UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO - LARA

MIREYA PALENCIA VALENZUELA

Barquisimeto, 2009

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO - LARA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología

MIREYA PALENCIA VALENZUELA

Barquisimeto, 2009

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EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO - LARA

Por: MIREYA PALENCIA VALENZUELA

Trabajo de grado aprobado

Dr. Pastor Galicia

Jurado 2

(Tutor)

Jurado 3

Barquisimeto, 06 de Marzo del 2009

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APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor del trabajo titulado: EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

MISGAV

LADACH

MODIFICADA

EN

PACIENTES

SOMETIDAS A CESÁREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO-LARA, presentado por la

ciudadana MIREYA PALENCIA VALENZUELA, para optar al grado de especialista en OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto a los 06 días del mes de Marzo del 2009.

_____________________________ Tutor

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DEDICATORIA A Dios y la Virgen, a mi madre ROSA ISABEL y a mis hermanos.

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AGRADECIMIENTO A Dios y la Virgen, por darme fortaleza, conocimiento y salud para hacer posible este logro. A mis padres por darme la vida y por llevarme de la mano siempre: Los amo. A mis hermanos, por estar siempre presentes y dispuestos a ayudarme y apoyarme en todo momento. A mis Amigos y compañeros de guardia; Carla, Yanelly, Adelmary, Marianela, Sandra, Milanghela y José Francisco, quienes con carisma y cariño me acompañaron en este lindo camino. A mis compañeros y amigos de postgrado, especialmente a Martha, karen, Gabriela y Manuel gracias por brindarme su amistad. Al Doctor Pastor Galicia por su amistad y gran ayuda. A las pacientes, por su valiosa colaboración con este estudio, ya que sin ellas esto no hubiese sido posible. Al Decanato de Medicina y al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” a quienes debo mi formación.

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ÍNDICE GENERAL PAG. DEDICATORIA

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AGRADECIMIENTOS

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ÍNDICE GENERAL

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ÍNDICE DE CUADROS

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

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RESUMEN

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INTRODUCCIÓN

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CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema…………………………………...

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Objetivos de la Investigación…………………………………

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General…………………………………………………….

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Específico………………………………………………….

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Justificación………………………………………...................

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II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación……………….......................

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Bases Teóricas…………………………....................................

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Bases Legales…………………….............................................

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Operacionalización de las Variables…………………………..

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III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación………….................................................

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Población y Muestra…………...................................................

18

Diseño de la Investigación…………........................................

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Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos……………

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Técnicas de Análisis e Interpretación de los Resultados……...

20

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PÁG.

IV RESULTADOS……………………………………………….

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V DISCUSIÓN……………………………………………….....

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VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………….

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………..

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ANEXOS…………………………………………………………………..

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ÍNDICE DE CUADROS CUADRO

PÁG.

1. Distribución de pacientes de estudio según tipo de cesárea

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2. Tiempo quirúrgico empleado en las técnicas de cesárea utilizadas

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3. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb)

23

4. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto)

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5. Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio. Según deambulación

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6. Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio. Según escala de dolor

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7. Distribución de pacientes de ambos de estudio. Según signos de infección

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8. Costo Bs de suturas utilizadas en las técnicas utilizadas

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ÍNDICE DE GRÁFICOS GRAFICO

PÁG.

1. Según tipo de cesárea

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2. Tiempo quirúrgico según técnica de cesárea utilizada

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3. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb)

23

4. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto)

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5. Según deambulación.

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6. Según escala de dolor

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7. Según signos de infección

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO - LARA Autor: Mireya Palencia Valenzuela. Tutor: Pastor José Galicia Pérez. RESUMEN La cesárea segmentaría sigue siendo el procedimiento quirúrgico mediante el cual se resuelven las distocias presentadas durante el parto. Existe en la actualidad una técnica quirúrgica denominada Misgav Ladach (ML), con la que se ha logrado disminuir tiempo quirúrgico, minimizar dolor postoperatorio, disminuir pérdida hematica y costos hospitalarios. OBJETIVO: Determinar la eficacia de la técnica MLM en pacientes sometidas a cesárea, en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso de agosto – diciembre 2008. MATERIALES Y METODOS: 59 pacientes con embarazo a término que cumplieron criterios de inclusión en este estudio experimental, de tipo ensayo clínico controlado. Previa toma de paraclínicos preoperatorios se realizó al azar cesárea método tradicional (MT) o Misgav Ladach modificado (MLM), medición de tiempo quirúrgico, tiempo de extracción de RN. En puerperio inmediato se evalúo paraclínicos postoperatorios, deambulación, dolor y signos de infección. La información se proceso estadísticamente a través de promedios, desviación estándar, t de student y chi2 según fuese el caso. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Las edades de las pacientes estuvieron comprendidas entre los 14 y 19 años en 47%. Según la técnica quirúrgica se distribuyo en 44% MT y 56% MLM, el tiempo quirúrgico oscilo entre 30 minutos MT y 17 minutos MLM, estadísticamente significativo (P=0.0001), menor tiempo de extracción de RN alrededor de un minuto en MLM; disminución de pérdida hematica a favor de MLM (P=0.0001), además este mismo grupo presento menor dolor y deambulación precoz; al disminuir el número de suturas usadas en acto quirúrgico disminuyen costos hospitalarios. Palabras Claves: Cesárea, técnica quirúrgica Misgav Ladach Modificada, tiempo quirúrgico, pérdida hematica, costos hospitalarios.

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INTRODUCCIÓN La cesárea consiste en la extracción por vía abdominal de un feto, vivo o muerto, y de la placenta y sus membranas, a través de una incisión en el abdomen (laparotomía) y en el útero (histerotomía), siendo en la actualidad una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes del mundo. Schwarcz (2003). Los factores responsables de esta alta frecuencia son: distocias, cesáreas anteriores, estrechez pélvica, bienestar fetal comprometido, entre otros. Aller (1999). La técnica clásica de la cesárea se inicia con una laparotomía, seguido de la apertura de la aponeurosis; luego, se procede a la separación de los músculos rectos abdominales y a la apertura de los peritoneos (parietal y visceral), seguido de una histerotomía y de la extracción del producto de la concepción y de los anexos ovulares; posteriormente, se realiza cierre de la incisión uterina (histerorrafía), en uno o dos planos según la preferencia del cirujano. Käser (2003). Se continúa con la síntesis de los peritoneos, del plano muscular y de la aponeurosis, lo cual puede ser a puntos continuos o separados; por ultimo, se procede a la síntesis del tejido celular subcutáneo y de la piel. Schwarcz (2003). Con el transcurrir de los años se han modificado estas técnicas quirúrgicas, buscando beneficios tanto para la madre como para el producto. Entre estas modificaciones, destaca el método Misgav Ladach, el cual consiste en el abordaje de la pared abdominal por el método de Joel Cohen (disección roma o digital), seguida de una histerotomía transversal de aproximadamente dos centímetros de longitud sobre el segmento uterino anterior, la cual se prolonga usando los dedos índice a cada lado; la histerorrafía, se realiza en un sólo plano; no se suturan los peritoneos, procediendo entonces al cierre de la aponeurosis con puntos continuos; por último, se realiza el cierre de la piel, no haciéndese necesario afrontar el tejido celular subcutáneo. Usandizaga (2004). El problema de las distocias presentadas durante el parto, se resuelven en su mayoría por medio de la cesárea lo cual se ve reportado en las estadísticas; en los últimos años en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, los

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cuales reflejaron una incidencia de 42% de cesáreas del total de partos atendidos para el año 2007. (Departamento de Registro y Estadísticas de Salud del HCUAMP). Con el objetivo de comprobar la eficacia de esta técnica quirúrgica MLM, se realizo un estudio experimental de tipo ensayo clínico controlado, cuya población fue conformada por las pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia Ginecobstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto; que cumplieron criterios de inclusión en el mismo. Se analizaron los resultados obtenidos y podría implementarse como técnica quirúrgica alternativa. Para tal fin, se desarrollo el presente proyecto de investigación, organizado en seis capítulos: •

Capítulo I. Referido al planteamiento y definición del problema, el propósito y los objetivos del estudio.

