UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Bioanalisis Campus Xalapa INVESTIGACION DE ANEMIAS EN UNA POBLACION DEL MOLINO DE SAN ROQUE

TESIS Que para obtener el titulo de:

Licenciado en Quimica Clinica Presenta:

Miguel Orduna Medrano MIEMBROS DEL JURADO: Dr. Guillermo Rodriguez Magana Q.C. Maria Dolores Hernandez Parra L.E. Jose Luis Perez Miranda XALAPA-EQUEZ., VER.

DICIEMBRE, 2009

Universidad Veracruzana Facultad de Bioanalisis Facultad

de Xatapa,

Bioandliais

Autorizacion de Impresion ( 6 )

C. Q. C. FRANCISCO SOLIS PAEZ DIRECTOR (A) DE LA FACULTAD DE BIOANALISIS UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PRESENTE

Despues de haber revisado el Proyecto de Trabajo de: Intitulado:

Realizado por:

" TESIS

Recepcional, en la modalidad

"

" Investigacion de anemias en una poblacion del Molino de San Rogue "

MIGUEL ORDUNA MEDRANO Hago de su conocimiento que estoy de acuerdo en su contenido cientifico, por lo

cual NO TENGO INCONVENIENTE EN AUTORIZAR SU IMPRESION.

ATENTAMENTE "Lis de Veracruz, Arte, Ciencia, Luz" Xalapa, Ver, a 22 de septiembre 2009.

NOT A: Esta Autorizacion de Impresion (form a 6)di;be moliirso coma pi-imcra pagina de manera invariable denlro del trabajofinalimpresoy cncuaflcrnado.

/mbr.

AGRADEC1MIENT0S:

A poj Madre Sra. Ana Elena Medrano Nava. Por ser una persona digna de admiracion y respecto, de la cual me siento muy orgulloso por sus logros personales y ser la base que me ha dado apoyo en todo momento y gracias a ello he logrado mi superatidn personal. A ml Padre Sr. Roberto Orduna Cadena. Que aunque no tuve la oportunidad de compartlr algun momento de mi vida, me dio la vida misma. A mis Hermanos Rosa Estela, Rosario y Roberto. Por compartir conmigo todos esos momentos dificiles as! como las alegrfas que nos ha dado la vida. A1 Sr. Margarito Acosta Guzman Por ser lo m5s cercano a la figura paterna que un dfa tuve y formar parte de mi motivaci6n gracias a un consejo. A mis Amigos v comoafieros de clase: Ileana Arellano Sanchez, Miguel A. Sandoval Domfnguez, Julio Sanchez Viveros, Christihan Miguel Gonzalez Ortigoza, Cristian Eugenio Ldpez, Ricardo Gonzalez, Manuel Guillermo Roa Escaiante, Montserrat Viveros Monterrosa, Diana Olivia Pino Solfs. Amigos incondicionales con los que compartf muchas emociones y anecdotas y gracias a la unidad que conformSbamos logramos salir de situaciones dificiles en nuestra vida de estudiantes. Francisco Solis PSez "Director de la Facultad de Bioanilisis" Que en algiin momento de mi carrera me brindo su apoyo.

I N DICE CAPITULOI. Introduccion CAPITULOII. Generalidades CAPITULO 111. B.l Estructura y composlcidn de! eritrocito 3.2 Formacidn del eritrocito 3.3 Funcidn del eritrocito CAprruLOiv 4.1 Destrucci6n del eritrocito 4.2 Patologla del eritrocito CAPITULO V 5.1 Hemoglobina 5.2 Hemoglobinas normales 5.3 Formaci6n de la hemoglobina CAPITULO VI 6.1 Anemia 6.2 Sfndrome anSmico 6.3 Anemiaferrop^nica 6.4 Anemias megalobtesticas 6.5 Anemiahemolitica CAPITULO VII 7.1 Clasificacidn de las hemdlisis crdnicas 7.2 Anemia hemoHtica intravascular 7.3 Anemia sideroblSstica 7.4 Anemia de c£lulas falciformes 7.5 Anemia aplSsica 7.6 Anemia aptesica congenita 7.7 Anemia aplSsica adquirida

CAPITULO VIII

8.1 Talasemias 8.2 Hemoglobina s/beta-talasemia 8.3 Beta talasemia menor 8.4 Talasemia intermedia 8.5 Talasemia mayor 8.6 8-talasemia homocigotica 8.7 B-talasemia heterocigdtica 8.8 Alfa-talasemia CAPiTULO IX 9.1 Citometria hemStica CAPiTULO X. METOOOLOGfA 10.1 Planteamiento del problema 10.2 Objetivos 10.3 Paeientes 10.4 Metodo CAPITULO XI 11.1 Resultados de laboratorio CAPITULO XII 12.1 Discusidn 12.2 Condusidn BIBLlOGRAFfA

CAPITULO I. INTRODUCCION La anemia es uno de los principals problemas de salud publica a nivel mundial, existe diversos tipos de anemia debido a factores tales como: Eritropoyesis disminuida, dieta inadecuada, absorcion defectuosa, exigencias excesivas de vitaminas, aplasia, enfermedades cronicas, contamination con productos quimicos, radiation ionizante, entre otros. La anemia trae como consecuencia principal una disminucion del transporte de oxigeno desde los pulmones a los tejidos perifericos, es el resultado del numero inadecuado de los globulos rojos o de la disminucion en la concentration de hemoglobina. El interns que nos lleva a este estudio es investigar si existen casos de anemia en la poblacion estudiantil del molino de San Roque y de acuerdo con los resultados hacer la clasificacion y estadisticamente saber que tipo de anemia predomina.

CAPITULO II GENERALIDADES: Se habla de anemia cuando el numero de eritrocitos y la concentration de hemoglobina se encuentra por debajo de los valores normales,

por ello

consideremos las caracteristicas tanto del eritrocito como la de la hemoglobina. Las causas de la anemia se subdividen en tres categorias fisiopatologicas: a) production deficiente de eritrocitos. b) Perdida de sangre. c) Destruction acelerada de eritrocitos (hemolisis) Se puede clasificar de acuerdo con la morfologia del eritrocito como: Normocitica,

macrocitica y microcitica lo cual es especialmente util para el

diagnostico diferencial. El eritrocito es una celula sin nucleo compleja de forma redondeada discoidea y biconcava, que se tine de color rosa o gris rosaceo con el metodo de wrigth. Normalmente tiene un tamano uniforme con una media que varia alrededor de 7.2 a 7.9 micras. Cuando su tamano se encuentra arriba de lo normal se les denomina macrocitos, estos casos suceden normalmente por una deficiencia de vitamina B12 y acido folico. En caso de que el tamano sea menor que el normal se denomina microcitos, este caso es comun principalmente en nifios siendo su causa principal la deficiencia de hierro. Estos pueden observarse en los extendidos sangufneos siendo util para clasificar a las anemias. E| eritrocito normal presenta una zona clara, debido a la concentration y distribuci6n de la hemoglobina dentro de este, esta palidez central ocupa de manera habitual, menos de la mitad del diametro del hematie. En determinadas ocasiones se encuentran variaciones en la concentration de hemoglobina especialmente con la tendencia a la disminucion con la que se conoce como eritrocito hipocromico. (4>

