UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE: MÉDICO - CIRUJANO TEMA: EPIDEMIOLOGÍA

DE

LA

INFECCIÓN

POR

EL

VIRUS

DE

LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL PRIMER SEMESTRE DEL 2015 EN LA PROVINCIA DE COTOPAXI AUTORA: VÁSQUEZ DE LA BANDERA KATTÁN ADRIANA VERÓNICA ASESORA: PhD. LEIVA SUERO LIZETTE ELENA AMBATO- ECUADOR 2016

1

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN: Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la señora Adriana Verónica Vásquez de la Bandera Kattán, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL PRIMER SEMESTRE DEL 2015 EN LA PROVINCIA DE COTOPAXI”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.

Ambato, Septiembre de 2016

2

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, Adriana Verónica Vásquez de la Bandera Kattán, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

Ambato, Septiembre de 2016

3

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Adriana Verónica Vásquez de la Bandera Kattán, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;

Ambato, Septiembre de 2016

4

DEDICATORIA

A mi madre Soraya, base y pilar de mi existencia. A mi padre José, amor incondicional y fuente de sabiduría. A mi esposo Mauricio, mi verdadero complemento, mi apoyo, mi aliento. A mi abuelito Jorge, a Karlita y Daniel, la ternura de mi vida.

Adriana

5

AGRADECIMIENTO

Gracias a mis padres, por quienes, soy lo que soy. A mi esposo, por esos momentos en que me acompañó, me cuidó y me consoló. A Beatriz, Gilbert, Landy y Mamita Pía, porque depositaron su confianza en mí.

Gracias a toda mi familia

por su

aliento. A mi asesora de Proyecto de Investigación, PHD. Lizzette Leiva, por haber dirigido con excelencia este estudio con su gran capacidad y calidad humana, y a la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES.

Adriana

6

ÍNDICE GENERAL

Contenido Portada Certificación de aprobación del asesor Declaración de autenticidad Derechos de autor Dedicatoria Agradecimiento Índice General Índice de Tablas Resumen Ejecutivo Abstract Introducción. Antecedentes de la Investigación…………………………………

1

Planteamiento del problema……………………………………………………….

3

Formulación del problema científico………………………………………………

8

Delimitación del problema………………………………………………………….

8

Objeto de investigación y campo de acción ……………………………………..

8

Identificación de la línea de investigación……………………………

8

Objetivos………………………………………………………………..…………….

9

Idea a defender……………………………………………………………………….

9

Variables de la investigación………………………………………………………..

9

Justificación del tema………………………………………………………………..

10

Resumen de la estructura del proyecto de investigación……………………..…

10

Aporte teórico, significación práctica y novedad científica………………………

11

Capítulo I - Marco teórico……………………………………………………………

13

Datos Históricos………………………………………………………………

13

Definición………………………………………………………………………

14

Transmisión…………………………………………………………………… 15

7

Diagnóstico de la infección por VIH………………………………………

17

Esquemas de tratamiento utilizados de acuerdo al Ministerio de Salud Pública del Ecuador…………………………………………………………

21

Reporte de datos y aplicación de programas de vigilancia epidemiológica……………………………………………………………….

24

Tuberculosis y VIH…………………………………………………………..

26

Capítulo II - Marco metodológico…………………………………………………..

30

Caracterización de la clínica de VIH/SIDA del Hospital Provincial General de Latacunga…………………………………………………..…..

30

Procedimiento metodológico para la investigación………………….…..

30

Población y muestra…………………………………………………….…..

31

Técnicas, instrumentos y plan de recolección de datos…………….…..

32

Plan de análisis………………………………………………………….…..

33

Operacionalización de variables……………………………………….….

33

Capítulo III - Validación y/o evaluación de resultados y su aplicación…….….

35

Capítulo IV - Marco Propositivo…………………………………………………...

48

Antecedentes…………………………………………………………………

48

Objetivos……………………………………………………………………..

48

Audiencia…………………………………………………………………….

49

Desarrollo……………………………………………………………………

49

Principales logros de la estrategia educativa propuesta………………..

50

Conclusiones generales……………………………………………………………

51

Recomendaciones………………………………………………………………...…

52

Bibliografía Anexos

8

INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Personas infectadas con VIH según sexo en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015………………………..……

36

Tabla 2: Personas infectadas con VIH por grupo etario en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015…………………..

37

Tabla 3: Personas infectadas con VIH por cantones en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015……………………..………

38

Tabla 4: Clasificación de pacientes según su estado clínico epidemiológico en el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015……………………………...………

39

Tabla 5: Esquemas de tratamiento antirretroviral aplicados a los pacientes del estudio durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015………………..

40

Tabla 6: Cambios en el esquema de tratamiento antirretroviral en el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015…………………………………………………… Tabla 7: Coinfección VIH-TB en pacientes de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015………………………………….…..

41 43

Tabla 8: Estado dentro del sistema de salud, de pacientes con VIH/ SIDA de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015….

44

Tabla 9: Tratamientos antirretrovirales nuevos por año de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015……….........................

45

Tabla 10: Conteo de Linfocitos T CD4 en los pacientes infectados con VIH de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015...

46

Tabla 11: Carga Viral en pacientes infectados con VIH de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015…………………………

47

9

RESUMEN EJECUTIVO El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un agente que ataca el sistema inmune,

deprimiéndolo

progresivamente

Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

y

evolucionando

al

Síndrome

de

La bibliografía disponible arroja cifras

alarmantes de mortalidad por causa de esta enfermedad y del alto costo que genera a los países. Las muertes por SIDA en Ecuador representan el 3% en América Latina, reportes de 2013 según ONUSIDA, muestran que existen 37000 personas viviendo actualmente con VIH en Ecuador, sin embargo, hemos observado un aumento del número de

casos en nuestro país, y no contamos con datos por

provincia que reflejen su tendencia. El objetivo principal de este trabajo es describir los aspectos epidemiológicos que caracterizan el comportamiento de la infección por VIH en Cotopaxi, lo que nos permitirá contar con datos confiables en esta provincia, en la cual ha existido sub registro e insuficientes investigaciones acerca del tema. La modalidad de este proyecto fue cuali – cuantitativa, en un estudio de tipo descriptivo y longitudinal. Los principales instrumentos fueron la Historia Clínica de los 114 pacientes incluidos, resultados de exámenes de laboratorio y el registro epidemiológico en el sistema Sien. Los resultados obtenidos servirán a la comunidad científica como base para el emprendimiento de cualquier trabajo de investigación posterior. Palabras Clave: Epidemiologia, VIH, SIDA.

10

ABSTRACT The Human Immunodeficiency Virus (HIV) is an agent which attacks the immunological system, depressing it progressively and developing to the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS).

Available bibliography gives out alarming

ciphers about mortality because of this disease and of the high cost generated for countries.

Deaths caused by AIDS in Ecuador represent 3% in Latin America,

UNAIDS reports of 2013, shows that there are 37000 persons living currently with HIV in Ecuador, nevertheless, we have observed an increasing number of cases in our country, and we have no data by provinces that reflects its tendency. The main objective of this work is to describe the epidemiological aspects which characterize the behavior of the HIV infection in Cotopaxi, it enable us to count with trust data in this province, such as there have been underreporting and insufficient investigations about this theme.

The modality of this project was quali – quantitative, in a

descriptive – longitudinal study type. The main instruments were the Clinic History of the 114 included patients, results of the laboratory tests and the epidemiological search in the Sien system. Obtained accomplishments will bring in the scientific community a base to the undertaking of any subsequent investigation work. Key Words: Epidemiology, HIV, AIDS.

