UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
EFECTIVIDAD DEL MÉTODO DE INYECCIÓN DE EPINEFRINA VS MÉTODO COMBINADO (INYECCIÓN DE EPINEFRINA MÁS TERMOCOAGULACIÓN CON SONDA TÉRMICA TIPO GOLD PROBE). APLICADOS EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR AGUDO DE TIPO NO VARICEAL
AMADO ZAMBRANO AVILA
Barquisimeto, 2007
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGIA
EFECTIVIDAD DEL MÉTODO DE INYECCIÓN DE EPINEFRINA VS MÉTODO COMBINADO (INYECCIÓN DE EPINEFRINA MÁS TERMOCOAGULACIÓN CON SONDA TÉRMICA TIPO GOLD PROBE). APLICADOS EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR AGUDO DE TIPO NO VARICEAL
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: Amado Zambrano Ávila
Barquisimeto, 2007
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APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo titulado: EFECTIVIDAD DEL MÉTODO DE
INYECCIÓN
DE
EPINEFRINA
VS
MÉTODO
COMBINADO
(INYECCIÓN DE EPINEFRINA MÁS TERMOCOAGULACIÓN CON SONDA TÉRMICA TIPO GOLD PROBE). APLICADOS EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR AGUDO DE TIPO NO VARICEAL, presentado por el ciudadano: AMADO JOSÉ ZAMBRANO AVILA, para optar al grado de ESPECIALISTA en GASTROENTEROLOGIA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 18 del mes abril del 2007.
_________________________________ Emerson Useche Tutor
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EFECTIVIDAD DEL MÉTODO DE INYECCIÓN DE EPINEFRINA VS MÉTODO COMBINADO (INYECCIÓN DE EPINEFRINA MÁS TERMOCOAGULACIÓN CON SONDA TÉRMICA TIPO GOLD PROBE). APLICADOS EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR AGUDO DE TIPO NO VARICEAL
Por: Amado Zambrano Ávila
Trabajo de grado aprobado
_________________
_________________
Tutor
Jurado
___________________ Jurado
Barquisimeto, Septiembre del 2006 a Febrero del
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2007
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Alfredo Suárez Isea, por su incondicional apoyo. Al Dr. Segundo Guzmán, maestro; en su memoria. A la Dra. Sandra Salazar, .por su constancia. A todo personal del servicio de Gastroenterología del Hospital Central Antonio Maria Pineda.
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DEDICATORIA
A Dios, por su luz. A mis padres, son mi inspiración. A mi Florangel, por su camino de amor infinito A Gabriela y Diego, mi fuente de futuro
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INDICE Pág AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………….. DEDICATORIA……………………………………………………………………. INDICE DE CUADROS............................................................................................. ÍNDICE DE GRÁFICOS............................................................................................ RESUMEN.................................................................................................................. INTRODUCCIÓN...................................................................................................... CAPÍTULO I
v vi viii ix x 1
EL PROBLEMA………………………………..……………....... Planteamiento del Problema………………………………………. Objetivos de la Investigación.....……………….…………………. General…………………………………….…………………… Específicos…………………………….……………………….. Justificación de la Investigación………….……………………….
3 3 10 10 10 11
II
MARCO TEÓRICO…………………………………………….. Antecedentes de la Investigación……………………………….… Bases Teóricos……………………………………………….…… Bases Legales……………………………………………………..
13 13 18 22
III
MARCO METODOLÓGICO………………………………….. Tipo de Investigación….…………………………………………. Población y Muestra……………………………………………… Procedimiento………………………………………………….…. Técnica e Instrumento de Recolección de los Datos.................….. Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos……………….
25 26 26 26 28 28
IV
RESULTADOS………………………………………………….
30
V
DISCUSIÓN……………………………………………………..
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VI
CONCLUSIÓN…………………………………………………..
50
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................... ANEXOS………………………………………………………………………….... A. Currículum Vitae.............................................................................................. B. Protocolo Hemorragia Digestiva Superior....................................................... C. Consentimiento Informado…………..............................................................
51 55 56 57 58
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INDICE DE CUADROS CUADRO 1
PAG. Distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según edad……………………………………………………
2
Distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según sexo……………………………………………………
3
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Evolución de la Hematocrito de los pacientes en ambos grupos de estudio……………………………………………..
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40
Evolución de la Hemoglobina de los pacientes en ambos grupos de estudio……………………………………………..
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Presión Arterial al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado………………...
8
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Presión Arterial de los pacientes al ingreso y durante las 72 horas del grupo con Inyección de Adrenalina………………..
7
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Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado………………...
6
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Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Inyección de Adrenalina……………
5
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Motivos de Consulta de los pacientes de ambos grupos de estudio………………………………………………………..
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Evolución de la Frecuencia Cardiaca de los pacientes en ambos grupos de estudio……………………………………..
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INDICE DE GRAFICOS GRAFICO 1
PAG. Distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según edad……………………………………………………
2
Distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según sexo……………………………………………………
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Evolución de la Hematocrito de los pacientes en ambos grupos de estudio……………………………………………..
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Evolución de la Hemoglobina de los pacientes en ambos grupos de estudio……………………………………………..
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Presión Arterial al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado………………...
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Presión Arterial de los pacientes al ingreso y durante las 72 horas del grupo con Inyección de Adrenalina………………..
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Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado………………...
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Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Inyección de Adrenalina……………
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Evolución de la Frecuencia Cardiaca de los pacientes en ambos grupos de estudio……………………………………..
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGIA EFECTIVIDAD DEL MÉTODO DE INYECCIÓN DE EPINEFRINA VS MÉTODO COMBINADO (INYECCIÓN DE EPINEFRINA MÁS TERMOCOAGULACIÓN CON SONDA TÉRMICA TIPO GOLD PROBE). APLICADOS EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR AGUDO DE TIPO NO VARICEAL Autor: Amado Zambrano Ávila Tutor: Emerson Useche
RESUMEN El sangrado digestivo alto de tipo no varicial representa una de las complicaciones frecuentes a nivel hospitalario; siendo la ulcera peptica la causa entre 35-50%. Al presentarse enfermedades comorbidas y aumentar la edad del paciente el pronostico y la mortalidad se ven afectadas desfavorablemente, mejorando al intervenir con métodos terapéuticos. Este estudio busca comparar dos métodos terapéuticos endoscópicos; como son el método inyección de adrenalina versus el método combinado; inyección de adrenalina con la sonda de contacto térmico (Gold probe), evaluando su efectividad al detener la hemorragia ó aparición de nuevos porcentajes de sangrados. Se practicó en aquellos pacientes que ingresen a la emergencia del Hospital central “Antonio Maria Pineda”, en forma aleatoria, con sangrado digestivo alto no varicial y que no posean patologías previas. Se recolectaron los datos por separados, se evaluaron los dos métodos en su efectividad, vigilando nuevos sangrados, luego de la terapéutica. Este ensayo clínico definió que ambos el métodos son seguros, efectivos, pero con bajos costos y sencillo para la aplicación del método de inyección de adrenalina; colocándolo como instrumento mas factible para su uso. Palabras claves: Ulcera peptica, métodos terapéuticos, inyección de adrenalina, método combinado.
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INTRODUCCIÓN El sangrado digestivo agudo alto de tipo no variceal representan unas de las complicaciones gastrointestinales más frecuentes a nivel mundial (Sleisenger and Fordtran`s, (s/f)), siendo la causa, la úlcera péptica, la más común que presentan los pacientes que asisten a las emergencias de los hospitales con sangrado digestivo alto. Estadísticamente la úlcera péptica representa entre el 35% y 50% de todas las causas de sangrado gastrointestinal agudo, representando esta la primera causa de sangrado
digestivo
alto,
siendo
diagnóstico
diferencial;
las
erosiones
gastroduodenales del 8% y 15 %; la Esofagitis representa el 5% A 15%; las Varices esofágicas 5% a 10%; Mallory Weiss 15% y las Malformaciones vasculares 5% (Rockall et al, 1995). La endoscopia como método de evaluación y además, de tratamiento hemostático, es de marcada relevancia en la hemorragia digestiva grave (Kovacs y otros, 2002). En los países occidentales la incidencia de sangrados digestivos alto de origen no varicial es de 100 a 150 casos por cada 100.000 habitantes; con predominio en sexo masculino e incrementado por la edad. La mortalidad según Peterson (1981) es de 7-10 %. La edad incrementada y asociada a enfermedades como diabetes Mellitus, artritis, entre otras, aumenta la mortalidad. En los métodos hemostáticos, aplicados por vía endoscópica, permite evitar las complicaciones subsiguientes como transfusiones y cirugía. Dichos métodos son de varios tipos: Métodos de inyección, térmico y mecánicos El método de inyección (Terapia de inyección); es uno de los más usados en los casos de úlceras sangrantes; Soehendra y Werner (1976) es uno de los pioneros en utilizar el método de inyección desde 1976, usando la epinefrina, la cual es efectiva deteniendo el sangrado. La aplicación de adrenalina se logra a través de una sonda que posee aguja en su extremo; esta al ser inyectada directamente en la submucosa causa un taponamiento del tejido circundante, además de vaso constricción y la agregación plaquetaria, no causando daño en el tejido; es una inyección segura y de bajo costo, rápidamente metabolizado lo que hace escaso o ningún efecto cardiovascular, el cual usaremos en
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este trabajo. Los agentes esclerosantes como el Polidocanol, Sulfato de tetradecyl de sodio, el Alcohol absoluto son efectivos pero con efectos indeseables con necrosis en área infiltrada. Otras sustancias como agentes Trombogénicos son usados. De los métodos de contacto están las Sondas de electrocoagulación multipolar, (las cuales están disponibles en el servicio de gastroenterología del Hospital Central “Antonio María Pineda” y las Sondas calientes; ambas de gran efectividad, al doble acción; compresión directa y coactividad de la coagulación, por acción del calor sobre la pared del vaso generando coagulación adhesiva (será usados en el trabajo). Los Clips por su acción mecánica pinzan el vaso limitando el sangrado. Cada método permite limitar que prosiga el sangrado, sin embargo la asociación de dos método; tanto el químico como el físico, aumentan su eficacia y con pocas posibilidades de resangrado. (GNJ Tytgat y otros, 2000). En el Servicio de Gastroenterología del HCAMP desde hace varios años se han utilizado los métodos de inyección de epinefrina, y termo coagulación con sondas de electrocoagulación (Silver probe y Gold probe), en el manejo de los paciente con HDS no variceal. La efectividad de estos métodos utilizados en formas individual o combinada no ha sido evaluada en nuestro centro. El presente trabajo pretende evaluar la efectividad del método de inyección de epinefrina y del método combinado que es inyección de Epinefrina más sonda de electrocoagulación tipo Gold probe (Atlantis) en el tratamiento endoscópico de los pacientes con SDS no variceal en quienes este indicado dicho tratamiento. Estos procedimientos se aplicaran a todos aquellos pacientes con sangrado digestivo agudo alto de origen no varicial, incluidos en el protocolo que cumplan con los criterios de inclusión y que sean admitidos en servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario de Barquisimeto, estado Lara. Será un aporte, luego de la evolución del mejor procedimiento terapéutico endoscópico más adecuado, para la investigación científica y la salud.
