UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLAN

“PRESENCIA DE TRAUMATISMOS DENTALES EN SEGMENTO ANTERIOR DE PACIENTES QUE ACUDEN A LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CAMPUS MINATITLAN”

TESIS QUE PRESENTA: LUIS XAVIER CADENA LAGUNES

ASESOR: DR. GREGORIO EDUARDO REYES MISSETT

MINATITLAN, VER. 10 JUNIO 2013

ÍNDICE Introducción CAPÍTULO I.- DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 1.1.- Planteamiento del problema..................................................................... 7 1.2.- Justificación.............................................................................................. 8 1.3.- Objetivos .................................................................................................. 8 CAPÍTULO ll.- ANTECEDENTES.................................................................... 10 CAPÍTULO lll.- MARCO TEÓRICO 3.1 Definición ................................................................................................... 13 3.2 Diagnóstico................................................................................................. 13 3.3 Tipos de traumatismo ................................................................................. 14 3.3.1 Directo .................................................................................................... 14 3.3.2 Indirecto................................................................................................... 14 3.4 Factores de impacto ................................................................................... 14 3.4.1 Fuerza de golpe ...................................................................................... 14 3.4.2 Elasticidad del objeto de choque ............................................................. 14 3.4.3 Forma del objeto que golpea ................................................................... 14 3.4.4 Ángulo direccional de la fuerza de golpe ................................................. 15 3.5 Clasificación de los traumatismos ............................................................. 15 3.5.1 Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa ................................... 15 3.5.2 Lesiones de los tejidos periodontales ..................................................... 15 3.5.3 Lesiones del hueso de sostén.................................................................. 16 3.5.4 Lesiones de la encía o de la mucosa oral ................................................ 16 3.6 Tratamiento .............................................................................................. 17 3.6.1 Pautas de tratamiento en la luxación de dientes permanentes ................ 17 3.6.1.1 Concusión............................................................................................ 17 3.6.1.2 Subluxación ......................................................................................... 17 3.6.1.3 Extrusión .............................................................................................. 18 3.6.1.4 Luxación Lateral .................................................................................. 19 3.6.1.5 Intrusión .............................................................................................. 20

3.6.2

Pautas de tratamiento en la avulsión de dientes permanentes con ápice cerrado. ...................................................................................... 21

3.6.2.1 El diente ha sido reimplantado ............................................................ 21 3.6.2.2 El diente se ha mantenido en medios de almacenamiento especiales............................................................................................ 21 3.6.2.3 Estancia extraoral >60 min .................................................................. 22 3.6.3 Pautas de tratamiento en la avulsión de dientes permanentes con ápice abierto. ....................................................................................... 22 3.6.3.1 El diente ha sido reimplantado ........................................................... 22 3.6.3.2 Se ha mantenido en medios de almacenamiento especiales .............. 23 3.6.3.3 El tiempo de estancia extraoral >60 min .............................................. 23 3.7

Seguimiento de pacientes con avulsión de dientes permanentes ......... 24

3.8

Pautas de tratamiento de las fracturas dentales y alveolares en

dentición permanente ....................................................................................... 25 3.8.1 Fractura coronaria ................................................................................. 25 3.8.2 Fractura corona-raíz .............................................................................. 26 3.8.3 Fractura raíz .......................................................................................... 27 3.8.4 Fractura alveolar .................................................................................... 27 3.9

Seguimiento de pacientes con fractura en dientes permanentes y

fracturas alveolares .......................................................................................... 28

CAPÍTULO lV.4.1 Hipótesis..................................................................................................... 30 4.2 Definición y Operacionalización de variables ............................................. 30 CAPÍTULO V.- DISEÑO METODOLÓGICO 5.1 Tipo de estudio ........................................................................................... 32 5.2 Universo de trabajo .................................................................................... 32 5.3 Tamaño de la muestra ............................................................................... 32 5.4 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................... 32 5.5 Metodología................................................................................................ 32

CAPÍTULO Vl.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO 6.1 Análisis estadístico ..................................................................................... 35 6.2 Recursos .................................................................................................... 35 6.3 Consideraciones éticas .............................................................................. 35 6.4 Presentación de resultados ........................................................................ 36 CAPÍTULO Vll.7.1 Conclusiones .............................................................................................. 43 7.2 Discusión .................................................................................................... 43 7.3 Propuestas ................................................................................................. 44 Bibliografía ....................................................................................................... 45 Anexos ............................................................................................................. 48 -

Introducción: Una sonrisa impecable, de dientes saludables y uniformes ha sido desde los tiempos más remotos un elemento esencial del ideal de belleza y salud perseguido por hombres y mujeres de todas partes del mundo. Desafortunadamente, el logro de este ideal se ve muchas veces amenazado al ocurrir un traumatismo dental. (1)

La estructura dental esta sometida a agresión por agentes bacterianos fuerzas nocivas y/o traumatismos que ocasionan perdida de estructura dental y deterioro o debilitamiento de la estructura.

Los traumatismos dentales son accidentes que suceden con cierta frecuencia, con gran impacto social y psicológico. Pueden producir lesiones en los dientes, en el hueso y demás tejidos de sostén debido a un impacto físico contra los mismos que pueden provocar la pérdida de la integridad del diente, desplazamiento total o parcial de su posición habitual y/o afectar dos aspectos fundamentales en la vida del paciente: la función estomatognática y otra, no menos importante como es la estética. (2)

El traumatismo dental y sus secuelas están en relación con la intensidad del golpe, causando daños en las células especializadas de la pulpa, hasta la pérdida del diente de la región afectada; la violencia del traumatismo sobre los dientes temporales puede interferir en el desarrollo y erupción del germen sucesor permanente. (2)

Lo antes expuesto motivó la realización de este estudio con el objetivo de evaluar la prevalencia de dientes traumatizados, así como su etiología y posible tratamiento en pacientes que acuden a la facultad de Odontología Campus Minatitlán.