11

INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) ataca el sistema inmune, deprimiéndolo progresivamente y evolucionando al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).4 Desde el descubrimiento del VIH/SIDA, se han registrado, hasta la actualidad, 25,3 millones de muertes por esta enfermedad a nivel Mundial; en el año 2004, el de mayor incidencia, el número de personas fallecidas por causas relacionadas con el SIDA ascendió a 2,7 millones, mientras que, en 2014, se registraron 1,2 millones de muertes.11, 13, 14 La situación del VIH/SIDA en el mundo es muy heterogénea, pues existen grandes diferencias entre las regiones, lo que afecta especialmente a los países de ingresos bajos o medios, a los que se denomina en vías de desarrollo; en los que, en 2009 se encontró el 91% de la población infectada.14 Una revisión internacional concluyó que solo 1 de cada 10 hombres que tienen sexo con hombres, recibe un paquete básico de intervención en VIH, es decir, y de acuerdo con las encuestas realizadas por organismos colaboradores, que tienen un acceso extremadamente limitado a los preservativos, a los lubricantes a base de agua, la educación sobre el VIH y el apoyo para la reducción de riesgos sexuales. 3, 11, 15, 45, 46

A pesar de que un meta análisis de estudios a escala mundial determinó que las intervenciones en el comportamiento sexual de riesgo reducen y evitan infecciones de transmisión sexual y por el VIH, en muchos países falta una estrategia integral para el enfoque de estos programas. 3, 11, 19 Cochrane señala que, según diferentes estudios, la epidemia del VIH está fuertemente influenciada por las condiciones socioeconómicas de pobreza, desacuerdos políticos y económicos entre sociedades, prácticas culturales 1

específicas, inequidad de género, un alto nivel de violencia hacia los compañeros sexuales, y deficiente acceso a cuidados sanitarios; naturalmente, con una mayor prevalencia en países de ingresos bajos y medios.

2, 3, 45

Además se llegó a varias

conclusiones que señalan, que la implementación bien definida de programas de prevención podría llegar a controlar la pandemia. 2, 3, 5, 46 Una intervención primaria incluye: uso del condón, prevención de la transmisión del virus madre-hijo, circuncisión, profilaxis pre exposición en poblaciones de riesgo y profilaxis post exposición. 10, 14, 17, 27 En Ecuador, las unidades operativas del Ministerio de Salud Pública, distribuyen preservativos a las personas de grupos prioritarios desde enero del año 2010. 1, 28 El número de personas de estos grupos cubiertas con esta intervención fue de 33.577.1, 28

Existe un Informe Sobre la Epidemia Mundial del SIDA de 2013 en español que indica que se han logrado cumplir muchas de las metas planteadas en la Declaración Política de la ONU sobre el VIH/ SIDA de 2011, en la cual, la Asamblea General de las Naciones Unidas estableció las estrategias para los Objetivos de Desarrollo del Milenio 6 (ODM6).

11

Este informe se basa en tres fuentes: Estimaciones

epidemiológicas, el Informe Mundial de Avances en la Lucha contra el SIDA (GARPR) de 2013 y las revisiones nacionales intermedias, realizadas en 2013; a partir de este año y hasta 2015, los países proporcionan informes anuales sobre el avance de su respuesta nacional, en lugar de cada dos años.11 La recurrente falta de stock de los medicamentos, representa el mayor obstáculo, sobre todo en la región. En 2012, al menos 10 países reportaron falta de stock en los 12 meses previos. 16, 18, 19, 25 Recientes estudios demuestran variaciones significativas en los antirretrovirales, sin embargo es necesario que estos se expendan al menor precio posible. 11 Datos de un estudio de conducta 2012- 2013, realizado por el Grupo de Cooperación Técnica Horizontal en Precios de Drogas Antirretrovirales, mostró variaciones en los costos

2

de los principales regímenes terapéuticos, en las

cuáles el medicamento más

costoso podía llegar a costar incluso 77 veces más, que el más económico. 11, 14 En toda América Latina, 12 de 16 países reportan un 100% de tamizaje sistemático de las unidades de sangre con criterios de calidad asegurada.

11, 19

La Cruz Roja

como principal responsable de la seguridad en el suministro de sangre hasta el año 2011 en Ecuador, reporta que se tamiza el 100% de muestras con Microelisa de cuarta generación.

11, 28

No se han reportado casos de VIH por transfusión

sanguínea en el período que se informa.11, 28 Los avances más importantes en la respuesta al VIH en nuestro país se han dado en: implementación de políticas, prevención de transmisión materno- infantil, manejo de ITS, participación multisectorial e incremento en el gasto del VIH/ SIDA.28 Se ha demostrado que el apoyo para la alimentación en diversos programas a nivel mundial, respalda el éxito del tratamiento contra el VIH, incluidos el cumplimiento y la retención en la atención.28 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Según el informe de estadísticas globales del Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA) emitido en el año 2014, el número de personas infectadas fue de 36,9 millones, de esta cifra, 25,8 millones vivían en África Subsahariana; 1,2 millones fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA y hubo 2 millones de casos nuevos.14 Se calculan 6 000 casos nuevos por día. 14 Las nuevas infecciones por VIH han descendido en un 35% desde el año 2000 y las muertes por enfermedades relacionadas con el SIDA se han reducido en un 35% desde 2005, año récord de muertes por estas causas.13, 14 En la actualidad, 22 millones de personas viviendo con VIH, no tienen acceso a tratamiento antirretroviral, sin embargo, según la OMS, una revisión de datos en marzo de 2015, reporta que 15 millones de personas tenían acceso al tratamiento. 13, 14

3

El conocimiento de estado de portador de los pacientes, que es de 48%, hoy en día, es mucho mayor que antes, pero aún, 19 millones de personas en el mundo desconocen que son portadoras del virus.14, 45, 46 En un sentido global, el grupo de mayor incidencia de infección por VIH es el de los trabajadores sexuales, desde que estalló la epidemia en 1984, con una prevalencia 12 veces mayor que el resto de la población. 3, 11, 14, 15 Según datos de la OMS, las mujeres trabajadoras sexuales, tienen 14 veces mayor riesgo de contraer VIH que las que no lo son, adicionalmente, hay regiones en las que existen más hombres viviendo con la infección que mujeres, principalmente, porque en estos países la epidemia se expande gracias a poblaciones de trabajadores sexuales y sus clientes (en gran parte migrantes), hombres que tienen sexo con hombres, personas transgénero y adictos a drogas parenterales. 3, 11, 14, 15, 20, 26 Actualmente más del 10% de personas que viven con la enfermedad son mayores de 50 años, casi 120.000 personas adquieren cada año VIH.14 Entre mujeres adolescentes y jóvenes cada año ocurren aproximadamente 380.000 nuevas infecciones, un 15% de mujeres entre 15 y 24 años viven actualmente con VIH.