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Capítulo II. Comprende los antecedentes, las bases teóricas, las bases legales y la operacionalización de las variables.

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Capítulo III. Contiene la metodología, la cual plantea aspectos referidos a tipo de investigación, técnica de recolección y procesamiento de los datos.

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Capítulo IV. Resultados.

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Capítulo V. discusión.

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Capítulo VI. Conclusiones y recomendaciones.

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CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La operación cesárea es un procedimiento quirúrgico extremadamente antiguo. Historiadores han observado que ya era conocida en el año 715 a.c. En aquel tiempo, la ley romana o lex cesárea, preconizaba su uso como una manera de extraer el producto de la concepción del vientre de la madre, cuando ésta acababa de morir, a los fines de bautizar al niño y enterrarlo separadamente de su progenitora. Sus raíces son tan lejanas que nos han llegado envueltas en mitología y leyenda, unidas a grandes personajes de la historia; por el gran contenido ético de su practica, en un principio en la mujer muerta, influyeron como en ninguna otra técnica quirúrgica, las regulaciones juristas y religiosas durante siglos. Lugones (2001). Antes de la segunda guerra mundial, la incidencia de cesáreas oscilaba alrededor de 4% y en las últimas décadas ha experimentado un aumento progresivo; los factores responsables de esta alta frecuencia son: las distocias (presentación, dilatación, rotación y descenso), las cesáreas anteriores, la estrechez pélvica, el bienestar fetal comprometido, entre otras. Aller (1999). Tal y como lo afirma este autor, la cesárea es en la actualidad una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en el mundo. No hay procedimiento médico que haya generado tantas controversias como la cesárea y siempre habrán debates entre la parte científica y la parte legal; sólo en países como Estados Unidos, las demandas por mala práctica en obstetricia representan la mitad de todos los reclamos.

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El objetivo de la cesárea es la obtención del producto de la gestación, a través de una incisión en el abdomen (laparotomía) y en el útero (histerotomía). La técnica de la cesárea segmentaría, a saber, una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes del mundo en la actualidad, consiste en los siguientes pasos: laparotomía, la cual puede ser; mediana infraumbilical o transversal (de Pfannenstiel); seguidamente, se procede a la apertura de la aponeurosis, también transversalmente, luego de lo cual, se separan los músculos rectos anteriores y piramidales, disecando en sentido craneal y caudal; posteriormente, se realiza la incisión de los peritoneos, primero el parietal y luego el visceral uterino, seguido del desprendimiento vesical, el cual puede ser digital, con tijera roma cerrada o con una pinza con una gasa montada; a continuación, se realiza histerotomía sobre el segmento inferior, lo cual se realiza en dirección transversal (técnica de Munro Kerr), en forma arciforme de concavidad superior a unos cuatro centímetros por encima de la vejiga. En este orden de ideas, existe asimismo, la posibilidad de realizar una incisión longitudinal (técnica de Krönig Opitz), en la línea media del segmento. Schwarcz (2003). Posteriormente, se procede a la extracción del feto y de los anexos ovulares; el cierre del útero se puede realizar en un sólo plano o en dos planos, según la preferencia del cirujano; luego, se procede a realizar el cierre de los peritoneos y del plano muscular; este último debe cerrarse con cuidado puesto que las embarazadas pueden presentar diástasis de los músculos rectos anteriores; seguidamente, se cierra la aponeurosis a puntos continuos o separados; en el tejido celular subcutáneo se realizan puntos de acercamiento y para finalizar se sutura la piel, según la preferencia del cirujano, a puntos continuos o separados. Schwarcz (2003). Hasta hace unos años, la operación cesárea se practicaba por estrictas razones médicas, en las cuales el feto no podía pasar a través del canal o el riesgo materno fetal de un parto vaginal era muy grande. Sin embargo, en la actualidad, además de las indicaciones anteriores, se suman otras debido al diagnóstico preciso de ciertas patologías y a la participación de la pareja en la toma de decisiones. En este sentido, un significante número de mujeres prefirió la cesárea, a tener que ir a un trabajo de

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parto en donde podía haber riesgo para el feto y en donde existía la posibilidad de un fracaso de trabajo de parto vaginal. Cabero (2003). Hasta hace unos años, la operación cesárea se practicaba por estrictas razones médicas, en las cuales el feto no podía pasar a través del canal o el riesgo materno fetal de un parto vaginal era muy grande. Sin embargo, en la actualidad, además de las indicaciones anteriores, se suman otras debido al diagnóstico preciso de ciertas patologías y a la participación de la pareja en la toma de decisiones. En este sentido, un significante número de mujeres prefirió la cesárea, a tener que ir a un trabajo de parto en donde podía haber riesgo para el feto y en donde existía la posibilidad de un fracaso de trabajo de parto vaginal. Cabero (2003). Se ha visto, que en el transcurso de los años, se han modificado las técnicas quirúrgicas buscando beneficios tanto para la madre como para el producto; en Fertilab Caracas Pagés et al (2001), realizó un estudio sobre cirugías abdominales obstétricas y ginecológicas sin cierre de peritoneos, de tipo prospectivo en forma aleatoria, con el objetivo de comparar la síntesis por planos de la pared abdominal por la técnica convencional, con la síntesis sin suturas de los peritoneos. Obteniéndose como resultado que la síntesis simplificada es más sencilla y más rápida que la clásica, con pocas complicaciones y menor uso de suturas. En estos nuevos procedimientos quirúrgicos, se han documentado nuevos abordajes o variaciones en la síntesis, que además de disminuir el tiempo quirúrgico, también reduce costos hospitalarios, entre otras ventajas documentadas; entre estas técnicas destaca la técnica quirúrgica conocida como la técnica Misgav Ladach (ML), la cual, según afirma el propio autor no fue una invención, sino la conjugación de muchas técnicas diferentes y las unió en un impresionante conjunto de refinamientos; recalca que usa el método de Joel Cohen para abrir el abdomen, el cual consiste, en apertura digital o divulsión roma de los tejidos abdominales, facilitando de esta manera el abordaje, con menos traumatismo a los tejidos y menor daño a los vasos sanguíneos, lo cual lleva por consiguiente menor pérdida sanguínea. Seligman (2003).