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CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El sangrado digestivo agudo alto de origen no varicial es definida como aquella perdida de sangre originada en el tubo digestivo, por encima del el Angulo de Treitz. Sus manifestaciones pueden ser de tres tipos hematemesis, melena y hematoquesia. Se entiende por hematemesis como el vómito de sangre de color rojo u oscura tipo borra de café. La melena se define como la deposición negra, brillante, de mal olor, la cual debe ser diferenciada de aquellas evacuaciones de color oscuro por consumo de sales de bismuto ó hierro y la hematoquesia se caracteriza por la expulsión de sangre roja o vino tinto por vía rectal. Esta entidad nosológica, sangrado digestivo, puede manifestarse clínicamente por mareos, palidez cutáneo mucosa, sudoración fría, disnea, sincope y hasta el shock. La incidencia es de 100 a 170 casos por cada 100.000 habitantes al año en los países occidentales; con una relación 2:1 para hombres y mujeres, con un costo estimado en 750 millones de dólares por año (Jiranek, 1999), y se estima una mortalidad entre 6% y 8%
(Blarchford, 1997). Una mortalidad aumentada con la
curva hacia la población de mayores de 60 años. Por lo tanto, a medida que va aumentando la edad y anexándose patologías como hipertensión arterial, diabetes mellitas, artritis, comorbilidades; en las cuales las complicaciones son esperadas. (Clinical Guidelines Consensos recommendations, 1990). Esto explica porque, a pesar de ir mejorando y perfeccionando los métodos hemostáticos por vía endoscópica, la mortalidad no ha mejorado y es dado por que la curva se inclina hacia esa población de mayores de de 60 años con enfermedades que complican el sangrado digestivo.
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En los pacientes, la causa más común de sangrado digestivo agudo no varicial alto, la constituye la úlcera péptica representando el 35% y 50% de las causas de sangrado gastrointestinal agudo, siguen, las erosiones gastroduodenales representando el 8% y 15 %; la Esofagitis representa el 5% A 15%; las Varices esofágicas 5% a 10%; Mallory Weiss 15% y las Malformaciones vasculares 5%
(Rockall et al,
1995). En la formación de la úlcera su fisiopatología, comienza con la erosión de la mucosa en forma progresiva y sostenida hasta ulcerar la mucosa y submucosa, descubriendo el vaso que alimenta al órgano, logrando erosionar y perforar las capas del vaso, generando el sangrado que causa la anemia que presenta los pacientes que tienen sangrado digestivo agudo, anemia de tipo normocítica normocrómica. Con expresiones clínicas de sangrados con la presencia de Hematemesis ó melenas; y en esta ultima como resultado de un mínimo de 50ml a 100ml de sangre en el tubo digestivo para que exprese como melenas. Entre los factores de riesgo para desarrollar úlcera péptica se encuentran; la infección por Helicobacter pylori, y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Aunque ambos son factores de riesgo que asociados tienen su interacción en el sangrado de la úlcera lo cual es controversial, pero se incrementa con el uso de analgésicos no esteroideos. Sin embargo, resiente meta –análisis se encontró que; la infección con Helicobacter pylori y el uso de antinflamatorios no esteroideos incrementan el riesgo independientemente. En la evaluación inicial del paciente, ante un sangrado digestivo alto, se debe establecer la severidad del sangrado tanto con la historia médica como en el examen físico asociando los factores de riesgos, la inestabilidad hemodinámica, la presencia de condiciones de comorbilidad, edad mayor de 60 años, para advertir el pronóstico del paciente. La presencia de sangre roja en el lavado por sonda naso gástrica podría determinar la ubicación del sangrado
(Current. Diagnosis & Treatment in
gastroenterology; Scittl. Friedman Segunda edición 2003). Los pacientes que ingresen con dicha patología, a las emergencias de los hospitales, deben seguir las pautas para ofrecer el mejor de los tratamientos. Como prioridad es mantener el medio interno; que en el sangrado esta comprometido el
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contenido vascular, además de disminución del transporte de oxígenos. Son los glóbulos rojos los que se deben reponerse con el fin de evitar trastornos tanto neurológico como de isquemia de muchos órganos como; el
corazón, riñón
incluyendo al sistema digestivo que lleva al empeoramiento del estado general del paciente, al consumo de plaquetas, isquemia del propio órgano digestivo con necrosis y ulceraciones. Por eso debe establecerse el sito y la magnitud del sangrado con el fin de fijar la estrategia de tratamiento terapéutico médico, reestableciendo la oferta de glóbulos rojos en las urgencias, la colocación de los medicamentos adecuados y aplicar la terapéutica endoscopica, que oportunamente sería la que va a limitar el sangrado y las complicaciones del paciente logrando así una recuperación más rápida y segura. Es importante que se adecue la estabilización de los signos vitales del paciente (etapa de resucitación), antes de la endoscopia terapéutica, colocando todos los abordajes venosos que sea posible con catéter de alto calibre, que permite reemplazar volumen de líquidos en menor tiempo. Es necesario establecer los factores de riesgo que tiene el paciente como
son cirrosis hepática, enfermedad coronaria;
enfermedades que comprometen las plaquetas y trastornos de coagulación para adecuar el tratamiento previo a la aplicación de terapéutica endoscopica, haciendo más seguro y efectivo el procedimiento. En estudios clínicos recientes, los cuales clasificaron al paciente en alto y bajo riesgo, de acuerdo a las patologías pre existente. Se recomendó el uso temprano de la endoscopia y en aquellos pacientes cuyo riesgo clínico era bajo, se identificó que presentaban criterios de alta seguridad. Definiéndose endoscopia temprana a la que se realiza en 2 a 24 horas de presentarse el evento (Consensus recomendations for nonvaricial upper gastrointestinal bleeding Clínical Guidelines, 1990). En los pacientes de bajo riesgo no hubo complicaciones. Pero
estudios fuertemente
observados sostienen que en los grupos de alto riesgo, a los cuales se limitaban los procedimientos endoscópicos, fue aprobada la endoscopia temprana, los cuales redujeron las trasfusiones, la posibilidad de cirugías, la estadía en el hospital, sobre todo en aquellos pacientes que al colocarle una sonda nasogástrica aspiraron sangre
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roja y también para aquellos al extraer sangre en borra de café; además de disminuir los costos de hospitalización desde un 43 % hasta 91 %. (RUGBE Consensus recomendations for nonvaricial upper gastrointestinal bleeding Clinical Guidelines, 1990) Los métodos diagnósticos previo a los años 70 se realizaban diagnósticos con la radiología contrastada y arteriografía (Gastrointestinal endoscopy, 1991) con el fin de encontrar el sitio de sangrado limitándose solo a esto, diagnosticar, porque el tratamiento, en caso de sangrado era la cirugía que en caso de emergencia los riesgos aumentaban y más aun en los pacientes con enfermedades anexas como son hipertensión arterial, diabetes mellitus y otras que complican y aumentan la mortalidad en los pacientes. Es por esto que el desarrollo de la endoscopia en los años 70, con las endoscopia rígido y posteriormente con el endoscopio flexible que permite ver más de cerca las lesiones que generan el sangrado, pero es solo hasta 1976 cuando, Soehendra y Werner (1976) introduce el método de inyección a través de el endoscopio en las úlceras sangrante para detener el sangrado el cual tuvo gran éxito, tanto por la estabilidad del paciente como evitar llevarlo a cirugía y con esto mejorar la mortalidad. Desde los años 80 se viene trabajando intensamente en el desarrollo de agujas para tratamientos endoscópicos, como en sondas con puntas metálicas que permiten transmitir calor, además de aguja en su centro que lograr limitar el sangrado de la úlcera. Actualmente poseemos materiales de alta tecnología para aplicar inyección de productos desde adrenalina, materiales pro coagulantes, láser, argon plasma (no es usado en úlceras por su poca penetración en el tejido), que nos permite curar al paciente sin someterlo a cirugía. Pero estos últimos métodos son de alto costo y en oportunidades inaccesibles en muchos servicios hospitalarios; es por esto que los métodos de inyección y sondas de calor son de mayor uso a nivel mundial. La aguja de inyección la cual está estructurada por un extremo proximal por un mango que posee canales que permiten ajustar la inyectadora, un cuerpo tipo sonda de material de polietileno flexible que termina en su extremo distal con una aguja, la cual es posible guardar o extraer en el canal de polietileno para el momento de su uso. El otro sistema llamado Gold Probe; sonda flexible canalada que en su extremo distal
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presenta una punta metálica perforada en su centro que permite la salida de la aguja o su retracción en el canal de polietileno; esta sonda se puede conectar a través de una cable, a una planta de electro- termo-coagulación permitiendo transmitir a través de la sonda energía, calibrada frecuentemente 12 a 15 watts, que es llevada a la punta en material de oro que es usada sobre el vaso generando oclusión del vaso y coagulación intra vascular. Esta sonda es de alta tecnología y por lo tanto de alto costo ya que además de su material amerita de una planta; es por que es poco accesible para algunos entes hospitalarios; por lo que la sonda de inyección es la que permite ser más usada. Ahora la sonda tipo Gold Probe es teóricamente más efectiva para detener el sangrado de la úlcera por ser un método combinado (Inyección más acción térmoelectrocoagulación), que la sola aplicación de inyección de adrenalina, pero este método es de bajo costo permitiendo estar al alcance de muchos entes hospitalarios. (Soehendra y Werner, 1976) ó (Soehendra y otros, 1985). La endoscopia es
un método seguro para el diagnóstico y
terapéutica en
pacientes con sangrado activo, vaso visible o con coágulo adherido de acuerdo a la clasificación modificada de Forrest (Forrest JAH lancet 1976): Forrest Ia: sangrado a chorro o pulsátil; Forrest Ib: babeo de sangre; Forrest IIa: vaso visible no-sangrante; Forrest IIb: Coágulo adherido; Forrest IIc: (puntos rojos - Flat spots) restos de sangre; y Forrest III: Fondo con tejido fibrinoso (úlcera con fondo limpio). Al identificar las ulceraciones y sus condiciones, en cuanto visualizar o no el vaso, permiten predecir las complicaciones y las lesiones de alto riesgo y potencial resangrado, posibilitando establecer las estrategias a seguir e intervenir aplicando método endoscópico- terapéutico para aquellas úlcera susceptibles de sangrar. Los estudios multicéntricos con evidencias nos refieren, que en las úlceras de fondo con estigmas de sangrados las posibilidades de sangrado es 11%; no está recomendado endoscopia terapéutica (Laine and Peterson RUGE), (Ferguson y otros, 2005). En el caso de pacientes con úlcera con coágulo adherido tipo Forrest IIb, es importante definir la situación. El “Center for ulcer research en education (CURE) hemostasis group” define a la úlcera con coágulo adherido como una úlcera en cuya base está ocupada por un coágulo adherido a la base de la úlcera de color rojo o rojo oscuro,