CAPITULO III 3.1 ESTRUCTURA Y COMPOSICION DEL ERITROCITO Su estructura es comun como en todas la c6lulas encontr£ndose en el, una membrana trilaminar, que es de aspecto granular en las formas jovenes y lisa en las celulas envejecidas. En su superficie externa se encuentra la mayor parte de los anticuerpos, que con el microscopio electronico dan el aspecto de placas de superficie lisa. La superficie intermedia (intermenbrana) se identifica con la division del piano medio de la membrana a traves de la region hidrofobica entre la lamina lipidica. De la cara interna de la membrana se desprenden estructuras fibrilares que forman el estroma, entre cuyas mallas hay particulas muy pequenas que constituyen la hemoglobina suspendida en una sustancia osmofila homogenea. La complejidad del eritrocito es enorme en lo que se refiere a su composici6n qulmica, ya que contiene una gran cantidad de dcidos grasos, aldehidos, fosfolipidos, nucleotidos, aminoacidos, coenzimas y vitaminas, carbohidratos y electrolitos, etc. (i,4)

3.2 FORMACION DEL ERITROCITO

Los eritrocitos se forman por un mecanismo llamado eritropoyesis que se Neva a cabo predominantemente en: medula osea. La production de los eritrocitos es estimulada por la eritropoyetina. El proceso de maduracion de los precursores de la serie roja en la medula osea se caracteriza por producci6n progresiva de hemoglobina en el interior de las celulas y por condensation del nucleo hasta su extrusion, que se produce inmediatamente antes que el eritrocito sea liberado a la circulacion. (i)

La eritropoyesis se divide en tres etapas: a) la eritropoyesis initial o mesoblastica en la cual se forman las primeras celulas hematicas en los islotes sanguineos del saco vitelino

y del

mesodermo, este mecanismo dura semanas y se producen eritroblastos que contienen hemoglobina. b) La hepatoesplenica que abarca hasta el quinto mes de vida intrauterina con formation de leucocitos granulares y megacariocitos.

Este

mecanismo se lleva a cabo en presencia de la eritropoyetina, hormona que se sintetiza en el rinon bajo condiciones normales formandose eritrocitos de forma bien definida. c) La

medular:

quedandose

exclusivamente

como

centra

de

la

hematopoyesis la medula osea, cuya actividad se inicia con el establecimiento de la circulaci6n placentaria y va a persistir toda la vida; produciendose

en

esta

leucocitos

mieloides,

eritrocitos

y

megacariotitos.(T)

3.3 FUNCION DEL ERITROCITO Como veremos mas a delante el periodo de vida del eritrocito es de 120 dlas, durante este periodo debe realizar ciertas funciones en el organismo como la captation, transporte y distribuci6n del oxigeno a traves de todo el organismo, mantener el hierro de la hemoglobina de forma divalente, equilibrar los niveles de sodio y potasio dentro de la c6lula

y mantener los grupos

sulfhidrilos en sus enzimas y de la hemoglobina y por ultimo mantener su forma biconcava. Para realizar estas funciones requiere de una fuente de energfa , para lo cual utiliza fundamentalmente la via de Embden-Meyerhof y sus tres desviaciones principales: 1) Hexosa-Monofosfato o Pentosa-Fosfato 2) Rapaport- Luebering o 2-3 Difosfoglicerato 3) Reductasa de la meta hemoglobina (3>

CAPITULO IV 4.1 DESTRUCCION DEL ERITROCITO El hematle tiene una sobrevida de 120 dlas en la circulation, al cabo de este tiempo se destruye por action del sistema reticuloendotelial (SER) ya sea por hemolisis, fragmentation o fagocitosis o por combinaciones de estos mecanismos. Al romperse el globulo rojo se libera la hemoglobina desintegrandose en su parte proteica (globina) y no proteica (Fe, Hem), el hierro a su vez puede ser reutilizado para la sfntesis de hemoglobina mientras que el grupo prostetico hem se convierte en biliverdina, posteriormente en bilirrubina indirecta la cual es insoluble en agua, esta es transportada por. la albumina del plasma llegando a los hepatocitos separandose para que se conjugue mediante una enzima llamada tranferaza de glucuronido que se encuentra en los microsomas; una vez conjugada se convierte en glucuronido de bilirrubina, tambien llamada bilirrubina directa donde la fraction glucuronido llega al intestino a nivel de ileon y colon y es eliminado por enzimas bacterianas, reduciendose el pigmento por la flora bacteriana fecal, formando un grupo tetrapirrolico incoloro llamado urobilinogeno, una pequena cantidad de este es reabsorbido y excretado al hlgado para reconstituir el ciclo del urobilinogeno. Cuando se forman pigmentos biliares en exceso como en algunas enfermedades hepaticas se presenta un bloqueo, excretandose el urobilinogeno por la orina. {3,4)

4.2 PATOLOGIA DEL ERITROCITO El eritrocito esta expuesto a riumerosas transformaciones o variaciones en su forma, que se pueden deber a alteraciones de las celulas circulantes, o bien a defectos intrinsecos, en la production celular o en los componentes estructurales moleculares; estos pueden ser hereditarios o adquiridos. A continuation describiremos las principales alteraciones morfologicas del eritrocito.

5.2.1 HEMOGLOBINA FETAL (Alfa 2 Gamma 2 ) es la hemoglobina del feto y recien nacido. Ubicada principalmente en el cordon umbilical, constituyendo el 85% de la hemoglobina total

en el reciSn nacido, gradualmente es

reerhplazada por la hemoglobina del adulto. Esta formada por 2 cadenas Gamma con 146 aminoacidos que difieren de la cadena Beta en 39 de ellos. (1.9)

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS 5.2.2 HEMOGLOBINA A2 (Alfa2 Delta2 ) que constituye de 1.5 a 3.5 de la hemoglobina del adulto normal. Sus dos cadenas Alfa son parecidas a la de la hemoglobina A y la hemoglobina fetal, sus dos cadenas Delta difieren de las dos cadenas Beta en solo 10 aminoacidos. Esta ha adquirido importancia, ya que en ciertos tipos de talasemias se encuentra elevada. (9)

5.2.3 HEMOGLOBINAS EMBRIONARIAS: Hemoglobina-Gower-1 (Epsil6n) y hemoglobina-Gower-2 (Alfa2 Epsilon2). Se han encontrado dos hemoglobinas distintas en los fetos

humanos normales

con un tiempo de gestation de

menos de tres meses; ambas contienen una cadena polipeptidica (Epsilon) distintas de la cadena Alfa, Beta, Gamma y Delta. Una vez que la production de la cadena Gamma haya llegado al maximo en la primera parte de la vida del feto, cesa la production de la cadena Epsilon.(i)

5.3 FORMACION DE LA HEMOGLOBINA: La slntesis de la hemoglobina se lleva a cabo principalmente en la medula 6sea roja por medio de celulas especializadas llamadas eritroblastos, que tienen la capacidad de formar, a partir del acido succlnico, gliclna y del hierro principalmente ionico que se encuentra en las celulas en forma de ferritina. Este es acarreado por medio de la sangre en forma de siderofilina. Cuando el citoplasma del eritrocito se llena de hemoglobina su nucleo es expulsado, liberandose los acidos nucleicos que se degradan. Y saliendo a la circulaci6n, esto explica la baja producci6n de eritrocitos j6venes circulantes llamados reticulocitos.(7)

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS La hemoglobina se sintetiza en presencia de diversas sustancias entre las que se pueden mencionar las siguientes:

1.- Aminocicidos: estos son necesarios para la formation de la globina.

