UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

HIPERCALCIURIA EN NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON LITIASIS RENAL QUE ASISTEN A LA CONSULTA DE NEFROLOGÍA INFANTIL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

LORENA RODRIGUEZ RODRIGUEZ

Barquisimeto, 2009.

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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

HIPERCALCIURIA EN NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON LITIASIS RENAL QUE ASISTEN A LA CONSULTA DE NEFROLOGÍA INFANTIL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Puericultura y Pediatría

Por: LORENA RODRIGUEZ R.

Barquisimeto, 2009

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APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: HIPERCALCIURIA EN NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON LITIASIS RENAL QUE ASISTEN A LA CONSULTA

DE

UNIVERSITARIO

NEFROLOGÍA DE

PEDIATRIA

INFANTIL DR.

DEL

AGUSTIN

HOSPITAL ZUBILLAGA.

BARQUISIMETO, ESTADO LARA, presentado por la ciudadana Lorena Rodríguez Rodríguez, para optar al Grado de Especialista en Pediatría y Puericultura, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 27 días del Mes de Enero del 2009.

___________________ Dra. Miriam Maitin Tutora

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HIPERCALCIURIA EN NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON LITIASIS RENAL QUE ASISTEN A LA CONSULTA DE NEFROLOGÍA INFANTIL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

Por: LORENA RODRIGUEZ RODRIGUEZ

Trabajo de grado aprobado

______________________ Dra. MIRIAM MAITIN TUTORA

______________________________ Dr. JUAN BAUTISTACHAVEZ JURADO

_____________________ Dr. JHON CORDERO JURADO

Barquisimeto, 05 de Marzo de 2009

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DEDICATORIA

A Dios quien se ha encargado de guiar y corregir mis pasos en cada una de las etapas de mi vida. A mis padres mis amores, Judith y Luis Alberto quienes me han dado las herramientas necesarias para luchar y saber aprovechar todas las oportunidades que la vida me ofrece, enseñándome a levantarme cuando caigo, y a ser humilde y agradecida con los que me rodean. A mi esposo Miguel Eduardo, fuente de mi inspiración, ayuda incondicional y motivo de mis mejores alegrías. A mis padres no biológicos Elías Miguel y Ana Mercedes quienes desde que me recibieron en su vida no han dejado de acompañarme, orientarme y guiarme como una hija más.

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AGRADECIMIENTO A Dios padre celestial quien me ha bendito con salud, familia, un esposo y un hijo hermoso, y por ofrecerme la oportunidad de conocer personas maravillosas que me han enseñado y acompañado en mi vida. A mis padres por todo su amor, apoyo y dedicación. A Elías Roberti padre y profesional ejemplar quien amo y admiro profundamente. A mis hermanas, sobrinos, amigos y compañeros quienes me acompañaron y me estimularon durante este proceso. A Leidys Mieres, Irka Cabrera y Ameriel Matheus por todo su cariño, apoyo y consuelo. A la Licenciada Carmen, enfermera de la consulta de nefrología pediátrica quien me ayudó en la atención de cada uno de los pacientes vistos en este trabajo. A mi grupo de postgrado, que caminamos juntos y compartimos las más hermosas vivencias para cumplir esta meta. A mis pacientes y sus familiares por ser mi libro de estudio y motivo de mi experiencia profesional.

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INDICE PÁG DEDICATORIA

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AGRADECIMIENTO…………………………………………………….

vi

INDICE……………………………………………………………………

vii

INDICE DE GRÁFICOS……………………………………………….....

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RESUMEN………………………………………………………………...

x

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………

1

CAPÍTULO I EL PROBLEMA…………………………………………………….........

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Planteamiento del problema………………………………………….......

3

Objetivos…………………………………………………………………..

5

Generales……………………………………………………….……..

5

Específicos……………………………………………………………

5

Justificación de la investigación………………………………………….

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II MARCO TEORICO………………………………………………………

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Antecedentes de la investigación……………………………………

7

Bases teóricas…………………………………………………………

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Bases legales…………………………………………………………

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III MARCO METODOLÓGICO…………………………………………...