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resistente a una irrigación moderada, y que no sangra activamente, de tamaño mayor de 6 mm., la cual es distinguible de un vaso visible no hemorrágico y cuya posibilidad de sangrado es de 22%. De bajo del coágulo se oculta los signos subyacentes que pueden ir desde una mancha de sangre hasta la presencia de un vaso visible (Consensus Statement on terapeutic endoscopy and bleeding ulcers, 1990). Los pacientes con edades mayores de 60 años y con comorbilidad además de tener úlcera con coágulo adherido tienen un alto riesgo que representa alrededor 33% a 40% de volver a sangrar. Un ensayo multicéntrico de CURE, en el cual se retira el coagulo con asa de polipectomía, redujo la tasa de resangrado significativamente hasta 31,4 % con monoterapia, con la inyección de adrenalina con dilución 1:10000 en los cuatro cuadrantes de la úlcera con alícuota de 0.5 a 1ml y con el método combinado se redujo a 33%, la posibilidad de resangrado (Jensen, 1999; Lin y otros, 2002) En los pacientes que presenten úlceras con sangrados tipo Forrest Ia, la cual se caracteriza por sangrados a chorro del la úlcera cuyo factor de riesgo de resangrado es de 55%, y en la úlcera con vaso visible, tipo Forrest IIa es aquella úlcera que en su fondo presenta un punto rojo, violeta oscuro en un fondo fibrinoso de la úlcera esta tiene alta posibilidad de resangrado es de un 43%; porque está expuesto el vaso a los ácidos del estómago; es indicación inmediata la endoscopia terapéutica con la colocación de inyección de adrenalina ó el método combinado; ósea de acuerdo a la clasificación de Forrest estas serian: Ia, Ib, IIa y IIb. Grandes meta análisis demostraron los beneficios que la endoscopia terapéutica temprana reduce los resangrados, la cirugía y la mortalidad. Hay estudios que muestran
evidencias de la efectividad de la endoscopia
terapéutica mediante el uso del método inyección, el cual fue introducido por primera vez por Soehendra y Werner (1976) con la inyección de polidocanol al 1% logrando detener el sangrado en la úlcera gástrica. Más tarde la técnica fue modificada con la inyección de adrenalina diluida 1: 10000, (Soehendra y otros, 1985). Causando efecto mecánico al inyectar en la periferia al vaso generando compresión directa, además de vasoconstricción y taponamiento del vaso por agregación plaquetaria
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deteniendo el sangrado ó la posibilidad de un nuevo evento (Endoscopy Balanzo J; 1990; 22; 157-159). Otros métodos son los esclerosantes sobre el vaso como son el Plidocanol, sulfato de tetradecyl y etanolamina los cuales han sido usado ampliamente en el control de la úlcera sangrante; pero la aplicación sobre la mucosa del estómago provocó extensión de la úlcera y necrosis por lo cual se restringió su uso. También dos componentes de sello de fibrina; la primera constituida por solución de apotrombina y la segunda es fibrinógeno en solución clorohidrato de calcio. Los que son empleados con ciertas dificultades técnicas al ser aplicado en la submucosa además de su alto costo en nuestro hospital no están disponibles. Otro método es el térmico; que pueden ser de contacto o sin contacto. Los llamados sondas térmicas sin contacto, es el empleo de láser, y más recientemente el uso de argón plasma, este último de gran utilidad y efectividad en el sangrado mucosal pero no así para el sangrado ulceroso ya que no logra coagulación del vaso arterial. Las sondas térmicas de contacto las constituye las sondas de termo coagulación multipolar y la sonda caliente; esta última decrece en su uso. La sonda de termo coagulación Tipo Gold probe, cuyo principio es la coactividad de la coagulación con un firme taponamiento en el vaso, y ejerciendo compresión en las paredes del vaso, al aplicar 15 watt con pulsos de 10 segundos, con poco efecto del calor profundamente en las capas del tejido gástrico. La sonda de termo coagulación multipolar está ampliamente recomendada y estudios aleatorios muestran su efectividad (Gastrointestinal endoscopy 1991), (Ferguson y otros,
2005), y está
disponible en nuestro hospital central en el servicio de gastroenterología, es por esto que es usado en nuestro trabajo. Varios estudios concluyen que la combinación de los métodos aumenta la efectividad en la detención del sangrado. Sin embargo, otros autores reportan excelentes resultados utilizando los métodos en forma individual. (Barkun y Bardou, 2003) Este estudio se propone evaluar directamente cada uno de los métodos, la inyección de adrenalina y el método combinado (adrenalina más sonda de calor) aplicándolo en los pacientes que ingresen con sangrado digestivo superior no varicial; ósea evaluamos dos grupos de pacientes: En uno se utiliza el método de inyección de
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adrenalina y otro se le aplica el método combinado; de adrenalina más sonda de electrocoagulación. Pacientes de ambos sexos que presentaron sangrado digestivo alto y que ingresen por la emergencia del Hospital Central “Antonio María Pineda”, antes de las 48 horas de inicio del sangrado, durante el periodo comprendido desde Septiembre 2006 hasta Febrero 2007. Se comparan ambas metodologías mediante la evaluación de la efectividad en la detección del sangrado, y seguimiento de la evolución del paciente
mediante
parámetros clínicos y de laboratorio, realizándose antes y después de la aplicación de cada metodología. Se llevó una hoja de protocolo en la que se reportó: tensión arterial, frecuencia cardíaca, hemoglobina y hematocrito. Así como, persistencia de melenas o aparición de hematemesis, en el periodo de 48 a 72 horas posterior al procedimiento. La caída de la tensión arterial con descenso de la hemoglobina y hematocrito; dejaría el procedimiento elegido como de poca efectividad. El sostenimiento de los parámetros clínicos y paraclinicos nos permitiría evaluar lo efectivo el método. Esto sería de gran aporte científico para la salud, además de evaluar los costos y su gran utilidad en la práctica clínica. Objetivos General Determinar la efectividad de dos métodos hemostáticos
en los pacientes
que ingresen con sangrado digestivo alto no variceal a la emergencia del Hospital Central “Antonio María Pineda”: usándose el método de inyección con adrenalina ó el método combinado de adrenalina más sonda de termocoagulación por vía endoscopica. En el Periodo de los meses de Septiembre 2006 a Febrero 2007.
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Específicos 1. Evaluar de ambos métodos; el de inyección de adrenalina versus el método combinado (Adrenalina más sonda térmica) su efectividad
al ser
aplicados, determinar descensos de la hemoglobina y hematocrito durante 72 horas. 2. Evaluar de ambos métodos; el de inyección de adrenalina versus el método combinado (Adrenalina más sonda térmica) su efectividad
al ser
aplicados, determinar descenso de la presión arterial por debajo de 110 mmhg para la sistólica y menor de 80 mmhg para la diastólica; acompañado de aumento de la frecuencia cardiaca durante 72 horas. 3. Evaluar de ambos métodos; el de inyección de adrenalina versus el método combinado (Adrenalina más sonda térmica) su efectividad
al ser
aplicados, determinar aumento del numero de las melenas durante 72 horas. 4. Determinar la efectividad de ambos métodos terapéuticos endoscópicos, si durante las 72 luego de la aplicación, ameritan o no intervención quirúrgica.
Justificación de la Investigación
En las emergencia de los hospitales, los ingresos debidos a urgencias producidas por hemorragias digestivas altas, con el riesgo de de mortalidad es de 6 % a 10 %. En nuestro medio la morbilidad es de 5 % a 7 % de las emergencias diarias que ingresan por el servicio de admisión del
Hospital
Central
“Antonio
María Pineda”, los cuales representan una cercanía a la porcentajes de las tasa de mortalidad. (Servicio estadística y epidemiología)
Esto nos indica que se deben
realizarse estudios estadísticos y de investigación en los procedimientos que se realizan en los servicios que prestan salud, evaluar su eficacia y compararlos con los grandes centros hospitalarios del resto del país y del mundo. Hacer revisiones de la
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utilidad de los costos, su repercusión en los sistemas de salud nacional, en la prevención y curación de enfermedades gastrointestinales que presenten sangrado alto no varicial. El servicio de Gastroenterología
del Hospital “Antonio María Pineda” de
Barquisimeto cuenta con los equipos adecuados, donde realizan endoscópias terapéuticas diariamente, con implementos que son un costo considerable. Este estudio permite evaluar los métodos hemostáticos individualmente y comparándolos, nos daría una visión de si estamos aplicando el método que se aconseja a nacional e internacional y si en nuestro medio es suficiente la aplicación de uno método o es necesario la combinación, definir cuales serian los pacientes a los que se les aplicaría cualquiera de los métodos; de inyección de adrenalina o el método combinado; adrenalina más sonda de calor. Podríamos evaluaría la seguridad, la eficacia de cada uno de los procedimientos contribuyendo a mejorar la morbilidad y mortalidad de la población enferma de sangrados digestivos altos que ingresan
a el servicio de
admisión con la posibilidad de no realizar cirugías en los pacientes con sangrados digestivos altos que aumentaría la morbilidad del paciente. Contribuir a perfeccionar el entrenamiento en la aplicación de los métodos terapéuticos en el servicio de gastroenterología y escoger el más apropiado para evitar la mortalidad por sangrado digestivo alto; así como mejorar la estancia hospitalaria; y al final los costos involucra la hospitalización. Al disponer del método más adecuado que nos permita aplicarlo en los pacientes, que sea eficaz, seguro y de bajo costo; el servicio constará con el método que sea sometido a evaluación y revisión. Gran aporte para la región y el país en el tema de revisiones terapéuticos por vía endoscópicas, en estos momentos que se tiene la tendencia a la menor invasión del paciente y alejar los más posible de la mesa quirúrgica al paciente, además evitar las complicaciones y proveer en el menor tiempo posible la salud y el bienestar del individuo.