2.- Hierro: Este es indispensable para la formaci6n de la hemoglobina, su deficiencia ocasiona Anemia Hipocr6mica.

3 - Vitamina B12 y cicido folico: ambas son importantes en la hematopoyesis, ya que su deficiencia produce una alteration en esta, como consecuencia se produce la anemia Macrocitica Megaloblastica.^)

CAPITULO VI 6.1 ANEMIA Con precisi6n la anemia puede definirse como la disminucion de la masa total de glbbulos rojos circulantes por debajo de los Ifmites normales. Produciendose cuando el equilibrio hematopoyetico se perturba perdiendose as! mayor cantidad de eritrocitos o de hemoglobina de los que normalmente se producen.(9) Tomando en consideration el volumen eritrocltico, la anemia puede ser absoluta y relativa. La

anemia relativa es la disminucion aparente en las cifras de

hemoglobina ocasionada por dilution. Por lo tanto no es una condici6n hematologica, sino una alteraci6n del dibujo plasmatico. La anemia absoluta, por el contrario, es una disminucion real de dichas cifras, es decir, una disminucion del volumen eritrocitito. Esta ultima puede ser clasificada de acuerdo con los dos criterios. (9,i0) Morfologico. Se basa en las caracterlsticas morfologicas de los eritrocitos, determinadas por el examen de la sangre, as! como tambien de la valoracion de los Indices eritrociticos.

Fisiopatologico. Se fundamenta en la causa de la anemia 3 Para fines de clasificaci6n cllnica basta estableces tres grandes grupos: anemias macrociticas, anemias normociticas y anemias hipocromica.(i0) 6.1.1 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA: Se deben a causas y mecanismos diversos. Unas veces hay destruction excesiva de eritrocitos, o perdida considerable de ellas, sin que haya alteration en la hematopoyesis, en ocasiones si hay perturbation de este, con la particularidad de que tal situation se traduce solo por un numero insuficiente de eritrocitos, sin que haya anormalidades de su volumen o de su concentration media de hemoglobina.^)

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS 6.1.2 ANEMIA NORMOCITICA HIP6CROMICA: En este tipo de anemia no hay deficiencia de hierro, si no que existe una mala distribution del hierro en el organismo, puesto que una cantidad de el, se va a localizar en los sitios de almacenamiento, donde no es movilizado para utilizarse en el metabolismo de la hemoglobina,

siendo su causa principal las infecciones. Por esto su

concentraci6n media de hemoglobina se encuentra baja mientras que su volumen globular medio es normal.

6.1.3 ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA: en este tipo de anemia vamos a encontrar como caracteristica principal que el eritrocito es mas pequeno que el normal y adem£s con tendencia a la hipocromia, esto se debe a que el eritrocito no puede sintetizar una cantidad normal de hemoglobina. Siendo su causa comun el deficit de hierro. En el lactante, la deficiencia de hierro es por una ingesta insuficiente de este elemento; en el adulto la perdida de hierro es debida principalmente a hemorragias cr6nicas.(D

6.1.4 ANEMIAS MACROCITICAS: estas se dividen en dos clases. 1.- anemia macrocitica con macrocitos ovales y celulas en forma de lagrimas, estos hallazgos morfol6gicos son reflejo de una eritropoyesis profundamente alterada, esto se confirma en: a) anemia macrocitica megaloblastica. b) mielofibrosis con metaplasma mieloide extramedular. Anemia macrocitica con macrocitos ovales y celulas en forma de lagrimas, con una eritropoyesis normal. Esto se confirma en: a) Anemia macrocitica nutritional. b) Anemia perniciosa c) Sprue. d) Anemia macrocitica del embarazo.

2) Anemias macrociticas con macrocitos redondos: estos se observan en: a) Hepatopatias cronicas. b) Anemia macrocitica debidas a reticulocitosis elevada produciendose la anemia por la hemolisis intensa que se produce. (2)

6.2 SINDROME ANEMICO Los sintomas y signos de los pacientes con anemia estan producidos por la hipoxia producida en los tejidos, por los mecanismos compensadores que el propio organismo pone en marcha y por la enfermedad responsable de la aparicion de la anemia. No siempre los sintomas surgen en igual medida en pacientes con la misma cifra de hemoglobina. La rapidez de instauracion de la anemia, la edad del paciente o el estado previo de salud son algunas circunstancias que modifican claramente la presentation del slndrome anemico. Asf, una anemia de instauraci6n lenta y progresiva puede presentarse con cifras muy bajas de hemoglobina que no se acompanan pr£cticamente de sintomas. El slntoma mas frecuentemente encontrado en los pacientes anemicos es la astenia, la sensation de cansancio que progresivamente se hace mSs acusada ante esfuerzos menores. Normalmente, esto va acompanado de cambios en el humor, falta de capacidad de trabajo y concentration, irritabilidad y dificultad para conciliar el sueno, sintomas que se relacionan con la falta de oxigenacion tisular. Entre los sintomas derivados de los esfuerzos compensadores que realiza

el

organismo,

destaca

la

presencia

de

palpitaciones,

como

consecuencia del aumento de la frecuencia cardiaca, que en algunos casos puede llegar a comprometer la irrigation coronaria y provocar crisis de angor, especialmente si la anemia tiene lugar en pacientes con enfermedad coronaria previa. Otros sintomas frecuentes son cefalea, v6rtigos, acufenos y calambres en miembros inferiores. En un esfuerzo del organismo para distribuir la sangre a los tejidos mas necesitados de ella, puede producirse una vasoconstriction cutanea, que explica la sensation de intolerancia al frio que presentan algunos pacientes.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS La exploration de los pacientes con slndrome anemico se inicia por la inspection cutanea, en la que llama la atencion la palidez. Palidez que se considera secundaria, tanto a la vasoconstriction ya comentada como al propio descenso de la concentration de hemoglobina. Algunos pacientes presentan ictericia, normalmente relacionada con la enfermedad basal (anemia en pacientes con cirrosis hepatica) o con las propias caracteristicas de la anemia cuando esta es de causa hemolftica. Los mismos datos que encontramos en la piel los podemos confirmar con la inspecci6n de mucosas o lecho ungueal. La auscultation toracica puede revelar soplo sistolico suave, m&s audible en el £pex, secundario a la mayor velocidad de paso de la sangre por las valvulas cardiacas. En ocasiones, tambiSn es audible un soplo en los vasos carotfdeos del cuello. Una exploration general ordenada nos podr£ poner de manifesto signos de procesos generates que pueden causar anemia, como en el caso de Hepatopatias, endocrinopatfas, tumores de origen variado o hemopatias malignas. (6)

