán un parto pretérmino, son malos predictores ya que estos síntomas también se presentan en mujeres cuyo embarazo llega a término. Por ello, el reto que enfrenta el obstetra es el de diagnosticar el trabajo de parto pretérmino temprana y exactamente, sin caer en excesos de tratamiento en las mujeres que presentan una falsa amenaza de trabajo de parto pretérmino. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006) A cualquier paciente con signos y síntomas de parto pretérmino, se le realizará una prueba de fibronectina fetal y cuando sea posible una medición por ultrasonido endovaginal (USEV) de la longitud cervical. Se ha demostrado que si la prueba de fibronectina fetal resulta negativa y la longitud cervical por USEV resulta mayor o igual a 25mm, es muy poco probable que el trabajo de parto inicie en los siguientes 7

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días, por lo que se puede mantener a la paciente en observación extrahospitalaria sin tocólisis. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006) Se deberá establecer la siguiente rutina para la valoración de toda paciente: 1. Confirmar la edad gestacional entre 22 y 36 semanas de gestación 2. Verificar si la paciente presenta factores de riesgo, principalmente un parto pretérmino previo. 3. Valoración de las contracciones uterinas (intensidad, frecuencia y duración) 4. Realizar un examen vaginal visual colocando un espejo estéril sin lubricantes (en caso de ser necesario se puede utilizar agua o solución salina estéril). Si a la observación del orificio cervical externo no existe una dilatación mayor a tres centímetros, y se descarta la presencia de RPM (las membranas están intactas), se deberá proceder a obtener la muestra para realizar la prueba de fibronectina fetal. En seguida se pueden obtener muestras para cultivos vaginales para descartar vaginosis bacteriana u otras infecciones. No de debe realizar ningún examen digital antes de tomar la muestra para la prueba de Fibronectina Fetal. 5. Se deberán valorar las condiciones cervicales, para lo cual se podrá utilizar el examen digital tradicional para verificar si hay progresión en la dilatación y el borramiento. En los lugares en que haya acceso a USEV, se deberá medir la longitud del canal cervical, desde el orificio cervical externo hasta el orificio cervical interno. Considerar urocultivo. 6. Considerar ultrasonido si se desconoce la edad gestacional, el sitio de inserción de la placenta o la presentación fetal. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006)

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Consideraciones importantes:

a. Si la paciente se presenta con sangrado vaginal moderado o abundante, éste se deberá resolver antes de iniciar el procedimiento descrito anteriormente. b. Se debe seguir rigurosamente el orden indicado para la toma de muestra de Fibronectina Fetal. c. Es importante descartar la presencia de placenta previa, parcial o completa antes de iniciar el procedimiento descrito anteriormente, ya que es una contraindicación a la prueba de Fibronectina Fetal. d. Se consideran como síntomas definitivos del establecimiento del trabajo de parto pretérmino: la progresión de la dilatación (mayor de 3 cm), del borramiento y de la actividad uterina (intensidad y frecuencia), por lo que es necesario mantener la vigilancia de estos factores durante el periodo de valoración de las pacientes. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006)

Prueba de Fibronectina Fetal

La fibronectina fetal es una proteina de la matriz extracelular encontrada en la decídua basal próxima al espacio intervelloso de la placenta. Actúa como un “pegamento” que une la membrana fetal a la decidua uterina. Procesos inflamatorios o infecciosos de la placenta o membranas, pueden provocar su liberación a las secreciones cérvco vaginales. La fibronectina fetal se encuentra normalmente en estas secreciones antes de la semana 18 y al final de la gestación, por lo tanto su presencia entre las 22 y 36 semanas está asociada con un incremento del riesgo de parto pretérmino. (Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2007) Numerosos artículos publicados en la literatura han mostrado la evidencia de ésta asociación, por lo que el consenso internacional confirma la utilidad y el valor

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predictivo de la prueba de fibronectina fetal para la predicción del parto pretérmino. Vale la pena mencionar que si bien el resultado positivo de la prueba indica que la paciente tiene un alto riesgo de presentar un parto pretérmino, el resultado negativo confiere mas de un 95% de certeza de que el parto no sucederá en los siguientes 7 a 14 días, (siempre y cuando no se presenten otras causas de parto pretérmino) dando tranquilidad a la futura madre, y permitiendo al médico un manejo extrahospitalario de la paciente. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006) Antes de realizar el test, se deben tener en cuenta los siguientes criterios: membranas amnióticas intactas, dilatación cervical mínima (hasta 3 cm) y gestación simple entre 24 y 34 semanas. Rajesh et al (2004)