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Tipo de investigación………………………………………………..

18

Población y muestra…………………………………………………

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Procedimiento……………………………………………………….

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Técnica e instrumentación de datos…………………………………

19

Técnicas de procesamiento y análisis de datos……………………...

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IV RESULTADOS…………………………………………………….......

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V DISCUSIÓN...……………………………………………………….....

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VI CONCLUSIONES………………………………………………………

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VII RECOMENDACIONES………………………………………………

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………..

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ANEXOS…………………………………………………………………...

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ANEXOS A Currículum Vitae……………………………………………..

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ANEXOS B Ficha de recolección de datos…………………………………

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INDICE DE GRÁFICOS

PAG Gráfico 1. Frecuencia de Hipercalciuria en niños diagnosticados con Litiasis Renal. Consulta de Nefrología del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga……………………………………………………………………

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Gráfico 2. Distribución de pacientes con diagnóstico de Hipercalciuria por grupo de edad Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga………………………………………………………….

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Gráfico 3. Distribución por género de pacientes con Hipercalciuria. Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Pediatría Dr.

Agustín Zubillaga.

….…………………………………………………………………………..

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Gráfico 4 Frecuencia de antecedentes personales patológicos en pacientes con Hipercalciuria. Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga…………………………………………………………..

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Gráfico 5. Frecuencia de antecedentes personales patológicos de origen renal en pacientes con Hipercalciuria. Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga…………………………………………

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Gráfico

con

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Distribución

de

antecedentes

familiares

en

pacientes

Hipercalciuria. Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga…………………………………………………………..

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Gráfico 7. Distribución de antecedentes familiares de etiología de origen renal en pacientes con Hipercalciuria. Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga…………………………..

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Gráfico 8 Distribución de pacientes con Hipercalciuria según la presencia o no de manifestaciones clínicas. Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga……………………………………………

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Gráfico 9. Frecuencia de manifestaciones clínicas en pacientes con Hipercalciuria. Consulta

de Nefrología del Hospital Universitario de

Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. ………………………...

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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA HIPERCALCIURIA EN NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON LITIASIS RENAL QUE ASISTEN A LA CONSULTA DE NEFROLOGÍA INFANTIL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA Autor: Lorena Rodríguez Rodríguez Tutora: Dra. Miriam Maitin. RESUMEN La hipercalciuria constituye una patología frecuente en la edad pediátrica que de no diagnosticarse a tiempo puede ocasionar alteraciones, tales como: Infecciones urinarias, nefrocalcinosis, litiasis renal e incluso disminución de la masa ósea. Con el objetivo de determinar la frecuencia de hipercalciuria en pacientes con litiasis renal que acuden a la consulta de nefrología infantil del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga en el lapso de Junio - Diciembre 2008, se desarrolló un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, con un muestreo no probabilístico que estuvo determinado por criterios de inclusión ya preestablecido. Se empleó como técnica una entrevista estructurada representada por una encuesta que se aplicó a los pacientes que cursaron con litiasis renal, asociándose datos imagenológicos y de laboratorio específicos para la investigación. Los resultados obtenidos fueron analizados estadísticamente y expresados en gráficos. Con la presente investigación se logró enrolar a 83 pacientes con Litiasis renal, observándose que 51 pacientes (61%) presentaron Hipercalciuria. En relación a edad y sexo, se encontró que el grupo de edad predominante en pacientes con Hipercalciuria fue la edad preescolar y escolar con un 45 y 41,1% respectivamente, y que el sexo relevante en este grupo fue el masculino con un 66,6%. Al estudiar la presencia de antecedentes personales patológicos el mayor porcentaje de la muestra no referían antecedentes previos, y dentro del grupo que los presentaron, el de origen renal prevaleció sobre los de origen endocrino y sistémico. Dentro de las alteraciones renales referidas como antecedentes la acidosis tubular predominó en un 64%. Sin embargo los antecedentes familiares de etiología renal se evidenciaron con una frecuencia de 61%, y de estos la litiasis renal se presentó con una frecuencia de 68% en la población estudiada. Dentro de las manifestaciones clínicas que exhibieron los pacientes estudiados el 60% presentaban algún tipo de alteración, y de ellos se observó mayor frecuencia de disuria y el dolor abdominal, seguido de talla baja y hematuria; no obstante el 40% de los pacientes eran asintomáticos, situación que no debe pasar desapercibido al evaluar un paciente en edad pediátrica. En vista de los hallazgos encontrados los cuales se relacionan con otros trabajos ya publicados se insiste en el estudio exhaustivo de la enfermedad con la intención de aplicar medidas terapéuticas y preventivas oportunas que impidan la evolución natural de esta patología.