6.3 ANEMIA FERROPENICA El hierro forma parte de la hemoglobina y la carencia de hierro da lugar a un estado de anemia debido a la falta de hemoglobina. El deficit de hierro produce tambien un fallo del sistema citocromooxidasa en las celulas de estructuras epiteliales, tales como pelo, unas, la piel y mucosas que afectan a su normal desarrollo. Los signos y sfntomas de carencia de hierro son los de las anemias mas los debidos al bloqueo de los procesos metabdlicos dependientes epiteliales.(n)

de

los

sistemas

enzimaticos

oxidativos

de

los

tejidos

6.3.1 PATOGENIA: La anemia ferropenica puede ser el resultado de una aportaci6n de hierro inadecuada, una de las alteraciones de la absorcion del hierro o una grave perdida de hierro. Varios trastornos patoldgicos pueden modificar el metabolismo del hierro hasta el punto de que se produce una anemia ch'nica. Algunas dietas contienen cantidades inadecuadas de hierro y constituyen por tanto una causa frecuente de anemia ferropenica en la infancia. La carencia materna de hierro puede dar lugar a depositos de hierro reducidos en el recien nacido. Durante los primeros meses se utiliza el hierro transplacentario mas que en la dieta y puede entonces desarrollarse una anemia una vez agotadas las reservas.(n,6) En las personas con aclorhidria existe una absorcion de hierro inadecuada,

ya

que

las

secreciones

gastricas

son

necesarias

para

conservation del hierro ferrico no absorbible en la forma ferrosa en el intestino delgado. Pueden existir perdidas excesivas de hierro en la menstruation, embarazo, las ulceras cronicas sangrantes o circunscritas similares, a menudo en cantidades suficientes para producir una anemia ferropenica. Como el var6n adulto tiene una perdida de 0.6 mg. de hierro al dla y la mujer adulta el doble debido a la menstruation, la necesidades reales de hierro son por lo general inferiores a la ingesta diaria media que se calcula es de 20mg. Por fortuna se evita en parte la excesiva absorci6n de hiero en el intestino delgado por el llamado bloqueo mucoso. Por otra parte las transfusiones seguidas o la aplicaci6n intramuscular de hierro-dextrano pueden dar lugar a un exceso de hierro en los tejidos.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS En ocasiones existe un exceso de hierro semejante en el trastorno hereditario de la absorci6n del hierro, caracterizado por la pigmentation bronqeada de la piel, diabetes y cirrosis hepStica complicada a menudo por un carcinoma hepcitico.(6)

6.3.2 CARACTERISTICAS CLINICAS La anemia ferropenica es la mas frecuente de las anemias, puede producirse a cualquier edad, la mayoria de los casos se observa en mujeres. Las

manifestaciones

cli'nicas

son

inespecificas

y

consisten

principalmente en palidez, fatigabilidad, debilidad, disnea de esfuerzos, palpitaciones y dolor epigastrico. escleroticas

En la anemia de larga duration las

adquieren un color perla, los cabellos se hacen secos, la ufias

pueden ser acanaladas o en forma de cuchara. Aunque las alteraciones oseas son asociadas de modo caracterlstico con anemias hemoliticas congenitas, las alteraciones en el craneo consisten en hiperplasia del diploe con los efectos de cabellos erizados.(n,6)

6.4 ANEMIAS MEGALOBLASTICAS Las anemias megaloblasticas pueden considerarse como enfermedades debidas a la falta de vitamina B12 (cianocobalamlna) o de acido f6lico o de una combination de estos factores.

La vitamina B12

existe de manera natural en muchos alimentos,

especialmente en la carne, los huevos y los productos lacteos, normalmente se absorbe en el ilion. Para las cantidades existentes en las dietas normales, la absorcion depende del factor intrinseco, producto secretado por las glandulas mucosas del cardias y el fondo del estomago. El factor intrinseco facilita el trasiego de vitamina B12 a traves de la mucosa hasta la corriente sangulnea. Esta la lleva a los tejidos, especialmente el hlgado donde se almacena o se utiliza en el metabolismo celular. En el cuerpo existen depositos que cubren las necesidades de varios anos. Una pequena cantidad circula en el plasma formado probablemente por la fraction globullnica, y la determinacidn microbiologica de vitamina B12 es util prueba diagnostica.(n) La vitamina B12 actua como coenzima de la slntesis del acido nucleico y probablemente tiene muchas otras funciones; es necesario para el normal desarrollo

de los globulos rojos y el funcionamiento normal

del sistema

nervios. Las necesidades diarias del hombre son aproximadamente de 1mg. El &cido folico y la vitamina hidrosoluble del grupo B

existe en

abundancia en los alimentos en forma conjugada y especialmente en verduras.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS £>u absorcion tiene lugar en el duodeno o en el yeyuno y se cree que en el cuerpo existen depositos suficientes para las necesidades de un mes. Las coenzimas del £cido folico juegan un papel esencial en el metabolismo celular y especialmente en la sfntesis de proteinas nucleicas. La carencia se manifiesta en los tejidos con una r£pida renovation celular (por ejemplo los tejidos eritropoyeticos y la mucosa del tubo alimentario). Las necesidades diaria se valoran en aproximadamente 50 mg.(6) 6.4.1 PATOGENIA: La anemia perniciosa de Adison se debe a la

atrofia de la mucosa

gastrica que produce una ausencia del factor intrlnseco y el consiguiente trastorno

de la absorcion de vitamina Bi 2 . La enfermedad se manifiesta

raramente a los treinta anos de edad. Tanto el factor genetico como el ambiental desempenan serios papeles en ella. Se le observa particularmente en personas de descendencia

europea septentrional, que de modo

caracteristico tienen un gran esqueleto, una frente ancha y tes clara. La anemia perniciosa de los adultos presenta la forma heterocigotica y la anemia perniciosa juvenil la forma homocigotica de un gen que es responsable de un trastorno en la secretion del factor intrlnseco por parte de la mucosa gastrica. La anemia megaloblastica o Adisoniana tal vez se debe a una carencia nutritional ya sea del acido fdlico, vitamina B12 6 de ambos. En los ninos en edad de crecimiento y durante el embarazo puede ser que la aportaci6n de la dieta sea insuficiente para cubrir las necesidades. La anemia megaloblastica que aparece en el ultimo trimestre del primero al segundo de los embarazos se conoce como anemia perniciosa de los embarazos. Los pacientes responden habitualmente al acido folico y solo en raros casos se descubre una carencia de vitamina B12. En el slndrome de mala absorcion existen alteraciones del intestino delgado que afectan a la absorci6n del acido folico y vitamina B12 y dan lugar a anemia megaloblastica.(n,6)