2, 14

La evidencia es limitada con relación a la prevalencia del VIH en los

jóvenes que integran poblaciones de riesgo, a pesar de que pocas encuestas e informes anecdóticos sugieren que su riesgo de contraer el VIH es sumamente alto.2, 14, 24

Existen 15 millones de personas que viven con VIH en el mundo en tratamiento. 11, 12, 46

Según los datos de 18 países, la retención en la atención del VIH disminuye con el

tiempo, con tasas de retención del 86 % a los 12 meses y del 72 % a los 60 meses. 11, 12, 13, 14

En cuanto a los adictos a drogas parenterales, existen 12, 7 Millones, de los cuales 13% viven con VIH, se estima que esta población corresponde a 30% del total de nuevas infecciones fuera de África.14

4

En América Latina ONUSIDA reporta un estimado de 1,6 millones de personas viviendo con el VIH. Los nuevos casos se redujeron entre 2000 y 2014 en un 17% y las muertes por SIDA en un 31% desde 2005, han fallecido 41000 personas a causa de enfermedades relacionadas.13 En la región hay una alta cobertura en terapia antirretrovírica. 11, 46 Aproximadamente un 45% del total de 1,6 millones de personas que viven con VIH, tienen acceso a tratamiento, a pesar de que, existen aún grandes variaciones entre países, por ejemplo en Bolivia, hay menos de un 20% de cobertura. 11, 21 El porcentaje total de personas con enfermedad avanzada y que tienen acceso a tratamiento antirretroviral es de 70%.11, 22 El 51% de hombres que tienen sexo con hombres, reciben terapia antirretroviral.

11, 22

Un estimado de 66% de personas se detectó como viralmente

suprimidas, es decir, un 28% de quienes viven con VIH.111,

22, 23

Las cifras en Latinoamérica denotan un estancamiento en la reducción de VIH/ SIDA, reflejado en una disminución de tan solo 3% en el número de nuevas infecciones entre 2005 y 2013.7, 9, 11 En 7 de 11 países de América Latina, menos del 50% de la población de entre 15 y 24 años, sabe cómo prevenir la transmisión sexual del VIH. 7, 11 Además el uso del condón es mayor en los hombres.

7, 9

Las relaciones con más de una pareja, en

personas entre 15 y 49 años, son mayores en hombres que en mujeres. 11 La prevalencia en la población adulta de nuestra región, es de 0,4%. Aproximadamente el 60% de los casos son hombres.

11

En hombres que tienen

sexo, con hombres la prevalencia es 20,3%, en trabajadoras sexuales 6,1%, y en trabajadores sexuales masculinos 22,8%, entre las poblaciones transgénero es de 34%, y en los usuarios de drogas inyectables 5%. ocurren casi 10 nuevas infecciones.

Se presume que cada hora

11, 21, 22, 45

Las mujeres transgénero se encuentran en el grupo más afectado por esta condición, la prevalencia es 49 veces mayor que en el resto de la población; entre las mujeres transgénero relacionadas con trabajo sexual, está cerca de un 32%.11, 45, 46 5

En base a una revisión sistemática y un meta análisis realizados en 2008 en América Latina, se reportó una prevalencia de 27% entre mujeres transgénero relacionadas con el trabajo sexual y un 15% en las que no son trabajadoras sexuales.

11, 21

El

patrón de incidencia, que había venido decreciendo hasta 2012, volvió a incrementarse gracias a una pobre cobertura en programas de prevención. 11, 21, 19,

23

En cuanto a la cobertura de tratamiento antirretroviral para prevención de transmisión materno- fetal llega a un 70% o más entre Ecuador, México, Nicaragua, Panamá y Perú. 11, 12, 19 Específicamente en nuestro país la cobertura se encuentra entre un 20 y 40%.11, 12, 19 La región tiene una media de 80% de retención y adherencia al tratamiento, después de 12 meses de iniciado.

11

Muchos inician su régimen terapéutico, con un conteo

muy bajo de TCD4, la muerte a los 6 meses del inicio del tratamiento es muy significativa y refleja los patrones de adherencia.11 Entre las personas privadas de la libertad, el VIH las ataca al menos 50 veces más que a la población general; se estima que entre el 56 al 90 % de personas adictas a drogas parenterales, serán encarceladas en algún momento.11, 46 Del estimado de 35 millones de personas viviendo con VIH, de 2- 4 millones también padecen hepatitis B, de 4- 5 millones hepatitis C y 1,1 millones, tuberculosis; esta última continúa siendo la principal causa de muerte en quienes desarrollan SIDA. 11 ONUSIDA en 2013 indica que en Ecuador 37000 personas vivían con VIH y hubo 1200 fallecimientos por SIDA.

1, 11, 12

No reporta datos sobre niños con VIH, sin

embargo según el Ministerio de Salud Pública (MSP) en 2010 hubo entre la población de 1 a 4 años, 70.6% de casos de VIH y el 52% de casos de Sida. 1, 11, 12 Las muertes por SIDA en Ecuador representan el 3% de toda América Latina. 1, 11, 13, 14, 28

En nuestro país se consideran como grupos de riesgo a los hombres que tienen sexo con hombres (19%), las trabajadoras sexuales (3,2%), personas privadas de libertad

6

(1,4%), y en menor incidencia a las amas de casa. Existe un 11% de hombres que tienen sexo con hombres, viviendo actualmente con VIH.12, 28 La prevalencia entre adultos de 15- 49 años estaba en 0,3% según datos obtenidos del estudio de ―Evaluación del comportamiento de riesgo y conocimientos de las medidas de transmisión y prevención sobre el VIH/SIDA a nivel laboral‖, realizado en tres provincias de Guayas, Pichincha y Azuay.1, 6, 28 Se estima que el 56.96% de las personas infectadas por VIH se hallan en las edades comprendidas entre 20 y 39 años11, 28 De acuerdo con el sistema de vigilancia epidemiológica del Programa Nacional de Salud (PNS) en el año 2010, se observa que la frecuencia acumulada de casos notificados desde 1984 al 2010 es de 18.524 personas viviendo con VIH. 6 El total de defunciones en este período al 2010 es de 7.031 y además se registran 6.765 personas viviendo con el VIH en tratamiento.6, 28 Los grupos más expuestos tienen en común como vía de transmisión la vía sexual sin protección, en un 99.52%, seguido del uso de drogas intravenosas en el 0.08%. 28 El porcentaje de transmisión sexual podría relacionarse estrechamente con el bajo nivel de uso del condón, que de acuerdo con la encuesta ENDEMAIN del año 2004, último dato de representatividad nacional disponible, apenas alcanza al 6.1% de las mujeres entre 15 y 45 años, lo que evidencia un bajo cuidado de la salud sexual en la población relacionado con factores culturales y de relaciones de género. 28 La región costa ha sido la más afectada por la enfermedad, siendo Guayas la que encabeza la lista con 7000 infectados que consumen antirretrovirales, seguida por Los Ríos, Manabí y Esmeraldas. 6, 28 En la Sierra, Pichincha tiene la mayor parte de casos.6, 28 Debido a que no se cuenta con registros oficiales por parte del Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas (CONSEP), en lo referente a la población usuaria de drogas inyectables no se dispone de datos, considerando este tema como no relevante para la respuesta nacional del VIH en el Ecuador.1, 28 7

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO Existe una alta incidencia y prevalencia del VIH a nivel mundial, América Latina y Ecuador, pero no existen suficientes estudios epidemiológicos que arrojen datos estadísticos confiables para poder caracterizar su comportamiento. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA CAMPO: Salud pública. ÁREA: Epidemiología del VIH. DELIMITACIÓN ESPACIAL: Clínica de VIH del Hospital Provincial General de Latacunga (HPGL). DELIMITACIÓN TEMPORAL: Desde el primero de enero al 30 de junio de 2015. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN OBJETO DE INVESTIGACIÓN: Epidemiología de la infección por VIH/ SIDA en la provincia de Cotopaxi CAMPO DE ACCIÓN: Aspectos epidemiológicos de la infección por VIH en la provincia de Cotopaxi, en los pacientes confirmados que se atienden en la clínica de VIH del Hospital Provincial de Latacunga. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN 

Salud Pública



Enfermedades transmisibles

SUBLÍNEA DE INVESTIGACIÓN Epidemiología de enfermedades transmisibles

8

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Describir los aspectos epidemiológicos que caracterizan el comportamiento de la infección por VIH en la Provincia de Cotopaxi. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.

