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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A JULIO 2003.
SHEYLLA ROCIO FLORES FALCON
Barquisimeto, 2004
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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A JULIO 2003.
Tesis de grado presentada para optar al grado de Especialista en Cirugía General
Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN
Barquisimeto, 2004
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CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A JULIO 2003.
Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN
Dr. Alberto Suárez Cordero Tutor
Barquisimeto, ___ de ________de 2004
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CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A JULIO 2003.
Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN
Trabajo de grado aprobado
Dr. Alberto Suárez Cordero
Jurado
Tutor
______________________________ Jurado
Barquisimeto, ___ de ________de 2004
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DEDICATORIA: •
A Dios, por iluminar y guiar mis pasos.
•
A mis queridos padres, por su apoyo eterno e incondicional.
•
A mi esposo, fuente de inspiración y cobijo emocional.
.
5
AGRADECIMIENTO: •
A mi querida familia, por representar lo más sagrado y especial en mi vida.
•
A mis pacientes, por ser parte importante de mis logros.
•
A mi tutor, Dr. Alberto Suárez Cordero, que con su excelente preparación y experiencia, contribuyó a la realización del presente trabajo.
•
A mis docentes en general, por contribuir a mi preparación profesional.
•
Al Personal del Departamento de Registro y Estadística del Hospital Central “Antonio Maria Pineda” por su colaboración en la recolección de datos.
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INDICE
PAG. DEDICATORIA………………………………………………………………….. v AGRADECIMIENTO……………………………………………………………. vi INDICE DE CUADROS………………………………………………………….. ix INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………. xii RESUMEN………………………………………………………………………...xiii INTRODUCCIÓN.................................................................................................... 1 CAPITULO I
EL PROBLEMA…….................................................................................. 3 Planteamiento del problema.............................................................. 3 Objetivos........................................................................................... 5 Generales............................................................................... 5 Específicos............................................................................ 5 Justificación e Importancia................................................................ 6 Limitaciones………………………………………………………... 7
II
MARCO TEÓRICO..................................................................................... 9 Antecedentes de la investigación...................................................... 9 Bases Teóricas................................................................................. 14
III MARCO METODOLÓGICO...................................................................... 19 Tipo de investigación......................................................................... 19 Población y muestra......................................................................... 19 Procedimiento.................................................................................... 20 Técnica de Instrumento y recolección de datos................................ 21 IV RESULTADOS…………………………………….................................... 22 V
DISCUSION…………………………...……….…………………………. 41
VI CONCLUSIONES……………………..……….…………………………. 46
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VII RECOMENDACIONES…………………………………………………… 49 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………….. 50 ANEXOS…………………………………………………………………………... 53 A. Currículum Vitae del Autor………………………………...………….. 54 B. Instrumento de Recolección de Datos……….……………….…………55 C. Instrumental quirúrgico laparoscópico utilizado…………………..…… 57 D. Trocares de 5 y 12 mm utilizados……………………………………… 57 E. Monitor, fuente de iluminación e insuflador…………………………….58 F. Cámara y cable de fibra óptica conectados al telescopio………………..58 G. Abordaje umbilical por técnica abierta………………………………….59 H. Introducción de trocar umbilical……..………………………………….59 I. Introducción trocar subxifoideo………………………………………….60 J. Introducción trocares de 5 mm…………………………………………..60 K. Equipo quirúrgico en acción. Posición Americana……………………...61 L. Ilustración sitio de colocación de portales……………………………...62 M. Exposición del Triangulo de Calot y sus estructuras…………………...63 N. Disección y clipaje del conducto y arteria cística………………………63 O. Disección de vesícula biliar del lecho hepático………………………...64 P. Extracción de vesícula biliar por portal umbilical……………………..64
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ÍNDICE DE CUADROS
Cuadros Cuadro No 1
Pág. Distribución de los pacientes con colecistectomía según
fueron laparoscópicas o
convertidas.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……….………………………...……
Cuadro No 2
22
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas
según grupo de edad
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001 Julio 2003………………………………….………….
Cuadro No 3
24
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas
y
laparoscópicas
según
género.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……………………………………….
Cuadro No 4
26
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……………………….
Cuadro No 5
27
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas
según los hallazgos
clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………...
9
29
Cuadro No 6
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos Central
preoperatorios
“Antonio Maria
alterados. Pineda”.
Hospital Julio 2001-
Julio 2003……………………………………………….
Cuadro No 7
31
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico de
ingreso.
Hospital
Central
“Antonio
Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…..……………………... 33
Cuadro No 8
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico postoperatorio reportado. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………….. 35
Cuadro No 9
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas
según el nivel del
cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”.
Julio
2001-
Julio 2003……………………………………………….. 37
Cuadro No 10
Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica. Hospital Central
“Antonio Maria Pineda”.
Julio
2001-Julio 2003………………….…………………….
Cuadro No 11
39
Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas y laparoscópicas.
Hospital
Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………..……………….
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INDICE DE GRÁFICOS
Gráficos Gráfico No 1
Pág. Distribución
de los
colecistectomía convertidas.
según
pacientes sometidos a fueron laparoscópicas o
Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………….……
Gráfico No 2
23
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según grupo de edad. Hospital Central
“Antonio Maria Pineda”. Julio
2001-Julio 2003……………………………………….
Gráfico No 3
25
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según género. Hospital Central
“Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-
Julio 2003……………………………………………..
Gráfico No 4
26
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………..
Gráfico No 5
28
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos clínicos preoperatorios. Hospital Central
“Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……………….
11
30
Gráfico No 6
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos
preoperatorios
alterados.
Central “Antonio Maria Pineda”. Julio
Hospital
2001-
Julio
2003…………………………………………………….
Gráfico No 7
32
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico de ingreso.
Hospital
Central
“Antonio
Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…..…………………......
Gráfico No 8
34
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico postoperatorio reportado. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…………….…….. 36
Gráfico No 9
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas cirujano,
y
laparoscópicas según el nivel del
Especialista o Residente de postgrado.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001Julio 2003……………………………………………….. 38
Gráfico No 10
Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas y laparoscópicas.
Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……….……………….
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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A JULIO 2003. Autor: Sheylla Rocío Flores Falcón Tutor: Alberto Suárez Cordero
RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio 2001 a Julio 2003. Se estudiaron 313 pacientes programados para cirugías electivas, de los cuales el 6,7% fueron convertidas a cirugía abierta, predominando el grupo de edad de 33-42 años (33,33%), con promedio de edad de 45,04 años, y el sexo femenino con 57,14%. Se determinaron como antecedentes personales patológicos más comunes: colecistitis (28,57%) e intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%). Predominó como hallazgo paraclínico preoperatorio: pared vesicular engrosada (38,09%), leucocitosis >9.000 cel/mm3 (33,33%) y vesícula escleroatrófica (14,28%). Como diagnóstico de ingreso se reportó: litiasis vesicular (93,92%), colecistitis crónica litiásica (3,51%), pólipo vesicular (1,27%), colecistitis aguda/subaguda (0,95%) y disquinecia vesicular (0,31%). Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado. Como causas de conversión más comunes se determinaron: disección difícil por anatomía imprecisa (52,38%), vesícula con inflamación aguda/subaguda (23,80%), sangramiento (19,04%), fallas y/o desconocimiento en el uso del instrumental y/o equipo quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%). El tiempo quirúrgico promedio de las colecistectomías laparoscópicas fue de 66,81 min. con un promedio de 2,45 días de hospitalización y en los casos convertidos fue de 104,5 min. de promedio de tiempo quirúrgico, con 4,3 días de promedio de hospitalización. Palabras claves: colecistectomía laparoscópica, conversión.
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INTRODUCCIÓN
Probablemente, desde que Langenbuch realizara la primera colecistectomía con éxito en 1882, el segundo gran hito en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar ha sido su abordaje laparoscópico, y ante las ventajas evidentes del método, éste se ha convertido en el nuevo “patrón de oro”, convenciendo a los cirujanos de los beneficios de la cirugía miniinvasiva.
La cirugía laparoscópica terapéutica moderna
se inicia con Kurt Semm, distinguido ginecólogo, ingeniero e inventor alemán experto en manejo de laparoscopia ginecológica diagnóstica y terapéutica, quien desarrolló los primeros equipos de insuflación automática, diversos instrumentos quirúrgicos y modelos de entrenamiento, aventurándose a la cirugía general. El 12 de Septiembre de 1985, el Dr. Erich Muhe de Boblingen, en Alemania efectuó la primera colecistectomía laparoscópica del mundo. La cirugía laparoscópica nos ha hecho utilizar términos nuevos como conversión para definir el cambio de una cirugía laparoscópica en una cirugía abierta en virtud de algunas complicaciones que pueden sucederse durante la misma o con el propósito de evitarlas. La mayor parte de las veces estas complicaciones ocurren cuando el grupo quirúrgico inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del equipo, o por sangrado. En el inicio de su aplicación,
la colecistectomía laparoscópica tuvo una gran
aceptación bajo la falsa creencia de que era una operación “fácil y sencilla”;
no
obstante, la morbi-mortalidad fueron mucho mayores que la cirugía convencional, producto de la falta de capacitación de los cirujanos y las carencias de equipo e instrumental.
En la actualidad debido al aumento de la experiencia, capacitación y
dotación de material especializado, se han alcanzado cifras de morbi-mortalidad que se comparan favorablemente con las de la cirugía convencional. De allí, radicó la importancia de determinar las causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas, en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, ya que además de haber determinado su incidencia, se pudo establecer cuales fueron las causas por las cuales el grupo de cirujanos, tanto especialistas como
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residentes en formación tomaron como opción o conducta la conversión a cirugía abierta; todo esto en pro de mejorar la atención a nuestros pacientes sometidos a dicho procedimiento quirúrgico, alertando a los cirujanos y a su vez creando conciencia del riesgo que asocia para el paciente, el médico y para
la institución la
presencia de ciertas complicaciones quirúrgicas secundarias a falta de preparación, experiencia y/o ausencia de el instrumental necesario para su realización, que conllevan a la necesidad de su conversión. Además se pudo relacionar las variables en estudio tales como edad, genero, antecedentes personales patológicos, hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios y nivel profesional de los cirujanos participantes en dichas intervenciones entre los pacientes convertidos, con aquellos en que si pudo ser completada la cirugía laparoscópica, con miras de relacionar dichos factores con la posibilidad de conversión, así como también el tiempo quirúrgico y días de hospitalización empleados
para
dichos
procedimientos
quirúrgicos,
tanto
convertidos
como
laparoscópicos, representando un reflejo del costo que significan para la institución ambas conductas quirúrgicas.