Capitulo l: Delimitación del problema 1.1 Planteamiento del problema:

Los traumatismos dentales son una de las principales causas de atención dental de primera vez. Sus causas son muy variadas (accidentes, deportes, violencia, etc.). Su frecuencia es mayor a partir del segundo año de vida cuando los niños empiezan a caminar y todavía no coordinan bien sus movimientos, se incrementan en los primeros años de la escuela y en las edades en que empiezan aprender andar en bicicleta y patines (seis o siete años) y en la adolescencia los principales causas son deportivas y riñas. En los jóvenes y adultos menores son los accidentes de tránsito y riñas relacionadas con alcohol. (3), (6)

El pronóstico de los traumatismos dentarios depende de la inmediatez de su atención, sin restarle importancia a la individualidad de cada paciente, así como el nivel cultural de este y sus familiares, lo que guarda mucha relación con los cuidados postraumáticos y la disciplina de los mismos en las consultas de seguimiento. Muchos de los pacientes con traumatismos dentales no acuden a los servicios de las clínicas para recibir tratamientos que requieren o no asisten a las consultas de seguimiento para la evolución del diente lesionado. (2)

Debido a la frecuencia cada vez mayor de pacientes con lesiones traumáticas y al deficiente registro estadístico de estos, se hace necesario y de fundamental importancia realizar estudios clínico-epidemiológicos de los traumatismos dentarios en pacientes que acuden a la facultad de odontología campus Minatitlán para de esta forma dar respuesta a la siguiente interrogante:

¿Cuál es la presencia de traumatismos dentales en el segmento anterior en pacientes que acuden a la facultad de odontología campus Minatitlán?

7

1.2 Justificación: El presente trabajo de investigación tiene como propósito analizar la presencia de los traumatismos dentales en pacientes que ingresan a las clínicas de la facultad de odontología, con el fin de obtener datos epidemiológicos sobre su salud bucal ya que se cuenta con muy poca información estadística en el municipio de Minatitlán y es de importancia para el odontólogo conocer la frecuencia con que suceden las lesiones dentales para estar preparado profesionalmente sobre los posibles tratamientos que se le pueden brindar al paciente ante una situación de traumatismo dental; es importante señalar que aunque no comprometen la vida de los pacientes, pueden provocar efectos psicológicos indeseables así como repercutir en la salud dental.

1.3 Objetivos: Objetivo general: *Analizar la presencia de traumatismos dentales en el segmento anterior en pacientes que acuden a consulta a la facultad de Odontología campus Minatitlán.

Objetivos específicos: *Realizar cuestionario a pacientes *Determinar el grupo de edades donde son más frecuentes los traumatismos dentales. *Comparar que sexo y factor etiológico son los más frecuentes. *Evaluar el tiempo que transcurre del accidente al tratamiento.

8

Capitulo ll Antecedentes:

La prevalencia de los traumatismos dentarios varía según el tipo de estudio realizado, los países donde se realizó esta investigación y hasta en las diferentes regiones de un mismo país. A continuación vemos los resultados de diferentes investigaciones realizadas sobre traumatismos dentarios donde se muestra la prevalencia

de

estas

lesiones

en

diferentes

países.

Año

País

Edades

Muestra

Marcenes et al

1999

Siria

9-12

1087

32.2

Marcenes et al

2000

Brasil

12

476

15.3

2001

U. K.

14

2242

23.7

Cortes et al

2001

Brasil

9 - 14

3702

12.1

Nicolau et al

2001

Brasil

13

652

20.4

Marcenes et al

2001

Brasil

12

652

58.6

Cunha et al

2001

Brasil

0-3

1654

16.3

Delttre et al

1995

Francia

6 - 13

2020

17.0

Petti et al

1996

Italia

6 - 11

519

21.0

1990

México

3 - 13

1010

28.4

Borssen y Holm 1997

Suecia

1 - 10

3007

35.0

y

Murray

Sánchez y G. Godoy

(5)

Prevalencia

Autor

Marcenes

(3),

%

Al revisar la literatura encontramos que las fracturas coronarias son las lesiones más frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario.

10

Estudios más recientes, en el año 2009 en el municipio de güines, cuba, la Dra. Magali Rivero, et al, analizaron los “traumatismos dentarios en el servicio de urgencias estomatológicas" y obtuvo como resultado que el grupo etario de 5-11 se reportó la mayor incidencia de traumas con un 35.4 %, las lesiones traumáticas se comportaron más frecuentes en el sexo masculino y las caídas resultaron el principal factor etiológico. (1)

Otro estudio en cuba en la ciudad de Camagüey por la Dra.Yolemne Jamidez, et al, en el año 2010 realizó la “Evaluación a corto plazo de dientes traumatizados después de la aplicación de tratamientos”; en el que se atendieron a 19 pacientes con lesiones traumáticas, que presentaron afectados 39 dientes. Los incisivos centrales superiores fueron los mas afectados de forma muy significativa respecto a las demás localizaciones con un 58.9% seguido de los laterales superiores con el 25.6% y el resultado de los tratamientos fue satisfactorio en veintiséis dientes y parcialmente satisfactorio en seis, de los treinta y tres que recibieron tratamiento antes de las veinticuatro horas. (2)