Procedimiento

1. Durante el examen con espéculo estéril, rotar suavemente el hisopo de poliester en el fondo de saco posterior de la vagina durante 10 segundos para absorber la secreción cérvico-vaginal. 2. Retirar el hisopo e introducir la punta de poliester en el tubo con solución de extracción. Mezclar vigorosamente durante 10-15 segundos. Descartar el hisopo. 3. Insertar la tira reactiva en el tubo con solución de extracción (del lado de la zona absorbente) durante exactamente 10 minutos. 4. Retirar la tira reactiva y leer el resultado. Para obtener resultados exactos se deberán observar las siguientes consideraciones: a. Las muestras se deberán obtener antes de cualquier manipulación o examen digital del cérvix. Si ya se ha efectuado alguno de estos procedimientos, la toma de muestra se podrá realizar una vez transcurridas 24 horas posteriores al examen digital. Lo mismo aplica si la paciente ha tenido relaciones sexuales, en cuyo caso se deberá esperar 24 horas para tomar la muestra. b. No se deben utilizar geles lubricantes para la toma de muestra. Tampoco debe

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haber presencia de jabón, desinfectantes, cremas, óvulos de medicamentos, entre otros, ya que estas sustancias pueden interferir con el procedimiento de toma de muestra. Lo mismo aplica cuando hay presencia de infecciones con flujo abundante, en estos casos se deberá prescribir primeramente el tratamiento correspondiente, y posteriormente reevaluar la posibilidad de realizar la prueba de fibronectina fetal. c. No se debe realizar la prueba en pacientes con diagnóstico o sospecha de desprendimiento de placenta, placenta previa, sangrado abundante o moderado.

Zona para Sujetar Línea de Control Línea de Prueba

Zona Absorbente

POSITIVO

NEGATIVO

NO VALIDO

Interpretación del Resultado

a. Cuando el resultado es positivo, aparecerán dos líneas: la línea de control y la línea de prueba. No es importante la intensidad de las líneas, sino su presencia. b. Cuando el resultado es negativo, aparecerá solamente la línea de control. c. La ausencia de la línea de control se debe interpretar como un resultado no válido, y se tendrá que realizar de nuevo el procedimiento con una prueba nueva.

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Justificación de su uso

Se necesita de un método objetivo, no invasivo y con una alta sensibilidad para la detección precoz de las pacientes con alto riesgo para parto pretérmino y que, además, pueda ser implementado en el primer nivel de atención, es decir, aplicarlo a todas aquellas pacientes de la consulta prenatal, con importantes factores de riesgo para parto pretérmino, o con síntomas sugestivos de amenaza de parto, de esta manera se evitaría el uso indiscriminado e innecesario de tocolíticos y esteroides, aunado a la disminución de ingresos hospitalarios en casos de falsos trabajos de parto pretérmino, lo cual conlleva a una reducción de los costos por día de hospitalización y tratamiento, tanto para la paciente como para la institución prestadora de salud. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006) Si el resultado de la prueba de fibronectina fetal es Negativo, significa que es muy improbable que la paciente inicie trabajo de parto en los siguientes 7 a 14 días. Se deberá considerar tratamiento sintomático, realizar cultivos para descartar vaginosis bacteriana o infecciones urinarias, no se recomienda el empleo de agentes tocolíticos. Se iniciará tratamiento sintomático con manejo ambulatorio, sin embargo se deberá otorgar una vigilancia mas estrecha. En caso de que se encuentre disponible, se valorarán las condiciones cervicales por medio de USEV. Se deberá tranquilizar a la paciente y educarla en relación a los síntomas de amenaza de parto pretérmino, tales como contracciones uterinas dolorosas, aconsejarle que evite cualquier actividad que pueda agravar su estado. Se le citará en los próximos 7 a 10 días para verificar su evolución (se le instruirá que en caso de que sus síntomas empeoren deberá presentarse de inmediato en el hospital). Si los síntomas continúan o se agravan, se puede considerar realizar una segunda prueba de fibronectina fetal. Si el resultado de la prueba de fibronectina fetal es Positivo, significa que la paciente se encuentra en alto riesgo de presentar trabajo de parto pretérmino. La paciente deberá ser hospitalizada con el objeto de realizar una valoración mas detallada de su estado general de salud y del bienestar fetal. Se buscarán los factores que pudieran haber producido las alteraciones en la interfase corio-decidual, y se dará

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el tratamiento correspondiente. En caso de que se encuentre disponible, se valorarán las condiciones cervicales por medio de USEV. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006)

Criterios para la realización de la prueba de fibronectina fetal

Los criterios de inclusión y las contraindicaciones para realizar la prueba de fibronectina fetal se describen a continuación: Criterios de inclusión •

Embarazo entre 22 y 36 semanas de gestación

•

Membranas fetales íntegras

•

Dilatación cervical menor o igual a 3 cm

•

Bienestar fetal establecido

•

Pacientes con síntomas de amenaza de parto pretérmino

•

Pacientes asintomáticas con factores de riesgo asociados a parto pretérmino, principalmente antecedente de un parto pretérmino previo, la presencia de vaginosis bacteriana o de infecciones vaginales o urinarias

Contraindicaciones para realizar la prueba •

Dilatación del cérvix de más de 3 cm (comprobar visualmente durante la toma de muestra con espejo vaginal)

•

Ruptura de membranas amnióticas.

•

Placenta previa, parcial o completa.

•

Sangrado moderado ó abundante.

•

Embarazo menor de 22 o mayor de 36 semanas de gestación

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Ultrasonido Endovaginal (USEV)

La utilización de la técnica de Ultrasonido Endovaginal para la medición de la longitud del canal cervical supera notablemente a la valoración digital tradicional. Esto se debe a que se obtiene una medición reproducible, objetiva y exacta, la cual no depende del criterio de quien haga el examen. Estudios han demostrado que éste método es un buen marcador de riesgo para parto pretérmino. La longitud del canal cervical se debe medir en milímetros, y se ha sugerido como punto de corte 25mm; es decir, a medida que la longitud se va acortando a partir de los 25mm el riesgo aumenta proporcionalmente. La utilización de éste marcador en conjunto con el resultado de fibronectina fetal incrementa los valores predictivos positivos y negativos para parto pretérmino; adicionalmente, se ha observado que al combinar la longitud cervical con el resultado de la prueba de fibronectina fetal, se tendrá una idea mucho más precisa del tiempo que podrá transcurrir hasta el nacimiento. Aún es necesario incrementar la experiencia utilizando ésta combinación de resultados, sin embargo, éste es un primer paso que nos permite identificar a las pacientes cuyo parto es inminente, y por lo tanto se les deberá iniciar de inmediato las medidas terapéuticas necesarias para tratar de mejorar el resultado perinatal. (Tecnologías Avanzadas de Diagnóstico, 2006)

Bases Legales

Desde el punto de vista legal, el presente estudio es totalmente viable, ya que para su realización no se viola ninguna de las disposiciones ni leyes nacionales, regionales o locales. En tal sentido, el Título III, Capítulo III (De los Derechos Civiles) de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, de fecha 20 de diciembre de 1999, expresa:

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Artículo 46. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, en consecuencia […] ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley. Así mismo, en el Capítulo II de la Ley del Ejercicio de la Medicina, de fecha 28 de julio de 1982, se lee: Artículo 103. La investigación clínica debe inspirarse en los más elementales principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. Artículo 104. La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Artículo 105. La investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Artículo 107. En el tratamiento del paciente, el médico puede emplear nuevos procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera probable el restablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento. Artículo 108. La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de este, de su familiar más cercano y responsable. Artículo 109. El método que simultáneamente implica investigación clínica y procedimiento terapéutico, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos médicos, sólo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el paciente. Artículo 110. En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos, es deber primordial del médico: a. Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento. b. Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimento. c. Asumir no obstante el libre consentimento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento, que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. Además, el Código de Deontología Médica en su Capítulo Cuarto (De la Investigación en Seres Humanos), señala:

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Artículo 191. La investigación científica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por pacientes científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Artículo 193. En el tratamiento del paciente, el médico puede emplear nuevos procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera probable el restablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento. Artículo 194. El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. Finalmente, en el Título VIII (De los Derechos y Garantías de los Beneficiarios), de la Ley Orgánica de Salud, firmada el 26 de agosto de 1998, reza: Artículo 69. Los pacientes tendrán los siguientes derechos: • El respeto a su dignidad e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo geográfico, racial, social, sexual, económico, ideológico, político o religioso. •

Aceptar o rehusar su participación, previa información, en proyectos de investigación experimental en seres humanos.

•

Recibir explicación en términos comprensibles en lo que concierne a salud y al tratamiento de su enfermedad, a fin de que pueda dar su consentimiento informado ante las opciones diagnósticas y terapéuticas, a menos que se trate de intervención que suponga riesgo epidémico, de contagio de enfermedad severa, y en caso de extrema urgencia.

•

Negarse a medidas extraordinarias de prolongación de su vida, cuando se encuentre en condiciones vitales irrecuperables debidamente constatadas a la luz de los consentimientos de la ciencia médica del momento.

•

Recibir el representante del paciente, su cónyuge, hijos mayores de edad u otro encuentre en estado de alteración mental que le impida entender y decidir.

•

Una historia médica donde conste por escrito y certificados por el médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivos de consulta, antecedentes,

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historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, terapéutica y la evolución clínica. Igualmente, se harán constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento de atención médica o cuando el paciente lo exija, se le entregará un resumen escrito y certificado de su historia médica. •

Un trato confidencial en relación con la información médica sobre su persona.

•

Ser asistido en establecimientos de atención médica donde exista la dotación adecuada de recursos humanos y equipos a sus necesidades de salud, aún en situación de conflictos laborales.

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Operacionalización de las Variables VARIABLE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

EDAD

DEFINICIÓN Embarazo entre 21 y 36 semanas que presente dinámica uterina en número de 4 en 20 minutos u 8 en una hora de observación y que además presente: borramiento del cuello uterino en 80% o más o dilatación de 2 cm o más, o cambios documentados en las características del cuello uterino Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la actualidad

EDAD GESTACIONAL

Tiempo transcurrido desde la última menstruación hasta la actualidad

EVACUACIÓN UTERINA

Es la interrupción del embarazo por cualquier causa Periodo durante el cual la paciente se encuentra ingresada

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN

DIMENSIÓN Edad Gestacional Dinámica Uterina Modificaciones del Cervix

Menores de 20 años 20 a 30 años 31 a 40 años Mayores de 40 años 20 a 25 semanas 26 a 30 semanas 31 a 36 semanas

Vía Alta Vía Vaginal Menos de 5 días Entre 5 y 10 días Entre 11 y 15 días Más de 15 días

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INDICADORES * Fecha de última menstruación * Extrapolación de Ecosonograma Obstétrico de menos de 20 semanas * Número de contracciones uterinas en una unidad de tiempo * Tacto vaginal que determine dilatación y borramiento del cuello uterino * Fecha de Nacimiento

* Fecha de última menstruación * Extrapolación de Ecosonograma Obstétrico de menos de 20 semanas * Cesárea Segmentaria * Parto Vaginal * Número de días

FIBRONECTINA FETAL:(fFN)

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL DIAGNÓSTICO Y AL NACIMIENTO

Glicoproteína producida por las membranas fetales; se encuentra en el líquido amniótico y en la interfase corio-decidual. Su función primaria parece ser la de mantener unidas las membranas fetales a la decidua durante el embarazo. Su presencia en la secreción cérvico-vaginal entre las semanas 21 a 36, se encuentra asociada con alto riesgo de PP. Período entre la determinación de Fibronectina Fetal y la interrupción del embarazo

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Positivo.

* Determinación del Test de Fibronectina

Negativo

7 días o menos 8 a 14 días Más de 14 días

* Número de días

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Estudio:

Se trata de un estudio descriptivo transversal, ya que, como lo define Muñoz Razo (1998), es aquella que se realiza directamente en el medio donde se presenta el fenómeno o hecho en estudio. En la ejecución de este tipo de trabajos, el levantamiento de la información obedece a un momento único. El análisis y las conclusiones interpretan fielmente los datos obtenidos y son presentados sin admitir modificaciones, esto es, tal cual se obtuvieron y tabularon.

Población y Muestra:

La población estuvo constituida por todas las pacientes que acudieron a la unidad de Admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, con diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino. La muestra estudiada, fue de tipo no probabilística, definida como aquel procedimiento de selección en el que se desconoce la probabilidad de ser seleccionado; dicha probabilidad, conocida previamente es distinta de cero y uno. Intencional u opinática, porque la selección de los elementos se realiza con base en el juicio del observador (Muñoz Razo, 1998). Tuvo como criterios de exclusión, dilatación del cérvix de más de 3 cm. (se comprobó visualmente durante la toma de muestra con espéculo vaginal), ruptura de membranas amnióticas, placenta previa parcial o completa, sangrado moderado ó abundante, embarazo menor de 20 o mayor de 37 semanas de gestación, no

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aceptación de la paciente, cantidad de reactivos. Para cada muestra, se requirió de 1 kit (QuikCheck fFN®), constituido por 1 hisopo estéril, 1 tubo de ensayo con solución y 1 tira reactiva; los kits fueron donados por una empresa de venta de equipos médicos en Caracas. Quedó conformada por 40 pacientes.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos:

En primer lugar, se solicitó autorización al Jefe del Servicio GO1 (Anexo A), para la recolección de la muestra entre las pacientes allí hospitalizadas con el Diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino. Luego, se obtuvo de cada paciente de la muestra y sus historias, previo consentimiento informado (Anexo B), algunos datos, tales como nombre, edad, teléfono, número de historia, paridad, semanas de gestación, diagnóstico y fecha de ingreso. Posteriormente, se tomó muestra de secreciones cérvicovaginales a cada paciente, se interpretaron y registraron en un instrumento de recolección de datos (Ver Anexo C). Al egreso, se investigó fecha y diagnóstico de egreso, se calcularon los días que permaneció hospitalizada; se hizo seguimiento de cada paciente hasta la culminación del embarazo.

Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos:

Los datos registrados en los instrumentos usados en esta investigación se tabularon en cuadros. Para el análisis estadístico se emplearon medidas de tendencia central (porcentaje y promedio) calculados utilizando el software estadístico SPSS, versión

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10.0, y se determinó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la Fibronectina fetal en el diagnóstico de parto pretérmino.

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CAPÍTULO IV

RESULTADOS

Una vez obtenidos los datos de la muestra objeto de este estudio, en el presente capítulo se analiza e interpreta la información recabada.

La muestra quedó

conformada por un total de 40 pacientes, con una edad gestacional comprendida entre las 20 y 35 semanas.

Cuadro 1

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según su grupo etario

GRUPO ETARIO

NÚMERO DE PACIENTES

(AÑOS)

n

%

< 20

9

22,5

21 – 30

23

57,5

31 – 40

5

12,5

> 40

3

7,5

TOTALES

40

100

La mayoría de las pacientes tenían menos de 31 años de edad (80%), destacando el grupo de 21 – 30 años (57,5%), el segundo lugar es ocupado por las adolescentes con 22,5%.

32

Cuadro 2

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según la edad gestacional a su ingreso

EDAD GESTACIONAL

NÚMERO DE PACIENTES

(SEMANAS)

n

%

20 -23

1

2,5

24 – 27

6

15

28 – 31

7

17,5

32 – 35

26

65

TOTALES

40

100

La mayoría de las pacientes hospitalizadas se encontraban entre las 32 – 35 semanas de gestación con un importante 65%, seguidas por las que cursaban 28 – 31 semanas (17,5%).

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Cuadro 3

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según los días que permanecieron en hospitalización desde la detección de Fibronectina Fetal

DIAS HOSPITALIZACIÓN NÚMERO DE PACIENTES (DÍAS)

n

%

≤5

7

17,5

6 -10

20

50

11 – 15

9

22,5

> 15

4

10

TOTALES

40

100

La mayoría de las pacientes permaneció en observación durante 6 – 10 días (50%), seguidas por las que estuvieron entre 11 – 15 días (22,5%).

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Cuadro 4

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según la presencia de Fibronectina Fetal en secreciones cérvicovaginales.

FIBRONECTINA FETAL

NÚMERO DE PACIENTES n

%

Positiva

4

10

Negativa

36

90

TOTALES

40

100

La mayoría de las pacientes no tenía la presencia de Fibronectina Fetal en la muestra de secreción cérvico vaginal (90%), en sólo 10% fue positivo el resultado.

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Cuadro 5

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según la relación entre la ocurrencia del parto pretérmino y la presencia de Fibronectina Fetal

FIBRONECTINA FETAL

PARTO PRETÉRMINO n

%

Positiva

4

66,67

Negativa

2

33,33

TOTALES

6

100

De un total de 6 partos pretérminos, el 66,67% de ellos, tuvo positiva la Fibronectina Fetal en secreciones cérvico vaginales, mientras que en el 33,33% la muestra resultó negativa.

36

Cuadro 6

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según la vía de interrupción utilizada para finalizar el embarazo

VÍA INTERRUPCIÓN

NÚMERO DE PACIENTES n

%

Cesárea

18

45

Vaginal

22

55

TOTALES

40

100

Un mayor porcentaje (55%) terminó por parto vaginal, mientras que el 45% fue una cesárea.

37

Cuadro 7

Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino, según los días transcurridos entre la determinación de la Fibronectina Fetal en secreciones cérvicovaginales y la ocurrencia del parto

PROMEDIO DÍAS

NÚMERO DE PACIENTES

(DÍAS)

n

%

7 - 14

6

15

> 14

34

85

TOTALES

40

100

La mayoría de los partos ocurrió después de los 14 días (85%), el resto fue entre 7 -14 días (15%).

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Cuadro 8

Los resultados fueron tabulados en una Tabla 2 x 2, obteniendo lo siguiente:

Positivo

Negativo

TOTALES

Positivo

4

0

4

Negativo

2

34

36

TOTALES

6

34

40

Sensibilidad: 4/6 x 100 = 66,66%

Especificidad: 34/34 x 100 = 100%

Valor Predictivo Positivo: 4/4 x 100 = 100%

Valor Predictivo Negativo: 34/36 x 100 = 94,4%

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CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

El grupo etario en el cual se presentó amenaza de parto pretérmino con mayor frecuencia en este estudio, fue en el comprendido entre los 21 y 30 años (57,5%), similar a lo encontrado por Galicia (2005), en el estudio Enfermedad Periodontal y Amenaza de Parto Pretérmino, donde la mayoría de las pacientes admitidas tenía edad igual o menor a los 30 años, lo cual indica que la amenaza de parto pretérmino es una entidad que afecta a mujeres jóvenes; por su parte la Asociación Española de Farmacéuticos en ese mismo año encontró un promedio de edad de 22 años; Gómez et al (2004) con 22 años; Rubio (2003) entre 25 y 29 años; y Zamora et al (2000) entre 20 y 29 años. Por el contrario, Ríos (2005) describe mayor frecuencia en pacientes menores de 20 y mayores de 35 años, lo cual podría explicarse porque las edades extremas de la vida son las más susceptibles a complicaciones de toda índole durante el embarazo. La edad gestacional más frecuente al ingreso de la mayoría de las pacientes fue entre 32 y 35 semanas (65%), datos parecidos encontraron la Asociación Española de Farmacéuticos (2005) y Gómez et al (2004) con 34 semanas; Rubio (2003) encontró una edad gestacional promedio entre 30 y 32 semanas; mientras que Zamora et al (2000) encontró mayor frecuencia a las 33 semanas. Es importante destacar que los rangos de edades utilizados por cada autor, fueron diferentes, lo cual impide que la comparación entre cada estudio sea exacta. Estos resultados confirman el especial cuidado que se debe tener durante el control prenatal de todas las pacientes en esta etapa de la gestación, es decir, la pretérmino, ya que el parto pretérmino produce un

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impacto desfavorable en la salud perinatal: alta mortalidad y gran morbilidad neurológica a largo plazo. Los días de hospitalización después de la determinación de la Fibronecina Fetal de la mayoría de las pacientes fueron entre 6 y 10 días (50%), mucho menor a lo encontrado por Tekesin et al (2005) quien refiere entre 36 y 63 días de ingreso. En el estudio realizado por este autor no se especifican las causas de la prolongada hospitalización, ni cuáles fueron los criterios de egreso para esas pacientes. Por lo general, en el Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, durante esta hospitalización se cumplen el reposo absoluto, úteroinhibicion, inductores de madurez fetal, antibióticoterapia en caso de ser necesario, se estudian otras patologías concomitantes y se lleva a cabo la educación de la paciente para prevenir eventos similares. El resultado de la prueba de Fibronectina Fetal fue negativo en la gran mayoría de las pacientes estudiadas (90%); similar a lo referido por Rubio (2003) quien lo encontró en el 92,9% de ellas; por su parte, Gómez et al (2004) describe resultados negativos en el 62% de su muestra. Por el contrario, Zamora et al (2000) encontró resultado negativo en sólo 22,7%. Estos estudios fueron realizados en poblaciones diferentes, y se desconocen factores socioculturales de las pacientes, lo cual explicaría las diferencias encontradas en algunos resultados. En el mismo orden de ideas, de 6 partos pretérminos ocurridos, el 66,67% tuvo la prueba Fibronectina Fetal positiva, mientras que el 33,33% tuvo resultados negativos; es decir, de 40 pacientes, 34 superaron las 35 semanas de gestación. Hallazgos coincidentes con los reportados por Gómez et al (2004) quienes demostraron que con resultados negativos el 78% llegó al término, mientras que el 86% con resultado positivo tuvo parto pretérmino, al igual que Tekesin et al (2005) encontrando que el 72% de las pacientes con Test de Fibronectina Fetal negativo llegó al término. Esto demuestra el alto valor predictivo positivo y negativo de esta prueba. El tiempo transcurrido entre la toma de la muestra para Fibronectina Fetal y el parto, en la mayoría de las pacientes (85%), fue mayor a 14 días, mientras que ningún parto de presentó antes de los 7 días. Idénticos hallazgos reportan Grandi et al (1996)

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y Zamora et al (2000). Estos resultados pueden explicarse por el 90% de pruebas negativas, que otorgan un margen de seguridad hasta de 14 días en los cuales no ocurrirá el parto. Por otra parte, estudios multicéntricos realizados a nivel mundial, determinan la utilidad del Test de Fibronectina Fetal como predictor de parto pretérmino, basándose en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. En este estudio se encontró una sensibilidad de 66,66%; con una especificidad de 100%; Valor Predictivo Positivo de 100% y Valor Predictivo Negativo de 94,4%. Hallazgos similares se han descrito en múltiples estudios, como los llevados a cabo por Perego y Briozzo (1995), Leitich et al (1999), Honest et al (2002), Rubio (2003), Gómez et al (2004), y Tekesin et al (2005), quienes reportan una sensibilidad entre 69 y 87,5%, con una especificidad que oscila entre 74 y 90%. Con valor predictivo positivo de hasta 89% y negativo de 81 a 99%. Esto confirma la alta sensibilidad y especificidad del test, el cual es capaz de demostrar la probabilidad de que resultado sea positivo cuando la paciente presenta amenaza de parto pretérmino, y negativo de no ser así. De igual forma, altos valores predictivos positivo y negativo.

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CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

De los resultados expuestos, se puede concluir que: •

De un total de 40 pacientes estudiadas, la mayoría tenía entre 21 y 30 años de edad; y presentaban, para el momento del ingreso entre 32 y 35 semanas de gestación; lo cual indica que gran cantidad de las pacientes que ocupa las camas de los hospitales, son jóvenes y en muchos casos esta circunstancia se debe a necesidades básicas insatisfechas que las predisponen en la etapa más vulnerable de su gestación, a presentar amenazas de parto pretérmino.

•

La mayoría permaneció hospitalizada alrededor de 6 – 10 días desde la determinación de Fibronectina Fetal, tiempo en el cual se cumplió reposo absoluto, úteroinhibicion, inductores de madurez fetal, antibióticoterapia, estudio de patologías concomitantes, etc.

•

En cuanto a los resultados de la prueba, la gran mayoría fue negativa, lo cual indica que según esta prueba, la mayoría de las pacientes no tendría probabilidades de tener un parto pretérmino en los siguientes 7 – 14 días, que explicaría el siguiente hallazgo, en el que sólo ocurrieron 6 partos pretérmino, de los cuales 4, tuvieron la prueba positiva.

•

La edad gestacional para el momento de la interrupción del embarazo fue más de 35 semanas en casi todas las pacientes. Reafirmando la idea de que un resultado negativo de la prueba de Fibronectina Fetal significa bajo riesgo para parto pretérmino.

43

•

La vía de interrupción del embarazo más frecuentemente utilizada fue la vaginal

•

Los partos ocurrieron en su mayor parte, después de 14 días de la toma de la muestra de secreción cérvicovaginal para determinar la fibronectina fetal, anteriormente explicado por el hecho de que la mayoría de las gestaciones llegó al término. De las conclusiones a las que se llegó después de analizar los resultados de

este estudio, se generan las siguientes recomendaciones: •

Al Ministerio del poder popular para la Salud o Promover proyectos que tengan como objetivo la vigilancia integral de la mujer durante la gestación, haciendo especial énfasis durante el periodo más vulnerable de ésta, que es el pretérmino. o Implementar el uso del Test de Fibronectina Fetal en cada centro de salud, ya que como se ha demostrado a nivel mundial y ahora local, es de alta especificidad, con un gran valor predictivo positivo y valor predictivo negativo en la predicción de parto pretérmino.

•

A los especialistas en Obstetricia y Ginecología o Insistir en la consulta prenatal la solicitud de exámenes paraclínicos, tales como orina, urocultivo, PCR, examen físico ginecológico, para descartar fuentes de infección que pueden causar amenaza de parto pretérmino o Impartir educación sanitaria y de los cambios fisiológicos propios del embarazo a todas las pacientes en la consulta prenatal normal y de alto riesgo. o Realizar otros estudios con poblaciones y muestras mayores, para confirmar la sensibilidad y especificidad del Test de Fibronectina Fetal como predictor de parto pretérmino.

•

A los médicos de guardia de los centros de salud

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o Realizar un interrogatorio y examen físico exhaustivo a todas las pacientes que consultan por síntomas de amenaza de parto pretérmino a la unidad de admisión obstétrica para evitar errores diagnósticos y hospitalizaciones innecesarias.

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ANEXOS

ANEXO A Barquisimeto, 22 de septiembre de 2008. Dra. Mireya Pire Jefe de Servicio GO1 Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”

Ante todo reciba un cordial saludo, sirva la presente para solicitar de Ud la autorización para llevar a cabo la recolección de la muestra para el trabajo de tesis, titulado “Fibronectina Fetal como predictor de parto pretérmino”, la cual involucrará las pacientes hospitalizadas en el Servicio de GO1 con Diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino. La muestra a estudiar, estará constituida por 40 pacientes, teniendo como criterios de exclusión, dilatación del cérvix de más de 3 cm (comprobar visualmente durante la toma de muestra con espéculo vaginal), ruptura de membranas amnióticas, placenta previa parcial o completa, sangrado moderado ó abundante, embarazo menor de 22 o mayor de 36 semanas. Se tomará muestra de secreción cérvico vaginal, la cual se diluirá en una solución buffer y posteriormente se introducirá la tira reactiva, será interpretada a los 10 minutos; se obtendrán resultados positivos y negativos, y serán utilizados para determinar su valor predictivo. Esto traerá consigo la posibilidad de discernir entre las pacientes con síntomas de parto pretérmino a quienes se les deberá instaurar tratamiento con tocolíticos y esteroides, además de evitar intervenciones innecesarias. Para dicho estudio es necesaria su colaboración y la de sus residentes, por cuanto a dichas pacientes no se les debe realizar tacto después de su ingreso, así como tampoco iniciar tratamientos vaginales tópicos hasta tanto no se realice el procedimiento de toma de muestra. Sin más a que hacer referencia, y agradeciendo de antemano la colaboración prestada, quedan de Ud, Atentamente

Natalie Rodríguez Rojas Residente de 3er año de Post Grado Obstetricia y Ginecología Autora

Dr. Enrique Alvirez Médico especialista I en Obstetricia y Ginecología Tutor c.c. Dr. Daniel Chirinos y Dra. Melba Rivero (Adjuntos del Servicio GO1)

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ANEXO B UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título de la Investigación: Fibronectina fetal como predictor de parto pretérmino. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Objetivo General: Determinar la relación entre Fibronectina Fetal en secreciones cervicales y la ocurrencia de parto pretérmino, en las pacientes que consultan el servicio de Admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, en Barquisimeto – Estado Lara. Descripción del Procedimiento: El procedimiento es totalmente inocuo, no causará ningún daño a su embarazo, ya que no se colocará ninguna sustancia en la vagina ni cuello uterino, solo se introducirá un espéculo estéril y sin lubricantes para visualizar el cuello uterino, si este tiene una dilatación menor de 3 cm, las membranas ovulares están íntegras y no hay sangrado genital, se procederá a tomar la muestra con un hisopo estéril, ésta será diluida en una solución buffer, para posteriormente introducir en la misma la cinta reactiva, y de esta manera obtener los resultados, los cuales le serán notificados oportunamente. Garantía de Acceso: En cualquier etapa del estudio usted tendrá acceso a los profesionales responsables de la investigación para aclarar cualquier duda. El investigador principal y responsable del proyecto es Natalie Rodríguez Rojas, quien puede ser localizada en la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA), en el Decanato de Medicina, en el teléfono 0412 – 0664409. Si usted tuviese cualquier duda sobre los aspectos éticos de esta investigación, por favor entre en contacto con la investigadora referida en este documento. Garantía de Salida: está garantizada la libertad de retirarse de la investigación, dejando de participar en ella sin que haya ninguna acción en su contra. Derecho de confidencialidad: será conservada su identidad. Yo, _______________________________________________, manifiesto que he sido informada de lo que leí en este documento y de lo que me explicaron al respecto. Estoy de acuerdo en participar de manera voluntaria en el estudio, sabiendo que podré retirarme del mismo cuando lo considere necesario, sea antes o durante la realización del estudio, sin penalidades o acciones en contra. ___________________________ ______________ ____________ Firma del participante Lugar Fecha Declaro que obtuve de forma apropiada y voluntaria el Consentimiento Libre e Informado de este participante para su inclusión en este estudio. _______________________ Firma del investigador

__________________ Lugar

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____________ Fecha

ANEXO C UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

I Parte Nombre y Apellido: Edad: Número de Historia: Semanas de gestación: Paridad: Diagnóstico de Ingreso: Diagnóstico de Egreso: Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Teléfono: II Parte Resultados del Test de Fibronectina fetal Positivo _____ Negativo _____

III Parte Tiempo de Hospitalización _____ días Tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas de amenaza de parto pretérmino y la interrupción de la gestación _____ días Vía de interrupción del embarazo: Cesárea Segmentaria _____ Vaginal _____

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ANEXO D RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR

DATOS PERSONALES: Nombre y Apellido: Enrique José Alvirez Freites C.I. 9.622.202 Teléfono: 0414 5215805 0424 5011610

DATOS ACADÉMICOS: •

Médico Cirujano. UCLA. Barquisimeto. Venezuela – 1995.

•

Magíster Scientiarum en Microbiología e Inmunología.

State University of

New York. (SUNY). USA. 2000 •

Diplomado en Capacitación Docente. UCLA. Barquisimeto. Venezuela – 2002.

•

Especialista en Obstetricia y Ginecología.

UCLA.

Barquisimeto.

Venezuela – 2005.

CARGO ACTUAL: •

Médico especialista I en Obstetricia y Ginecología.

Coordinador de la

Unidad de Endocrinología Femenina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. •

Investigador asociado. CNY Research Corp. USA

INVESTIGACIONES: •

Incidencia de partos prematuros y algunos factores que lo condicionan en el personal que labora en el Departamento de Ginecobstetricia del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. 1993.

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Barquisimeto – Venezuela.