Describir los aspectos sociodemográficos de los pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana en la Provincia de Cotopaxi.

2.

Describir la adherencia y la conducta terapéutica indicada en estos enfermos.

3.

Describir los resultados evolutivos de la determinación de carga viral y el conteo de linfocitos CD4.

IDEA A DEFENDER Mediante la realización de esta investigación se podrá contar con datos epidemiológicos confiables sobre el comportamiento de la infección por el VIH/ SIDA en la provincia de Cotopaxi, donde ha existido sub registro e insuficientes investigaciones en el tema. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN VARIABLE INDEPENDIENTE Prevalencia de la infección por el VIH, que se operacionalizó como Variable Cualitativa Ordinal. VARIABLE DEPENDIENTE Aspectos sociodemográficos (edad, sexo, raza), que se operacionalizaron como Variable Cualitativa Discreta. Conducta terapéutica, que se operacionalizó como Variable Cualitativa Discreta.

9

Determinación de Carga viral y Conteo de Linfocitos CD4, que se operacionalizaron como Variables Cuantitativas Continuas. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Al finalizar este trabajo de investigación los resultados obtenidos servirán a la comunidad científica como base para el emprendimiento de cualquier trabajo de investigación posterior, ya que cualquier intervención en educación y prevención para la VIH/ SIDA necesitará de los datos que arroje el presente estudio, con lo cual estaremos dando el principal aporte al desarrollo de planes sanitarios en cuanto a epidemia en la provincia de Cotopaxi, dado que es una lucha continua y permanente y requiere de todo el conocimiento posible en cuanto al comportamiento de la infección por VIH/ SIDA. RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN Este proyecto de investigación, comprende cuatro capítulos distribuidos de la siguiente manera: Capítulo I; que corresponde al marco teórico. 

Datos históricos.



Definición.



Transmisión.



Diagnóstico de la infección por VIH.



Esquemas de tratamiento utilizados de acuerdo al Ministerio de Salud Pública del Ecuador



Reporte de datos y aplicación de programas de vigilancia epidemiológica.



Tuberculosis y VIH.

Capítulo II; se presenta el marco metodológico. 10



Caracterización del lugar a intervenir.



Procedimiento metodológico del estudio.



Recolección de datos



Procesamiento de los datos.

Capítulo III; resultados de la investigación. Capítulo IV; se describe la propuesta de intervención educativa que hacemos en función de los resultados. Concluiremos con las correspondientes conclusiones y recomendaciones. APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA APORTE TEÓRICO La presente investigación constituye un documento de consulta obligada para cualquier estudio que aborde la infección por VIH en Cotopaxi y Ecuador, porque en la revisión bibliográfica efectuada no existen estudios publicados sobre el tema en dicha provincia. explicativos;

Los estudios descriptivos están en la base de los estudios

cualquier estrategia de intervención para enfrentar la epidemia

necesitará basarse en los datos de nuestro estudio que brinda información actualizada sobre el comportamiento epidemiológico de la infección en la provincia. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Conocer los aspectos epidemiológicos y el comportamiento de la infección en la Provincia de Cotopaxi permitirá el desarrollo de estrategias de intervención para modificar la epidemia, planificación de recursos y control de la misma.

11

NOVEDAD CIENTÍFICA No existen resultados de investigaciones publicados que reflejen el comportamiento de la infección por VIH/SIDA en la provincia de Cotopaxi, este es el primer estudio de su tipo y ahí radica su novedad.

12

CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO DATOS HISTÓRICOS El SIDA fue identificado por primera vez en el año 1981 en Estados Unidos, cuando los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) convocaron una conferencia de prensa donde describieron cinco casos de neumonía por Pneumocystis carinii (hoy llamado Pneumocystis Jiroveci) en Los Ángeles y 26 casos de Sarcoma de Kaposi en Nueva York y Los Ángeles; todos homosexuales, muchos de los cuales también sufrían de otras enfermedades crónicas que más tarde se identificaron como infecciones oportunistas.4 Por la descripción de manchas rosáceas en el cuerpo, se le llamó por un tiempo la ―peste rosa‖, además, haciendo alusión a una enfermedad de homosexuales.

4

En

pocos meses la enfermedad comenzó a describirse en varones y mujeres adictos a drogas por vía parenteral, e inmediatamente después en receptores de transfusiones sanguíneas y hemofílicos, lo que provocó la aparición del ―club de las 4 haches‖, denominación que se le daría al grupo de personas que pertenecían a los diferentes grupos de riesgo.4 Las pruebas sanguíneas mostraron que carecían de un número suficiente de células T CD4+.A medida que se iba conociendo el modelo epidemiológico de la enfermedad, quedó claro que el agente etiológico era un microorganismo que se podía transmitir por vía sexual y por la sangre y hemoderivados.4 En 1982, la nueva enfermedad fue bautizada oficialmente con el nombre de Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS).4 Fue en 1983, cuando se aisló el Virus de la Inmunodeficiencia Humana VIH, a partir de las muestras de un paciente con adenopatías linfáticas.4 Aunque se sostuvieron varias teorías hasta 1984, fue en este año que se demostró claramente que dicho virus era el causante del SIDA.

4

La teoría más reconocida 13

actualmente, sostiene que el VIH proviene de un virus llamado «virus de inmunodeficiencia en simios» (SIV), el cual es idéntico al VIH y causa síntomas similares al SIDA en otros primates. Según un estudio publicado en 2014, gracias a pruebas realizadas de la sangre almacenada de un congolés, el virus entraría en los seres humanos por primera vez en el siglo XX, en África.4 Aunque en un principio el sida se expandió más de prisa a través de las comunidades homosexuales, y que la mayoría de los que padecían la enfermedad en Occidente eran homosexuales, esto se debía, en parte, a que en esos tiempos no era común el uso del condón entre homosexuales, por considerarse que éste era sólo un método anticonceptivo.

4

Por otro lado, la epidemia pudo expandirse

rápidamente al concentrarse la atención sólo en los homosexuales, esto contribuyó a que la enfermedad se extendiera sin control entre heterosexuales, particularmente en África, el Caribe y luego en Asia.4 DEFINICIÓN El sistema de clasificación actual de los CDC para adolescentes y adultos infectados con VIH, ubica a las personas portadoras con base en las infecciones asociadas y el recuento de linfocitos T CD4.

30

Se basa en un sistema de tres categorías de

recuento de los linfocitos y en tres categorías clínicas; además está representado por una matriz de nueve categorías mutuamente excluyentes. 30 Así, cualquier paciente infectado con un recuento de TCD4 500 cel./ mm3 2.- 200- 499 cel./ mm3 3.- 500 cel/mm3 y:

SE RECOMIENDA: Iniciar tratamiento antirretroviral Iniciar tratamiento antirretroviral Recomendar tratamiento antirretroviral Iniciar tratamiento antirretroviral

• Cirrosis hepática(AII) • Carga viral más de 100 000 copias • Mayores de 55 años de edad • Riesgo cardiovascular elevado según escala Framingham • Coinfección con hepatitis B cuando esta requiera tratamiento • Coinfección con hepatitis C • Mujer embarazada (AI) • Nefropatía asociada a VIH (AII) • Parejas serodiscordantes Tomado de Guía Integral de Atención Para Adolescentes y Adultos con infección por VIH/SIDA Ecuador 2013.