6.4.2 CARACTERISTICAS CLINICAS: Los principales efectos de las carencias de vitamina B12 y 3cido folico se produce en la sangre. Las manifestaciones nerviosas se presentan en la carencia de la vitamina Bi 2 pero no en el acido folico. El grado de afectacion depende de la gravedad de la carencia. Cllnicamente la anemia se manifiesta por palidez, fatiga, cefalea, disnea y palpitaciones. Los sintomas gastrointestinales son frecuentes y se atribuyen a la aclorhidria resultante de la atrofia de la mucosa. Existe habitualmente dispepsia,

flatulencia

y

diarreas.

Tambien

existe

una

incidencia

significativamente elevada de carcinoma gastrico en los pacientes con anemia perniciosa. En la carencia de vitamina Bi 2 pueden existir manifestaciones a nivel del sistema nervioso,

las cuales pueden ser los ultimos sintomas, se produce

desmielinizacion en los nervios perifericos y en los cordones de la medula espinal que dan lugar a neuritis periferica y generation subaguda de la medula espinal. Los pacientes se quejan a menudo de parestesias sim6tricas de los dedos de manos y pies (6>

6.5 ANEMIA HEMOLITICA La anemia hemolltica es un trastorno en el cual los gl6bulos rojos de la sangre se destruyen mas rapido de lo que la medula osea puede producirlos. El termino para la destruccibn de los globulos rojos es "hem6lisis". Existen dos tipos de anemia hemolltica: (INTRAVASCUALR Y EXTRAVASCULAR) Durante ambos procesos, de evidencia por el laboratorio de destruction celular incrementada (elevaci6n de deshidrogenasa lactica), el catabolismo aumentado de la hemoglobina (aumento de niveles de bilirrubina indirecta, mon6xido de carbono y urobilinogeno urinario), y el esfuerzo degenerativo de la medula 6sea (reticulocitosis) pueden apreciarse en alteraciones observadas por las pruebas de laboratorio. Por lo tanto, cuando se sospecha un proceso hemolltico, las pruebas initiates deben incluir la medici6n de los niveles de desidrogenasa lactica, bilirrubina indirecta y cuanta de reticulocitos. Debido a que el monoxido de carbono y el urobilin6geno urinario tambien pueden aumentarse en pacientes fumadores y en pacientes con enfermedad hepatica, respectivamente y debido tambien a que la information que proporcionan no es crltica, estas pruebas no son utilizadas de rutina durante la evaluation del paciente con hemolisis.(9) EXTRAVASCULAR: En la anemia hemolltica extravascular, el eritrocito es primero fagocitado o ingerido por macrofago (la mayor parte de la veces en el baso) donde la membrana celular se rompe, y la hemoglobina se separa en heme y globina (via enzimas lisosomales). La globina se desintegra en sus aminoeicidos constituyentes y el heme es oxidado (por heme oxigenasa) por un clivaje del anillo de porfirina en biliverdina, hierro y monoxido

de carbono.

La biliverdina es reducida (por

biliverdina reductasa) a bilirrubina, la cual es liberada en el torrente sangulneo y captada por la albumina y transportada al hlgado (a los hepatocitos). Esta bilirrubina es insoluble en agua y es llamada bilirrubina indirecta no conjugada.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS En los hepatocitos la bilirrubina indirecta es conjugada a ctcido glucoronico (por la bilirrubina glucuronil transferasa), la cual la hace soluble y es secretada en intestino delgado como bilirrubina directa via los conductores biliares.

La

bilirrubina

intestinal

es

degradada

por

las

bacterias

en

urobilinogeno, el cual puede ser reabsorbido y secretado por la orina

A continuacibn se enumeran algunas de las causas de la anemia hemolftica extrinseca, tambten llamada anemia hemoli'tica autoinmunoldgica: •

Infecciones, como la hepatitis, el citomegalovirus (su sigla en ingles es CMV), el virus Epstein-Barr (su sigla en ingles es EBV), la fiebre tifoidea, E. coli o los estreptococos.

•

Medicamentos, como la penicilina, los medicamentos antimalaria, las sulfamidas o el acetaminofen.

• ' •

La leucemia o el linfoma. Las

enfermedades

autoinmunologicas,

como

el

lupus

sistemico

eritematoso (su sigla en ingles es SLE, o lupus), la artritis reumatoide, el slndrome de Wiskott-Aldrich o la colitis ulcerativa'. i<

•

Varios tumores. . I'

'

i

"

,

.

1

.

.

.

- - , .

•

1

"

'

Algunos tipos de anemia hemolftica extrinseca son temporales y' se curan a lo largo de varios meses. Otros tipos pueden hacerse cronicos con periodos de remisiones y recurrencia.

CAPITULO VII 7.1 CLASIFICACION DE LAS HEMOLISIS CRONICAS •

De acuerdo al sitio de hemolisis: intra o extravascular.

•

Patogenica: corpusculares (intrlnsecas) o extracorpusculares (extrlnsecas).

•

Etio!6gica: heredadas o adquiridas. La mayor parte de las alteraciones intrlnsecas son hereditarias, y la

mayor parte de las extrlnsecas son adquiridas. Excepciones a esta regla son la hemoglobinuria paroxlstica noctuma, el deficit de G6PD y el dano termico. En investigation, el diagnostico diferencial de estas patologlas se hace por transfusiones cruzadas. (1d

7.1.2 CLASIFICACION SEGUN SU SITIO: La hemolisis puede ser extravascular o intravascular. Cuando ocurre un proceso de hemolisis extravascular los eritrocitos fagocitados sufren ruptura de su membrana. La hemoglobina es degradada por enzimas lisosomales y se recupera fierro y aminoacidos. El fierro es transportado a la medula 6sea para nueva production de hematles. A su vez, cuando ocurre hemolisis intravascular la hemoglobina libre se disocia en dlmeros a y 0, los que se unen a haptoglobina u oxidan a metahemoglobina. Luego estas moleculas se disocian y liberan el grupo Heme para unirse a la albumina y hemopexina, lo que permite la captaciort del Heme por los hepatocitos para recuperar el fierro y para producir bilirrubina.