Palabras claves: Hipercalciuria, litiasis renal.

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INTRODUCCIÓN La hipercalciuria, entidad considerada benigna y asociada tradicionalmente a urolitiasis o hematuria, es uno de los trastornos del metabolismo del calcio y fósforo más frecuente y se ubica dentro de las primeras causas de nefropatías en la edad pediátrica. Revisiones clínica y epidemiológica de la urolitiasis infantil en España, realizada por Santos, et al. (1991 al 2003); arrojó a la hipercalciuria como la etiología más frecuente de litiasis renal (65%). (2003), evidenciaron

En Chile, Lagormarsino, et al

prevalencia (79%) de la hipercalciuria idiopática

en

urolitiasis pediátrica. Otros estudios latinoamericanos reportan litiasis renal en 4% de admisiones nefrológicas y 10% de admisiones urológicas pediátricas. (Quimper, et al, Cuba 1986) (Lamberg, et al. Santiago de Chile, 1992) La frecuencia de la urolitiasis se ha incrementado de forma significativa durante los últimos años, estimándose que puede afectar hasta un 15 % de la población adulta y ser la causa de 7 por 1000 de las hospitalizaciones pediátricas, independientemente de la edad, sexo y herencia (Orta, et al. 2001). Existe una amplia variedad de condiciones que pueden asociarse con la aparición de urolitiasis en niños: alimentación, condiciones socioeconómicas, predisposición genética, malformaciones urológicas, uso de fármacos ( esteroides, anticonvulsivantes, etc.) ; sin embargo, la mayoría de los estudios anglosajones y latinoamericanos señalan a la hipercalciuria, como la causa más frecuente de litiasis renal, tanto en adultos como en niños.(Gil, et al. 1987) (González, et al.1995) (López, Michelle.2006). Diversos autores han definido la hipercalciuria como el aumento mantenido en la excreción urinaria de calcio no asociada a hipercalcemia, y que esta puede ser de origen primario (idiopático) o secundario. Esta patología puede tener una amplia variedad de manifestaciones clínicas en niños. Se ha descrito hematuria macroscópica o microscópica, disuria, síndrome de polaquiuria – urgencia miccional, incontinencia urinaria, enuresis, dolor abdominal, infección urinaria y talla baja. Sin embargo, López, et al (2002) en Caracas, describen hipercalciuria

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asintomática en 28,4% de la población estudiada, hallazgo a tomar en consideración al estudiar la población infantil. Es necesario señalar

la hipercalciuria, no diagnosticada a tiempo o

manejada adecuadamente puede conducir a alteraciones tales como infecciones en el tracto urinario, nefrocalcinosis, urolitiasis, entre otras, que podrían evolucionar a daño renal, tal como lo señala en su estudio Medina, et al. (México, 2006). Asimismo, se ha relacionado la presencia de hipercalciuria con pérdida de la densidad ósea (García, et al. 2000), por lo que no debe pasar inadvertida una exhaustiva investigación de esta patología. En consecuencia, y debido al alto costo y difícil manejo que puede conllevar esta enfermedad, así como el hecho de no contar con registros estadísticos actualizados en esta región, surge la inquietud de estudiar la frecuencia de hipercalciuria en niños diagnosticados con litiasis renal que asisten a la consulta de nefrología infantil del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.

