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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA: Maestría en Enfermería Quirúrgica
TESIS DE GRADO PREVIO LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO
DE
MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA: RELACIÓN DE SOBREPESO Y OBESIDAD CON LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE INTERVENIDO DE COLECISTECTOMÍA EN EL HOSPITAL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS QUEVEDO.
AUTORA: Lic. Jackeline Palomino Hurtado Esp.
TUTORES: Dra. Sonia Navas Montero Mg. - Dra. Ronelsys Martínez Martínez Mg.
AMBATO- ECUADOR
2015
Certificación de tutoría
Ambato, 17 de Octubre del 2015
Certificación de los Tutores:
Dra. Mg. Sonia Navas Montero y Dra. Mg. Ronelsys Martínez Martínez, en calidad de tutores CERTIFICAMOS Que el informe final de tesis previa a la obtención del grado académico de Magister en Enfermería Quirúrgica, sobre el tema: “Relación de Sobrepeso y Obesidad con la Evolución del Paciente Intervenido de Colecistectomía”, elaborado por la Lic. Jackeline Danielle Palomino Hurtado, alumna de la Facultad de Ciencias Médicas, Programa: Maestría en Enfermería Quirúrgica, cumple con los requisitos legales y reglamentarios exigidos por la UNIANDES, por lo que se autoriza su presentación para la defensa ante el Tribunal de Grado correspondiente.
Dra. Mg. Sonia Navas Montero Tutora
Dra. Mg. Ronelsys Martínez Martínez Tutora
Declaración de autoría:
Yo, Lic. Jackeline Danielle Palomino Hurtado, alumna de la Facultad de Ciencias Médicas, Programa: Maestría en Enfermería Quirúrgica de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, por mis propios derechos, declaro: Que el contenido del presente informe final de tesis, previo a la obtención del grado académico de Magister en ENFERMERÍA QUIRÚRGICA, denominada: “Relación de Sobrepeso y Obesidad con la Evolución del Paciente Intervenido de Colecistectomía”, es de mi absoluta responsabilidad, elaborado en base a la investigación bibliográfica y linkográfica, siendo los conceptos, opiniones, conclusiones y recomendaciones que se encuentran en la investigación de mi autoría.
Lic. Jackeline Danielle Palomino Hurtado Autora
Dedicatoria
Dedico el esfuerzo de este trabajo a DIOS, Por alumbrarme el camino en cada viaje realizado, Por darme fortaleza cada día de debilidad, Además de valor y fuerza para culminar con éxito Otra etapa en mi vida profesional.
A mi madre quien a la distancia Siempre estuvo pendiente de mi regreso a casa.
A mis hijas Vivica y Solange por su comprensión al quedarse solas, Por ser el motor de mi existencia y por compartir mis logros.
A ti amado mío, parte fundamental en mi vida, Por estar siempre cuando tienes que estar.
La Autora
Agradecimiento
Siempre Dios por delante.
Por eso mi primer pensamiento y agradecimiento para él. Por las bendiciones dadas en cada etapa de mi vida.
A la Universidad Autónoma de los Andes “UNIANDES” porque en sus aulas recibimos el conocimiento intelectual y humano de cada uno de los docentes.
A las tutoras que con su experiencia y conocimiento me motivaron para culminar con éxito este trabajo investigativo.
Y a todas esas personas que pusieron su granito de arena para poder alcanzar esta meta tan deseada.
La Autora
ÍNDICE GENERAL Certificación de tutoría Declaración de autoría Dedicatoria Agradecimiento ÍNDICE GENERAL EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1 Antecedentes de la investigación ....................................................................................... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 5 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 5 OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN .............................................. 5 LUGAR Y TIEMPO ......................................................................................................... 6 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 6 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................... 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 6 IDEA A DEFENDER ....................................................................................................... 6 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 6 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ......................................................................................... 7 METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA ......................................................... 7 RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS.......................................................... 8 CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ................................................................................. 10 Epígrafe I: La Nutrición .................................................................................................. 10 1.1. Historia de la Nutrición ............................................................................................ 10 1.2 Definición de Nutrición ............................................................................................. 11 1.3. Clasificación de los nutrientes: ................................................................................. 12 1.3.1. Macronutrientes: .................................................................................................... 12 1.3.2. Micronutrientes:. ................................................................................................... 13 1.4. Alimentarse:. ............................................................................................................ 13 1.4.1. Alimento:............................................................................................................... 13 1.4.2. Clasificación de los alimentos según su origen: ...................................................... 14
1.4.3. Clasificación de los alimentos por su descripción: .................................................. 14 1.5. Situación del Estado Nutricional en Ecuador............................................................. 14 1.6. Nutrición en el Adulto ............................................................................................. 16 1.7. Evaluación del Estado Nutricional ........................................................................... 18 1.7.1. Composición corporal ............................................................................................ 18 1.7.2. Antropometría: ...................................................................................................... 21 1.7.3. Exámenes de laboratorio: ....................................................................................... 23 1.8. Definición de Sobrepeso y obesidad........................................................................ 25 1.8.1 La Obesidad como Problema de Salud Pública........................................................ 27 1.8.2. Factores Asociados con la Obesidad ...................................................................... 28 1.8.2.1 Factores genéticos ................................................................................................ 28 1.8.2.2. Factores sociales y económicos ........................................................................... 28 1.8.2.3. Factores psíquicos ............................................................................................... 28 1.8.3. Tipos de Obesidad ................................................................................................. 28 1.8.3.1. Obesidad exógena .............................................................................................. 28 1.8.3.2. Obesidad endógena ............................................................................................. 29 1.8.3.3. Obesidad andrógena ............................................................................................ 30 1.8.4. Causas de la Obesidad ........................................................................................... 31 1.8.4.1. Los genes y los antecedentes familiares: ............................................................. 32 1.8.5. Epidemiología de la Obesidad ................................................................................ 32 1.8.6. Fisiopatología de la Obesidad ................................................................................ 33 1.8.7. Complicaciones Médicas de la Obesidad en el Adulto ........................................... 34 1.8.7.1. Enfermedades pulmonares .................................................................................. 34 1.8.7.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma ............................................... 35 1.8.7.3. Apnea obstructiva del sueño................................................................................ 36 1.8.7.4. Síndrome de hipoventilación pulmonar ............................................................... 36 1.8.7.5. Síndrome metabólico .......................................................................................... 36 1.8.7.6. Enfermedades cardiacas ...................................................................................... 36 1.8.7.7. Diabetes Mellitus ................................................................................................ 37 1.8.7.8. Cáncer ................................................................................................................ 37 1.8.7.9. Enfermedades del hígado .................................................................................... 38 1.8.7.10. Trastornos ginecológicos................................................................................... 38 1.8.7.11. Enfermedad venosa crónica............................................................................... 38
1.8.7.12. Enfermedad periodontal .................................................................................... 39 1.9. Manejo Anestésico en Pacientes Obesos ................................................................... 39 Comentario...................................................................................................................... 41 Epígrafe II Enfermería ..................................................................................................... 42 2.1. Evolución Histórica de la Enfermería....................................................................... 42 2.1.1.Definición de Enfermería ........................................................................................ 43 2.1.2.Aporte de la Enfermería en las Diferentes Regiones del Mundo ............................. 43 2.1.3.Enfermería y las Principales Corrientes Religiosas .................................................. 45 2.1.4.Modelos más importantes de la Enfermería ............................................................. 46 2.2. Funciones de la Enfermería ...................................................................................... 47 2.3. Organizaciones gremiales de Enfermería Internacionales ......................................... 48 2.4. Enfermería en el área hospitalaria ............................................................................ 49 2.5. Enfermería Quirúrgica ............................................................................................. 50 2.5.1.Enfermería en la Fase Preoperatoria: ....................................................................... 52 2.5.1.1.Intervenciones de enfermería en el periodo preoperatorio mediato: ...................... 52 2.5.1.2.Intervenciones de enfermería en el preoperatorio inmediato: ................................ 53 2.5.1.2.1.Transporte a la sala preoperatoria quirúrgica: .................................................... 53 2.5.1.2.2.Proceso Anestésico ........................................................................................... 54 2.5.2.Enfermería en la Fase Intraoperatoria:..................................................................... 55 2.5.3.Enfermería en la Fase Postoperatoria: ..................................................................... 56 Intervenciones de enfermería ........................................................................................... 57 Comentario...................................................................................................................... 60 Epígrafe III Paciente quirúrgico ....................................................................................... 61 3.1. Generalidades ........................................................................................................... 61 3.2. Paciente quirúrgico ................................................................................................... 63 3.2.1. Derechos del paciente ............................................................................................ 63 3.3. Clasificación del Paciente Quirúrgico ....................................................................... 64 3.4. La Colecistectomía ................................................................................................... 65 3.4.1. Antecedentes Históricos:........................................................................................ 65 3.4.2. Definición.............................................................................................................. 66 3.4.3. Constitución anatómica .......................................................................................... 68 3.4.4. Circulación e inervación ........................................................................................ 69 3.4.5. Fisiología de la Vesícula ....................................................................................... 69
3.4.6. Litiasis de la vía biliar ............................................................................................ 69 3.4.7. Epidemiología ....................................................................................................... 70 3.4.8. Composición y Formación de Cálculos Biliares ..................................................... 71 3.4.9. Formación de los cálculos biliares.......................................................................... 71 3.4.10. Factores de Riesgo para el Desarrollo de Colelitiasis........................................... 72 3.4.11. Sintomatología ..................................................................................................... 72 3.4.12. Diagnóstico.......................................................................................................... 73 3.4.13. Tratamiento ......................................................................................................... 73 3.4.13.1. Tratamiento médico .......................................................................................... 74 3.4.13.2. Tratamiento quirúrgico ..................................................................................... 75 3.4.14. Complicaciones Postquirúrgicas .......................................................................... 78 3.4.14.1. Complicaciones de las heridas ........................................................................... 78 3.4.14.1.4. Senos de la línea de sutura: .......................................................................... 78 3.4.14.1.5. Infección: ....................................................................................................... 78 3.4.14.1.6. Cicatrices hipertróficas y queloides:. .............................................................. 79 3.4.14.1.7. Eventración:. .................................................................................................. 79 3.4.14.2. Complicaciones hemorrágicas ........................................................................... 79 3.4.14.3. Problemas anestésicos ....................................................................................... 79 3.4.14.4. Complicaciones respiratorias............................................................................. 79 Comentario...................................................................................................................... 80 Conclusión Parcial del Capítulo I .................................................................................... 80 CAPÍTULO
II.
MARCO
METODOLÓGICO
Y
PLANTEAMIENTO
DE
LA
PROPUESTA.................................................................................................................. 82 2.1. Caracterización del Sector ....................................................................................... 82 2.1.1. Marco Institucional ................................................................................................ 83 Misión Institucional ......................................................................................................... 84 Visión Institucional ......................................................................................................... 84 2.1.2. Descripción del servicio y sus recursos: ............................................................... 84 Recurso humano: ............................................................................................................. 85 2.2. Procedimiento Metodológico .................................................................................... 85 2.2.1. Tipo de Investigación. ............................................................................................ 85 2.2.2. Métodos y Técnicas ............................................................................................... 86 2.2.2.1. Métodos: Se aplicaron los siguientes métodos ..................................................... 86
2.2.2.2. Técnicas.............................................................................................................. 87 2.2.3. Población y Muestra .............................................................................................. 87 Gráfico 17: Paciente con conocimiento de su sobrepeso ................................................ 105 2.5. Idea a defender ....................................................................................................... 110 2.6. Concluciones Parciales .......................................................................................... 111 2.7. Propuesta del investigador ...................................................................................... 111 CAPITULO III. VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA ................................................. 112 3.1. Validación .............................................................................................................. 112 3.2. Desarrollo de la propuesta...................................................................................... 113 3.2.1. Antecedente ......................................................................................................... 113 3.2.2. Justificación......................................................................................................... 113 3.2.3. Objetivo General ................................................................................................. 114 3.2.4. Fundamentación científica ................................................................................... 114 3.2.5. Desarrollo de la Propuesta ................................................................................... 114 QUÉ DIETA PUEDO SEGUIR? ................................................................................... 116 RECOMENDACIONES GENERALES ........................................................................ 116 LA DIETA EN EL POSTOPERATORIO MEDIATO: .................................................... 117 LA DIETA EN EL POSTOPERATORIO TARDÍO: ....................................................... 117 3.3. Conclusiones parciales del capítulo ......................................................................... 121 CONCLUSIONES GENERALES ............................................................................... 122 RECOMENDACIONES .............................................................................................. 123 BIBLIOGRAFÍA LINKOGRAFIA ANEXOS
ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Conocimiento de desnutrición por exceso o defecto ........................................ 89 Gráfico 2: Evolución de los pacientes con obesidad en la colecistectomía........................ 90 Gráfico 3: Valoración por nutricionista previo a cirugía electiva de colecistectomía ........ 91 Gráfico 4: Comparación de la evolución entre pacientes colecistectomizados de peso normal y con obesidad ..................................................................................................... 92 Gráfico
5:
Resultados
esperados
al
tener
guía
nutricional
para
pacientes
colecistectomizados ......................................................................................................... 93 Gráfico 6: El equipo de trabajo en la atención de pacientes de colecistectomía está completo ......................................................................................................................... 94 Gráfico 7: Recibe orientación
por jefe inmediato para el proceder con el paciente
colecistectomizado .......................................................................................................... 95 Gráfico 8: Existencia de normas que regulen la nutrición de pacientes colecistectomizados ........................................................................................................................................ 96 Gráfico 9: Presencia de complicaciones en pacientes colecistectomizados con obesidad . 97 Gráfico 10: Prevención de la reincidencia con una guía nutricional.................................. 98 Gráfico 11: Sexo de los pacientes colecistectomizados ................................................... 99 Gráfico 12: Edad de los pacientes colecistectomizados por grupo etario ..................... 100 Gráfico 13: Estado civil de los pacientes colecistectomizados ....................................... 101 Gráfico 14: Actividad física .......................................................................................... 102 Gráfico 15: Grado de obesidad de acuerdo al Índice de masa corporal ........................... 103 Gráfico 16: Complicación Postquirúrgica ...................................................................... 104 Gráfico 17: Paciente con conocimiento de su sobrepeso ................................................ 105 Gráfico 18: Percepción del sobrepeso y la obesidad con la salud .................................. 106 Gráfico 19: Conoce de la relación de su estado nutricional y la enfermedad actual ........ 107 Gráfico 20: Predisposición para la prevención del sobrepeso y obesidad ........................ 109
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Valoración de grasa abdominal .......................................................................... 34 Tabla 2: Estructura de los estratos ................................................................................... 88 Tabla 3: Conocimiento de desnutrición por exceso o defecto ........................................... 89 Tabla 4: Evolución de los pacientes con obesidad en la colecistectomía........................... 90 Tabla 5: Valoración por nutricionista previo a cirugía electiva de colecistectomía ........... 91 Tabla 6: Comparación de la evolución entre pacientes colecistectomizados de peso normal y con obesidad ................................................................................................................. 92 Tabla 7:
Resultados esperados al tener
guía
nutricional para
pacientes
colecistectomizados ......................................................................................................... 93 Tabla 8: El equipo de trabajo en la atención de pacientes de colecistectomía está completo ........................................................................................................................................ 94 Tabla 9: Recibe orientación por jefe inmediato para el proceder con paciente colecistectomizado .......................................................................................................... 95 Tabla 10: Existencia de normas que regulen la nutrición de pacientes colecistectomizados ........................................................................................................................................ 96 Tabla 11: Presencia de complicaciones en pacientes colecistectomizados con obesidad .. 97 Tabla 12: Prevención de la reincidencia con una guía nutricional .................................... 98 Tabla 13: Sexo de los pacientes colecistectomizados ...................................................... 99 Tabla 14: Edad de los pacientes colecistectomizados por grupo etáreo ......................... 100 Tabla 15: Estado civil de los pacientes colecistectomizados .......................................... 101 Tabla 16: Actividad Física ............................................................................................. 102 Tabla 17: Grado de obesidad de acuerdo al Índice de masa corporal .............................. 103 Tabla 18: Paciente con conocimiento de su sobrepeso ................................................... 105 Tabla 19: Conoce de la relación de su estado nutricional y la enfermedad actual ........... 107 Tabla 20: Tiene importancia el peso antes de la cirugía ................................................ 108 Tabla 21: Predisposición para la prevención del sobrepeso y obesidad ........................... 109
RESUMEN EJECUTIVO Una de las cirugías que más se realiza en nuestra institución es la colecistectomía y la gran mayoría de los pacientes con litos en la vesícula biliar tienen la condición patológica de sobrepeso y obesidad lo cual es un importante factor de riesgo para los procedimientos quirúrgicos y postquirúrgico especialmente en esta cirugía, es por esto que nació la siguiente interrogante. ¿Cómo afecta el sobrepeso y la obesidad con la evolución de los pacientes intervenidos de colecistectomía?
El tema propuesto en este trabajo investigativo a más de querer mejorar la calidad de vida de los pacientes y asegurar el buen vivir de la sociedad ecuatoriana a través de la fomentación de buenos hábitos alimenticios, realizó un estudio fundamentado científicamente en bibliografía y linkografía que sustentó los resultados y los procesos para alcanzar el objetivo de elaborar una guía nutricional para mejorar la evolución de los pacientes intervenidos de colecistectomía, además este estudio fue conveniente ya que no se ha realizado en el medio local un trabajo similar, el cual servirá para contribuir con la solución del problema antes descrito.
La modalidad investigativa fue cuali-cuantitativa, con la aplicación de los métodos: inductivo, deductivo, analítico, sintético, histórico y lógico,se utilizaron técnicas que dieron respuesta al problema planteado, siguió una línea investigativa en Proceso de Atención Integral en Enfermería. Se contó con el auspicio de la Universidad Autónoma de los Andes y con el respaldo del Hospital Sagrado Corazón de Jesús de la ciudad de Quevedo.
Palabras claves: Colecistectomía, sobrepeso, obesidad, postoperatorio, pacientes.
EXECUTIVE SUMMARY
One of the most frequently performed surgery in our institution is cholecystectomy and the majority of patients with calculi in the gallbladder have the pathological condition of overweight and obesity which is a major risk factor for surgical procedures and postoperative especially In this surgery, it is why was born the following question. How overweight and obesity with the evolution of patients undergoing cholecystectomy affected?
The theme proposed in this research work more than wanting to improve the quality of life of patients and ensure good living of Ecuadorian society through the furthering of good eating habits, conducted a study based on scientific literature and Linkography that supported the results and processes to achieve the objective of developing a nutritional guidance to improve the evolution of patients undergoing cholecystectomy, this study was also convenient as has not been done in the local environment similar work, which will help to contribute to the solving the problem described above.
The research method was qualitative and quantitative, with the application of methods: inductive, deductive, analytic, synthetic, historical and logical techniques that gave answer to the problem were used, followed a line of research in Process for Comprehensive Care Nursing. It was sponsored by the University of the Andes and the backing of the Sacred Heart of Jesus Hospital in the city of Quevedo.
Keywords: cholecystectomy, overweight, obesity, postoperative patients.
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
Actualmente el sobrepeso y la obesidad están considerados como epidemia mundial que afecta a más de 1,7 billones de personas y es uno de los principales riesgos quirúrgicos y postquirúrgicos para diferentes patologías entre ellas la colelitiasis.
Tomando en cuenta los avances de la medicina actual, es necesario destacar la gran cantidad de procedimientos, técnicas y fármacos que se han desarrollado y que han contribuido de manera fundamental en la obtención de resultados favorables al momento de la recuperación de un paciente intervenido de colecistectomía.
Pero a pesar de tantos logros conseguidos, continúa cuestionándose respecto al pronóstico y evolución de dichos pacientes, pues aún existen repercusiones sobre la fisiología normal que pueden ocasionar ciertas alteraciones en el mismo.
Se tiene entre estas complicaciones: fiebre, nausea, vómito y dolor, consideradas menores; aunque son las molestias más frecuentes descritas por los pacientes, existen diversos factores que inciden para que los pacientes aquejen esta sintomatología, los mismos que pueden depender de la intervención a realizar, de la anestesia o de las características del mismo paciente, especialmente si este sufre de sobrepeso y obesidad.
Estas alteraciones en el postquirúrgico son resultado de la reacción que produce el paciente con sobrepeso u obesidad en el acto quirúrgico, situación que desencadenada una serie de procesos inmunológicos y metabólicos producto de la inflamación que se produce, corriendo el riesgo de desarrollar alteraciones en el funcionamiento normal del cuerpo y por tanto presentar la sintomatología y problemas a considerar en este estudio.
A pesar de que no existe un estudio que enfoque de manera conjunta los síntomas mencionados, se dispone de gran información de cada uno de ellos por separado, razón por
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la cual es necesario realizar un enfoque global de la importancia que esto implica para los pacientes y el personal de salud al cargo de los mismos.
Teniendo en consideración que la colecistectomía es entre las intervenciones quirúrgicas abdominales, una de las que más se realizan en el área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón de Jesús, del cantón Quevedo, se decidió hacer un estudio cualitativo y cuantitativo de pacientes colecistectomizados y que padecen de sobrepeso y obesidad.
Investigando en la Biblioteca de la Universidad Unidades, se pudo determinar que no existe ninguna obra sobre el tema en sí, aunque si constan algunos correlacionados, motivo por el cual se decidió realizar el presente trabajo.
De igual manera, aunque la habilidad y experiencia no está exento a que ocurra una complicación a nivel de herida quirúrgica como pueden ser seromas, hematomas, dehiscencias, infecciones, este trabajo investigativo
tiene el objetivo fundamental de
determinar cuáles son las variables que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con sobrepeso y obesidad intervenidos de colecistectomía.
Sin embargo, realizando una búsqueda exhaustiva en el internet, se encontró la tesis doctoral con el tema Indicaciones de la colecistectomía en la cirugía de la obesidad mórbida de Joan de la Cruz Verdún, de Barcelona - España año 2011, el mismo que realizó un trabajo retrospectivo donde hizo el seguimiento a pacientes obesos que iban a ser intervenidos de cirugía bariática observando la presencia de colelitiasis y su evolución posterior relacionándola entre la patología biliar y su morbilidad. Una de las conclusiones de esta tesis fue que “se debe considerar la colecistectomía sistémica, a todo paciente afecto de obesidad mórbida intervenido de cirugía bariática”.
Otro estudio publicado en Los Ángeles Time cuyo propósito fue estudiar la actitud de las enfermeras para tratar pacientes con sobrepeso y obesidad, señala que algunas enfermeras tienen prejuicio hacia estos pacientes por considerarlos perezosos y sin motivación, sin considerar que ellas mismas (enfermeras) eran obesas.
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El papel de la enfermera ante la obesidad es la educación como premisa básica para la salud e implantar actividades dirigidas a la población. El cuidado de enfermería se da desde una perspectiva holística y la actuación de la enfermera es importante para la prevención, cuidado y seguimiento del tratamiento del paciente obeso.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La obesidad y el sobrepeso trastorno cada vez más frecuente en el mundo y el país, hoy por hoy no se lo considera un problema estético, sino como una enfermedad crónica no transmisible con gran impacto en la salud pública y la epidemia del siglo XXI que está directamente relacionado con la producción de cálculos en la vesícula biliar sobre todo cuando el índice de masa corporal es superior a 30.
Según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística y Censos del 2011(INEC), Ecuador cuenta con 14.2 millones de habitantes, 50.1% son hombres y 49.9% mujeres. Alrededor de 66% de la población total del país es urbana y 33% reside en las cinco ciudades más importantes del país.
La colelitiasis fue la tercera causa de morbilidad con un porcentaje de 2,75% y una tasa de 24,43 por diez mil habitantes. (p. 26), siendo la causa principal los malos hábitos alimenticios, sedentarismo que conlleva a la obesidad, afectando la salud de los ecuatorianos. El mismo estudio señala que a nivel nacional la colelitiasis en el sexo femenino ocupó el segundo lugar de morbilidad con un porcentaje de 3. 01% y una tasa de 29,53 por diez mil habitantes. (p. 28), y el sexo masculino ocupó el quinto lugar con un porcentaje de 2,23% y una tasa de 11.17 por diez mil habitantes a nivel nacional. (p. 27). Los datos presentados dan una idea sobre la situación de la enfermedad en el país.
En la provincia de Los Ríos la colelitiasis es una de las patologías más frecuentes del aparato digestivo representando un problema de salud pública. De acuerdo al Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC), los pacientes atendidos en el 2011 de esta patología fueron 1162 (Plan Anuario de Estadística y camas (p.158), y el 21% tenían alto índice de sobrepeso y obesidad (Instituto Nacional de Estadísticas y Censo). 3
Entre los principales factores de riesgo que influyen en el problema de sobrepeso y obesidad constan el sedentarismo por la inactividad física y una alimentación no saludable, esto se relaciona al consumo de productos con alto contenido en grasas, grasas trans o saturadas y azúcares produciendo una inestabilidad energética entre las calorías consumidas y gastadas. Todo esto conlleva a que los Riocenses presenten problemas de las vías biliares.