11

Capitulo lll: Marco teórico: 3.1 Definición:

El trauma dentoalveolar son lesiones de los dientes o tejidos blandos producidas por una acción violenta sobre la cavidad bucal, pudiendo ocasionar la fractura o pérdida de uno o varios dientes. (3)

Los traumatismos dentarios son considerados como una urgencia dentro de la asistencia de la consulta dental, que deben ser tratados de inmediato. Requieren de una exploración inmediata y controles a largo plazo, ya que pueden producir complicaciones y patología pasado un tiempo de haberlos padecido. (9)

3.2 Diagnóstico: Los pacientes acuden a nuestra consulta después de haber sufrido un accidente por lo que debemos, realizar una historia clínica, con un interrogatorio exhaustivo, para conocer cómo, cuando y dónde se produjo este accidente y realizar un examen físico, examinando detenidamente cabeza, cuello, cara y la cavidad bucal. Con todos estos datos podemos descartar cualquier lesión neurológica o remitir a este paciente para un tratamiento especializado. Si el paciente no presenta alguna alteración sistémica, estamos en condiciones de evaluar estomatológicamente la fractura y aplicar el tratamiento adecuado ya que existen variados tipos de fracturas coronarias, con diferentes tratamientos. (5)

El traumatismo dental y sus secuelas están en relación con la intensidad del golpe, causando daños en las células altamente especializadas de la pulpa, hasta la pérdida del diente de la región afectada; la violencia del traumatismo sobre los dientes temporales puede interferir en el desarrollo y erupción del germen sucesor permanente (10), (13)

13

3.3 Tipos De Traumatismo Señala Andreassen que las lesiones pueden ser resultado de traumas directos o indirectos. El traumatismo directo ocurre cuando el diente se golpea contra el suelo o contra una mesa o silla, favoreciéndose las lesiones en el sector anterior. (7)

Se sufre traumatismo indirecto, cuando el arco dental inferior se cierra contra el superior, lo que puede suceder por un golpe en el mentón en una pelea o por una caída, causando fracturas de la corona, de la raíz y hacia el sector posterior.

(7)

3.4 Factores De Impacto El mencionado autor, clasifica los factores que caracterizan el impacto y determinan las lesiones sufridas:

3.4.1 Fuerza del Golpe: el factor incluye masa y velocidad. Las combinaciones son una fuerza de alta velocidad y poca masa (disparo de arma de fuego) o gran masa y poca velocidad (golpearse el diente contra el suelo). Los golpes a poca velocidad causan daño a las estructuras periodontales de sostén y menos fractura de diente. Un golpe a gran velocidad, produce generalmente fractura de la corona. En este caso, la fuerza del golpe se concentra en producir fractura y no se transmite en ningún grado a la región de la raíz. (5), (7)

3.4.2 Elasticidad del Objeto de Choque: si el diente es golpeado con un objeto elástico o almohadillado y el labio actúa como receptor del golpe, se reduce la probabilidad de fractura de la corona y aumenta el riesgo de luxación y fractura alveolar. (5), (7)

3.4.3 Forma Del Objeto que Golpea: un golpe localizado favorece una fractura limpia de la corona con un mínimo de desplazamiento del diente, debido que la fuerza se extiende rápidamente sobre un área limitada. Por otro lado, un golpe obtuso

aumenta

el

área

de

resistencia

a

la

fuerza

en

la 14

Región de la corona y permite que el golpe se transmita a la región apical, causando luxación o fractura de la raíz. (5), (7)

3.4.4 Angulo Direccional de la Fuerza del Golpe: el impacto puede afectar el diente desde distintas direcciones. Con más frecuencia, el traumatismo incide en la superficie vestibular, aproximadamente, en ángulo recto al eje de la raíz. Cuando se tiene en cuenta la dirección y la posición de las líneas de la fractura causadas por golpes frontales, aparecen cuatro categorías de fractura: a. Fracturas horizontales de la corona b. Fracturas horizontales en la zona cervical de la raíz c. Fracturas oblicuas de la corona y raíz d. Fracturas oblicuas de la raíz

3.5 Clasificación De Los Traumatismos La clasificación de trauma dentoalveolar más empleada es aquella adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que distingue cuatro grupos principales que son: (5), (11)

3.5.1. Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa 

Fractura incompleta: afecta el esmalte, sin pérdida de sustancia.



Fractura coronal no complicada: afecta el esmalte y la dentina.



Fractura coronal complicada: afecta el esmalte, la dentina y expone la pulpa.



Fractura complicada de raíz y corona: afecta el esmalte, la dentina, cemento y expone la pulpa.

3.5.2 Lesiones de los tejidos periodontales: afecta el esmalte, la dentina, cemento y expone la pulpa 

Concusión: afecta los tejidos de soporte; hay sensibilidad a la percusión, sin movilidad ni desplazamiento.

15



Subluxación:

afecta

estructuras

de

soporte,

hay

aflojamiento

sin

desplazamiento. 

Luxaciones: a.

Extrusiva:

b. Intrusiva:

desplazamiento

desplazamiento,

parcial

Conminucion

fuera o

del

alveolo.

fractura

alveolar.

c. Lateral: desplazamiento, Conminucion o fractura alveolar. 

Avulsión: Exarticulación completa del diente.

3.5.3 Lesiones del hueso de sostén 

Conminucion de cavidad alveolar: asociada a luxación intrusiva.



Fractura de la pared alveolar: vestibular o lingual.