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CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La litiasis renal o urolitiasis es considerada como la presencia de material cristalino en el riñón o en el tracto urinario y constituye la manifestación de una variedad de trastornos metabólicos. Este material cristalino puede tomar forma de cálculos, denominándose litiasis. Aun cuando la litiasis urinaria frecuentemente es de origen hereditario, existen múltiples factores nutricionales, ambientales y enfermedades metabólicas implicados como agentes causales en esta patología. La excreción urinaria de calcio es un elemento fundamental en el análisis de la nefrolitiasis debido a que alrededor del 80% de los pacientes con esta enfermedad forman cálculos que contienen este elemento, primordialmente en forma de oxalato de calcio (Milliner, et al; 1993). La correlación entre hipercalciuria y urolitiasis ha sido descrita desde

varias décadas (Sardi, et al, 2004). La

hipercalciuria ha sido relacionada

con pérdida de la densidad mineral ósea

(García, et al; 2006) y daño renal (Medina, et al; 2006). La hipercalciuria se reportaba inicialmente solo entre 2 y 5% de la población pediátrica; reportes actuales evidencian un incremento de esta patología tanto en adultos como en infantes (Stapleton, et al 1984, Gordillo, et al 2003. López M. 2006). La revisión de litiasis renal de cinco años realizada en Madrid (España), reportó 10% asociada a hipercalciuria dentro la población estudiada con alteraciones metabólicas (Gutiérrez, et al; 2004). Igualmente en España, Fernández, et al (2005), analizaron la casuística de litiasis renal pediátrica en 20 años identificando 30% presentaban hipercalciuria. A nivel latinoamericano se reporta urolitiasis en el 4% de las admisiones nefrológicas (Quimper, et al; 1986 y Lamberg, et al; 1992).

En Chile

(Lagomarsino, et al; 2003), determinó que 37% de formación de cálculos renales

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es atribuida a

alteraciones metabólicas en pediatría. Estudio sobre la

hipercalciuria idiopática realizado en niños de 2 a 6 años en el Hospital Militar (Caracas), evidenció que dicha alteración se encontraba como tercera causa de consulta, superada solo por infecciones urinarias y enuresis (González, et al; 1995). Así mismo, en Venezuela, se realizó análisis multicéntrico sobre la epidemiología de las enfermedades renales en niños, evidenciando a la urolitiasis por hipercalciuria como una de las causas más frecuentes de nefropatías. (Orta, et al; 2001) Las manifestaciones clínicas de la hipercalciuria son variables; puede presentarse como dolor abdominal a nivel de región lumbar, flancos o hipogastrio en 50% de los niños con urolitiasis (Parra, 2002). En lactantes este síntoma se manifiesta en forma de cólicos o irritabilidad; de igual manera, también puede presentarse en forma de nauseas, vómitos, disuria, síndrome de polaquiuria – urgencia miccional, infección urinaria y/o hematuria, bien sea macroscópica o microscópica. En Valencia, (Orta, et al; 2001) analizando

la casuística de

hematuria en niños, encontraron la hipercalciuria y otras causas metabólicas en 23,5%, como etiología de dicha alteración. En el Hospital de Niños “JM de los Ríos” de Caracas, López, et al, (1995) demostraron que dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la hematuria y el dolor abdominal en 211 niños con urolitiasis. En Barquisimeto, (Chávez, et al, 2001) indican que el 61,2% de niños con infección urinaria presentan hipercalciuria. A su vez se han descritos casos asintomático donde el diagnóstico resulta de un hallazgo de paraclínicos realizados y la prevalencia varía de acuerdo a los diferentes reportes de la literatura entre 0,6 y 28,4 % (López, M. 2004, González, et al, 2006). El último reporte que se dispone del registro de archivo de historias médicas del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, (principal institución de referencia en el centro-occidente) reportó a la insuficiencia renal crónica dentro de las primeras veinte causas de hospitalización y muerte en el periodo comprendido entre el año 2006 al 2007. La urolitiasis secundaria a hipercalciuria se ha relacionado, al no ser tratada, con complicaciones irreversibles que pueden llevar a la progresión de daño renal,