Quevedo es uno de los cantones principales de la Provincia de los Ríos con 167.977 habitantes, también tiene un alto índice de obesos por su mal hábito alimenticio y pobre en vitaminas y minerales, lo que hace que presenten alteraciones en sus valores antropométricos, hipertensión arterial, obesidad central, diabetes, dislipidemia mixta.
El Hospital Sagrado Corazón de Jesús considerado como Hospital Básico en la actualidad, brinda atención ambulatoria, de emergencia y de hospitalización de corta estancia en medicina general, gineco-obstetricia, pediatría y cirugía de emergencias, cumple acciones de fomento, protección y recuperación de la salud y odontología; dispone de auxiliares de diagnóstico como laboratorio clínico e imagenología. Es el eje del sistema de referencia y contrarreferencia de los servicios del primer nivel.
El número de pacientes atendidos en el año 2014 en el servicio de cirugía de la consulta externa fue de 4531 usuarios, de los cuales 896 fueron programados para que se les realice diferentes procedimientos quirúrgicos. Los pacientes intervenidos de colecistectomía fueron 166, representaron el 19% de pacientes operados. No se conoce el número de pacientes con sobrepeso u obesidad intervenidos de colecistectomía en razón de que no se realizaba la toma de peso y talla a los usuarios en la consulta externa ni en la sala de cirugía para determinar el IMC.
La antropometría se la está realizando a partir de enero del 2015 a todos los pacientes que van al servicio de cirugía general de la consulta externa de nuestra institución. Cabe indicar que el hospital cuenta con un consultorio para el servicio de nutrición, el mismo que empezó a funcionar desde el 2008 dando consultas una vez a la semana, para el año 2009
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se incrementó la consulta a cuatro veces por semana debido al elevado número de pacientes que acuden con problemas de sobrepeso y obesidad.
En el año 2014 se realizaron 285 consultas a pacientes con sobrepeso y obesidad, de los cuales 161 fueron consultas por primera vez, representando el 56%, y 124 fueron a pacientes internados por diferentes causas y representaron el 44%.
Debido a la alta prevalencia de pacientes con sobrepeso y obesidad que acuden al Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Quevedo, asociados a una elevada incidencia de cálculos en las vías biliares, los cuales son atendidos y operados en este nosocomio, motivó el trabajo investigativo para determinar cuáles son las complicaciones en este tipo de relación obesidad – cirugía de los litos en las vías biliares.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo afecta el sobrepeso y obesidad en la evolución de los pacientes intervenidos de colecistectomía del Hospital Sagrado Corazón de Jesús-Quevedo?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Delimitación Espacial: La investigación se realizó en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de la ciudad de Quevedo, Provincia de Los Ríos.
Delimitación Temporal: Año 2015
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
El objeto de investigación: Enfermería Quirúrgica.
Campo de acción: Evolución de los pacientes intervenidos de colecistectomía.
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LUGAR Y TIEMPO Lugar: Unidad de cirugía y quirófano del Hospital Sagrado Corazón de Jesús – Quevedo
Tiempo: Junio- Julio - Agosto del 2015
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
La Línea de Investigación es: Proceso de Atención Integral en Enfermería.
OBJETIVO GENERAL
Elaborar una guía nutricional para mejorar la evolución de los pacientes intervenidos de colecistectomía con sobrepeso y obesidad en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Quevedo 2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Fundamentar científicamente en nutrición, enfermería y paciente quirúrgico. 2.- Investigar la incidencia del sobrepeso y obesidad con el riesgo de complicaciones en pacientes intervenidos de colecistectomía. 3.- Seleccionar los elementos técnicos de la propuesta 4.- Validar la propuesta por vía de expertos
IDEA A DEFENDER
Mediante una guía nutricional mejorará la evolución de los pacientes intervenidos de colecistectomía en el postoperatorio.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variables Independiente: Guía nutricional 6
Variable dependiente: Evolución del paciente intervenido de colecistectomía
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Constituye preocupación general en el país y en el mundo el alto índice de afectados que tienen sobrepeso y obesidad. A tal punto que se ha constituido en políticas de salud el apoyar para que se disminuyan estos alarmantes problemas que afectan a la familia ecuatoriana.
El trabajo de Investigación permite educar a la comunidad para garantizar un mejoramiento de la calidad de vida y con ello dar estabilidad emocional no únicamente al afectado si no a las personas que lo rodean.
El beneficio con la investigación, si bien es cierto no será a corto plazo pero si es significativa su proyección porque en muchos casos se podrá prevenir la enfermedad; sin embargo si la intención es la de resolver un problema global de no ser posible intentamos ser un paliativo a las consecuencias de la enfermedad que afecta física y emocionalmente.
El marco teórico acompañado de la crítica que la experiencia en el trabajo nos permite hacerlo constituye un aporte y una lección a ser leído y reflexionado ya que la ausencia de este conocimiento científico nos permite encausar la vida por vías de prevención. Ninguna investigación es un trabajo terminado lo que sugiere que se profundice y se pueda llegar a propuestas más efectivas.
METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA
Constituye una vía amplia e idónea para interpretar y comprender los hechos, fenómenos, causas y síntomas que permitan observar con claridad la realidad problémica, misma que será descrita, explicada y transformada mediante la aplicación de la propuesta. La parte operativa del proceso investigativo le corresponderá con la aplicación de técnicas e instrumentos que debidamente planificados, elaborados darán respuesta a las preguntas del problema planteado. 7
En concordancia con el paradigma de investigación se aplicará la metodología correspondiente y preferentemente aquella que implica a la investigación en salud en lo que prevalece la investigación cualitativa que siendo de carácter social es poco traducido a términos matemáticos, sin embargo, la investigación cuantitativa lo complementa al utilizar formulas y cuadros estadísticos.
La metodología lo conforman: Métodos teóricos y empíricos, entre los primeros se consideran el inductivo – deductivo, analítico – sintético, el histórico lógico, el sistémico entre otros. Los empíricos preferentemente utilizarán la observación científica, la medición, análisis documental y validación por vía de expertos.
Las técnicas más utilizadas por estos métodos serán: Entrevista, encuestas y la observación.
Los instrumentos: El cuestionario, guía de entrevistas, guía de observación y fichaje de ser necesario.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
La estructura del trabajo de investigación se sujeta a la normativa entregada por la universidad esto es: Las páginas iniciales, el resumen ejecutivo, que permite identificar el problema investigativo, la línea de investigación, la metodología empleada mismas que nos conducen a los resultados de la investigación de campo.
La introducción que con su genial resumen involucra los antecedentes de la Investigación, esto es, la evolución del problema hasta el estado actual, el planteamiento del problema debidamente contextualizado en vía directa para la formulación del problema, su justificación y el aporte teórico práctico.
Considera tres capítulos, el I el marco teórico que es la explicación científica del problema con sus tres epígrafes; capítulo II el marco metodológico y el planteamiento del problema
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que implicó la investigación de campo, el análisis estadístico y respectiva interpretación para culminar con el capítulo III con la validación de la propuesta por vía de expertos.
Después de cada capítulo se presentan las conclusiones parciales del mismo y al final las conclusiones generales del trabajo investigativo.
Elementos de Novedad Científica: El apoyo de la tecnología y la novedad científica presente en los actores del servicio de salud recibieron el impacto de la propuesta de la investigación.
Aporte Teórico: La medicina en general y en particular la enfermería ha evolucionado permanentemente, el trabajo de investigación que se somete a consideración social será sustentado sobre la base de fundamentos teóricos actuales e innovadoras acordes además al avance científico y tecnológico. Se considera que el aporte teórico de este trabajo será significativo y de sustento científico a considerar.
Significación práctica: Al intentar describir síntomas y fenómenos de salud los beneficiarios serán en primer lugar los usuarios y en segundo lugar los profesionales de enfermería que al aplicar la propuesta se fortalecerá el aprendizaje; gran cantidad de enfermeras recibirán el apoyo y la significatividad práctica de la investigación. El apoyo de la tecnología y la novedad científica presente en los actores del servicio de salud recibirán el impacto de la propuesta de la investigación.
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CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
Epígrafe I: La Nutrición
Los alimentos y sus valores nutricionales han interesado al hombre desde antes de la civilización, y ha continuado progresivamente hasta la actualidad, teniendo como primera instancia la satisfacción del hambre, aprendiendo a domesticar animales y cultivar la tierra para obtener sus alimentos. (AGROBIO, 2014).
1.1. Historia de la Nutrición
En los escritos antiguos de Babilonia, Grecia y Lejano Oriente ya se hablaba de alimentos y plantas medicinales contra las enfermedades.
Es así que Hipócrates en el siglo V hacía referencia a la dieta no solo por la alimentación ingerida sino normas de vida en general y afirmaba “que a mejor nutrición mayor salud”. Además relacionó el desarrollo de la medicina con el de la nutrición. (Serdan, 2013).
Mientras que los griegos y romanos ya indicaban una dieta en el tratamiento de las enfermedades, sin conocer los alimentos que se requerían o porqué, introdujeron cuatro elementos: el fuego, el agua, el aire, y la tierra. A estos cuatro elementos se debían las cuatro propiedades: caliente, mojado, frío y seco”.
Los siglos XV y XVI época del renacimiento italiano de Paracelso, Leonardo Da Vinci y Sanctorius, los cuales se preocuparon por el balance entre la ingesta y la eliminación de los alimentos por el organismo.
Es en la Biblia donde se encuentran las primeras referencias sobre alimentación, con la elaboración del pan y otros alimentos, junto con consideraciones dietéticas en torno a la posible incidencia de los alimentos sobre la salud y la enfermedad.
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Galeno (130 a 200 d.C.), dio un gran impulso al método experimental en la medicina, al disecar cuerpos de criminales ejecutados de su época, y luego en cerdos donde con sus experimentos dedujo que en el estómago los alimentos se fragmentaban en partículas pequeñas y que luego se absorbían.
A Sanctorius (1561-1636) se lo puede considerar como el padre de la nutrición, debido a que experimentó con su propio organismo, por varias semanas registró su peso, los alimentos que tomaba y todo lo que excretaba. Luego en 1614 publicó su libro Leipzig el cual es considerado como el primer libro que habla del metabolismo basal.
1896 W. O. Atwater considerado el padre de la nutrición americana, publicó el primer cuadro de valores alimenticios y consideraba que las proteínas y calorías eran de importancia nutricional.
El hombre a lo largo del tiempo ha ido desarrollando sus habilidades para alimentarse ya sea cazando animales, arando la tierra y ha utilizado el fuego para la cocción de sus alimentos. Para el siglo XX el hombre adquiere conocimientos que le permiten producir y seleccionar sus alimentos que ayudan al cuerpo a nutrirse de manera adecuada. Apareciendo la nutrición como disciplina y como un componente de la salud pública y de prevención de enfermedades. (SANCHEZ, 2014).
1.2 Definición de Nutrición
La nutrición también es llamada la ciencia de los alimentos, que trata del conocimiento de los nutrientes y de otras sustancias que estos contienen, formando una directa interacción y equilibrio con la salud y la enfermedad.(SANZ, 2014)
Nutrirse: Es agregar en el interior del organismo sustancias necesarias para cumplir los procesos fisiológicos, por los cuales el cuerpo recibe, transforma y utiliza las sustancias químicas contenida en los alimentos. Es un proceso natural e inconsciente que depende de
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procesos corporales como la digestión, absorción y transporte de nutriente de los alimentos hasta los tejidos.1
Nutrientes: Son sustancias contenidas en los alimentos que requiere el organismo para garantizar el crecimiento del cuerpo, células y tejidos y cerciorar la provisión de energía necesaria para mantener una vida sana y productiva.
1.3. Clasificación de los nutrientes: Estos se clasifican en:
1.3.1. Macronutrientes: Son las proteínas o prótidos, grasas o lípidos, carbohidratos o glúcidos.2 Y son los que aportan energía al organismo. (Yépez, Baldeon, López. P. 23).
Proteínas: Desempeñan un gran número de funciones en las células de todos los seres vivos. Por un lado forman parte de la estructura básica de los tejidos (músculo, tendones, piel, uñas, etc.). Y por otro desempeñan funciones metabólicas y reguladoras (asimilación de nutrientes, transporte de oxígeno y de grasa en la sangre e inactivación de sustancias tóxicas)3
Función de las proteínas:
- Formar los tejidos: Muscular, nervioso, óseo, epitelial, conectivo, sanguíneo, etc. - Formación de glóbulos: rojos, blancos, albúminas y globulinas - Reparación de tejidos que están en evolución contínua - Forman anticuerpos (Huilca G. pág. 16)
Grasas o lípidos: Son de gran importancia para la nutrición humana, están constituidas por carbono, hidrógeno y oxígeno. Las grasas además de proporcionar calorías, contienen vitaminas liposolubles, como vitamina A y D.
1
Dra. Gloria Huilca Logroño. Educación alimentaria y nutricional. Guayaquil -Ecuador
2
Fuertes Coral Paola, Itas Pozo Johana. Estado nutricional y hábitos alimentarios de estudiantes de la escuela de Enfermeria.2011 3
Dra. Gloria Huilca Logroño
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Función de las grasas: Son fuente de calor y energía corporal, son la reserva de energía más importante dentro de las células
Carbohidratos o glúcidos: Son los macrocomponentes de la dieta, son la principal fuente de energía. Están constituido por carbono hidrógeno y oxígeno.
Función: Proporcionar energía para el trabajo muscular y el mantenimiento de la temperatura corporal.
1.3.2. Micronutrientes: Son sustancias nutritivas que el cuerpo necesita en cantidades pequeñas para cumplir con sus funciones vitales; en este grupo se encuentran las vitaminas y minerales.
Vitaminas: Son indispensables para el metabolismo de los alimentos en los procesos nutritivos estas se clasifican en:
Hidrosolubles: Se disuelven en agua y son vitamina C, y vitaminas de complejo B
Liposolubles: Se disuelven en grasas y son vitamina A, D, E y K.
Minerales: La mayoría están distribuidos entre todo tipo de alimentos, por lo que una dieta balanceada incluye una cantidad suficiente de ellos. Entre los minerales que requiere el organismo para un buen funcionamiento tenemos al calcio, hierro, iodo y fibras dietéticas.
Se debe considerar que la nutrición es el sostén esencial para el buen funcionamiento y crecimiento del organismo y que una alimentación saludable es necesaria para desarrollar una vida sana.
1.4. Alimentarse: Proceso consciente y voluntario de ingerir los alimentos.
1.4.1. Alimento: Es toda sustancia de tipo comestible que el hombre y los demás seres vivos encuentran en la naturaleza y le son útiles para la vida.
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1.4.2. Clasificación de los alimentos según su origen:
Los de origen vegetal (verduras, frutas, cereales)
Los de origen animal (carnes, leches, huevos)
Los de origen mineral (aguas y sales de minerales)
1.4.3. Clasificación de los alimentos por su descripción:
Alimentos lácteos (leche, crema, manteca, queso).
Alimentos cárneos y afines (carnes, huevos).
Alimentos farináceos (cereales, harinas).
Alimentos vegetales (hortalizas, frutas).
Alimentos azucarados (azucares, miel).
Alimentos grasos (aceites alimenticios, grasas alimenticias, margarina)
Bebidas (bebidas alcohólicas, o sin alcohol, jarabes, jugos vegetales, vinos y productos afines) 4
Una alimentación sana y nutritiva evitará la malnutrición pero un equilibrio inadecuado llevará al sobrepeso u obesidad.
1.5. Situación del Estado Nutricional en Ecuador
El estado nutricional de los niños menores de cinco años refleja el desarrollo del país. Los últimos datos provenientes de la Encuesta de Condiciones de Vida de 1998 comparados con la encuesta DANS 1986, demuestran una reducción significativa de la prevalencia de retardo de crecimiento de 34% a 26%, la prevalencia de insuficiencia ponderal disminuyó de 17% a 14%. Las diferencias regionales y sobretodo étnicas reflejan una prevalencia mucho más alta en grupos indígenas. Otros problemas sociales como la mortalidad infantil, la pobreza, la indigencia y el analfabetismo son importantes en poblaciones indígenas, sobretodo de la Sierra.
4
Dra. Huilca Logroño. Educación alimentaria y nutricional. Programa Regional de Escuelas Promotoras de salud. Guayaquil-Ecuador
14
Los estudios sobre el estado nutricional en escolares son escasos. El Primer Censo Nacional de Talla en Escolares, 1991-92, describió el problema a diferentes niveles de agregación geográfica coincidiendo el estudio con la distribución de la pobreza. El único estudio realizado en adolescentes en 1994, reveló desnutrición en 9% y problemas de sobrepeso y obesidad que afectarían al 10% de esta población, con prevalencias mayores en las mujeres y en la región de la costa. Aunque no existen datos antropométricos nacionales para los adultos, el problema de la obesidad parece ser emergente según los datos de sobrepeso y obesidad en embarazadas del Ministerio de Salud Pública.
En la situación de micronutrientes resalta la anemia por deficiencia de hierro en todos los grupos etáreos. El problema tiene connotaciones graves, pues la prevalencia es superior al 50% en la mayoría de grupos de edad; presentando mayor riesgo en niños entre 6 meses y 2 años y en mujeres embarazadas. La deficiencia de vitamina A es moderada y el problema del zinc ha despertado mayor interés en los últimos años.
Los desórdenes por deficiencia de yodo (DDY) tienen un control adecuado mediante la fortificación de la sal, el monitoreo y comunicación social. El Programa Integrado de Micronutrientes desarrolla estrategias de fortificación, suplementación y educación nutricional para enfrentar estas deficiencias.
La situación alimentaria y nutricional del Ecuador refleja la realidad socioeconómica, el potencial productivo y la capacidad de transformar y comercializar los alimentos que satisfagan los requerimientos nutricionales de la población a todo nivel. La producción de alimentos y el rendimiento de los principales productos de consumo, su relación con los mercados (de productos, de trabajo y financieros) son importantes para establecer el potencial que la seguridad alimentaria y nutricional ofrece a la sociedad ecuatoriana como una estrategia de desarrollo.
Esta problemática amerita políticas multisectoriales más que ninguna otra área, la alimentación y nutrición conjuga las condiciones para desarrollar una intervención que integre aspectos sociales y económicos. Ecuador está frente al reto de recuperar su economía bajo el esquema poco flexible de la dolarización, se apunta a modernizar la 15
producción mejorando la tecnología e incrementando los canales de comercialización. Los problemas ligados a la producción, productividad y desarrollo de mercados son cruciales para un país eminentemente agrícola en el modelo económico actual.
Una política nacional de seguridad alimentaria busca integrar el desarrollo agropecuario con nuevas iniciativas de desarrollo rural, suplementación alimentaria y micronutrientes con procesos de educación y comunicación activa de la comunidad en la lucha contra el hambre.
1.6. Nutrición en el Adulto
La persona adulta es la que ha completado su desarrollo físico y psíquico a partir de los 18 años, y adulto mayor se considera después de los 60 años. La nutrición adulta está dirigida a mantener la salud y prevención del desarrollo de enfermedades mediante el seguimiento y consumo de una alimentación variada, sana y equilibrada de acuerdo a la edad, sexo y actividad física que realiza la persona. Los hábitos alimentarios saludables se deben combinar con hábitos de vida propicios que incluyan la práctica regular de ejercicio físico, así como la reducción de tóxicos como el alcohol y el tabaco.
En esta edad hay cambios fisiológicos importantes que se presentan como el aumento de peso por el incremento de masa corporal que puede conducir a obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, hiperuricemia, niveles altos de colesterol y triglicéridos en sangre, problemas respiratorios, dolencias digestivas entre otros.
Asimismo, hay cambios marcados en la composición del cuerpo, distribución de la grasa, disminución del agua, músculo y masa ósea, disminución del metabolismo basal, envejecimiento de los diversos órganos.
Por lo tanto, alimentarse y nutrirse correctamente en la madurez y centrarse en aumentar el consumo de alimentos para retrasar el envejecimiento, nos dará una población más saludable en esta etapa de la vida, para lo cual estableceremos las siguientes pautas: 16
Favorecer los procesos de depuración y limpieza, eliminando radicales libres formados como resultado de la propia actividad del organismo o procedentes de la contaminación externa. Para llevar a cabo esta limpieza debemos producir más orina mediante la ingesta de suficientes líquidos (agua pura, jugos, caldos, infusiones, mates, etc.) y de frutas y hortalizas, la mayor parte de las cuales son diuréticas.
Favorecer los procesos de desintoxicación del hígado mediante el consumo de frutas y hortalizas que aumentan la producción de bilis o con sabor ligeramente amargo como alcachofa, rábano, berenjena, manzana, uva, fresa y plátano.
Respirar correctamente, evitar el estreñimiento consumiendo vegetales y frutas con fibra como uva, naranja, mandarina, granadilla.
Practicar ejercicio físico regular y personalizado.
Evitar en lo posible el consumo de sustancias tóxicas como el tabaco, alcohol u otras drogas.
Consumir diariamente alimentos antioxidantes como los vegetales y frutas.
Por otro lado, la dieta en esta etapa de la vida, cuando no existen enfermedades asociadas se limita a una alimentación equilibrada de acuerdo a los requerimientos personales teniendo en cuenta los siguientes hábitos saludables como:
Comer despacio de manera relajada con un tiempo aproximado de 30 minutos., en caso de estar preocupado, ansioso o enfadado es mejor recostarse en un lugar tranquilo, cerrar los ojos, respirar profundamente y relajarse, después cuando ya está repuesto dedicarse a comer.
Fraccionar la alimentación en tres comidas principales (desayuno, almuerzo y cena), respetar los horarios sin saltarse ninguna comida.
Comer sentado en la mesa, de modo tranquilo, sin mezclar los platos.
Planificar los menús con anticipación para poder prepararlos adecuadamente.
Masticar bien los alimentos para poder aprovechar las sustancias nutritivas y hacer una mejor digestión.
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Los alimentos ricos en hidratos de carbono complejos como cereales, legumbres y tubérculos se deben ajustar a cantidades según necesidades energéticas personales.
Reducir al máximo el consumo de productos excesivamente dulces porque aportan muchas calorías que finalmente aumentan de peso.
Cuidar el origen de la grasa o aceite, conviene reducir la de origen animal (grasa saturada incluyendo los pellejos a excepción de la grasa de pescado) porque aumenta los niveles de colesterol en sangre y se acumulan en las paredes de las arterias dificultando el paso de la sangre. Es muy bueno consumir de preferencia aceite de oliva en las ensaladas, aceites naturales (insaturadas) y pocas frituras debido a que la grasa o aceites sometidas al calor cambian de composición hasta convertirse en grasa saturada, dañinas para el organismo.
No abusar de la sal o de los alimentos ricos en sodio como embutidos, conservas, etc., y verifique que la sal que consume tenga yodo.
Tomar suficiente cantidad de agua para mantener el cuerpo bien hidratado y favorecer el funcionamiento de los riñones.
1.7. Evaluación del Estado Nutricional
La malnutrición por desnutrición y carencias específicas o por obesidad
condiciona
morbilidad y mortalidad en los pacientes en forma creciente, por lo que es trascendental la evaluación del estado nutricional. Interpretando los hallazgos se deben tomar las medidas terapéuticas apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad.
1.7.1. Composición corporal
Desde un punto de vista químico, un hombre adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de proteínas, 14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin embargo, resulta más práctico aplicar un criterio biológicoanatómico de la composición corporal considerando los siguientes componentes:
18
MASA PESO CORPORAL MASA
MASA
GRASA
MAGRA
MASA ÓSEA VÍSCERAS MASA MUSCULAR PROTEINAS CIRCURLANTES FLUIDOS
La masa grasa es el tejido adiposo subcutáneo y perivisceral con una densidad energética aproximada de 9000 Calorías por kg.
La masa magra metabólicamente es más activa, con un 40% por la musculatura esquelética y tiene una densidad energética de 1000 Calorías por kg. En el adulto, la masa grasa tiene valores de 10 a 20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer. El resto es masa magra o libre de grasa.
La evaluación nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma más completa (objetiva).
Evaluación Nutricional Subjetiva (ENS): Se lo realiza a todos
los pacientes, con
evaluaciones más completas en algunos casos. Para tal procedimiento, se considera datos anamnésticos y del examen físico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición.