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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación De las patologías de origen gastrointestinal más frecuentes y que ponen en peligro la vida del paciente es el sangrado digestivo; teniendo
manifestaciones
clínicas evidentes con diferentes causas y lesiones en los diferentes sitios del tracto digestivo. Pueden ser clasificados en sangrado digestivo alto ó sangrado digestivo bajo; delimitado por encima o por debajo del ángulo de Treitz. Dentro de esta entidad aparecen también los sangrados digestivos de tipo oculto donde no presentan hematemesis ni melenas pero se expresan en el test de sangre oculta en heces y pueden ser localizados en cualquiera de los estudios endoscópicos; estos son de muy baja frecuencia apenas de 10 %; al igual de los sangrados llamados oscuros; en donde hay expresiones de hematemesis ó melenas pero los estudios endoscópicos no evidencia el sitio de sangrado. Estas entidades a pesar de ser de gran preocupación del gastroenterólogo no presentan la frecuencia y el estado de emergencia de las causadas por las úlceras gástricas por diferentes causas; cuyas hospitalizaciones en los EEUU es de 300.000 pacientes al año. Se ha estimado que estadísticamente 200.000 muertes anuales causadas por sangrados digestivos, entre 50-100 por cada 100.000 habitantes en los EEUU, con edades comprendidas entre lo 60 y mayores de 65 años cuyo porcentaje representa el 14%, en pacientes de edades de 30 y 40 años representa el 8 % al 10%; ósea que los casos de mayor complejidad se ven en las edades extremas de la vida, además que en estas edades la enfermedades comorbidas aumentan los riesgos de muertes, en los paciente con sangrado digestivo (Gilbert y otros, 1981). Es por esto, que a pesar de los adelantos científicos y tecnológicos la mortalidad no ha mejorado, debido a que la curva de mortalidad se eleva en esas edades en donde las enfermedades comorbidas son altas y complican al paciente.
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La Prevalencia y tasa de nuevas hemorragias para diversos signos de hemorragia ulcerosa: Hemorragia arterial activa con Prevalencia 12%, tasa de nuevos sangrados 88%. Vaso visible no sangrante; Prevalencia 22%, tasa de nuevo sangrado 50%. Coágulo no sangrante; Prevalencia 10% con 33 % de nuevos sangrados. Hemorragia en capas; Prevalencia 14%, con tasa de nuevos sangrados es de 10%. Restos hemáticos con Prevalencia 10% y con tasa de nuevos sangrados de 7% y la úlcera de base limpia tiene una Prevalencia de 32% con una tasa de nuevos sangrados de 3%. (Kovacs and Jensenn, 1997). Tratamiento endoscópico es una de las modalidades más efectivas y de menor invasión al paciente. Centros especializados reportan una muy baja de mortalidad entre 2 %
Y 6 % (James YW Lau GNJ- Tygat 2000), corrientemente se a
popularizado el tratamiento con la aplicación de sustancias químicas que generan colapso del vaso sangrante o visible así disminuir todas las posibilidades de nuevo sangrado. En estudios reciente multicéntricos evaluando los métodos y su efectividad se encuentra que el método de inyección con epinefrina es un método seguro, efectivo, práctico, de bajos costos por lo en muchos centros es el más utilizado (Practice of therapeutic endoscopy, James YW Lau GNJ- Tygat 2000), (Ferguson y otros, 2005). La terapia combinada es otra alternativa; utilizando el método de inyección con epinefrina combinado con esclerosantes, láser ó sonda de calor. Se encontró pocos beneficios en el que se añadió esclerosantes. Altos beneficios se encontraron en el método combinado de inyección de epinefrina más sonda de calor (Chung et al, 1997), con escasa complicaciones inherentes a la inyección. Los tratamientos combinados; térmicos (Sonda bipolar) con inyección de epinefrina tiene ventajas teóricas porque la inyección y la coagulación térmica produce hemostasia por mecanismos diferentes, lo que hace que la combinación de los métodos se hacen efectivos por la potenciación de ambos métodos. La energía térmica potenciada por la inyección de epinefrina reduce el flujo de sangre además de potenciar la adhesividad de las plaquetas y esto detiene el sangrado (Jutabha et al,
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1998). Esto es apoyado por ensayos clínico de úlceras con hemorragias arterial activas o con coágulos adheridos. Clínicamente; el sangrado digestivo puede reflejar el sitio de sangrado, y hasta darnos la magnitud del sangrado. La hematemesis es reflejada por la presencia de vómitos de sangre de diferentes magnitudes en sus volúmenes y nos indica que el sangrado esta por encima del ángulo de Treitz. La melena son las evacuaciones de heces negras mal olientes, producto de la degradación de la sangre por las bacterias del tracto gastrointestinal; ambas expresiones de sangrado producen deterioro del estado hemodinámico del paciente. La Hematoquezia es el pasaje de sangre roja por el recto. Es posible realizar maniobras que nos permiten sostener que un sangrado es de origen alto ó bajo; esto es posible a través del uso de la sonda nasogástrica, que al obtener sangre roja o digerida luego de aspirar podemos ubicar el sangrado que sea de origen alto orientándonos para realizar el procedimiento más adecuado. Podemos tener algunas falsa informaciones y esto seria que el sangrado sea de origen duodenal y que no haya sangre en la cavidad gástrica, pero estos casos son pocos, aun así es de utilidad el uso de la sonda nasogástrica. (Ferguson y otros, 2005). Las causas más comunes en los pacientes con sangrado digestivo agudo no varicial alto, la constituye la úlcera péptica representando el 35% y 50% de las causas de sangrado gastrointestinal agudo, siguen, las erosiones gastroduodenales representando el 8% y 15 %; la Esofagitis representa el 5% A 15%; las Varices esofágicas 5% a 10%; Mallory Weiss 15% y las Malformaciones vasculares 5% (Rockall et al, 1995). Luego existen el uso de medicamentos como son los analgésicos no esteroideos como son: Aspirina, diclofenaco etc. (Derry and Loke, 2000), como agresores de la mucosa y generando sangrados digestivos, también en los síndromes hipersecretores de ácido como el síndrome Zolliger Ellison. Otra de las causa que esta involucrado en el desarrollo de la úlcera gástrica
y que
actualmente está catalogado, junto a los analgésicos (AINES), como los principales causante de la úlcera es la infección por Helicobacter pylori. La infección por H. pylori inflama la mucosa. Es probable que la presencia y la intensidad de la inflamación se deban a la presencia del microorganismo, pero se ha visto que entre
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las cepas de H. pylori difieren en las capacidades de provocar mayor o menor intensidad de inflamación en la mucosa. Aunque ninguna cepa es avirulenta porque cualquiera puede causar inflamación, úlceras ó cáncer gástrico.(Marshall and Warren, 1984). Helicobacter pylori es trófico para la mucosa
gástrica y puede no sólo
sobrevivir, sino medrar, en el ambiente hostil del estómago. Las bacterias producen ureasa, que cataliza la hidrólisis de la urea en dióxido de carbono amoníaco y por tanto se crea un micro ambiente alcalino que amortigua el medio ácido del estómago (Scott et al, 1998). El
Helicabacter pylori
utiliza el nitrógeno del amoniaco
producido a partir de la urea para su crecimiento. Esta colonización por la bacteria provoca inflamación de la mucosa que a su vez se induce a más metaplasia gástrica y, en consecuencia más colonización de Helicobacter pylori, y la generación de un círculo vicioso que culmina en una mucosa vulnerable a la ulceración. Entre los factores que predisponen a la formación de úlcera se encuentra el estrés teniendo en sus diferentes connotaciones en relación con la ulceración. El estrés
fisiológico
por
septicemia,
las
quemaduras
masivas,
traumatismos
craneoencefálicos asociados a hipertensión intracraneal, traumatismo grave y fracaso multiorgánica puede provocar el síndrome erosivo relacionado con el estrés. Aunque la fisiopatología es multifactorial e incluye un componente de isquemia que pone en peligro la integridad de la mucosa gástrica, el ácido luminar también interviene en la producción de las múltiples lesiones erosivas. Este efecto probablemente guarda relación con un incremento de la secreción de ácido, que potencian los factores agresivos en personas predispuestas a la úlcera péptica ó agrava una úlcera péptica previa (Levestein, 1998) (Ferguson y otros, 2005). En la formación de la úlcera, fisiopatológicamente, comienza con la erosión de la mucosa en forma progresiva y sostenida hasta ulcerar la mucosa y submucosa, descubriendo el vaso que alimenta al órgano, logrando erosionar y perforar las capas del vaso, generando el sangrado que causa la anemia que presenta los pacientes que tienen sangrado digestivo agudo, anemia de tipo normocítica normocrómica. Con expresiones clínicas de sangrados expresados en Hematemesis ó melenas; y en esta