Fractura del proceso alveolar: puede afectar la cavidad alveolar.



Fractura del hueso basal: maxilar o mandibular.

3.5.4. Lesiones de la encía o de la mucosa oral 

Laceración.



Contusión.



Abrasión.

16

3.6 Tratamiento

3.6.1 Pautas de tratamiento en la luxación de los dientes permanentes

3.6.1.1- Concusión: Diagnóstico y resultados clínicos. Diente sensible al tocarlo. No hay desplazamiento, ni movilidad excesiva. Radiografías y resultados. Se hará una radiografía periapical en posición ortoradial. No aparecerán alteraciones radiográficas. Tratamiento. Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días, acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes. Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas. Seguimiento del paciente y revisiones. A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando hay: mínima sintomatología, leve movilidad del diente y no existen signos de radiolucidez periapical. (5), (9)

Si se presenta sintomatología severa, excesiva movilidad y signos clínicos y radiográficos de periodontitis, se da el tratamiento por fracasado y se comienza el tratamiento endodóntico si el ápice esta cerrado, ya que según el grado de contusión puede dar lugar a una necrosis pulpar.

3.6.1.2- Subluxación: Diagnóstico y resultados clínicos. Diente sensible al tocarlo y con movilidad, pero no hay desplazamiento. Es posible la hemorragia en el surco gingival. Radiografías y resultados. Se realizan 2 radiografías: una oclusal y otra periapical en posición ortoradial. No se aprecian anormalidades radiográficas Tratamiento. Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días, acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes. 17

Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas. Seguimiento del paciente y revisiones. Se siguen las mismas pautas que en el caso de la concusión. (13)

3.6.1.3- Extrusión: Diagnóstico y resultados clínicos. Diente con movilidad y alargamiento. Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición

ortoradial,

periapical

mesioradial

y

periapical

distoradial.

Hay

ensanchamiento periodontal del espacio apical. Tratamiento. Reposición dentaria. Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas. Es un traumatismo agudo que requiere tratamiento de urgencia en las primeras horas. Seguimiento del paciente y revisiones. A las 3 semanas: Se establece el mismo seguimiento que en el caso de la concusión/ subluxación. A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: se hace un examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. La altura del hueso marginal se corresponde con la altura del hueso en la radiografía después del reposicionamiento del diente.

Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, se coloca una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas y se inicia el tratamiento endodóntico (si no se comenzó previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina. (9)

18

3.6.1.4 Luxación Lateral:

Diagnóstico y resultados clínicos. El diente se desplaza axialmente y queda impactado en el hueso. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico). Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hay aumento del espacio periodontal en las radiografías periapicales excéntricas y oclusal. Tratamiento. Es necesario utilizar anestesia local para colocar el diente en su posición primitiva. El diente debe ser extruido (desenclavar el diente, de la impactación ósea, en dirección oclusal). Hacer una radiografía periapical ortoradial después de reposicionamiento. Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas. En caso de fractura del hueso marginal, comprobado mediante radiografía después de 3 semanas, NO realizar sondaje, mantener colocada durante 3-4 semanas más la férula flexible. Respecto al tratamiento de urgencia, se considera como un traumatismo agudo (requiere tratamiento en las primeras horas) o subagudo (realizar el tratamiento en el plazo de 24 horas). (5), (13)

Seguimiento del paciente y revisiones. A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se valora como éxito del tratamiento cuando: el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular. Se califica como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa. (9)

19

3.6.1.5 Intrusión: Diagnóstico y resultados clínicos. El diente es desplazado profundamente dentro del hueso alveolar. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico). Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Las radiografías no son siempre concluyentes. Tratamiento. Luxar levemente el diente con el fórceps. La re-erupción espontánea (diente con incompleta formación de la raíz) es posible pero no predecible. Se puede realizar reposicionamiento ortodóncico (diente con raíz completamente formada) o quirúrgico. En caso de dientes con formación completa de la raíz, realizar de forma profiláctica, extirpación de la pulpa de 1 a 3 semanas después del traumatismo. Como tratamiento de urgencia, al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas. (9), (13) Seguimiento del paciente y revisiones. A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: Elaborar un examen clínico-radiográfico. Si el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular, el tratamiento se realizó con éxito. Se entiende como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa o reabsorción por sustitución. (9)

20

3.6.2 Pautas de tratamiento en la avulsión de dientes permanentes con ápice cerrado

3.6.2.1. El diente ha sido reimplantado Tratamiento. Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo. Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas. Tratamiento antibiótico. Administrar antibióticos sistémicos en la dosis adecuada para la edad y el peso del paciente: Doxiciclina o Penicilina durante 7 días. Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta. Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días. (5), (9)

3.6.2.2 El diente se ha mantenido en medios de almacenamiento especiales (leche, suero salino o saliva) o el tiempo de estancia extraoral en seco es < de 60 minutos. Tratamiento. Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave. 21

Al ser un traumatismo agudo, requiere tratamiento en las primeras horas. En cuanto al tratamiento adicional, tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente, se seguirán las medidas descritas en el apartado de cuando el diente ha sido reimplantado. (9)

3.6.2.3 El tiempo de estancia extraoral es > de 60 minutos. Tratamiento. Eliminar el ligamento periodontal necrótico. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Sumergir el diente en una solución del fluoruro del sodio durante un mínimo de 5 minutos. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas. Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 4-6 semanas. Se seguirán las mismas normas de tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente que las descritas en los apartados anteriores. (9)