La

hemolisis

intravascular

se

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS manifiesta por: Hemoglobinuria,

Metahemalbuminemia, Ictericia, Hemoglobinemia, Hemosiderinuria. El paso final de la hem6lisis intra y extravascular ser£ la conjugaci6n de bilirrubina por el hepatocito, excreci6n de ella a la bilis, conversion de la bilis por parte de la flora intestinal en urobilinbgeno y urobilina, y por ultimo la excreci6n en la orina y heces. En la hem6lisis extravascular, al excederse la capacidad del sistema monocltico macrofagico aparecen alteraciones morfol6gicas de los hematies como microesferocitosis, celulas mordidas, eritrocitos fragmentados y con inclusiones citoplasm£ticas. Adem£s la regurgitaci6ri de hemoglobina libre al plasma provoca disminuci6n de la haptoglobina. En tanto, en la hemdlisis intravascular con destrucci6n de 20 a 40 ml de eritrocitos al dfa aparece una reducci6n de la haptoglobina a niveles detectables y disminuci6n de la hemopexina. La depleci6n en ambos sistemas (intra y extravascular) provoca aparici6n de hemoglobina libre en el suero y orina, y aumento de la metalbumina. 7.1.3 CLASIFICACI6N PATOGENICA: A. Corpusculares: aqul el defecto este en los gldbulos rojos, al ser defectuosos son eliminados de la circulaci6n. El defecto puede ser: 1. Enzimatico: alteracion cuantitativa o cualitativa de enzimas que intervienen en el metabolismo del globulo rojo; son poco frecuentes. •

Deficit de enzimas de la glicolisis: deficit de piruvato quinaza.

•

Anomalias

del

metabolismo

de

nucle6tidos:

deficit

de

pirimidin

5'nucleotidasa. •

Deficit de enzimas de shunt pentosas y metabolismo del glutati6n: G6PD,

glutation sintetasa, glutati6n reductasa.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS 2. Hemoglobina: hay una alteration en la molecula de la hemoglobina. Aquf entran las hemoglobinopatlas y las talasemias. Existen varias hemoglobinopatlas; la hemoglobinopatla mas frecuente es la anemia de celulas falciformes o hemoglobinopatlas, tambien llamada Drepanocitosis. Aqul hay un aminoacido cambiado en la hemoglobina (hemoglobina S) que altera la estructura del globulo rojo adoptando forma de hoz. Estos globulos rojos llamados falciformes aumentan la viscosidad sangulnea determinando mayor de oclusion de vasos pequenos que determina microinfartos. Se manifiesta cllnicamente por anemia cronica con episodios de crisis hemollticas, crisis vasoclusivas (las mas graves son aquellas que ocluyen vasos cerebrales y oseos, pero puede afectarse cualquier organo). Dentro del grupo de las hemoglobinapatias se encuentra la anemia falciforme o drepanocltica causada por la presencia de hemoglobina S, denominada de esta forma por la caracterlstica forma en hoz que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su oxigenacion. Es una afeccion mayormente de la raza negra, y desde el punto de vista patogenico, la hemoglobina S surge por la sustitucibn de un acido glutamico por valina en una de las cadenas de globina de la hemoglobina. La hipoxia, el frlo, la acidosis, las infecciones, determinan una desoxigenacion que lleva a un aumento de la falciformacion. Esto determina crisis vasooclusivas, con microinfartos 6seos, renales, hepaticos, etc.; por otra parte este fen6meno conduce a una mayor hemolisis (crisis hemollticas) y crisis aplasicas. Existen dos formas cllnicas: la homocigota, que presenta anemia hemolltica y fenomenos vasooclusivos, y la heterocigota (o rasgo drepanocltico), mas frecuente, asintomatica. En estos ultimos solo se pone de manifiesto la enfermedad en situaciones en que disminuye la presion parcial de oxlgeno.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS En el hemograma encontramos una anemia normocitica, normocromica o ligeramente macrocitica con reticulocitosis aumentada, y en el frotis periferico, abundantes drepanocitos. El diagn6stico se confirma mediante la electroforesis de hemoglobina, la cual muestra un componente mayoritario que migra algo por dettes de la hemoglobina F con ausencia total de hemoglobina A normal. El test de falciformacibn apoya aun mas el diagnostico ante una imagen electrofor6tica compatible.^ 7.1.4 CARACTERISTICAS CLINICAS La anemia hemolltica cr6nica (congenita) presenta anemia variable, desde asintonrtetica o con palidez cutaneo-mucosa, debilidad, cansancio, palpitaciones, hasta serias expresiones cardiovasculares. Hay ictericia variable, sin coluria ni prurito. En las crisis hay periodos de compensation de hem6lisis con eritropoyesis

acelerada

o periodos

de desequilibrio

por

agentes

precipitantes como el parvovirus B19. Estos desequilibrios llevan a crisis aplSsticas. Los periodos de hem6lisis acelerada y de carencia de foiatos tambten son crfticos,

llevando a crisis

hemoliticas

y . megalobtesticas

respectivamente. La esplenomegalia este generalmente presente, desde leve a moderada y asintomatica salvo en drepanocitosis, en que si hay slntomas. La colelitiasis es frecuente complicacidn que aumenta con la edad e intensidad de la hem6lisis, y su patogenia este dada por la excreci6n de una bills supersaturada por bilirrubina no conjugada, con calcio ionizado y con pocos acidos biliares. Los ccilculos son de un 40% de polimero de bilirrubinato y sales de calcio, lo que les da coloraci6n negra. Adem£s son habitualmente pe^uenos y pueden ser radioopacos. Otro slntoma posible son las ulceras cr6nicas de las extremidades inferiores, poco frecuentes, caracterfsticas de esferocitosis •

t

i

hereditaria y drepanocitosis, generalmente bilaterales, recurrentes y con hiperpigmentaci6n

como

secuela.

Podemos

ver

tambten

alteraciones

esqueleticas como turricefalia, estriaci6n de huesos frontales y parietales, anomah'as dentales y maxilares. (Por la hiperplasia de la mSdula 6seai)

El

cuadro

podr£

ser

asintom£tico

o

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS presentar anemia, ictericia y

esplenomegalia. En perlodos de crisis hemolltica, se puede presentar con cuadro llamado crisis hemolltica: fiebre, escalofrlos, dolor

lumbar y/o

abdominal, taquicardia. Es importante tambien que el medico conozca los antecedentes familiares y este informado si el paciente toma alguna medicacion, ya que estos datos pueden orientarlo hacia algun tipo de anemia hemolltica.(9)

7.2 ANEMIA HEMOLITICA INTRAVASCULAR: INTRAVASCULAR: La destruccidn de los gldbulos rojos debido a un defecto en los mismos glbbulos rojos. Las anemias hemollticas intrlnsecas son a menudo hereditarias, como la anemia drepanocltica y la talasemia. Estas condiciones producen gl6bulos rojos que no viven tanto como los gldbulos rojos normales. En la anemia hemolltica intravascular, la hemoglobina libre en el plasma se disocia en los dlmeros a(3 hemoglobina. Estos son r£pidamente captados por la aptoglobina (una protefna plasmatica que une hemoglobina libre) y es transportada al hlgado, donde tendr£ una degradation intrahepatocito de una manera similar a la previamente descrita para hemolisis intramacr6fagos. Los restantes dimeros de hemoglobina (no unidos a aptoglobina) en el plasma son filtrados por los rinones (32KDa), o el hierro en los dimeros es oxidado hasta estado terrico (metahemoglobina). La Metahemoglobina en el plasma cambia a globina y terriheme (no enzim£tico).