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En la Anamnesis, consignar los siguientes 5 puntos:
1) Baja de peso: Llama la atención si es mayor al 5% del peso habitual en los últimos 3 meses, especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes 2) Síntomas digestivos: Nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. 3) Alimentación reciente: Evaluar al paciente si está ingiriendo alimentos variados (Lácteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razón. 4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales. 5) Estado general: Analizar si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o está postrado; al examen físico evaluar dirigidamente:
a) Peso e Índice de Masa Corporal (IMC): El IMC es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran valor. Se determina con el peso actual en kg, dividido por la estatura en metros al cuadrado: IMC = Peso (Kg) / Talla (m2). Se considera: Desnutrido < 18,5 Normal 18,5 - 24,9 Sobrepeso 25 – 29,9 Obeso ≥ 30 b) Masas musculares: Por inspección y evaluando el tono muscular en el deltoides y cuádriceps femoral. c) Tejido adiposo subcutáneo: En el pliegue tricipital. d) Edema y ascitis: Debe buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y además dificulta la interpretación del IMC. e) Signos carenciales de micronutrientes: En la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o minerales.
Los pacientes con sobrepeso u obesidad, necesitan la historia clínica y el examen físico tiene una orientación dirigida a esa patología.
Se realiza un diagnóstico nutricional, según la ENS:
a) Obeso b) Bien nutrido 20
c) Desnutrido d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición
Evaluación Nutricional Objetiva (ENO): Se la aplica en pacientes desnutridos o con/en riesgo de desnutrición dando indicaciones nutricionales precisas para corregir alteraciones por déficit o por exceso. Consiste en medidas antropométricas (que se comparan con valores estándares), parámetros bioquímicos y otros exámenes:
1.7.2. Antropometría:
Definición de Peso, talla
Peso: Es un indicador global de la masa corporal, se establece en Kilogramos (Kg).
Talla: Es un indicador fundamental para enjuiciar el crecimiento en longitud, pero es menos sensible que el peso a las deficiencias nutricionales, por eso sólo se afecta en las carencias prolongadas, sobre todo si se inicia en los primeros años de vida, como sucede en los países en vías de desarrollo. Su uso resulta muy útil combinada con otros datos antropométricos, especialmente con el peso. Su medición se establece en metros (mt.).
Índice de Masa Corporal: El índice de masa corporal (IMC, siglas en inglés: BMI - Body Mass Index-), también conocido como índice de Quetelet (Lambert Adolphe Jacques Quételet) es un indicador global del estado nutricional.
El IMC, se utiliza como indicador nutricional desde principios de 1980. Resulta de la división de la masa en kilogramos entre el cuadrado de la estatura expresada en metros. A pesar de que no hace distinción entre los componentes grasos y no grasos de la masa corporal total, éste es el método más práctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad.
Para su entendimiento, la Organización Mundial de la Salud (OMS), distingue cuatro categorías de peso en el adulto y tres niveles de obesidad. 21
Tabla: Estado nutricional en el adulto – IMC
ESTADO NUTRICIONAL EN EL ADULTOS SEGÚN VALOR IMC CATEGORIA
IMC
OBESIDAD
IMC
PESO BAJO
MENOR 18.5
1. MODERADA
30.0 A 34.9
NORMAL
18.5 A 24.9
2. SEVERA
35.0 A 39.0
SOBREPESO
25.0 A 29.9
3. MUY SEVERA
MAYOR A 40.0
OBESIDAD
MAYORA 30.0
.
Pliegues Cutáneos: La medida de su espesor permite estimar con bastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. Su determinación se realiza mediante un instrumento llamado calibre o Caliper (Lipocaliper, Lange, Harpender, Holtain).
Los puntos utilizados habitualmente son el pliegue Tricipital (en el punto medio entre el olecranon y el acromion), el pliegue bicipital (en la cara anterior del brazo a la misma altura que la medición del pliegue Tricipital) del brazo no dominante, el pliegue subescapular (un centímetro bajo el ángulo inferior de la escápula, con los brazos del paciente relajados) y el pliegue suprailíaco (dos centímetros por encima de la cresta iliaca izquierda, en la línea media).
En cada zona se realizan tres mediciones y se hace la media aritmética, siendo ésta el resultado final para cada pliegue. Existen varias ecuaciones que, utilizando las mediciones de los pliegues subcutáneos del individuo, son capaces de obtener una predicción precisa del porcentaje de grasa corporal total.
También se puede utilizar el valor de uno o varios de los pliegues para ser comparados con tablas de referencia según la edad y el sexo del individuo; se consideraría obesidad cuando la medición es superior al percentil 90, y por debajo del percentil 5 como desnutrido.
22
Circunferencia del brazo: Valores mayores obtenidos para Pliegue Tricipital y circunferencia de brazo indican que hay una mayor acumulación de grasa en el organismo, por lo que hay que valorar al paciente integralmente (aplicar cuestionario de factores de riesgo), ya que se ha sugerido que hay una relación, entre estas alteraciones y el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, obesidad y diabetes.
Valores menores Indican un índice de desnutrición o la propensión a desarrollarla por lo que hay que valorar el estado nutricional del paciente.
Circunferencia de la Cintura: Es un indicador de grasa intrabdominal. Cada vez hay más evidencias que demuestran que la determinación aislada del perímetro de la cintura (en cm) tiene un valor similar al ICC. Ésta medición es más sencilla y se correlaciona muy bien con los índices antes mencionados y la grasa corporal total.
Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre.
Índice cintura / cadera: Es el parámetro antropométrico más atractivo para la evaluación de obesidad abdominal. Su resultado tiene una muy buena correlación con la cantidad de grasa visceral, es de muy fácil obtención y reproducible en el tiempo. Su cálculo es muy sencillo: Se ha establecido como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades asociadas a la obesidad cuando el ICC resulta mayor de 0.9 en mujeres y mayor de 1.0 en varones.
1.7.3. Exámenes de laboratorio: 1) Albuminemia: Indica si las proteínas viscerales mantienen el valor normal ≥ 3,5 g/dl. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobrevida en los pacientes. 2) Prealbúmina: Es la proteína transportadora de h. tiroideas y de retinol. Se traslada antes de la albúmina en la electroforesis. Es indicador de proteínas viscerales, pero tiene una vida media de 3 días. Valor normal ≥ 20 mg/dl.
23
3) Recuenta los linfocitos a partir del hemograma: se calcula según el recuento de leucocitos y el % de linfocitos. Se lo relaciona con la inmunidad celular y lo normal es ≥ 1.500 por mm3.
Otras determinaciones empleadas en la Evaluación Nutricional son:
a) Composición corporal por Bioimpedanciometría: A través de este examen se mide la conductividad eléctrica (corriente alterna de bajo voltaje) con electrodos en la muñeca y en el tobillo. Igualmente se mide el agua corporal relacionada con la masa magra, por este motivo, conociendo el peso del sujeto, se incide aplicando diversas fórmulas a la masa magra y la masa grasa. b) Calorimetría indirecta: Se mide el consumo de oxígeno y la producción de CO2, calculando el gasto energético del sujeto en condiciones de reposo y ayuno (Gasto energético basal) o en reposo si ayuno (Gasto energético en reposo). c) Nitrógeno urinario: Se analiza en orina de 24 horas, para evaluar las pérdidas nitrogenadas, el grado de catabolismo y el balance nitrogenado. d) Registro de ingesta alimentaria: Determina la ingesta calórica y proteica actual y calcular los balances calórico y nitrogenado. e) Encuestas de consumo: Se realiza el seguimiento de ingestas por algunos días o evaluar la tendencia de consumo para detectar hábitos de alimentación. Su evaluación debe ser hecha por un(a) nutricionista para determinar el grado de sobrepeso u obesidad de la persona evaluada.
En Ecuador la alimentación es en base a pan blanco, arroz, pasta, refresco, salchichas, patatas fritas, carnes fritas, etc. Todos alimentos hipercalóricos que conllevan a la obesidad.
El movimiento comercial en la ciudad de Quevedo es notorio, existen productos de exportación como banano, cacao, café, balsa, que han impulsado el desarrollo del cantón.
La gastronomía quevedeña es variada desde un caldo de salchicha, bollo de pescado, ceviches, empanadas, tortillas de maíz, arroz con menestra y carne asada. Todos estos 24
alimentos (carbohidratos, proteínas, grasas, hidratos de carbono) conllevan al sobrepeso y la obesidad, por ingerirse de manera excesiva; todo esto acompañado del sedentarismo, ingesta de comidas chatarras, inactividad física son factores que van a influenciar en el sobrepeso y la obesidad de los quevedeños.
1.8. Definición de Sobrepeso y obesidad La palabra obeso viene del latín “obedere”, de las raíces ob que significa (sobre, o que abarca todo) y edere (comer), es decir “alguien que se lo come todo”. Por lo que el sobrepeso se define como la existencia de un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 27 y menor de 30, en población general (FALCON, 2010).
Otra definición nos indica que el sobrepeso es cuando una persona tiene un máximo al 10% de sobrepeso de su peso ideal.
Por ejemplo: Si el peso ideal es de 60 kilos, significa que para que se considere que tiene sobrepeso, debe de pesar máximo 6 kilos más, es decir 66 kilos. Cuando la persona pasa de estos 66 kilos, ya hablaríamos de obesidad.
La obesidad es una enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. Se determina la existencia de obesidad en adultos cuando existe un Índice de Masa Corporal mayor de 27. También se le define como un estado caracterizado por una mayor acumulación y almacenamiento de grasa en el cuerpo.
De manera histórica desde la edad de piedra, hace 40.000 años se conoce acerca de la obesidad como indican los vestigios arqueológicos encontrados en esa época. Como evidencia ilustrativa tenemos a la famosa figurilla de la Venus de Willendorf “estatua del dorso de una mujer con obesidad abdominal. Otra es la figura de una mujer embarazada considerada diosa de la maternidad, con exceso de tejido adiposo en muslos y abdomen. Ambas se exhiben en el Museo de Historia Natural de Viena” (FALCON, 2010).
25
En la edad antigua (3500 A C a 3000 A C) hasta la caída del Imperio Romano (476 D C), se encontraron restos cadavéricos que indicaban que la obesidad estuvo presente en la cultura egipcia. En el Antiguo Testamento el Faraón agradecido promete a José «toda la grasa de la Tierra» o se señala que «el virtuoso florecerá como el árbol de la palma... ellos traerán abundante fruto en la edad avanzada: ellos serán gordos y florecientes» (FALCON, 2010). En el siglo IV antes de Cristo, Hipócrates afirmó que “La muerte súbita es más común en aquellos que son naturalmente gordos que en los delgados”. (Díaz. 2011, p. 11).
San Agustín en el siglo V y Gregorio I en el siglo VII, incorporaron la gula entre los siete pecados capitales. Al comienzo de la Edad Moderna, a fines del siglo XV, había mayor disponibilidad de comida y la glotonería ya se relacionaba claramente con la obesidad (FALCON, 2010).
Para el siglo XVI y XVII las personas con sobrepeso y obesidad eran consideradas como símbolo de fecundidad y atractivo sexual y que tenían buena salud y un gran futuro.
La religión cristiana en la edad media tuvo mucha influencia en las actitudes hacia la comida y el peso corporal. Es así que la obesidad era considerada un regalo de Dios, y por otro la gula era considerada como un pecado capital.
En México prehispánico una persona delgada se consideraba enferma por daño ocasionado por otra persona. Después de la conquista de los españoles a los aztecas hubo una serie de cambios en la alimentación.
Para la época del renacimiento, si se comía en exceso era peligroso, a pesar de que muchos artistas de la época empezaron a pintar mujeres obesas como un prototipo de belleza como Leonardo Da Vinci (1452-1519) con La Gioconda.
Para el siglo XIX Hassal descubrió el primer caso de obesidad hipofisiarias, manifestó que algunos tipos de obesidad eran por aumento en el número de células. 26
Después de la segunda guerra mundial, los estereotipos de belleza han cambiado en los países occidentales y al final de los años 60 también cambiaron los patrones de moda a modelos más delgadas.
Cuando se da paso a las comidas chatarras el incremento de personas obesas va en aumento debido al alto valor energético y pobre valor nutritivo que contienen estos alimentos, además se incrementa el consumo de azúcar refinada y la tecnología empieza a favorecer el sedentarismo (FALCON, 2010).
1.8.1 La Obesidad como Problema de Salud Pública
Existen millones de personas que tienen sobrepeso o son obesas. Tener sobrepeso o ser obeso conlleva el riesgo de presentar muchos problemas de salud. Cuanta más grasa corporal y más peso tenga usted, más probabilidades tendrá de sufrir los siguientes problemas de salud:
Enfermedad de las arterias coronarias.
Presión arterial alta.
Diabetes de tipo 2.
Cálculos en la vesícula.
Problemas respiratorios.
Ciertos tipos de cáncer.
En el peso de una persona influyen muchos factores, entre ellos el medio ambiente, los antecedentes familiares y hereditarios, el metabolismo (la forma en que el cuerpo transforma los alimentos y el oxígeno en energía), las conductas o hábitos y muchos más.
Ciertas cosas, como los antecedentes familiares, no se pueden cambiar, pero otras sí, como los hábitos del estilo de vida. Por ejemplo, consuma una alimentación saludable teniendo siempre en cuenta las calorías que necesita. Manténgase físicamente activo y trate de limitar la cantidad de tiempo en que está poco activo.
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Las medicinas y la cirugía para bajar de peso también son alternativas para algunas personas si los cambios en el estilo de vida no son suficientes.
1.8.2. Factores Asociados con la Obesidad 1.8.2.1 Factores genéticos
Los genes de una persona pueden afectar la cantidad de grasa que se almacena y cómo ésta se distribuye. La genética también juega un papel importante en cómo el cuerpo convierte eficientemente los alimentos en energía y en cómo el cuerpo quema calorías durante el ejercicio.
1.8.2.2. Factores sociales y económicos
Ciertas condiciones sociales y económicas pueden ligarse con la obesidad. Por ejemplo, el no tener acceso a áreas seguras para hacer ejercicio, el haber aprendido maneras poco saludables para cocinar, el no contar con suficiente dinero para comprar frutas y vegetales frescos, o alimentos que no han sido procesados y empaquetados.
1.8.2.3. Factores psíquicos
La obesidad tiende a ser parte de la familia; y eso no es sólo por la genética. Los miembros de la familia tienden a tener hábitos alimenticios similares, de estilo de vida y de actividades. Si uno o dos de los padres es obeso, el riesgo de que una persona sea obesa es más grande.
1.8.3. Tipos de Obesidad
1.8.3.1. Obesidad exógena
La obesidad exógena constituye un problema de salud en el mundo entero por su alta prevalencia a escala mundial, nacional y provincial constituyendo un motivo de consulta 28
en nuestra práctica profesional cotidiana, pacientes obesos que acuden demandando solución de su situación mediante técnicas terapéuticas naturales.
La obesidad exógena constituye un factor de riesgo importante de un gran número de patologías crónicas no transmisibles, de hecho se asocia con elevada frecuencia a las mismas y también acarrea una evolución desfavorable de estos padecimientos, los cuales se encuentran dentro de las principales causas de muertes en el mundo entero, se dice que también es debida a una ingesta calórica superior a la necesaria, para cubrir las necesidades metabólicas del organismo. Se estima que la obesidad exógena constituye entre el 90 y el 95% de todos los casos de obesidad existentes actualmente.
Esto se traduce en que la mayoría de las personas que padecen obesidad, no la padecen propiamente por una causa genética o por motivos patológicos, ya que principalmente se debe por un régimen alimenticio inadecuado y la poca o falta actividad física.
En Homeopatía la obesidad se considera como una alteración de la fuerza vital del individuo, las primeras manifestaciones de este desequilibrio estarán dadas por síntomas generales, precedidas de síntomas mentales, de no corregir el problema el desequilibrio se va haciendo mayor y comenzarán apareciendo síntomas que caracterizan a esta persona individualizándolo, este cuadro será similar a un medicamento homeopático llamado remedio constitucional, el cual es el encargado de desencadenar la curación natural (GPC, 2012).
1.8.3.2. Obesidad endógena
Es aquella obesidad producida por la disfunción de tipo endócrino o metabólico, representan
menos del 1% de personas obesas, se dan por alteraciones como
hipotiroidismo, por enfermedades
hipofisarias y suprarrenales, síndrome de ovario
poliquistico, etc.
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1.8.3.3. Obesidad andrógena
La forma en que se acumula la grasa en el cuerpo no solo hace ver a una persona más o menos atractiva, sino además influye de gran manera en su salud.
La obesidad andrógena se llama así porque es más común en hombres. Se caracteriza por la típica panza popularmente llamada cervecera, pero que en realidad es la tendencia masculina a acumular grasa sobre todo en el abdomen. Si bien este tipo de obesidad denominada también forma de manzana afecta más a los hombres, algunas mujeres pueden sufrirla.
Un parámetro que los médicos utilizan para evaluar la obesidad en un individuo es la circunferencia de la cintura. En el hombre no debe ser mayor de 40 pulgadas (101.6 cm), mientras que en la mujer no debe sobrepasar las 35 pulgadas (89 cm).
Aunque la persona no se considere obesa, tener una cintura más grande de lo mencionado ya es factor de riesgo importante para sufrir los efectos de la grasa corporal excesiva. La obesidad andrógena se considera causa de las enfermedades más preocupantes causadas por el sobrepeso. Cuando la grasa se acumula más en el área abdominal se sabe que esa se aloja alrededor de las vísceras.
El hígado es uno de los más afectados. Ahí se desarrolla el llamado hígado graso. La grasa se infiltra dentro del órgano por lo que el daño puede provocar cirrosis no alcohólica hasta en un 5% de los casos y cáncer de hígado en otro porcentaje similar.
La persona con obesidad de manzana tiene más posibilidades de tener tensión arterial elevada, diabetes 2, colesterol y triglicéridos elevados, problemas cardiovasculares y otros trastornos metabólicos, enumera la nutrióloga.
Por otro lado, las mujeres son más propensas a acumular grasa por otras zonas del cuerpo, como caderas, senos, glúteos y piernas. De hecho, el cuerpo femenino naturalmente tiene
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un porcentaje de grasa mayor que en el hombre. De este modo mientras ellas tienen de un 20% al 30%, ellos solo acumulan entre un 8% y un 20%.
La explicación está en las hormonas y en la preparación constante del cuerpo femenino para la maternidad y la producción de leche. Las mujeres suelen desarrollar la llamada obesidad ginecoide o en forma de pera. Se asume menos riesgosa que la obesidad andrógena, pero también implica problemas serios de salud (ARRIZABALAGA et al, 2013).
1.8.4. Causas de la Obesidad
En la mayoría de las personas, el sobrepeso y la obesidad se producen por falta de balance energético. Para que haya balance energético, la energía que se ingiere en los alimentos debe ser igual a la que se gasta.
La energía que se ingiere es la cantidad de energía o de calorías que se obtiene de los alimentos y bebidas. La energía que se gasta es la cantidad de energía que el cuerpo usa en funciones como respirar, digerir los alimentos y mantenerse activo. Para mantener un peso saludable, la energía que se ingiere y la que se gasta no tienen que estar exactamente balanceadas todos los días. Lo que sirve para mantener la salud es el balance a lo largo del tiempo:
Si con el tiempo la energía que se ingiere y la energía que se gasta son iguales, el peso sigue siendo el mismo.
Si la energía que se ingiere es mayor que la energía que se gasta, al cabo de un tiempo el peso aumenta.
Si la energía que se gasta es mayor que la energía que se ingiere, al cabo de un tiempo el peso disminuye.
El sobrepeso y la obesidad se presentan con el paso del tiempo cuando se ingiere más calorías que las que gasta.
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1.8.4.1. Los genes y los antecedentes familiares:
En estudios realizados con gemelos idénticos que se criaron en hogares distintos se ha demostrado que los genes tienen mucha influencia en el peso de una persona. El sobrepeso y la obesidad tienden a ser hereditarios. Sus probabilidades de tener sobrepeso son mayores si uno de sus padres o ambos tienen sobrepeso u obesidad.
Sus genes también pueden afectar la cantidad de grasas que usted almacena en el cuerpo y los lugares del cuerpo en los que acumula el exceso de grasa. Como las familias también comparten hábitos en cuanto a alimentación y ejercicio, existe relación entre los genes y el medio ambiente.
Los niños adoptan los hábitos de sus padres. Así, un niño de padres con sobrepeso, que consuman alimentos con alto contenido de calorías y sean poco activos, probablemente llegará a tener sobrepeso también. Por otra parte, si la familia adopta hábitos saludables respecto a la alimentación y el ejercicio, disminuirán las probabilidades de que el niño llegue a tener sobrepeso u obesidad.
1.8.5. Epidemiología de la Obesidad
El hecho de tener sobrepeso u obesidad conlleva a un mayor riesgo de mortalidad, así como al desarrollo de múltiples padecimientos especialmente enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, cáncer y apoplejía que hoy por hoy son las principales causas de muerte en el mundo. La Organización Mundial de la Salud anunció que existen en el mundo más de un billón de adultos con sobrepeso de los cuales aproximadamente 300 millones padecen obesidad.
Además de la epidemia de obesidad, se observa un gran incremento en la incidencia de diabetes tipo 2. A la coexistencia de una y otras condiciones se le ha llamado a nivel global the twin epidemic “la epidemia gemela”. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 están relacionados al sobrepeso y obesidad en particular la obesidad abdominal.
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Se pensaba que la enfermedad se limitaba a adultos pero ahora están involucrados los grupos de edad más jóvenes. En América Latina no es sólo la obesidad y la diabetes tipo 2 que avanzan a pasos agigantados, sino también las enfermedades cardiovasculares que van de la mano con las altas prevalencias tanto de hipertensión arterial como del síndrome metabólico (SANCHEZ et al, 2015).
1.8.6. Fisiopatología de la Obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que se caracteriza por la existencia de un exceso de grasa corporal, lo que coloca al individuo en una situación de riesgo para la salud. La obesidad se debe siempre a una alteración en el balance entre el aporte y el gasto de energía. En general se definen como obesos los varones con un porcentaje de grasa corporal superior al 25%. Las mujeres se consideran obesas si presentan un porcentaje de grasa corporal superior al 33%.
El exceso de peso predispone al desarrollo de enfermedades como la diabetes, la hipertensión, la cardiopatía isquémica, el ictus y el cáncer. Los diferentes tratamientos existentes para el manejo de la obesidad son, en general, decepcionantes lo que ha condicionado que actualmente se la considere como enfermedad crónica.
La obesidad constituye un problema de salud pública en los países desarrollados. Conlleva un incremento importante de morbilidad mortalidad por su asociación a enfermedades que afectan a la mayoría de sistemas del organismo. Por otra parte los individuos obesos son objeto de discriminación y estigmatización social y, probablemente en relación con esto, presentan una mayor prevalencia de alteraciones psicopatológicas e inadaptación social.
En la práctica clínica la obesidad se mide por el Índice de Masa corporal (IMC), que relaciona el peso y la talla. La medida aislada del peso corporal puede emplearse para el seguimiento de la pérdida de peso y determinar la eficacia del tratamiento. Según el IMC se considera que un sujeto tiene normopeso si su IMC está entre 18,5-24,9 kg/m2, tiene sobrepeso si está entre 25-29,9 kg/m2, obesidad si el IMC es >30 kg/m2 y obesidad mórbida o grave si el IMC es >40 kg/m2. 33
Se distinguen dos tipos de obesidad en función de la distribución de la grasa: obesidad abdominal o central y obesidad glúteo-femoral. La acumulación de grasa a nivel abdominal se asocia a un incremento de riesgo para la salud, en comparación con el depósito de grasa en otras localizaciones. Las medidas antropométricas empleadas para conocer el patrón de distribución de la grasa corporal y sus respectivos valores se detallan en la Tabla siguiente. En la práctica clínica se recomienda la medida de la circunferencia de la cintura para valorar el contenido de grasa abdominal.
Tabla 1: Valoración de grasa abdominal Límite superior de la normalidad MEDIDA Hombres 1
Índice cintura - cadera Circunferencia de la cadera
102cm
Mujeres 0,90 88cm
Fuente: Sociedad Española para el estudio de la obesidad (SEEDO) Elaborado por: La Autora
1.8.7. Complicaciones Médicas de la Obesidad en el Adulto
Las principales complicaciones médicas de la obesidad son: enfermedades pulmonares, síndrome metabólico, enfermedades del corazón, diabetes, cáncer, enfermedades del hígado, trastornos ginecológicos, así como enfermedad venosa y periodontal. 4-6 Otras afecciones, como la gota, la hipertensión arterial (HTA), los problemas de la piel y la artrosis son también más frecuentes en personas con exceso de grasa. Las personas con obesidad tienen, además, un mayor riesgo quirúrgico. La asociación de la obesidad con estas enfermedades no siempre es causal; muchas cuestiones aún están sometidas a debate y, a veces, estos son controversiales.
1.8.7.1. Enfermedades pulmonares
La acumulación de grasa trastorna la ventilación, tanto en adultos como en niños. La restricción torácica de la obesidad, habitualmente moderada, se atribuye a efectos mecánicos de la grasa sobre el diafragma y el tórax. La fuerza de los músculos 34
respiratorios compromete en la obesidad, debilidad atribuida a una ineficiencia muscular de la pared torácica o a reducidos volúmenes pulmonares. Sin embargo, no está clara la asociación entre la disnea y la obesidad.
La obesidad incrementa el trabajo de la respiración por reducciones en la distensión pulmonar y de la fortaleza de los músculos respiratorios, y esto provoca un desbalance entre la demanda de los músculos respiratorios y su capacidad para generar tensión. Además, la disnea de los pacientes con obesidad pudiera enmascarar otras condiciones, como las enfermedades pulmonares y las cardíacas.
1.8.7.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno progresivo que se acompaña de bronquitis crónica y enfisema caracterizado por un limitado flujo aéreo, además de una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas como el humo del tabaco. Los pacientes con EPOC son más sedentarios, y esto puede contribuir al desarrollo de la obesidad. La EPOC es un factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, con un incremento de 2 a 3 veces.
El asma bronquial provoca una obstrucción aérea reversible e incremento de la respuesta de estas vías a diversos estímulos, aunque el asma de larga duración puede llevar a un limitado flujo de aire parcialmente reversible. La asociación entre el asma bronquial y la obesidad es más evidente en niños, aunque existen datos contradictorios.
La obesidad modifica las propiedades mecánicas del sistema respiratorio. La reducida expansión pulmonar compromete las fuerzas que mantienen las vías aéreas abiertas y puede incrementar la respuesta contráctil del músculo liso. El tejido adiposo produce plétora de mediadores inflamatorios, lo que sugiere un vínculo inmunológico entre obesidad y asma.
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1.8.7.3. Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por la obstrucción intermitente de la vía aérea superior por la incapacidad de la musculatura faríngea para mantenerla abierta, en presencia de alteraciones de la forma y el diámetro de la vía aérea. Esto provoca una disminución del contenido de oxígeno arterial, una elevación de los niveles de dióxido de carbono y un incremento del esfuerzo inspiratorio, que trastorna profundamente el sueño.
1.8.7.4. Síndrome de hipoventilación pulmonar
En la obesidad se observa con frecuencia el síndrome de hipoventilación pulmonar. Los síntomas más comunes son la insuficiencia respiratoria, la hipoxemia severa (falta de oxígeno), la hipercapnia (aumento del CO2) y la hipertensión pulmonar. Además, la mayoría de estos pacientes presentan apnea obstructiva del sueño.
1.8.7.5. Síndrome metabólico
Las más frecuentes comorbilidades de la obesidad son la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), la dislipidemia y la hipertensión arterial (HTA). El incremento en la obesidad se vincula con el aumento paralelo de la DM-2, lo que sugiere una etiopatogenia que asocia la diabetes con la obesidad. Aunque la obesidad es la principal causa de resistencia a la insulina (RI), también existen evidencias de su papel central en la patología de otros trastornos del SM, como la tendencia a la formación de coágulos sanguíneos (trombosis). El estado inflamatorio y la dislipidemia que acompañan a la obesidad explican la mayoría de las manifestaciones del SM.
1.8.7.6. Enfermedades cardiacas
La obesidad provoca debilidad del corazón como bomba y lleva a la insuficiencia cardíaca congestiva. Los ácidos grasos en el corazón producen lipotoxicidad (daño) en modelos animales. Además de los ácidos grasos, el tejido adiposo libera adipoquinas que pueden contribuir a esta cascada. 36
La obesidad favorece la formación de coágulos en los vasos sanguíneos (trombosis) y un bajo grado de inflamación crónica que acelera la aterosclerosis, es decir, el depósito de placas de ateromas en los vasos, lo que dificulta el flujo de sangre a los tejidos. Cuando este proceso ocurre en las arterias coronarias que irrigan al corazón se produce la cardiopatía isquémica, un estado en que disminuye el riego de sangre al propio corazón y produce la necrosis o muerte de las células cardíacas por falta de oxígeno y nutrientes, cuyos eventos más graves son la muerte súbita y el infarto del miocardio agudo, además de la angina de pecho, patologías que se observan con más frecuencia en las personas con obesidad. La trombosis puede ocurrir en alguna de las arterias que irrigan al cerebro y producir un infarto cerebral por un mecanismo similar.
1.8.7.7. Diabetes Mellitus
La diabetes es un trastorno heterogéneo como consecuencia de una deficiente secreción o acción de la insulina. La más importante causa de resistencia a la insulina es la obesidad; sin embargo, la mayoría de los obesos (80 %) no desarrollan DM-2 porque se requiere una base genética favorable para que esta tenga lugar. En la medida en que el peso corporal aumenta, disminuye la sensibilidad a la insulina. La respuesta es un incremento en la secreción de insulina por un aumento en la masa de células beta del páncreas.
En las personas con predisposición genética para la diabetes, este mecanismo falla a largo plazo y lleva a una disfunción de las células b, que es atribuida a una disminución de la regeneración de estas células y al incremento de la apoptosis (muerte celular programada); este último constituye un factor muy importante.
1.8.7.8. Cáncer
Los principales tipos de cánceres relacionados con la obesidad son: mama, útero, cérvix, próstata, riñón, colon, esófago, estómago, páncreas e hígado. La International Agency for Research on Cancer (IARC) encontró una correlación entre el sobrepeso, la obesidad y muchos cánceres. El tejido adiposo es un activo órgano endocrino y metabólico que influye
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sobre la fisiología de otros órganos. En respuesta a señales de otros órganos, el tejido adiposo aumenta o disminuye la liberación de AGL para proporcionar energía a los tejidos.
El síndrome de RI, frecuente en personas con sobrepeso y obesidad, puede contribuir a la formación de tumores, aunque se comprenden poco los mecanismos biológicos específicos.
1.8.7.9. Enfermedades del hígado
Las principales afectaciones del hígado relacionadas con la obesidad son la esteatosis hepática no alcohólica (hígado graso), esteatohepatitis y la cirrosis hepática. La grasa anormal acumulada en exceso libera una gran cantidad de ácidos grasos a la sangre. La llegada masiva de estos ácidos por la vena porta al hígado, incrementa la síntesis de TG en este órgano y su almacenamiento en exceso, con la aparición del hígado graso, tan frecuente en personas obesas. El incremento de la grasa hepática favorece la inflamación y fibrosis del órgano, con la aparición de cirrosis.
1.8.7.10. Trastornos ginecológicos
Entre los trastornos ginecológicos más conocidos y que se encuentran relacionados con la obesidad se encuentran los trastornos menstruales la infertilidad y el síndrome de ovario poli quístico. Sobre este caso, el síndrome de ovario poliquistico (PCOS) es el trastorno endocrino más frecuente en mujeres en edad reproductiva y es conocida como la causa más frecuente de infertilidad, afectando entre el 4 y el 8 % de las mujeres premenopaúsicas y hasta el 28 % de las mujeres con síntomas de obesidad o con sobrepeso antes de la menopausia.
1.8.7.11. Enfermedad venosa crónica
Es conocido que existe una relación entre la obesidad y las várices, especialmente en el sexo femenino, determinándose que la causa de las úlceras varicosas es de carácter multifactorial y es probable que existan algunas recurrencias ocurridas después del 38
tratamiento quirúrgico; de igual manera el aumento de la presión intraabdominal favorece el éxtasis venoso y la inactividad física de estos pacientes limita el vaciamiento venoso de los miembros inferiores, probables factores contribuyentes.
1.8.7.12. Enfermedad periodontal
El proceso periodontal determina la protección el más superficial, integrado por la encía y periodonto como inserción, el más profundo constituido por el cemento, el hueso alveolar y el ligamento periodontal. El periodoncio protege y resguarda las estructuras subyacentes, el cual está constituido por la encía o gingiva que es parte de la mucosa bucal presentando características similares al resto de ella.
1.9. Manejo Anestésico en Pacientes Obesos
Antes de imponer una técnica anestésica determinada para el paciente obeso, es indispensable entender los cambios farmacológicos de los medicamentos, de acuerdo al peso real o ideal. Algunas sustancias altamente lipofílicas, que dependen del volumen de distribución, el cual está aumentado en el paciente obeso, deben ser manejadas con el peso real del paciente; algunas excepciones son Digoxina, procaína y remifentanyl.
Los medicamentos anestésicos deben ser manejados con el peso ideal, como la succinilcolina donde existe un aumento en la actividad de colínesterasa plasmática en proporción al peso corporal; sin embargo, recordar el aumento en la depuración renal de la mayoría de los medicamentos.
Los anestésicos inhalados con coficiente de solubilidad lipídico alto, tienen aumentada su biotransformación hepática en el paciente obeso, encontrándose mayores niveles sanguíneos de bromuro y flúor. Por tal razón, se ha evidenciado mayor riesgo de hepatotoxicidad por halotano.
Los opioides son sustancias altamente lipofílicas cuyo volumen de distribución en el paciente obeso está aumentado. La dosis inicial debe administrarse de acuerdo con el peso 39
real; sin embargo, hay que tener en cuenta la mayor sensibilidad y el mayor riesgo de almacenamiento. En el caso del remifentanyl, cuyo volumen de distribución no cambia con respecto al paciente no obeso, se debe manejar con el peso ideal, sin necesidad de realizar variaciones para su mantenimiento, por la no acumulación del medicamento.
La relajación muscular es importante para procedimientos de cirugía laparoscópica, por facilitar una mejor ventilación y visualización del campo quirúrgico. Anestesia epidural y general combinada para procedimientos prolongados, puede ser una buena alternativa, sobretodo en cirugía abdominal, por una adecuada relajación, menor depresión respiratoria en el postoperatorio y mejor control del dolor postoperatorio, lo que puede disminuir el riesgo de atelectasias, además de generar mejor oxigenación y menor consumo de oxígeno.
El manejo de líquidos en el intraoperatorio es crucial, debido a que estos pacientes presentan mayor riesgo de problemas pulmonares, retención de líquidos y edema pulmonar; sin embargo, siempre se debe proteger contra la necrosis tubular renal. Se ha observado disminución del agua corporal total, en forma inversa con el índice de masa corporal, pues usualmente son pacientes hipovolémicos, que requieren aproximadamente 4- 5 litros de cristaloides para procedimientos de 2 horas de duración sin mayor pérdida sanguínea.
Para evitar el riesgo quirúrgico en pacientes obesos que van
a ser intervenidos de
colecistectomía se requiere de una valoración preoperatoria completa que nos indiquen el estado de salud del individuo. (Solsona, p. 1). La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas en:
I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
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IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (Insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva).
Comentario
La nutrición clínica ha adquirido una importancia creciente y cada vez son más los profesionales que, desde un punto de vista multidisciplinario, trabajan para conseguir un adecuado estado nutricional de los pacientes. El equipo quirúrgico debe ser proactivo en la identificación de la desnutrición por exceso y en la utilización racional de la terapia nutricional. En cuanto a los nutrientes, los planteamientos basados en dirigir el aporte calórico y proteico a reequilibrar el balance nitrogenado y cubrir las necesidades calóricas calculadas según el grado de catabolismo, han sido abandonados paulatinamente, pues en los últimos años se busca evitar los problemas derivados de sobrecargas metabólicas.
La estrategia se ha basado en sustituir cantidad por calidad mediante la introducción de nutrientes con valor añadido; «inmunonutrinentes o farmaconutrientes» como glutamina, arginina y ácidos grasos omega-3. Algunas de las indicaciones de estos productos se recogen en las guías clínicas actuales con un grado de evidencia alto.
Los objetivos del soporte nutricional perioperatorio son minimizar el balance proteico negativo evitando la desnutrición por exceso; mantener la función inmunológica mejorando la recuperación del postoperatorio; acortar el tiempo de recuperación de la función intestinal y disminuir la estancia hospitalaria.
La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es una alteración del balance de energía entre las calorías consumidas y gastadas. En el mundo, se ha producido un aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos que son ricos en grasa, sal y azúcares simples pero pobres en fibra, vitaminas, minerales y otros nutrientes, y paralelamente una disminución de la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanización. 41
Epígrafe II Enfermería
2.1. Evolución Histórica de la Enfermería
Para el hombre primitivo sus males los curaba la naturaleza, al mismo tiempo continúa buscando la manera de sanar sus enfermedades, las que pensaba que eran sobrenaturales, ello dio origen a las prácticas ocultas y empíricas. Luego aparecen los curanderos, hechiceros y brujos, quienes se convierten en personajes de prestigio, comenzando la especialización en el arte de curar.
La aparición de la magia negra (malos espíritus y destrucción) y magia blanca (constructiva y de espíritus buenos), hacen que existan rituales y cosas religiosas dando origen a la aparición de sacerdotes y curanderos.
En las tribus las mujeres ancianas aprendieron a curar las heridas y fiebres con hierbas y pociones, los sacerdotes primitivos pusieron las bases de lo que hoy es la higiene, salud pública, saneamiento, obstetricia, cirugía, psiquiatría y enfermería.
La enfermería está considerada como la piedra angular de la fundación de la medicina ya que precedió al sacerdote y al médico. Enfermería es considerada la más antigua de las artes y la más moderna de las profesiones y como un trabajo humanitario y abnegado. “La enfermera es el espejo en el que se refleja la situación de la mujer a través de los tiempos” (Robinson1946).
Nursery palabra inglesa que deriva del vocablo latino nutrice: nutrir y Nurse término inglés del vocablo latín nutrix cuyo significado es “madre que cría”.
En el siglo XVI la palabra enfermera se definía como mujer que atiende enfermos, y se ocupa de ellos.
Siglo XVIII se la define como atender a un enfermo y ocuparse de ellos.
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Siglo XIX se incluye la palabra preparación de aquellos que cuidan a los enfermos y realizan dichas funciones bajo supervisión médica.
A inicios del siglo XX tres elementos fundamentales: cabeza, corazón y manos que representan conocimiento, valor afectivo y el hacer se incorpora con el trabajo de calidad que brinda una enfermera. Y es en este siglo que la legislación de los EE.UU. elevó a nivel profesional la enfermería.
2.1.1. Definición de Enfermería “La enfermería profesional es la que se dedica a la promoción de la salud óptima para todos los seres humanos en sus diversos entornos. También se la considera un arte humanístico y una ciencia básica y aplicada.
La ciencia de la enfermería no solo se basa en el conocimiento sino en las teorías sobre la naturaleza humana, la salud y la enfermedad.” (Atkinson & Fortunato, 1998)
La evolución de la enfermería es evidente desde la práctica asistencial hasta el cuidado mismo del paciente al que se le da atención integral basada en conocimiento científico.
2.1.2.
Aporte de la Enfermería en las Diferentes Regiones del Mundo
En Egipto los cuerpos momificados y embalsamados demuestran que tenían conocimiento de anatomía, fisiología y fisiología humana. En esa época existían inspectores sanitarios y oficiales de salud.
Sin embargo en Grecia ya se discutía sobre el origen de la salud, la enfermedad y la práctica médica, de cómo se hacían los remedios y las cirugías pequeñas, además ya recomendaban el tener una vida sana a través de la dieta adecuada, descanso y sueño. En esta época los médicos laicos iban de un lugar a otro dando atención, practicando y aprendiendo de la medicina general y la cirugía.
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Hipócrates es considerado el “padre de la medicina” manifestó que la enfermedad no era obra de los espíritus, dioses o demonios, sino que surgía como consecuencia de quebrantar las leyes naturales. Una de las hijas de Hipócrates, Meditrina fue considerada la precursora de la enfermería en salud pública. Se puede manifestar que en Grecia la esposa de Hipócrates fue la precursora del trabajo de enfermería ayudando a la familia y en especial a las mujeres. Además Hipócrates planteó que había que observar todo, estudiar al paciente más que a la enfermedad, hacer una evolución imparcial y ayudar a la naturaleza.
Roma combinaba lo popular, lo religioso y lo mágico y rechazaba la enseñanza de Hipócrates manifestando que era el médico el que curaba la enfermedad y no la naturaleza.
En Palestina (los hebreos) creían en el valor nutritivo de los alimentos y establecieron una relación entre salud física y salud mental. En esta región del mundo las enfermeras eran mujeres que cuidaban los niños, enfermos agónicos y ayudaban en el embarazo y parto.
Los enfermeros en la India debían tener características especiales para trabajar con altos principios morales, habilidad, y capacidad de inspirar confianza, se destacaban por sus destrezas, hábitos de limpieza, su talento, bondad y competencia para atender un paciente.
La salud en China era un estado de armonía o equilibrio interior del individuo y de éste con el universo. Aquí se destaca el Yang (principio masculino) positivo, cálido, seco, lleno de vida, y el Yin (principio femenino) era negativo, pasivo, oscuro, húmedo, débil y sin vida. El desequilibrio entre estas dos energías provocaba la enfermedad y el malestar. No existe referencia en que la mujer practicaba la enfermería sino el hombre.
En América la presencia de los mayas, incas, aztecas y toltecas demuestran que la religión, la magia, la medicina, la enfermería y la farmacia estaban en mano de una persona que tenía conocimientos empíricos y le daba poderes sobre los demás. La mujer indígena con autoridad en el hogar, cuidaba los niños, asistía en el parto, cuidaba enfermos y ancianos atribuyéndosele el trabajo de enfermería.
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El papel de la enfermería en las diferentes regiones del mundo fue importante, no solo para la persona enferma sino que ya se hablaba de la familia, de llevar una vida sana a través de una buena alimentación y buenos hábitos de higiene.
2.1.3. Enfermería y las Principales Corrientes Religiosas
Se conoce que en el Monacato El trabajo de enfermería lo realizaban los monjes, monjas, diaconisas mujeres, además de ayudantes laicos y voluntarios.
La mujer en el siglo VI y VII tuvo la oportunidad de estudiar carreras prácticas e intelectuales pero se les dio una identidad utilizando uniformes, el velo que manifestaba la posición social por el color del mismo, la cofia que es utilizada en la actualidad por parte de las enfermeras como parte del uniforme y se asocia con el velo, dándole el significado de humildad y de servicio a la humanidad.
En la corriente Islámica los enfermeros asistían a las batallas y luego cuidaban los heridos y enfermos se les dio el nombre de “Caballeros Hospitalarios” llevaban el nombre de acuerdo al sitio geográfico donde pertenecían. Las funciones que tenían estos caballeros fueron ampliadas en el siglo XX por la Cruz Roja, utilizaban la Cruz Maltesa y sus ocho puntas ejemplificaban las tareas de caridad de su vida cotidiana: Goce Espiritual: Ser misericordioso. Vivir sin Malicia: Ser sincero y puro de corazón. Arrepentirse de los Pecados: Sufrir la persecución con abnegación. Humillarse antes que te Injurien: Amar la justicia.
Para el Cristianismo el desarrollo de la enfermería tomó más trascendencia y el cuidado del enfermo se elevó a un plano superior después del año 300 d.C., donde la mujer se incorporó a la enfermería porque tenía mejor posición social, la doctrina cristiana habla de la igualdad entre el hombre y la mujer ante Dios. En esta época el papel de la mujer cambió con el servicio a la sociedad y abrió las puertas para que se dedique a actividades de honor y dignidad. 45
La igualdad en derechos de la mujer con el hombre en esta época hace que el papel de enfermería tome fuerza y se la considere como profesión, la mujer tiene derecho a estudiar y ejercer brindando sus conocimientos, habilidades con fundamento científico y técnicos.
Es en 1836 que se organiza la escuela de formación de Kaiserswerth en Alemania donde ingresa la inglesa Florence Nightingale mujer de clase social alta que en tres meses completa el programa de enfermería. Luego va a Paris a estudiar enfermería con las hermanas de la Caridad. Es la que marca la diferencia entre la enfermería tradicional, del cuidado empírico, con el cuidado basado en conocimientos científicos y técnicos que parten de la realidad para beneficiar a la persona familia y comunidad. Consolidando a la enfermería con bases teóricas.
La profesión de enfermería toma fuerza en la segunda guerra mundial, es aquí donde a la enfermera se le da igual statu que a los varones por el nivel de conocimiento que tenían.
En la actualidad la enfermería es una de las carreras más nobles de la humanidad considerada como un arte por el desarrollo de las habilidades y destrezas que brinda el personal de enfermeras al cuidado de los individuos enfermos y como ciencia por los conocimientos científicos que poseen.
2.1.4. Modelos más importantes de la Enfermería
Modelo de Interacción entorno-paciente (Florence Nightingale 1820/1910): Orientó los cuidados preventivos y humanísticos, siendo el rol de la enfermera prevenir enfermedades con conocimiento científico.
Modelo Suplementario y Complementario (Virginia Henderson 1966): La enfermería es independiente de la medicina, manifiesta que el ser humano debe satisfacer sus necesidades básicas como el respirar, beber, eliminar, moverse, etc. Manteniendo su independencia.
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Modelo de Seres Humanos unitarios (Martha Rogers 1970/1980): La enfermería es un arte y una ciencia y debe enseñar al paciente a adaptarse a los cambios del ambiente que se presentan por su enfermedad.
Modelo de Autocuidado (Dorotea Orem 1971/1983): Indica que el cuidarse uno mismo es una necesidad humana que es para su propio beneficio.
Modelo de Adaptación (Sor Callista Roy 1976/1984): Hace referencia que el ser humano es un ser biopsicosocial y que se adapta al medio para satisfacer sus necesidades fisiológicas.
Modelo del Sistema del Cuidado Sanitario (Betty Newman 1982): Este modelo considera al individuo como un todo ayudando a la familia y al paciente a conseguir su máximo bienestar.
Significativamente desde la historia de la enfermería hasta su evolución actual se puede ratificar que la enfermera es el espíritu que complementa la ayuda médica consagrada para dar atención integral y satisfactoria al paciente.
2.2. Funciones de la Enfermería
Orem manifiesta que el ser humano es holístico y que tiene la capacidad de brindarse autocuidados.
Para el salubrista Henry Sigerist es un ser biopsico-social con cuatro funciones específicas para el paciente, su salud, promoción, prevención de las enfermedades.
Las funciones de enfermería pueden ser:
Delegadas: Se ejecutan por asignación, competencia y cooperación con los superiores y miembros del equipo.
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Independientes: La enfermera las cumple de manera autónoma y con ética profesional. La enfermera en el quehacer diario realiza funciones específicas como:
1.- Cuidado directo: Al paciente y la familia para satisfacer sus necesidades, contribuir a su curación, rehabilitación y evitar complicaciones. Las actividades se realizan de manera individual, se organizan y planifican es decir se realiza el Proceso de atención de enfermería (PAE). 2.- Educación: La enfermera debe estar preparada, tener conocimiento científico y académico para ayudar en la formación académica en instituciones educativas, brindar educación continua 3.- Administrativa: Enfermería organiza el trabajo tanto en lo físico, ambiental, como del personal. La enfermera planifica, ejecuta y evalúa el trabajo optimizando recursos y tiempo. 4.- De investigación: La enfermera identifica problemas y busca estrategias para solucionarlos
Las funciones que realiza la enfermera no solo debe ser con conocimiento científico, y encaminado paciente, sino también que involucra a la familia y comunidad de manera organizada, identificando los problemas y dándole solución a los mismos, además debe realizarse con base legal y con ética, debido a esto existen diferentes organizaciones gremiales de enfermería a nivel mundial.
2.3. Organizaciones gremiales de Enfermería Internacionales
Consejo Internacional de Enfermeras creado en 1889 apoya “el desarrollo integral del ser humano, el cuidado que hay en cada enfermera, la consolidación de estándares de educación en enfermería, la ética profesional, la utilidad pública y el espíritu cívico” (DONAHUE,1985).
Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) o Federación Nacional de Enfermeras en cada país : en Ecuador está la Federación Ecuatoriana de Enfermeras.
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Asociación Latinoamericana de Escuelas y facultades de Enfermería (ALADEFE) a nivel internacional. o Asociación de Escuelas y Facultades de Enfermería de cada país o Colegio de Enfermeras (CE) a nivel provincial y regional.
Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), fundado el 12 de mayo de 1899 tiene 74 asociaciones miembros de diferentes países del mundo. Su función es proveer a las asociaciones nacionales un medio para compartir intereses comunes
En el país existen:
Federación Ecuatoriana de Enfermeras (FEDE)
Asociación Ecuatoriana de Escuelas y Facultades de Enfermería (ASEDEFE)
Colegios de enfermeras
2.4. Enfermería en el área hospitalaria
La enfermera en el área hospitalaria se encarga de dar atención directa al paciente a través de la indagación que tenga del usuario por medio de un simple diálogo, como el de tomar medidas y actuar frente a situaciones complejas que se pueden presentarse durante la permanencia del paciente en la unidad operativa. Todo esto lo hace con conocimiento científico y capacidad crítica en Fisiología, Anatomía, Microbiología, Investigación, etc. Aportando bases conceptuales para la práctica profesional.
Cuando la enfermera realiza sus funciones de cuidado directo los realiza de manera organizada y se lo conoce como el Proceso de atención de enfermería (PAE) que conlleva cinco pasos fundamentales:
La Valoración: Al paciente realizando un examen físico céfalo-caudal para identificar signos y síntomas patológicos, realizando entrevista no solo al enfermo sino a la familia y su entorno, se revisan los exámenes realizados y con todos estos datos se realiza la identificación de problemas para llegar al segundo paso.
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Diagnóstico Enfermero: No es otra cosa que identificar los problemas que se encontraron en la valoración del paciente y establecer el diagnóstico enfermero que puede ser real como potenciales y positivos. Estos diagnósticos fueron creados por Abdellah Faye en 1960 y actualmente son utilizados a nivel mundial por las profesionales de enfermería para establecer un juicio real del paciente (NANDA, NOC, NIC).
Planificación: Es el tercer paso del proceso donde la enfermera prioriza los problemas encontrados al paciente y determina que acciones va a realizar con conocimiento científico.
Ejecución: Se hace todo lo planificado de manera oportuna y ágil.
Evaluación: De los resultados para realizar el informe de enfermería priorizando los mismos y analizando las acciones realizadas, resultados obtenidos y lo que queda pendiente.
Las acciones de las enfermeras con el PAE tienen validez, por ser metódicos, organizados, aplicables a cualquier área hospitalaria y con gran beneficio práctico. 5
2.5. Enfermería Quirúrgica
La enfermera perioperatoria es la encargada de cumplir con una serie de actividades científicas y humanitarias, aportar cuidados a los enfermos quirúrgicos proporcionándoles un ambiente seguro para que el procedimiento quirúrgico sea positivo y favorable para el enfermo.
En algún momento un medico sabio manifestó “el papel del médico está en curar a veces, aliviar frecuentemente y confortar siempre. Lo mismo puede decirse del enfermero perioperatorio, que personifica todo lo que la palabra enfermería ha significado tradicionalmente para el enfermo, es decir, una persona que proporciona seguridad y comodidad, un defensor y un confidente”. (Atkinson & Fortunato, 1998, pág. 22)
5
Manual de la Enfermería
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Siendo la intervención quirúrgica un proceso global de mantenimiento o restauración de la salud que da esperanzas a las personas que van a tratarse quirúrgicamente. Con el desarrollo de la biotecnología y el progreso de la medicina se puede afirmar que los diagnósticos y tratamiento farmacológicos
son los adecuados para realizar
un acto
quirúrgico seguro para el paciente.
Se conoce que la cirugía es una rama de la medicina que incluye la preparación preoperatoria, el manejo intraoperatorio y los cuidados postoperatorio del enfermo que es intervenido quirúrgicamente en una cirugía que puede ser invasiva como no invasiva, para corregir defectos, reparar lesiones, diagnosticar y curar; a más de aliviar el sufrimiento y prolongar la vida.
Para que el resultado de una cirugía sea positivo para el paciente se requiere de la pericia técnica y eficacia del cirujano y la enfermera quirúrgica, de anestésicos más seguros para que proporcionen resultados quirúrgicos favorables.
El rol de la enfermera en el quirófano es la identificación de las necesidades sociológicas, psicológicas y fisiológicas del enfermo,
coordinando de manera individualizada los
cuidados del paciente para restaurar la salud y su bienestar antes, durante y después de la intervención quirúrgica.
Estas actividades deben ser ejecutadas
por un profesional especializado que será el
responsable de la calidad del cuidado que reciba el paciente durante la intervención quirúrgica, de manera planificada para dar un enfoque sistemático y dar cuidados al enfermo mediante: La observación de signos y síntomas y reacciones del enfermo. Promover la salud física y emocional del enfermo mediante la detección de sus necesidades. Verificar la situación fisiológica y psicológica del enfermo. Supervisar a las personas que contribuyan al cuidado del enfermo. Aplicar e implementar los procedimientos y técnicas de enfermería. 51
Documentar y confeccionar el informe de enfermería.
El objetivo de la documentación de lo que realiza la enfermera perioperatoria es
la
comunicación con el resto del equipo sanitario, además de proporcionar los cuidados continuos en las fases preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio 6
2.5.1. Enfermería en la Fase Preoperatoria:
La anamnesis es primordial en la etapa preoperatorio del paciente, por lo que sus objetivos se orientan a los aspectos físicos, psíquicos y emocionales tanto del paciente como de su familia, y nos permitirá evaluarlo en su totalidad.
Esta fase tiene dos periodos: el período preoperatorio mediato, cuyo objetivo es la higiene corporal, ayuno, enemas si lo amerita la cirugía, toma de exámenes y disminuir al máximo la ansiedad que le provoca una próxima intervención.
En el preoperatorio inmediato, donde se evalúa el dolor, la instalación de vías venosas, la preparación de la zona operatoria y la colocación en la mesa operatoria preparándolo para la inducción anestésica. Esto conlleva al acto quirúrgico y al posterior período postoperatorio del paciente, conociendo esto, las condiciones previas del paciente e informarnos del protocolo operatorio, podremos manejar su período postoperatorio con mayor precisión y eficacia.
2.5.1.1. Intervenciones de enfermería en el periodo preoperatorio mediato:
Educación en cuanto a:
Respiración profunda, tos, espirómetros.- Los cuidados de enfermería se basarán a mostrar al paciente como mejorar la ventilación pulmonar y oxigenación de la sangre después de la
6
Atkinson Lucy Jo, Fortunato Nancy. Técnicas de Quirófano
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anestesia general, se le enseñará como inspirar de manera lenta y profunda y como exhalar por la boca, enseñar cómo utilizar el espirómetro (dispositivo que proporciona medición y retroalimentación de la eficacia de la respiración, también ayuda al paciente a relajarse.
Cambios de posición y movimientos corporales activos.- Después de la operación los movimientos ayudan a mejorar la circulación, prevenir estasis venosos, enseñar al paciente como debe moverse de un lado a otro y que adopte una posición que no le cause dolor y que no interfiera con sondas, tubos de drenaje u otros aparatos. Realizar ejercicios de las extremidades que incluya flexión y extensión de la articulación de la rodilla.
Control del dolor.- Se explica al paciente como valorar el dolor, para que distinga entre dolor agudo o crónico. Explicar la escala del dolor al paciente para que en el postoperatorio indique el grado del dolor.7
Abstenerse de comer horas antes de la cirugía para evitar aspiración, ya que la regurgitación de alimentos o líquidos del estómago pueden entrar al sistema pulmonar.
2.5.1.2. Intervenciones de enfermería en el preoperatorio inmediato:
Colocar al paciente una bata que se anude en la espalda, retirar pasadores y cubrir el cabello completamente con un gorro desechable, retirar prótesis dentales o placas si la hubiere ya que podrían desplazarse a la faringe en el momento de la inducción de la anestesia y producir obstrucción respiratoria. (WITTER, 2013).
2.5.1.2.1. Transporte a la sala preoperatoria quirúrgica:
El paciente debe ser trasladado en camilla o silla de rueda a la sala de espera quirúrgica, saludar por su nombre y explicar el procedimiento a realizar, debe estar en un entorno tranquilo.
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Dugas Witter. TRATADO DE ENFERMERÍA PRÁCTICA. México DF. Editorial. McGrawHill. México. 2013
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2.5.1.2.2. Proceso Anestésico
La anestesia es un estado de narcosis (depresión severa del sistema nervioso central producida por agentes farmacológicos). Los pacientes que se encuentran bajo efectos de anestesia general pierden su función respiratoria y requieren asistencia para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
Anestesia Intravenosa.- Anestesia general producida por la administración intravenosa de algunas sustancias, como barbitúricos, benzodiacepinas, hipnóticos, opioides, etc. Es el tipo de anestesia que más se utiliza en cirugías de la vesícula biliar.
Efectos de la anestesia.- Puede haber apnea, hipoventilación e hipoxia (medir coloración de la piel para la detección).
Hipotensión (con alto riesgo de hipovolemia: pérdida de líquidos) Hipertensión por sobrecarga de líquidos, o un shock hipovolémico.
Complicaciones de la anestesia.- En el intraoperatorio puede haber náuseas y vómitos, o regurgitación; se debe colocar al paciente de lado, descender la cabecera de la mesa. También puede haber anafilaxia por introducción de sustancias para la inducción anestésica produciendo en el paciente peligro de muerte, hipotensión, vasodilatación y constricción bronquial.
Hipoxia y otras complicaciones respiratorias.- Por ventilación inadecuada, obstrucción de vías respiratoria, depresión respiratoria causada por agentes anestésicos o por aspiración de secreciones que pueden comprometer el intercambio gaseoso. Las personas obesas pueden dificultar la visualización de la tráquea y provocar inserción de la sonda endotraqueal en el esófago, además de asfixia por cuerpos extraños en la boca, espasmo de las cuerdas vocales, relajación de la lengua o aspiración de vomito saliva o sangre.
Hipotermia.-
La temperatura del paciente disminuye durante el acto quirúrgico, el
metabolismo de la glucosa se reduce y puede haber una acidosis metabólica a esto se llama 54
hipotermia (temperatura corporal central por debajo de lo normal 36,6° C o menos). Las causas pueden ser por temperatura baja del quirófano, infusión de soluciones frías, inhalación de gases fríos, incisiones o cavidades abiertas, por anestésicos generales, etc. (QUEZADA & LLANES, 2013).
Intervención de Enfermería: La enfermera vigilará: Cada 15 minutos el pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial y oximetría de pulso. Permeabilidad de las vías respiratorias y cardiovascular, estado del sitio quirúrgico y funcionamiento del sistema nerviosos central. Controlar y vigilar signos de hipotensión, choque hemorrágico, hipertensión, disnea, náuseas y vomito. Estar preparados para una reintubación y otras urgencias que puedan presentarse (Havaes, 2012).
2.5.2. Enfermería en la Fase Intraoperatoria:
En el salón de operaciones el paciente pierde la conciencia de todas sus facultades, movilidad, funciones biológicas protectoras y control personal.
Intervención de enfermería: La enfermera es responsable de la seguridad y bienestar del paciente. Coordinar al personal del quirófano. Le da información al paciente y le proporciona tranquilidad. Vigilar los factores que puedan producir lesión. Proteger la dignidad del paciente cuando este anestesiado (Havaes, 2012)
55
2.5.3. Enfermería en la Fase Postoperatoria:
La atención de enfermería en esta fase enfoca directamente y en forma
precoz,
complicaciones y alteraciones en alguno de los sistemas especialmente en el paciente obeso: respiratorio, cardiovascular, genitourinario, o sangramientos de la herida operatoria, como también a la recuperación anestésica.
El resultado de anestesia y el protocolo operatorio será de gran ayuda para conocer el estado del paciente en el período intraoperatorio y nos facilitará la tarea en la atención directa en su período de recuperación (Ensayos, 2014). La recepción del paciente nos permitirá conocer sus parámetros, su condición general, el estado de conciencia, las condiciones de sus apósitos, drenajes, eliminación y la presencia de alteraciones.
En la sala de recuperación, el personal de enfermería permanecerá al lado del paciente todo el tiempo, teniendo especial cuidado en: Controlar sus signos vitales: presión arterial, pulso, temperatura, oximetría y otros signos. Manejar el dolor: El dolor es el principal síntoma del postoperatorio, teniendo repercusiones negativas sobre su estado emocional y también sobre el funcionamiento normal de su organismo. Por eso es aconsejable manejarlo activamente. Los medicamentos utilizados varían en los hospitales, de acuerdo a la importancia que se le da al manejo del dolor. Dentro de los medicamentos más utilizados están los derivados de opiáceos y los AINES. (anti-inflamatorio no esferoidal) (Chura, 2011).
El personal de recuperación colaborará en la ubicación del paciente y se ocupará de acomodarlo en una posición que le sea cómoda y a la vez segura para prevenir complicaciones. Al posicionar al paciente hay que tener en cuenta la correcta alineación corporal y las medidas de seguridad pertinentes, según sea su estado de conciencia. La enfermera al recibir al paciente debe considerar lo siguiente:
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Protocolo de cirugía: tiempo de la cirugía y tipo de cirugía, antecedentes. Nivel de conciencia: Comprobando si hay reflejo parpebral y si el paciente está alerta y orientado. Función respiratoria: Mediante la valoración de la permeabilidad de las vías respiratorias, característica de las respiraciones, el color y la temperatura de la piel para comprobar si el intercambio de oxígeno es el adecuado. Función cardiocirculatoria a: Valorando la frecuencia cardiaca. Herida operatoria, revisando los apósitos y los drenajes, si los hubiese. Al revisar los drenajes es importante determinar si los fluidos drenados han aumentado o cambiado de aspecto desde que el paciente abandonó la unidad de recuperación, o durante el tiempo de hospitalización. Es importante la valoración de la hemorragia si está presente o se inicia. Regulación de la temperatura: El paciente obeso como cualquier paciente intervenido quirúrgicamente ha sido expuesto a una baja de su temperatura corporal, debido al ambiente frío del pabellón y además a los fluidos suministrados, durante la cirugía.
Los cuidados que se realizan al paciente deben estar encaminados a mejorar sus estado general, mantener y /o recuperar su estado nutricional, como prevenir las infecciones. En caso del paciente presentar obesidad recordar las complicaciones que se pueden presentar como complicaciones anestésicas, circulatorias y pulmonares, eventraciones, infecciones, etc. (Chemes, 2008, págs. 14-16).
Intervenciones de enfermería
La atención del paciente por parte de enfermería en la sala de recuperación es vigilar e identificar los signos que el paciente pueda manifestar y anticiparse a las complicaciones que se puedan presentar. Cubrirá sus necesidades y/o problemas para su recuperación por completo de la anestesia. Las actividades a realizar son las siguientes: (Pira, 2012).
57
1. Determinar la absorción de las vías respiratorias, para lo cual dejar conectada la cánula de guedel, hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o manifieste reflejo nauseoso; dejarla por más tiempo provoca náuseas y vómito. Fundamento: Esto favorece a la función respiratoria y se evita que la lengua caiga hacia atrás, ocluyendo las vías respiratorias. 2. Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe. 3. Conectar al paciente al sistema para administración de oxígeno e iniciar la administración de oxígeno húmedo nasal o por mascarilla, a 3L/min. o según esté indicado. 4. Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observación de los mismos. 5. Colocar al paciente en decúbito lateral con extensión del cuello, si no está contraindicado. 6. Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del paciente. Valoración de las cifras y sus características (hipertensión, hipotensión, arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia).
Los datos nos darán la pauta para el tratamiento. Recordar que las salas de operaciones son frías y favorecen a la vasoconstricción, para lo cual se debe colocar un cobertor al paciente o regular la temperatura ambiental, si es que existe el sistema de clima artificial.
7. Llevar el control de líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, drenes, sondas, etc.). 8. Mantener en ayuno al paciente. 9. Vigilar la administración de líquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo ya sea a través de bomba de infusión o controlador manual. Observar el sitio de la flebopunción para detectar datos de infiltración o flebitis. (PISA, 2014). 10. Vigilar la diuresis horaria. 11. Llevar el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos. 12. Vigilar la infusión de sangre y derivados (si se está administrando al paciente) verificar la identificación correcta del paquete y corroborar con los datos del 58
paciente, así mismo la tipificación, exámenes clínicos reglamentarios para su administración (si existe duda se debe revisar el banco de sangre), prescripción, hora de inicio y terminación de la infusión. Estar alerta ante la aparición de signos adversos a la transfusión sanguínea. 13. Observar posibles signos adversos de la anestesia general o raquídea: Hipertermia maligna, vigilar estado de conciencia, movilidad de las extremidades inferiores y su sensibilidad. 14. Vigilar signos y síntomas tempranos de hemorragia y choque como son: Extremidades frías, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado capilar (más de 3 segundos), hipotensión, taquicardia, pulso débil, diaforesis fría. Informar al médico para iniciar tratamiento o tomar medidas inmediatas como: a. Iniciar la oxigenoterapia o aumentar la concentración de oxígeno. b. Colocar al paciente en posición Trendelemburg si es que no existe contraindicación. c. Aumentar el flujo de líquidos parenterales si no existe contraindicación o buscar alternativas. 15. Observar los apósitos y drenes quirúrgicos cada media hora o cada hora según las condiciones del paciente: a. Realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que está drenando en apósitos, sondas y drenes. b. Comunicar al médico si existe una cantidad excesiva. 16. Verificar que los apósitos estén bien colocados y seguros. (PISA, 2014) 17. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad: a. Colocar los barandales laterales de la camilla. b. Proteger las extremidades de la flebopunción de manera que el catéter no se desconecte accidentalmente. c. Practicar cambios de posición del paciente y conservar la alineación correcta de su cuerpo. d. Colocar almohadas en las zonas de presión para prevenir el daño a los nervios y articulaciones musculares. 18. Valorar la presencia de dolor: a. Observar manifestaciones fisiológicas y de conducta. 59
b. Administrar analgésico según indicaciones médicas y observar la respuesta del paciente. 19. Vigilar el vendaje de protección de la herida quirúrgica (si está bien colocado) que no presente demasiada presión o poca que no cumpla su efectividad. 20. Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a su entorno: a. Ubicar al paciente, informarle repetidamente que la cirugía terminó y que se encuentra en la sala de recuperación, esto puede disminuir su ansiedad. b. Disipar dudas con respecto a sus condiciones y tratamiento para disminuir su ansiedad o temor. c. Evitar comentarios en presencia del paciente, pretendiendo pensar que el paciente
se
encuentra
dormido,
dichos
comentarios
pueden
ser
comprometedores para el hospital o bien pueden faltar a la ética profesional o crear una imagen negativa de la institución o de la profesión de enfermería (PISA, 2014). Estas
actividades de enfermería ayudarán al paciente intervenido quirúrgicamente a
mejorar su estado físico, a recuperar su estado nutricional y a recuperar su salud de manera eficaz, aplicando el proceso de atención de enfermería con calidad y calidez humana.
Comentario
Se puede sintetizar que enfermería es el arte y la ciencia de brindar cuidados desde una esfera holística (como un todo). La relación enfermera paciente tiene como objetivo la promoción, prevención y recuperación de la salud del paciente clínico como la del paciente quirúrgico incluido su bienestar físico y mental basado en modelos y teorías y en la aplicación del proceso atención de enfermería.
El rol de la enfermera perioperatoria es de proporcionar los cuidados al paciente quirúrgico de manera personalizada dando una atención integral, trabajar en equipo y sus actividades deben realizarse con conocimiento científico en todas las etapas del proceso enfermería.
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Epígrafe III Paciente quirúrgico
3.1. Generalidades Hipócrates manifestaba que “Para curar el cuerpo humano se debe conocer el conjunto” (460-377 a. C.). (Atkinson & Fortunato, 1998, pág. 97). “Si un médico ha tratado a un hombre con un cuchillo de metal por una herida grave y ha hecho que el hombre muera, o ha abierto un tumor a un hombre con un cuchillo de metal y le ha destruido el ojo, sus manos serán cortadas”. (Atkinson & Fortunato, 1998, pág. 49)
El primer juicio por negligencia médica se registró en 1374 en Inglaterra, en EE.UU. fue en el año 1794. En la década de los 70 los juicios por negligencia aumentaron debido a que el paciente ya tenía conocimiento de sus derechos e hizo consciencia de los mismos.
Para evitar estos juicios legales el profesional de enfermería debe tener conciencia quirúrgica que se define como la regla de oro de la cirugía “haga al paciente lo que usted quisiera que otros hicieran con usted” (Atkinson & Fortunato, 1998, pág. 65). Florence Nightingale lo resumió manifestando que “el profesional de la enfermería debe conservar un alto sentido del deber en su propia mente, debe tener como objetivo la perfección en sus cuidados y debe ser siempre coherente consigo mismo”. (Atkinson & Fortunato, 1998, pág. 65)
El término paciente se lo relaciona con la palabra paciencia, es decir persona que lo espera todo o casi todo del profesional de salud al que le ha depositado su confianza y su fe. “Paciente” es el que padece y sufre un mal. Esta palabra Paciente viene del latín “patiens” siendo su significado sufriente, sufrido, esta palabra a su vez es un participio de Pati, Patior que significa sufrir.
61
Una persona enferma hace el esfuerzo necesario para mejorar su estado de salud, y como paciente espera que el personal de salud satisfaga y cumpla con todas sus necesidades sean estas clínica s o quirúrgicas. 8
Se puede definir como paciente al individuo que busca ayuda para realizar sus funciones o para afrontar su enfermedad o incapacidad. El paciente como todo ser humano tiene necesidades y la enfermera debe conocer esas necesidades humanas básicas como son:
Necesidades físicas: Relacionadas con la conservación de la vida estas son alimento, agua, oxígeno, sueño seguridad, etc.
Necesidades Psicosociales: La salud física con la salud emocional están relacionadas entre sí.
Necesidades espirituales: Respetar sus creencias, pues la fe ayuda a controlar la ansiedad del paciente antes de un proceso quirúrgico.
El paciente es considerado como la prioridad uno en cualquier institución hospitalaria, por eso enfermería debe satisfacer sus necesidades y evitar el stress y la ansiedad que produce una intervención quirúrgica. Es así que en el intraoperatorio se deben satisfacer las necesidades fisiológicas básicas como oxigenación, circulación y prevención del shock e infección.
En el postoperatorio cubrir sus necesidades para prevenir complicaciones
postquirúrgicas especialmente si el paciente tiene la condición de sobrepeso u obesidad. (Atkinson & Fortunato, 1998).
Para Virginia Henderson el paciente es un ente integral que debe lograr su independencia lo más pronto posible luego de su intervención quirúrgica, por lo que hay que enseñarle a cubrir sus necesidades básicas como: Respirar normalmente, comer y beber de manera adecuada, eliminar, sueño y descanso, ropa adecuada, mantener la temperatura corporal, mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, evitar peligros del entorno, tener buena comunicación con los demás, respetarle sus creencias, incorporación al trabajo, tener actividades recreativas y mejorar su salud. (Almeida, Castro, Guzmán, & et.al).
8
La página del médico.
62
3.2. Paciente quirúrgico
Se denomina paciente quirúrgico a aquel individuo al que se le realizará una intervención quirúrgica en el que la enfermera a más de realizar una preparación física, también debe preocuparse del estado emocional y psicológico del paciente. (Chemes, 2008).
Para el paciente quirúrgico afrontar sus necesidades básicas, es sinónimo de temor, ansiedad, estrés, preocupación de lo que le espera dentro del quirófano, todo esto va depender de la personalidad y capacidad de adaptación de cada individuo.
El personal de enfermería debe salvaguardar el bienestar y los derechos del paciente y respetar su autonomía y el derecho a tomar sus propias decisiones.
3.2.1. Derechos del paciente
Para 1973 la Sociedad Latinoamericana de Hospitales decreta la primera carta de derecho del paciente, que es el derecho del enfermo a recibir información completa sobre su enfermedad y el derecho a decidir sobre cuál es la mejor alternativa para la cura. (Lazaro & Gracia, 2006).
Ley de Derechos del Paciente
1.- El paciente tiene derecho a un cuidado respetuoso y considerado. 2.- El paciente tiene derecho, y se fomenta que lo ejerza, a obtener de los médicos y otros cuidadores directos una información adecuada, comprensible y actualizada en lo que concierne a su tratamiento, diagnóstico y pronóstico. (Excepto en casos de urgencia, cuando el paciente carece de tomar decisiones…..) 3.- El paciente tiene derecho de tomar decisiones sobre el plan de cuidados antes y durante el curso del tratamiento y a rehusar un tratamiento….. Hasta donde se lo permita la ley. 4.- El paciente tiene derecho a unas pautas previstas de actuación (como testamento en vida, un apoderado o poder notarial…..)
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5.- El paciente tiene derecho a toda la consideración posible de su privacidad. La discusión del caso, consulta, exploración y tratamiento deben realizarse de forma que quede protegida la privacidad de todos los pacientes.
El paciente tiene el derecho de conocer todo lo que se le va a realizar, para qué y de qué modo, el profesional de la salud tiene la obligación de explicar con lenguaje claro y simple el alcance, riesgos potenciales y resultado esperado de la operación propuesta.