3.6.3 Pautas de tratamiento en la avulsión de dientes permanentes con ápice abierto

3.6.3.1 El diente ha sido reimplantado Tratamiento. Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo. (5)

22

3.6.3.2 El diente se ha mantenido en medios de almacenamiento especiales (leche, suero salino o saliva) o el tiempo de estancia extraoral en seco es < de 60 minutos. Tratamiento. Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino. Colocar el diente en una solución Doxiciclina (~100 mg/20 ml salino). Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave. Al ser un traumatismo agudo, requiere tratamiento en las primeras horas. (5), (9)

3.6.3.3 El tiempo de estancia extraoral es > de 60 minutos. Tratamiento. No está indicado el reimplante del diente. En cualquiera de las tres situaciones anteriormente expuestas, realizar: Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición normal del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas. Antibióticos. Administrar antibióticos sistémicos: Penicilina V durante 7 días; en pacientes no alérgicos a las tetraciclinas, administrar Doxiciclina durante 7 días. Ambos antibióticos se utilizarán en dosis adecuada a la edad y el peso del paciente. Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta. Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días. (5), (9)

23

3.7 Seguimiento del paciente con avulsión de diente permanente 1-2 semanas: -ápice cerrado: Retirar la férula flexible; Iniciar tratamiento endodóntico. -ápice abierto: Retirar la férula flexible; Iniciar tratamiento endodóntico o controlar la revascularización. A las 2-3 semanas, 3-4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 año y anualmente durante 5 años, tanto en dientes con ápice abierto como cerrado, hacer examen clínico-radiográfico, obteniendo como posibles resultados: Ápice cerrado: Resultado satisfactorio: Clínico: Diente asintomático con movilidad y sonido a la percusión dentro de la normalidad. Radiográfico: No hay imágenes radiolúcidas peris radiculares indicativas de una reabsorción inflamatoria externa de la raíz, o pérdida de la lámina dura ósea indicativa de anquilosis o reabsorción por sustitución. (9), (13)

Resultado insatisfactorio: Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión. Radiográfico: Imagen radiolúcida peri radicular en la raíz o en hueso o imágenes de reemplazamiento de la raíz por hueso. Tratamiento endodóntico: Se debe iniciar a los 7-10 días y colocar hidróxido de calcio. Éste se debe reemplazar por gutapercha cuando la lámina dura está intacta alrededor de toda la superficie radicular (no se observan signos radiográficos de reabsorción radicular). Generalmente, si el tratamiento del conducto se inicia al final del séptimo día, se previene la reabsorción inflamatoria externa de la raíz y la obturación podrá realizarse dentro de un mes.

Sin embargo, si se inicia el tratamiento endodóntico cuando la reabsorción de la raíz es ya visible, es necesario mantener el hidróxido de calcio por un periodo superior

antes

de

realizar

la

obturación

del

conducto. 24

Se evaluarán el estado de la lámina dura ósea y la presencia de hidróxido de calcio dentro del conducto cada 3 meses. (9), (13)

Ápice abierto: Resultado satisfactorio: Clínico: Diente asintomático. Movilidad, patrón de erupción y sonido a la percusión normales. Test de vitalidad positiva. Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. Si continúa el desarrollo de la raíz, es muy común la obliteración de la luz del conducto pulpar. (5), (9)

Resultado insatisfactorio: Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión, diente en infraoclusión. Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. La raíz no sigue su desarrollo; la luz del conducto pulpar no cambia de tamaño. Tratamiento endodóntico: Si existe la posibilidad de revascularización, evitar el tratamiento endodóntico a no ser que existan signos obvios de fallo en la revascularización. Los test de vitalidad pulpar pueden tardar hasta tres meses en responder positivamente. Si es necesario el tratamiento endodóntico, se seguirán las instrucciones de la apexificación. (5), (9)

3.8 Pautas de tratamiento de las fracturas dentales y alveolares en dentición permanente

3.8.1 Fractura coronaria No complicada Diagnóstico y resultados clínicos. Fractura de esmalte o de esmalte/dentina. No hay exposición pulpar.

25

Radiografías y resultados. Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial. Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad. Tratamiento. Radiografiar los tejidos blandos en busca de laceraciones o cuerpos extraños. Colocar un cemento temporal de vidrio ionómero o una restauración permanente usando un agente de unión y una resina compuesta. Si se está próximo a la pulpa, colocar una base de hidróxido de calcio. Si existe un fragmento intacto, se puede intentar unir con un agente adhesivo. El tratamiento de urgencia se debe realizar en el plazo de 24 horas o diferirse a más de un día. (9), (13)

Complicada Diagnóstico y resultados clínicos. Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar. Radiografías y resultados. Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial. Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad. Tratamiento. En diente inmaduro: Recubrimiento pulpar o pulpotomía parcial y sellado coronario. En diente maduro: Igual que el diente inmaduro o pulpectomía y relleno de conductos. En ambos casos el tratamiento de urgencia se debe realizar en el plazo de 24 horas. (9), (10)

3.8.2 Fractura corono-radicular Diagnóstico y resultados clínicos. El fragmento coronario queda unido a la encía

y

tiene

movilidad.