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La referida técnica, se ha practicado con éxito en varios países del mundo (cerca de 22 países) entre ellos Israel, Rusia, España, entre otros. Se ha realizado con ciertas modificaciones de la técnica descrita por Stark. Estas modificaciones van desde, cerrar o no peritoneo visceral o parietal, afrontar o no plano muscular, cerrar o no tejido subcutáneo y en cuanto al cierre de la piel de la pared abdominal puede ser con sutura continua o a puntos separados; cuando se realiza algún cambio de la técnica original se denomina Misgav Ladach modificada (MLM). En España, en el Hospital de La Mancha, se realizó, un estudio titulado: Método Misgav Ladach modificado, documentando ventajas como: menor tiempo de apertura, disminución del tiempo de intervención en aproximadamente 20 minutos y la posibilidad de adelantar el alta hospitalaria. García (2003). Por lo tanto, es de esperar que en Latinoamérica, también se realicen técnicas quirúrgica con modificaciones; específicamente en Venezuela, se han realizado algunos estudios recientes sobre modificaciones en la técnica de cesárea tradicional; así pues, en Caracas, en la maternidad “Leopoldo Agüerrevere” se realizó un estudio prospectivo; sobre modificación en técnica quirúrgica de cesárea al utilizar incisión “T invertida sobre aponeurosis” en la técnica de pfannenstiel para operación cesárea. Jiménez (2005). Esta modificación amplia el campo operativo, mejora la extracción del polo fetal, no prolonga el tiempo quirúrgico y da un resultado estético excelente. Más específicamente, sobre el tema de ML, en Vargas, en el centro materno infantil Ana Teresa Ponce, se realizó cesárea segmentaría por técnica de MLM. Peña (2006). En este centro se realizó una modificación de esta técnica , la cual consistió en laparotomía,

con incisión de Pfannenstiel con divulsión del tejido celular

subcutáneo, apertura digital de la aponeurosis, separación de músculos rectos, apertura digital de peritoneo parietal y visceral, histerotomía por divulsión digital, extracción del recién nacido, alumbramiento por extracción manual y medicamentosa, luego histerorrafia a puntos separados en un plano, sutura del peritoneo parietal a puntos continuos, cierre de aponeurosis con vicryl 1 y cierre de piel en forma continua con Ethilon 000. De esta manera la ejecución de la intervención es más rápida, con menos agresión de los planos anatómicos y recuperación más rápida de la

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paciente, menos pérdida hemática y de material de síntesis, con pocas posibilidades de fibrosis y adherencias. Se mantienen los márgenes de seguridad, eficacia, morbimortalidad y se rompe con paradigmas preestablecidos en la ejecución de esta intervención. En la literatura reciente, es cada día más común ver trabajos en donde se analiza el incremento de la incidencia de cesáreas. En el estado Táchira en el Hospital Padre Justo Rubio, se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, trasversal, con un diseño no experimental con el objetivo de determinar la incidencia e indicación de cesáreas, se analizó un período de 5 años desde 1998 – 2003; concluyendo que la incidencia de cesáreas aumento considerablemente en los últimos años y la indicación más frecuente fue desproporción feto pélvica en un 30%. Carmona (2006). Sin embargo, el aumento en el número de cesáreas en países desarrollados no parece incrementar la tasa de mortalidad materna, pero en países en vías de desarrollo sigue siendo un factor importante a tomar en cuenta. Zighelboim. (2005). Con lo anteriormente expuesto se evidencia que la cesárea sigue siendo el procedimiento quirúrgico por medio del cual se resuelven las distocias presentadas durante el parto y por lo tanto su incidencia sigue en aumento. En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda presentó para el año 2000 un registro de 23% de cesáreas y para el año 2007 un 42%. (Departamento de Registro y Estadísticas de salud del HCUAMP). Con lo anteriormente expuesto se evidencia que la cesárea sigue siendo el procedimiento quirúrgico por medio del cual se resuelven las distocias presentadas durante el parto y por lo tanto su incidencia sigue en aumento. En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda presentó para el año 2000 un registro de 23% de cesáreas y para el año 2007 un 42%. (Departamento de Registro y Estadísticas de salud del HCUAMP). En el Estado Lara, hasta la fecha no se ha publicado, estudios sobre esta técnica quirúrgica en particular, de lo cual surge la inquietud de comparar las técnicas quirúrgicas tradicionales con las técnicas quirúrgicas modificadas (MLM), en busca de mejores resultados para el paciente que será sometida a cesárea, con la utilización

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de una técnica quirúrgica más sencilla, que se realiza en menos tiempo, con menos pérdida hemática, con disminución del dolor en Postoperatorio y por ende menor utilización de analgésicos, ahorro del material de sutura, lo cual repercute en menos costos hospitalarios, y pronta recuperación de la puérpera a sus actividades, habituales y laborales, mejorado su calidad de vida. Objetivos Objetivo General Determinar la eficacia de la técnica quirúrgica MLM en pacientes sometidas a cesárea, en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso agosto 2008-diciembre 2008. Objetivos Específicos 1. Comparar el tiempo quirúrgico entre técnica MLM y la técnica de Cesárea Tradicional (MT). 2. Cuantificar pérdida hemática entre técnica MLM y MT. 3. Determinar el tiempo de recuperación según la técnica empleada, MLM o MT. 4. Determinar infecciones en herida operatoria dependiendo de la técnica empleada MLM o MT. 5. Calcular costos hospitalarios entre técnica MLM y MT. Justificación La cesárea, es el procedimiento quirúrgico, que se realiza mas frecuentemente en la actualidad; su incidencia a nivel mundial es de 15% y a nivel de Estados Unidos es de 20%. Käser (2003). En el Hospital Central Universitario Dr.”Antonio Maria

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Pineda” en el año 2006 la incidencia de cesáreas fue de 38% y para el año 2007 fue de 42%; tal vez, se deba a que es el primer centro de referencia del estado, debido a que otros centros asistenciales por sus limitaciones, no pueden resolver quirúrgicamente a la gestante cuando esta lo amerita, por lo cual deben ser referidas; lo que conlleva al incremento de la incidencia de cesáreas, y la morbimortalidad materno-fetal en este centro asistencial. El objetivo de este estudio es demostrar, la eficacia de la técnica MLM referente a la reducción del tiempo quirúrgico, disminución de la pérdida hemática, disminución de costos hospitalarios, recuperación más rápida de la puérpera y con menos dolor; lo cual va a reflejarse en la morbilidad. Además del beneficio que se aportará a la paciente, contribuirá con el adiestramiento y actualización de los residentes del Postgrado de Obstetricia y Ginecología de la institución; así mismo este estudio podría servir de punto de partida o de referencia para nuevas investigaciones que puedan surgir en esta área. Por lo tanto es razonable o factible pensar en la realización de un estudio de esta naturaleza, con el que se quiere demostrar la eficacia de la técnica MLM comparándola con MT el cual se realizará en el lapso de junio 2008-octubre 2008. Por todo lo mencionado anteriormente se justifica la realización de estudios, en busca de alternativas quirúrgicas, que además de aportar beneficios a la paciente, también contribuya con la institución, al disminuir costos hospitalarios. Por otro lado, su realización aportará a los residentes del Postgrado de Obstetricia y Ginecología, la oportunidad de realizar dicha técnica quirúrgica, ya que hasta la fecha, no se ha publicado ningún estudio sobre la técnica MLM en esta institución o a nivel regional.

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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación En relación con este tema tan debatido, desde tiempos inmemoriales, como lo es la cesárea, con la cual el hombre procuró resolver uno de los problemas más dramáticos, como el de la distocias, durante en el parto y sus complicaciones. Con el transcurrir de los años ha perfeccionado la técnica quirúrgica, siendo que en la actualidad existen técnicas como el método ML, que se realiza desde 1994. Usandizaga (2004) y desde entonces se ha trasmitido su conocimiento a lo largo del mundo. Seligman (2003). Entre los países donde se ha desarrollado con éxito, esta técnica quirúrgica, se encuentra España, en el Hospital La Paz, y en Hospital La Mancha, se han realizado estudios del método MLM, con recuperación más rápida de la paciente, menos dolor y disminución de costos hospitalarios. García (2003). Además, en ese mismo país se ha realizado otros estudios, cuyo objetivo fue comparar costos de técnicas entre ML y cesárea convencional, un estudio de tipo retrospectivo observacional, con una muestra de 96 cesáreas realizadas en el Hospital Severo Ochoa durante 2001 – 2002, se utilizó técnicas ML y convencional y se evaluaron los costos de cada procedimiento, se obtuvo un ahorro de 164,5 euros a favor de técnica ML. Escribano (2004). Por otro lado, se ha realizado revisiones en la Universidad Complutense de Madrid; donde se describe la técnica y ciertas modificaciones, concluyendo disminución en el tiempo quirúrgico, menor dolor postoperatorio y ahorro de material de suturas. Magdalena (2005).

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Existen otros estudios de está técnica quirúrgica en el que se encuentra; eficacia de las técnicas para la cesárea, en el período junio – diciembre del 2005 en el Hospital Bertha Calderón Roque en la ciudad de Managua. Se realizó un estudio experimental, con una muestra de 150 pacientes, estratificadas en tres grupos según la técnica quirúrgica empleada, (técnica de ML, suprapúbica infraumbilical o la técnica de pfannenstiel) 50 pacientes por tipo de técnica. Existió similitud en el grupo etáreo de la técnica suprapúbica y ML. En los diagnósticos se observo que para la técnica ML y suprapúbica fue más frecuente el sufrimiento fetal agudo en 16% y taquicardia fetal 15% y para la técnica pfannenstiel se realizó con mayor frecuencia en desproporción cefalo pélvica en 22%. Chacón (2006). También se ha publicado, en un boletín de la Organización Mundial de la Salud, referente a cierre versus no cierre del peritoneo parietal y visceral en la cesárea, en el cual se realizó revisión de 9 estudios clínicos que incluyó 1811 pacientes. El no cierre de ambas capas, redujo el tiempo quirúrgico, la fiebre postoperatoria, fue significativamente inferior cuando ninguna de las capas se suturó; en seis de los estudios clínicos se observo, tiempo menor de hospitalización cuando el peritoneo parietal y visceral no se suturó, en cuanto al uso de analgesia e infecciones de la herida operatoria no se encontró diferencias estadísticamente significativas. Abalos (2006). Entre otro de los países donde se ha llevado a cabo estudios comparando técnicas de cesáreas, se encuentra México en donde se realizó un estudio prospectivo, observacional, trasversal y analítico titulado técnica simplificada de operación cesárea versus técnica convencional. Fueron operadas 154 pacientes entre abril del 2005 y julio del 2006 en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza y el Hospital Regional de Puebla del ISSSTE; concluyendo que la técnica simplificada de cesárea culmina en un tiempo quirúrgico más corto, menos sangrado, recuperación más rápida y menor uso de analgésicos, con estancia hospitalaria más corta y además contribuye a disminuir costos quirúrgicos. Guerra (2006).

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Por otro lado, en revisión Cochrane, comparó los efectos de las técnicas y los materiales de cierre cutáneo de la cesárea, cuyo objetivo fue comparar los efectos de las técnicas y los materiales de cierre cutáneo sobre los resultados maternos y el tiempo necesario para realizar una cesárea. Se consideró en la revisión un ensayo aleatorio controlado de 66 pacientes que comparó las grapas con la sutura subcuticular absorbible para el cierre luego de la cesárea; el tiempo de cirugía fue significativamente menor cuando se usaron grapas, el uso de sutura subcuticular produjo menor dolor. Las preguntas acerca de cual es la mejor técnica y cuales son los mejores materiales de cierre y resultados asociados quedan sin respuesta. (Biblioteca Cochrane plus, 2006). Por supuesto, como es de esperar Venezuela, se encuentra entre los países donde se ha realizado con éxito, estudios de esta técnica quirúrgica MLM. Entre las regiones en donde se ha realizado, se encuentra Cabimas en el Hospital Universitario Dr. Adolfo D’Empaire, se realizó un estudio denominado método Misgav Ladach Modificado, nueva alternativa quirúrgica. Consistió en un estudio de carácter experimental, comparativo y analítico, cuyo objetivo, fue comparar la técnica MLM con MT. Se incluyó 80 gestantes, con edad gestacional comprendida entre 36 – 42 semanas, sin cirugía previa, como resultado se obtuvo que el tiempo de nacimiento y el quirúrgico total fue significativamente menor en MLM, además el número de sutura y analgésico fue menor en el grupo de la técnica MLM con disminución de costos hospitalarios. Guanipa (2004). En la actualidad la cesárea sigue siendo el procedimiento quirúrgico con mayor incidencia, por lo cual se realizan revisiones y estudios sobre modificaciones o comparaciones de técnicas quirúrgicas, para demostrar beneficios tanto para la paciente como para las instituciones de salud donde se realizan estos procedimientos. Sin embargo, a nivel regional y local (departamento de Ginecología y Obstetricia del hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda, no existe hasta la fecha estudios publicados sobre esta técnica quirúrgica MLM.

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Bases Teóricas Durante siglos, la operación cesárea presentó un desenlace fatal; tomando en cuenta que la causa principal de la gran mortalidad de la operación cesárea, residía en la hemorragia, y sobre todo en la peritonitis; en la cual, la infección partía casi exclusivamente del útero, había que encontrar entonces un método que permitiera de un modo, u otro excluir al útero como fuente de peligro. El primero que creó una nueva y eficaz técnica operatoria fue Eduardo Porro (1842- 1903); la cual consistía en amputar el útero. Al mejorar los métodos, se concentró la atención en la sutura del útero (histerorrafia), detalle que se había descuidado, el ginecólogo alemán Máx Singer (1853-1903), practicó la primera cesárea seguida de cierre del útero con sutura de plata y seda. Garrison (1992). Según algunos Autores, que se citan a continuación la técnica quirúrgica consta de varios tiempos quirúrgicos; con ciertas diferencias desde incisión de la pared abdominal, que puede ser: incisión de pfannenstiel o mediana infraumbilical. Schwarcz (2003), luego se procede al abordaje de la cavidad abdominal siguiendo la dirección de la incisión de la pared abdominal; instrumental o el abordaje de Joel Cohen con divulsión digital o roma de tejidos, con la ventaja de menos sangrado. Käser (2003). En el útero se puede realizar incisión longitudinal de Krönig, transversal de Kerr o corporal (clásica), la prolongación de la incisión uterina, puede ser roma (digital) o instrumental. Zighelboim (2005); la extracción fetal depende del tipo de presentación; se recomienda esperar la separación espontánea de la placenta y no de la extracción manual, porque se ha demostrado una reducción en 300cc en la perdida de sangre, así como reducción de la endometritis posparto, en pacientes cuya placenta fue expulsada espontáneamente. Aller. (1999). El cierre o síntesis del útero, depende del gusto del cirujano, en uno sólo o dos planos, a puntos separados o continuos. (Schwarcz 2003). Por otra parte, en tratados de obstetricia clásicos, como Uranga (1985), describen histerorrafia en un sólo plano y clínicas obstétricas actuales, Zighelboim (2005), también describen síntesis de útero

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en un sólo plano, con lo cual se aprecia que esta técnica es conocida desde hace varias décadas. La sutura utilizada en este paso es el crómico 1; con un costo de 18 Bs F.* Seguidamente se realiza, el cierre de peritoneos a puntos continuos, aunque diversos autores (de los mencionados anteriormente); no suturan peritoneo visceral, ni parietal por considerar que evita la suspensión exagerada de la vejiga urinaria, o el pinzamiento involuntario del epiplón y vísceras al peritoneo parietal, la formación de adherencias y se ha observado que el no realizar este paso, disminuye el dolor postoperatorio; otra posible ventaja es que como hay un menor uso de analgésico postoperatorios puede hacer un retorno mas veloz de la función intestinal normal. El cierre de peritoneo se realiza con crómico 0; con un costo de 21 Bs F.* Inclusive; existen autores que además no reaproximan los músculos rectos, ni el tejido celular subcutáneo. Pelosi et al (1995). En el plano muscular se utiliza crómico 0; con un costo de 21 Bs F.* La aponeurosis, puede realizarse a puntos separados o continuos con aguja atraumática y con sutura no absorbible o de absorción tardía, se realiza con vicryl 1; con un costo de 25 Bs F.* La síntesis del tejido celular subcutáneo a puntos separados o continuos, el cual se realiza con crómico simple 2-0, con un costo de 14 Bs F* y por último la piel del abdomen. Aller (1999). La síntesis de la piel se realiza con ethilon 3-0, con un costo de 14 Bs F.* El método ML eliminó mucho de los pasos de las cesárea tradicional, se realiza abordaje de Cohen, el cual es digital o instrumentos romos, para la apertura de útero se realiza una pequeña incisión de aproximadamente unos 2 centímetros luego se prolonga de manera digital, el cierre o histerorrafìa se realiza en un sólo plano de manera continua, peritoneo no se sutura, posteriormente se procede al cierre de aponeurosis con sutura continua, no se realiza cierre de tejido celular subcutáneo y se procede a cerrar piel a puntos separados. Uzandizaga (2004). En el siguiente cuadro se resume la técnica.