Con las indicaciones dadas al paciente sobre el tratamiento a seguir, riesgos quirúrgicos, etc. el paciente debe firmar el consentimiento escrito para que se le realice el procedimiento quirúrgico, sin embargo el profesional de salud debe estar consciente que este consentimiento no es una protección legal para la institución hospitalaria o el cirujano incluido enfermería, pero si tiene un valor legal para las personas involucradas en el cuidado del paciente.
Para el profesional perioperatorio la defensa del paciente se centra no solo en las necesidades de éste sino también de su familia proveyéndole de información oportuna y adecuada antes, durante y luego del proceso quirúrgico. (Atkinson & Fortunato, 1998)
3.3. Clasificación del Paciente Quirúrgico
Toda intervención quirúrgica implica riesgo especialmente si son cirugías abdominales, por lo que se le debe efectuar una buena valoración perioperatoria para determinar los factores de riesgo que se pueda presentar y evitar complicaciones. El paciente quirúrgico se le clasifica de acuerdo al tipo de cirugía que se le va a realizar:
Paciente de urgencia (Se le debe realizar una intervención quirúrgica inmediata por estar en peligro su vida.)
Paciente electivo (Se le programa la cirugía)
De acuerdo a la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología)
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Clase I: Paciente saludable. Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve. Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave. Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante. Clase V: Es el enfermo terminal o moribundo.
Para el paciente quirúrgico cualquier cirugía es una amenaza de tal manera que le puede producir estrés fisiológico y psicológico. La enfermera quirúrgica debe encargarse de colaborar con el paciente para que este tenga el mínimo de estrés, aliviarle el dolor postquirúrgico y ayudarlo a que regrese pronto a sus actividades diarias después de una intervención quirúrgica.
Una de las cirugías que más se realiza en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Quevedo es para extraer la vesícula biliar llamada colecistectomía, la misma que se detalla a continuación.
3.4. La Colecistectomía
3.4.1. Antecedentes Históricos:
Hasta la actualidad se desconoce la época en la que se practicaron los primeros procedimientos quirúrgicos. Sin embargo se sabe que en el año 5702 a.C. un médico egipcio escribió sus conocimientos de anatomía. Los griegos se caracterizaron por dejar escritos referentes a obstrucción intestinal, amputaciones y hernias.
Hipócrates ha sido reconocido como la autoridad medica durante 2000 años. El principio de la cirugía aséptica fue marcado por Semmelweis, Pasteur y Lister. (pág. 577) 1809 a 1870 el cirujano John Stough Bobbs fue el pionero de la operación de la vesícula biliar humana, practicó la colecistectomía en 1867.
Para el año 1846 a 1901 el médico Carl Johann August Langenbuch realizó la primera colecistectomía el 15 de julio de 1882, antes había practicado con animales y cadáveres. 65
Obteniendo excelentes resultados. Publicó su primer libro “Chirurgie der Leber und Gallen blase” (cirugía del hígado y la vesícula biliar).
En las décadas siguientes los galenos debatieron sobre los beneficios y riesgos de la colecistectomía frente a los de la colecistostomía.
En 1918, Reich visualizó las vías biliares luego de inyectar una pasta de bismuto y vaselina en una fistula biliar y luego tomar una radiografía. Para inicios del siglo XX las colecistectomías eran realizadas por los médicos cirujanos quienes tenían menos complicaciones biliares que los médicos generales.
El origen de la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar se da en 1987, siendo Philippe Mouret, el que realiza en Francia la primera colecistectomía laparoscópica, además se da origen a ciertos procedimientos menos invasivos como la litotricia y el tratamiento de la disolución de los cálculos biliares. (MC-ANENY, 2014).
3.4.2. Definición
Para comprender el origen (etiología) de la colecistitis en relación con la aparición de cálculos biliares, es útil conocer la anatomía de la vesícula biliar.
La vesícula biliar (vesica biliaris) es un saco periforme situado en la parte inferior del hígado. Pertenece a las vías biliares situadas fuera del hígado (extrahepáticas), que conectan el hígado con el duodeno. Desde la salida del hígado se unen los conductos derecho e izquierdo en un conducto común (ductus hepaticus communis). Además, la vesícula biliar está unida al conducto del hígado a través del conducto cístico (ductus cysticus).
Mediante la fusión del conducto hepático común y el conducto cístico surge el conducto colédoco (ductus choledochus), que finalmente desemboca en el duodeno junto con el paso del páncreas.
66
El hígado produce a diario aproximadamente de 500 a 600 mililitros de bilis amarillenta que se espesa y se convierte en bilis verdosa en la vesícula. Los componentes principales de la vesícula son los siguientes (según su proporción): agua (82%), ácidos biliares, que juegan un papel importante en el metabolismo de las grasas (12%), pigmentos biliares (principalmente
bilirrubina)
como
productos
de
degradación
del
pigmento
hemoglobina, colesterol, numerosos subproductos de la actividad metabólica, sales y mucosidad.
La función de la bilis consiste principalmente en favorecer la digestión de las grasas. Además, elimina algunas sustancias nocivas y productos de desecho del cuerpo.
A la vesícula también se la conoce como vesícula de hiel o colecisto, es un recipiente membranoso que esta anexo al conducto excretorio de la bilis. (Testut & Latarjet, 1980).
La vesícula biliar se encuentra situada en la parte anterior derecha del abdomen se conecta con el hígado por medio de los conductos llamados vías biliares (MERCK, 2015)
Tiene forma de pera donde se almacena la bilis, secreción que facilita la digestión de los alimentos. (Merck & Dohme, pág. 583). Mide aproximadamente 8 cm de largo y 3 centímetros de ancho, almacena la bilis que viene del hígado para luego ser liberada al duodeno para digerir las grasas de la dieta. La bilis es eliminada del hígado por los conductos hepáticos para llegar a la vesícula biliar por el conducto cístico.
Los trastornos de la vesícula biliar y de las vías biliares por lo general se deben a inflamación de este órgano, con o sin existencia de cálculos. (Nuevo Manual de la Enfermería, pág. 262).
67
Ilustración 1: Vesícula biliar
La vesícula biliar es una especie de almacén para la bilis que se produce en el hígado. Tiene aproximadamente nueve centímetros de largo y tiene capacidad para unos 50 milímetros de bilis de media. La bilis se espesa en la vesícula biliar gracias a la extracción de agua y se libera a través del conducto cístico durante la ingesta, mediante movimientos propulsivos (contracción) de la musculatura de la vesícula biliar. El cuerpo es capaz de recuperar aproximadamente el 95% de los ácidos biliares mediante la reabsorción que se produce en el intestino y su transporte al hígado. Aquí se utilizan de nuevo en la producción de bilis.
3.4.3. Constitución anatómica
La pared de la vesícula está constituida por musculo liso, musculo elástico y tejido fibroso, su luz está revestida de epitelio columnar que contiene colesterol y lóbulos de grasa. El moco que se secreta hacia la vesícula biliar se originan en las glándulas tubulares alveolares. 68
3.4.4. Circulación e inervación
Es irrigada por la arteria cística, rama de la arteria hepática derecha que se bifurca por detrás del conducto cístico. La circulación venosa se produce por pequeñas venas que desembocan directamente en el hígado desde la vesícula y una vena cística grande y que regresa a la sangre por la vena porta derecha.
3.4.5. Fisiología de la Vesícula
La vesícula almacena y concentra la bilis, en ella se absorben el sodio, cloro y agua; la absorción del potasio y calcio es menos completa y la concentración de bicarbonato en la bilis de la vesícula es el doble que en el plasma. Esta absorción de agua y electrolitos da lugar a una concentración diez veces mayor de sales biliares, pigmentos biliares y colesterol que las correspondientes en la bilis hepática.
El paso de la bilis hacia el duodeno requiere de la contracción vesicular coordinada y la relajación del esfínter de Oddi. La vesícula se vacía después de la estimulación humoral o nerviosa y el principal estímulo es la colecistocinina, la cual es liberada por la mucosa intestinal en respuesta al contacto con los alimentos sobre todo las grasas que entran al duodeno.
3.4.6. Litiasis de la vía biliar
La litiasis biliar es una patología del aparato digestivo bastante frecuente, caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar. Los cálculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol, que son los más frecuentes. Se habla de “barro” biliar cuando se trata del acumulo de pequeños cálculos de menos de 2 mm de diámetro.
Los cálculos biliares de colesterol se forman por alteración en el metabolismo de los ácidos biliares y del colesterol, mientras que los pigmentarios por anomalía del metabolismo de la bilirrubina. Existen una serie de factores claramente asociados a un mayor riesgo de producción de cálculos biliares, como son: 69
Cálculos de colesterol
Son más frecuentes en personas mayores de 40 años, en las mujeres, en las que aumenta el riesgo al aumentar el número de embarazos, personas obesas o que padecen algunas enfermedades del tubo digestivo, como cirrosis, infección de vías biliares, enfermedad de Crohn, o diabetes. También se asocia a determinados tratamientos médicos, como son los tratamientos con anticonceptivos orales o los tratamientos hormonales.
Cálculos pigmentarios
Generalmente asociados a enfermedades hemolíticas (en las que los glóbulos rojos de la sangre se destruyen con mayor velocidad de lo normal), cirrosis e infecciones biliares, o infección por parásitos de las vías biliares.
3.4.7. Epidemiología
La edad oxila entre 18 y 60 años en personas asintomáticas, siendo más frecuente en el género femenino (9,35%) que en el masculino (6,7%).
En Ecuador la colelitiasis fue la tercera causa de morbilidad en el 2011 con un porcentaje de 2,75% de acuerdo al Instituto Nacional de Estadística y Censo, siendo la causa principal los malos hábitos alimenticios, sedentarismo, falta de ejercicio, etc. El mismo estudio indica que el sexo femenino ocupó el segundo lugar de morbilidad con un porcentaje de 3,01% y el sexo masculino ocupó el quinto lugar con un porcentaje de 2,23%.
Los Ríos provincia costanera del país no está ajena a patologías del aparato digestivo entre ellas la colelitiasis, en el 2011 se atendieron 1162 pacientes con litos en la vesícula biliar y el 21 % tuvieron alto índice de sobrepeso y obesidad de acuerdo al INEC (Instituto Nacional de Estadística y Censo).
En el Hospital Básico Sagrado Corazón de Jesús de la ciudad de Quevedo de acuerdo al informe anual del 2014 se programaron 896 cirugías de las cuales 166 fueron intervenidos 70
de colecistectomía representando el 19% de todas las cirugías realizadas en nuestra institución, de las cuales 145 fueron a mujeres con un 87,35% y 21 para los hombres con 12,65%. (Estadísticas 2014).
3.4.8. Composición y Formación de Cálculos Biliares
Considerada la segunda enfermedad del tracto digestivo y el principal diagnóstico gastroenterológico en los pacientes hospitalizados. . El estudio de su prevalencia se ha visto favorecido por el desarrollo de la ecografía, por ser una técnica sencilla y barata. (De la Cruz Joan. P 64).
La bilis es una secreción digestiva viscosa verde-amarillenta que es producida por el hígado, por donde sale a través de los conductos hepáticos, derecho e izquierdo que al unirse forman el conducto hepático común, este conducto se une a otro que viene de la vesícula y formar el conducto cístico, que forma el conducto biliar común el mismo que se une al intestino en el esfínter de Oddi.
Parte de la bilis que es secretada entre las comidas llega a la vesícula biliar por el conducto cístico; el resto pasa al intestino delgado. Cuando se realiza el proceso de la digestión, la vesícula biliar se contrae y vierte en el intestino la bilis almacenada facilitando la digestión de las grasas y ciertas vitaminas.
La composición de la bilis es sales biliares, electrolitos y pigmentos biliares como bilirrubina, colesterol y otras grasas (lípidos). La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean más solubles y se absorban mejor. (Merck & Dohme, pág. 607).
3.4.9. Formación de los cálculos biliares
Los cálculos biliares se forman en la vesícula biliar o conductos biliares (vías biliares). Si un cálculo se aloja en la vesícula biliar el proceso se llama colelitiasis; pero si el cálculo se deposita en conductos biliares se le llama coledocolitiasis. (Merck & Dohme, pág. 608). 71
Existen otros factores que predisponen a la formación de cálculos como los factores sistémicos, hepáticos y vesiculares. Los cálculos biliares pueden ser:
Primarios (se forman en los conductos biliares).
Secundarios (se forman en la vesícula biliar). Los cálculos secundarios pueden ser: o Metabólicos, de pigmento puro, de bilirrubinato de calcio o de colesterol. o Inflamatorios. o Mixtos, con núcleo metabólico y periferia inflamatoria. (Sistema Digestivo, 2006, pág. 279).
El principal componentes de los cálculos biliares es el colesterol que permanece en estado líquido, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, este puede volverse insoluble y salir fuera de la bilis. (Merck & Dohme, pág. 608).
3.4.10. Factores de Riesgo para el Desarrollo de Colelitiasis
Entre los factores de riesgo para que se presente esta patología esta la edad por encima de los 40 años, sexo femenino, factores genéticos, la obesidad, la pérdida de peso, ayuno prolongado, nutrición parenteral, embarazo, etc.
Los cálculos pigmentarios son aproximadamente el 25% de los cálculos biliares y se los encuentra con más frecuencia en personas mayores de 70 años.
3.4.11. Sintomatología
Las tres cuartas parte de las personas que presentan litiasis biliar jamás han tenido síntomas y continuarán asintomáticos. Los pacientes que presentan síntomas tienen dolores recurrentes y terminan en colecistectomía, siendo el cólico biliar la manifestación clínica más frecuente (70 a 80% de los casos). Este dolor es debido a la obstrucción transitoria del conducto cístico por un lito, originando dolor intenso en epigastrio e irradiado a hipocondrio derecho, además hay presencia de vómito.
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Los episodios recurrentes de cólicos originan inflamación de la vesícula biliar produciéndose una colecistitis crónica. El paciente presenta además otros síntomas como intolerancia a la grasa y a la leche, flatulencia, pirosis, etc.
La litiasis biliar puede originar complicaciones como colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis, etc. (González, 2010, pág. 659). Muchas veces hay presencia de ictericia cuando el conducto biliar esta obstruido por edema o presencia cálculos biliares. (Nuevo Manual de la Enfermería, pág. 263).
3.4.12. Diagnóstico
En una radiografía simple de abdomen se revelará solo del 15 al 20% de los cálculos, por lo que el diagnóstico se realiza a través de un eco abdominal que tiene un 95% de sensibilidad y especificidad en cálculos de más de 2mm de diámetro. Cuando el cálculo se presenta en el colédoco se requiere de una colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) (GONZALEZ, 2010).
La analítica de laboratorio puede indicar aumento de la cifra de leucocitosis, aumento de la bilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y amilasa sérica. . (Nuevo Manual de la Enfermería, pág. 263).
La colecistectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes con baja morbimortalidad postoperatoria (ZAMORA, 2013).
3.4.13. Tratamiento
(MOREIRA & ZABALA, 2010) Los cálculos de la vesícula, si son asintomáticos, no requieren tratamiento, pues la posibilidad que se desarrollen síntomas es baja. Otros médicos tratan a los pacientes con escasos síntomas, cálculos muy pequeños (de colesterol) y una vesícula que funciona bien, con unos comprimidos que contienen el ácido ursodeoxicólico, que favorece la disolución de los cálculos después de años de tratamiento. Esto no es eficaz en todos los pacientes y con bastante frecuencia los cálculos reaparecen 73
al suspender su administración. Otros tratamientos no son eficaces y por tanto no son recomendables.
Si se ha producido cólico biliar, se denomina litiasis biliar sintomática no complicada. En el momento agudo, el dolor suele ceder con la toma de un espasmolítico. Se debe acudir al médico para valorar si se precisa ingreso y descartar la presencia de complicaciones. La dieta no tiene ninguna importancia, debiéndose evitar comidas copiosas. El tratamiento definitivo, si se sufre un cólico biliar típico, es la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía) (Moreira & Ramos, 2010).
Habitualmente hoy en día se hace mediante laparoscopia, cirugía que no deja cicatriz en el abdomen y tiene una recuperación más rápida. Si ha habido complicaciones, como las enumeradas más arriba (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar), por lo general se requiere ingreso hospitalario, con dieta, sueros y antibióticos. Si se diagnostican piedras en el colédoco (coledocolitiasis) se puede intentar su extracción por endoscopia (CPRE).
Este mismo procedimiento es por lo general útil en el tratamiento de las complicaciones. Todos los pacientes serán valorados por el cirujano, que programará la extirpación de la vesícula en función de la complicación.
3.4.13.1. Tratamiento médico
Los cálculos de la vesícula, si son asintomáticos, no requieren tratamiento, pues la posibilidad que se desarrollen síntomas es baja. Otros médicos tratan a los pacientes con escasos síntomas, cálculos muy pequeños (de colesterol) y una vesícula que funciona bien, con unos comprimidos que contienen el ácido ursodeoxicólico, que favorece la disolución de los cálculos después de años de tratamiento. Esto no es eficaz en todos los pacientes y con bastante frecuencia los cálculos reaparecen al suspender su administración. (Cajal, 2012).
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Otros tratamientos no son eficaces y por tanto no son recomendables. Si se ha producido cólico biliar, se denomina litiasis biliar sintomática no complicada. En el momento agudo, el dolor suele ceder con la toma de un espasmolítico. Se debe acudir al médico para valorar si se precisa ingreso y descartar la presencia de complicaciones. La dieta no tiene ninguna importancia, debiéndose evitar comidas copiosas.
El tratamiento definitivo, si se sufre un cólico biliar típico, es la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía). Habitualmente hoy en día se hace mediante laparoscopia, cirugía que no deja cicatriz en el abdomen y tiene una recuperación más rápida. Si ha habido complicaciones, como las enumeradas más arriba (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar), por lo general se requiere ingreso hospitalario, con dieta, sueros y antibióticos (Moreira & Ramos, 2010).
Si se diagnostican piedras en el colédoco (coledocolitiasis) se puede intentar su extracción por endoscopia (CPRE). Este mismo procedimiento es por lo general útil en el tratamiento de las complicaciones. Todos los pacientes serán valorados por el cirujano, que programará la extirpación de la vesícula en función de la complicación.
3.4.13.2. Tratamiento quirúrgico
La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico ideal para la presencia de cálculos en la vesícula biliar o inflamación de la misma, siendo la colecistectomía precoz (< de 72 horas) en pacientes con riesgo quirúrgico aceptable la mejor opción. Existen dos maneras de realizar este procedimiento quirúrgico, la colelap o colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta.
La colecistectomía laparoscópica: Fue introducida en 1990 y revolucionó la práctica quirúrgica. Actualmente un 90% de las colecistectomías se realizan mediante laparoscopia. (Merck & Dohme, pág. 610) , siendo el tratamiento quirúrgico ideal por su reducción en el tiempo de estadía hospitalaria, menos molestias postoperatorias, complicaciones y coste. Entre otras patologías quirúrgicas tenemos:
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Colecistitis crónica:
Es la inflamación de la vesícula biliar durante un largo periodo, hay ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo. (Merck & Dohme, pág. 611). En un 4 a 5% de los casos, las vellosidades de la vesícula biliar sufren un crecimiento poliploide por depósito de colesterol (vesícula biliar en fresa). Puede haber hidropesía de la vesícula biliar cuando la colecistitis aguda cede pero persiste la obstrucción del conducto cístico lo que provoca distención de la vesícula biliar.
Signos y síntomas.- El paciente presenta dolor tipo cólico biliar de varias horas, flatulencia, sensación de pesantez epigástrica, dolor abdominal intenso, pirosis, son sugestivos de colelitiasis y colecistitis. Al examen físico hay hipersensibilidad abdominal que se localiza a hipocondrio derecho y epigastrio, si la vesícula se palpa se sugiere hidropesía o vesícula de Courvoisier, si hay ictericia estamos ante una coledocolitiasis.
Diagnóstico.- Exámenes de laboratorio como leucocitos, amilasa prueba de función hepática por lo general son normales o están mínimamente elevados, también se puede realizar un estudio de la bilis que se obtiene por drenaje biliar.
En las imágenes radiológicas hay opacidad de la vesícula por concentraciones altas de carbonato de calcio (bilis caliza) o cálculos radiopacos. Si no hay una buena visualización de la vesícula se está ante una colecistitis.
Tratamiento.- Es igual que el de la colecistitis aguda (Stephen et al, 1997)
Coledocolitiasis:
El 15% de los individuos con cálculos biliares presentan coledocolitiasis, aumentan con la edad, estos cálculos se originan en la vesícula biliar, también se pueden formar después de una colecistectomía. (Tierney, Papadakis, & McPhee, 1997, pág. 616). Síntomas.- Van a depender si hay obstrucción en el colédoco, pueden provocar pancreatitis aguda, hay presencia de dolor prolongado, ictericia, puede haber ataques frecuentes de 76
dolor abdominal que es intenso y persistente por horas, escalofrío y fiebre. La combinación dolor, fiebre (escalofrío) e ictericia representa la triada de Charcot, esta triada es característica de una colangitis. También puede haber hepatomegalia e hipersensibilidad en hipocondrio derecho y epigastrio.
Diagnóstico.- Los exámenes que se
le realice al paciente
indicarán una
hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y GGT indica ictericia por obstrucción.
La ultrasonografía, la T.C. pueden mostrar conductos biliares dilatados.
Colangiografía transhepática transcutánea.
Colangiografía endoscópica retrograda CPER es el medio adecuado para determinar la causa.
Tratamiento.- Se realiza una papilotomía endoscópica seguida de colecistectomía laparoscópica.
Carcinoma de vías biliares:
Ocurre en el 2% de las personas operadas por daño en las vías biliares, es más frecuente en personas mayores de 50 a 70 años.
Cuadro clínico.- Hay ictericia progresiva siendo la primera manifestación de obstrucción del sistema biliar extra hepático, también hay dolor en el abdomen superior derecho irradiado a la espalda, hay anorexia, pérdida de peso, fiebre y escalofrío. Se debe tomar en cuenta que una vesícula biliar palpable con ictericia obstructiva significa enfermedad maligna (ley de Courvoisier).
Diagnóstico.- Hay hiperbilirrubinemia, bilirrubina sérica total de 5 a 30 mg/dL, aumento de la fosfatasa alcalina y del colesterol sérico.
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Tratamiento.- En pacientes jóvenes se debe intentar la cirugía curativa si el tumor está bien localizado. El carcinoma de los conductos biliares es curable con cirugía en menos del 10% de los casos.
3.4.14. Complicaciones Postquirúrgicas
3.4.14.1. Complicaciones de las heridas
Por lo general la mayoría de los cirujanos tienen que afrontar
el problema de las
complicaciones que se presentan en los pacientes que han sido sometidos a intervención quirúrgica. Estas posibles complicaciones están referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulación de suero, hemorragia, senos de las líneas de sutura, infección de la herida, cicatrices hipertróficas, queloides, eventraciones.
3.4.14.1.1. Hemorragias de la herida operatoria: Se presenta en pacientes hipertensos o con problemas de coagulación, es fácil de solucionar una vez detectado el problema abrir la herida y ligar vasos sangrantes.
3.4.14.1.2. Acumulación de suero: Se produce cuando hay espacio muerto en las heridas como es en las mastectomías o en pacientes obesos, se debe evacuar el líquido por medio de un dren de goma para evitar la infección.
3.4.14.1.3. Dehiscencia de la herida: Dependerá del tipo de paciente produciéndose una evisceración o eventración (más profunda).
3.4.14.1.4. Senos de la línea de sutura: Por material de sutura que se infecta formando granulomas que van a eliminar material mucopurulento.
3.4.14.1.5. Infección: Aparecen entre el tercer y décimo día del postoperatorio, siendo el tejido celular subcutáneo el más comprometido, el paciente experimenta fiebre, dolor, eritema y edema.
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3.4.14.1.6. Cicatrices hipertróficas y queloides: Se dan por heridas traumáticas y en pacientes de piel oscura.
3.4.14.1.7. Eventración: Se produce por un punto flojo o demasiado apretado, el cual estrangula o corta el tejido que engloba la infección o dehiscencia.
3.4.14.2. Complicaciones hemorrágicas
Se presentan en el postoperatorio inmediato, pueden llevar al individuo aun shoch hipovolémico.
3.4.14.3. Problemas anestésicos
Como la embolia gaseosa venosas (EGV) que producen aumento de la presión arterial pulmonar, disminución dl gasto cardiaco, edema pulmonar, etc.
3.4.14.4. Complicaciones respiratorias
Como atelectasia y neumonía por inmovilización postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratación, aspiración de materiales extraños. La neumonía ocurre si la atelectasia es persistente.