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última como resultado de un mínimo de 50 a 100ml de sangre en el tubo digestivo para que se presente. La presentación clínica en los pacientes con úlcera péptica, que al consultar al médico puede ser por dispepsia o por complicaciones, como hemorragia digestiva ó perforación. Los síntomas clásicos en los pacientes con úlcera péptica son el dolor en epigástrio, que habitualmente no se manifiesta al despertarse pero aparece 1 a 3 horas después de las comidas, y se alivia con la ingesta de alimentos ó antiácidos. El dolor abdominal epigástrico que puede estar irradiado a espalda, se puede producir en brotes, ó episodios que pueden durar semanas o meses, seguidos por una remisión espontánea que dura periodos variables, tras lo cual el dolor reaparece. La úlcera péptica no cursa con hallazgos físicos especiales, pero los pacientes pueden presentar dolor en región epigástrico con la palpación o hasta presentar sangre oculta en heces. Asimismo los exámenes de laboratorio suelen ser normales a menos que se produzca una hemorragia aguda con anemia normocítica normocrómica; y en las hemorragias crónicas la anemia es ferropénica. En general la endoscopia es el método para diagnosticar la presencia de la úlcera péptica y porque además el 1% y 5 % de las úlceras gástricas crónicas de aspecto benigno son cancerosas (Graham et al, 1985). La gastroscopia permite evaluar las características y obtener material histológico dirigidas para confirmar la benignidad. Aproximadamente 25 % de los enfermos con úlcera péptica experimentan una complicación grave, como hemorragia, perforación, penetración u obstrucción. Cerca de 15000 fallecen cada año como consecuencia de estas complicaciones. En los pacientes que han sufrido una complicación, el riesgo de segunda complicación posterior puede ser mayor de 1 % al mes. La hemorragia es la complicación más común, pues afecta aproximadamente 15% de los pacientes ulcerosos, y tiene una tasa de mortalidad del 10 %. (Rockall et al, 1995). La hemostasia endoscópica se debe intentar en los pacientes que presentan hemorragia activa por enfermedad ulcerosa, antes de la intervención quirúrgica. Después de estabilizar el paciente, la endoscopia es el procedimiento de mayor escogencia para el diagnóstico y para el tratamiento de la hemorragia digestiva superior, por su exactitud y su tasa baja de
27
complicaciones. La endoscopia es diagnóstica en 95% de los pacientes con hemorragia digestiva alta grave (Kovacs and Jensen, 1987; Kovacs and Jensen, 1997). Bases Teóricas La capacidad diagnóstica de la endoscopia y predictiva de acuerdo con los estigmas de la hemorragia, unida a la clínica del paciente, ha permitido la utilización de la endoscopia terapéutica. En una serie retrospectiva de 317 pacientes con hemorragia, 28 (18%) de 157 úlceras pépticas hemorrágicas tenían un vaso visible. Todos los pacientes con un vaso visible volvieron a sangrar (Storey DW et al 1981) además otro ensayo clínico, con el mismo grupo de investigación, aleatorio y controlado la hemostasia con Argón plasma se observó que el 45% de 292 pacientes con hemorragia digestiva alta presentaban úlcera péptica, y el 48% de ellas con un vaso visible. El 56% de los pacientes con úlcera con vaso visible no hemorrágico, volvió a sangrar
cuando solo recibió tratamiento médico, y el 15% de ellos
fallecieron. En cambio, aquellos pacientes sin signos de hemorragia reciente rara vez vuelven a sangrar. Esto motivó la clasificación de los estimas endoscópico de hemorragia recientes para las úlceras pépticas. La clasificación de Forrest es la más aceptada: Forrest Ia: sangrado a chorro o pulsátil; Forrest Ib: babeo de sangre; Forrest IIa: vaso visible no-sangrante; Forrest IIb: Coágulo adherido; Forrest IIc: (puntos rojos - Flat spots) restos de sangre; y Forrest III: Fondo con tejido fibrinoso (úlcera con fondo limpio). Esta clasificación permite tanto el estado
de la
enfermedad como las probables complicaciones. El término de “vaso visible” se refiere a un tapón o protuberancia de color rojo azul, morado ó blanco, que sobre sale de la base de la úlcera y no se puede eliminar. Se trata de una pequeña estructura organizada lisa, distinguible de un coágulo por el tamaño (Menor de 5mm), suele ser único y se ubica en el cráter de una úlcera. Puede variar de tamaño y de forma (Swain, 1990). En el consenso y recomendaciones para el manejo de el sangrado digestivo o varicela; Laine And Peterson en el año 2003 refieren, que es raro el
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resangrado en las úlceras de fondo limpio; solo es de 5%, y es de 10 % con resto de sangre; pero aumenta considerablemente el resangrado en aquella úlceras con coagulo adherido en 22% y 43% de resangrado cuando el vaso es visible, siendo 55% para aquella úlceras que se distinguen con sangrado activo. En caso de los pacientes con úlcera y con coágulo adherido, es importante definir la situación debajo del coágulo, sin romperlo ni producir hemorragia. El Center for el ulcer research and educación (CURE) Hemostasis Group, lo define como una úlcera con un coágulo adherido donde este está adherido por un pedículo a la base de color rojo o rojo oscuro, resistente a una irrigación moderada que no sangra activamente, mayor de 6mm ( a veces 1-2 cm) y distinguible de un vaso visible no hemorrágico. A través de estudios de patología, un coágulo oculta los signos subyacentes que pueden ser desde una mancha hasta un vaso visible no sangrante. Se ha propuesto que el retirar el coágulo por medio del uso de un asa por vía endoscópica; pero algunos endoscopistas están en contra dado que se puede transformar en un caso no sangrante en un episodio sangrado grave esto si está en manos de un endoscopista inexperto; otros expertos refieren que es necesario quitar el coágulo y visualizar el vaso y esclerosarlo esto disminuiría la posibilidad que ese vaso pueda sangrar nuevamente. (Sack et al, 1990) Las tasas de nuevas hemorragias para diferentes signos de hemorragias ulcerosas tratadas médicamente
pueden explicar la variabilidad descrita en los
diversos estudios de hemorragia en los estudios endoscópicos. Factores clínicos como la comorbilidad, la coagulopatía el tamaño y la profundidad de la úlcera influyen en las tasas de nuevas hemorragias (Kovacs
y otros, 2002).
Aproximadamente 50 % de los pacientes, que solo reciben tratamiento médico, vuelven a sangrar durante la hospitalización; 40 % requieren de cirugía de la úlcera para la hemostasis. Los pacientes una vez ingresado a un centro hospitalario, por un sangrado agudo digestivo
de tipo no varicial, en su próximas 12 horas deben someterse a una
endoscopia terapéutica, si es necesario, apoyado en el estudio de Soehendra (1976) que viene introduciendo el procedimiento de inyección, técnica que se ha ido
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modificando progresivamente desde sus inicios ya que se usó polidocanol que se cambió por adrenalina la cual detiene el sangrado de forma más efectiva no esclerosante. Las modalidades que se han propuesto para las endoscopias terapéuticas en caso de sangrados digestivos altos se dividen en dos tipos: Métodos de inyección o los métodos térmicos. El método de inyección, se caracteriza por la inyección de epinefrina en la submucosa causando taponamiento, vasoconstricción, y agregación plaquetaria. No es una sustancia esclerosante, es seguro, rápidamente es metabolizado al ser usado en al mucosa del estomago y duodeno, y con raros efectos cardiovasculares (Practice of therapeutic endoscopy James YW Lau GNJ- Tygat 2000). Usándose en forma diluidas 1: 10000,
a través de una aguja especial (Wilson- CooK). Durante el
procedimiento se debe obtener una resistencia al intentar inyectar la epinefrina a la submucosa obteniéndose un área que se torna blanquecino y se detiene el sangrado. La sustancia esclerosante como el polidocanol el cual se restringe para el uso de las varices, al igual del sulfato de tetradecyl sódico, estos se han sustituido por la inyección de alcohol que causa una rápida deshidratación, además un potente agente que causa trombosis, por efecto irritante sobre el tejido. Sustancias trombo-génicas; producen que se desencadene cascada de coagulación una ves inyectada tales como son la solución de apotrombina o el uso solución de clorohidrato de calcio con fibrinógeno. Pero estas sustancias para la aplicación ameritan un endoscopio doble canal, además el procedimiento es necesario aplicar una considerable fuerza, que hace la inyección sea de difícil colocación (Practice of therapeutic endoscopy James YW Lau GNJ- Tygat 2000). Están los método térmicos que pueden ser de dos tipos: Los de contacto y los que no hacen contacto con la superficie. De los métodos de no contacto están el tratamiento con láser y más recientemente al Argón plasma, método que dependen de la proteína del tejido, además de contraer la pared del vaso, produciendo el llamado “efecto de cabeza hundida”disipando energía térmica sobre las paredes de la arterias y sobre la sangre, usando el gas como conductor para la electrocoagulación, pero el argón es poca penetración en el tejido por lo que se
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prefiere el Láser en caso de las úlceras sangrantes (Practice of therapeutic endoscopy James YW Lau GNJ- Tygat 2000), (Ferguson y otros, 2005). Del método de contacto están las sondas térmicas que pueden ser sondas de termocoagulación multipolar y las sondas unipolares; estas últimas no se recomiendan por ser impredecible el alcance en el tejido. El principio de las sondas es un firme taponamiento deprimiendo ambas paredes “principio
de
coagulación
coactiva”
deteniendo
de los vasos sanguíneos, el
sangrado.