____________________________________________________________________ *según datos aportados por Medical Hnos c.a (ver anexo G).

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Cuadro 1 Cesárea Misgav Ladach transversal recta sin seccionar grasa subcutánea • 1 Incisión de piel Subcutánea transversal cortijeras o digital • 2 Apertura de Aponeurosis Tracción manual • 3 Apertura de peritoneo Incisión 2 cm. prolongación manual • 4 Apertura de Útero Sutura continua en un plano • 5 Cierre de histerotomía No se sutura • 6 Peritoneo Sutura continua • 7 Cierre de Aponeurosis 2-3 puntos separados, pinza en el ángulo (5 minutos ) • 8 Cierre de la Piel (Tratado de Obstetricia y Ginecología 2004 Usandizaga).

Como puede evidenciarse en el cuadro anterior en la técnica quirúrgica ML se realiza el abordaje descrito por Joel Cohen, y en la síntesis no se realizan varios pasos de la técnica quirúrgica tradicional, con lo que se logra disminuir tiempo quirúrgico, ahorro de material quirúrgico, menor pérdida hemática. Además de lo mencionado anteriormente se aportará beneficios a las puérperas, en cuanto a disminución de dolor, de ambulación precoz y por ende volver a sus actividades lo más pronto posible, ahorro a la institución de material quirúrgico y la posibilidad de la realización de esta técnica quirúrgica por los residentes de postgrado. Bases Legales Desde el punto de vista legal, este estudio se fundamenta en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, (Patín, A.2007). En sus artículos 46, 83 y 84; se refieren al consentimiento informado, para la participación en estudios científicos; además que la salud es un derecho fundamental y que el estado velará porque la paciente sea atendida y se le solucione su problemática de salud. Por ser un estudio experimental tipo ensayo clínico deben incluirse los siguientes artículos; 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111 y 112 en estos artículos

15

especifican que la paciente debe tener conocimiento del estudio en el cual va a participar, riesgos del mismo, beneficios que aportará, además que tiene la libertad de decidir si desea participar o no en el mismo. Previo consentimiento informado y que puede retirarse del mismo y no continuar en el estudio si así lo desea. Por otra parte el Código de Deontología Medica en su capítulo IV (de las investigaciones en seres humanos); deben incluirse en este estudio los siguientes artículos 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 200, 202 y 203; en los cuales se evidencian que los protocolos de investigación clínica deben ser revisados y aprobados por comité de bioética; además deben tomarse todas las precauciones con respecto a procedimientos terapéuticos. Por otro lado el sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento o estudio, posibles riesgos y dar su libre consentimiento. Las pacientes embarazadas no deben ser sometidas a investigación no terapéutica, que puedan implicar riesgo a su salud o del feto. Además no beben incluirse en estudios experimentales a personas con enfermedades o defectos mentales sin autorización por escrito de familiares inmediato o representante legal. Los comités de bioética deben estar integrados por especialistas calificados, para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de la capacidad para suministrar un consentimiento valido. Evidenciándose con esto que existen leyes y reglamentos que rigen los estudios de investigación y que deben ser cumplidas para que los pacientes que sean incluidos en estos estudios se les garantice el bienestar de su salud.

16

Operacionalizacion de las Variables VARIABLE

DEFINICION

DIMENSIONES

INDICADORES

- Eficacia de la técnica quirúrgica.

- Eficacia: lo que produce el efecto deseado. (dicc. Larrousse).

-Paraclínicas

-Tiempo quirúrgico Medir tiempo quirúrgico entre técnicas MLM y MT.

- Técnica quirúrgica de cesárea: procedimiento mediante el cual se extrae el feto por vía abdominal (vivo o muerto) con placenta y membranas ovulares.

-Pérdida hemàtica - Hb – Hcto preoperatorio y postoperatorio. -Recuperación (puerperio inmediato). - De ambulación precoz o tardía. - Escala de dolor. (1 a 10 puntos).

-Clínicas.

- Costos hospitalarios.

17

-Infecciones - pulso (Nº de latidos/ minutos), temperatura °C, -Signos de flogosis; escala de inflamación, características de secreción. -Nº dias desde ingreso.

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación El diseño de la investigación a utilizado fue un estudio analítico, experimental tipo ensayo clínico controlado. Experimento es “Tomar acción” y después observar las consecuencias. Ensayo clínico, es experimento en seres humanos para evaluar métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento o manejo de las enfermedades que les aquejan. Ensayo clínico controlado, es ejercer control de los sujetos, en las variables implicadas en las hipótesis y objetivos de sus mediciones y en todas aquellas que pudiera tener alguna relación con las variables que pudieran preceder o ser consecuentes con los que son motivo del estudio para así evitar sesgos y confusiones. Canales (2005). Población y Muestra La Población estuvo constituida por todas las pacientes que acudieron al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, a la admisión obstétrica, con diagnostico de embarazo a término e indicación de cesárea, que cumplieron con criterios de inclusión en el estudio. La muestra a estudiar fue de tipo no probabilístico, con selección aleatoria. El muestreo no probabilistico se caracteriza porque el investigador selecciona su muestra, siguiendo algunos criterios identificados para los fines del estudio que le interesa realizar, se aplica en estudios experimentales o estudios de “Casos”, ya que en estos se decide generalmente estudiar algunos fenómenos en particular, siendo necesario que toda la muestra reúna

18

las características que el investigador considera pertinentes para observar el fenómeno en estudio (Canales 2005). En este estudio los criterios de inclusión son los siguientes: 1- Pacientes con embrazo a término 2- Con indicación de Cesárea 3- Sin antecedentes de cesáreas previas 4- Sin patologías graves o asociadas (Sx de Hellp, corioamnionitis) Diseño de la investigación Previa autorización por escrito del departamento de Obstetricia y Ginecología (Anexo C). Se realizo visitas al servicio de emergencia obstétrica (Sala de Partos) del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, con el fin de seleccionar las pacientes con diagnóstico de embarazo a termino, que cumplieron con criterios de inclusión en este estudio, luego se le explico a la paciente en lenguaje claro y sencillo en que consiste la investigación e importancia del mismo; de estar de acuerdo en formar parte del grupo a estudiar se le solicito autorización por escrito (consentimiento informado) de la paciente (Anexo E). Se procedió a llenar una ficha de recolección de datos (Anexo F); donde se encuentran los datos de la paciente relevantes al estudio, posteriormente se tomo muestra de sangre para determinar hematología completa preoperatorio, para así determinar hemoglobina, hematocrito previo al acto quirúrgico. Una vez cumplidos los pasos anteriores, se procedió a realizar al azar la cesárea por método MLM o MT, para evitar sesgos en la recuperación, se tomo una nueva muestra de sangre para hematológica completa postoperatoria. Para así determinar hemoglobina, hematocrito posterior al acto quirúrgico para establecer pérdida hemática durante la intervención, luego de transcurrir 24 horas de la cesárea, se recolecto la información pertinente a la recuperación, en la ficha de recolección de datos en su parte III (Anexo F).

19

Una vez recolectado todos los datos, se procedió a la tabulación de la información en cuadros y gráficos, posteriormente se realizo los análisis estadísticos en porcentajes y promedios del mismo, y finalmente se realizo conclusiones y recomendaciones. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos La ficha de recolección de datos (anexo F), fue el instrumento empleado para la recolección de la información, la cual consto de 3 partes. Una primera parte que comprende los datos de identificación del paciente (Nombre y Apellido, edad, número de Historia Clínica, Antecedentes); una segunda parte donde se recolecto el examen físico, impresión diagnóstica preoperatorio, motivo de solicitud de la cesárea y una tercera parte que corresponde a laboratorio preoperatorio, al tipo de intervención y tiempo de la misma, recuperación y laboratorio Postoperatorio. Técnica de procesamiento y análisis de los Datos. Recabada la información, se diseño una hoja de tabulación de datos con la finalidad de facilitar la recolección, análisis e interpretación de los mismos. Para el análisis estadístico se realizo promedios, desviación estándar, chi2 y t de student según fuese el caso. Se realizo cálculos utilizando el software estadístico SPSS tipo 10.0. Los resultados obtenidos se representaron porcentualmente empleando cuadros y gráficos. Luego sometidos a discusión para establecer una serie de conclusiones y recomendaciones sobre la técnica MLM para ser realizada como técnica quirúrgica alternativa en los casos de cesárea.

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CAPÍTULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Distribución de las pacientes de estudio según Tipo de Cesárea aplicada TECNICA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

MT

26

44,0

MLM

33

56,0

Total

59

100,0

Fuente: Palencia 2008.

MT 44% MLM 56%

Gráfico 1. Según tipo de cesárea aplicada. La muestra total del estudio incluyo 59 pacientes, distribuidas en 26 MT la cual represento 44% de la muestra y 33 cesáreas MLM la cual represento 56%.

21

Cuadro 2 Tiempo quirúrgico empleado en las técnicas de cesárea utilizadas CESAREA

N

Tradicional

PROMEDIO TIEMPO (min) 26 30,03

MLM

33

DESVIACION típ. 3,54943

17,81

t 9.59

p 0.0001*

5,67591

* Diferencia de medias es estadísticamente significativas Fuente: Palencia 2008.

40,00

35,00

tiempo

30,00

25,00

20,00

15,00

10,00 tradiconal

ML

cesarea

Gráfico 2. El tiempo quirúrgico según la técnica de cesárea utilizada. El tiempo quirúrgico entre las técnicas comparadas comprendió un tiempo promedio de 30 minutos para MT con desviación estándar de 3,5; y un tiempo promedio de 17 minutos con desviación estándar de 5,6. (P=0.0001) Diferencias de medias estadísticamente significativas.

22

Cuadro 3 Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb) CESAREA hb

MEDIA

DESVIACION

Gr/dl

típ.

Tradicional

1,1173

,27602

MLM

,6879

,39509

T 4,70

p 0,0001*

* Diferencia de medias es estadísticamente significativas Fuente: Palencia 2008.

2,50 27

2,00

13

hb

1,50

1,00

0,50

11

0,00 tradiconal

ML

cesarea

Gráfico 3. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb) Las pérdidas hemáticas entre las técnicas quirúrgicas comparadas represento una media de 1,11 con desviación 0,27 de hb en MT y media de 0,68 con desviación 0,39 de hb en MLM. (P=0,001). Diferencias de medias estadísticamente significativas.

23

Cuadro 4 Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto) CESAREA hto

MEDIA

DESVIACION

%

típ.

Tradicional

2,8462

1,78196

MLM

1,7273

1,09752

T 2,96

p 0,04*

* Diferencia de medias es estadísticamente significativas Fuente: Palencia 2008.

6,00

16

4,00

hto

2,00

0,00

-2,00 5

-4,00 tradiconal

ML

cesarea

Gráfico 4. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto) Las pérdidas hemáticas entre las técnicas quirúrgicas comparadas para el hematocrito represento una media de 2,84 con desviación 1,78 de hto MT y media de 1,72 con desviación 1,09 de hto en cesárea MLM. (P=0,04). Diferencias de medias estadísticamente significativas.

24

Cuadro 5 Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio según Deambulación CESAREA Tradicional Nº % 25 96,2%

Tardía Precoz

1

Total

26

TOTAL MLM Nº % 4 12,1%

Nº % 29 49,2%

3,8%

29

87,9%

30

50,8%

100,0%

33

100,0%

59

100,0%

Chi²: 41.08 p: 0.0001

Fuente: Palencia 2008.

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

Precoz Tardía

Tradicional

MLM

Gráfico 5. Según deambulación. Del total de pacientes 50% presentó deambulación precoz y correspondió en su mayoría a pacientes del grupo MLM. Diferencias de medias estadísticamente significativas.

25

Cuadro 6 Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio según Escala de dolor CESAREA Escala de dolor

Tradicional Nº % 0 0.0

4-5

TOTAL MLM Nº % 28 84.8

Nº 28

% 47.5

6-7

14

53.8

3

9.1

17

28.8

8-9

12

46.2

2

6.1

14

23.7

Total

26

100,0%

33

100,0%

59

100,0%

Chi²: 42.02 p: 0.0001

Fuente: Palencia 2008.

90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0

4-5 ptos 6-7 ptos 8-9 ptos

Tradicional

MLM

Grafico 6. Según dolor. Del total de pacientes 47,5% presento dolor ubicado en la escala de 4-5 puntos; el cual corresponde al grupo MLM, seguido de 28,8% en la escala de 6-7 puntos con pacientes de ambos grupos del estudio.

26

Cuadro 7 Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio según Signos de Infección CESAREA Signos de Infección No

Tradicional Nº % 24

Si

2

Total

26

92.3 7.7 100.0

TOTAL MLM Nº %

Nº

32

97.0

1 33

3.0

% 94.9

56 3

100.0

5.1 100.0

59 Chi²: 0.65 p: 0.41

Fuente: Palencia 2008.

100 80 60

Sin Infección Con Infección

% 40 20 0

Tradicional

MLM

Gráfico 7. Según signos de infección Del total de pacientes 5% presento signos de infección, con pacientes de ambos grupos de estudio.

27

Cuadro 8

Costo en Bs de suturas utilizadas en las técnicas de cesárea utilizadas CESAREA

N

Tradicional

26

PROMEDIO COSTO (Bs F) 103,03

LML

33

69,09

DESVIACION típ.

14,10

15,36

t 8.08

p 0.0001*

* Diferencia de medias es estadísticamente significativas Fuente: Palencia 2008. El costo por intervención según la técnica utilizada es aproximadamente 103Bs F para la cesárea tradicional y de 69Bs F para MLM.

28

CAPÍTULO V DISCUSIÓN Muchas intervenciones quirúrgicas han sido reemplazadas, pero la cesárea sigue siendo la alternativa quirúrgica cuando se presentan distocias del parto. Se han propuesto una gran cantidad de técnicas quirúrgicas y materiales para la cesárea con el fin de reducir el tiempo quirúrgico, los costos hospitalarios y de facilitar el procedimiento para el cirujano, se omiten el cierre de algunos planos y no presenta complicaciones para

las

pacientes.

(Royal

College

of

Obstetricians

and

Gynaecologists, 2002). Además se han descrito diferentes materiales de sutura, sobre que debe suturarse y de técnicas de apertura y cierre de laparotomía. (Álvarez Caperochipi, 2000). El objetivo principal de este estudio fue comparar la técnica quirúrgica tradicional con la técnica MLM; es muy frecuente observar estudios donde se comparan diferentes técnicas quirúrgicas, Zentralbalt, (2001) comparo la técnica de cesárea clásica con ML en un estudio prospectivo, concluyendo que la técnica ML permite ejecución segura de la cesárea y representa una alternativa para el método convencional. Las pacientes que conformaron los grupos de este estudio, se les realizo la cesárea con la técnica quirúrgica al azar. Sin embargo, los parámetros estudiados fueron perfectamente comparables, tanto el tiempo quirúrgico que represento un promedio de 30 minutos para MT y 17 minutos para MLM, con lo cual se evidencia disminución del tiempo quirúrgico cuando se realiza MLM; resultados similares han sido publicados en Gaceta electrónica de SEGO (2006). Considerándose útil cuando hay que acelerar la extracción del feto (Tamayo, 2008).

29

En los resultados referente a las pérdidas hemáticas se evidencia menor pérdida sanguínea en las pacientes a quienes se les práctico la técnica quirúrgica MLM, con deambulación precoz; comparable a estudios reportados en revisión Cochrane 2008. No hubo diferencias en el puerperio inmediato en cuanto a infección; se presento 5% de infecciones de la herida de pacientes tanto de MT y de MLM; en la literatura revisada se evidencia que en la cesárea se pueden presentar complicaciones leves entre 3 – 5% y complicaciones graves 3% (Käser, 2003). Además, con la técnica MLM se evidencio la utilización de menos suturas en número 3 ó 4 suturas, en comparación con MT en el que se usan 5 ó 6 suturas durante el acto quirúrgico; lo que se traduce en disminución de costos hospitalarios. Diogo et al. 2005, comparo el método ML con la técnica de Pfannenstiel, reportando que el método ML tiene ventajas por ser más rápida y menos coste hospitalarios. Por otra parte, La Universidad de la Rioja en España, comunico un estudio prospectivo de casos y controles sobre cesárea del milenio, técnica MLM; reportándose una reducción importante de costos (Báez, 2008).

30

CAPÍTULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Posterior a la evolución y análisis de los resultados obtenidos en este estudio se concluye que: - La evaluación del tiempo quirúrgico, tanto al inicio del estudio como al final del mismo, se evidencio diferencias estadísticamente significativas a favor de MLM. - Al comparar las pérdidas hematicas entre las técnicas quirúrgicas estudiadas, se observo menor pérdida sanguínea al utilizar la técnica MLM. - El tiempo de extracción del RN fue más rápido en la técnica MLM. - Con respecto al dolor entre las técnicas quirúrgicas estudiadas, se encontró que el grupo de pacientes que se quejo de menor dolor correspondió a la técnica MLM. - Se presento deambulación precoz, en su mayoría con pacientes de MLM; iniciándose la misma en las primeras 3 horas de puerperio quirúrgico. - No hubo diferencias significativas, con respecto a infección en el puerperio quirúrgico inmediato con respecto a la técnica quirúrgica realizada. - Al utilizar menos suturas en el acto quirúrgico disminuyen los costos hospitalarios. Después de analizados los resultados de este estudio se sugiere las siguientes recomendaciones: - Revisar por dirección y departamento de administración del Hospital - Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, costos de cesárea según técnicas quirúrgicas.

31

- Describir en detalle en las pautas del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

la

técnica quirúrgica de cesárea. - Proponer a los adjuntos del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” cambios de paradigmas de técnica quirúrgica tradicionales de cesárea. - Dar la posibilidad a los residentes de postgrado, desde sus inicios de conocer y realizar nuevas técnicas quirúrgicas en cesárea.

32

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abalos, E. 2006. Técnicas de cesárea. Biblioteca de Salud reproductora de OMS. URL:http//www.rhlibrary.com/BSR/commentaries/html. (Consulta:octubre 25, 2006). Aller, J. 1999. Obstetricia Moderna. Mc Graw Hill. Interamericana P 583-589. Álvarez Caperochipi, J. 2000. Cierres de laparotomías. Ed Ethicon P 131 – 139. Báez, M. 2008. Cesárea del Milenio: Técnica de MLM. Revista investigación en Ginecología y Obstetricia. España. 35(2):51 – 55.

Clínica e

Cabero, L. 2003. Tratado de Ginecología y Obstetricia y Medicina de la reproducción. SEGO España p 631-638. Canales, F. 2005. Metodología de la Investigación. Noriega Editores P137-139. Carmona, J. 2006. Incidencia de Cesárea en el Hospital Padre Justo de Rubio XXII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. Caracas Resúmenes P 217. Cochrane. 2008. Revisión de Técnica para Cesárea. URL:http://www.cochrane.org/reviews/es/html. (Consulta: febrero 10, 2009). Cochrane. 2006. técnicas y materiales para cierre cutáneo de la cesárea. URL: http://www.cochrane.org/reviews/es/.html. (Consulta: octubre10, 2006). Chacón, A. 2006. Eficacia de las técnicas de cesárea, en el período de junio – diciembre 2005. URL:http//bases.bireme.br/html. (Consulta: abril 12, 2008). Departamento de Registro y Estadísticas de salud. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Movimiento quirúrgico obstétrico. 2006 – 2007. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Pautas y Normas. Escribano, J. 2004. Comparación de costos de la cesárea mediante técnicas Misgav Ladach y convencional con incisión pfannenstiel. Revista Española de Ginecología y Obstetricia 47(7) 323 – 329.

33

García, J. 2003. Un nuevo método de cesárea mas rápida estético y económico que el tradicional. URL:http//www.jccm.es/revista/156salud.html. (Consulta: octubre 24, 2006). Garrison, 1992. Introducción a la historia de la medicina. Ed. Calpe. P 613 – 623. González, J. 2002. Obstetricia. Editorial Masson. P. 798. Guanipa, E. 2004. El método Misgav Ladach modificado. Una alternativa quirúrgica. URL:http//www.indexmedico.com/Monteverde.html/. (Consulta: 10, 2006). Guerra, P. 2006. Técnicas simplificadas de operación cesárea. Anales médicos – México 51(4) 159 – 163. Jiménez, E. 2005. Incisión en “T invertida sobre la aponeurosis “en la técnica de Pfannenstiel para operación cesárea. Revista de Obstetricia y Ginecología – Venezuela 65(2) 65-68. Käser, 2003. Atlas de Cirugía Ginecológica. Editorial Marban. P 321. Lugones, M. 2001. La cesárea en la historia. Revista de Obstetricia y Ginecología – Cuba 27(1) 4 -5 Magdalena, F. 2005. Cesárea Misgav Ladach descripción de la técnica y propuesta de ciertas modificaciones. Revista Ciencia Ginecológica. Universidad Complutense Madrid 9(3) 154 – 163. Nova, S. 2002. Cesárea tipo Pelosi. Revista de Obstetricia y Ginecología – Perú 48(4) 225 -229. Pagés, G. 2002. Cirugías abdominales obstetricias y ginecológicas sin cierre de peritoneo. Revista de Obstetricia y Ginecología – Venezuela 62(1) 10 – 12. Patín A. 2007. Leyes de Venezuela. Constitución de la Republica de Venezuela. URL:http//www.Comunidad.derecho.org.patin/legis.html. (Consulta enero 20, 2007). Patín A. 2007. Leyes de Venezuela. Código de Deontología Médica. URL:http//www.Comunidad.derecho.org.patin/legis.html. (Consulta enero 20, 2007). Patín A. 2007. Leyes de Venezuela. Ley del ejercicio de la medicina. URl:http//www.Comunidad.derecho.org.patin/legis.html. (Consulta enero 20, 2007). Pelosi, M. 1995. Simplified cesarean sectión. ACOG. Revist clinic 40(12) 89 – 100.

34

Peña, F 2006. Cesárea segmentaría por técnica de Misgav Ladach modificada en el centro materno infantil Ana Teresa de Jesús Ponce. XXII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología .Caracas Resúmenes P. 248. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2002. Peritoneal Closure. Nº 15. Sánchez, M. 2006. Análisis de la incidencia de la operación cesárea segmentaría en el hospital tipo I padre Oliveros. XXII Congreso Nacional, de Obstetricia y Ginecología. Caracas. Resumen P 127. Diogo, P. 2006. Cesárea según técnica de Misgav Ladah frente a Pfannenstiel – Kerr. URL: http://www.sego.es/content/gacetas/gaceta2. (Consulta: enero 30, 2009). Soledo, A. 2006. Cesárea en Hellp: un procedimiento quirúrgico distinto XXII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. Caracas Resúmenes P. 249. Schwarcz, R.2003. Obstetrícia. Editorial Ateneo. p365. Tamayo, J. 2008. Comparación entre cesárea ML y cesárea tradicional. Ginecologia y Obstetricia. Mexico 76(2): 75 – 80. Usandizaga, J. 2004. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Mc Graw Hill. P 635 – 636. Uranga, F. 1985. Obstetricia Práctica. Editorial Intermedia P 898-899. William, A. 2001. Obstetricia práctica. Panamericana p 463. Zentralbalt. 2001. Comparison between the classical technique and the method of ML. 123 (11): 638 – 643. Zighelboim, I. 2005. Clínica de Obstetricia. Editorial Disinlime. Caracas P583-589.

35

ANEXOS

36

ANEXO A

RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR.

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: Mireya Palencia Valenzuela. C. I. V. 10. 959. 971. Dirección: Av. 15 con Calle 13 y Pedro León Torres (Quibor).

DATOS ACADEMICOS

- Médico Cirujano. Universidad de los Andes (2001). - Especialista en Obstetricia y Ginecologia. U. C. L. A. (2008).

CARGO ACTUAL

- Médico Especialista del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Baudilio Lara – Quibor.

37

ANEXO B

RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR. DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: Pastor José Galicia Pérez C.I: V- 9.618.892 Teléfono: 0414-5307514 0251-7179503 DATOS ACADÉMICOS ¾ Medico Cirujano. U.C.L.A (1999) ¾ Especialista en Obstetricia y Ginecología (2005) CARGO ACTUAL: ¾ Medico Especialista I Adjunto del Servicio de Emergencia Ginecobstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, Barquisimeto. INVESTIGACIONES ¾ Hernioplastia

Umbilical

con

abordaje

Multicentrico Caracas-Barquisimeto.

38

transumbilical

(1998).

Estudio

ANEXO C

UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Barquisimeto 10 de Enero 2008 Dra. Maria de Canache. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” Su despacho Estimada Doctora, como parte de las actividades académicas de residente de postgrado de Obstetricia y Ginecología, incluye la realización de un proyecto de investigación para optar al grado de especialista en Obstetricia y Ginecología. En el caso particular realizaré un estudio titulado: EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRURGICA

MISGAV

LADACH

MODIFICADA

EN

PACIENTES

SOMETIDAS A CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO – LARA. El cual se realizará en las Instalaciones de Sala de Parto (Áreas Quirúrgicas). La presente lleva por finalidad solicitarle la debida autorización, para realizar este estudio;

sin más a que hacer referencia y agradeciendo de antemano su

colaboración se despide de Usted. Atentamente Mireya Palencia.

39

ANEXO D UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Barquisimeto 10 de Enero de 2008. Dr. Leopoldo Francisco. Jefe del Servicio de Emergencia Ginecosbtetrica. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Su despacho Estimado Doctor, como parte de las actividades académicas de residente de postgrado de Obstetricia y Ginecología, incluye la realización de un proyecto de investigación para optar al grado de especialista. En el caso en particular realizaré un estudio titulado: EFICACIA DE LA TECNICA QUIRURGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO

“DR.

ANTONIO

MARIA

PINEDA”

BARQUISIMETO – LARA. El cual se realizará en las instalaciones de sala de partos (áreas quirúrgicas). La presente lleva por finalidad solicitarle la debida autorización, para llevar realizar tal investigación. Sin más a que hacer referencia y agradeciendo de antemano su colaboración se des pide de usted.

Atentamente, Mireya Palencia.

40

ANEXO E

UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. Consentimiento informado para la recolección de datos del trabajo: EFICACIA

DE

LA

TECNICA

QUIRURGICA

MISGAV

LADACH

MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA EN EL HOSPITAL

CENTRAL

UNIVERSITARIO

“DR.

ANTONIO

MARIA

PINEDA”. BARQUISIMETO – LARA. Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Venezuela, consagrado en el articulo 25 de la Ley del Ejercicio de la Medicina del 23 de Agosto de 1982 (LEM) se encuentra que: “Sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones legales vigentes, los profesionales que ejerzan la medicina están obligados a: […..]2. Respetar la voluntad de la paciente o de sus representantes, manifestada por escrito [….]. Por lo tanto con el presente documento escrito, de carácter legal, se pretende informar a usted y a su familia, acerca del procedimiento que le será practicado, por lo que se solicita que: LEA CON DETENIMIENTO LO ABAJO SEÑALADO Y LLENE DE SU PUÑO Y LETRA LOS ESPACIOS EN BLANCO. Nombre de la paciente:………………………………………………………… Edad:……………………………Cedula de Identidad:………………………… Señor/Señora:…………………………………………………………………... Edad:……………………………Cedula de Identidad:………………………..

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En calidad de paciente, representante legal. Familiar o allegado, DECLARAN Que la Doctora Mireya Palencia Valenzuela, residente del postgrado de Obstetricia y Ginecología de la UCLA – HCUAMP, identificada con la C.I.V10.959.971. CDM 5737, me ha sumistrado en lenguaje claro y sencillo la información acerca del proyecto de investigación sobre EFICACIA DE LA TECNICA QUIRURGICA

MISGAV

LADACH

MODIFICADA

EN

PACIENTES

SOMETIDAS A CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO – LARA. POR TAL MOTIVO COMPRENDO QUE: La Doctora me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto, entendiendo que, en cualquier momento puedo revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atención. Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance del presente estudio en tales condiciones: ACEPTO: Ser parte del protocolo de investigación de la Doctora Mireya Palencia Valenzuela y que se me aplique el instrumento de recolección de datos anexo. Firma y Cédula de Identidad de la paciente…………………………………… Firma y Cédula de Identidad del testigo, familiar o pareja…………………… Firma y Cédula de Identidad del Médico………………………………………

En Barquisimeto, a los………….días del Mes de……………….del año 2007

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ANEXO F UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS PARTE I Datos de Identificación del Paciente. Nombre.__________________________ Apellido_________________________ Nº de Historia___________________Edad_________________ Antecedentes Gineco-Obstétricos Nº de Gesta _____Nº de Para: ______ Nº de Aborto_____ Nº de Cesárea____ FUR_________FPP_________Edad Gestacional__________ PMF____________ Nº DE Control ___________ Parte II Examen Físico de Ingreso FC________FR_______TA________ Abdomen: AU______Posición_____Presentación _______Dorso_____FCF Ginecológico: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IDX Ingreso -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Solicitud de Cesárea.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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PARTE III Laboratorio Preoperatorio: Hb: ________________Gr/dl_____________ Hcto__________% Tipo de intervención ML _____ MT_______ Tiempo Quirúrgico ________ Laboratorio Post operatorio Hb: ________Gr /dl_________ Hcto: _________% Recuperación: De ambulación: Precoz: -------------------- Tardía-------------------------------Dolor: del 1 al 10:------------------------------------------------------------------Signos de infección: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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ANEXO G - Medical Hnos c.a aporto datos de presupuesto de suturas para el momento de realización de este estudio.

45