Por eso es recomendable semas antes de la intervención quirúrgica dejar de fumar, bajar de peso, realizar ejercicios respiratorios y tener un buen estado nutricional. Luego en el postoperatorio realizar la movilización temprana, cambios frecuentes de posición ejercicios respiratorios como toser y soplar botellas 9.
9
Del Águila Luis, Vargas Eugenio, Angulo Héctor. Complicaciones Postoperatorias
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Comentario
Al concluir este epígrafe se puede señalar que la colecistectomía es nada más que la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. La vesícula biliar es un saco como bolsa que está presente cerca del hígado y justo debajo de él. Recoge y combina los pigmentos biliares en la comida, que son esenciales para la digestión de grasas. Es la razón por la que la vesícula biliar es un órgano importante del sistema digestivo. Combina los pigmentos biliares en la comida parcialmente digerida en su camino hacia el intestino delgado.
Los cálculos biliares es una de las enfermedades más importantes de la vesícula biliar, que es causada por el consumo excesivo de alimentos ricos en grasas y altos niveles de colesterol. Es un hecho que los cálculos biliares pueden quedar disueltos con ciertos medicamentos, sino como una medida de precaución, el médico le aconseja la colecistectomía – extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. Una vez que se retira, el cuerpo no puede digerir las grasas normalmente, y por lo tanto es importante seguir una bien planificada, dieta saludable.
Conclusión Parcial del Capítulo I
Se puede señalar como conclusión de este capítulo que la práctica de enfermería ha evolucionado a través de la historia, adaptándose a los cambios actuales de los sistemas de salud, de la sociedad en sí y de los avances científicos-tecnológicos para brindar atención de calidad y calidez al paciente o usuario externo.
El rol de la enfermera desde la prehistoria ha sido cuidar al enfermo con amor y dedicación, esto continua hasta la actualidad pero con conocimiento científico y valores humanos dotados de calidad y calidez.
La aparición de la profesión a partir del siglo XX describe a la enfermería actual con la identificación y el tratamiento en base a las respuestas humanas reales o potenciales, a la promoción de la salud, a prevenir las enfermedades y al alivio del sufrimiento humano.
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El rol de la enfermería al proporcionar los cuidados al paciente quirúrgico, no solo es la preparación física y psicológica, sino también lograr su recuperación, esto lo realiza con calidad y calidez y de manera personalizada.
Siendo el manejo del paciente quirúrgico un paso esencial antes del acto quirúrgico en sí, hay que diferenciar la gravedad del proceso quirúrgico en el pre, trans y postquirúrgico para determinar la intervención de enfermería a realizar, ya que la importancia de esto está considerada desde tres puntos de vista: acceso operatorio y visibilidad adecuada, requerimientos anestésicos y complicaciones potenciales relacionadas con la propia posición mucho más si tienen una comorbilidad como es el sobrepeso.
Por lo tanto, el paciente es vulnerable durante el acto quirúrgico, especialmente en la anestesia debido a que el paciente no puede transmitir sus sensaciones y sus reflejos están abolidos, todo queda a merced de las preferencias específicas del cirujano.
Los cuidados que debe brindar la enfermera en el pre, trans y posquirúrgico al paciente intervenido quirúrgicamente debe centrarse en la atención integral al mismo, en el trabajo en equipo y en el conocimiento científico en todas las etapas del proceso.
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CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. Caracterización del Sector
Los Ríos provincia costanera está ubicada en un lugar estratégico del país, ya que se encuentra en el centro de la cuenca del rio Guayas, con condiciones excepcionales para la agricultura por la fertilidad de sus tierras
Quevedo es el cantón principal y la ciudad más grande de la provincia de Los Ríos. El nombre del Cantón Quevedo, se debe al agrimensor Timoteo Quevedo que llegó a medir estas tierras, por petición de su propietaria Catalina Estupiñán. A partir del año 1857, en esta zona se empieza a explotar el caucho, y entonces se formó una pequeña población en "Las tierras de Quevedo".
Está ubicada en el corazón del litoral ecuatoriano, beneficiando al país, se encuentra ubicada al 1° 20' 30" de Latitud Sur y los 79° 28' 30" de Longitud occidental, dentro de una zona subtropical.
Limita al norte con Buena Fe y Valencia, al Sur Mocache, al este Ventanas y Quinsaloma y al oeste la provincia de Guayas.
Quevedo está organizado territorialmente por 9 parroquias urbanas: Venus del Río, San Camilo, San Cristóbal, El Guayacán, Nicolás Infante Díaz, Siete de Octubre, Quevedo, 24 de Mayo, Viva Alfaro y dos parroquias rurales: San Carlos y La Esperanza. Constituida por el distrito Quevedo – Mocache 12D03, con 14 unidades operativas urbanas, 2 unidades urbanas marginales y 1 rural.
De acuerdo al censo nacional del 2010 Quevedo tiene 173.575 habitantes, 86.821 son hombres y 86.754 mujeres.
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2.1.1. Marco Institucional
El Hospital Sagrado Corazón de Jesús de la ciudad de Quevedo, obtiene sus inicios en los años de 1960, con la religiosa de nacionalidad española Madre María Felisa Barandearan directora de la Escuela Nuestra Señora de Fátima, quien se encarga de reunir a un grupo de elegantes damas y conforman la Junta parroquial de Caridad. La finalidad de esta junta, fue socorrer a los enfermos de tuberculosis, que en esa época prevalecía en la población.
Para el año 1962 se reúne un grupo de distinguidos personajes y conforman la Junta de Beneficencia, cuyo único objetivo fue lograr un Hospital para Quevedo, el señor Vicente Chang Luey distinguido terrateniente del cantón donó el terreno para la construcción del Centro de Salud de Quevedo, el mismo que abrió sus puertas el 28 de Abril de 1971 con los siguientes servicios : Consulta Externa, Emergencia, Laboratorio y Rayos X, y una nómina de24 personas entre médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y empleados.
La fusión Ecuador Bélgica hace que en el año 1993 el Hospital de Quevedo forme parte de un proyecto piloto y la institución se convierte en área de salud de atención primaria v mientras duró el convenio ecuatoriano-belga hizo algunas obras como la remodelación de la planta baja y la construcción del bloque administrativo, donde funcionó por muchos años la UCA (Unidad de Conducción del área), sala de reunión, auditorio y biblioteca.
Actualmente el Hospital de Quevedo continua ubicado en la Parroquia 7 de Octubre, ocupando 5 hectáreas que se han extendiendo por exigencias del propio desarrollo de la ciudad, realizándose nuevas construcciones como el edifico administrativo, centro urbano, área de vacunación, bodega, parqueaderos, morgue, capilla, centro de recreación, espacios libres, etc. Por supuesto es imprescindible que la institución se ciña a las exigencias del Plan de Desarrollo del Cantón, por lo que ya se ha realizado la propuesta para la ejecución de un HOSPITAL REGIONAL.
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Misión Institucional
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.
Visión Institucional
Ser reconocidos por la ciudadanía como Hospital accesible, que presta una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente.
2.1.2. Descripción del servicio y sus recursos: materiales y humanos del quirófano
El servicio de cirugía general del Hospital de Quevedo se encuentra ubicado en el primer piso alto, hacia el ala izquierda se encuentran el área de hospitalización, y al ala derecha los quirófanos debidamente equipados donde se realizan los diferentes procedimientos quirúrgicos. Existen dos quirófanos
Quirófano 1: se realizan cirugías programadas Quirófano 2: se realizan cirugías de emergencias
Además cuenta con áreas anexas como dos salas de recuperación post anestésica, cada una con tres camas, dos monitores, dos ventiladores mecánicos, un succionador y cuatro tomas de oxígeno, vestidores para hombres y mujeres, una estación de enfermería, una bodega para almacenamiento de insumos, estantería limpia y sucia, estantería de aseo y adjunto está el área de esterilización .
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Recurso humano:
Tres Médicos Cirujanos
Dos Médicos cirujanos de Emergencia
Un Médico Traumatólogo
Tres Médicos Anestesiólogos
Tres Licenciados en Anestesiología
Una Enfermera
Seis Auxiliares de Enfermería
Un Auxiliar administrativo
2.2. Procedimiento Metodológico
Modalidad de la Investigación: Al ser una investigación de carácter social adquiere el carácter de cuali-cuantitativa; ninguna investigación es pura, pues se apoyan mutuamente sin embargo el predominio de la investigación es cualitativa al permitir que los fenómenos investigados sean interpretados al arbitrio del investigador.
2.2.1. Tipo de Investigación.
Investigación Bibliográfica: Adquirió una importancia la investigación bibliográfica teniendo como fundamento fuentes actualizadas que nos permitieron fundamentar científicamente las variables de la investigación y además sustentar la investigación de campo. Las categorías fundamentales conformaron una red lógica de temas y subtemas para ubicar al problema dentro de un contexto científico teórico.
Investigación de Campo: Nos permitió aproximarnos al objeto de investigación, hechos y fenómenos como efectos mediatos e inmediatos del problema.
Investigación Documental: Tubo el propósito de detectar, ampliar y profundizar criterios y conceptualizaciones fuentes primarias que lo maneja el hospital en la cotidianidad (diariamente). 85
La investigación adquiere el carácter de descriptiva y en algunos momentos relaciona y compara fenómenos similares en algunos pacientes y enfermeras.
Investigación Descriptiva: Describe situaciones y eventos de determinados fenómenos, miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones, y fenómenos a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir
Investigación Explicativa: La teoría, Constituye el conjunto organizado de principios, creencias, descubrimientos y afirmaciones por medio del cua l se interpreta una realidad.
2.2.2. Métodos y Técnicas
Como ya se señaló en la introducción se utilizaron métodos teóricos y empíricos entre los primeros el inductivo deductivo, el analítico sintético, el histórico lógico, sistémico entre otros. En los segundos la observación, las encuestas, recolección de información entre otros.
2.2.2.1. Métodos: Se aplicaron los siguientes métodos
Método inductivo deductivo.- Permitió lograr los objetivos propuestos y ayudaron a verificar las variables planteadas. Se partió de conceptos generales en los que se basó la investigación para llegar a lo particular.
Analítico-sintético.- Se indagaron los datos que se encontraron y luego se procedió a revisar cada uno de sus componentes para analizar y sintetizar la información obtenida.
Histórico-lógico.- Analizó científicamente los hechos del pasado y poder compararlos con los hechos actuales.
86
2.2.2.2. Técnicas
Las técnicas que se aplicaron en la investigación fueron:
Encuesta.- A través de esta técnica se obtiene información proporcionada por los sujetos de estudio sobre lo que conocen del tema y dar sus opiniones o sugerencias. El instrumento fue el cuestionario que se realizó a las enfermeras profesionales y auxiliares de enfermería que laboran en el hospital, para obtener datos necesarios para la investigación, no se requiere de la presencia del entrevistador. El cuestionario es un conjunto de preguntas respecto a una o más variables que se van a medir.
Entrevista.- Al ser otro instrumento de investigación para recoger los datos, se elaboraron una serie de preguntas que fueron dirigidas a los pacientes que se intervinieron de colecistectomía y fueron formuladas verbalmente al entrevistado (paciente) por el entrevistador (enfermera).
Revisión de la Historia Clínica.- Para recoger datos del paciente como peso y talla para sacar el IMC, y datos de laboratorio.
Se elaboraron preguntas cerradas. La tabulación de los datos por cada pregunta se hará individual con un cuadro estadístico y su representación gráfica.
Tiempo: desde el mes de junio a agosto del 2015
Lugar: Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Quevedo
2.2.3. Población y Muestra
La presente investigación fue realizada en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús del cantón Quevedo en la provincia de Los Ríos a 30 enfermeras, 15 auxiliares de enfermería y 33 pacientes.
87
Tabla 2: Estructura de los estratos ESTRATO
UNIVERSO
MUESTRA
ENFERMERAS
30
30
15
15
PACIENTES
33
33
TOTAL
78
78
AUXILIARES ENFERMERIA
Por ser un universo pequeño se investigó con su totalidad.
88
2.4. Análisis e interpretación de datos: 2.4.1. Encuesta aplicado a las Licenciadas de Enfermería
y Auxiliares de
Enfermería del Hospital Sagrado Corazón de Jesús Quevedo. Instrucciones generales: La siguiente encuesta es confidencial, por favor marque con una X en el recuadro la alternativa seleccionada 1.- ¿Conoce usted cuando un paciente presenta desnutrición por exceso o defecto? Tabla 3: Conocimiento de desnutrición por exceso o defecto OPCIÓN
FRECUENCIA
PORCENTAJE
10 0 35 45
22% 0% 78% 100%
Si No sabe No Total
Gráfico 1: Conocimiento de desnutrición por exceso o defecto
100% 78% 50%
22%
0% 0%
SI NO
NO SABE
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Esta grafica nos demuestra, que el 78% (35) de las personas encuestadas dicen no conocer cuando un paciente presenta desnutrición por exceso o defecto en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús del cantón Quevedo, el 22% (10) manifestaron que si conocen. La falta de conocimiento por parte de los profesionales acerca del tema, hizo que exista un alto porcentaje negativo 89
2.- ¿Los pacientes con obesidad y o sobrepeso evolucionan en una colecistectomía? Tabla 4: Evolución de los pacientes con obesidad en la colecistectomía OPCIÓN Favorablemente Evolución tórpida Sin dificultad Total
FRECUENCIA 13 25 7 45
PORCENTAJE 28% 56% 16% 100%
Gráfico 2: Evolución de los pacientes con obesidad en la colecistectomía
56% 60% 50% 40%
28% 16%
30% 20% 10% 0% Favorable
Evolución tórpida
sin dificultad
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Esta grafica nos demuestra, que el 56% (25) de las personas encuestadas dicen que existe una evolución lenta (tórpida) en el paciente colecistectomizado con sobrepeso u obesidad, el 28% (13) manifestaron que si hay una evolución favorable y el 16% (7) manifestaron que no hay ninguna dificultad en estos tipos de pacientes.
90
3.- ¿Los pacientes antes de ser intervenidos de cirugías electivas de colecistectomía deben ser valorados por un nutricionista o personal especializado? Tabla 5: Valoración por nutricionista previo a cirugía electiva de colecistectomía OPCIÓN Siempre A veces Nunca Total
FRECUENCIA 40 5 0 45
PORCENTAJE 89% 11% 0% 100%
Gráfico 3: Valoración por nutricionista previo a cirugía electiva de colecistectomía
100% 80% 60% 40% 20% 0%
89%
11% SIEMPRE A VECES NUNCA
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Esta grafica nos da a conocer que el 89% (40) de las enfermeras si desean que el paciente sea valorado por el nutricionista antes de la intervención quirúrgica, y solo un 11% (5) manifestaron que a veces si es necesario la intervención de un especialista en nutrición. Se requiere que un nutricionista forme parte o se integre al equipo de trabajo de profesionales que valoran al paciente a ser intervenido para determinar el plan nutricional antes y después de la cirugía.
91
4.- ¿Los pacientes colecistectomizados con obesidad en comparación con pacientes normo peso presentan? Tabla 6: Comparación de la evolución entre pacientes colecistectomizados de peso normal y con obesidad OPCIÓN Mejor evolución Igual evolución Más complicaciones Peor evolución Total
FRECUENCIA 5 35 4 1 45
PORCENTAJE 11% 78% 9% 2% 100%
Gráfico 4: Comparación de la evolución entre pacientes colecistectomizados de peso normal y con obesidad
80% 60% 40% 20% 0%
78%
11% 9% 2%
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: El 78% (35) de las enfermeras manifestaron que los pacientes con sobrepeso en comparación con un paciente normal colecistectomizado presentan igual evolución, el 11% (5) indicaron si hay una mejor evolución, el 9%(4) manifestó que la evolución se dificulta por las complicaciones y solo el 2%(1) manifestaron que hay mala evolución.
92
5.- ¿Considera que con una guía nutricional para la orientación del paciente colecistectomizado va a tener: Tabla 7: Resultados esperados al tener colecistectomizados OPCIÓN Mejor evolución Evitar complicaciones No tiene ningún efecto Total
guía
nutricional para
FRECUENCIA 32 8 5 45
Gráfico 5: Resultados colecistectomizados
esperados
80% 60% 40% 20% 0%
al
tener
pacientes
PORCENTAJE 71% 18% 11% 100% guía
nutricional
para
pacientes
71% 18% 11%
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Del 100% de las encuestadas el 71% (32) considera que una guía nutricional para la orientación del paciente colecistectomizado es de vital importancia ya que la institución no cuenta con una guía nutricional estructurada para la atención de estos pacientes. Además hubo un 18% (8) que señaló que la guía nutricional ayudaría a evitar las complicaciones postquirúrgicas, sin embargo el 11%(5) de las encuestadas manifestó que no iba a tener ningún efecto. Al contar con una guía nutricional las enfermeras del servicio podrán orientar al paciente a seguir un régimen alimentario que les mejore su estilo de vida y evitar complicaciones postquirúrgica.
93
6.- ¿Considera que el equipo de trabajo en la atención de los pacientes con diagnóstico de colecistectomía y colecistectomizados tiene el personal completo? Tabla 8: El equipo de trabajo en la atención de pacientes de colecistectomía está completo OPCIÓN Si No sabe No Total
FRECUENCIA 30 7 8 45
PORCENTAJE 66% 16% 18% 100%
Gráfico 6: El equipo de trabajo en la atención de pacientes de colecistectomía está completo
80%
66%
60% 40% 18%
20%
16%
0% SI NO
NO SABE
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Esta grafica nos demuestra, que el 67% (30) de las profesionales encuestadas manifestaron que el equipo quirúrgico está completo, el 18% (8) dicen no está completo el equipo y un 16% (7) manifestó desconocer por no haber laborado en el área quirúrgica. Hay que manifestar que todo el personal auxiliar de enfermería manifestó que no porque ellos laboran solo en turnos vespertinos y fines de semana. Por lo que debe profesionalizarse el área de quirófano.
94
7.- ¿Recibe orientación por su jefe inmediato superior para el proceder con el paciente colecistectomizado? Tabla 9: Recibe orientación por jefe inmediato para el proceder con paciente colecistectomizado OPCIÓN
FRECUENCIA 40 5 0 45
Si A veces No Total Gráfico 7: Recibe orientación colecistectomizado
PORCENTAJE 89% 11% 0% 100%
por jefe inmediato para el proceder con el paciente
89%
100% 80% 60% 40% 20%
11%
0%
0% SI A VECES NO
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Esta grafica nos demuestra, que el 89% (40) de las profesionales encuestadas manifestaron que si se las orienta en el proceder hacia un paciente colecistectomizado, solo el 11% (5) manifestó que en ocasiones se les da esa orientación. Se pretende que a través de la presente propuesta se facilite una guía que ayude a los pacientes colecistectomizados con sobrepeso y obesidad evitar complicaciones postquirúrgicas.
95
8.- ¿Existen normas que regulen la nutrición de los pacientes colecistectomizados en su servicio? Tabla 10: Existencia de normas que regulen la nutrición de pacientes colecistectomizados OPCIÓN Si No sabe No Total
FRECUENCIA 1 40 4 45
PORCENTAJE 2% 89% 9% 100%
Gráfico 8: Existencia de normas que regulen la nutrición de pacientes colecistectomizados
100% 50%
89% 2%
9%
0% SI NO
NO SABE
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Esta grafica nos demuestra, que el 89% (40) de las encuestadas no sabían si existe una norma que regule la nutrición de los pacientes colecistectomizados, el 9%(4) manifestaron que no había la guía y solo el 2% (1) manifestó conocer que si existe la guía pero para todo tipo de paciente que tenga sobrepeso u obesidad
96
9.- ¿Se han presentado complicaciones postoperatorias en pacientes colecistectomizados con sobrepeso y obesidad que usted no haya podido controlar? Tabla 11: Presencia de complicaciones en pacientes colecistectomizados con obesidad OPCIÓN Si No sabe No Total
FRECUENCIA 3 2 40 45
PORCENTAJE 7% 4% 89% 100%
Gráfico 9: Presencia de complicaciones en pacientes colecistectomizados con obesidad
100%
89%
50% 7% 0%
4% SI NO NO SABE
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Esta grafica nos demuestra, que el 89% (40) de las personas encuestadas manifestaron no haber tenido complicaciones postoperatorias en los pacientes colecistectomizados con sobrepeso u obesidad, el 7% (3) manifestó que si y solo el 4% (2) señaló desconocer si hubo complicaciones postquirúrgicas.
97
10.- ¿Cree usted que una guía nutricional para el postoperatorio tardío en pacientes colecistectomizados con sobrepeso y obesidad previenen las complicaciones relacionadas con esta patología? Tabla 12: Prevención de la reincidencia con una guía nutricional OPCIÓN Si Tal vez No Total
FRECUENCIA 38 7 0 45
PORCENTAJE 84% 16% 0% 100%
Gráfico 10: Prevención de la reincidencia con una guía nutricional
84%
100% 50%
0%
0%
16%
SI NO TAL VEZ
Fuente: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería del Hospital Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Esta grafica nos demuestra, que el 84% (38) de las profesionales encuestadas manifestaron que si sería bueno una guía nutricional para educar al paciente colecistectomizado de que dieta seguir al alta hospitalaria para evitar complicaciones a futuro, solo el 16% (7) manifestó que tal vez no era necesario la elaboración de una guía nutricional, ya que iba a depender de la cultura, educación y situación socioeconómica del paciente para seguir la guía nutricional en su casa.
98
2.4.2. Encuesta dirigida a pacientes con cálculos biliares que van a ser intervenidos de Colecistectomía en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús Quevedo. Instrucciones generales: La siguiente encuesta es confidencial, por favor sírvase responder a las siguientes preguntas Datos generales: Tabla 13: Sexo de los pacientes colecistectomizados SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL
FRECUENCIA 30 3 33
PORCENTAJE 91% 9% 100%
Gráfico 11: Sexo de los pacientes colecistectomizados
SEXO
91%
FEMENINO
100% 0%
MASCULINO 9%
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: De los 33 pacientes investigados la distribución de la muestra por género fue 91% (30) fueron del sexo femenino y el 9% (3) del sexo masculino. Lo que confirma las estadísticas mundiales de que esta patología (colecistectomía) se da con mayor frecuencia en el sexo femenino.
99
Grupo etáreo Tabla 14: Edad de los pacientes colecistectomizados por grupo etáreo GRUPO ETÁREO 18-27 AÑOS 28-37 AÑOS 38-47 AÑOS 48-57 AÑOS 58-67 AÑOS TOTAL
FRECUENCIA 5 8 9 7 4 33
PORCENTAJE 15% 24% 27% 21% 12% 99%
Gráfico 12: Edad de los pacientes colecistectomizados por grupo etario
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
24%
27%
15% 21% 12% 18-27
28-37
38-47
48-57 58-67
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Se observa que el 27% (9) son del grupo etáreo de 38 a 47 años, el 24% (8) son de 28 a 37 años, 21% (7) son de 48 a 57 años 155 (5) son de 18 a 27 años y 12% (4) son de 58 a 67 años. Siendo el grupo etáreo predomínate el de 38 a 47 años es decir adultos jóvenes
100
Distribución por estado civil Tabla 15: Estado civil de los pacientes colecistectomizados ESTADO CIVIL CASADO DIVORCIADO SOLTERO UNION LIBRE TOTAL
FRECUENCIA 8 5 3 17 33
PORCENTAJE 24% 15% 9% 52% 100%
Gráfico 13: Estado civil de los pacientes colecistectomizados
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
24%
52% 15% 9%
CASADO DIVORCIADO SOLTERO UNION LIBRE
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Referente a su estado civil del 100% de los encuetados el 52% tienen unión libre, 24% son casados, 15% divorciados y 9% solteros.
101
Distribución por actividad física Tabla 16: Actividad Física ACTIVIDAD FÍSICA MODERADA LEVE SEDENTARIA TOTAL
FRECUENCIA 7 15 11 33
PORCENTAJE 21% 45% 34% 100%
Gráfico 14: Actividad física
45%
34% 21%
MODERADA
LEVE
SEDENTARIA
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Con respecto a este parámetro el 45% manifestó realizar actividad física de forma leve, el 34% dice ser sedentario y solo un 21% realiza actividad física moderada A pesar de ser una población relativamente joven predomina la poca actividad física y el sedentarismo lo que conlleva a una nutrición por exceso.