FSrriheme es captado por albumina

(metalbumina) y hemopexina (otra protelna plasmatica que une terriheme) y es transportada al hlgado por el proceso usual de degradacidn de heme. Los dimeros de hemoglobina excretados por los rinones son reabsorbidos por las celulas de los tubulos proximales donde son degradados en hemosiderina (una forma de dep6sito de hierro), bilirrubina y globina. Las c6lulas tubulares son vaciadas cada dos a siete dfas y los depositos celulares de hierro pueden ser demostrados por una tinci6n de azul de Prusia de sedimento urinario (Hemosiderinuria). En casos graves de anemia hemolltica intravascular, el exceso de hemoglobina filtrada aparece en la orina (hemoglobinuria).

En alfa y beta talasemia las cadenas globinas producidas, son generalmente normales en estructura. En contraste, las variantes estructurales como la hemoglobina S y C son producidas en cantidades normales pero tienen alterada la secuencia de peptidos y su funcion. Finalmente las variantes como hemoglobina E y Lepore

son al mismo tiempo cuantitativa y

cualitativamente anormales. Las hemoglobinas se pueden entender m£s facilmente en las bases de un fundamento elemental de la estructura de la hemoglobina. Las hemoglobinas humanas son moleculas tetramericas que contienen dos pares de cadenas globina, cada una de las cuales esta asociada con un grupo heme que contiene hierro. Los grupos heme permiten a las moleculas de hemoglobina realizar su funci6n primaria,

que es transportar

oxigeno a los tejidos. El tetramero de hemoglobina normal del adulto (HbA) comprende dos pares de heterodimeros alfa y beta. Las cadenas alfa y beta son producidas normalmente en cantidades casi iguales y adquieren rapida mente grupos heme. Cada subunidad de globina forma un heterodimero como apA, aps, ay o ad. Como los dimeros finalmente se asocian en tetrameros, se llega a la formation de hemoglobina final como lo son: HbA, HbS, HbF, HbA2. La composition de la hemoglobina cambia durante el desarrollo

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS embrionario y alcanza una constante solo despues del primer ano de vida.(7) Durante las primeras ocho semanas despues de la conception, se produce Hb Gowerl, Gower2 y Portland. La hemoglobina fetal predomina durante el resto de la gestation y es gradualmente reemplazada por hemoglobina del adulto: HbA y HbA2 alrededor del nacimiento. La production de hemoglobina F se extingue de manera incompleta en el adulto, y una pequena proportion de eritrocitos, llamados celulas F, coexpresan

tanto

globinas fetales como del adulto. Antes del segundo ano de vida, se define la hemoglobina de esta manera: 96% HbA, 2-3% HbA2 y menos del 1% de HbF.(7,8)

En la talasemia, la estructura

de

las

cadenas

de

la

hemoglobina

permanecen intactas, pero esta ausente la cadena a o p o existe en pequefias cantidades, debido a anomallas en los genes que codifican estas protelnas. Esto origina un desequilibrio en la cantidad de globina en las cadenas con predominio de la a o (5. Las cadenas precipitan en ausencia de otras cadenas suficientes con las que unirse y esta precipitation interfere con la formation de los globulos rojos. Se producen menos globulos rojos de lo normal y los que son capaces de desarrollarse incluyen en su interior las cadenas de hemoglobina precipitadas, de tal modo que no pueden pasar a trav6s de los capilares y son destruidos prematuramente. Esto produce una anemia grave y para compensarla, la medula osea se hipertrofia al intentar producir suficientes gl6bulos rojos, y el bazo tambien aumenta de tamano. Son posibles tambien las deformidades graves en el craneo y en los huesos largos.(9)

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS

8.2 HEMOGLOBINA S / BETA-TALASEMIA Esto consiste en la herencia de los dos genes, el de las celulas falciformes y el de la talasemia. El trastomo produce sintomas de anemia moderada y muchas de las mismas condiciones asociadas con la anemia drepanocltica, en un grado m^s leve. Si bien este trastorno suele presentar sintomas mas leves que la anemia drepanocltica, tambien puede producir exacerbaciones tan graves como las de la anemia drepanocltica.^)

8.3 BETA -TALASEMIA (talasemia menor). La talasemia menor es una condition cllnica silenciosa. Los riesgos asociados con este genotipo son: el potential para iniciar una descendencia con talasemia mayor o un componente de hemoglobinopatla heterocigoto y una sobrecarga de hierro iatrogenica en al caso de diagnosticar erroneamente anemia por deficiencia de hierro. Los pacientes con beta-talasemia tienen una cuenta aumentada de eritrocitos, hopocromia y microcitosis (VCM emfcwo, se ac«jrnul?tn pn uffcc^ao V La a-talasemia puede producir dos trastornos pnncipales. El mas grave es lei slridrome hidr6pico d6 Bart; el otro es la enfermedad de la

v

hemoqlobina H.) El slndrome hidr6pico de.Bart. aparece cuando.no se,producen l >1 l ^ u I WW Ul', « » WIMCftv 'JiWI . y v - t W cadenas, incluso.en.eLfeto. PorJo general^stos.fetos.nacen.muertos hacia,la 28- a 40 semanas y^sLnacen vivos,lJallecen>.durante,;la,tprimera-hora..jLa hemoglobina H este formada por cuatro cadenas (3 normales. o , S e produce cierta cantidad de cadenas,.pero no suficiente..Los sintomas 'j P',.1 .J-,- ' . J * M nv* I W V H t . V l I U V , 1 . y MM [J'J.1. UWI i..< il-.M'—'JiV. no son •> I I V

v - t W i f >ji>w< t,

tamano del bazo. Los pacientes suelen sobrevivir-hasta la.vidaadulta. ( 8 ) , v . . . (-• f ir> h«r r.oiobiru es normal a LfcjramantB y cl 8.8 A L F A - T A L A S E M I A t , Ci-nmomc d3 ve;i5,»»&n carp-^scufar « coiTimrpsntg d^mmutto -o - rcnqo de a n

0

n

1

n

«*!

-on*.**

rf.i

- V p ' h v V

1

' ^ * "

.

n

t

m

e

n

}

^

^

.