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y como en nuestra región no disponemos de registros estadísticos actualizados de esta patología, se establece la necesidad de realizar un estudio para determinar la frecuencia de asociación de estos trastornos, y poder incentivar al médico de atención primaria a implementar medidas diagnósticas pertinentes que confirmen a la hipercalciuria como posible causa de litiasis renal, de manera de ofrecer medidas terapéuticas oportunas que permitan detener la evolución natural de esta enfermedad. Objetivos Objetivo General 1. Determinar la frecuencia de la hipercalciuria en niños diagnosticados con litiasis renal que asisten a la consulta de nefrología del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” en Barquisimeto, Estado Lara. 2. Determinar los datos demográficos en niños diagnosticados con litiasis renal que asisten a la consulta de nefrología del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” en Barquisimeto, Estado Lara. Objetivos Específicos.1. Diagnosticar la frecuencia de hipercalciuria en niños con litiasis renal según el género. 2. Diagnosticar la frecuencia de hipercalciuria en niños con litiasis renal según el grupo de edad. 3. Indagar la frecuencia de antecedentes personales patológicos pertinentes en pacientes con litiasis renal e hipercalciuria. 4. Indagar la frecuencia de antecedentes familiares patológicos pertinentes en pacientes con litiasis renal e hipercalciuria. 5. Investigar las manifestaciones clínicas de los niños con litiasis renal asociado a hipercalciuria.

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Justificación e importancia La urolitiasis en la edad pediátrica constituye una de las principales causas de morbilidad de etiología renal, y representa uno de los trastornos que día a día va adquiriendo mayor relevancia, debido a que diferentes estudios la han relacionado en forma directa o indirecta a daño renal permanente. El problema toma mayor interés al reconocer que no contamos con un registro estadístico confiable y actualizado, que proporcione los datos suficientes para actuar en el nivel de atención más importante, que es la prevención o primario. Dentro de las causas principales de litiasis renal esta descrita que en 80% de los casos se debe a hipercalciuria (Gil, et al 1987), donde intervienen múltiples factores

predisponentes,

que de detectarse a tiempo podría modificarse su

evolución y evitar complicaciones diferentes al compromiso renal, como es la alteración en la densidad mineral ósea que podría conllevar a osteoporosis “prematura” (García, et al 2006), esta también puede aparecer si la terapéutica no es la adecuada como es el caso de dietas mal indicadas. Tomando en cuenta lo antes descrito, y que en nuestro medio tenemos más dificultades para obtener el diagnóstico etiológico preciso, debido a situaciones inherentes al abordaje de la patología; bien sea, por

recursos diagnósticos

limitados y de alto costo o por baja disponibilidad de elementos para una terapéutica más efectiva, se plantea determinar la frecuencia de hipercalciuria en niños con litiasis renal que acuden a la consulta de Nefrología Pediátrica del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en razón de ser, el principal centro de referencia del Estado Lara y de la región Centro-occidental, proporcionando datos actualizados que sirvan de guía para implementar programas nacionales que detecten y detengan la evolución natural de esta enfermedad.

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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación La hipercalciuria como factor etiológico de la litiasis renal fue reportada a nivel mundial, inicialmente en 2 a 5 % de los casos, valores muy inferiores a los reportados en estudios más recientes, las cuales han encontrado una incidencia de 30 a 80 % (Stapleton, 1996). Con el objetivo de analizar la casuística de urolitiasis pediátrica, se realizó un estudio retrospectivo en un periodo de 20 años, en la Universidad de Oviedo, España, donde se diagnosticaron 37 casos de litiasis renal infantil, con una edad media de 5 años y 6 meses, con predominio de sexo femenino (Fernández, et al 2000). En ese mismo país Rodríguez, et al (1999) estudiaron 305 niños sanos, identificados con Hipercalciuria idiopática en 26 casos (8,52%) de las cuales 53,84% tenían historia familiar de urolitiasis. García Nieto, (Tenerife) también señala en su estudio, a la hipercalciuria e hiperuricosuria como causa más frecuente de litiasis renal en nuestro medio con 37 y 18% respectivamente (2000) En España igualmente, se realizó un estudio retrospectivo más reciente (1991 a 2003), en un Hospital de referencia dirigido por la unidad de Nefrología del Hospital Materno infantil con 58 pacientes, donde arrojaron predominio de urolitiasis secundaria a hipercalciuria en 24% de los casos estudiados, y

a

diferencia del trabajo antes descrito evidenciaron que el sexo que prevalecía era el masculino (62,3%) y que en 41,5% de los casos estudiados presentaban antecedentes familiares de de litiasis renal (Santo Ruiz, et al 2004). Guillen, et al (2005) en boletín informativo en Cuba, encontró que la hematuria macroscópica o microscópica en niños es secundaria en 70% a hipercalciuria idiopática. Para conocer la frecuencia de relación de la insuficiencia renal secundaria a litiasis renal en niños, en Yucatán (México), se realizó una revisión prospectiva en pacientes menores de 15 años, ingresados de marzo de 2001 a febrero de 2006, se captaron 104 pacientes con Insuficiencia Renal, y se observó que la litiasis renal podría conllevar a insuficiencia renal y eventualmente a la muerte, y que la

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hipercalciuria e hiperuricosuria son las alteraciones metabólicas predominantes (Medina Escobedo, et al, 2006). Otras de las complicaciones descritas de la hipercalciuria son las alteraciones en la densidad ósea, es por ello que Fajardo, et al (2005) en Chile realizaron una investigación de corte transversal, que contó con 11 pacientes portadores de hipercalciuria idiopática, midiendo calcio en orina de 24 horas y en muestra aislada, calcemia, fosfemia, densitometría ósea de columna lumbar y fémur, evidenciando una correlación negativa entre la calciuria de 24 horas y densidad mineral ósea de columna lumbar, lo que representa un riesgo de compromiso óseo que debe ser considerado en el manejo de pacientes con hipercalciuria. En el Hospital Universitario de Coro, Micail Arévalo, et al (1994) en una investigación clínico- epidemiológica prospectiva en 11 pacientes adultos portadores de litiasis renal

con la intención de conocer la frecuencia de

alteraciones bioquímicas en sangre y orina de estos pacientes, determinaron que 72,73% de los pacientes cursaban con alteraciones bioquímicas. A nivel nacional condujeron un estudio multicéntrico donde se analizó más de 4000 casos reportados de nefropatías diagnosticadas en 15 centros hospitalarios, con 6,3 % de nefrolitiasis pediátricas. Treinta y dos por ciento (32%) de los casos fueron relacionados a infección urinaria y 28 % a alteraciones metabólica, principalmente debida a hipercalciuria (Orta, et al, 2001). Así mismo, Orta, et al durante ese año (2001), también realizó un estudio de tipo descriptivo transversal para conocer la casuística de hematuria en niños en un centro de referencia nacional (Valencia), hallaron que de 362 pacientes estudiados, 25,3 % presentaban hipercalciuria como causa de hematuria. Parra (2002) en Maracaibo encontró como tercera causa más frecuente de hematuria en niños y adolescente la hipercalciuria idiopática con 20 % de frecuencia. Sardi, et al (2004), en Caracas, describió el efecto de la aparición de hipercalciuria idiopática secundaria a sobrecarga proteica, en relación a cambios en el pH sanguíneo y la densitometría ósea, concluyendo que los pacientes hipercalciúricos muestran una respuesta ácida mayor a una sobrecarga oral aguda proteica, además de un incremento de la fracción excretada de calcio mantenida

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en el tiempo a diferencia de controles litiásicos normocalciúricos y controles sanos. En el Hospital Militar, Caracas, (González, et al 2006) publicaron una revisión retrospectiva de hipercalciuria en niños en edades comprendidas entre 2 y 6 años; observándose en 87 pacientes estudiados, a la hipercalciuria como tercer motivo de consulta (54,02%), seguido de infección urinaria (17,42%) y enuresis (15,04%), con predominio del sexo femenino (48 casos) y la mayoría de los pacientes presentaban antecedentes familiares de urolitiasis. También se ha estudiado la presencia de hipercalciuria asociado a Diabetes Mellitus en pacientes con edades comprendidas entre 13 a 27 años hallándose que 88% de los pacientes con hemoglobina A1C patológica, tenían hipercalciuria, sin embargo no existen otros datos que confirmen esta relación. (Vásquez de Sanna, et al, 2006) Como puede notarse, la litiasis renal

es una patología importante de

morbilidad en la edad pediátrica, y dentro de sus causas las investigaciones anteriores resaltan las de origen metabólico, como es el caso de la hipercalciuria idiopática identificada por los autores como predominante en este cuadro clínico; es por ello que los estudios de investigaciones previas a este trabajo, reseñadas como antecedentes del mismo, constituyen un valioso aporte, ya que permite conocer diversos aspectos y puntos de vista

en torno al tema planteado.

Igualmente aportan datos de interés sobre las variables en estudio. En virtud de ello, los citados antecedentes dejan ver la necesidad de conocer la frecuencia de hipercalciuria secundaria a litiasis renal en

la población

pediátrica de nuestro medio, así como, su comportamiento clínico para evitar las posibles complicaciones. Bases teóricas La litiasis urinaria representa una enfermedad importante en la infancia que puede tener implicaciones en la edad adulta. López M. (2003) define a la urolitiasis como la presencia de material cristalino en el riñón o en tracto urinario, y refiere que constituye la manifestación de una amplia variedad de trastornos metabólicos. Este material cristalino puede tomar forma de litiasis o de

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nefrocalcinosis. La primera se define como la presencia de uno o más cálculos en el tracto urinario, mientras que la segunda es el aumento del contenido de calcio en el riñón, bien sea en forma difusa o en forma localizada, como puede ocurrir en zonas previamente dañadas del parénquima renal. La formación de cálculos renales depende de la interacción de factores fisicoquímicos o anatómicos que actúan promoviendo o inhibiendo la saturación urinaria. Los factores fisicoquímicos son el pH y el flujo urinario, y la concentración de factores promotores (Calcio, Ac. Úrico, y oxalato) o inhibidores (magnesio, citrato, pirofosfato, glucosaminoglicanos, nefrocalcina y uropontina) de la cristalización del oxalato de calcio. Los factores anatómicos son, en su mayoría, anomalías estructurales que producen estasis o infección urinaria (uropatías obstructivas, reflujo vesiculouretral, vejiga neurogénica). En consecuencia, existen múltiples factores que pueden tener un papel importante en la génesis de la urolitiasis: presencia de promotores, falta de inhibidores,

disminución

del

flujo

urinario,

anormalidades

anatómicas,

nanobacterias e infección urinaria. Gordillo Paniagua, G. (2003) Tricheri (1996) publica una revisión acerca de la epidemiología de la urolitiasis en la cual explica como los cambios en las condiciones socioeconómicas y los hábitos alimentarios han afectado, no solo la incidencia sino también la composición de los cálculos urinarios. Clasificación Etiológica de la Litiasis Renal Dentro de las causas principales de urolitiasis en la edad pediátrica, se encuentra la litiasis cálcica, la cual a su vez puede derivar de: Hipercalciuria (Idiopática o secundaria), Hiperuricosuria, Hiperoxaluria o Hipocitraturia. La hipercalciuria la mayoría de los estudios anglosajones y latinoamericanos la señalan como la causa más frecuente de urolitiasis, tanto en el adulto como en niños (Gil, H. et al 1987), (López, M., Chávez, JB, et al 1995), y se define como el aumento mantenido de la excreción urinaria de calcio. Se considera idiopática, cuando se desconoce su causa y no está asociada a la hipercalcemia o a otras causas conocidas de hipercalciuria.

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La hipercalciuria secundaria deriva de patologías ya instaladas en el paciente, tales como: alteraciones renales (acidosis tubular renal, riñón en esponja, reflujo vesicoureteral, pielonefritis aguda, síndrome de Bartter, síndrome de hiperprostaglandinemia E, glucosuria renal, otras), endocrinológicas (diabetes mellitas, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing y obesidad), medicamentosas (diuréticos de asa, esteroides, toxicidad por plomo), entre otras (artritis reumatoide, sarcoidosis, inmovilización prolongada e hipofosfatemia) García Nieto, S. (2000) La hipercalciuria resulta de una anormalidad sistémica en la homeostasis del calcio. Este catión debe ser absorbido en el intestino para luego participar en el proceso de aposición y resorción ósea y finalmente ser reabsorbido en casi su totalidad a nivel del túbulo renal. (Lagomarsino, et al, 2003) La hipercalciuria puede presentarse cuando ocurran alteraciones en la regulación a nivel de cualquiera de estos órganos o sistemas, por lo cual los factores patogénicos involucrados son múltiples y de complejas interacciones tales como, alteraciones en el transporte tubular de calcio, disminución de la reabsorción tubular de fosfato, aumento en la absorción intestinal de calcio, aumento de la producción de citoquinas en el hueso, aumento primario de la producción de prostaglandinas E y/o factores dietéticos relacionados con la alta ingesta de proteínas, sodio y/o baja ingesta de potasio.

Manifestaciones Clínicas de la litiasis renal por hipercalciuria La presentación característica del adulto con dolor tipo cólico intenso e incapacitarte, asociada con el paso de un cálculo es poco frecuente en pediatría. El dolor abdominal a nivel de región lumbar, flancos o hipogastrio se presentan en un 50 % de los niños con litiasis renal (Milliner, D., Murphy, M. 1993). En lactantes este síntoma se manifiesta con cólicos o irritabilidad, el cual puede estar asociado a nauseas, vómitos y/o hematuria macro o microscópica. La hipercalciuria idiopática puede presentarse de forma asintomática (Rodríguez, et

al, 1999), o puede presentarse con clínica de hematuria (macroscópica o

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microscópica),

disuria,

síndrome

de

polaquiuria-

urgencia

miccional,

incontinencia urinaria, enuresis, dolor abdominal, infección urinaria, cristaluria persistente y trastornos antropométricos como talla baja. Se ha documentado que los niños con Hipercalciuria idiopática pueden presentarse en 27 a 33% de los casos con hematuria aislada.(Escribano, et al 1997) Diagnóstico de litiasis renal por hipercalciuria La evaluación inicial del paciente mediante la historia clínica puede aportar datos muy importantes para el diagnostico y la etiología de la urolitiasis. La edad del paciente en el momento de la presentación puede aportar indicios de una causa metabólica en particular. Son de especial importancia los antecedentes familiares de urolitiasis, hematuria o insuficiencia renal. El examen físico debe prestar especial atención a los parámetros de crecimiento y desarrollo, alteraciones óseas, presión arterial y palpación abdominal. El interrogatorio de los hábitos alimentarios o dietéticos debe recoger información acerca de ingesta excesiva de sodio y proteínas animales o de consumo deficitario de líquidos y alimentos de origen vegetal. (Gillespie, et al.2004) Para realizar el diagnóstico de urolitiasis y su etiología, es conveniente solicitar exámenes de laboratorio como: Orina en 24 horas, para la medición del volumen total de orina,

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calcio, fósforo, magnesio, sodio, ácido úrico, citrato, oxalato, cistina y creatinina. Examen simple de orina: para observar pH, hematíes, leucocitos y

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cristales de oxalato de calcio, uratos o cistina. En todo paciente que se plantee diagnóstico de hipercalciuria se debe solicitar: 1. Determinación de la relación calcio/creatinina en orina: es el método utilizado en niños menores de 4 años por lo difícil recolección de orina en 24 horas. Los valores normales son: •

En ayunas: < 0,14 a < 0,20.

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Sin condiciones de ayuno: