UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

COLITIS ULCEROSA CRONICO INESPEClFICA'

TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE:

MEDICO CIRUJANO

PRESENTA:

ISIS LIZETH ALARCON ZARAGOZA

ASESOR: DR. RAFAEL EDUARDO QUESADA GUZMAN

XALAPA, VERACRUZ

JUNIO 2003

A LA SRA. OLIVIA BLASQUEZ CLEMENTH Por apoyarme tanto, en esa etapa tan dificil y bonita, que fue el internado. Por ser mi amiga. Gracias.

A LA DRA. GUADALUPE HERRERA P. Por su incondicional apoyo tanto en los buenos momentos como en los malos. , Gracias por estar conmigo.

A TODOS MIS AMIGOS Y COMPANEROS DE LA UNIVERSIDAD. Por el apoyo en tantos momentos dificiles que pasamos, asi como por io momentos felices y divertidos. Gracias.

A MIS AMIGOS Y COMPANEROS DEL INTERNADO. Por haber estado conmigo en esa etapa tan bonita y dificil, por apoyarme. Gracias.

A MIS AMIGOS: Lie. Jesiis Omar Romero Zapata Dr. Giacomo Leonel Olmedo Garcia Por haber crecido juntos, por el invaluable apoyo que siempre me han dado en todos, los ambitos de mi vida , por estar en las buenas y en las malas siempre junto a mi.

A MIS AMIGOS: C. Mauricio Falfan Contreras + Dra. Virginia Jacome Montes Cano Dra. Elsa Nava Cruz Lie. Psic. Conception Alba Cruz Dr. Juan Carlos Arellano Garcia Dr. Roberto C. Andrino Mendoza C. Carlos Manuel Loranca Sanchez Dr. Ignacio Marquez Suarez Dr. Roberto Del Angel Matias Dra. Fadua Besil Eguia Dra. Carla R. Moctezuma Velasco Por estar a mi lado en tantos momentos felices de mi vida, por apoyarme en esos momentos dificiles por compartir tanto tiempo de sus vida conmigo. Por ser mis amigos y estar siempre ahi. Gracias.

A LA FAMILIA CORTES MORALES

A MIS AMIGOS DE HARMON HALL

ATODOS MIS MAESTROS: Que contribuyeron enormefnente para mi formation como profesionista.

A Ml DIRECTOR DE TESIS Y AMIGO: Dr. Rafael Eduardo Quesada Guzman Por apoyarme en la realization de este trabajo, por ser un gran amigo y por el invaluable apoyo que me has brindado siempre.

A Ml HONORABLE JURADO: Dr. Angel A. Casillas Cruz Dr. Rafael Cano Ortega Dr. Rafael Eduardo Quesada Guzman Profundamente agradecida por su apoyo.

A todas las personas importantes que han pasado por mi vida, de las cuales he aprendido tanto y por quienes he crecido como persona. Gracias.

INDICE INTRODUCCI6N

1

BOSQUEJO HISTORICO

2

MATERIAL Y METODOS (Revision Bibliografica)__

5

SINOPSIS ANATOMOFISIOLOGICA DEL COLON

6

ETIOPATOGENIA DE LA COLITIS ULCEROSA CR6NICA INESPECIFICA

ANATOMIA

•

19

PATOL6GICA

.

25

FISIOPATOLOGiA

28

COLITIS ULCEROSA CRONICO INESPECIFICA

30

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

32

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

'

•

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

39

45

:

49

XIII.-

COMPLICACIONES

62

XIV.-

MANEJO TERAPEUTiC(5

77

XV.-

PRONOSTICO

89

XVI.-

CONCLUSIONES

XVII.-

BIBLIOGRAFiA

.

90

• •

92

I.-INTRODUCCIQN La colitis ulcerosa crohica inespecifica esi una ferifermedad inflamatoria del intestino grueso

que ataca generalmente

al hemicolon

izquierdo,

caracterizada por afeccion primaria del recto, evolucionando en sentido proximal con ulceraciones, intestinales que se traducen en elimination de sangre y mucosidades por el ano , con o sin diarrea. Hasta el momento no se ha conferido etiologia determinada atribuyendosele u n sinnumero defactores predisponentes. Es un padecimiento relativamente frecuente y ,de dificil diagnostico en sus estadios iniciales, con fundiendolo con disenteria bacilar o amebiana, y es precisamente el motivo por el cual se despierta mi interes acerca de esta entidad nosologica y tener un criterio mas uniforme por la misma, por lo cual realizo esta revision bibliografica. Aun con los continuos estudios sobre algunos farmacos que ha demostrado tener eficacia en la terapeutica de este padecimiento, asi como la busqueda continua

de factores etiologicos de la misma, encontramos una

elevada incidencia causando por lo consiguiente un deterioro

psiquico,

socioeconomico y fisico, importante en el paciente, y en ocasiones, cierto grado de invalidez e incluso la muerte. El motivo fundamental de este trabajo, como se menciono anteriormente, es conocer lo mas reciente acerca del diagnostico, tratamiento temprano de esta enfermedad y del manejo integral del paciente, evitando con ello el deterioro fisico y mental que esta enfermedad trae consigo y consecuentemente las complicaciones de orden local y general que de ellas se originan. Haciendo para esto acopio de informacion obtenida de libros, articulos de revistas especializadas e internet acerca de los avances logrados sobre la profilaxis, deteccion metodos auxiliares de diagnostico y la terapeutica mas actualizada del paciente colitico.

III.- MATERIAL Y METODOS (REVISION BIBLIOGRAFICA) Para la elaboration del presente se tema se reviso el material bibliografico especializado en gastroenterologia sobre el conocimiento de los siguientes factores etiologicos y predisponentes relacionados con esta enfermedad, asi como su incidencia, evolution y manejo a traves de los anos. Para esto se hizo acopio de information bibliografica en libros y revistas de gastroenterologia asi como paginas de internet especializadas en la materia, con reportes sobre la terapeutica, material y metodos de diagnostico actuales, asi como estudios experimentales sobre farmacos que han demostrado tener eficacia en el tratamiento de la colitis ulcerosa cronico inespecifica (CUCI), como tambien de otras drogas alternativas y tecnicas quirurgicas empleadas.

IV.- SINOPSIS ANAtOMOFISIOLbGiiCA DEL COLON El colon es la portion terminal del tubo digestivo y se extiende de la valvula ileocecal, al ano, aunque dicha valvula no corresponde propiamente a la extremidad del intestino grueso. La valvula ileocecal comunica al intestino delgado con el colon, permite el vaciamiento del intestino delgado al grueso e impide el reflujo cecal. El colon mide aproximadamente 1.50 mtrs de longitud y su calibre disminuye de 8.5 cm a nivel del ciego hasta 2.5 cm a nivel del sigmoides. Comprende las siguientes porciones: ciego y apendice cecal, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, asa sigmoidea, recto y ano. Ciego.- Constituye la extremidad del intestino grueso, se encuentra situado por debajo del piano horizontal que^pasa por debajo del labio inferior de la valvula ileocecal. Descansa sobre la fosa iliaca derecha, formando un fondo de saco de aproximadamente 6 cm. La cara anterior del ciego se relaciona con la pared anterior del abdomen. La cara posterior con el peritoneo que cubre la fosa iliaca derecha y con el tejido celular subperitoneal. La cara interna corresponde al intestino delgado y la cara externa a la fascia iliaca y a la pared lateral del abdomen. Por arriba se continua con el colon ascendente. Apendice Cecal.- Es una prolongation del ciego, implantada 2 o 3 cm por debajo de la valvula ileocecal, exactamente en la convergencia de tres bandas longitudinales del intestino grueso. Tiene la forma de un cilindro mas o menos flexuoso y delgado, cuya cavidad se abre en el ciego. Normalmente, el apendice esta en relation por fuera con la cara interna del ciego; por dentro y por delante, con las asa del intestino delgado; y por atras con la fosa iliaca derecha y los vasos iliacos externos. Colon Ascendente.-

Mide aproximadamente 20 cm y es la parte

comprendida entre el ciego y el marco colico derecho, tambien llamado angulo

hepatico por estar en contacts g o i Y c a r a inferior dfei Higado, a la cual el colon esta unido por un repliegUe peritoneal o ligamerito hepatocolico. El colon ascendente esta en relation por detras con el cuadrado lumbar y con el rinon derecho; hacia adentro esta en relation con el intestino delgado; hacia delante corresponde con la pared abdominal, cuando esta lleno; y hacia fuera, a la pared lateral del abdomen. Colon

transversa.-Su

longitud aproximada

es de 40

a 50

cm

comprendido entre el angulo colico derecho y el izquierdo, se dirige casi transversalmente, aunque su extremidad izquierda es mas alta que la derecha y presenta en su trayecto una concavidad posterosuperior, a veces muy marcada, sobretodo en la position de pie. Se encuentra sujeto a la pared posterior del abdomen por medio del mesocolon transverso y esta fijo en sus extremidades por repliegues peritoneales

llamados ligamentos frenocolicos derecho e

izquierdo, los cuales son solamente las extremidades laterales del mesocolon. Por medio de su meso se pone en relation con la cara anterior del rinon derecho., segunda portion del duodeno, cara anterior de la cabeza del pancreas, vasos mesentericos superiores, cuarta portion del duodeno y con la cara anterior del rinon izquierdo. Por delante se relaciona con el epiplon mayor y con la pared anterior del abdomen. Por arriba con la cara inferior del higado, vesicula biliar, curvatura mayor del estomago y con la cara inferior del bazo. Por abajo se relaciona con las asas del intestino delgado. Colon Descendente.- Su longitud es de aproximadamente 25 a 30 cm y se extiende desde el angulo colico izquierdo (esplenico) a un piano horizontal que pasa por la cresta iliaca, punto donde se inicia el colon iliopelvico o sigmoides. Esta situado mas profundamente que el colon ascendente y es de menor calibre que este ultimo y que el transverso, pero e s mas largo que el ascendente, puesto que el angulo colico izquierdo el mas alto que el derecho. Por atras guarda relation con el borde externo del rinon izquierdo y con la pared

abdominal posterior mediante una fascia conjuntiva. Por delantese relaciona con las asas del intestino delgado. Sus caras laterales tambien se relacionan con las asas intestinales. Colon lliopelvico.-

Tambien llamado S iliaca o sigmoides, mide

aproximadamente 40 cm de longitud y se extiende desde la termination del colon descendente a la extremidad superior del recto. Por su situation se distinguen en el 2 porciones: el colon iliaco, corresponde a la fosa iliaca izquierda, la otra

portion

corresponde al colon

pelvico, que se halla

comprendida en la pelvis menor. La primera portion es fija y la segunda es movil. Por a tras esta en relation con la pared posterolateral de la pelvis; por medio del peritoneo se relaciona con el ureter izquierdo, y los vasos espermaticos o uteroovaricos. Por abajo descansa sobre la vejiga en el hombre o se coloca entre esta y el recto; en la mujer descansa sobre el litero, la vejiga y los ligamentos anchos, o bien, ocupa el fondo de saco rectouterino o el vesicouterino. El resto de sus caras se hallan en relation con las asas del intestino delgado y con la pared abdominal. Recto - Es la portion terminal del tubo digestivo, se extiende de la tercera vertebra sacra al ano, tiene una longitud de 14 cm en el hombre y 12 cm en la mujer. Su diametro transversal no el uniforme, pues es mas estrecho en sus extremidades superior e inferior y ensanchado en su parte media, donde forma la ampolla rectal, susceptible por repletion de adquirir dimensiones considerables. El recto se localiza el hueco que hacen el sacro. y el coccix, y paradojicamente no es reto sino curvo; se distinguen en el dos porciones; una pelvica y otra perineal. Exteriormente, se observan en las caras laterales del recto 2 6 3 surcos transversales cuya profundidad es variable y que se traducen interiormente por repliegues semilunares que constituyen las valvulas del recto. Cuando se esta vacio el recto presenta interiormente repliegues temporales que desaparecen

en estado de distension. Presenta tambien repliegues permanentes, de forma semilunar

y

dirigidos.. transversalmente,

llamados

valvulas

de

Houston,

localizadas a los 14,11 y 8 cm por arriba del canal anal. La portion pelvica del recto esta en relation por atras con el sacra, los musculos piramidales, el plexo sacra y con el gran simpatico sacro. Su cara anterior esta en relation en el hombre con la vejiga, por medio del fondo de saco rectovesical, con las vesiculas seminales y los conductos deferentes y mas abajo con la cara posterior de la prostata. En la mujer, la cara anterior se relaciona con el utero y la vagina por medio del fondo de saco rectovaginal o de Douglas. Las caras laterales estan cubiertas por el peritoneo en su tercio superior y. mas abajo se relacionan con el plexo h ipogastrico, I a aponeurosis perineal profunda y con el musculo elevadordel ano. La portion perineal se halla en relation por atras con los haces posteriores del elevador del ano y con el esfinter externo del ano. La cara anterior esta en relation en el hombre, con el vertice de la prostata, la uretra membranosa, el bulbo uretral y con las glandulas de Cooper. En la mujer se relaciona con la extremidad inferior de la vagina. Las caras laterales corresponden a ambos sexos al esfinter externo del ano y al tejido celuloadiposo que llena la fosa isquiorrectal. Las tres bandas musculares longitudinales o tenias, que se extienden desde el ciego hasta el rectosigmoides, son mas cortas que el colon, produciendo dilataciones saculares o haustras separadas por dentro por pliegues. En el colon transverso, en la union del primer tercio con el tercio medio, se encuentra un esfinter mal delimitado llamado anillo de Cannon. El colon descendente se encuentra mas o menos fijo, en cambio el colon sigmoideo goza de mayor movilidad. Ano.- Es el orificio terminal del tubo digestivo, situado en la linea media, por detras de la linea biisquiatica en el hombre y a nivel de dicha linea en la

mujer. En ambos sexos se halla colocado por detras del coccix en el surco medio que forman las nalgas. Hacia arriba esta limitado por la linea anorrectal y hacia abajo por la linea anoperineal. El orificio anal esta cubierto por una piel humeda, glabra y de un color mas subido que el resto. El ano esta en relation por detras eon el rafe anococcigeo; hacia delante con la uretra en el hombre y con I vagina en la mujer; y a los lados con el esfinter externo del ano, con las fosas isquiorrectales y con el elevador del ano. CONSTITUCION ANATOMICA DEL COLON

La pared del colon, al igual que la del intestino delgado, esta formada por cuatro capas que son: mucosa, muscularis mucosa, muscular y serosa. Capa Mucosa.-

Es la capa interna del colon, es mas gruesa que la

mucosa del intestino delgado y difiere de esta por su carericia absolute de vellosidades y de placas de Peyer, pero presenta abundantes foliculos cerrados. Esta formada por epitelio cilindrico alto, dispuesto en una capa, cuyas celulas estan llenas de material mucoide. El epitelio esta sostenido por la lamina propia que contiene vasos sanguineos, linfaticos, terminaciones nerviosas y tejido conectivo; a menudo se encuentra infiltrado por linfocitos, celulas plasmaticas, histiocitos, etc. La mucosa es plana y tiene un aspecto punteado por los orificios de la desembocadura de las glandulas de Lieberkuhn. Capa Muscularis Mucosa.- Situada entre la mucosa y la muscular, esta constituida por tejido conjuntivo y fibras elasticas; contiene vasos sanguineos y linfaticos, e incluye los plexos nerviosos de Meissner. Capa Muscular.- Se halla constituida en todo el colon por una capa de fibras longitudinales se agrupan para formar las tres bandas longitudinales que a nivel del colon iliopelvico se reducen a dos, por la union de las bandas

posteriores., Ilegando a I recto solamente una banda posterior y otra anterior. Esta capa de fibras longitudinales esta representada por las tenias. Las fibras circulares estan situadas profuhdamente encontrandose en su cara externa los plexos nerviosos mientericos de Auerbach. Capa Serosa.-

Es la capa externa del colon, cubre al ciego casi

totalmente, excepto en la cara posterosuperior, incluyendo el apendice el cual forma un meso (mesoapendice); cubre al ascendente y al descendente por sus caras anterior y laterales, forma al reflejarse los canales

parietocolicos

respectivos. Forma ligamentos que sostienen los angulos hepatico y esplenico y los fijan al higado y bazo respectivamente; rodea totalmente al transverso y al sigmoides formando el mesocolon transverso y el mesosigmoide; ademas forma bolsas que llenas de grasa toman el nombre de apendices epiploicos.

IRRIGACION

La irrigation del colon proviene de las arterias colicas derechas, ramas de la mesenterica superior que irrigan al colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso. Las arterias colicas izquierdas, ramas de la mesenterica inferior, irrigan la mitad izquierda del colon transverso el descendente y el sigmoides. La mitad derecha es irrigada por ramas de la arteria mesenterica superior que irriga tambien al duodeno y al intestino delgado a traves de sus ramas: lleocecoapendicular para la portion del ileo terminal, ciego y apendice cecaL Colica derecha para el colon ascendente y angulo hepatico. Colica media para la portion derecha del transverso; cada uno de estos troncos arteriales se bifurcan anastomosandose entre si y se unen a los

procedentes de la mitad izquierda del colon, que esta irrigado por ramas de la mesenterica inferior por medio de las ramas: Colica izquierda, para la mitad izquierda del transverso, angulo esplenico y colon descendente. Arterias siqmoideas, tres o cuatro ramas de la mesenterica inferior que irrigan al sigmoides. El recto esta irrigado por las arterias hemorroidales superiores, ramas de la mesenterica inferior; por las hemorroidales medias, ramas de la hipogastrica; por la hemorroidal inferior rama de la pudenda interna; y por las hemorroidales posteriores, ramas de la sacra media que proviene de la aorta. De esto resulta que todo el colon esta irrigado por las arterias terminates que proceden de un gran arco arterial comun al que se denomina arteria marginal de Drumond y cuya existencja permite la movilizacion quirurgica de grandes segmentos del colon. El punto de union entre la rama distal de la ultima sigmoidea y la terminal de la mesenterica inferior que va a la parte superior del recto y se denomina "Punto Critico de Sudeck", pues la ligadura accidental en la cirugia del sigmoides puede afectar la irrigation del recto y viceversa, pues no existen anastomosis tronculares.

VENAS.-Las venas que nacen de los capilares arteriales se reunen en troncos mas gruesos o venas colicas. La mitad derecha del colon drena a traves de la vena mesenterica superior que sigue a la arteria nivel de la segunda lumbar, detras de la cabeza del pancreas, se une al tronco formado por la esplenica y la mesenterica inferior para formar la vena porta. La mitad izquierda incluyendo la parte alta del recto, drena a traves de la vena mesenterica inferior que sigue a la arteria y desemboca por detras del pancreas en la vena esplenica.

De los capilares del recto nacen venas que forman el plexo hemorroidal que ocupa toda la altura del recto y es mas abundante en su parte inferior. De la parte superior del plexo venoso rectal, nacen troncos que van a desembocar a la vena mesenterica inferior, y de la parte inferior del mismo plexo parten otros -troncos venosos que constituyen las venas hemorroidales inferiores, que recogen la sangre de los esfinteres y se vierten en las venas pudendas internas. De la parte media del plexo venoso, se originan las venas hemorroidales medias que recogen sangre de la prostata, las vesiculas seminales y la vejiga en el hombre; y del utero y la vagina en la mujer, a la vez que de la parte inferior de la ampolla rectal, y van a desembocar en la vena hipogastrica. El plexo venoso perirrectal constituye una amplia anastomosis entre la hemorroidal superior afluente al sistema de la porta, la media y la inferior, afluente del sistema de la cava inferior.

LINFATICOS.- Los linfaticos del colon siguen el trayecto de la venas, formando troncos colectores que van a los ganglios retrocolicos situados en los mesos correspondientes. La linfa drena a los ganglios pericolicos y para colicos situados a lo largo de la arteria marginal; de alii a los ganglios intermediaries agrupados cerca de los roncos vasculares y luego a los centrales o preaortico, colocados en la raiz de las arterias cerca de su nacimiento en la aorta. Existen amplias anastomosis entre los distintos territorios linfaticos. Su conocimiento es fundamental para la cirugia de cancer de colon. Loa linfaticos del recto nacen por redes mucosas y musculares, de las cuales parten conductos colectores que se dirigen hacia atras y atraviesan la pared rectal. Los conductos superiores

desembocan

en los ganglios

mas

inferiores

de

la

cadena

mesenterica; los medios siguen la vena hemorroidal media y desembocan en los ganglios hipogastricos; los inferiores siguen la vena hemorroidal inferior y

van con los linfaticos del ano a desembocar en los ganglios internos de los grupos inguinales superficiales.

INERVACION.- Los nervios que llagan al colon proceden del plexo solar para el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso, pues forman plexos que acompanan a las arterias colicas derechas. Al resto del colon, llegan los nervios procedentes de los plexos que acompanan a las arterias colicas izquierdas y que proceden del plexo lumboaortico y del hipogastrico. Los nervios del recto proceden del plexo lumboaortico, del cual emanan ramos que siguen a la arteria mesenterica inferior y con la hemorroidal media llagan al recto. Un tercer grupo tiene su origen en el plexo sacro y sus ramos, derivados del tercero, cuarto y quinto nervios sacros, alcanzan al recto con la hemorroidal superior. La inervacion extrlnseca del colon esta dada por fibras del vago y del simpatico. La inervacion intrinseca del colon comprende el plexo de Auerbach, situado entre las capas circular y longitudinal, y el plexo de Meissner, situado en la submucosa.

FISIOLOGIA

Las funciones del colon estan dirigidas a modificar .el contenido intestinal de tal forma que tenga caracterlsticas apropiadas y almacenarlo, para su elimination durante el acto de la defecation. Estas funciones son: Motora, Secretora,

de

Absorcion

y

de

Deposito.

El

colon

derecho

tiene

fundamentalmente funciones de absorcion, en tanto que el izquierdo las tiene de almacenamiento. A traves de la mucosa del colon hay grandes gradientes de concentration para electrolitos y solo escapan por las heces normales en pequenas

30 % de restos no digeribles, componentes solidos de jugos digestivos como pigmentos biliares y detritus ceiulares. El color pardo de las materias fecales dependen de la estercobilina y la urobilina, derivados de la bilirrubina. El olor es debido principalmente a los procesos microbianos que varian de una persona a otra, segun el tipo de flora y la alimentation. Las sustancias odoriferas asi producidas son el indol, escatol, mercaptanos e hidrogeno sulfurado.

v.- ETIOPATOGENIA DE LA COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA Se desconoce por completo la causa de Colitis Ulcerosa Cronica Inespecifica (CUCI), a pesar de los multiples estudios e investigaciones que se han hecho al respecto, por lo que se atribuyen un sin numero de teorias, de las cuales citaremos las siguientes, ya que la investigation clinica es dificil porque la evolution de la enfermedad es impredecible y se caracteriza por remisiones espontaneas e ihexplicables. Teoria infecciosa.-

El comienzo brusco de la colitis ulcerosa, su

aparicion despues de una epidemia de intoxication alimenticia, la estrecha relation observada a menudo con amibiasis y la respuesta

sintomatica

indudablemente favorable a ciertos agentes antibacterianos, han permitido llegar a la conclusion de que la colitis ulcerosa puede iniciarse como una enfermedad infecciosa, y que sin duda es importante en estos casos un cambio en la flora bacteriana intestinal. La semejanza del caso clinico de las colitis ulcerosas con el de las disenterlas

especificas,

ha

hecho

que

se

le

atribuya

su

genesis

a

microorganismos especificos. Hay pocos casos demostrados de colitis ulcerosa cronica inespecifica consecutivos a Shigella o por disenteria amibiana. El tratamiento especifico dirigido contra Shigella o E. Histolytica, rara vez es beneficioso en la evolution de la colitis ulcerosa. Otros organismos que han sido propuestos como agentes especificos causantes

son:

diploestreptococo

enterico,

estafilococos,

Bacterium

necrophorum, algunos virus y hongos. La existencia de estos microorganismos en

las

evacuaciones

de

pacientes

con colitis

ulcerosa

cronica,

debe

interpretarse antes que un problema etiologico, ya que tanto el moco, la sangre y pus, caracteristico de ellas, constituyen un excelente medio de cultivo para

1.9

todo tipo de microorganismos. Clinica y patologicamente la enfermedad es indiferenciable de la disenteria bacilar cronica debido a la dificultad para aislar los germenes disentericos. Felsen, demostro que la colitis ulcerosa se produce en un niimero reducido d e personas con disenteria bacilar, y por otro I ado, a veces s e v e n casos de disenteria amebiana en que la colitis persiste despues de la elimination de las amibas. Numerosos estudios han demostrado que los germenes patogenos y los parasitos se encuentran solo en un pequeno porcentaje de los casos de supuesta colitis inespecifica, y el suero de dichos pacientes no contiene un titulo significativo de anticuerpos de los patogenos conocidos. El contenido de lisozima, la cual es una enzima mucolitica, esta habitualmente aumentada en las evacuaciones de pacientes con colitis ulcerosa, pero hasta el momento no se le ha conferido valor etiologico. Teoria Autoinmune - Desde hace tiempo, son mucho los hechos que perecen senalar que existe un mecanismo inmunologico en la patogenia de la CUCI. La frecuencia de esta enfermedad en los ninos y jovenes, podria concordar

mas

con

el concepto

de

hipersensibilidad

hlstica

que

con

mecanismos psicogenicos, vasculares o degenerativos, y su aparicion en otros miembros de la misma familia sugiere una vulnerabilidad inducida de caracter genetico. La asociacion con otras afecciones unidas a mecanismos de hipersensibilidad, tales como artritis, esclerodermia, iritis, miocarditis, purpura trombocitopenica,

enfermedad

reumatica,

glomerulonefritis,

angeitis

granulomatosa alergica, eritema nodoso, periartritis nodosa y lupus eritematoso diseminado, pueden indicar una susceptibilidad hlstica de tipo sistemico, propia de los mecanismos inmunologicos. La teoria de que pueda existir un mecanismo inmunitario implicado, se basa en el concepto de que las manifestaciones

extraintestinales

que

pueden

acompanar

a

estas

enfermedades serian fenomenos autoinmunes y que los agentes terapeuticos,

como los glucocorticoides o la azatioprina, ejercerian sus efectos a traves de mecanismos de inmunosupresion. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen anticuerpos humorales frente a las celulas del colon a antlgenos bacterianos como Escherichia coli, lipopolisacaridos

y proteinas

extranas como la de la

leche de vaca. Los anticuerpos dirigidos contra algun antigeno de tipo lipoproteico de E. coli, reaccionarian luego de forma cruzada con antigenos de celulas intestinales, produciendose asi el dano tisular. En general, la presencia y el titulo de estos anticuerpos, no guarda proportion con la actividad de la enfermedad. Es probable que estos antigenos alcancen a las celulas inmunocompetentes de forma secundaria a la lesion epitelial. Estudios de celulas que contienen inmunoglobulinas en la mucosa inflamada del colon han arrojado resultados discutibles, se han informado una disminucion de celulas con IgA a causa de un gran incremento de las que contienen IgG, asi como se dice que el colon en la enfermedad de Crohn posee gran numero de celulas que contienen IgM. No se tiene porque dudar de que el colon participa en reacciones inmunitarias: 1) En ninos con colitis ulcerosa, los anticuerpos circulantes en el suero reaccionan in vitro contra el colon. 2) Dicha reacciones pueden ser citotoxicas, ya que los anticuerpos contra el colon se hallan localizados en el epitelio de las criptas, y por tanto pueden actuar contra este organo; ademas los leucocitos circulantes de pacientes con colitis ulcerosa sesionan las celulas del colon, aunque respeten las de otros, organos. 3) Los estudios relativos a la respuesta d e l o s linfocitos por el uso de fitohemaglutinina

sugieren que dicha respuesta es alterada en algunos

pacientes con enfermedad inflamatoria del i ntestino, lo que puede reflejar un defecto intrinseco del aparato inmunitario en estas enfermedades.

4) Brinda sosten a la hipotesis de que los pacientes con colitis ulcerosa son ciiando menos, reactores anormales, la frecuencia con que se encuentran anticuerpos antinucleares no solamente en ellos, si no tambien en sus parientes consanguineos. 5) Por ultimo, la frecuente asociacion con la colitis ulcerosa con enfermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso, anemia hemolitica y vasculitis, refuerza todavia mas la hipotesis segun la cual en la colitis ulcerosa existen anomalias de la reaction inmunitaria.

Teoria Psicosomatica.- En primer t6rmino destaca la p ersonalidad d e los pacientes que muestran un perfil psicologico bien recordado. Se trata de sujetos irimaduros susceptibles y dependientes de una figura protectora que en principio es la madre o un equivalente de ella. La apariencia de los pacientes es la indiferencia, timidez e incluso apacibilidad, lo cual contrasta violentamente con un fondo de resentimiento, hostilidad e incluso agresividad. En segundo, lugar el comienzo de la enfermedad y las sucesivas exacerbaciones estan en relation d irecta c on s ituaciones d e e stres para e I p aciente. Tales s ituaciones conflictivas pueden resultar triviales para una personalidad equilibrada, pero adquieren singular importancia para la fragil personalidad del paciente colltico. Los sujetos con psicosis o reacciones depresivas no son propensos a presentar colitis ulcerosa, ni se ha demostrado que los trastornos funcionales del intestino ocasiona la enfermedad. Si bien es cierto que los enfermos de colitis ulcerosa manifiestan anormalidades psicologicas, bien pudieran ser efecto y no causa de la enfermedad un trastorno somatopslquico, mas que psicosomatico. Esler y Goulston han evaluado los niveles de ansiedad y neurosis en sujetos con colitis ulcerosa y en enfermos generales; no hubo diferencias significativas en estas dimensiones de la personalidad. Mendeloff y colaboradores, compararon la tension en sujetos con colitis ulcerosa y en

VI.- ANATOMIA PATOLOGICA

BIBilOTECA Xalapa

U CS

La colitis ulcerosa cronica inespecifica, se inicia invariablemente en el recto, al cual afecta en el 95% de los casos, y se extiende proximalmente de forma continua .No se encuentran zonas respetadas a diferencias de la Enfermedad de Crohn. En la mayoria de los casos solo ataca el recto o se extiende al hemicolon izquierdo, pero cuando existe una afectacion de la totalidad del colon (10% de los casos), puede haber afectacion del ileo terminal, llamandose a este cuadro "ileitis por reflujo". La colitis ulcerosa deacuerdo a su extension puede ser dividida en proctitis cuando la inflamacion se limita al recto, con mucosa sana en el resto del colon; proctosigmoiditis, cuando el recto y el sigmoides estan involucrados; colitis izquierda si la inflamacion llega al angulo esplenico; y pancolitis cuando todo el colon esta afectado. En la etapa inicial se advierten hemorragias puntiformes en la mucosa, que con el tiempo experimentan supuracion y se convierten en abscesos diminutos, los cuales nacen en las criptas de las glandulas mucosas, crecen y excavan los bordes de la mucosa. El esfacelo superficial produce ulceras pequenas que pueden crecer para afectar la submucosa, estos defectos suelen afectar solo la tunica muscular, pero hay excavaciones profundas que atraviesan el intestino. Con el tiempo las ulceras se unen y causan defectos irregulares y extensos de la mucosa. A veces, los bordes excavados de ulceras adyacentes comunican lo cual produce tuneles cubiertos por puentes delgados; en casos avanzados esta destruida casi toda la mucosa. En esta circunstancia a menudo persisten islotes residuales de mucosa hiperemica y edematosa que se ven elevados en comparacion con las ulceras adyacentes, llamandoseles pseudopolipos. De aqui la importancia de establecer el diagnostico diferencial

entre estos y los polipos verdaderos, pues solo son focos residuales de epitelio inflamado, persistente y no neoplasias, pero pueden ocurrir alteraciones secundarias. La inflamacion activa puede atravesar la pared del colon, y producir abscesos pericolicos o peritonitis. En casos cronicos el colon inflamado puede adherirse a visceras adyacentes y en ocasiones se producen fistulas. El engrosamiento edematoso es caracterlstico, sin embargo, en etapa avanzada de la enfermedad, puede ocurrir engrosamientofibroso y rigidez pared. Si la enfermedad se controla o presenta remision, puede lograrse la reepitelizacion de la mucosa casi completamente cuando la lesion no ha sido excesiva. Histologicamente las lesiones agudas incipientes son microabscesos en el fondo de las criptas de las glandulas mucosas, las ulceraciones que aparecen posteriormente presentan base y bordes de caracter inflamatorio inespecifico. En la base de las ulceras a veces se advierte vasculitis aguda, lo cual plantea la posibilidad de que las lesiones vasculares preceden y originan necrosis por infarto de la mucosa intestinal. En la etapa aguda de la enfermedad, las ulceras suelen circunscribirse a mucosa y submucosa; con la cronicidad las lesiones se profundizan y la infiltration de leucocitos adopta forma mononuclear. El epitelio de los bordes de las ulceras y los pseudopolipos, presentan invariablemente metaplasia y displasia de las glandulas que hacen pensar en sitios posibles de origen de carcinoma. A menudo se advierten todos losperiodos d e regeneration d e la mucosa mas primitiva, que presenta glandulas con dilatation quistica y atipica. En etapas ulteriores se observa algo de fibrosis y cicatrization inflamatoria de la pared intestinal por completo inespecificas y los cultivos de bacterias suelen reveler flora banal, con predominio de E. Coli. La severidad de la displasia y el riesgo de carcinoma se relaciona

directamente con la extension de la

enfermedad en el colon y su duration. La afectacion de todo el colon y su duration. La afectacion de todo el colon tiene una incidencia de carcinoma

alrededor de 1% a los 10 anos, del 3.5 % a los 15 anos, del 10 al 15 % a los 20 anos y por arriba del 30 % a los 30 anos. Con una colitis izquierda o derecha de larga evolution, el riesgo se situa alrededor del 3 al 5 %. La colitis ulcerosa cronica inespecifica es una enfermedad tipicamente recidivante, y cuando la afectaciones limita al recto existe menos riesgo de cancer.

VII.- FISIOPATOLOGIA El intestino grueso inflamado de la colitis ulcerosa no puede desempefiar sus funciones normales; es incapaz de absorber agua a partir del contenido liquido normal del ileon, ni puede retardar el acceso a I recto d e las materias fecales todavia liquidas, ya que en la colitis ulcerosa las haustras desaparecen y los liquidos descienden mas rapidamente por el colon, agravando la diarrea. De esta manera, el colon se convierte en un conducto funcional que no demora en lo mas minimo el paso de las materias fecales. En la colitis ulcerosa el decubito mejora la diarrea, mientras que la position erecta o la deambulacion la intensifica, ya que los liquidos se precipitin por el colon descendente tubular para llenar el recto,, y provocar asi una nueva evacuation. Cuanto mas cerca del ano se halle la lesion, mas frecuente y urgente es la diarrea, si bien en muchos enfermos se observa la diarrea incontenible y tenesmo, a veces el reto inflamado opone cierta resistencia al paso del contenido solido desecado a lo largo del intestino normal situado por encima, y e n consecuencia e l paciente puede padecer estrefiimiento en lugar de diarrea. La funcion relacionada con la absorcion en los segmentos dei colon afectados por colitis ulcerosa, se halla tambien notablemente disminuida. Los segmentos intestinales enfermos pueden absorber tan solo un 5% de sodio absorbido por los segmentos del colon testigo, por lo que la heces del paciente con colitis u Icerosa contienen cantidades d e sodio y potasio superiores a I as normales. Tambien hay trastornos en la absorcion de acido folico. Ademas, hay secretion efectiva de sodio y perdida considerable de potasio hacia la luz intestinal durante la enfermedad activa. Los mecanismos de trasporte de sodio se normalizan conforme mejora la lesion histica de la colitis. Varios estudios experimentales culpan a las prostaglandinas, que estimulan la secretion de agua y e lectrolitos por I a m ucosa a I fomentar I a a ctividad d e I a

natural y tratar de llevar al individuo al estado de normalidad lo antes posible, representa en cualquier momenta que actue prevention de la lesion o el dano que corresponderla a la etapa inmediata. Se puede afirmar que el ideal de prevention se alcanza cuando se actua con el criterio de la historia natural de la enfermedad, aplicando en cada caso el tipo de medidas o recursos especificos para prevenir lo que significa emplear acciones a nivel de enfermo, familiares y a nivel de la comunidad.

Historia Natural de la CUCI

A continuation se ejemplificara la historia natural de esta enfermedad, permitiendo evidenciar las multiples variaciones que ocurren en forma natural, dependiendo siempre de factores asociados al agente, huesped o al medio ambiente. Las condiciones necesarias para que ocurra un caso de la enfermedad estan presentes en un grupo humano, en el cual siempre existe un area fisica constituyendo una comunidad, es decir, en donde existe el agente, en este caso inespeclfico (bacterias, hongos, factor Autoinmune, factor psicosomatico), el huesped susceptible (el hombre), y ademas las condiciones propiciadas para que se desarrolle la enfermedad, que casi siempre son condiciones naturales (medio ambiente). En este caso, la conducta humana y las condiciones ambientales en que se desenvuelve el huesped juega un papel importante y definitivo. Esto constituye la primera etapa de la historia natural de la enfermedad, llamada etapa prepatogenica o premorbida y a las medidas para prevenir en este nivel se denominan Medidas de Prevention

Primaria.

En el momenta en que la interaction agente-huesped conduce a un principio de ruptura del equilibrio del huesped, estableciendo alteraciones que inicialmente son unicamente bioquimicas o metabolicas con lesiones organicas a nivel de mucosa, pero sin presentar evidencia clinica, se puede decir que se

no previenen la enfermedad, la cual ya esta presente, si previenen el aumento de la lesion y la aparicion de complicaciones y limitaciones funcionales invalidates. Las medidas que se pueden ejercer para la atencion medica o quirurgica en el segundo perlodo de la etapa m6rbida, se denomina Prevention

Terciaria

debido a que esta etapa ni previene la enfermedad ni, limita ep dano, pero si ayudan o al menos intentan rehabilitar al individuo. A continuation, se presentan unos esquemas de la Historia Natural de la CUCI, donde se resumen los conceptos antes mencionados.

Tablas 1, 2 y 3. .

X.- MANIFESTACIONES CLINIGAS La colitis ulcerosa cronica inespecifica (CUCI) se caracteriza clinicamente por hemorragia rectal, diarrea dolor abdominal, perdida de peso anorexia, debilidad y fiebre. La sintomatologia puede variar segun el grado de afeccion de la enfermedad. La colitis ulcerosa puede comenzar muy lentamente, por emision de pequenas cantidades de sangre o por diarrea leve, intermitente o regular durante muchosmeses. Por el contrario otras veces comienza de forma espectacular y fulminante, con expulsion de una gran cantidad de sangre, diarrea profusa y desarrollo del llamado megacolon toxico. Se han propuesto muchos esquemas para clasificar las manifestaciones clinicas de la colitis ulcerosa, pero se pueden definir tres formas: leve, grave y fulminante, termino que aluden al curso de la enfermedad y no a su extension. Enfermedad

Leve.-Esta

produce

sintomas

locales

como diarrea

o

expulsion de sangre en las evacuaciones, pero que no afecta en absoluto el estado g eneral d e s alud d el p aciente. L a s olucion d e e ste p roblema dependera mas de lascomplicaciones medicas que de las molestias e incapacidades creadas por la perdida de sangre. Unas veces los movimientos intestinales se acompanan de emision de heces sueltas y frecuentes, en numero de 3 o 4 al dia, otras veces las heces son formadas y en ocasidnes puede haber estrenimiento. A menudo estas son todas las molestias del paciente con enfermedad leve. Habitualmente, las evacuaciones son poco voluminosas, pastosas de consistencia de pure o liquidas con estrias sanguinolentas. No son raros los calambres abdominales casi siempre en forma de punzadas ligeras a nivel del trayecto del colon o en la region suprapubica, inmediatamente antes del movimiento intestinal que mejoran o desaparecen despues de defecar. En ocasiones, el paciente se queja de anorexia fiebre ligera y perdida de algunos kilogramos de peso.

En estos enfermos la exploration flsica suele s e r c a s i siempre normal, a exception de ligera sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y la presencia de sangre por tacto rectal. Enfermedad

Grave.- Se caracteriza

por la presencia de

sintomas

generales, los cuales estan identificados y que dificultan o impiden las actividades diarias del enfermo. Estos enfermos padecen casi siempre diarrea, el deseo de defecar es mas imperioso y urgente que puede despertar al paciente durante la noche. El tenesmo causa a veces grandes molestias, ya que el paciente despues de defecar sentira de nuevo dolor con deseos de volver a hacerlo. La diarrea que de ser tan profusa y frecuente que obligue al enfermo a permanecer en el cuarto de bano. En esta etapa se observa estrenimiento en algunos pacientes. El olor de las evacuaciones es desagradable, parecido al de la sangre, casi siempre son acuosas sin fragmentos solidos en suspension y, en contraste con las del colon irritable, apenas poseen moco. La hemorragia se manifiesta a veces tan solo por la presencia de pequenas cantidades desangre sobre las evacuaciones, o por cantidades moderadas mezcladas con heces liquidas, o bien por hemorragia masiva que impone de inmediato la necesidad de intervention quirurgica. El dolor abdominal no tiene nada de caracteristico, los calambres pueden ser leves o muy intensos, pero por lo general se intensifican inmediatamente antes de defecar y mejoran o desparecen por influjo de la actividad intestinal. La anorexia y la perdida de peso son sintomas tan frecuentes en la colitis ulcerosa moderadamente grave que ayudan a definir con precision el comienzo de la enfermedad: El sujeto tata a veces de comer algo, pero en realidad sin -verdadero deseo de hacerlo, aunque la aversion al alimento no es tan intensa como el, paciente con cancer. El apetito constituye buena guia respecto al estado general del paciente, y como consecuencia, tambien la perdida de peso. A menudo, el primer signo de una exacerbation consiste en perdida de peso leve y

XL- DIAGNOSTIC© El diagnostico de la CUCI se hace en base a los datos clinicos y a los metodos auxiliares como: laboratorio, sigmoidoscopia, biopsia rectal, colonoscopia estudio de materias fecales y estudio radiologico. Laboratorio.- Generalmente, suele comprobarse anemia debida a la perdida de sangre. El hematocrito fluctua desde 35 a cifras tan bajas como 10 o 15; la anemia puede adoptar cualquier caracteristica, segun la rapidez y gravedad de la perdida de sangre. Los leucocitos de elevan ligeramente pero en casos agudos o muy graves pueden llegar de 35 000 a 40 000, con desviacion manifiesta a la izquierda; hay eosinofilia y el numero de plaquetas esta aumentado con cifras que fluctuan entre 500 000 y 800 000. Tambien pueden apreciarse incremento de los factores V y VII de la coagulation, as! como del fibrinogeno. El examen general de orina generalmente es normal, pero en ocasiories existe albuminuria o nefropatia hipopotasemica. Tambien pueden identificarse piocitos en la orina. Los eritrocitos en la orina son signos de glomerulonefritis o de litiasis renal, que puede acompanar a este padecimiento. Las heces suelen contener sangre y a veces leucocitos como signo inespecifico de infiltration de la mucosa.

-.

Los valores de los electrolitos sericos suelen ser normales, pero en pacientes muy graves no es raro encontrar hipopotasemia y alcalosis. Las concentraciones de las proteinas sericas tambien suelen ser normales en la primera etapa de la enfermedad, pero mas tarde , se registra disminucion global del contenido total de proteinas, sobre todo de la albumina serica. En forma inespecifica, hay elevation de los niveles de globulina gamma, en especial de la globulina-2-alfa, y tambien de la mayor parte de los reactores de fase aguda en el suero, como haptoglobulinas, proteina C reactiva y antipripsina.

Las pruebas de funcionamiento hepatico son normales, pero la elevation de los valores de fosfatasa alcalina o de 5-nucleotidasa indican pericolangitis. Los niveles del antlgeno carcinoembrionario se hallan elevados en relation con los que se consideran normales en 40 % de los pacientes con CUCI. Sigmoidoscopia.- Es el examen mas importante y mas rapido para llegar al diagnostico de la colitis ulcerosa, debe llevarse a cabo tan pronto como el paciente ingrese al hospital se debe alcanzar a ver 8 a 10 cm de la mucosa; ademas, si esta aparece inflamada y friable como es caracteristico en cualquier proceso u Iceroso inflamatorio, debe obtener muestras p ara cultivo de bacterias, sin olvidar Campylobacter y-amibas, tambien es recomendable biopsia rectal y muestra de heces para buscar toxina de C. difficile, y extraer el instrumento. En casos I eves I a mucosa p arece e dematosa y b rillante, p era s i s e f rota s e p uede advertir pequenas erosiones hemorragicas puntiformes diseminadas. En pacientes con enfermedad mas grave, aparece la mucosa roja y granulosa incluso antes defrotarla, en cualquier lugar donde el sigmoidoscopio toma contacto con ella, se desprenden pequenos fragmentos con aparicion de pequenas zonas circunscritas de hemorragia. En caso mas graves aparecen polipos inflamatorios unicos en gran numero de todo el intestino; se observan pequenos polipos irregulares que sangran facilmente y que se desprenden a menudo por el simple paso del sigmoidoscopio. A medida que el paciente mejora, disminuye tambien la inflamacion del colon sigmoide, de manera que en la etapa de curacion, la mucosa toma el aspecto de piel de cerdo y se conserva granulosa y seca. Pueden quedar cicatrices d eprimidas blancas. L a h emorragia n o e s frecuente, p era s i s e s iente tejido cicatrizal en la mucosa, que brinda una sensation de dureza facilmente apreciable al introducir el sigmoidoscopio y aplicarlo contra la pared. En esta etapa, la frotacion energica de la mucosa no produce hemorragia. Al progresar la

cicatrization y la fibrosis de la colitis ulcerosa de curso prolongado, queda el recto no distendible, y el intestino se convierte en un tubo inmovil lleno de cicatrices. Biopsia Rectal.- El examen de la muestra de biopsia rectal permite establecer el diagnostico correcto en el paciente con colitis ulcerosa. Proporciona un registro objetivo del estado de la mucosa y constituye una garantia contra el defecto o exceso del diagnostico. La biopsia de recto resulta apropiada incluso para pacientes con mucosa evidentemente friable, y que sangra con facilidad por lo menos en el primer examen, a fin de determinar el caracter especifico de los cambios histicos que subyacen al proceso ulceroso. En el sujeto de edad mayor cuya enfermedad podria ser de origen isquemico o vascular, la muestra de biopsia rectal puede m ostrar m ucosa necrotica e n v e z de las alteraciones tipicas de la colitis ulcerosa las alteraciones estructurales son principalmente de la mucosa, y la submucosa es respetada. La biopsia rectal ha resultado muy util para excluir displasia de colon. Uno de los primeros signos de respuesta histologica al tratamiento es la desaparicion de los abscesos en las criptas, y el restablecimiento hasta valores normales de la poblacion de celulas caliciformes.

Colonoscopia.- Es un metodo muy valioso para determinar el grado de afeccion del intestino de la colitis ulcerosa. Probablemente, el servicio mas valioso que la colonoscopia presta al enfermo con colitis ulcerosa, es la valoracion de la mucosa cuando la enfermedad es muy cronica, as! como la obtencion de muestras para biopsias y la extirpation de polipos grandes que durante tanto tiempo han causado problemas al medico y ocasionando colectomias totales. Estudios en las Materias Fecales.-. Durante la primera sigmoidoscopia deben obtenerse muestras de materias fecales y moco de la pared rectal con objeto de investigar la presencia de amibas. Los macrofagos que han fagocitado eritrocitos son confundidos a menudo con amibas que han ingerido globulos rojos,

y las amibas pasan inadvertidas porfalta de experienoia del anatomopatologo para identificarlas.

Cuando existe amibiasis y pasa inadvertida,

puede crearse

situaciones dificiles. Deben ser sistematicos los cultivos para microbios patogenos comunes como Salmonella, Campylobacter y Shigella. Estas bacterias, e incluso E. Coli, puede a veces invadir el intestino y producir un cuadro macroscopica y morfologicamente identico al de colitis ulcerosa. Estudio Radiologico.- Las placas simples de abdomen en el enfermo con cualquier tipo de distension abdominal y en el que presenta un cuadro toxico o se halla en estado grave, son muy importantes. Son caracteristicas de "megacolon toxico" el aumento de calibre o la dilatation aguda del colon transverso y la presencia de sombras aereas en torno al colon. Una sombra repleta de aire en el colon izquierdo es compatible con colitis ulcerosa, o signos de seudopoliposis en el colon transverso distendido. Es u til I a aplicacion de un enema de bario, pero puede prescindirse esta maniobra cuando el examen sigmoidoscopico ha revelado la presencia de colitis ulcerosa. La aplicacion de enema de bario puede mostrar: •S Perdida de las haustras, el colon aparece liso en todas las placas. •S Acortamiento, hay disminucion tanto de la longitud como del calibre de los segmentos del colon afectado. S En ocasiones, imagenes sugestivas de defecto de llenado que en realidad se deben a distorsion por el proceso de fibrosis. Excepcionalmente, el borde de la pared colonica presenta aspecto digitiforme.

XII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La Colitis Ulcerosa cronica Inespeclfica puede ser simulada clinicamente por otros trastornos "especificos"del

colon que deben estudiarse en el diagnostico

diferencial. En la tabla IV se enumeran estos padecimientos.

TAB LA IV AFECCIONES QUE SIMULAN C.U.C.I. A - INFECCIONES

ESPEClFICAS.

1.-Bacterianas. a) salmonelosis b) Shigelosis c) Enterocolitis Tuberculosa d) Proctitis gonorreica e) Enterocolitis estafilococica 2.- Micoticas. a) Histoplasmosis 3.- Viricas. a) Linfogranuloma venereo 4.- Protozoarias. a) Disenteria amebiana b) Esquistosomiasis

6.- OTRAS ENFERMEDADES ESPEClFICAS.

.

1.- Proctitis por radiation. 2.- Diverticulitis. 3.- Colitis granulomatosa ( enfermedad de Crohn)

4.- Colitis isquemica. 5.- Proctocolitis postaritimicrobiana. C - NEOPLASIAS Y ENFERMEDADES

PREMALIGNAS.

1.- Linfoma. 2.- Poliposis familiar. D.-TRASTORNOS

VARIOS.

1.- Enterocolitis seudomembranosa. 2.- Enfermedad de Behcet. 3.- Poliarteritis. 4.- Ulcera solitaria del recto. 5.- Colon catartico. 6.- Colon irritable. 7.- Escleroderma. 8.-Amiloidosis. 9.- Envenenamiento por mercurio 10.-Colitis jabonosa. 11.- Hemorroides. 12.- Enfermedad de malabsorcion.

Salmonella y Shigella.- estos microorganismos

pueden provocar la

llamada disenteria bacilar, la cual sigue a la penetration bacteriana directa de la mucosa colica y causa en el colon un cuadro muy similar a la colitis ulcerosa. En general elproceso inflamatorio queda restringido en granmedida al colon y en menor extension afecta al ileon terminal. Desde el punto de vista histologico, en una biopsia rectal, apenas es posible distinguir la diarrea provocada por un microorganismo

invasor

de

la

colitis

causada

por

una

colitis

ulcerosa.

principalmente rectales, una hiperglobulinemia y una reaction de fijacion de complemento positivo, confirman este diagnostico, ya que la proctosigmoiditis que presenta es dificil de diferenciar mediante la rectosigmoidoscopia de la colitis ulcerosa. Disenteria Amebiana.- La amebiasis puede dar lugar a una diarrea sanguinolenta y a veces es imposible d e d iferenciar d e la colitis u Icerosa e n e I estudio sigmoidoscopico. Siempre se ha de descartar una historia de viajes recientes a una exposition homosexual. Esquistosomiasis.- Los sintomas de la disenteria esquistosomica son tenesmo,

heces

sanguinolentas,

diarrea

recurrente

que

puede

ser

mucosanguinolenta, acompanados de dolor abdominal, molestia general, cefalea, anorexia y episodios febriles En la rectoscopia se puede observar mancha arenosas, mucosa granulosa, papilomas o edema de la mucosa. •

Proctitis por radiacion.-

tenesmo,

o

dolor tipo

Semanifiesta por diarrea, secretion de moco,

calambre.

Sigmoidoscopicamente,

el

resultado

de

telangiectasia que sangra facilmente se considera caracteristico. Las ulceras rectales son generalmente unicas y poco profundas, con una base necrotica. La diferenciacion entre colitis ulcerosa, enfermedad intestinal isquemica, carcinoma recidivante y enfermedad intestinal inducida por radiacion es dificil a veces, pero generalmente puede hacerse en base a la historia, curso clinico, y biopsia o del conducto fistuloso. Caracteristicas distintivas de la lesion por radiacion en la biopsia son esclerosis e hialinizacion de vasos y tejido conectivo, trombos , vasculares, aumento del tamano de los nucleolos, degeneration muscular , vacuolization y ulceration de la mucosa. Diverticulitis.- Evacuaciones rectales mucoides y sanguinolentas en un paciente de edad avanzada, deben hacer pensar en Diverticulitis, especialmente si se asocia a fiebre, una masa dolorosa a la presion en el cuadrante inferior izquierdo y sintomas urinarios. Los resultados sigmoidoscopicos de mucosa

v

normal, espasmo circular del recto sigmoide y quiza moco tenido de sangre procedente de la parte alta, proporciona apoyo a las observaciones y excluyen colitis ulcerosa distal. Colitis Isquemica.- Clinicamente el comienzo suele ser repentino y alcanza a menudo la cima en minutos u horas en notable contraste con el comienzo mas insidioso de la colitis ulcerosa. Muchos pacientes presentan un cuadro semejante al de la colitis, con toxemia, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. Suele haber una sola deposition sanguinolenta,

o varias juntas, otra caracteristica que

diferencia a esta afeccion de la colitis ulcerosa. Muchos tienen una historia de enfermedad cardiovascular, artritis reumatoide o policitemia rubra vera. La enfermedad isquemica generalmente respeta el recto y la sigmoidoscopia normal o solo muestra sangre procedente de la parte del instrumento para examen visual. La localization mas comun de la enfermedad es la flexura esplenica, el colon descendente y sigmoides. Colitis Granulomatosa (Enfermedad de Crohn).- La colitis granulomatosa afecta a menudo a todo el colon, pero el recto permanece sin alteration. Regularmente se hallari afectados uno o mas segmentos del colon separados por otros de aspecto completamente normal. La colitis de Crohn es un proceso transmural que afecta la pared del intestino en su totalidad. El recto es normal y la biopsia revela mucosa normal. Desde el punto de vista clinico, el descubrimiento de fisuras o fistulas en la region perineal, o la afeccion de un amplio segmento del intestino delgado o duodeno, sugiere diagnostico de Colitis de Crohn. La tabla V nos muestra las caracteristicas clinicas y anatomopatologicas entre colitis ulcerosa cronica inespecifica y enfermedad de Crohn. La tabla VI nos muestra los signos patologicos en la colitis ulcerosa cronica inespecifica y en la enfermedad de Crohn, los cuales nos auxilian en el diagnostico diferencial.

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