La

pulpa

puede

estar

expuesta

o

no. 26

Radiografías y resultados. Realizar 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hacer test de vitalidad pulpar. Tratamiento. En caso de urgencia: Estabilizar el fragmento coronario con una férula de composite (previo grabado ácido) a los dientes adyacentes. Exponer la fractura subgingival mediante: a) Gingivectomía, b) extrusión ortodóncica o quirúrgica. Si la formación de la raíz es completa está indicado el tratamiento de conductos. Si no, realizar recubrimiento pulpar o pulpotomía para esperar la formación completa de la raíz. Al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas. (9), (11)

3.8.3 Fractura radicular Diagnóstico y resultados clínicos. El fragmento coronal presenta movilidad y a veces está desplazado. El fragmento apical por lo general no se desplaza. Radiografías y resultados. Igual que en el caso de fractura corono-radicular. Tratamiento. Reposición del fragmento coronal en su ubicación cuanto antes. Comprobar su ubicación radiográficamente. Estabilizar el diente con una férula. Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas o en el plazo de 24 horas. (9)

3.8.4 Fractura alveolar Diagnóstico y resultados clínicos. Hay movilidad en el segmento óseo que contiene el diente/dientes implicado/s. Radiografías y resultados. Igual que en el caso de fractura corono-radicular. Tratamiento. Reposicionar el fragmento óseo. Estabilizar el fragmento a los dientes adyacentes con una férula. Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas después de producirse el traumatismo. 27

Instrucciones al paciente: En cualquier de las situaciones anteriormente citadas se recomienda: seguir una dieta blanda, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días. (5), (9)

3.9 Seguimiento del paciente con fractura de dientes permanentes y fracturas alveolares

En las fracturas coronarias no complicadas, complicadas y fractura coronoradicular: Hacer examen clínico-radiográfico a las 6-8 semanas y al año.

El tratamiento ha tenido éxito, cuando: Las pruebas de vitalidad son positivas. Continúa el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Citar al paciente para la próxima revisión.

El tratamiento ha fallado, cuando: Pruebas de vitalidad negativas. Signos de periodontitis apical. No continúa el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Se debe comenzar tratamiento endodóntico. (9), (14)

28

Capitulo lV: 4.1 Hipótesis: “Los problemas de traumatismos dentales en el segmento anterior, motiva al paciente acudir a consulta a la Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana Campus Minatitlán” 4.2 Operacionalización de variables Variable:

Definición:

Dimensión:

Indicadores:

Los traumatismos en Se dientes Describe aquellas son

los

una

de

las dentoalveolar adoptada

causas por

la

OMS

para

tejidos de atención dental determinar el tipo de

Traumatismo dentarios dental

la

anteriores clasificación del trauma

lesiones violentas principales de

usará

peridentarios producidos

y de primera vez y sus lesión, que consta de causas

son

muy cuatro grupos: lesiones

por variadas

tejidos duros y pulpa,

agentes externos (accidentes, (Smith, 1984)

deportes,

lesiones periodontales,

violencia, lesiones en hueso de

etc.)

sostén, lesiones en la encía.

Acción

de Se

brinda

una

atender el médico atención a sus pacientes personalizada

e

en un espacio de integral tanto para Consulta

tiempo

adultos como para

determinado.

niños, ofreciendo al

(Diccionario Real paciente Academia

información

Española)

necesaria.

toda

la

Llenado de cuestionario para

determinar

el

motivo principal de la consulta.

30

Capítulo V: Diseño Metodológico

5.1 Tipo de estudio: Para llevar acabo este proyecto de investigación se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal en la facultad de odontología campus Minatitlán. Observacional descriptivo: porque se requiere de poca intervención por parte del investigador y se basa en recolectar solo variables que determinen la presencia de traumatismo dental. Transversal: porque se realizó en el tiempo de marzo-abril de 2013

5.2 Universo de trabajo: Todos los pacientes que acuden a la facultad de odontología campus Minatitlán

5.3 Tamaño de la muestra: 30 pacientes

5.4 Criterios de inclusión: -Pacientes que acudan a las clínicas de la facultad. -Pacientes con traumatismos en dientes anteriores superiores e inferiores que solo presenten afecciones bucales y dentales, -Pacientes dispuestos a cooperar con la investigación.

5.4 Criterios de exclusión: -Pacientes que no quieran participar en la investigación -Pacientes que presenten otras lesiones faciales que requirieran atención por otras especialidades.

5.5 Metodología: Durante el periodo de marzo-abril 2013 se realizó la recolección de información a pacientes aleatorios que acudieron a las clínicas de la facultad de odontología; 32

Se les explicó los objetivos del estudio y que formar parte del mismo es de carácter voluntario, garantizándoles la confidencialidad de los resultados.

Para darle salida a los objetivos del estudio se confeccionó un cuestionario donde se recogen las variables siguientes:

Edad Sexo Motivo de la consulta Causas Tipo de lesión Tiempo transcurrido de la lesión a la consulta

Una vez obtenido el consentimiento del paciente, se les practicó el interrogatorio y examen bucal con luz artificial y auxiliados de la clasificación de la OMS para traumas dentoalveolares.

Se consideró como afectados por trauma a aquellos que refirieron como motivo de consulta y se les constató durante el examen bucal presentar alguna lesión y/o desplazamiento de las estructuras dentarias o tejidos de sostén, capaces de ser observados a simple vista o con ayuda de la radiografía.

La información obtenida fue ordenada para la correcta recolección de datos y posteriormente llevados a una base de datos en formato electrónico para facilitar su procesamiento.

33

6.1.- Análisis Estadístico Una vez terminada la recolección de datos, fueron tabulados y procesados en el programa Microsoft Excel 2010 Versión 14.0.6 para Windows.

Los resultados fueron presentados en tablas de frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó la prevalencia como medida de la morbilidad, es decir, se determinó el número de casos afectados según las diferentes variables en estudio.