21

De forma general, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) debe iniciarse en todos los pacientes sintomáticos de las categorías B y C y en todos los pacientes asintomáticos con un recuento de CD4≤ 500 células/mm3.

28, 36, 38

En el Ecuador están disponibles las siguientes ARV en dosis fija combinada: AZT+ 3TC, ABC+ 3TC, TDF+ FTC y TDF+FTC+EFV. 28, 37 El tratamiento de elección de la infección por VIH-1 en el momento actual consiste en una combinación de al menos tres fármacos, que incluyan dos ITRN + un ITRNN o, en el caso de existir contraindicación para este último, dos ITRN + IP.28,

37

Con la

mayoría de estas combinaciones se puede conseguir CV 70% de casos, a las 48 semanas. 28, 37 Se preferirán los ARV en dosis fijas combinadas. 28, 37 El esquema inicial de elección será TDF/FTC/EFV28,

37 57, 58

, con las siguientes

alternativas: En caso de enfermedad renal preexistente no utilizar TDF. 28, esquema recomendado es ABC/3TC+ EFV.

37

En estos casos el

28, 37

Si se encuentra contraindicado el uso de ABC, sustituirlo por AZT.

28, 37

En caso de

trastornos neuropsiquiátricos, el esquema recomendado es TDF/FTC + ATV/r. 28, 37 Esquemas recomendados para el tratamiento inicial con TARGA: I Y II FÁRMACO: NUCLEÓSIDOS Preferido: TDF (300 mg diario) + FTC (200 mg diario) Alternativo: ABC (600 mg diario) + 3TC (300 mg diario) o AZT (300 mg BID) + 3TC (150 mg BID)

III FÁRMACO: NO NUCLEÓSIDOS O IP Preferido: EFV 600 mg diario Alternativo: ATV 300 mg diario/ 100 mg diario o NVP (200 mg BID con inicio de 200 mg diario por 2 semanas) en mujeres con CD4+ < 250 y en varones con CD4+ < 400

Tomado de Guía Integral de Atención Para Adolescentes y Adultos con infección por VIH/SIDA, Ecuador 2013.

22

La combinación de RTV/LPV ha mostrado la misma eficacia que una triple terapia y con una tolerancia similar, además en ciertos estudios también se ha encontrado menor resistencia.54, 55 Según un artículo publicado en el New England Journal of Medicine, existen varios estudios que concluyen que la recuperación inmunológica en un paciente, tras iniciar TARGA precozmente, puede llegar a darse en un curso de 48 semanas. 36, 41, 42 FALLO TERAPÉUTICO Se define con los siguientes criterios: 

CV detectable a las 24 semanas de iniciada la TARGA en situación de máxima adherencia. 28, 38, 50

 Si tras alcanzar una CV indetectable, esta vuelve a ser detectable en dos determinaciones consecutivas con al menos cuatro semanas de intervalo.

28

Se recomienda intervenir con reforzamiento en adherencia antes de repetir la CV. 28, 38, 50 Pautas generales si hay fallo terapéutico: Si el régimen previo fue: 2 AN +1 NN 2 AN + SAQ/r o 2 AN + ATV/r 2 AN + LPV/r

El nuevo régimen deberá incluir: 2 distintos AN + IP/r (de preferencia ATV/r o, DRV/r o LPV/r como alternativos) 2 distintos AN + ATV/r o LPV/r 2 distintos AN + DRV/r o LPV/r 2 distintos AN + DRV/r

Tomado de Guía Integral de Atención Para Adolescentes y Adultos con infección por VIH/SIDA, Ecuador 2013.

SEGUNDO FALLO Y SUBSIGUIENTES Debe tratarse al paciente con una combinación de fácil adherencia con al menos dos fármacos activos, preferiblemente tres, que podrían incluir: 

Un IP reforzado. 28, 37, 50 23



Uno o dos ITRN; considerar agregar 3TC o FTC para mantener la mutación M184V, que mejora la respuesta al TDF y AZT. 28, 37, 50



Inhibidor de Integrasa (RAL). 28, 37, 50



ITRNN de segunda generación: ETV. 28, 37, 50



Inhibidor de CCR5: MVC. 28, 37, 50

Si no es posible el cambio, mantener el esquema que se encuentre utilizando a pesar del fallo, con el fin de demorar la progresión clínica y el deterioro inmunológico. 28, 50 Se está estudiando, por la Division of Infectious Diseases of England, la infiltración de células autólogas TCD4+ previamente modificadas genéticamente, en personas tratadas previamente con un curso largo de antirretrovirales y que reportan bajos niveles de carga viral, con lo que se pretende lograr una reconstitución inmunológica que permita al paciente llevar un mejor estilo de vida. 41

Hasta el momento hay

esperanza en el estudio, que constituye el mayor avance en la lucha de la ciencia por combatir los efectos de la infección por VIH SIDA. 28, 41, 42, 46 PRUEBAS DE SEGUIMIENTO Están el contaje de linfocitos T CD4, que se realiza cada 6 meses para valorar la respuesta inmunológica, con o sin tratamiento: y la cuantificación de la carga viral que refleja el número de copias de ARN viral en una muestra de plasma o suero, mediante esta prueba determinamos la eficacia del tratamiento ARV, riesgo de transmisión y progresión de la infección por VIH a SIDA, también se realiza cada 6 meses. 28, 3,2 49 REPORTE DE DATOS Y APLICACIÓN DE PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. A pesar de que encontramos datos claros sobre el comportamiento del VIH/ SIDA, muchos estudios sugieren que podría existir un margen de error al momento de la entrega de reportes por países; uno de ellos, describe los determinantes 24

estructurales para el decrecimiento en la prevalencia del VIH/SIDA.

10, 11

En este

estudio se detectó, que ciertos países sub diagnostican los casos de SIDA y reportan tasas más bajas de mortalidad. 10, 11 Un artículo publicado en una revista chilena en el año 2012, refiere que Latinoamérica y el Caribe son dos de las regiones con mayor tasa de prevalencia de VIH/ SIDA en adultos.

10, 11

A partir de los resultados obtenidos, se concluyó que

Latinoamérica, es una región muy heterogénea en cuanto a epidemiología del VIH. 10, 11

A pesar de que en Latinoamérica se sabe que la principal vía de transmisión del VIH es homosexual, los datos revelan que hoy en día hay un mayor riesgo de expansión en las relaciones heterosexuales.

10, 11

Nuestro país es uno de los que presenta

mayor concentración de mujeres con VIH/ SIDA, junto a Nicaragua, Panamá y República Dominicana, en los cuales de hecho, predomina la vía heterosexual. 10, 11 Se sospecha que las razones para este hecho incluyen la violencia de género, el llamado turismo sexual, el menor acceso a la información que tienen las mujeres y su menor capacidad de negociación en cuanto al sexo protegido.10, 11 En este contexto, los estudios sugieren investigaciones y la implantación de programas para VIH/ SIDA y ETS´s que se focalicen en esta población. 10 Por otro lado se ha notado una baja, o nula existencia de políticas públicas preventivas en el grupo de varones que tienen sexo con varones, que deriva en una alta prevalencia en este grupo. 10 Gracias a la implementación de la Vigilancia de Segunda Generación, existe una gran cantidad de información sobre el VIH/ SIDA, pese a esto, hay carencias en la información disponible y los datos entre países difieren de manera importante.

10, 11

Además hay porcentajes relevantes, sobre los cuales no se conoce la vía de transmisión. 10

25

La realización de este tipo de trabajos refleja que se hay mejoras en cuanto a la vigilancia epidemiológica, sin embargo es imperativo obtener datos más profundos que describan la enfermedad. 10, 11 La inmigración juega un papel importante en la propagación del virus.27 La Revista de Salud pública de México, publicó un artículo que describe las barreras que afectan el uso de datos de vigilancia para VIH/ SIDA epidemiológica en México, en este se identifican 2 áreas a intervenir: conciencia y accesibilidad de los datos de vigilancia disponibles, y capacitar a las autoridades locales para usarlos.9 El análisis de la distribución de casos en Latinoamérica, en función de sexo, edad y vías de transmisión, muestra que la región es muy heterogénea en cuanto al comportamiento de la enfermedad, por lo que requiere estrategias particulares para cada país. 10, 11 Los hombres, los migrantes, los usuarios de drogas inyectables y las personas infectadas por relaciones heterosexuales, son quienes más dificultad tienen para acceder a seguimiento clínico de su condición, lo que en consecuencia, afecta el registro de datos característicos de la infección.

27

Además, entre el personal sanitario, son los médicos quienes perciben las dificultades al respecto, pues no tienen la posibilidad de un mayor acercamiento a cada paciente. 10, 11 TUBERCULOSIS Y VIH La tuberculosis (TB) causa el 13% de muertes por coinfección con VIH.11,

28

Los

gobiernos trabajan conjuntamente con la OMS para reducir el número de muertes por ambas enfermedades. 11, 28 La tuberculosis puede aparecer en cualquier etapa de la enfermedad.28, 42, 43 En todo paciente con VIH debe buscarse exhaustivamente la presencia de Tuberculosis. 28, 42, 43, 44

26

Ante un paciente con síntomas respiratorios, se debe realizar una radiografía de tórax y 2 baciloscopías.28, 34 Independientemente de la radiografía, si la baciloscopía es negativa, deberá solicitarse PCR y cultivo, con fin diagnóstico y el de descartar resistencia. 28, 42, 43 Si además el PCR y cultivo son negativos, se deberá realizar diagnóstico diferencial con otras patologías.28,

42, 44

Es tan importante descartar y prevenir una infección

tuberculosa en un paciente con VIH, que en este punto lo que se recomienda es que un grupo de especialistas se reúnan para definir el curso del tratamiento en base a un análisis del caso. 28, 34, 42 Si se decide que no es Tb, se proporciona al paciente tratamiento para infección latente con Isoniacida. La Isoniacida se administra en dosis de 5mg/kg/día, máximo 300 mg/día en una sola toma durante 7 días a la semana por nueve meses. 28, 42, 43,44 Si se determina que si es Tb, se iniciará DOTS. 28

Si el PCR en tiempo real es positivo y/o el cultivo es negativo, se trata de TB activa. 28, 42

Si la baciloscopía es positiva, se realizará PCR en tiempo real y se procederá

como en el caso anterior. 28, 42, 43,44 Se ha comprobado que la instauración rápida de tratamiento con antirretrovirales, combinados con Isoniacida, independientemente de los resultados que arrojen las pruebas para Tb, mejora el estado del paciente en mayor medida y eleva el conteo de células TCD4+, llegando incluso a lograr 500 células/mm. 28, 41, 42, 43,44 El estudio de la tuberculosis extrapulmonar debe incluir cultivos y estudio histopatológico. 28, 34 En los casos nuevos de tuberculosis pulmonar con comorbilidad TB/VIH, la primera fase del tratamiento de la tuberculosis será similar a los casos nuevos de TB sin evidencia de VIH, es decir, por dos meses; sin embargo, se extenderá el tratamiento durante la segunda fase, administrándose Isoniacida y Rifampicina con frecuencia diaria (cinco días por semana en pacientes ambulatorios y siete días por semana en

27

hospitalizados), por siete a nueve meses28, 225.

42, 43,44

. El número total de dosis es de

28

En TB meníngea, ganglionar, pericárdica, intestinal, renal, articular, ósea u otras extrapulmonares, el tratamiento será por nueve a doce meses, con extensión igualmente de la segunda fase. 28, 42 En los casos de confección TB/VIH con antecedentes de tratamiento para TB, los antifímicos se administraran cinco días por semana en casos ambulatorios y 7 días en los casos hospitalizados32. El número total de dosis es de 198. 28, 42, 43,44 En los casos de coinfección TB/VIH, con TB meníngea, ganglionar, ósea u otras extrapulmonares, el tratamiento es por doce meses; por lo tanto32, el número de dosis total es de 264. 28, 42, 43,44 En cuanto a TARGA Los esquemas de preferencia incluyen 2 ITRN + 1TRNN. 28 El esquema de elección es TDF + FTC (o 3TC) + EFV. 28 De existir contraindicación para el uso de TDF, las alternativas en el orden siguiente son: ABC + 3TC + EFV28 AZT + 3TC + EFV28 En el caso de que exista contraindicación para el uso de EFV debido a embarazo (primer trimestre), intolerancia u otros problemas, se pueden utilizar como alternativas: 

Otro ITNN como la NVP o, un IP reforzado (r) (ATV/r, DRV/r, LPV/r) con Rifabutina en lugar de Rifampicina28



Un inhibidor de la integrasa. 28



IP sobre-reforzado con RTV. 28

28



Doble dosis de LPV/r, así: • Raltegravir 800mg c/12h. 28 • LPV/r 400/400 mg c/12h*8. 28 • SQV/r 500/400 mg c/12h. 28 • LPV/r 800 mg/200mgr c/12h. 28

Todos estos, combinados con TDF/ FTC o 3TC. 28 Cuando nos enfrentamos ante un paciente con asociación de VIH y Tb, nos encontramos ante un verdadero reto. En la práctica, el profesional podría considerar que al dar tratamiento para las dos situaciones podría elevar la toxicidad por las drogas, por lo que, hasta hace algunos ano se recomendaba esperar hasta la finalización de la primera etapa de tratamiento para la Tb y luego iniciar la terapia ARV, sin embargo, grandes ensayos clínicos demuestran que el inicio temprano de la terapia ARV (ocho primeras semanas desde el inicio de los antituberculosos), disminuye el riesgo de infecciones oportunistas nuevas, la mortalidad y favorece la eliminación rápida de las micobacterias.56

29

CAPITULO II MARCO METODOLÓGICO. CARACTERIZACIÓN DE LA CLÍNICA DE VIH SIDA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA. El lugar donde se realizará la investigación es un hospital General de Segundo Nivel ubicado en la provincia de Cotopaxi, ciudad Latacunga60, en la cual se monitorea a los pacientes portadores de la infección por VIH y SIDA de la provincia de Cotopaxi que comprende los cantones: Latacunga, Salcedo, La Maná, Pangua, Pujilí, Saquisilí, Sigchos. 53 Es parte del sistema de salud del Ministerio de Salud Pública, dotado de 154 camas, que presta atención a pacientes en 3 áreas Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización.60 Según el último ordenamiento territorial, la provincia pertenece a la Región Centro 3.52, 53 Se estima que en Cotopaxi existen 409 205 habitantes.52, 53 PROCEDIMIENTO METODOLOGICO PARA LA INVESTIGACIÓN MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación es de una modalidad cuali – cuantitativa. TIPO DE ESTUDIO Es un estudio de tipo descriptivo y longitudinal. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Métodos de nivel empírico: se utiliza los métodos de ―observación científica‖ y de ―medición‖.

30

Métodos de nivel teórico: se utilizan los tipos: ―analíticos – sintéticos‖ e ―inductivo – deductivo‖. Para analizar la epidemiología de la infección por VIH y SIDA, se estudió a los pacientes portadores del virus, que acudieron al Hospital Provincial General de Latacunga en un tiempo comprendido entre el 1 enero y el 30 de septiembre del 2015, no se ha excluido ningún caso. Se analizaron a 114 pacientes portadores del VIH, mediante la revisión de historias clínicas, datos de laboratorio y ficheros del sistema de reporte epidemiológico disponible en internet; con el sistema de registro que requiere el Ministerio de Salud Pública. Se recopilaron los datos de los reportes hospitalarios físicos (Historias Clínicas, Resultados de Exámenes de Laboratorio) y electrónicos (base de datos epidemiológicos del sistema Sien). Se han utilizado métodos estadísticos descriptivos ilustrativos del comportamiento de la epidemia en la provincia de Cotopaxi tales como porcentaje, la frecuencia, la media. Los datos obtenidos han sido recogidos en bases de datos en Sistema Excel y se construyeron tablas y gráficos representativos utilizando el programa estadístico SPSS 12.0. POBLACIÓN Y MUESTRA La población la constituyen el total de pacientes infectados por el Virus del VIH en la provincia de Cotopaxi, la muestra comprende los pacientes atendidos en Consulta de la Clínica de VIH del Hospital Provincial General de Latacunga durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015, la muestra estuvo constituida por 114 pacientes.

31

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes diagnosticados de infección por VIH, con estudios confirmatorio (determinación de Western Blot) en el período 1ro de enero al 30 de junio del 2015 en la Provincia de Cotopaxi. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Ninguno TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS TÉCNICAS Se realizó en una primera instancia una exhaustiva revisión bibliográfica en las principales revistas médicas indexadas, en español y en inglés. Posteriormente se aplicó una observación directa en cuanto a datos de las historias clínicas del servicio de Medicina Interna de aquellos pacientes diagnosticados de infección por VIH, así como a los datos de laboratorio con los resultados necesarios para el procesamiento y clasificación de las características epidemiológicas de la enfermedad. Además, consulta al sistema Sien sobre los casos ingresados en el período de estudio por la Clínica de VIH del Hospital provincial General de Latacunga. INSTRUMENTOS Los principales instrumentos son la Historia Clínica de cada uno de los 114 pacientes incluidos en la investigación, los resultados de exámenes de laboratorio y el registro epidemiológico en el sistema Sien, el cual nos arroja los datos que más relevancia tienen en cuanto a las características epidemiológicas, que se han tomado como variables, para los reportes nacionales. Las características más importantes son la etapa clínica en la que se encuentra el paciente en el momento del diagnóstico, la presencia o ausencia de infecciones oportunistas o enfermedades neoplásicas, la Coinfección con tuberculosis, la 32

prescripción terapéutica, la adherencia al tratamiento, el estado en el sistema y el grado de cumplimiento de la norma vigente. Se ha mantenido en todo momento la confidencialidad de los datos. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se efectuó una exhaustiva revisión de los datos de las historias clínicas y de los exámenes de laboratorio durante el período de estudio por la responsable de la investigación. PLAN DE ANÁLISIS Se utilizaron métodos estadísticos descriptivos del comportamiento de la epidemia de infección por VIH en la provincia de Cotopaxi. 

Para las variables cuantitativas utilizamos medidas de tendencia central y dispersión y para las variables cualitativas se calcularon frecuencias y porcentajes de cada uno de los valores posibles.



Se confeccionó una base de datos en Excel 2010 y el procesamiento estadístico, así como las tablas y gráficos se llevaron a cabo por el sistema SPSS 12.0.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE

ESCALA

Prevalencia de la Infección por VIH

0- 20% 21- 40% 41- 60% 61- 80% 81- 100%

INSTRUMENTO Historia clínica Resultados de exámenes de laboratorio Datos del sistema Sien

Elaborado por: Adriana Vasquez de la Bandera

33

VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE

Edad

Sexo

Raza

Conducta Terapéutica

Conteo de Linfocitos CD4 Determinación de Carga viral

ESCALA 50 Hombre Mujer Indígena Mestizo Blanco Afroecuatoriano Mulato ABC/3TC+EFV 600mg/300mg+600mg tab+tab ABC/3TC+LPV/RTV mg:600/300+200/50 tab:30+120 AZT/3TC+EFV 300mg/150mg+600mg tab+tab AZT/3TC+LPV/RTV mg:300/150+200/50 tab:60+120 TDF/FTC/EFV mg:300/200/600 tab:30 TDF/FTC+LPV/RTV mg:300/200+200/50 tab:30+120 TDF/FTC+RAL mg:300/200+400 tab:30+60 TDF+3TC+EFV mg:300+150+600 tab:30+60+30 >500 cel./ mm3 200- 499 cel./ mm3 20 000

INSTRUMENTO

Historia clínica

Historia clínica, sistema Sien

Resultados de exámenes de laboratorio

Elaborado por: Adriana Vasquez de la Bandera

34

CAPÍTULO III. VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y SU APLICACIÓN Ecuador cuenta con una población, según datos del Censo del 2014, de 16 027 000 habitantes, con predominio masculino de 7 951 528 habitantes.52 La provincia de Cotopaxi según Censo Poblacional del 2010 tiene un total de 409 205 habitantes. 52, 53

Se incluyeron 114 pacientes en el estudio que representan el total de pacientes infectados por VIH (personas que viven con el virus) en la Provincia Cotopaxi, dato que podemos aportar ya que existe una sola Clínica del VIH en la Provincia de Cotopaxi que es donde realizamos el estudio y un único sistema de registro de pacientes infectados que es el sistema Sien.

El 100% de los pacientes se

identificaron como mestizos y todos los casos están en relación a transmisión por contacto sexual. En 2015 hubo 12 casos nuevos. Se pudo calcular la prevalencia de la infección en la Provincia de Cotopaxi en 0.027, inferior con respecto a la prevalencia en Ecuador11 que es de 0.4 %, la prevalencia mundial de la infección oscila entre 0.8 y 4.7%, siendo la de Ecuador inferior. Pero pudiese existir un sub registro, debido a que personas asintomáticas que no se realizan la prueba de detección del virus pudiesen estar infectadas y transmitiéndolo; históricamente la Provincia de Cotopaxi no ha sido de las de mayor prevalencia de la enfermedad. Desde 2014, año en que empezó a funcionar la clínica de VIH/ SIDA en Latacunga, no se han registrado muertes relacionadas con esta enfermedad.

35

Tabla 1: Personas infectadas con VIH según sexo en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. SEXO

FRECUENCIA

%

Femenino Masculino TOTAL

31 83 114

27,2 72,8 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Gráfico 1: Personas infectadas con VIH según sexo en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: De los 114 pacientes portadores del virus, predominó el sexo masculino con 72.8 %, es decir 83 pacientes, mientras que las mujeres representan solo el 27,2% (31 mujeres).

36

Tabla 2: Personas infectadas con VIH por grupo etario en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. RANGOS DE EDAD 50 TOTAL

FRECUENCIA 0 0 66 38 10 114

% 0 0 57,89 33,34 8,77 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Gráfico 2: Personas infectadas con VIH por grupo etario en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: Predominaron las edades comprendidas entre los 20 y 34 años para un 57.89%, lo cual se corresponde con las cifras de Ecuador donde se estima que el 56.96% de las personas infectadas por VIH se hallan en las edades comprendidas entre 20 y 39 años11, 28. Sin embargo las edades de mayores a 50 años presentan tan solo un 8,77 % (10% a nivel mundial14). 37

Tabla 3: Personas infectadas con VIH por cantones en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. CANTON Latacunga Salcedo La Maná Pangua Pujilí Saquisilí Sigchos TOTAL

FRECUENCIA 28 15 45 10 6 7 3 114

% 24,57 13,16 39,47 8,77 5,26 6,14 2,63 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Gráfico 3: Personas infectadas con VIH por cantones en la provincia de Cotopaxi durante el período 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: Se encontro que el canton que tiene mayor cantidad de pacientes infectados por VIH es La Maná, con 45 pacientes, lo que corresponde al 39,47% y el de menor cantidad es Sigchos con 3 pacientes que corresponde a un 2,63%. La Maná se encuentra situada a 150 Km de la capital de la 38

Provincia53, es decir que si consideramos su ubicación geografica el acceso a los servicios que brinda la Clínica de VIH ubicada en Latacunga tiene mayores limitaciones, por lo que se hace énfasis en centrar las estrategias de educación y prevención a los sitios mas alejados de la provincia.

Tabla 4: Clasificación de pacientes según su estado clínico epidemiológico en el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. ESTADO CLINICO Infección por VIH SIDA TOTAL

FRECUENCIA 61 53 114

% 53,51 46,49 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Gráfico 4: Clasificación de pacientes según su estado clínico epidemiológico en el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: La Tabla 4 refleja la distribución de pacientes infectados, se aprecia que un número considerable de pacientes llega en fase de SIDA (46,49%), lo cual limita su pronóstico de vida y esto puede revertirse con 39

adecuado convencimiento a la población de realizarse las pesquisas programadas con vistas a un diagnóstico más temprano y tratamiento oportuno, ya que los pacientes infectados de VIH con adecuado tratamiento pueden alcanzar sobrevidas similares al resto de la población no infectada28.

Tabla 5: Esquemas de tratamiento antirretroviral aplicados a los pacientes del estudio durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

a b c d e f g h

ESQUEMA ABC/3TC+EFV 600mg/300mg+600mg ABC/3TC+LPV/RTV mg:600/300+200/50 AZT/3TC+EFV 300mg/150mg+600mg AZT/3TC+LPV/RTV mg:300/150+200/50 TDF/FTC/EFV mg:300/200/600 TDF/FTC+LPV/RTV mg:300/200+200/50 TDF/FTC+RAL mg:300/200+400 TDF+3TC+EFV mg:300+150+600 TOTAL

FRECUENCIA 3 5 7 1 34 1 1 1 53

% 5,67 9,44 13,21 1,88 64,16 1,88 1,88 1,88 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Gráfico 5: Esquemas de tratamiento antiretroviral aplicados a los pacientes del estudio durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera 40

Análisis e interpreteacion de datos: El esquema de elección (e) se aplicó en 34 pacientes, es decir 64,16% sin tratamiento previo.

28, 37 57, 58

Se observó una

evolución satisfactoria en la mayoría de pacientes que recibieron el esquema de elección con la evolución esperada en cuanto a linfocitos T CD4 y carga viral. El resto de pacientes recibieron esquemas alternativos por presentar alguna contraindicación para el esquema de elección.

Tabla 6: Cambios en el esquema de tratamiento antirretroviral en el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

ESQUEMA a b c d e f g h TOTAL

FALLO CLÍNICO 0 0 2 0 2 0 0 0 4

CAUSA DE CAMBIO TOTAL % FALLO % % OTRO % INMUNOLÓGICO 0 0 0 1 50 1 12,5 0 0 0 0 0 0 0 50 1 50 0 0 3 37,5 0 1 50 0 0 1 12,5 50 0 0 0 0 2 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 50 1 12,5 0 0 0 0 0 0 0 100 2 100 2 100 8 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

41

Gráfico 6: Cambios en el esquema de tratamiento antirretroviral en el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien. Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: En la mayoría de los casos con el tratamiento antiretroviral se ha visto una evolución satisfactoria con aumento del conteo de CD4 y reducción de la carga viral. Un grupo de pacientes requirió cambio de tratamiento (15,09% de 53 pacientes) por fallo clínico ó inmunologico fundamentalmente; 2 pacientes se recibieron siendo tratados de otras provincias y donde no se estaba cumpliendo adecuadamente el esquema de tratamiento del Programa Nacional de Prevención y Control de la Infección por VIH/SIDA.28. Todos los pacientes eran de sexo masculino.

A nivel mundial se ha encontrado mayor resistencia a

antirretrovirales entre los hombres que practican sexo con hombres.59

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Tabla 7: Coinfección VIH-TB en pacientes de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. COINFECCIÓN CON TB Infección por VIH SIDA No TOTAL

FRECUENCIA 1 2 111 114

% 0,88 1,75 97,37 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Grafico 7: Coinfección VIH-TB en pacientes de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: La Tuberculosis Pulmonar constituye la principal causa de muerte de los pacientes infectados por el VIH en Ecuador 1,28, en el 2014 existían 632 personas en Ecuador coinfectadas (VIH+TB)

1,2;

, del total de pacientes

del estudio, sólo 3 presentaban coinfección y estaban siendo ya tratados en el momento que se inició su atención en la provincia Cotopaxi, no tenemos ningún caso nuevo de coinfección de los pacientes diagnosticados en la Provincia. Se trata en lo fundamental de pacientes varones Privados de Libertad que son trasladados al Penal de Saquisilí.

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Tabla 8: Estado dentro del sistema de salud, de pacientes con VIH/ SIDA de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. ESTADO Activo Abandono del tratamiento TOTAL

FRECUENCIA 113 1 114

% 99,12 0,88 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Grafico 8: Estado dentro del sistema de salud, de pacientes con VIH/ SIDA de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: Existe adecuada adherencia al tratamiento y seguimiento de su estado clínico en el 98.12% de los pacientes de este estudio, sólo se registró un caso de abandono de tratamiento en el período de estudio (1.88%), por ser dado de libertad y no poder ubicarse su domicilio, no obstante el Sistema Sien permitirá establecer su ubicación y continuidad de tratamiento.

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Tabla 9: Tratamientos antirretrovirales nuevos por año de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. AÑO AÑO 1999 AÑO 2009 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL

FRECUENCIA 1 1 1 4 16 30 53

% 1,89 1,89 1,89 7,55 30,18 56,6 100

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Grafico 9: Tratamientos antirretrovirales nuevos por año de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015.

Fuente: Datos tomados del Sistema Sien Elaborado por: Adriana Vásquez de la Bandera

Análisis e interpretación de datos: De los 53 pacientes en tratamiento 30 lo iniciaron en el primer semestre del 2015 (56,6%). La Clínica del VIH de la Provincia de Cotopaxi comenzó a funcionar en el 2014, en el cual iniciaron el tratamiento 16 pacientes (30,18%) En los años 1999, 2009 y 2012 existe por cada uno, 1 (1,89%) paciente que inicio su tratamiento.

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Tabla 10: Conteo evolutivo de Linfocitos T CD4 en los pacientes infectados con VIH de la Provincia Cotopaxi durante el período del 1ro de enero al 30 de Junio del 2015. TCD4 >500 cel./ mm3 200- 499 cel./ mm3