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CAPITULO I.
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema La litiasis vesicular es una patología muy frecuente estimándose que entre un 10 y 12% de la población en general la padecen, siendo más frecuente en las mujeres en una proporción de 3:1,
y se observa una mayor incidencia entre los 30 y 50 años.
(Duran S. et al, 1993) Tradicionalmente la colecistectomía abierta ha sido el procedimiento realizado en esta patología, pero en los últimos tiempos la Colecistectomía Laparoscópica como método quirúrgico endoscópico transabdominal miniinvasivo para la extracción de la vesícula biliar, ha tomado un insinuado auge en virtud de las ventajas que representa para el paciente por ser menos traumática y más estética, brindar mayor comodidad y una recuperación más rápida, con menos días de hospitalización postoperatoria; convirtiéndose en muchos centros de hoy en día en el tratamiento de elección para la colelitiasis, reemplazando a la colecistectomía convencional. Ante una complicación intraoperatoria de la colecistectomía laparoscópica o con la intención de prevenir su aparición, un cirujano puede convertir la intervención en una laparotomía, por complicaciones que no pueda manejar sin peligro por vía laparoscópica.
La hemorragia importante e incontrolable de una arteria cística o
hepática, la hemorragia grave del lecho vesicular, la sospecha de la lesión de los conductos biliares y la perforación visceral en el momento de la inserción de los trocares son indicación para una laparotomía inmediata;
más sin embargo, en la
actualidad, algunas complicaciones tales como las hemorragias son capaces de ser controladas a través del procedimiento laparoscópico sin ninguna dificultad. Entre el 3 y 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica requieren conversión a laparotomía.
La mayor parte de las veces esto
ocurre cuando el grupo apenas inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del
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equipo o por sangrado, y también se incluyen otras causas tales como neoplasias malignas inesperadas o cuando se sospecha de una lesión de la vía biliar principal. (Cueto y Weber, 1997). El riesgo estimado de lesiones biliares durante la cirugía convencional es del 0,1%. En la cirugía laparoscópica este riesgo varía entre 0 y 7%. (Kozarek, 1992). La conversión a laparotomía no debe interpretarse como una admisión de un fracaso, sino como muestra de buen juicio del grupo quirúrgico.
La conversión
puede ser electiva sobre la base de los hallazgos en la inspección laparoscópica y la disección de ensayo, tales como la presencia de múltiples adherencias y la imposibilidad de disecar el triángulo de Calot o la adherencia del saco de Hartmann al colédoco, que produce un síndrome de Mirizzi, la sospecha de cáncer de vesícula, el hallazgo de una vesícula con inflamación aguda, subaguda y hasta crónica, que dificultan su disección, colecistitis gangrenosa y la sospecha de una fístula colecistoduodenal,
que
predicen
una
colecistectomía
difícil,
considerándose
la
conversión como un método de seguridad y prevención de posibles complicaciones. El número de complicaciones y conversiones a lo largo de la evolución de la cirugía laparoscópica ha
declinado progresivamente, lo que confirma que la
experiencia del equipo quirúrgico puede constituir el elemento más importante en cuanto al resultado de la cirugía.
Un estudio del Southern Surgeon´s Club (1991)
relacionó abiertamente la experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares. De igual manera, Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados observados en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras colecistectomías.
Otro
autor como Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron causadas por cirujanos que habían realizado menos de 20 procedimientos laparoscópicos. En el Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”, hasta la fecha, no
se han realizado investigaciones formales y exhaustivas de las Causas de Conversión de las colecistectomías laparoscópicas, motivo por el cual se
originó el interés de ser
estudiadas. La colecistectomía laparoscópica es una realidad consolidada en nuestro medio pudiéndose realizar con una seguridad aceptable en la mayoría de los pacientes. Por
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la alta prevalencia de la enfermedad litiásica biliar, se cree que todo cirujano puede y debe adquirir la destreza necesaria, para ofrecer a sus pacientes la posibilidad de una técnica segura, de bajo costo y sin complicaciones asociadas.
Objetivos
General: Determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” durante el período de Julio 2001 a Julio del 2003.
Específicos : 1. Determinar la incidencia de conversión de colecistectomías laparoscópicas 2. Comparar según la edad, los casos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas 3. Comparar según el sexo, los casos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas. 4. Comparar
los
antecedentes
personales
patológicos
de
los
casos
de
colecistectomías convertidas y laparoscópicas. 5. Relacionar los hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios de los casos convertidos con las colecistectomías laparoscópicas. 6. Determinar
los
diagnósticos
de
ingreso
en
pacientes
sometidos
a
colecistectomías laparoscópicas y convertidas. 7. Identificar los diagnósticos postoperatorios reportados en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas y convertidas. 8. Identificar las causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas en el periodo en estudio
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9. Determinar
el
tiempo
quirúrgico
empleado
en
colecistectomías
tanto
laparoscópicas como convertidas 10. Determinar
los
días
de
hospitalización
necesarios
en
colecistectomías
laparoscópicas y convertidas 11. Relacionar el nivel del cirujano operador en las cirugías laparoscópicas, según sea especialista o residente de postgrado
con la necesidad de conversión a
laparotomía
Justificación e Importancia
Basados en el auge de la cirugía laparoscópica y su gran proyección a futuro, considerándose en la actualidad el método quirúrgico de elección para gran cantidad de los procedimientos quirúrgicos, se considera de gran importancia el evaluar las principales complicaciones que se suceden en las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” que han conducido a una conversión inevitable y necesaria, o por el contrario otras posibles causas que con la conversión se ha evitado la aparición de otras complicaciones aún más graves.
Todo esto se realizó, con la finalidad de poder establecer algunas
limitaciones o factores dependientes del paciente, el cirujano o la institución,
que
puedan estar contribuyendo a la no realización de una cirugía laparoscópica lo más segura posible en pro del paciente y el cirujano.
Contribuye además a establecer la
incidencia de conversión en dicho centro hospitalario permitiendo así su relación numérica con la establecida en otros centros de salud, pudiendo interpretarse como un método de autoevaluación de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central “Antonio Maria Pineda”, además de permitir ahondar en relación a el avance en el aprendizaje de este procedimiento. Esta investigación contribuye al conocimiento e información de las principales causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, centro de salud de gran importancia para la
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población Centrooccidental, por ser un Hospital de referencia, además de ser un Hospital Universitario de postgrado en Cirugía, que permite la preparación en procedimientos
laparoscópicos
de
los
médicos
residentes que en él laboran.
Incentivado por el hecho de que no se han realizado investigaciones anteriores referentes a éste tópico, muy necesario en la cirugía actual, surgió la idea de su realización, la cual aporta información
de las principales limitaciones y de los
factores asociados a las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”, creando conciencia de lo que significaría este procedimiento, donde un paciente que ha sido planificado en un principio para una cirugía laparoscópica, tenga que ser transformado a un procedimiento abierto, implicando un aumento del riesgo operatorio, debido al tiempo anestésico adicional y una morbilidad mayor, además de las pérdidas económicas que conllevarían para la institución y para el paciente, en relación al coste-beneficio.
Limitaciones
Uno de los obstáculos de esta investigación es el determinar la relación del nivel del cirujano operador (representados en cirujanos especialistas y residentes de postgrado en formación), con la presencia o no de conversión en la cirugía laparoscópica realizada, ya que aun a pesar de tener diferentes niveles de preparación, condicionado por los años de experiencia y la jerarquía en el eslabón profesional, no necesariamente es directamente proporcional a la experiencia y habilidad para dicho procedimiento; además de ser una variable subjetiva al no ser manejada como una variable cuantitativa basado en el número de laparoscópicas realizadas previamente, por representar una dificultad en la determinación del record de cada cirujano, tanto de intervenciones intrahospitalarias como en centros privados. Otra limitación presente en esta investigación se refiere a la imposibilidad de determinar las limitaciones técnicas y de instrumental quirúrgico laparoscópico en su totalidad, debido a que las fallas presentes en estos, nunca fueron plasmadas en las
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notas operatorias, no pudiéndose concluir de manera objetiva las deficiencias existentes en este instrumental, que por uso continuo y
progresivo, fueron un factor
contributorio a las dificultades técnicas en el procedimiento laparoscópico. La curva de aprendizaje determinada en otras investigaciones consultadas, no pudo ser calculada debido al corto tiempo de investigación, siendo requerido para este fin, un mínimo de 5 años de seguimiento, además de que el número de intervenciones en general en el Hospital Central “Antonio Maria Pineda” se vieron drásticamente reducidas por varios meses, debido al paro médico del 2002, no siendo comparables los períodos de estudio al querer determinar la progresión de la curva de aprendizaje en los cirujanos de la institución.
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CAPITULO II.
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación Entre el 3 al 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica requieren conversión a laparotomía. (Cueto y Weber, 1997).
En la
colecistitis aguda el índice de conversión es ligeramente mayor: no agudos (1,8 – 7%) contra agudos (20-40%). (Graves et al, 1991). Se ha reconocido que las dificultades técnicas en la realización de una colecistectomía laparoscópica en cuadros agudos de más de 24 horas de evolución es más difícil que si esta se realizara en un tiempo precoz. Las conversiones pueden dividirse en aquellas realizadas por “necesidad” o por “seguridad”.