6.2.- Recursos Humanos: El investigador, Asesor del trabajo, compañeros de la Facultad de Odontología.

Materiales: Espejo dental #5, cubre bocas, unidad dental, lapiceros, hojas blancas.

Tecnológicos: Computadora, cámara fotográfica, impresora.

Financieros: Todo el costo de la investigación fue aportado por el investigador.

6.3.- Consideraciones Éticas

El presente trabajo de investigación se realizó con apego al artículo 100 de la ley general de salud de los Estados Unidos Mexicanos; lo cual la información obtenida se mantendrá bajo estricta confidencialidad y el estudio no conlleva ningún riesgo.

35

6.4.- Presentación de resultados TABLA 1. Resultado de pacientes según el motivo principal de la consulta. Motivo de la consulta No. Traumatismo Dental 7 Exodoncia 4 Profilaxis 5 Operatoria 6 Prótesis 8 Total 30 Fuente: Cuestionario del Investigador

% 23% 13% 17% 20% 27% 100%

La presente gráfica muestra el porcentaje de pacientes en relación al tipo de servicio por el que estos acuden a la facultad de odontología, lo cual, respecto al enfoque de la investigación, sólo el 23% de los pacientes seleccionados acudieron por algún tipo de trauma dental.

36

TABLA 2. Porcentaje de pacientes con trauma según grupo de edades y sexo. Edades 18-25 26-35 36-45 Total Porcentaje

Sexo Total Masculino Femenino 1 1 2 1 3 3 3 5 2 7 71% 29% 100% Fuente: Cuestionario del Investigador

Porcentaje 14% 43% 43% 100%

La gráfica anterior representa las edades en las que oscilan los pacientes que presentaron algún trauma durante el proceso de investigación, así como también que sexo presentó más frecuencia; el cual las edades de 26 a 45 representan el 86% de pacientes con trauma y las edades de 18 a 25 únicamente el 14%; el sexo masculino presentó el 71% con cinco números de casos y el femenino un 29% con dos casos encontrados. 37

TABLA 3. Resultado del tiempo transcurrido del accidente a la consulta Tiempo transcurrido de la lesión No. Menos de 24 hrs. 0 Más de 24 hrs. 7 Total 7 Fuente: Cuestionario del Investigador

% 0% 100% 100%

La gráfica muestra de manera simple el número de casos de acuerdo al tiempo que transcurre del accidente hasta la consulta odontológica, dejando claro que de los siete casos encontrados con trauma, el 100% acudió a las clínicas después de las 24 hrs de presentarse su accidente.

38

TABLA 4. Porcentaje de los dientes que presentaron lesiones Diente Lesionado 11 12 21 22 23 Total

No. 3 1 4 2 1 11 Fuente: Cuestionario del Investigador

% 27% 9% 36% 18% 9% 100%

De los siete casos de pacientes que presentaron trauma dental, se encontraron un total de once órganos dentarios lesionados, del cual el OD 21 obtuvo mayor porcentaje, con un 37%, seguido del OD11 con el 27% de lesiones.

39

TABLA 5. Resultado en relación al diagnóstico Diagnóstico Fractura coronal no complicada Fractura coronal complicada Total

No. 8 3 11 Fuente: Cuestionario del Investigador

% 73% 27% 100%

En esta gráfica se obtiene el porcentaje de los diagnósticos realizados, observando que los traumatismos ocurrieron a nivel coronal, con un 73% de fractura coronal no complicada, seguido de la fractura coronal complicada con un 27%.

40

TABLA 6. Resultado en relación a la causa del trauma dental Causas

No. Caídas 2 Violencia 1 Uso indebido de los dientes 4 Total 7 Fuente: Cuestionario del Investigador

% 29% 14% 57% 100%

Dentro de las causas que pueden generar un trauma dental, la gráfica nos muestra los datos que proporcionaron los pacientes, obteniendo el mayor porcentaje el uso indebido de los dientes con un 57%, lo que le siguen las caídas con el 29% de los casos, y por violencia sólo se refleja en un 14%.

41

7.1.- Conclusiones: En el trabajo de investigación realizado abordamos aspectos de los traumatismos dentales, de los cuales por medio de un cuestionario formulado se recolectó las variables de interés, obteniendo las siguientes conclusiones: 

Pocos pacientes acuden a la facultad de odontología a tratarse una lesión traumática.



El grupo de edades donde predominan los traumas dentales no se ha podido demostrar debido al poco número de casos encontrados.



De los casos encontrados, el sexo masculino presentó mayor cantidad de lesiones traumáticas.



El total de los casos con traumatismo dental, acudió a las clínicas a recibir tratamiento pasadas las 24 horas de ocurrir el trauma.



El tipo de lesión más observada fue la fractura coronal no complicada.



Los dientes más afectados fueron los incisivos centrales superiores.



El uso indebido de los dientes resultó la causa principal de los casos encontrados.

7.2.- Discusión: En la investigación realizada, la hipótesis planteada acerca de la presencia de los traumatismos dentales resultó poco comprobable en este estudio debido a que el número de casos con trauma se presentó en poco porcentaje a pesar de seguir una metodología similar planteada por Rivero Magali(1) y Jamidez Herrera(2)

Sin embargo, los casos con trauma registrados en este estudio, reflejaron conclusiones similares a la de otros investigadores; lo cual los resultados obtenidos respecto al sexo se corresponden García Ballesta

(3)

, Rivero Magali

(1)

con los de otros autores como

y Martínez Jacobo

(10)

. La preponderancia

masculina ante los traumas dentales pudiera estar relacionada con la diferencia en las actividades físicas y conductas más agresivas que las mujeres.