Ambas
la
electrocoagulación como la sonda caliente (Sonda multipolar o Gold ó Silver probe) han sido de gran efectividad en estudios aleatorios en pacientes con sangrado digestivos (Hui et al, 1991). Actualmente se puede contar con la sonda tipo Gold probe; cuya estructura se basa en que es una sonda, canalada en su extremo distal consta de una punta de metal en oro conectada a electrodos que se conectan a planta generadora que al transmitir impulsos eléctricos controlada desde 12 a 15 watts con 10 segundos; generando la coagulación coactiva y el taponamiento del vaso. Además se le incorpora una aguja retráctil para la inyección. Los métodos que son mecánicos están lo Clips metálicos, que se usan disparando el clips sobre la arteria ligando en forma mecánica, son alto costo. La disponibilidad de los métodos de inyección de adrenalina más el método combinado (adrenalina más sonda termocoagulación) son reportados en la literatura internacional como muy efectivos y de bajos costos; pero estos aún no han sido evaluado en nuestro medio, ni han sido comparados en su efectividad, por lo se abre esta investigación con el fin de aportar al conocimiento científico a nuestro sistema de salud el mejor de los métodos terapéutico por vía endoscópica. El fundamento legal de este proyecto de investigación está sustentado en la Constitución Bolivariana de Venezuela, Ley Orgánica de Educación y el Reglamento General de la Ley Orgánica de Educación. Cumpliendo con los artículos de la Constitución Bolivariana de Venezuela (1999); Título III. De los deberes, derechos humanos y garantías. Capítulo VI de los derechos Culturales y educativos, en su artículo 102 y 110. De la Ley Orgánica de Educación (1980); en el título II, de los principios y estructura del sistema; en su capítulo I disposiciones generales; la cual
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garantiza la unidad del proceso educativo, continuidad a lo largo de la vida de la persona mediante un procesote educación permanente. El capítulo V de la educación superior en su artículo 25, 26 y 27; donde expone la universalidad del pensamiento, la objetividad científica, la formación profesional y por último de continuar en el proceso de formación, fomentar la investigación y la difusión de los conocimientos. Además de ajustarse al Código de Deontología Médica (1996) en su título II, capítulo primero de los deberes generales de los médicos en su artículo 1, 2 y 3. Y del capítulo segundo de los deberes de los médicos hacia los enfermos y en su capítulo tercero de los derechos y deberes de los enfermos en su artículo 69. Permitiendo que se establezcan las normativas en el proyecto de investigación que haya verdadero respeto a los derecho humano. Bases Legales En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) en el título III, de los deberes y derechos humanos y garantías, capítulo VI: de los derechos culturales y educativos, Artículo 102: La educación es un derecho humano y un deber social fundamental. Es democrática gratuita y obligatoria. El estado la asumirá como función indeclinable y de máximo interés en todos sus niveles y modalidades, y como instrumento de conocimiento científico, humanístico y tecnológico al servicio de la sociedad. La educación es un servicio público y está fundamentado a todas las corrientes la participación activa, conciente y solidario en los procesos de transformación social consustanciado con los valores de identidad, y con la visión latinoamericana y universal. Artículo 110: El Estado reconocerá el interés público de la ciencia, la tecnología, el conocimiento, innovación y sus aplicaciones y de servicios de información necesario por ser instrumentos fundamentales para el desarrollo económico, social y político del país, así como para la seguridad y soberanía nacional. Para el fomento y desarrollo de esas actividades, el estado destinara recursos suficientes y creará el sistema nacional de ciencia y tecnología de acuerdo con la ley. El sector privado deberá aportar recursos para la misma. El 32
Estado garantizará el cumplimiento de los principios éticos y legales que deben regir las actividades de investigación científica, humanística y tecnológica. La Ley determinará los modos para dar cumplimiento a esta garantía…” De la Ley Orgánica de Educación (1980), título II. De los principios y estructura del sistema. Capítulo I. Disposiciones generales. Artículo 14: “El sistema es conjunto orgánico integrador de política y servicios que garanticen la unidad del proceso educativo tanto escolar como extra escolar y su continuidad a lo largo de la vida de la persona mediante un proceso de educación permanente”. Capítulo V. De la Educación superior. Artículo 25: “La educación superior se inspirará en un definitivo espíritu de democracia, de justicia social y de solidaridad humana y estará abierta a todas las corrientes del pensamiento universal en la búsqueda de la verdad, las cuales se expondrán, investigaran y divulgaran con rigurosa objetividad científica.” Artículo 26: “La educación superior tendrá como base los niveles precedentes y comprenderá la formación profesional y de postgrado”. Artículo 27: La educación superior tendrá los siguientes objetivos: 1. Continuar el proceso de formación integral del hombre, formar profesionales y especialistas y promover su actualización y mejoramiento conforme a las necesidades del desarrollo nacional y del progreso científico. 2. Fomentar la investigación de nuevos conocimientos e impulsar el progreso de la ciencia. La tecnología, las letras, las artes y demás manifestaciones creadoras del espíritu en beneficio del bienestar del ser humano, de la sociedad y del desarrollo independiente de la nación. 3. Difundir los conocimientos para elevar el nivel cultural y ponerlos al servicio de la sociedad y del desarrollo integral del hombre. Del Código de Deontología Médica (1996). Titulo II, Capítulo primero. Deberes generales de los médicos. Artículo I: “El respeto a la vida y la integridad
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de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud., como componente de bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico.” Artículo 2: “El médico debe considerar como una de las obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento médico. La actitud contraria no es ético, ya limita en alto grado su capacidad para suministrar el paciente la ayuda requerida.” Capítulo segundo. De los deberes de los médicos hacia los enfermos. Artículo 45: El médico debe prestar toda la atención de la elaboración del diagnóstico consagrándole el tiempo recurrido y ocurriendo cuando ello es posible a los procedimientos científicos apropiados a su alcance, solicitando la colaboración de otros colegas cuando lo considere necesario y procurando por todos los medios que las indicaciones terapéuticas se cumplan. Capítulo tercero. De los derechos y deberes de los enfermos.
Artículo 69:
“El enfermo tiene derecho a: 1- Exigir de los médicos que lo asistan, y de los demás integrantes del equipo de salud un elevado grado de competencia profesional”. Como se evidencia la gran cantidad de disposiciones legales y deontológicas que pueden dar respaldo jurídico al proyecto.
Lo cual permiten concluir que existe
factibilidad desde el punto de vista para el desarrollo de este proyecto.
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CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Se plantea un estudio de investigación de tipo ensayo clínico controlado no ciego con el universo de pacientes que ingresen con la clínica de sangrado digestivo alto no varicial. Donde no ha sido concluyente cual de los métodos efectivamente sea superior; aunque teóricamente el método combinado sea superior. (Laine, 1987) (Soehendra y otros, 1985). La muestra incluye todos los pacientes que ingresen al hospital “Antonio María Pineda” en el periodo entre Septiembre 2006 y Febrero del 2007, con el diagnóstico de sangrado digestivo alto no variceal y que al realizarse la endoscopia digestiva superior se identifiquen signos de sangrados susceptibles de tratamiento endoscópico. Se les realizó a los pacientes con hemorragia digestiva que hallan tenido hematemesis ó melenas y sean evidenciados por sonda nasogástrica donde se obtendrá sangre roja o borra de café, las gastroscopia. Aquellos que presenten úlceras gástricas; a la gastroscopia, clasificadas en Forrest Ia, Forrest Ib, Forrest IIa, y en caso del Forrest IIb donde se encuentra el coágulo adherido; este será retirado y se aplicarán cualquiera de los métodos terapéuticos de inyección de adrenalina al vaso, a otros la aplicación de sonda caliente más adrenalina (método combinado). El tipo de muestra es a conveniencia. Los criterios de exclusión serán: pacientes con sangrado variceal, que consuman anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, pacientes con sangrado no variceal con criterios Forrest como IIc y III no son susceptibles de tratamiento endoscópico. antecedentes de cirrosis hepática, anemias sin expresiones de melenas ó hematemesis, anemia crónica, sangrados con evolución mayor de 24 horas y aquellos pacientes que se nieguen al estudio.
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Se estableció el siguiente procedimiento; se examina el paciente, se le llenó una ficha que contenga los datos (Anexo B), se realizó la gastroscopia, se evidenció el sitio del sangrado, se le aplicó en forma aleatoria cualquiera de los métodos hemostático, se le siguió la evolución por 72 horas, donde se tomó muestra de sangre con determinación de, hemoglobina y hematocrito. Posteriormente se procedió a tabular de acuerdo a la distribución por sexo, edad, tipo de úlcera sangrante (Forrest), datos clínicos; como la tensión arterial, pulso, hemoglobina y hematocrito y la evolución en 72 horas de aplicado el método. Población y Muestra La población que ingresó al estudio constó de todos los pacientes en edades adultas que ingresaron por la emergencia del hospital con sangrado digestivo alto de tipo no variceal, que no consuman anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, sin antecedentes de cirrosis hepática, anemias agudas o crónicas sin expresiones de hematemesis ni melenas. La muestra estuvo representada por aquellos pacientes que una vez ingresados y realizado el estudio endoscópico se escogieron aquellas úlceras con criterios de acuerdo a Forrest: Ia, Ib, IIa, y IIb; los cuales son susceptibles de aplicación terapéutica. A un grupo se le aplicó inyección de adrenalina y a otro grupo se aplicó, el
método
combinado;
inyección
de
adrenalina
más
sonda
térmica
de
electrocoagulación. No se le aplicó a las úlceras con criterio de Forrest IIc y III por no ser susceptibles de aplicación terapéutica a través de la endoscopia. Procedimiento Se ingresaron los pacientes por la emergencia del Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto recopilándose los datos en una historia médica, posteriormente se llenó una ficha con los datos de identificación, antecedentes personales, examen físico y resultados iniciales de laboratorio como son la
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hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulación y otros. Además de los hallazgos endoscópicos y el método terapéutico que se utilizó. Luego se les practicaron estudios endoscópicos, y durante el procedimiento de endoscopia se realizó la clasificación de el tipo de úlcera de acuerdo a Forrest; aplicándosele sólo en aquellos pacientes quienes presenten úlceras con un Forrest tipo Ia, Ib y IIa.A. A un grupo comprendido de 15 pacientes se les incluyó en la aplicación del método endoscopia terapéutica con inyección de adrenalina, usando aguja especial (una tubería de pequeño calibre, flexible y que en su extremo presenta una aguja) a través del canal terapéutico del endoscopio; previamente preparada la dilución de la adrenalina 1:10000 en una inyectadora de 20 centímetros cúbico, el cual suman un total de de 12 centímetros cúbico. Una vez identificado el vaso sanguíneo se le inyectó en 4 coordenadas 1 centímetro cúbico periférico al vaso y por último se aplicó 1 centímetro cúbico en el centro del vaso sanguíneo del centro de la úlcera. A otro grupo de 15 pacientes con iguales características al ingreso se les incluyó en la aplicación del método combinado (inyección de adrenalina más sonda térmica de termocoagulación tipo Gold Probe); inicialmente se les aplicó la inyección de adrenalina a la dilución de 1:10000, en cuatro cuadrantes y en el centro del vaso sanguíneo seguido de aplicación de sonda térmica de coagulación tipo Gold probe; calibrado la planta generadora previamente con 15 watts con un tiempo de 10 segundos en la aplicación única, dado que esta unidad permite la aplicación del método combinado por poseer la aguja y una punta de plata que está conectada a planta electrocoagulación modulada que transmite calor térmica que permite la coagulación dentro del vaso y su oclusión. Posteriormente se observarán a los pacientes por 72 horas con monitoreo de los valores de hemoglobina, hematocrito cada 12 horas, medidas de presión arterial y frecuencia cardiaca, además de cuantificar el número de evacuaciones melénicas. Todos los datos se recolectaron en un formulario (Ficha de protocolo de hemorragia digestiva), los cuales fueron procesados y tabulados realizando los análisis y las conclusiones y recomendaciones.
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Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos Se diseñó un formulario el cual se llenó progresivamente con los datos de identificación del paciente, se marcaron con una X el motivo de consulta, se nombraron los antecedentes
haciendo énfasis en las patologías hepáticas,
tratamientos que recibe, enfermedades hematológicas. Posteriormente el examen físico; con las medidas hemodinámicas. Un cuadro que recolecta
los datos de
hemoglobina, hematocrito y tiempos de coagulación y con espacio para tomar las subsiguientes toma de muestra luego del procedimiento. Los datos de la endoscopia; en que tiempo fue realizado, con el tipo de úlcera; de acuerdo a la clasificación de Forrest y procediendo que se le aplicó. Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos Se usaron cuadros comparativos con los datos de la hemoglobina, hematocrito, las edades
de los pacientes y como fue el comportamiento con el método de
inyección de adrenalina, la frecuencia de sangrados, frecuencias de melenas uso de cirugías. Igual para la aplicación del método combinado. Se realizaron cuadros comparativos de ambos métodos y el seguimiento de los pacientes durante 48 horas.
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CAPÍTULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según edad Edad (años) 30 – 39
G. Adrenalina N° % 5 33.3
G. Combinado N° % 3 20.0
TOTAL N° % 8 26.7
40 – 49
6
40.0
5
33.3
11
36.7
50 – 59
3
20.0
6
40.0
9
30.0
60 y más
1
6.7
1
6.7
2
6.7
TOTAL
15
100.0
15
100.0
30
100.0
Fuente: Datos propios La distribución de los pacientes según la edad en el grupo que se usó el método inyección solo de adrenalina, predominó la edad comprendida entre los 40-49 años y para el método combinado el predominio fue en las edades comprendidas 50-59 años, con un descenso para ambos métodos entre 60 y más.
39
45 40 35
%
30 25 20 15 10 5 0 30-39
40-49
50-59
60 y más
Edad (años) G. Combinado
G. Adrenalina
Gráfico 1. Curva de distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según edad
40
Cuadro 2 Distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según sexo.
SEXO Femenino
G. Adrenalina N° % 3 20.0
G. Combinado N° % 4 26.7
TOTAL N° % 7 23.3
Masculino
12
80.0
11
73.3
23
76.7
TOTAL
15
100.0
15
100.0
30
100.0
Fuente: Datos propios
La distribución de los pacientes de acuerdo al sexo, para ambos métodos; inyección solo de adrenalina y el método combinado, predominó el sexo masculino con 80% y 76%, sobre el sexo femenino que representó el 20% y 23 % respectivamente.
41
80 70 60 50 Masculino Femenino
% 40 30 20 10 0 G. Adrenalina
G. Combinado
Gráfico 2. Distribución de los pacientes de ambos grupos de estudio según sexo
42
Cuadro 3. Motivos de Consulta de los pacientes de ambos grupos de estudio.
Motivos de Consulta
G. Adrenalina N° %
G. Combinado N° %
Hematemesis Roja Borra Café
9 5
84.3 35.7
11 2
84.6 15.4
Epigastralgias
10
66.7
9
60.0
Hematoquezia
1
6.7
0
0.0
Palidez cutánea
14
93.3
10
66.7
Decaimiento
14
93.3
7
46.7
Cansancio fácil
4
26.7
1
6.7
n=
15
15
Fuente: Datos propios Motivo de consulta para el grupo que se aplicó el método de inyección solo de adrenalina, predominó la palidez cutánea en un 93, 3 %, seguido por la hematemesis con 84,3%. Para el método combinado predominó la hematemesis en un 84,6 % y para la palidez cutánea representó 66,7 %.
43
Cuadro 4.
Distribución de los pacientes con ulceras y pronostico de acuerdo a la clasificación Forrest, y la aplicación de los métodos terapéuticos.
Forrest I
G. Adrenalina N° % 1 6.7
G. Combinado N° % 1 6.7
TOTAL N° % 2 6.7
Ia
0
0.0
1
6.7
1
3.3
Ib
6
40.0
2
13.3
8
26.7
IIa
4
26.7
5
33.3
9
30.0
IIb
4
26.7
6
40.0
10
33.3
TOTAL
15
100.0
15
100.0
30
100.0
Para el método de inyección de adrenalina, prevalecieron las lesiones ulcerosas en 40% con Forrest Ib, en cambio para el grupo del método combinado se distribuyó en los Forrest IIa con 30 % y IIb en 33% respectivamente.
44
40 35 30 25
I Ia
% 20
Ib Iia
15
Iib 10 5 0 G. Adrenalina
G. Combinado
Gráfico 3. Distribución de los pacientes con ulceras y pronostico de acuerdo a la clasificación Forrest, y la aplicación de los métodos terapéuticos.
45
Cuadro 5. Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Inyección de Adrenalina
Número de Melenas
Inicio N° % 0 0.0
Al final N° % 8 53.3
1–3
4
26.7
7
46.7
4–6
7
46.6
0
0.0
7-9
4
26.7
0
0.0
TOTAL
15
100.0
15
100.0
0
Fuente: Datos propios
Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Inyección de AdrenalinaEl número de melenas al ingreso, que presentó el grupo de pacientes que se les aplicó el método de inyección solo de adrenalina predominó entre 4-6 melenas representando el 46,6%, descendiendo el número de melenas a las 48 horas en 53,3%.
46
60 50 40 0 1-3m 4-6m 7-9m
% 30 20 10 0 Inicio
Final
Gráfico 4. Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Inyección de Adrenalina
47
Cuadro 6. Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado.
Número de Melenas
Inicio N° % 0 0.0
Al final N° % 11 73.3
1–3
7
46.7
4
26.7
4–6
7
46.7
0
0.0
7-9
1
6.6
0
0.0
TOTAL
15
100.0
15
100.0
0
Fuente: Datos propios
El número de melenas al ingreso, que presentó el grupo de pacientes que se les aplicó el método combinado predominó entre 1 a 6 melenas representando el 46,7%, a las 24 horas; descendiendo el número de melenas a las 48 horas en 73,3%.
48
80 70 60 50
0 1-3m 4-6m 7-9m
% 40 30 20 10 0 Inicio
Final
Gráfico 5. Número de melenas al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado.
49
Cuadro 7. Presión Arterial de los pacientes al ingreso y durante las 72 horas del grupo con Inyección de Adrenalina
Presión Arterial Normal
Inicio N° % 0 0.0
Al final N° % 12 80.0
Alterado
15
100.0
3
20.0
TOTAL
15
100.0
15
100.0
Fuente: Datos propios
La presión arterial de los pacientes a su ingreso, se mantuvo alterada en el 100%. Recuperando los valores normales a las 48 y 72 horas en un 80%.
50
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
Normal Alterado
Inicio
Final
Gráfico 6. Presión Arterial de los pacientes al ingreso y durante las 72 horas del grupo con Inyección de Adrenalina
51
Cuadro 8. Presión Arterial al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado.
Presión Arterial Normal
Inicio N° % 0 0.0
Al final N° % 13 86.7
Alterado
15
100.0
2
13.3
TOTAL
15
100.0
15
100.0
Fuente: Datos propios
La presión arterial de los pacientes a su ingreso, se mantuvo alterada en el 100% a su ingreso; recuperando los valores normales a las 48 horas en un 86,7%.
52
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
Normal Alterado
Inicio
Final
Gráfico 7. Presión Arterial al ingreso y durante las 72 horas de los pacientes del grupo con Método Combinado.
53
Cuadro 9. Evolución de la Hemoglobina de los pacientes en ambos grupos de estudio
Disminución
G. Adrenalina N° % 1 6.7
G. Combinado N° % 1 6.7
TOTAL N° % 2 6.7
Igual
6
40.0
1
6.7
7
23.3
Aumento
8
53.3
13
86.7
21
70.0
TOTAL
15
100.0
15
100.0
30
100.0
Fuente: Datos propios
La evolución en la recuperación de la hemoglobina, para el grupo de pacientes que se les aplicó el método de inyección solo de adrenalina fue del 70%. Para el grupo que se aplico el método combinado presentó una recuperación del 93,3 %
54
90 80 70 60 50
Disminución
40
Igual Aumento
% 30 20 10 0 G. Adrenalina
G. Combinado
Gráfico 8. Evolución de la Hemoglobina de los pacientes en ambos grupos de estudio
55
Cuadro 10. Evolución del Hematocrito de los pacientes en ambos grupos de estudio
Disminución
G. Adrenalina N° % 1 6.7
G. Combinado N° % 1 6.7
TOTAL N° % 2 6.7
Igual
2
23.3
0
0.0
2
6.7
Aumento
12
70.0
14
93.3
26
86.7
TOTAL
15
100.0
15
100.0
30
100.0
Fuente: Datos propios La evolución en la recuperación del hematocrito, para el grupo de pacientes que se les aplicó el método de inyección solo de adrenalina fue del 70%. Para el grupo que se les aplicó el método combinado presentó una recuperación del 86,7 %
56
90 80 70 60 50
Disminución
40
Igual
%
Aumento
30 20 10 0 G. Adrenalina
G. Combinado
Gráfico 9. Evolución del Hematocrito de los pacientes en ambos grupos de estudio
57
Cuadro 11 Evolución de la Frecuencia Cardiaca de los pacientes en ambos grupos de estudio
Disminución
G. Adrenalina N° % 15 100.0
G. Combinado N° % 15 100.0
TOTAL N° % 30 100.0
Igual
0
0.0
0
0.0
0
0.0
Aumento
0
0.0
0
0.0
0
0.0
TOTAL
15
100.0
15
100.0
30
100.0
Fuente: Datos propios
La disminución de la frecuencia cardiaca de los pacientes se presentó en el 100% hasta normalizarse; para ambos grupos luego de la aplicación de los métodos.
58
100 90 80 70 60 Disminución
% 50
Igual
40
Aumento
30 20 10 0 G. Adrenalina
G. Combinado
Gráfico 10. Evolución de la Frecuencia Cardiaca de los pacientes en ambos grupos de estudio
59
CAPÍTULO V DISCUSIÓN Las hipótesis que se plantearon para este trabajo; siguiendo experiencias que lo precedieron, donde
la terapéutica endoscópica en el tratamiento del sangrado
digestivo superior mejora con el uso de la inyección de adrenalina, pero la combinación de métodos, de inyección de adrenalina más calor, efectiviza el procedimiento haciendo más seguro el procedimiento de evitar el resangrado y la menor posibilidad de llevar al paciente a la mesa quirúrgica. Es necesario considerar que el tratamiento que se use para el paciente con clínica de sangrado debe ser el que llegue a restaurar la salud lo más rápido posible; este debe ser efectivo, de bajo riesgo y económico, para así aumentar su disponibilidad en los diferentes niveles del sistema de salud. Hay trabajos que apoyan ampliamente el uso de la inyección de adrenalina con la sonda de aguja en la punta como método simple (BMJ, 1997; Chung et al, 1997), donde el uso del método combinado ofrece poco beneficios adicionales. (Ferguson y otros, 2005). El método de inyección de adrenalina con aguja metálica pretende ser un procedimiento sencillo, que permite la aplicación a través de un equipo de endoscopio, sobre un vaso sangrante cuya acción será de doble; obliteración del vaso por acción directa y compresión en la periferia por el volumen aplicado de adrenalina en lo puntos cardinales. Trabajos multicéntricos demuestran que este procedimiento permite evitar el resangrado, siendo seguro y económico (Peterson, 1981), (Ferguson y otros, 2005). En este trabajo presentamos evidencias que no hubo diferencias en los resultados al aplicar ambos métodos, los dos grupos presentaron evolución satisfactoria; ninguno ameritó ser llevado a cirugía ni presentaron complicaciones durante el estudio. Lo que si fue considerado es que para la aplicación de la sonda de calor se necesita una planta generadora que hay que calibrar previamente al conectar la sonda tipo Gold probe y posteriormente introducir la sonda por el canal del endoscopio; para la sonda de aguja simple el procedimiento es más sencillo, es solo introducir por el canal del endoscopio y su aplicación, previo
60
purga de la aguja, no amerita de planta generadora. Además los costos son considerable para la sonda tipo Glod Probe (2.000.000 Bs.) más la planta generadora (35.000.000 Bs.) esto lo hace un procediendo costoso en comparación con el método simple de inyección cuyo costo es de 250.000 Bs. Más la ampolla de adrenalina y la jeringa. Si obtenemos con ambas sondas resultado que no tienen diferencias significativas creemos conveniente el uso del método más efectivo, seguro y económico; por lo que sugerimos la aplicación del método de inyección de adrenalina con sonda simple.
61
CAPÍTULO VI CONCLUSIÓN Durante el desarrollo del
trabajo y al analizar los resultados del estudio
encontramos que los métodos para detener el sangrado por úlcera en los pacientes con clínica de sangrado digestivo alto causado por úlcera son de amplia efectividad fue aplicado en una población cuyas edades comprendieron 40 a los 59 años con un predomino para el sexo masculino sobre el femenino; estos datos son semejantes a las encontrado en los trabajos y literatura mundial, además de las estáticas. Los datos encontrados en los sistemas estadísticos regionales son bastante cercanos a los datos mundiales. En cuanto a los datos clínicos conseguidos para la consulta encontramos; la palidez cutáneo mucosa y la hematemesis fueron los
más resaltante para el
momento de la aplicación de ambos métodos para detener el sangrado, para el método de inyección de adrenalina la palidez cutáneo y hematemesis representaron 93,3 % y 84% respectivamente; en cambio para el método combinado la hematemesis y la palidez cutáneo representaron 84% y 66,7 % respectivamente. El descenso del número de melenas fue significativo para ambos métodos. Las medidas de tensión arterial y la frecuencia cardiaca, se encontraron alteradas para ambos grupos al inicio, mejorando progresivamente hasta normalizarse al cumplir las 72 horas. En cuanto a la evolución de la recuperación de la hemoglobina fue mayor para procedimiento combinado aplicado (93%) y para el procedimiento de inyección de adrenalina fue significativo (73%) pero menor al compararlo con el método combinado. Sin embargo ninguno de los pacientes de ambos grupos presentó complicaciones. De acuerdo con la clasificación de Forrest; el Forrest Ib prevaleció en el método de inyección, y el Forrest IIb en 33 % para el método combinado. El método de inyección de adrenalina y el método combinado (Inyección de adrenalina más aplicación de calor con sonda tipo Gold probe) fueron efectivos para detener el sangrado digestivo alto.
62
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barkun, A. y Bardou, M, 2003. Clinical guidelines; Consensus recommendations for managing patients with nonvaricial upper gastrointestinal bleeding. Balanzo, J.; Villanueva, C.et al. 1990. Inyection therapy of bleeding peptic ulcer, a prospective, randomised trial using epinephrine and thrombin. Endoscopy . 22, 157159 Blarchford, O; Davison, LA; Murray, WR; Blarchford, M; Pellj, 1997. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west Escotland: Case ascertainment study BMJ; 315,510-4. BMJ. 1997. Randomised comparison between adrenaline injection alone adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. 314: 1307-11. Cappell, M. and Fiedel, D. 2002. Utilidad de la esofagogastrodeuodenoscopia en diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la porción superior del aparato digestivo. Clínicas Médicas de Norteamérica. Avances recientes en gastroenterología Volumen 6. pp.1125- 1174. Cheng, S; Leung, J; Stell, R. et al. 1998. Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcer; a randomized trial. BMJ; 296: 1631-3. Chung, S; Lau, J; Sung, J. et al 1997. Randomised comparison between epinephrine injection alone and epinephrine injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcer BMJ; 314: 1307-1311. Consensus statement on therapeutic endoscopic endoscopy and bleeding ulcers. Gastrointestinal endoscopy 1990; 36: S62-5. Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela. (1999) en el título III, de los deberes y derechos humanos y garantías, capítulo VI de los derechos culturales y educativos, Artículo 102. Current. Diagnosis & Treatment in gastroenterology; Scittl. Friedman Segunda edición 2003). Derry, S. and Loke, YK. 2000. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: Meta –analysis BMJ ; 321: 1183-7. Ferguson, M; Robert, M.; Norteamérica. 34, p 607-621;
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63
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66
ANEXOS
67
ANEXO A CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
AMADO JOSE ZAMBRANO AVILA * Lugar y fecha de Nacimiento: Barquisimeto, Edo. Lara 05/11/62. * Edad: 43 años * Cédula de Identidad: V- 5.255.859 * Edo Civil: Casado. * Dirección: Urb PetiMora II, Cll 6, Casa # 46, La Mora, Cabudare. * Telf Hab: 0251 - 2622394, Celular: 0416 - 6505290 * Correo Electrónico:
[email protected] EXPERIENCIA LABORAL * Internado Rotatorio: Dr Luís Ortega, Porlamar, Edo Nueva Esparta, IVSS, 1992 - 1993 * Residencia Asistencial Programada: Terapia Intensiva-Dpto Medicina Interna, 1993 - 1995 * Médico Residente: Centro Médico Nueva Esparta , Terapia Intensiva, 1994 - 1996 * Corpoturismo: Jefe Serv. Médico, Hotel Bella Vista, Porlamar, Edo Nva Esparta, 19931997 * Hospital Rotario, Cargo Desempeñado: Mèdico Internista, 2001 * Actividad Privada: Centro Mèdico de Oncologìa, Mèdico Internista, 2001 - en la actualidad * Director Médico de la empresa EMI ( Emergencia médica integral) Barquisimeto desde 2001 MEJORAMIENTO PROFESIONAL * Postgrado Universitario Especialidad: Gastroenterologìa 2004-2006 * Postgrado Universitario Especialidad: Medicina Interna, 1998 - 2001 * Tesis de Grado : Frecuencia de Accidente Cerebrovascular Hemorràgico Intraparenquimatoso en Pacientes con Hipertensiòn Arterial Sistèmica. HCAMP * A Propòsito de una Masa Retroperitoneal. Presentado VII Congreso Venezolano de Radiologìa, 2000. * Evaluaciòn Comparativa de la Eficacia y Tolerabilidad del Cefadroxilo Vs Oxacilina en el Tratamiento de las Infecciones de Piel y Tejidos Blandos, 2000 * XXX Jornadas Pineda, Atenciòn del Paciente Politraumatizado, 1998 * XXX Jornadas Pineda, Hospital "Antonio Maria Pineda", 1998 * XXIX Jornadas Pineda, Hospital "Antonio Maria Pineda", 1997 CONFERENCIAS REALIZADAS * Manejo de la Terapia Antitrombolitica en Pacientes PreOperatorios, 2002 * Prevenciòn de Riesgo Cardiovascular y Tromboembolismo Pulmonar, 2002 * Eficacia de la Enoxaparina en Terapia Antitrombòtica y prevenciòn, 2002 * Estudio Medenox, 2002 - 2003
68
ANEXO B
PROTOCOLO HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR Nombre: . Edad Sexo . CI: . Procedencia Profesión . Dirección . Telef.: . Hora de ingreso: . MOTIVOS DE CONSULTA Hematemesis: Roja: . Borra café: . Melena: Nº . Horas de evolución . Epigastralgia Hematoquezia . Palidez cutánea . Decaimiento . Cansancio fácil . Perdida de peso . Disfagias . Vómitos continuos . ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedad UP . Ingesta AINES ___ Anticoagulantes___ Cirugía gástrica Trasfusiones_____ Ingesta Crónica alcohol______ Hepatitis B____ Hepatitis C______ Ingesta aguda alcohol_______ Gastritis medicamentosa __________ Discrasia sanguínea______ Patología Hematológica_______ ANT IRC Ligadura o esclerosis Varices Endoscopia previasEXAMEN FISICO Signos Vitales TA________FC______ Palidez cutáneo-mucosa___ Petequias___Equimosis__Arañas vasculares___ Eritema palmar____ Abdomen ( Plano___ Distendido___) Ascitis__Red venosa___ Hepatomegalia_____ Esplenomegalia_____ Dolor a la palpación_______ LABORATORIO Fecha Hb Hto PT/PTT Plaquetas Urea Creatinina TGO /TGP
Otros_________________________ DIAGNOSTICO INGRESO______________________________ GASTROSCOPIA: Al ingreso____ < 24h_____ > 24 horas_____ > 48 horas_____ ESÓFAGO: Normal____ Varices__ (Grado___) Esofagitis__Grado____) Erosión lineal unión E-G____ Tumor (Benigno Maligno____) ESTOMAGO Gastritis (Antral___Pangastritis__) Sangramiento en capa____ Mucosa de aspecto petequial___ Ulcera ( Única____ Múltiples___) (Fundus____ Cuerpo______ Antro_____Canal pilórico ___) Varices Fundus Cáncer Precoz _____Avanzado____ Clasificación Forrest I IIa IIb IIc III DUODENO Normal________ Duodenitis erosiva_____ Ulcera ( Bulbo___Rodilla_____ 2da porción______ (Única_____ Múltiples____) Clasificación Forrest I IIa IIb IIc III Tumor 1rio______ infiltrativo______ Hemobilia________ Conclusiòn Gastroscopia________________________ Biopsia___________________________________-
Normal________
PROCEDIMIENTOS HEMOSTÁTICOS 1-Ninguno ___ 2-Medicos___ Inyección adrenalina____Esclerosis con alcohol ____ Asas diatermia____ Argòn____Clip_____Ligadura_____ Éxito____ Fracaso______ (Resangrado 24______) 3-Quirúrgico ______ EVOLUCIÓN 24 horas__________ 48 horas _______ Egreso________________ Re-ingreso: 24 horas_____ 48h______
69
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,---------------------------------------- CI:
, hago constar que se me
ha informado en forma escrita que seré sometido a un procedimiento terapéutico endoscópico el cual es parte de un trabajo de investigación. Además se me ha informado de que el procedimiento es de bajo riesgo pero puede tener fallas y en caso de no tener éxito podría ser sometido a intervención quirúrgica para mejorar mi condición de enfermo Se expide la presente a los días________ del mes___________ 200
______________________
___________________________
Paciente
Médico
70