El primer grupo se origina de una complicación que no puede
tratarse laparoscópicamente, mientras que en el segundo el cirujano opta por la laparotomía en prevención de posibles complicaciones.
Según García Molina (1996)
en un Análisis de las complicaciones de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz), un 63,5% de las conversiones fueron por seguridad.
En esta misma investigación,
el índice de conversión
encontrado fue del 11%, siendo las principales causas de conversión: la presencia de un plastrón inflamatorio, sangrado, recuperación de litiasis o de la vesícula, coledocolitotomía fallida, bilirragia, lesión visceral (colon), lesión de la vía biliar y problemas técnicos. Según Dubois fueron convertidas
(1989), de 75 casos de colecistectomías laparoscópicas, sólo 8 presentando una incidencia de 10,6%. Posteriormente
Cuschieri
(1991) basado en 1.236 casos encontró una incidencia de conversión del 3,6%, además de otros autores tales como Melotti (1991), Zucker (1991), y Wolfe (1991), reportaron una incidencia de conversión de 3.1, 5 y 3% respectivamente.
En un
estudio multicéntrico italiano se encontró una incidencia de conversión del 3,8%. (Croce, 1992).
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Investigaciones ulteriores tales como un estudio multicéntrico de 2.432 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica realizado en España por Paredes Cotore et al. (1994), concluyen determinar una incidencia de conversión del 5%, comparable al resultado obtenido por Lohde E et al (1994), quien tuvo una experiencia con 2.200 colecistectomías laparoscópicas en Berlín, determinando una conversión del 2,5%. Una incidencia mayor fue determinada en Los Ángeles, California por Peters JH et al (1994), del 14%, al estudiar 746 pacientes sometidos a dicho procedimiento quirúrgico; determinando a su vez las causas de conversión, siendo las principales: disección dificultosa secundaria a inflamación o adhesión y la necesidad de tratamiento de litiasis en la vía biliar común. Gerald
Igualmente en Canadá, Montreal,
M. et al, (1994), estudió 1.676 colecistectomías laparoscópicas, determinando
una conversión en 90 casos (5,4%),
donde las principales causas reportadas fueron:
Inhabilidad de definir la anatomía (63 casos), sangramiento (11 casos), hallazgos inesperados (6 casos), obesidad y lesión de vía biliar (3 casos respectivamente), lesión de asas delgada e insuflación extraperitoneal (2 casos respectivamente). Posteriormente, Wiebke
et al (1996) en Indianápolis USA realizó una
investigación sobre “Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta. Un análisis de los factores de riesgo”, en 581 pacientes determinando una conversión del 8%, estableciendo a su vez
que los factores de riesgo a conversión influyentes
fueron: la edad, asociación de colecistitis aguda e intervenciones quirúrgicas abdominales superiores, a diferencia del sexo y el cirujano operador que no fueron factores significativos. Z’graggen K. et al (1998),
en Suiza realizó un estudio prospectivo de 3 años en
10.174 pacientes, de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, donde determinó una conversión de 8,2%, además
de las principales causas
de la misma
como son: dificultades técnicas debido a cambios inflamatorios y/o hallazgos anatómicos no claros durante la intervención quirúrgica, así como sangrado. Investigaciones mas recientes tales como la de Bingener – Casey et al. (2002) en Texas USA determinaron las Causas de Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta,
en una revisión de 10 años, obteniendo una conversión del 5,2 %,
23
y
estableciendo
como
causas
más
comunes:
la
imposibilidad
de
identificar
correctamente la anatomía (50%), sangrado (14%), sospecha de coledocolitiasis (11%), sospecha de lesión de vía biliar, y otras causas (10%). Otro estudio realizado el mismo año por Hasaniah et al, (2002) en Kuwait, estudió retrospectivamente 2.750 casos de colecistectomías laparoscópicas, determinando un índice de conversión del 3,8%.
En Cleveland USA, Michael Rosen et al, (2002) determinaron los factores
predictores de conversión de colecistectomía laparoscópica en 1.347 pacientes, obteniendo
una conversión del 5,3%, y concluyendo que de 34 parámetros
estudiados, solo una leucocitosis > 9.000 cel/mm3, pared vesicular >4mm son predictores de conversión a cirugía abierta; y las causas principales de conversión fueron: Inflamación severa/adherencias densas (45 casos), vesícula friable (10 casos), hemorragia, sospecha de lesión de vía biliar, cáncer de vesícula (3 casos respectivamente) y perforación de vesícula biliar (2 casos). Capizzi y otros (2003) en Italia, Bologna; en un estudio de la tasa de conversión en 10 años de evolución desde 1993 al 2003, determinaron un 1,8% de conversión. En Latinoamérica se han publicado varias investigaciones de la misma línea, tales como la realizada por Hoyos S.I. et al, (1998) en Colombia Medellín, donde en un seguimiento de 514 casos, reportó una conversión del 6,8% (35 casos). Del total de la muestra, 84,4% conversiones fueron en el sexo femenino, y un promedio de edad de 45 años; las causas principales reportadas fueron: Dificultad en la técnica quirúrgica (24 casos), coledocolitiasis (4 casos), sangrado (3 casos), fallas del equipo y fístula cistocoledociana (2 casos respectivamente). Vergnaud J. et al, (2000) estudio en el Hospital “Manuel Uribe Ángel” de Envigado Colombia, 739 casos de colecistectomías laparoscópicas, reportando una conversión del 2,6%, predominando en el sexo femenino en un 76%, con un promedio de edad de 42,5 años.
En el mismo año, en el Hospital de Caldas
Colombia, Arango L. et al, (2000) reportó una conversión del 4% (33 casos) de 967 casos estudiados, determinando como causas principales: Dificultad en la disección (18 casos), obesidad (3 casos), hemorragia y cáncer de vesícula (2 casos
24
respectivamente) además de lesión diafragmática y problemas con el gas (1 caso respectivamente). En México DF, Granados Romero et al, (2001) reportó una conversión del 3,8% (10 casos) en 262 pacientes estudiados, donde las principales causas fueron: sangrado del lecho hepático (5 casos), inflamación aguda o subaguda (3 casos) lesión de vía biliar (1 caso) y alteración anatómica (1 caso). Predominó igualmente el sexo femenino (67,55%) y en pacientes > 61 años. En este mismo país, González Ruiz et al, (2002) reportó una conversión del 4,71% en un estudio de 3.394 colecistectomías laparoscópicas del Hospital General de México, donde las principales causas de conversión fueron: Dificultad de identificar la anatomía (26,8%), sangrado no identificado (25%), múltiples adherencias (13%), sangrado de arteria hepática o cística (10%), vesícula escleroatrófica (9,3%), falla del equipo (6,8%) y otras. Reyes Cardero J. et al, (2003) en el Hospital General Santiago de Cuba, estudió 2.508 pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica, donde 57 (2,2%) fueron convertidos, predominando el sexo femenino (77,2%) y en > 51 años (76,9%).
Las
principales causas reportadas fueron: dificultad en la disección (38,5%), Plastrón crónico vesicular (19,2%), sangrado del lecho vesicular (10,5%) y litiasis coledociana (6,9%). En el Hospital “Miguel Pérez Carreño”, de Caracas Venezuela, (2002) estudió 336 pacientes determinando una conversión de
Briceño et al, colecistectomías
laparoscópicas de 7,44% debido a: adherencias (36,84%), anatomía difícil (15,78%), vesícula
escleroatrófica
(15,78%),
fístula
colecistocoledociana
(10,52%), vesícula
extraviada, vesícula no vaciable, colédoco dilatado y arritmia cardiaca (5,26% respectivamente). En nuestro centro, Jáuregui (2000) reportó una incidencia de conversión del 14%, predominando en el sexo masculino en un 57,14%; además reporta como principales causas de conversión: colecistitis aguda (28,57%),
lesión de vía biliar (21,42%),
hemorragia intraabdominal (14,28%), lesión asa delgada (7,14%), extravío de vesícula biliar (7,14%), Síndrome de Mirizzi (7,14%) y fístula colecistoduodenal (7,14%).
25
En relación a los factores de riesgo predictores para conversión, según Sanabria et al, (1994) basados en un estudio realizado en
St. Louis Missouri donde los pacientes
ancianos (65 años o más), masculinos, y pacientes con múltiples ataques (10 o más) de cólico biliar, o Historia de colecistitis aguda, tienen una tasa de conversión más elevada.
Además, hubo una tasa de conversión mayor, en aquellos cirujanos durante
la fase de aprendizaje (menos de 50 colecistectomías laparoscópicas) de su experiencia.
En el mismo año,
Fried et al, (1994), determinó como factores
predictores: la asociación de colecistitis aguda, edad incrementada, sexo masculino, obesidad y pared vesicular engrosada determinada por Ecosonografía.
En un estudio
realizado en Singapur por Alponat et al, (1997) concluyó que de los datos preoperatorios, los factores estadísticamente no significativos para conversión fueron: edad, sexo, obesidad, presencia de enfermedades concomitantes, cirugía abdominal previa, elevación de los niveles de bilirrubina, hallazgo ecosonografico de dilatación de vía biliar, tamaño y número de litiasis, experiencia del cirujano y ERCP preoperatorio, en cambio, el diagnóstico clínico de colecistitis aguda, dolor y defensa en CSD, fiebre, pared vesicular engrosada al ecosonograma y elevación de CFB (>11.000 cel/mm3), TGO, TGP y fosfatasas alcalinas si fueron estadísticamente significativos.
Entre las investigaciones más
recientes tenemos a Rosen y otros
(2002) en USA Cleveland, donde se determinó en base a 1.347 colecistectomías laparoscópicas, dos factores predictores significativos como son: cuenta y fórmula elevada >9.000 cel/mm3, y pared vesicular > 4 mm.
Al igual que Kanaan et al.
(2002) en Chicago USA, donde de 564 pacientes, los factores de riesgo significativos fueron: hombres mayores, enfermedad cardiovascular, sexo masculino y colecistitis aguda e inflamación severa. Un estudio de Southern Surgeon´s Club (1991) relacionó abiertamente la experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares, donde en los primeros 13 procedimientos tenían un 2,2% de incidencia de lesiones biliares y después de 14 casos, disminuía a 0,1%.
Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados
observados en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras colecistectomías.
Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron
26
causadas
por
cirujanos
que
habían
realizado
menos
de
20
procedimientos
laparoscópicos. Otro estudio muy interesante fue el realizado por Bickel A. et al, (1998) correlacionando las colecistectomías laparoscópicas
realizadas por residentes
de cirugía, con las realizadas por cirujanos especialistas,
como un factor de riesgo
determinante para la conversión, en Israel, concluyendo que dicho factor no influyó en la tasa de conversión, estableciendo que las colecistectomías laparoscópicas difíciles realizada por residentes en preparación y con la asistencia de cirujanos expertos es
segura, pero acarrea una alta tasa de conversión a laparotomía por
razones que no están enteramente claras. Esta conclusión es apoyada por Wiebke et al, (1996) donde al determinar los factores predictores de conversión encontró que el sexo y el cirujano operador se consideran estadísticamente no significativos.
Se ha
determinado que la curva de aprendizaje es un factor influyente en el desenlace de la cirugía, tal como Peterli R. et al, (2.000) quien estudió la curva de aprendizaje de colecistectomías laparoscópicas y cambios en su indicación, una experiencia con 2.650 pacientes en Suiza, comprobando una disminución de la tasa de conversión de 9,4 a 6,7 durante un período de 7 años.
Bases Teóricas Aproximadamente el 95% de las enfermedades del tracto biliar están relacionadas con los cálculos biliares, entidad que clínicamente se suele manifestar por los llamados cólicos biliares.
Una vez que el paciente ha tenido más de un episodio de
cólico biliar, la colecistectomía es usualmente el tratamiento de elección, la cual es curativa en la mayoría (>85%) de los pacientes.
El 95% de los episodios de
inflamación aguda a repetición de la vesícula biliar conocido como colecistitis crónica reagudizada, están asociados a obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar; se producen secuencialmente impactación del cálculo, inflamación química e infección bacteriana sobreañadida; y al igual que el cólico biliar recurrente, el tratamiento de elección es la cirugía precoz. (Nora, 1993)
27
La técnica tradicional de extracción quirúrgica de la vesícula biliar es conocida como colecistectomía abierta o convencional, donde a partir de una incisión suficientemente amplia de la pared abdominal (subcostal derecha, paramediana interna derecha etc.), se realiza el abordaje de la cavidad abdominal, permitiendo su exploración directa y extracción de la pieza quirúrgica. Desde hace unos 15 años la investigación de técnicas quirúrgicas confiables se ha dirigido sobre todo a una cirugía menos agresiva, menos traumática, para la pared abdominal,
y
a
la
fisiología
del
aparato
digestivo,
comenzando
la
cirugía
laparoscópica a ser en la actualidad el método de extirpación de elección de la vesícula biliar, donde a través de un abordaje menos cruento de la pared abdominal, por pequeñas incisiones, es posible insertar un equipo especial
quirúrgico
endoscópico, por medio de los cuales se logra la extracción de la vesícula biliar. El enfermo que se va a someter a colecistectomía por el método laparoscópico debe ser evaluado integralmente, y en pacientes mayores de 40 años se sugiere hacer una evaluación cardiopulmonar.
La Ecosonografía es muy importante, no sólo para
diagnosticar la colecistopatía, sino porque permitirá
reconocer aquellos casos que
pueden representar dificultades técnicas especiales, como la presencia de paredes vesiculares engrosadas atribuibles a edema; puede documentar acerca del
número y
dimensión de los cálculos, valorar si existe o no dilatación o litiasis biliar intra o extrahepática, y la presencia de proceso inflamatorio o masas en la región peripancreática.
Se solicitan pruebas de laboratorio para evaluar la función hepática,
que aunadas a los exámenes de imagenología pueden indicar casos probables de coledocolitiasis, daño hepático concomitante, pancreatitis o problemas similares. Las contraindicaciones formales del procedimiento laparoscópico son las mismas de la cirugía convencional, a saber: imposibilidad de tolerar la anestesia general y discrasias sanguíneas graves.
Hay que considerar que la mayor parte de situaciones
que solían señalarse como contraindicaciones, hoy en día representan circunstancias que requieren máximo cuidado y supervisión, pero no contraindican el procedimiento laparoscópico.
Otros autores consideran como contraindicación relativa para la
cirugía laparoscópica la patología vesicular (colecistitis aguda, colecistitis crónica,
28
dimensión de los cálculos), una intervención quirúrgica previa sobre el abdomen superior y la coledocolitiasis, actualmente cuestionado y no considerado como contraindicación a dicho procedimiento.
Con respecto a las contraindicaciones
generales, además de las genéricas y de otras específicas para la anestesia, se encuentran los trastornos cardíacos y respiratorios graves. (Cueto y Weber, 1997) Algunos parámetros clínicos preoperatorios pueden indicar una colecistectomía laparoscópica potencialmente difícil y para algunos cirujanos, en los inicios de la introducción de este procedimiento fue
considerado como una contraindicación
relativa para el procedimiento, lo cual ha medida que han avanzado las técnicas e instrumentos además de la experiencia del cirujano en la curva de aprendizaje, han perdido vigencia, sin embargo deben considerarse elementos preoperatorios útiles para tratar de predecir
la posibilidad de cirugías difíciles con probabilidad de
conversión, los cuales son elementos de naturaleza clínica, radiológica y ecográfica Estos hallazgos incluyen: 1. Operaciones previas sobre abdomen superior y múltiples adherencias 2. Obesidad mórbida 3. Una masa inflamatoria palpable en el cuadrante superior derecho 4. Una pared vesicular engrosada (>4 mm. por Ecosonografía) 5. Una vesícula no funcionante 6. Sospecha de cáncer de vesícula. 7. Otras contraindicaciones relativas: ictericia, sospecha de cálculos en colédoco, pancreatitis aguda, cirrosis y otras causas de hipertensión portal, embarazo y vesícula intrahepática. (Cueto y Weber, 1997). A todo paciente que se programa para cirugía laparoscópica se le debe informar claramente que existe la posibilidad de requerir conversión a cirugía convencional, con una probabilidad que varía de 3 a 8% en la mayor parte de las series. El paciente debe ser intervenido en un hospital que cuente con todas las instalaciones, equipo laparoscópico y
monitoreo transoperatorio necesarios para llevar a cabo el
procedimiento en forma segura, donde existan instalaciones de imagenología para
29
realizar una Colangiografía transoperatoria de ser necesario, según lo señalan las asociaciones y sociedades de cirugía endoscópica. Este procedimiento quirúrgico se realiza habitualmente bajo anestesia general, con monitoreo sistemático, aunque hay informes de aplicación exitosa de anestesia peridural.
Existen dos técnicas quirúrgicas en las cuales el paciente es colocado de
manera diferente; y son las llamadas posición europea y posición americana. En la primera, el paciente se coloca en la mesa con las piernas separadas y el cirujano se ubica entre éstas, teniendo a los ayudantes a la derecha e izquierda del enfermo y los monitores en la cabecera de la mesa.
En la posición americana el paciente es
colocado en la forma habitual de cualquier otro procedimiento, el cirujano se ubica a la izquierda del enfermo, el asistente que maneja la cámara a su lado y el otro ayudante a la derecha del paciente.
Esta última es la posición usada en las
colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. El primer paso es la instalación del neumoperitoneo, por técnica cerrada utilizando la aguja de Veress, o centro hospitalario.
por técnica abierta de Hasson, la más utilizada en nuestro
Una vez colocado el primer trocar o portal de 10-12 mm
en
posición umbilical, se distiende el abdomen con gas (CO2) a través de un insuflador automático, y una lente de 0º
es introducida a la cavidad, ensamblada a una cámara
que permite la visualización magnificada de la cavidad, con el uso de un monitor. Se lleva a cabo una exploración lo más completa posible de toda la cavidad peritoneal. El segundo trocar se coloca bajo visión laparoscópica sobre la línea media, entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical, a la derecha del ligamento falciforme, dirigido hacia el área vesicular. Otros dos trocares, de 5 mm., se colocan a nivel de las líneas clavicular media y axilar anterior derecha.
En pacientes extremadamente
obesos, en algunos casos de exploración de las vías biliares, o en casos difíciles, se inserta en el cuadrante superior izquierdo del abdomen un trocar adicional de 10 mm., a través del cual se introducen otros instrumentos, por lo general un separador atraumático de hígado.
30
Con el laparoscopio de 0º situado en posición umbilical se introduce una pinza de prensión por el trocar lateral de 5 mm. para tomar el fondo de la vesícula.
El
ayudante efectúa tracción hacia arriba y hacia el fondo con la pinza, a fin de establecer la exposición necesaria para hacer la operación.
Por el trocar de la línea
media clavicular se introduce otro disector de 5 mm.; que puede o no ser atraumático. Por el trocar superior, introduce con la mano derecha un instrumento de 5 o 10 mm, por lo general también una pinza disectora atraumática, y efectúa la disección inicialmente
roma
en
el
ligamento
colecistoduodenal;
esta
disección
permite
identificar claramente los conductos císticos, el hepatocolédoco y la arteria cística. Si el caso no requiere exploración de las vías biliares, se procede a dividir el conducto y la arteria cística, donde se colocan de preferencia dos grapas en el cístico distal y una en el proximal, y de igual manera en la arteria cística; y ambas estructuras se dividen con tijera.
Para el despegamiento y disección de la vesícula del resto del lecho
hepático, puede utilizarse un gancho o espátula conectado al electrocauterio monopolar, que al mismo tiempo tiene la facilidad de poder utilizarse como cánula de irrigación y aspiración. Se recomienda efectuar la extracción de la vesícula biliar por el orificio umbilical, para lo cual se cambia el laparoscopio al puerto supraumbilical; por el trocar umbilical se introduce una pinza de prensión de 10 mm para tomar la vesícula biliar por la bolsa de Hartmann y extraerla con todo cuidado.
Todos los
orificios de 10 mm o mayores deben suturarse invariablemente para evitar herniaciones y complicaciones postoperatorias. Cabe mencionar que para el principiante, la visión anatómica de la colecistectomía laparoscópica es sustancialmente diferente de la habitual en cirugía abierta, por lo que es muy importante familiarizarse con ella en grupos con la experiencia suficiente, participar como ayudante en dichos grupos y, al iniciarse como cirujano, ser asistido en un número importante de procedimientos por otros cirujanos con experiencia.
31
CAPITULO III.
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación Es un estudio descriptivo de corte transversal, el cual describe la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud y estudia simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población, bien definida y en un momento determinado, con el fin de determinar las principales causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central “Antonio Maria Pineda” desde Julio del 2001 a Julio del 2003.
Población y Muestra Se tomó como población objeto de estudio a los pacientes portadores de patologías vesiculares
benignas
tales
como:
litiasis
vesicular,
colecistitis
aguda/subaguda
litiásica, colecistitis crónica litiásica, pólipo vesicular y disquinecia
vesicular, que
consultaron al Departamento de Cirugía del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” y que fueron programados para colecistectomía laparoscópica, en el período antes nombrado,
correspondiendo de igual manera como muestra de la
investigación la misma población; aquellos pacientes que durante la colecistectomía laparoscópica requirieron su conversión a laparotomía abierta (convertidas), además de aquellos en que si pudo completarse dicho procedimiento laparoscópico. Se realizó un
muestreo
no probabilístico de tipo intencional, incluyendo a todo
paciente que cumpliera con el criterio único de inclusión de tener el diagnóstico de patología vesicular benigna antes descritas,
para ser sometido a una colecistectomía
laparoscópica, durante el período que correspondió a Julio del 2001 a Julio del 2003.
32
Procedimiento
Los pacientes fueron captados e ingresados a cargo del Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”, desde la consulta externa de cada equipo quirúrgico (5 en total). A todos los pacientes programados de manera electiva para este procedimiento endoscópico, se les realizó una historia medica exhaustiva y detallada, incluyendo todos los datos de interés a la investigación tales como enfermedad actual, antecedentes personales
patológicos,
examen físico de ingreso y diagnóstico de ingreso, así como exámenes de laboratorio de rutina mínimos requeridos, que incluyeron: hematología completa con recuento plaquetario, química sanguínea (urea, creatinina, glicemia), perfil hepatobiliar (TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasas alcalinas), tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, VDRL y HIV. Debía constar además de un estudio ecosonográfico confiable detallando grosor de la pared vesicular, cantidad de litos, dilatación o no de vías biliares intra y extrahepáticas, y cualquier otro hallazgo de importancia, además de otros procedimientos, Colangiopancreatografia ecosonográfica.
retrograda
En pacientes
cardiovascular preoperatoria
en caso de ser requeridos, tales como
endoscópica
(ERCP)
y
Prueba
de
Boyden
mayores de 40 años se les realizó una valoración así como una valoración preanestesica tanto en
procedimientos ambulatorios como en los convencionales. Los pacientes ingresados de manera convencional eran admitidos el día anterior al procedimiento quirúrgico, y egresados según su evolución clínica, generalmente al día siguiente; y los pacientes intervenidos de manera ambulatoria ingresaban y egresaban el mismo día de la intervención laparoscópica, excepto por supuesto los casos de conversión donde su estancia hospitalaria requería de mayor cantidad de días. Todos los pacientes recibieron una dosis profiláctica antibiótica.
Se realizó la
colecistectomía laparoscópica por cirujanos y residentes de Cirugía de postgrado planta, siguiendo la técnica Americana en la totalidad de los casos.
de
Se realizó una
Nota Operatoria donde además de detallar los hallazgos operatorios, nombre del
33
cirujano principal, de plasmó la(s) causa(s) que condicionaron la conversión en algunos de los procedimientos
laparoscópicos.
Debido a la imposibilidad de poder
estar presente físicamente en cada una de las intervenciones,
fueron revisadas
posteriormente las historias médicas de donde se extrajeron cada uno de los datos de interés en base al instrumento de recolección de datos.
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos Toda la información necesaria fue obtenida de la Historia Clínica del paciente ingresado al Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” para ser sometido a una colecistectomía por vía laparoscópica, y de la cual se extrajeron los datos necesarios en base a un instrumento de recolección de datos que incluyó datos de identificación del paciente, fechas de ingreso y egreso, antecedentes personales de importancia, datos clínicos de importancia al ingreso, datos de exámenes de laboratorio
preoperatorios
y
estudio
imagenológico
pertinente,
diagnóstico
preoperatorio y postoperatorio, la presencia o no de conversión de la cirugía y su(s) causa(s), además de el nivel del cirujano responsable de la colecistectomía, según haya sido
realizada por un especialista o por un residente de postgrado y tiempo
quirúrgico empleado basado en la hoja de reporte de anestesia
34
CAPITULO IV
RESULTADOS La muestra en estudio estuvo conformada por 313 pacientes ingresados a el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva, de los cuales 21 (6,7%)
pacientes requirieron conversión a
cirugía abierta, y en 292 pacientes fue posible ser completado el procedimiento quirúrgico
laparoscópico.
El
23,97%
(70
casos)
de
las
colecistectomías
laparoscópicas completadas fueron realizadas de manera ambulatoria, y el resto (222 casos) de manera convencional.
Cuadro 1. Distribución de los pacientes con colecistectomía según fueron laparoscópicas o convertidas. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
Colecistectomías
No
%
Laparoscópicas
292
93,2
Convertidas
21
6,7
Total
313
100
Del total de pacientes colecistectomizados
por vía laparoscópica,
requirieron conversión a cirugía abierta, y en 93,2%
fue posible la finalización del
procedimiento quirúrgico por vía laparoscópica en su totalidad.
35
un 6,7%
6,7
93,2
Convertidas
Laparoscopicas
Grafico 1. Distribución de los pacientes con colecistectomía según fueron laparoscópicas o convertidas. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
36
Cuadro 2
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según grupo de edad. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-Julio
2003.
Grupo de Edad
Convertidas
Laparoscópicas
Total
(Años)
N
%
N
%
N
%
13 – 22
-
-
14
4,79
14
4,47
23 – 32
4
19,04
61
20,89
65
20,76
33 – 42
7
33,33
89
30,47
96
30,67
43 – 52
3
14,28
69
23,63
72
23,00
53 – 62
6
29,57
31
10,61
37
11,82
63 – 72
-
-
20
6,84
20
6,38
>73
1
4,76
8
2,73
9
2,87
Total
21
100
292
100
313
100
Del total de pacientes convertidos a cirugía abierta, el grupo de edad predominante es de 33-42 años con un 33,33%, seguido de pacientes entre 53-62 años con 29,57% y luego entre 23-32 años con 19,04%, en comparación con el total de pacientes con colecistectomía laparoscópica, donde igualmente predomina el grupo de edad entre 33-42 años con un 30,47%,
seguido por el comprendido entre 43-52 años con
23,63% y por último entre 23-32 años con 20,89%.
37
33,33
35
30,47
29,57
30
23,63
25 20
20,89
19,04
%
14,28
15
10,61 10
6,84 4,76
5 0
4,79 2,73
0
0 Convertidas
13 - 22
23 - 32
33 - 42
Laparoscopicas 43 - 52
53 - 62
63 - 72
>73
Grafico 2. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según grupo de edad. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
38
Cuadro 3
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según género. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
Género Colecistectomías
Masculino
Femenino
N
%
N
Convertidas
9
42,85
Laparoscópicas
58
19,86
Total
67
21,40
Total
%
N
%
12
57,14
21
100
234
80,13
292
100
313
100
246
100
78,59
80,13
80 60 %
57,14 42,85
40 19,86 20 0 Convertidas Masculino
Gráfico 3.
Laparoscopicas Femenino
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según sexo. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
Del total de la muestra estudiada, un 78,59% correspondieron
al sexo femenino,
con tan solo 21,40% del sexo masculino. De los 21 pacientes convertidos, el 57,14% pertenecían al sexo femenino y el 42,85% al masculino; y del total de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, se encontró un mayor predominio del sexo femenino con un 80,13%, y solo 19,86% del sexo masculino.
39
Cuadro 4
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
Antecedentes Personales Patológicos
Convertidas *
Laparoscópicas **
N
%
N
%
Colecistitis
6
28,57
53
18,15
Coledocolitiasis
1
4,76
10
3,42
HTA
2
9,52
62
21,23
Cardiopatías
2
9,52
4
1,36
EBPOC
-
-
2
0,68
Asma
-
-
35
11,98
Diabetes Mellitus
-
-
10
3,42
Superiores
1
4,76
2
0,68
Inferiores
6
28,57
95
32,53
1
4,76
12
4,10
Intervenciones Qx
Obesidad
* n: 21 **n: 292 Del total de pacientes convertidos, se determinaron como antecedentes personales patológicos
más comunes, los casos de colecistitis aguda y subaguda
intervenciones quirúrgicas inferiores cada uno de ellos con un 28,57%,
previos e seguidos de
HTA y cardiopatías con un 9,52%; y del total de colecistectomías laparoscópicas se determinaron 32,53% de pacientes con intervenciones quirúrgicas inferiores previas, seguido de un 21 ,23% de casos de HTA y un 18,15% de antecedente de colecistitis.
40
4,1 4,76
Obesidad Inter. Qx. Inferiores
28,57 0,68
Inter. Qx. Superiores
EBPOC
4,76 3,42
Diabetes Mellitus 0 Asma
32,53
11,98
0 0,68 0 1,36
Cardiopatias
9,52
HTA
21,23
9,52 3,42 4,76
Coledocolitiasis
18,15
Colecistitis 0
5
10
15
20
28,57 25
30
% Convertidas*
Laparoscopicas**
* n: 21 **n: 292
Grafico 4. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos Hospital Central “Antonio Maria Pineda” Julio 2001- Julio 2003.
41
35
Cuadro 5
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos clínicos preoperatorios.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-Julio 2003.
Hallazgos Clínicos
Convertidas*
Laparoscópicas**
N
%
N
%
Ictericia
-
-
1
0,34
Dolor CSD
8
38,09
67
22,94
Murphy (+)
1
4,76
25
8,56
Vesícula palpable
-
-
5
1,71
Tu palpable CSD
-
-
-
-
Preoperatorios
* n: 21 **n: 292
Del total de pacientes convertidos, solo en el 38.09% se encontró como hallazgo clínico a su ingreso dolor abdominal en cuadrante superior derecho (CSD) y en solo un paciente (4,76%) fue reportado
signo de Murphy (+); comparado con el total de
laparoscópicas donde se determinó un 22,94% con dolor en CDS, seguido de 8,56% con signo de Murphy (+), 1,71% con vesícula palpable y 0,34% con ictericia.
42
Tu palpable CSD Vesícula palpable
0 0 1,71 0 8,56
Murphy (+)
4,76 22,94
Dolor CSD
Ictericia
38,09 0,34 0
0
10
20
30
% Convertidas*
Laparoscopicas**
* n: 21 **n: 292
Gráfico 5. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio Maria Pineda” Julio 2001-Julio 2003.
43
40
Cuadro 6
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003
Hallazgos paraclínicos
Convertidas*
Laparoscópicas**
preoperatorios alterados
N
%
N
%
Leucocitosis (>9.000cel/mm3)
7
33,33
48
16,43
TGO
-
-
9
3,08
TGP
-
-
13
4,45
BiT
-
-
4
1,36
FA
-
-
13
4,45
-Pared engrosada (>4mm)
8
38,09
91
31,16
-Vía biliar dilatada
-
-
6
2,05
-Liquido perivesicular
-
-
2
0,68
-Vesícula escleroatrófica
3
14,28
10
3,42
Ecosonograma
* n: 21 **n: 292
Del total de pacientes convertidos, se determinó un predominio de casos donde asociaban
pared vesicular engrosada (>4mm), leucocitosis (>9.000 cel/mm3) y
vesícula escleroatrófica, en un 38,09%, 33,33% y 14,28% respectivamente; y
del
total de pacientes con colecistectomía laparoscópica también se determinó un predominio de casos con pared vesicular engrosada en un 31,16%, seguida de leucocitosis con 16,43%, pero en menor proporción a la encontrada en los casos convertidos.
44
3,42
Eco. Vesícula escleroatrófica
14,28
Eco. Líquido perivesicular 00,68 Eco. Vía biliar dilatada 0 2,05 31,16
Eco. Pared engrosada FA 0
38,09
4,45
BiT 0 1,36 TGP 0 TGO 0
4,45 3,08 16,43
Leucocitosis 0
5
10
15
20
33,33 25
30
35
% * n: 21 **n: 292
Convertidas*
Laparoscopicas**
Gráfico 6. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001Julio 2003.
45
40
Cuadro 7
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según diagnóstico de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-Julio
2003
Diagnóstico de
Convertidas
Laparoscópicas
Total
Ingreso
N
%
N
%
N
%
Litiasis vesicular (LV)
20
95,23
274
93,83
294
93,92
Colecistitis aguda/subaguda
-
-
3
1,02
3
0,95
1
4,76
10
3,42
11
3,51
Pólipo vesicular
-
-
4
1,36
4
1,27
Disquinecia vesicular
-
-
1
0,34
1
0,31
Total
21
100
292
100
313
100
litiásica (CAL) Colecistitis crónica litiásica (CCL)
Del total de la muestra estudiada diagnóstico de litiasis vesicular (LV),
93,92% de los casos
ingresaron con el
3,51% de colecistitis crónica litiásica (CCL),
1,27% con pólipo vesicular, 0,95% de colecistitis aguda/subaguda (CAL) disquinecia vesicular en un 0,31%.
y
Se observa en este cuadro además, que del total
de convertidos, el 95,23% ingresó con el diagnóstico de LV y el 4,76%
con CCL.
Del total de colecistectomías laparoscópicas, predominó el diagnóstico de LV en un 93,83%, seguido de CCL con 3,42 %, pólipo vesicular con 1,36%, CAL en un 1,02% y disquinecia vesicular con 0,34%.
46
0,34 1,36 3,42 1,02
Laparosc.**
93,83 0 0 4,76
Convertidas* 0
95,23 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% Litiasis Vesicular
Col. Ag/subagu. Litiasica
Col. Cro. Litiasica
Polipo Vesicular
Disq. Vesicular * n: 21 **n: 292
Gráfico 7. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según diagnóstico de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
47
100
Cuadro 8
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según diagnóstico postoperatorio. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-
Julio 2003
Diagnóstico
Convertidas*
Laparoscópicas**
Postoperatorio
N
%
N
%
Litiasis vesicular (LV)
6
28,57
246
84,24
Colecistitis aguda/subaguda
5
23,82
21
7,19
7
33,33
24
8,21
Síndrome de Mirizzi
4
19,04
1
0,34
Hidrocolecisto
-
-
3
1,02
Sospecha de Tu de vesícula
1
4,76
-
-
Cirrosis hepática
1
4,76
-
-
Pólipo vesicular
-
-
4
1,36
Disquinecia vesicular
-
-
1
0,34
litiásica (CAL) Colecistitis crónica litiásica (CCL)
* n: 21 **n: 292 Del
total
de
colecistectomías
laparoscópicas
convertidas
predominó
como
diagnóstico postoperatorio los casos de CCL con 33,33%, seguida de 28,57% de LV, 23,82% de CAL, 19,04% con Síndrome de Mirizzi; además de
sospecha de tumor de
vesícula biliar y cirrosis hepática ambos representados por un 4,76%. Y del total de colecistectomías laparoscópicas predominó por el contrario los casos de LV con un 84,24%, seguido de 8,21% de casos de CCL, CAL con un 7,19%, pólipo vesicular
48
con 1,36%, y por último síndrome de Mirizzi y disquinecia vesicular representando solo un 0,34% cada uno de ellos.
Disq. Vesícular
0,34 0
Pol. Vesícular
1,36 0
Ci. Hepática
0
Sosp.tu Vesícula
0
Hidrocolecisto
4,76 4,76
1,02 0 0,34
S. Mirizzi
19,04 8,21
CCL
33,33
7,19
CAL
23,82
LV
84,24
28,57 0
20
40
60
80
100
% Convertidas*
Laparoscopicas**
* n: 21 **n: 292
Gráfico 8. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según diagnóstico postoperatorio. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
49
Cuadro 9
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el nivel del cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003
Nivel del
Convertidas
Laparoscópicas
Total
Cirujano
N
%
N
%
N
%
Especialista
11
52,38
142
48,63
153
48,88
Residente de postgrado
10
47,61
150
51,36
160
51,11
Total
21
100
292
100
313
100
* N.S
En el presente cuadro se observa que del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas
el 52,38% fueron realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por
Residentes de postgrado; y del total de colecistectomías laparoscópicas el 51,36% fueron realizadas por Residentes de postgrado y el 48,63% por especialistas. resultados son considerados estadísticamente no significativos
50
Estos
100 90 80 70 60
52,38
48,63
47,61
% 50
51,36
40 30 20 10 0 Convertidas Especialista
Laparoscopicas Residente postgrado
* n: 21 **n: 292
Gráfico 9. Distribución de los pacientes con colecistectomía convertidas y laparoscópicas según el nivel del cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001Julio 2003.
51
Cuadro 10
Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003
Afectados* CAUSAS DE CONVERSION
N
%
Vesícula con inflamación aguda/subaguda
5
23,80
Disección difícil por anatomía imprecisa
11
52,38
Adherencias firmes
3
14,28
Sangramiento
4
19,04
Sospecha de tumor de vesícula biliar
1
4,76
Lesión vísceras
1
4,76
Problemas relacionados a la anestesia
1
4,76
Falla y/o Desconocimiento en manejo de equipo Qx
3
14,28
laparoscópico
*n: 21 En este cuadro se observa que el 52,38% de los casos convertidos reportaron como causa la disección difícil por anatomía imprecisa, seguido de un 23,80% por vesícula con inflamación aguda/subaguda, 19,04% por sangramiento así como falla y/o desconocimiento en el manejo del equipo quirúrgico laparoscópico y adherencias firmes con 14,28% cada uno de ellos.
52
Cuadro 11
Promedio de tiempo quirúrgico y de días de hospitalización en colecistectomías convertidas y laparoscópicas. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-
Julio 2003 Promedio
Convertidas
Laparoscópicas
Tiempo Qx (min.)
104,5
66,81
Días de Hospitalización
4,3
2,45
El tiempo quirúrgico promedio de los casos convertidos fue de 104,5 minutos en contraste con las laparoscópicas de 66,81 minutos. Se obtuvo un promedio de días de hospitalización en los casos convertidos de 4,3 días comparados a los 2,45 días de las laparoscópicas. 120 104,5 100 80
66,81
Promedio 60
40 20 4,3
2,45
0 Convertidas Tiempo Quirurgico (min)
Gráfico 10.
Laparoscopicas
Días de Hospitalización
Promedio de tiempo quirúrgico y de días de hospitalización en colecistectomías
convertidas y laparoscópicas. Hospital
Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
53
CAPITULO V
DISCUSION La muestra estuvo conformada por 313 pacientes quienes fueron llevados de manera electiva
a
colecistectomía laparoscópica, de los cuales 246 (78,6%)
correspondieron al sexo femenino, y 67 (21,4%) al masculino, con un promedio de edad de 42,19 años (rango 15-78 años). Del total estudiado, se encontró un 6,7% de conversión a cirugía abierta, resultado similar al reportado por Hoyos (1998) de Colombia, quien obtuvo un 6,8% de conversión.
A nivel mundial la mayoría de los estudios reportan un porcentaje de
conversión menor al obtenido en este estudio, tales como Capizzi (2003) de Italia, con 1,8%, seguido por Lohde (1994) en Berlín, con 2,5% de conversión.
Wolfe
(1991), Melotti (1991), Cuschieri (1991) y Hasaniah (2002) obtuvieron en sus investigaciones 3%, 3,1%, 3,6% y 3,8% respectivamente, aun por debajo del resultado obtenido en esta investigación.
En España, Paredes (1994) obtuvo un 5%
de conversión, así como Bingener-Casey (2002) de Texas, Michael Rosen (2002) de Cleveland
y
Gerald
respectivamente.
(1994)
de
Montreal
obtuvieron
5,2%,
5,3%
y
5,4%
Sin embargo, el resultado determinado en este estudio oscila dentro
del valor esperado que según Cueto y Weber que se estima se ubique entre un 3 y 8%. Otros porcentajes mucho mayores también han sido reportados, tales como en Indianápolis donde Wiebke (1996) obtuvo un 8%, así como Z’graggen (1998) en Suiza encontró un 8,2% y Peters (1994) en California describe un 14% de conversión. Al comparar el resultado de este estudio con el obtenido por otros realizados en países latinoamericanos, todos reportan una incidencia de conversión menor a la obtenida.
En Cuba, Reyes (2003) obtuvo un 2,2%, Vergnaud (2000) en Envigado,
Colombia refleja un 2,6% de conversión, Granados (2001) de México 3,8%, Arango (2000) 4%
y González (2002) de México reporta 4,71% de casos convertidos. Solo
Hoyos (1998) coincide con el porcentaje obtenido. (6,8%).
54
Al comparar a nivel nacional el porcentaje de conversión obtenido, Briceño (2002) en Caracas reportó 7,44% de conversión, y hasta en este mismo centro hospitalario, Jáuregui (2000) obtuvo un 14%, ambos resultados superiores al obtenido en este estudio. En el presente estudio, del total de pacientes convertidos se evidenció un predominio del sexo femenino en un 57,14%, resultado que coincide con el obtenido por Peters (1994), donde este mismo sexo predominó en un 79,20%, así como otros estudios: Hoyos (1998), con 84,4%, Vergnaud (2000) con 76%, Granados (2001) obtuvo un 67,55%, y Reyes (2003) reportó 77,2%. Otra serie de investigaciones por el contrario obtuvieron un predominio del sexo masculino, así es como Croce (1992) reporta un 57,89% y Jáuregui (2000) encontró un 57,14%.
Algunas
investigaciones
tales como Gerald (1994), Fried (1994), Sanabria (1994) y Kanaan (2002) sobre los factores predictores de conversión incluyen al sexo masculino como una variable estadísticamente significativa, sin embargo en esta investigación predominó el sexo femenino, condicionado quizás por el hecho de que en la
muestra total prevalecía
este sexo en un 78,59%, sin embargo al determinar la proporción entre el total de pacientes del sexo masculino y femenino, con la cantidad de pacientes convertidos para cada sexo, se evidencia un predominio en el masculino con un 13,43% a diferencia de un 4,87% para el sexo femenino. El grupo de edad predominante en los casos convertidos, en el presente estudio fue el comprendido entre 33 a 42 años en un 33,33%, entre 53 a 62 años, con 29,57%. pacientes convertidos
obtenido
seguido del grupo comprendido
Al comparar el promedio de edad del total de (45,04 años),
coincide con el promedio de edad
reportado por Croce (1992) de 44,9 años, Peters (1994) de 42 años, Hoyos (1998) con 45 años y Vergnaud (2000) con un 42,5 años de promedio de edad. A diferencia de otros estudios que han obtenido promedios de edad mayores al reportado en esta investigación, tal como Rosen (2002), con un promedio de 59,9 años, Granados (2001) con un promedio de edad >61 años y Reyes (2003) con >51 años. Muchos trabajos que han determinado factores predictores incluyen la edad avanzada (>65 años) como variable estadísticamente significativa, tal como: Gerald (1994), Sanabria
55
(1994), Fried (1994), Wiebke (1996), Kanaan (2002) y Rosen (2002), sin embargo este estudio obtuvo un promedio de edad no avanzado. Los antecedentes personales patológicos más comunes encontrados pacientes
convertidos
fueron:
cuadros
intervenciones quirúrgicas inferiores colecistectomía
laparoscópica,
de
colecistitis
previos
en el grupo de (28,57%)
e
(28,57%); y en el grupo de pacientes con
predominó
el
antecedente
de
intervenciones
quirúrgicas inferiores (32,53%), seguido por HTA (21,23%) y colecistitis (18,15%). Llama la atención una diferencia porcentual de la historia de colecistitis entre el grupo de pacientes laparoscópicos de los convertidos, donde en este último la proporción fue mayor con un 28,57% a diferencia de las laparoscópicas con solo 18,15%.
Para Gerald (1994), Sanabria (1994) y Wiebke (1996) la historia de
colecistitis aguda aumenta la probabilidad de conversión a cirugía abierta. Entre los hallazgos clínicos preoperatorios mas comúnmente encontrados en ambos grupos convertidos y laparoscópicos fue dolor leve en CSD (38,09% y 22,94%) seguido de la presencia de Murphy (+) (4,76% y 8,56%), no existiendo una diferencia considerable entre ambos grupos.
De investigaciones sobre factores
predictores, pocas incluyen el dolor en cuadrante superior derecho como variable significativa, tal como Rosen (2002) quien si la toma en consideración. En este estudio, de los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados más comunes, en el grupo de pacientes convertidos y laparoscópicos fueron: leucocitosis (53,33% y 16,43%), pared vesicular engrosada >4mm (38,09% y 31,16%) y vesícula escleroatrófica (14,28% y 3,42%), todas reflejando un mayor porcentaje en los casos convertidos.
Muchos autores incluyen estas variables como factores predictores de
conversión, tal como Gerald (1994) y Fried (1994), que incluyen el hallazgo de pared vesicular engrosada (>4mm), Hasaniah (2002): la presencia de engrosamiento de pared vesicular y líquido pericolecistico.
Rosen, (2002) coincide con los autores
anteriores incluyendo además leucocitosis (>9.000 cel/mm3), e hiperbilirrubinemia, esta última ausente en el grupo de convertidos en este estudio, así como el resto del perfil hepatobiliar.
56
Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas
el 52,38% fueron
realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado en formación con previa preparación para dicho procedimiento; resultado
considerado
estadísticamente no significativo, como factor predictor de conversión, lo cual coincide con Wiebke (1996), donde apoya que el nivel del cirujano operador no es un factor predictor de conversión, así como Bickel (1998) concluyó que al comparar, como factor determinante de conversión,
si era realizada por Especialistas o
Residentes de Cirugía, resultó no influir en la tasa de conversión. Las causas más comunes de conversión a cirugía abierta en nuestra serie estuvo representada
por
identificación aguda/subaguda
de
una
disección
estructuras (23.80%),
difícil
debido a anatomía imprecisa y/o no
anatómicas
(52,38%),
sangramientos
vesícula
incoercibles
con
(19,05%),
inflamación falla
y/o
desconocimiento en el uso del equipo y/o instrumental quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%).
Resultado que coincide con (Peters, 1994)
quien reporta: disección difícil (30,69%), inflamación severa (12,87%)
sangramiento
(7,9%) y fallas en el equipo (2,97%) como principales causas de conversión. Z’graggen (1998) reporta de igual manera como primera causa, dificultad técnica por cambios inflamatorios y/o anatomía no clara, seguida de sangrado.
Bingener (2002)
refuerza
la
estos
resultados,
severa/adherencias (63,38%).
obteniendo
como
primera
causa
inflamación
Arango (2000), González (2002) y Reyes (2003)
también coinciden con este estudio, donde la disección difícil ocupó el primer lugar como causa de conversión.
Pocos estudios difieren de este resultado, sin embargo
algunos resaltan causas no obtenidas en nuestra muestra, tales como Gerald (1994) quien incluye la obesidad y lesión de vía biliar (3,33%).
Hoyos (1998) y Reyes
(2003) incluyen el hallazgo de litiasis coledociana, no reportada en
este estudio;
y
para Granados (2001), la principal causa de conversión fue sangrado del lecho hepático en un 50%, además de lesión de vía biliar (10%), esta última causa no encontrada en este estudio. El promedio de días de hospitalización en este estudio en los pacientes con colecistectomía laparoscópica fue de 2,46 días en contraste con los convertidos que
57
fue de 4,3 días, resultado que coincide con Peters (1994), quien obtuvo un promedio de días de hospitalización de convertidos y laparoscópicos de 4,4 y 2,8 días respectivamente.
Alponat (1997) encontró un tiempo de estancia hospitalaria mayor
para los casos convertidos de 7,6 días, y de 2,9 días para los laparoscópicos. En
este
estudio,
colecistectomías
el
promedio de tiempo quirúrgico empleado para las
laparoscópicas fue
de
66,81
minutos,
en
contraste
con los
convertidos, reportando un promedio de 104,05 minutos, semejantes a los reportados por Granados (2001), donde obtuvo 60 minutos en los pacientes laparoscópicos y 120 minutos para los convertidos; y Alponat (1997) con 71 y 106 minutos, para laparoscópicos y convertidos respectivamente. Del resto de las investigaciones, podremos comparar solo los casos completados, ya que reportan el promedio de tiempo para las cirugías finalizadas y no de las convertidas, encontrando que coincide relativamente con
Croce (1992), Hasaniah (2002) y Capizzi (2003) con 75, 52,2
y
55 minutos respectivamente. Del total de la muestra estudiada no se registró ninguna defunción, a diferencia de otros autores como Paredes (1994),
Alponat (1997) y Bingener (2002) que
reportaron una mortalidad del 0,12%, 0,1% y 0,7% respectivamente. En términos generales, los resultados de este estudio se consideran
muy similares
al resto de las investigaciones previas realizadas en esta misma línea, tanto en el ámbito internacional como nacional y regional, así como en la literatura consultada.
58
CAPITULO VI
CONCLUSIONES 1. Se estudiaron un total de 313 pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica electiva, 21 (6,7%) de los cuales requirieron conversión a cirugía abierta, porcentaje de conversión que se encuentra dentro de los parámetros de la literatura mundial. 2. Del total de la muestra, se encontró un predominio del sexo femenino en 78,6%, y 21,4% al masculino, con un promedio de edad de 42,19 años (rango 15-78 años). 3.
Del total de convertidos predominó el sexo femenino en un 57,14%, e igualmente del total de colecistectomías laparoscópicas, se
encontró un predominio del sexo
femenino con un 80,14%, sin embargo del total de pacientes por sexo en relación a la cantidad de convertidos, el sexo masculino tuvo un predominio de conversión con 13,43% en relación al femenino con 4,87% 4. El grupo de edad predominante en convertidos y laparoscópicos, fue el comprendido entre 33 a 42 años. (33,33% y 30,67% respectivamente). 5. El 23,97% de las colecistectomías laparoscópicas fueron realizadas de manera ambulatoria, y el resto de manera convencional. 6. Los antecedentes personales patológicos más comunes reportados pacientes
convertidos
fueron:
cuadros
intervenciones quirúrgicas inferiores colecistectomía quirúrgicas
laparoscópica,
inferiores
(32,53%),
de
colecistitis
en el grupo de
previos
(28,57%)
e
(28,57%); y en el grupo de pacientes con
predominó
el
seguido
por
antecedente HTA
de
(21,23%)
intervenciones y
colecistitis
(18,15%), evidenciándose un mayor porcentaje de historia de colecistitis previas en pacientes convertidos que el aquellos en que si fue posible completar la cirugía endoscópica. 7. Entre los hallazgos clínicos preoperatorios más comúnmente encontrados en ambos grupos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas fue dolor leve en CSD (38,09% y 22,94%) seguido de la presencia de Murphy (+) (4,76% y 8,56%).
59
8. De
los
hallazgos
paraclínicos
preoperatorios
reportados en el grupo de pacientes
alterados
más
comúnmente
convertidos y laparoscópicos fueron:
leucocitosis >9.000 mm3 (53,33% y 16,43%), pared vesicular engrosada >4mm (38,09% y 31,16%) y vesícula escleroatrófica (14,28% y 3,42%), cada uno de los cuales con mayor predominio en los casos convertidos que en los que se realizó el procedimiento laparoscópico. 9. El 95,23% del total de pacientes convertidos ingresaron con el diagnóstico de litiasis vesicular, variando en el postoperatorio a los diagnósticos de CCL (33,33%), LV (28,57%), CAL (23,82%), Síndrome de Mirizzi (19,04%) y sospecha de tumor de vesícula (4,76%). 10. Del grupo de pacientes con colecistectomía laparoscópica, el 93,83% ingresaron con el diagnóstico de LV, además de otros tales como CCL (3,51%) pólipo vesicular (1,27%), CAL (0,95%) y disquinecia vesicular (0,31%); y en el postoperatorio, 84,24% de los pacientes mantuvieron el diagnóstico de LV, seguidos de CCL (8,21%), CAL (7,19%), pólipo vesicular (1,36%), hidrocolecisto (1,02%), síndrome de Mirizzi y disquinecia vesicular ambos con 0,34%. 11. Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas
el 52,38% fueron
realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado; y del total de laparoscópicas el 51,36% fueron realizadas por Residentes de postgrado y el
48,63%
por
especialistas,
siendo
considerados
estadísticamente
no
significativos, por lo que no se considera un factor determinante de conversión. 12. Las causas más comunes de conversión a cirugía abierta fueron: disección difícil debido a anatomía imprecisa y/o no identificación de estructuras anatómicas (52,38%), vesícula con inflamación aguda/subaguda (23.80%),
sangramientos
incoercibles (19,05%), falla y/o desconocimiento en el uso del equipo y/o instrumental quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%). 13. Entre las causas de conversión se determinó el desconocimiento del manejo, por parte del personal médico del equipo de laparoscopia (mal manejo del insuflador, portales amplios etc.) siendo causal de conversión en tres de los casos.
60
14. El promedio de días de hospitalización en los pacientes con colecistectomías laparoscópicas fue de 2,46 días en contraste con los convertidos que fue de 4,3 días 15. El
promedio
de
tiempo
quirúrgico
empleado
para
las
colecistectomías
laparoscópicas fue de 66,81 minutos, y en las convertidas de 104,05 minutos. 16. El índice de mortalidad fue de 0% del total de pacientes estudiados. 17. Debido a una incidencia de conversión dentro del rango esperado, por ausencia de casos
de
mortalidad,
y
pocas
complicaciones
asociadas,
se
estima
el
procedimiento laparoscópico como la vía de abordaje más indicada, y la de primera elección.
61
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES 1.
Promover a nivel de las consultas, el número de pacientes que vayan a ser sometidos a colecistectomía por vía laparoscópica
2.
Es necesaria una evaluación continua de los resultados de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el centro hospitalario, para asegurar que este procedimiento quirúrgico se esté realizando de una manera segura
3.
Realizar mantenimiento y revisión del equipo e instrumental laparoscópico de manera sucesiva, así como su renovación en caso de ser necesario.
4.
Promover la realización de colecistectomías laparoscópicas ambulatorias, con miras a disminuir los días de hospitalización y reducir el costo a nivel institucional,
además
de
brindar
al
paciente
la
comodidad
y
beneficios
relacionados a este tipo de manejo perioperatorio. 5.
Crear un acertado juicio quirúrgico para decidir el momento de la conversión, tanto para saber evitar las complicaciones así como evitar conversiones innecesarias, de inconvenientes que pudieran ser resueltos aun por esta vía.
6.
Una buena técnica laparoscópica y la experiencia adecuada son muy necesarias para un procedimiento seguro, motivo por el cual se recomienda cumplir con una preparación y entrenamiento adecuados teórico-práctico tanto para especialistas como para residentes de postgrado.
7.
Continuar con esta línea de investigación, con la intención de poder dar continuidad en la valoración del desenvolvimiento del equipo de cirujanos y residentes que laboran en la institución, estableciendo a largo plazo, el avance y modificación de la curva de aprendizaje, inducido por la experiencia y mejoría de las habilidades con el paso del tiempo.
62
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65
ANEXOS.
66
ANEXO A
CURRÍCULUM VITAE
DATOS PERSONALES: Nombre y Apellido: Sheylla Rocío Flores Falcón. Cédula de Identidad: V- 7448537 Teléfono: 0414- 5256890
DATOS ACADÉMICOS: -
Médico Cirujano obtenido en la Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado en el periodo 1989 – 1996.
-
Internado Rotatorio con Pasantía rural en el Hospital General “Pastor Oropeza” del IVSS desde 1997 – 1999
-
Residencia asistencial de Cirugía General en el Hospital General “Pastor Oropeza” desde 1999 - 2000
-
Residencia Universitaria de Cirugía General. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 2000-2004
67
ANEXO B. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Edad: ________ Sexo: F M # Historia: _________________ Fecha de Ingreso: ______________ Días de Hosp.:____________ Fecha de Egreso: ______________ Dx. preoperatorio: __________________________________________________ Dx postoperatorio: ___________________________________________________ Antecedentes Personales patológicos:
SI
NO
Colecistitis Coledocolitiasis HTA Cardiopatía EBPOC Asma Diabetes Mellitus Intervenciones abdominales previas Obesidad Hallazgos clínicos al ingreso SI
NO
SI
NO
Ictericia Dolor en CSD Murphy (+) Vesícula palpable Tumor palpable en hemiabdomen superior
Hallazgos Paraclínicos
Leucocitos aumentados Perfil Hepatobiliar alterado Ecosonograma: Paredes engrosadas Vías biliares dilatadas Liquido perivesicular Vesícula escleroatrófica
68
Otras alteraciones Cual:______________________
Presencia de conversión:
SI
Causa de conversión:
SI
NO
NO
Dificultad en el abordaje a cavidad Vesícula con Inflamación aguda/subaguda Plastrón inflamatorio Sangramiento Bilirragia Variante anatómica Tumor Recuperación de la litiasis o vesícula Lesión de vías biliares Lesión vísceras Problemas relacionados a la anestesia Falla de instrumental quirúrgico Falla de quirófano Inexperiencia
Nivel del cirujano: Indique el rango del cirujano responsable de la intervención quirúrgica Especialista _____ Residente de postgrado ______ Tiempo quirúrgico:________
69
ANEXO C.
ANEXO D.
70
ANEXO E.
ANEXO F.
71
ANEXO G.
ANEXO H.
72
ANEXO I.
ANEXO J.
73
ANEXO K.
74
ANEXO L.
A: Los sitios estándar de los 4 portales u orificios usados en Colecistectomías Laparoscópicas. B: La vesícula biliar es traccionada a través del orificio lateral, y el laparoscopio es insertado a través del orificio umbilical
75
ANEXO M.
La
tracción
hacia
arriba
y
anteriormente de la vesícula biliar en el portal 1, y la tracción inferior y hacia la derecha en el portal 2, facilitan
la
Triángulo importantes contiene
ANEXO N.
A – C: El conducto cístico intacto y
la
arteria
cística,
son
completamente disecados para la aplicación de clips y su posterior transección.
76
de
exposición Calot estructuras
y
del las que
ANEXO O.
Después de que la vesícula biliar es pinzada cerca del infundíbulo, su tracción en dirección anterior y superior
expone
su
reflexión
peritoneal lateral, así como su lecho hepático, siendo removida con posible hemostasia completa.
ANEXO P.
Cuando la vesícula biliar está completamente inserción,
el
libre
de
su
laparoscopio
es
localizado en el orificio de la línea media superior y la vesícula es removida a través del orificio umbilical, el cual es fácil para aumentarlo si es necesario.
77