102
Grado de obesidad de acuerdo al Índice de masa corporal Tabla 17: Grado de obesidad de acuerdo al Índice de masa corporal IMC NORMAL SOBREPESO OBESIDAD I OBESIDAD II OBESIDAD III TOTAL
FRECUENCIA 5 15 12 1 0 33
PORCENTAJE 15% 46% 36% 3% 0% 100%
Gráfico 15: Grado de obesidad de acuerdo al Índice de masa corporal
15%
46% 36% 3% 0%
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Este gráfico nos da conocer que en los meses de Junio, Julio y Agosto del 2015 de los 33 pacientes intervenidos de colecistectomía el 46% (15) fueron con sobrepeso, 36% (12) con obesidad tipo I, 15% (5) tenían peso normal y un paciente con obesidad grado II que representó el 3% de los pacientes intervenidos. Esto indica que más del 75% tienen un mal estado nutricional es decir son obesos
103
Presencia de Complicación Postquirúrgica
Tabla 18: Complicación Postquirúrgica OPCIÓN SI NO TOTAL
FRECUENCIA 7 26 33
PORCENTAJE 21% 79% 100%
Gráfico 16: Complicación Postquirúrgica
79%
80% 60%
21%
40% 20% 0% SI
NO
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Este gráfico nos da conocer que en los meses de Junio, Julio y Agosto del 2015 de los 33 pacientes intervenidos de colecistectomía el 79% (26) no tuvieron ninguna complicación postquirúrgica, solo un 21% (7) de los pacientes intervenido presentaron alguna complicación como seromas (3), drenaje abundante (2) y absceso de herida postquirúrgica (2).
104
1.- ¿Considera usted que tiene sobrepeso? Tabla 18: Paciente con conocimiento de su sobrepeso OPCIÓN Si No Sabe No Total
FRECUENCIA 18 7 8 33
PORCENTAJE 55% 21% 24% 100%
Gráfico 17: Paciente con conocimiento de su sobrepeso
60% 40%
55%
20% 24% 0%
21%
SI NO NO SABE
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Este gráfico nos da conocer que el 55%(18) de los pacientes encuestados consideraban tener sobrepeso, el 24% (8) no se consideraban con sobrepeso y un 21% (7) manifestó que no sabía. A pesar que físicamente era evidente el exceso de peso en los usuarios que iban a ser intervenidos de cálculos biliares.
105
2.- ¿Considera que el sobrepeso y obesidad para su salud es?
Tabla 20: Percepción del sobrepeso y la obesidad con la salud OPCIÓN Positivo para la salud Un factor agravante Indiferente Total
FRECUENCIA 0 28 5 33
PORCENTAJE 0% 85% 15% 100%
Gráfico 18: Percepción del sobrepeso y la obesidad con la salud
100% 80% 60% 40%
85%
15%
20% 0%
0% INDIFERENTE
POSITIVO PARA LA SALUD
FACTOR AGRAVANTE
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Esta grafica nos demuestra, que el 85% (28) de las personas encuestadas están conscientes que el sobrepeso y la obesidad son un factor agravante para su salud, sin embargo a un 15% (5) de los pacientes les resultó indiferente su peso y apariencia física.
106
3.- ¿Considera que su estado nutricional tiene relación con la aparición de su enfermedad actual? . Tabla 19: Conoce de la relación de su estado nutricional y la enfermedad actual OPCIÓN Si No sabe No Total
FRECUENCIA 19 10 4 33
PORCENTAJE 58% 30% 12% 100%
Gráfico 19: Conoce de la relación de su estado nutricional y la enfermedad actual
100%
50%
21% 55% 24%
0% SI NO SABE NO
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Esta grafica nos demuestra, que el 55% (18) de las personas encuestadas dicen desconocer si su peso tiene que ver con la aparición de los cálculos en la vesícula biliar, el 24% (8) manifestaron que su peso no tiene nada que ver y solo un 21% (7) relacionó su peso con los litos en la vesícula biliar. Demostrándonos que la mayoría de las personas encuestadas le dan poca importancia a su peso.
107
4.- ¿Considera importante estar en su peso ideal antes de la cirugía? Tabla 20: Tiene importancia el peso antes de la cirugía OPCIÓN Si No Total
FRECUENCIA 30 3 33
PORCENTAJE 91% 9% 100%
Gráfico 20: Tiene importancia el peso antes de la cirugía
100%
50%
91% 9%
0% SI
0 NO
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
Esta grafica nos demuestra, que el 91% (30) de las personas encuestadas manifestaron que si era importante estar con un peso normal antes de la intervención quirúrgica, sin embargo hubo un 9% (3) que señaló que no era necesario tener un peso ideal antes de la cirugía. Observándose la poca importancia que se le da a esta condición.
108
5.- ¿Estaría usted dispuesta a recibir educación sobre cómo prevenir el sobrepeso y la obesidad? Tabla 21: Predisposición para la prevención del sobrepeso y obesidad OPCIÓN Si Tal vez No Total
FRECUENCIA 4 23 6 33
PORCENTAJE 12% 70% 18% 100%
Gráfico 20: Predisposición para la prevención del sobrepeso y obesidad
100%
50%
12% 70%
18% 0% SI TAL VEZ NO
Fuente: Pacientes del área de cirugía del Hospital Sagrado Corazón Jesús de Quevedo Elaborado por: Lic. Jackeline Palomino Hurtado
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Esta grafica nos demuestra, que un 70% (23) de las personas encuestadas manifestaron que a lo mejor les interesaría recibir educación para prevenir el sobrepeso u obesidad, el 12% (4) manifestó que si le gustaría y un 18% (6) dijo que no por falta de tiempo. El estilo de vida de los participantes en esta encuesta hicieron que 23 personas manifestaran sentirse conforme con condición física por lo que manifestaron que tal vez les gustaría que se les orientara a que dieta seguir en sus hogares.
109
2.5. Idea a defender
Con la elaboración y análisis de los gráficos se definió la importancia de elaborar una guía nutricional, en razón que el personal de enfermería no tiene una guía elaborada para dar educación al paciente sobre los alimentos que puede y debe ingerir luego del alta hospitalaria.
La encuesta realizada al personal de enfermería y auxiliares de enfermería demostró por una parte el desconocimiento que se tiene sobre el tema propuesto en la investigación y por otro lado el interés por parte del mismo personal de conocerlo. Esto se refleja en la pregunta tres donde hace referencia a si un paciente con cálculos biliares debe ser valorado por un nutricionista antes de la intervención.
Al que el 89% de las encuestadas
manifestaron que si sería importante ya que se ha visualizado que han regresado pacientes a la consulta médica y preguntan al facultativo sobre que alimentos puede ingerir para evitar que las heridas se les infecte. Por lo que se hace necesario una guía nutricional para brindar educación al paciente al alta hospitalaria.
El 78% del personal de enfermería manifestó que una guía nutricional mejoraría la evolución del paciente colecistectomizado, tanto en su salud como en su estética personal y autoestima. Por lo que una orientación adecuada de que alimentos ingerir luego de la cirugía es la mejor orientación.
De las preguntas realizadas a los pacientes que llama la atención su respuesta es la dos y tres en la que el 85% de los pacientes estaban conscientes de que el sobrepeso u obesidad son factores agravantes para la salud, y el 58% manifestaron que su enfermedad actual es producto de su sobrepeso como lo indica la pregunta tres.
Con la aplicación de esta guía nutricional se brindará educación de calidad y calidez al paciente sobre que alimentos ingerir después de su intervención quirúrgica y así mejorar su estilo de vida.
110
Otro beneficio de la guía nutricional es que puede servir no solo para los pacientes intervenidos de colecistectomía con sobrepeso y obesidad, sino para todo paciente que es intervenido de cirugía abdominal y evitar así el riesgo de complicaciones postquirúrgicas.
2.6. Concluciones Parciales
Con la metodología empleada en la investigación de campo se concluyo lo siguiente:
La poblacion de estudio mayoritariamente fue de mujeres.
En el grupo etáreo predominó los adultos jóvenes de 28 a 37 años de edad
Predominó la poca actividad fisica y el sedentarismo que influyen en su estado nutricional.
Otra conclución parcial fue que la poblaciòn en estudio tiene sobrepeso y obesidad grado I
2.7. Propuesta del investigador
Se puede afirmar que de acuerdo a la poblacion estudiada mas del 50% presenta problemas nutricionales por exceso por lo que se requiere elaborar una guia para mejorar el estado nutricional de los pacientes intervenidos de colecistectomia ademas de evitar las compliciones postquirúrgicas y mejorar su estilo de vida.
111
CAPITULO III. VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA
3.1. Validación
La propuesta de la validación, esto es la guía nutricional para mejorar la evolución de los pacientes intervenidos de colecistectomía con sobrepeso u obesidad en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Quevedo, es el resultado de la verificación de la idea a defender sobre la base de la investigación de campo sustentada en una teoría científica.
La propuesta fue validada por el Dr. Marcos Romero Baquerizo a quien se le entregó oficio para validación, aprobación y aplicación de la propuesta en el servicio de cirugía de la institución con fecha 26 de agosto del 2015. Adjunto el currículum correspondiente.
Curriculum vitae
Nombre: Romero Baquerizo Marcos Alfredo.
Títulos: Magister en Salud Pública (Universidad Estatal de Guayaquil) Especialista en Cirugía General (Universidad Estatal de Guayaquil)
Años de servicio: 32 años se servicio
Lugar donde trabaja: Hospital Sagrado Corazón de Jesús - Quevedo
Cargos: Director del Área de Salud 2 Hospital Básico Sagrado Corazón Jesús de Quevedo (Desde Marzo del 2004 hasta Noviembre del 2005).
Cargo actual: Coordinador Quirúrgico y Líder de Cirugía
Se recibió un informe sintético de la validación del experto quien legalizó la investigación mediante oficio el cual adjunto.
112
3.2. Desarrollo de la propuesta
Título: Guía Nutricional para pacientes colecistectomizados con Sobrepeso u Obesidad
Institución Ejecutora: Hospital Sagrado Corazón de Jesús
Beneficiarios: Pacientes y enfermeras de la institución
Ubicación: Quevedo
Tiempo estimado: Enero a Junio del 2016
Responsables: Lic. Jackeline Palomino y Equipo de enfermeras de la institución
Costo: $100
3.2.1. Antecedente
En el Hospital Sagrado Corazón de Jesús y específicamente en el servicio de cirugía general, no existe una guía nutricional para el manejo del paciente colecistectomizado con sobrepeso u obesidad; por lo cual es indispensable realizarla y aplicarla para evitar complicaciones postquirúrgicas y mejorar el estilo de vida del paciente. Además no existe otro estudio similar al planteado por lo que es la mejor solución al problema descrito.
3.2.2. Justificación
La investigación de campo realizada a los estamentos del Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Quevedo, ha determinado que es necesario
incursionar en la realidad del
problema del servicio de cirugía a través de una guía nutricional con el fin de superar el problema y bajar los índices de complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con sobrepeso y obesidad colecistectomizados.
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3.2.3. Objetivo General
Sensibilizar a los pacientes con sobrepeso y obesidad en el manejo de la guía nutricional para mejorar su calidad de vida.
3.2.4. Fundamentación científica
El sobrepeso y obesidad son un problema de salud pública que afecta a un gran número de personas y condiciona una alteración del estado de salud por una acumulación y almacenamiento de grasa en el cuerpo que con el tiempo va a afectar la salud de quienes la padecen produciendo enfermedades de la arteria coronaria, presión alta, cálculos en la vesícula biliar, etc.
Colecistectomía es el procedimiento quirúrgico que se realiza cuando la vesícula presenta cálculos biliares los cuales van a producir dolor e inflamación, siendo los factores de riesgo de esta patología la edad (mayores de 40 años) a pesar de que actualmente existe un gran número de personas jóvenes que presentan esta patología, es más frecuente en el sexo femenino
que en el masculino, los factores genéticos, obesidad, pérdida de peso entre
otros.
3.2.5. Desarrollo de la Propuesta
Se elaborará una guía nutricional que tendrá su aplicación en dos momentos, el primero en el postoperatorio mediato que comprende desde las 24 horas hasta 72 horas. Y el segundo momento que está orientado al alta del paciente y puede durar hasta 9 meses.
114
GUÍA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD
GUIA NUTRICIONAL POSTOPERATORIA
HOSPITAL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS ÁREA DE CIRUGÍA
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La colecistectomía es la extirpación de la vesícula biliar. Se realiza porque se producen cólicos biliares repetidos y por la presencia de cálculos en su interior.
QUIÉNES DEBEN SEGUIR ESTA DIETA? • Las personas que han sufrido una extirpación de vesícula biliar, (colecistectomía) • Los que sufren de piedras en la vesícula biliar (cálculos o litiasis biliar) diagnosticados y tienen síntomas
QUÉ DIETA PUEDO SEGUIR?
Realice una dieta progresiva; esto es, iniciar con líquidos-semilíquidos (caldos y sopas). Continuar con alimentos blandos (purés, papillas). Desde el primer día, hasta que en el 2º o 3º día, comience una dieta adecuada, no exagerar en grasas. Evitar aquellos alimentos ácidos o con un contenido graso elevado. Deje un tiempo prudencial para que su organismo se adapte. Realizar comidas pequeñas a intervalos uniformes a lo largo del día puede ayudarle a regular la producción de bilis. (cinco comidas en 24 horas) Es importante que consuman FIBRA, pero con medida, cantidades excesivas pueden generar inflamación del vientre y gases. Además, recuerda tomar agua todos los días. (Introducir forma gradual)
RECOMENDACIONES GENERALES
Coma lentamente, tómese su tiempo Mastique bien los alimentos Haga comidas fraccionadas, no coma abundantemente en una misma comida Evite los alimentos que provocan flatulencias o gases y evite el estreñimiento Evite las grasas de forma general Mientras su organismo se esté adaptando a funcionar sin la vesícula, evitar las grasas en la alimentación habitual.
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LA DIETA EN EL POSTOPERATORIO MEDIATO: Inicio de ingesta líquida a las 24 horas. Si se tolera, a las 48 horas, dieta semilíquida baja en grasa (medio plato) A las 72 horas, dieta blanda (plato entero) LA DIETA EN EL POSTOPERATORIO TARDÍO: Dieta de continuación (casa). Si la tolerancia es buena se seguirá con la dieta de protección biliar en volúmenes moderados y durante 6-9 meses.
GUIA PARA ALIMENTACIÓN POSTCIRUGÍA DE VESÍCULA BILIAR ALIMENTO
Bebidas
ALIMENTOS
CANTIDAD
COMO
RECOMENDADOS
O
INGERIR RECOMENDADOS
PORCIÓN
LOS
Agua
Agua
Infusión de te
litros
ALIMENTOS
NO
1,5 En las 24 Gaseosas a
2 horas
Agua con gas
litros diarios Jugos naturales
Alcohol chocolate
Sopas
De
vegetales
bien 800cc en 24 Licuadas
cocinados (zapallo,
horas
tipo
No mezclar con leche entera
cremas
zanahoria
blanca o amarilla) Cereales
Pan de trigo integral, 6
a
10 Tostado o Pan blanco o dulce
Salvado de trigo o de porciones al natural avena, galleta maría, Tortillas,
(menos Bien Arroz de un gramo)
Arroz seco
día
117
Galletas de chocolate,
integral, Macarrones
cocinado
Leguminosas
Papa, Camote
Tipo puré
frijoles,
Fideos
Bien
como
garbanzos,
lentejas, arvejas, et. cocinado
Verduras
y Todas con moderación 2
legumbres
porciones Crudas,
al día
Col, coliflor, coles de
frescas,
brúcela,
hervidas,
nabo, Cebolla cruda
al vapor
Tomate con cascara, Rábano,
alcachofas,
Remolacha,
Zanahoria cruda Espinaca, acelga Frutas
Papaya, banano, limón Media taza a Sin dulce
sin
estopa. una
Manzana,
Carnes
taza
2 cáscara
pera, veces al día
Frutas
ácidas
y (mandarina,
piña,
sin
mango
melocotón y uvas sin
semillas
maduro),
cáscara
Frescas y guayaba, guanábana, ciruela, fresas, kiwi. maduras
Pollo sin la piel
40
a
Gallina sin la piel
gramos diarios
Pichón (sin piel)
(verde
o
granadilla,
45 Asados, a Carnes rojas, borrego la parrilla, Cerdo cocinados costillas)
(chuleta,
Embutidos (chorizos, salchichón, mortadelas)
118
Pescados
Pescado
blanco, 2 onzas
lenguado,
Cocidos
merluza,
en
atún en agua
Atún en aceite
agua,
sazonados con poco de aceite o limón, a la parrilla
Huevos
Lácteos
Solo la clara
1 a2
Leche descremada o
semidescremada
2
Revueltos,
No yema, no huevo
a la copa
frito
porciones
No leche entera
al día
(2% grasa) yogurt requesón
o
queso
blanco tierno
Grasas
Aceite vegetal
2
a
3 Prepararlo
Mayonesa light
porciones al uno
Margarinas
día
mantequillas
mismo, aceite
No frituras vegetal,
de
oliva Postres
Gelatina light,
Postres
Helados y yogurt sin
secos( contienen 50%
azúcar
de grasa)
119
con
frutos
MENÚ DE DIETA PARA LA CASA
Desayuno
Media mañana
Almuerzo
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de papaya
Media taza
Cereal cocido
Media taza
Pan integral
2 Rodajas
Clara de huevo
1 a 2 Claras de huevo
Pera o
1 Pera
Yogurt descremado
1Taza
Sopa de crema
1 Plato
Arroz cocido
1 Porción pequeña o
Puré de papa
media taza
Pollo cocido o a la plancha
1 Porción pequeña o media taza 2 Onzas
Media tarde
Cena
Pera o
1 Pera
Yogurt descremado
1 Taza
Macarrones
Media taza
Puré de zapallo
1 Porción pequeña o
Pollo al vapor o cocinado
media taza 2 Onzas
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3.3. Conclusiones parciales del capítulo
El manejo óptimo de las personas durante el periodo de intervención quirúrgica, requiere de una evaluación integral y un seguimiento adecuado con el fin de recuperar el estado de salud, reducir la estancia hospitalaria, garantizar el uso racional de los recursos disponibles y prevenir las complicaciones del proceso quirúrgico; en lo que resulta fundamental asegurar un estado nutricional satisfactorio antes, durante y después de la cirugía.
El trabajo investigativo fue entregado a expertos para su validación o aprobación. Se realizó la tabulación de los resultados para luego efectuar la interpretación y análisis de los mismos.
Este documento va dirigido a todo el personal de salud que ofrece tratamiento y seguimiento nutricional en
la Evolución del Paciente con síntomas de obesidad y
sobrepeso Intervenido de Colecistectomía en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús Quevedo.
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CONCLUSIONES GENERALES
La Investigación es un proceso que
mediante la aplicación del
método científico,
encamina a conseguir información apreciable y fehaciente, para concebir, comprobar, corregir o emplear el conocimiento.
Para lograr un efecto de manera clara y precisa es ineludible emplear algún arquetipo de investigación, la misma que debe estar muy ligada al problema propuesto, en este caso, la relación de Sobrepeso y Obesidad con la Evolución del Paciente Intervenido de Colecistectomía en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús Quevedo, posee una serie de caminos para adquirir el objetivo programado o para obtener la información requerida.
La investigación tiene como pedestal el método científico y este es el método de estudio sistemático de la naturaleza que incluye las técnicas de observación, reglas para el razonamiento y la predicción, ideas sobre la experimentación concebida y los modos de comunicar los resultados experimentales y teóricos.
Es fundamental el diagnóstico en el menor tiempo posible,
ya que
los problemas
abdominales que deriven de una cirugía, pueden presentar complicaciones quirúrgicas especialmente en pacientes con sobrepeso y obesidad intervenidos de colecistectomía.
Los pacientes con sobrepeso y obesidad, tienen mayor riesgo de sufrir una patología abdominal quirúrgica, por lo que se requiere de una valoración previa que ayude a mejorar su estado nutricional antes de la intervención quirúrgica y en el postquirúrgico evitar las complicaciones a este grupo poblacional.
A pesar de haber un alto índice de sobrepeso y obesidad grado I de los pacientes intervenidos de colecistectomía las complicaciones postquirúrgicas que presentaron los 33 pacientes fueron mínimas durante su estancia hospitalaria.
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RECOMENDACIONES
Todo paciente con sobrepeso u obesidad y litos en la vesícula se le promueva una cultura sana para causar la pérdida de peso y reducir los síntomas asociados a los cálculos biliares.
Todo paciente con IMC mayor a 30 Kg/m2 y que va a ser intervenido de cálculos biliares sea valorado por un nutricionista y de esta manera prevenir las complicaciones postquirúrgicas.
Todo paciente colecistectomizado sin complicaciones debe iniciar dieta líquida por vía oral a las 24 horas, luego a dieta blanda, esto ayudará a su evolución postquirúrgica y evitar la desnutrición.
En pacientes que no inician una alimentación en las 24 horas postquirúrgicas por estar contraindicado, realizar un soporte nutricional enteral o parenteral lo que ayudará a prevenir la malnutrición por un ayuno prolongado.
Que los pacientes con sobrepeso y obesidad, sean protegidos y controlados de sufrir una patología abdominal quirúrgica, para lo cual es necesario una guía nutricional de salud encaminada a este grupo poblacional por parte de quienes están encargados de su tratamiento.
Que las autoridades institucionales hagan elaborar en forma de tríptico la guía nutricional para ser entregada a todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente del área de cirugía al alta hospitalaria.
Realizar seguimiento nutricional del paciente intervenido de colecistectomía al egreso hospitalario.
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Anexos
ENCUESTA DIRIGIDA AL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL HOSPITAL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS-QUEVEDO
Instrucciones generales: La siguiente encuesta es confidencial, por favor marque con una X en el recuadro la alternativa seleccionada
1.- Conoce usted cuando un paciente presenta desnutrición por exceso o defecto? SI NO SABE NO
2.- Los pacientes con obesidad y o sobrepeso evolucionan en una colecistectomía: FAVORABLEMENTE CON UNA EVOLUCIÓN TÓRPIDA SIN DIFICULTAD
3.- Los pacientes antes de ser intervenidos en cirugías electivas de colecistectomías deben ser valorados por un nutricionista o personal especializado: SIEMPRE A VECES NUNCA
4.- Los pacientes colecistectomizados con obesidad en comparación con pacientes normo peso presentan: MEJOR EVOLUCIÓN IGUAL EVOLUCIÓN MÁS COMPLICACIONES PEOR EVOLUCIÓN
5.- Considera que una guía nutricional para la orientación del paciente colecistectomizado: MEJORA LA EVOLUCIÓN EVITA COMPLICACIONES NO TIENE NINGÚN EFECTO
6.- Considera que el equipo de trabajo en la atención de los pacientes con diagnóstico colecistectomía y colecistectomizados tiene el personal completo? SI NO
7.- Recibe orientación por su jefe inmediato superior para el proceder con el paciente colecistectomizado? SI
A VECES
NUNCA
8.- Existen normas que regulen la nutrición de los pacientes colecistectomizados en su servicio? SI
NO
9.- Se han presentado complicaciones postoperatorias en pacientes colecistectomizados con sobrepeso y obesidad que usted no haya podido controlar? SI
NO SABE
NO
10.- Cree usted que una guía nutricional para el postoperatorio tardío es pacientes colecistectomizados con sobrepeso y obesidad previenen la reincidencia de problemas relacionados con esta patología?
SI
NO SABE
NO
ENCUESTA DIRIGIDA A PACIENTES CON CÁLCULOS BILIARES QUE VAN A SER INTERVENIDOS DE COLECISTECTOMÍA EN EL HSCJQ
Instrucciones generales: La siguiente entrevista es confidencial, por favor sírvase contestar las siguientes preguntas
Datos generales Fecha de cirugía…………………………..HC………………………………………………… Edad………………Estado civil……………..Sexo………………………………………….. Datos antropométricos PESO EN KILOGRAMOS…………….TALLA……….IMC……………………………….. Estado nutricional…………………………………. Datos Bioquímicos Indicador
Rangos
Resultados
normales Colesterol…………….. LDL…………………… HDL…………………. TRIGLICERIDOS………………… Antecedentes patológicos personales …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Hábitos tóxicos Fuma
Alcohol
Alimentación inadecuada
Realiza ejercicios Moderado
Sedentaria/o
Leve
Antecedentes patológicos familiares …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Presenta complicación postquirúrgica SI
NO Cual………………………………………………………………………………………………
1.- Considera usted que tiene sobrepeso? SI NO
2.- Considera que el sobrepeso y obesidad para su salud es: INDIFERENTE
POSITIVA PARA LA SALUD
UN FACTOR AGRAVANTE
3.- Considera que su estado nutricional tiene relación con la aparición de su enfermedad actual? SI
NO
4.- Considera importante estar en su peso ideal antes de la cirugía? SI
NO
5.- Estaría usted dispuesta a recibir educación sobre cómo prevenir el sobrepeso obesidad? SI
TAL VEZ
NO
y la