43

Debido al desconocimiento de la población ante la conducta a seguir una vez ocurrido un traumatismo dentario, hubo un mayor porcentaje de pacientes que acuden a consulta después de las 24 horas de su accidente; lo que coincide también con diferentes autores Cubero G(13), Rivero Magali (1), y Blanco M(4).

Dentro de las lesiones, la más observada en este estudio fue la fractura coronal no complicada, de igual manera señala la autora Jamidez Herrera

(2)

en su estudio

realizado en Camagüey, Cuba, como la lesión de mayor porcentaje.

Existen factores predisponentes como la protrusión de los incisivos centrales superiores haciendo al individuo más susceptible a sufrir estas lesiones traumáticas como lo dicen García Ballesta

(3)

obteniendo en este estudio que los

incisivos centrales superiores fueron los más afectados por trauma, coincidiendo con Martínez Jacobo (10) y Jamidez Herrera (2)

Las causas principales que originaron las lesiones en este estudio, se obtuvo mayor porcentaje el uso indebido de los dientes, lo cual al compararlo con otros estudios García Ballesta

(3)

, Rivero Magali

(1)

, y Martínez Jacobo

(10)

reportan las

caídas como la causa más frecuente de los traumatismos dentarios.

7.3.- Propuestas: 

Informar a la población a través de las diferentes vías de comunicación cómo actuar frente a un traumatismo dental.



Dar a conocer que en la facultad de odontología campus Minatitlán también se pueden tratar los traumatismos dentales.



Crear un módulo de urgencias odontológicas en la facultad.



Realizar un estudio de mayor tiempo para analizar mejor los traumatismos dentales.

44

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20

de

febrero

de

2013];

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47

CUESTIONARIO TRAUMATISMOS DENTALES:

¿Presenta algún trauma dental? Sí___ No___ Edad:

________

Sexo:

__________

Motivo

de

la

consulta:

_______________________________________________________

Tiempo transcurrido del accidente: 24hrs o menos_____ más de 24hrs_____

Tipo de lesión según la clasificación del reverso y órgano dentario que la presenta:

__________________________________________________________________

Causas: Caída Práctica de deporte Accidente vial Uso indebido de los dientes Violencia Otras causas

49

1. Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa 

Fractura incompleta: afecta el esmalte, sin pérdida de sustancia.



Fractura coronal no complicada: afecta el esmalte y la dentina.



Fractura coronal complicada: afecta el esmalte, la dentina y expone la pulpa.



Fractura complicada de raíz y corona: afecta el esmalte, la dentina, cemento y expone la pulpa.

2. Lesiones de los tejidos periodontales: afecta el esmalte, la dentina, cemento y expone la pulpa 

Concusión: afecta los tejidos de soporte; hay sensibilidad a la percusión, sin movilidad ni desplazamiento.



Subluxación:

afecta

estructuras

de

soporte,

hay

aflojamiento

sin

desplazamiento. 

Luxaciones: a.

Extrusiva:

b. Intrusiva:

desplazamiento

desplazamiento,

parcial

Conminucion

fuera o

del

alveolo.

fractura

alveolar.

c. Lateral: desplazamiento, Conminucion o fractura alveolar. 

Avulsión: Exarticulación completa del diente.

3. Lesiones del hueso de sostén 

Conminucion de cavidad alveolar: asociada a luxación intrusiva.



Fractura de la pared alveolar: vestibular o lingual.



Fractura del proceso alveolar: puede afectar la cavidad alveolar.



Fractura del hueso basal: maxilar o mandibular.

4. Lesiones de la encía o de la mucosa oral 

Laceración.



Contusión.



Abrasión.

50

FACULTAD DE ODONTOLOGIA CAMPUS MINATITLAN

CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimado Participante: Soy estudiante de la Universidad Veracruzana, Facultad de Odontología Campus Minatitlán y estoy llevando a cabo un estudio sobre: Traumatismos dentales en el segmento anterior, como requisito para acreditar la Experiencia Recepcional. El objetivo del estudio es: Determinar el tipo de traumatismo más frecuente. Usted ha sido seleccionado para participar en esta investigación la cual consiste en contestar un cuestionario o preguntas que le tomará aproximadamente 15 minutos. Usted puede contestar solamente las preguntas que así desee. La información obtenida a través de este estudio será mantenida bajo estricta confidencialidad y su nombre no será utilizado. Usted tiene el derecho de retirar el consentimiento para la participación en cualquier momento. El estudio no conlleva ningún riesgo ni recibe ningún beneficio. No recibirá compensación por participar. Los resultados grupales estarán disponibles el 25 de Abril de 2013 si así desea solicitarlos. Si tiene alguna pregunta sobre esta investigación, se puede comunicar conmigo al 9221216431 o con mi director(a) de investigación Dr. Eduardo Reyes Missett al 9212125265.

Preguntas o dudas sobre los derechos como participante en este estudio, pueden ser dirigidas a la Universidad Veracruzana, Facultad de Odontología, Campus Minatitlán, Atenas y Managua S/N, Col. Nva. Mina. Nombre investigador(a): Luis Xavier Cadena Lagunes He leído el procedimiento descrito arriba. El (la) investigador(a) me ha explicado el estudio y ha contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para participar en el estudio de Luis Xavier Cadena Lagunes sobre Traumatismos dentales en el segmento anterior. He recibido copia de este procedimiento. ____________________________ Nombre y Firma del participante

___________ Fecha

51