Muchos de los^pnncipios la® talasemia beta r se aplican^a tala talasemia

alfaPV^unque hay tres caracteristicas intrinsecas que la colocan aparte: pif-iacr: a-tslssemta. El tfiagnostico dlA-re-tcar$ lnc;uye n w r - .

por

d3fic«k1^EI:nCimero,de!locusjela.t8ta36mlro» y a i d e r c i ; " ' - i ' - c d j

2 - El tiempo de cambio de genes de globina durante la ontogenia. 3.- La solubilidad de los tetr£meros formados por el excfeso de cadenas de globina.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS Acerca de este ultimo cabe mencionar que las caracteristicas de solubilidad de los tetrameros formados por el exeso de cadenas de globina determina el espectro cllnico de la enfermedad. Debido a que los tetrameros (34 formados en las talasemias alfa son mas solubles que los tetrameros a4 formados en la talasemia beta, se precipitan menos rapidamente. Se encuentran pocas oclusiones en los proeritroblastos, lo que resulta en hematopoyesis menos efectiva. Los tetrameros (34 (HbH) sin embargo, se acumulan en los eritrocitos y causan hemolisis. El estado de portador de alfa-talasemia puede ser la alteration genetica mSs comun. El estado de portador de alfa + y alfa talasemia no produce sintomatologla. Las delecciones ocurren tanto en poblaciones asiciticas como mediterraneas. Desde la perspectiva de laboratorio un heterocigoto y un portador silencioso tienen diferencias usualmente indetectables. Las personas afectadas no tienen anemia, solo ocasionalmente tienen cambios eritrocitarios como microcitosis. En estas personas la hemoglobina es normal a ligeramente disminuida y el promedio de volumen corpuscular es comunmente disminuido en el rango de 60 a 75 fL. La cuenta de eritrocitos puede estar aumentada. No hay anormalidades facilmente identificables en la electroforesis para los estados portadores de a-talasemia. El diagnostico diferencial incluye anemia por deficiencia de hierro, rasgos beta-talasemicos y anemia sideroblastica.(9)

CAPITULO IX 9.1 CITOMETRIA HEMATICA El abordaje inicial para determinar la causa de la anemia es usar todos los datos disponibles de la cuenta hematica completa. Esto proporciona indices de celulas de serie roja como volumen corpuscular medio, cuenta de eritrocitos, que son cruciales en dirigirnos

a las posibilidades diagnosticas.

Debe

comenzar la clasificacion de anemias de acuerdo al tamano eritrocitario, los volumenes corpusculares menores a 80, de 80 a 100 6 mas de 100 fL definen si hay microcitosis,

normocitosis o macrocitosis,

respectivamente.

Un

diagnostico diferencial se puede formular para cada una de estas tres divisiones. Despues del analisis de la cuenta celular completa, el siguiente paso es obtener un frotis de sangre periferica. En anemia por deficiencia de hierro, el frotis usualmente muestra anisocitosis (variation en el tamano) y poiquilocitosis (variation en la forma), y en casos graves puede mostrar celulas en forma de cigarro y eliptocitos. Las celulas en diana caracterizan a la talasemia pero tambien pueden verse despues de la esplenectomia en la enfermedad hep£tica. El frotis no es muy relevante en la anemia de la enfermedad cronica. El dimorfismo de celulas eritroides (dos poblaciones de eritrocitos diferentes en tamano) pueden ser vistas en slndromes mielodisplasico o en pacientes transfundidos. Los macrocitos pueden ademas ser clasificados como celulas redondas (con causas como alcohol, tabaco, reticulocitosis) u ovales como en la desnutrici6n, slndromes mielodisplasico, o efecto inducido por drogas. En la macrocitosis con celulas redondas relacionada al alcohol, las celulas en diana se pueden apreciar con frecuencia acompanando a la deficiencia de vitamina B12 6 de cicido folico o slndrome mielodisplasico pueden verse la hipersegmentacion o hipolobulacion (anomalla pseudos-Pelger-Huct).

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS El frotis de sangre periferica es la herramienta diagnostica mas practica. Tambien permite la reexamination de cuerpos de inclusiones. Los cuerpos de howell-jolly (remanentes nucleares) se presentan en ambas situaciones, esplenectomia anatomica (esplenectomia quirurgica) y funcional (enfermedad de celulas falciformes, amiloidosis, sprue celiaco), asplenia Los cuerpos de heinz presentan hemoglobina desnaturalizada y estan presentes

en

anemia

hemolitica

inducida

por

drogas,

talasemias,

hemoglobinopatla inestable y deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada. Un frotis de sangre periferica bien preparado puede revelar par£sitos intracelulares incluyendo a la malaria y babesiosis. Los agregados de ribosomas son a veces visibles y tenidos con wright-Giemsa como puntilleo basofilico. Cuando tales punteados basofilicos son gruesos punteados, implica la presencia de metales pesados o talasemia.

m£s que

CAPITULO X

METODOLOGIA

10.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La deficiencia de hierro es la carencia nutricional mas comun en el mundo, con un notable predominio entre los ninos en la infancia temprana y las mujeres embarazadas. Su estadio final, la anemia ferropenica, es el trastorno hematol6gico con m£s frecuencia observada en personas de cualquier edad. Es tambien la causa mas importante de anemia microcltica hipocr6mica, tipo de anemia en el que los tres Indices eritrocitarios (volumen globular o corpuscular medio (VGM), hemoglobina globular media (HGM) y concentration media de hemoglobina globular (CMHG) tiene valores bajos y en el frotis de la sangre periferica se observan globulos rojos pequenos (microcfticos) y paiidos (hipocromicos), se debe a un defecto en la slntesis de la hemoglobina. Su principal diagnostico diferencial debe hacerse con la talasemia y la anemia de la enfermedad cronica. La anemia ferropenica es el estadio final de la deficiencia de hierro, antes de la cual ocurre una perdida del hierro almacenado en los diferentes tejidos, lo que corresponde a la llamada fase prelatente de la deficiencia de hierro. En seguida, ocurre la fase latente de la deficiencia en la que hay una disminucion en el hierro serico y en la saturation de la transferfan, sin anemia. Finalmente, en la anemia ferropenica propiamente dicha, a lo anterior se agrega la disminuci6n en la concentration de hemoglobina (Hb) y, por ultimo, la microcitosis (vease el cuadro 4-1). En Mexico casi todos los pacientes se diagnostican

en

este

estadio

de

la

deficiencia

de

hierro.

Conviene recalcar que la anemia por si misma no es una enfermedad, sino simplemente un signo de un problema subyacente, ya sea primario o secundario, que es necesario inveStigar. En general, la anemia ferropenica se origina por uno de los siguientes tres mecanismos:

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS 1.

Falta de aporte, que se explica principalmente por la dieta deficiente en

hierro propia de la gran mayoria de las familias en Mexico. 2.

Aumento en las perdidas del elemento, como resultado de la existencia de

hemorragias cronicas en sitios que varian segun la edad y el sexo del paciente; por ejemplo, hemorragias digestivas por parasitosis en ninos, metrorragias en la mujer y del tubo digestivo por procesos inflamatorios o neoplasicos en adultos de ambos sexos. 3.

Aumento de los requerimientos de hierro durante la ninez y en las mujeres

embarazadas o durante la lactancia.

En base a lo anterior hacemos el siguiente cuestionamiento: