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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
UTILIDAD DE LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2000 – JULIO 2001
POR: HILDEMARY DEL VALLE CABELLO RODRÍGUEZ
BARQUISIMETO, 2002.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
UTILIDAD DE LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2000 – JULIO 2001
Trabajo presentado pata optar al grado de Especialista
Por: HILDEMARY DEL VALLE CABELLO RODRÍGUEZ
Barquisimeto, 2002.
UTILIDAD DE LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2000 – JULIO 2001
Por: HILDEMARY DEL VALLE CABELLO RODRÍGUEZ
Trabajo de Grado Aprobado
________________ Federico Arteta Tutor
__________________ (Jurado 2)
_______________ (Jurado 3)
Barquisimeto, 2002.
DEDICATORIA — A Dios Todopoderoso que ha guiado cada uno de mis pasos logrando así alcanzar mis metas. — A mi familia, especialmente mi madre, quienes me han brindado su apoyo en todo momento. — A mis amigos y compañeros, gracias por su apoyo.
AGRADECIMIENTO — Al Lic. Rafael Roa, quien realizó los estudios bacteriológicos y actuó como asesor en la investigación. Siempre con excelente disposición de ánimo y gran solidaridad.
INDICE
CAPITULO
I.
Pág. DEDICATORIA..............................................................
iv
AGRADECIMIENTO.....................................................
v
INDICE DE CUADROS................................................
vii
RESUMEN .....................................................................
ix
INTRODUCCIÓN............................................................
1
EL PROBLEMA A. Planteamiento del Problema ..................................
2
B. Objetivos................................................................
4
1. Objetivo General ...................................................
4
2. Objetivos Específicos ...........................................
4
II.
MARCO TEÓRICO .......................................................
5
III.
MARCO METODOLÓGICO........................................
10
IV.
RESULTADOS...............................................................
14
V.
DISCUSION Y CONCLUSIONES.................................
24
VI.
RECOMENDACIONES..................................................
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS............................
27
ANEXOS.........................................................................
29
ANEXO 1...................................................................
30
ANEXO 2...................................................................
31
CURRICULUM VITAE..................................................
32
INDICE DE CUADROS
CUADRO 1
Pág. DISTRIBUCIÓN
DE
LOS
PACIENTES
ESTUDIADOS
SEGÚN EDAD Y SEXO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001..........................................................................
2
DISTRIBUCIÓN SEGÚN
DE
LOS
PACIENTES
MANIFESTACIONES
UNIVERSITARIO
ESTUDIADOS
CLÍNICAS.
HOSPITAL
MARÍA
PINEDA”.
“ANTONIO
BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.............................
3
15
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RESULTADOS BACTERIOLÓGICOS DE LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS. HOSPITAL
UNIVERSITARIO
“ANTONIO
MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001...........
4
17
INCIDENCIA MICROBIANA EN LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO.
HOSPITAL
UNIVERSITARIO.
“ANTONIO
MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001...............................................................................................
5
DISTRIBUCIÓN
DE
LOS
18
MICROORGANISMOS
AISLADOS EN EL CULTIVO DE ESPUTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO
MARÍA
PINEDA”.
BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001..............................
6
INCIDENCIA
MICROBIANA
EN
EL
CULTIVO
DE
ESPUTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
19
PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001...........
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DISTRIBUCIÓN AISLADOS
EN
UNIVERSITARIO
DE EL
LOS
MICROORGANISMOS
HEMOCULTIVO.
“ANTONIO
MARÍA
HOSPITAL PINEDA”.
BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.............................. 8
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COMPARACIÓN ENTRE LAS FORMAS OBSERVADAS EN EL GRAM DE ESPUTO Y LOS GERMENES AISLADOS EN EL CULTIVO DE ESPUTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO2001...........................................................................
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COMPARACIÓN ENTRE LAS FORMAS OBSERVADAS EN EL GRAM DE ESPUTO Y LOS GERMENES AISLADOS EN EL
HEMOCULTIVO.
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO2001...........................................................................
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UTILIDAD DE LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2000-JULIO 2001.
Autor: Hildemary del V. Cabello R. Tutor: Federico Arteta
RESUMEN
Para determinar la utilidad de la Tinción Gram de esputo en la Neumonía Adquirida en la Comunidad, se diseñó un estudio descriptivo transversal. Se incluyeron 26 pacientes mayores de 15 años, con neumonías adquiridas en la comunidad, sin terapia inmunosupresora. Se le realizó una hematología completa, tinción Gram de esputo, cultivo de esputo, hemocultivo, cultivo de líquido pleural (en caso de derrame) y Radiografía de Tórax PA. El promedio de edad fue de 37.8. Predominó el sexo masculino (57.6%). La manifestación clínica mas frecuente fue la tos presente en el 100%, seguida de la taquipnea (65%). Todas las muestras obtenidas para la realización del Gram de esputo reunieron los criterios de buena calidad de Murray y Washington. La tinción Gram de esputo fue positiva en el 100% de los casos; los cocos Gram positivos y los bacilos Gram negativos fueron los más comunes (88.46% y 57.69% respectivamente). El cultivo de esputo resultó positivo en el 96.15%; el Staphylococcus aureus (46.1%), la Klebsiella pneumoniae (30.7%) y el Streptococcus pneumoniae (23.1%) constituyeron los agentes infecciosos más frecuentes. El hemocultivo resultó positivo en el 11.52% y se aislaron 2 cepas: Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus. Al comparar los resultados bacteriológicos de la tinción Gram con el cultivo de esputo se observó coincidencia entre los gérmenes aislados y las formas observadas en la tinción Gram en el 65.38%. Al comparar la Tinción Gram con los hemocultivos la coincidencia fue del 33.33%. Se concluye que a pesar del desarrollo de las técnicas diagnósticas, la tinción Gram de esputo se mantiene vigente y proporciona una buena orientación para la aplicación de la terapéutica empírica inicial. Se recomienda utilizar Tinción Gram de Esputo en todos los pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad por ser una técnica sencilla, rápida, barata y segura.
Palabras Claves: Neumonía adquirida en la comunidad y Tinción Gram de esputo.
INTRODUCCIÓN
La neumonía es una de las enfermedades infecciosas que se observa con mayor frecuencia en la práctica médica diaria y que puede afectar a individuos de todas las edades y de ambos sexos. En los Estados Unidos la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocupa la sexta causa de muerte; el 20% de los pacientes con NAC requieren hospitalización y la mortalidad entre estos pacientes hospitalizados es del 13 a 24%
(1)
. En Venezuela
representa la quinta causa de hospitalización y la octava de muerte en pacientes adultos (2). La etiología de la NAC se desconoce en el momento de su presentación (2). Esto lleva al médico a seleccionar un tratamiento antibiótico empírico inicial basándose en datos epidemiológicos, severidad de la infección y los hallazgos en la tinción Gram de esputo y porque se ha demostrado que la antibioticoterapia administrada en forma temprana disminuye la mortalidad. La tinción Gram de esputo es una prueba poco costosa, rápida y útil para el diagnóstico etiológico de las NAC, lo que permite utilizar un tratamiento antibiótico adecuado pero actualmente su utilidad ha sido cuestionada. La presente investigación se ha diseñado con el propósito de evaluar la utilidad de la tinción Gram de esputo en el diagnóstico etiológico inicial de las NAC y compararlo con otros métodos de diagnóstico etiológico no invasivos (hemocultivo, cultivo de esputo, cultivo de líquido pleural en caso de derrame). Al tener una orientación en relación con el patógeno causal, se podrá instaurar un tratamiento antibiótico inicial más específico lográndose un mejor manejo para los pacientes con NAC.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema
La neumonía se define como la inflamación del parénquima pulmonar, es decir, la porción distal a las vías respiratorias de conducción, que comprende a los bronquíolos respiratorios y a las unidades alveolares. La neumonía adquirida en la comunidad es aquella que se adquiere fuera del medio hospitalario. Los microorganismos llegan al parénquima pulmonar de varias formas: (a) por inhalación directa de partículas infecciosas desde el aire ambiental, (b)por aspiración de secreciones de la boca o de la nasofaringe, (c) por depósito en los vasos pulmonares tras diseminación hematógena desde otra localización y, rara vez, (d) por penetración del tejido pulmonar o extensión desde una localización contigua.
La vía más frecuente de entrada en el pulmón es la aspiración de
microorganismos desde la naso – orofaringe. Se conoce la amplia gama de microorganismos responsables de la etiología de las NAC, los cuales se encuentran encabezados por el Streptococcus pneumoniae con una incidencia de 40 % (1). Los elementos clínicos de la neumonía son bastantes característicos, incluyen: tos, expectoración, fiebre, dolor en punta de costado, disnea y en ocasiones hemoptisis, acompañados de estertores húmedos en uno o ambos campos pulmonares. Estos elementos se presentan mucho más evidentes en el joven en comparación con el anciano, donde pueden estar solapados o ausentes. Para establecer un diagnóstico correcto el médico dispone de diversos procedimientos que se clasifican en tres categorías: (a) procedimientos sencillos y sin riesgo para el pacientes que sugieren el diagnóstico pero no lo establecen (historia clínica, examen físico, radiografía de tórax y cuadro hemático);
(b)procedimientos no invasivos con riesgo mínimo (Gram de esputo, cultivo de esputo, hemocultivo, pruebas serológicas); (c)procedimientos invasivos que establecen en un alto porcentaje el diagnóstico (aspiración transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto) (1,4). La neumonía adquirida en la comunidad permanece como un problema debido a las implicaciones diagnósticas y terapéuticas. La elección del tratamiento inicial es a menudo empírica (pues la etiologia de la NAC rara vez se conoce en el momento de la presentación),
apoyándose en los datos de la historia clínica,
severidad de la infección y los hallazgos de la tinción Gram de esputo. En consideración a estos hechos y teniendo en cuenta de que en nuestro Hospital la tinción Gram de esputo no se realiza en forma rutinaria y tampoco se han realizado trabajos de investigación sobre la utilidad de NAC
este método en las
a pesar de ser un procedimiento poco costoso y a la vez rápido y
contributorio para el diagnóstico bacteriológico de las NAC, permitiendo instalar una terapéutica inicial más adecuada, se ha diseñado este estudio cuyo objetivo es evaluar la utilidad de la tinción Gram de esputo en el diagnóstico etiológico de las NAC y compararlo con otros métodos no invasivos (cultivo de esputo, hemocultivo y cultivo del líquido pleural). Los resultados de esta investigación permitirán un manejo inicial más adecuado a los pacientes con NAC, lo que redundará en beneficios tanto para el paciente como para los Centros de Salud.
B. Objetivos
1. General Evaluar la utilidad de la tinción Gram de esputo en el diagnóstico etiológico de las neumonías adquiridas en la comunidad que consultan al Hospital Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2000-Julio 2001.
2. Específicos (a). Comparar la tinción Gram de esputo con el cultivo de esputo en las neumonías adquiridas en la comunidad. (b). Comparar la tinción Gram de esputo con el hemocultivo
en las
neumonías adquiridas en la comunidad. (c). Comparar la tinción Gram de esputo con el cultivo del líquido pleural en las neumonías adquiridas en la comunidad. (d). Determinar los microorganismos implicados en el desarrollo de las neumonías adquiridas en la comunidad que consultan al Hospital Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2000-Julio2001.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
La neumonía se define como un proceso inflamatorio del pulmón que ocurre generalmente como respuesta incontrolada de organismos patógenos. Se diferencia de la bronquitis por la afectación de la porción más distal del tracto respiratorio: los bronquiolos y los alvéolos.
Histológicamente la reacción inflamatoria afecta al
intersticio alveolar y causa la consolidación exudativa del alvéolo y la alteración en el intercambio gaseoso a través de la membrana alveolar (2). La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aquella que se adquiere fuera del entorno hospitalario. Para algunos autores el término “comunidad” incluye las residencias de ancianos y otras instituciones de cuidados crónicos (2). En las dos últimas décadas varios factores han contribuido a que haya habido cambios importantes en la epidemiología y el tratamiento de la NAC. La población de riesgo para la NAC incluye un número creciente de pacientes ancianos, inmunodeprimidos y pacientes con enfermedades crónicas.
Los patógenos
oportunistas se ven con mayor frecuencia (2). En el huésped normal el tracto respiratorio superior esta colonizado por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp, Haemophilus spp, Neisseria spp y flora anaerobia. Haemophilus influenzae y M. catarrhalis frecuentemente colonizan el tracto respiratorio superior de los fumadores. Los alcohólicos, los pacientes con ingreso hospitalario reciente, diabéticos, y los residentes en instituciones de cuidados crónicos son propensos a ser colonizados por bacilos Gram negativos
(3)
. El tracto
respiratorio inferior normalmente es estéril. Este ambiente se mantiene con barreras estructurales (vibrisas nasales, laringe, vías aéreas ramificadas), mecanismos protectores (reflejo de la deglución, aclaramiento mucociliar y reflejo de la tos), y las defensas mediadas inmunológicamente (inmunoglobulinas A y G, macrófagos alveolares).
Las defensas del huésped se debilitan por la edad, el tabaco, las
enfermedades crónicas (sobre todo pulmonares), y la inmunosupresión
(3)
.
La
neumonía ocurre cuando los patógenos respiratorios, por virtud de su cantidad y/o virulencia, superan las defensas del huésped.
Los microorganismos llegan a los
pulmones más frecuentemente por inhalación o aspiración. La microaspiración se ha demostrado en el 45% de personas normales con el uso de técnicas nasofaringeas con marcadores radiactivos
(3)
. Ocasionalmente los microorganismos pueden alcanzar el
pulmón por vía hematógena o por extensión local. La neumonía es la sexta causa de muerte en los Estados Unidos y su costo se estima en 2300 millones de dólares anuales
(4)
.
Hay aproximadamente cuatro
millones de casos anualmente y el 20% requiere hospitalización
(2)
. En Venezuela
representa la quinta causa de hospitalización y la octava causa de muerte (1). La tos, la expectoración y la fiebre son los signos y los síntomas de presentación más frecuentes de las neumonías adquiridas en la comunidad. Sin embargo, pueden estar ausentes en algunos pacientes , sobre todo en ancianos (5). El diagnóstico de NAC requiere la presencia de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax. Uno ó más de los siguientes signos y síntomas debe estar presente: tos, fiebre, expectoración y leucocitosis
(5)
. En algunos casos, sobre todo
en ancianos, los síntomas son menos específicos. La historia clínica y la exploración física son herramientas importantes para afinar el diagnóstico diferencial. Deben guiar la valoración diagnóstica y la selección de terapia antimicrobiana empírica. Hay que buscar la siguiente información en la historia: edad, lugar de residencia, presencia de enfermedades subyacentes sobre todo enfermedades pulmonares, tabaquismo, consumo de alcohol, hospitalización reciente, episodios previos de neumonía (incluyendo etiología y tratamiento si se conoce); historia medicamentosa con especial atención al uso de antibióticos, esteroides u otros agentes inmunosupresores, alergias, factores de riesgo para virus de inmunodeficiencia humana (VIH), historia ocupacional, viajes, contacto con otras personas enfermas y presentación clínica.
En cuanto a los métodos de diagnóstico etiológico, estos pueden realizarse por medio de técnicas no invasivas y por técnicas invasivas. La realización de estos procedimientos depende en la práctica de la disponibilidad real de estos recursos y de la infraestructura de cada Centro Asistencial. Las técnicas diagnósticas no invasivas comprenden: estudios microbiológicos e inmunológicos. El estudio microbiológico se sustenta en primer lugar de las coloraciones por el método de Gram, ZiehlNeelsen, el cultivo de esputo y el hemocultivo.
Las técnicas inmunológicas de
investigación de antígenos capsulares neumocócitos o anticuerpos en esputo, suero u orina concentrada tiene mayor especificidad, pero su sensibilidad es escasa (30%50%), y no elimina de modo absoluto el problema de los falsos positivos en los portadores (6,7), además son muy costosas. El examen microbiológico de esputo puede dar información diagnóstica de valor y rápidamente, si ciertas pautas y recomendaciones son seguidas. La pauta más importante es instruir al paciente apropiadamente sobre la recolección de la muestra de esputo, este acto debe ser supervisado por el médico o el personal de enfermería, con el fin de obtener esputo de una tos profunda, minimizando las muestras con alto contenido de saliva. Para realizar este procedimiento es esencial que el paciente este alerta y coopere para que pueda seguir estas instrucciones. En los pacientes con tos no productiva, algunos pueden requerir inducción del esputo con solución salina hipertónica (3% a 10%), si este procedimiento es improductivo, la aspiración gástrica o traqueal puede ser intentada. La utilidad del cultivo de esputo rutinario esta debatida. Como muchos potenciales patógenos respiratorios colonizan las vías respiratorias superiores, la interpretación de los resultados de los cultivos está dificultada por el posible crecimiento de estos colonizadores. Así mismo el neumococo puede sufrir autolisis y no crecer si el esputo no es sembrado cuando esta recientemente expectorado. La tasa de concordancia entre el esputo y los hemocultivos varia ampliamente entre un 45% y un 82%
(8)
. Aunque algunos estudios muestran baja tasa de diagnóstico y poca
especificidad para el cultivo de esputo, otros consiguen mejores resultados cuando las muestras son seleccionadas de manera estricta
(9,10)
. Los resultados del cultivo de
esputo no son significativos si no hay una tinción Gram de la misma muestra que sea de calidad aceptable. El hemocultivo por el sistema lisis – centrifugación, representa un significativo avance en tecnologías para hemocultivos.
Se utiliza para concentrar los
microorganismos de la muestra, obteniendo como resultado un rápido aislamiento y una mayor recuperación de los microorganismos de la sangre. Tiene muchas ventajas con relación a sistemas convencionales (como por ejemplo el
Método Ruíz-
Castañeda) para hemocultivos. La positividad de los hemocultivos está limitada por la baja prevalencia de la bacteriemia en las NAC (6% a 20%) y por la baja sensibilidad que tiene para detectar la bacteriemia transitoria es virtualmente del 100%.
(9-10)
.
La especificidad
La bacteriemia es más frecuente en las neumonías
neumocócicas y aparece en un 9% a 46% de dichos casos (5,6). En los pacientes hospitalizados con derrame pleural significativo hay que realizar una toracocentesis diagnóstica (56-1). La especificidad es virtualmente del 100%. La utilidad de esta prueba está limitada por la baja prevalencia de derrames pleurales accesibles para la toracocentesis en la NAC (7% a 28%) y por el bajo rendimiento diagnóstico de la toracocentesis para detectar bacterias (12% a 33%) (6,10). Con relación a la tinción Gram de esputo, una muestra de alta calidad generalmente es útil
(12,13,14)
.
Esta tinción fue desarrollada empíricamente por
Christian Gram en 1884 y a pesar del tiempo es uno de los primeros pasos que se realiza para cualquier identificación bacteriana. realizan
Levy y colaboradores en 1988,
un estudio sobre NAC y encuentran que este procedimiento fue tan
contributorio en el diagnóstico bacteriológico como el cultivo cuantitativo de esputo. Los inconvenientes de esta prueba son la potencial contaminación por la flora orofaringea y la imposibilidad de identificar patógenos atípicos. Para ser de calidad satisfactoria, la tinción Gram debe mostrar menos de 10 células epiteliales y más de 25 neutrófilos por 100 por campo al microscopio óptico de bajo poder (criterios de calidad propuestos por Murria y Washington), con una flora predominantemente de más de 10 organismos por campo de inmersión en aceite
(14)
. Sin embargo, en
trabajos de investigación se han obtenido muestras aceptables en un 35% a 45% de los casos (12,13). Para el diagnóstico de neumonía neumocócica la sensibilidad y la especificidad de la tinción Gram se ha estimado en 62% y 85% respectivamente
(15)
. Sin embargo,
la exactitud de estos valores es incierta porque fueron obtenidos utilizando el cultivo de esputo como estándar de oro para el diagnóstico. Si la tinción Gram del esputo en un campo de inmersión en aceite demuestra que no hay células epiteliales, al menos 3-4 neutrófilos, y 10 o más diplococos Gram positivos con forma de punta de lanza, esto predice el aislamiento de S. pneumoniae en un 90% de los casos. En un estudio que utilizó el hemocultivo como estándar de oro para valorar la utilidad de la tinción Gram de esputo, la sensibilidad fue del 85% y la especificidad no se calculó (13).
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
En el presente estudio que es de tipo descriptivo y transversal, se estudiaron 26 pacientes mayores de 15 años que fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto – Lara, en las salas de hospitalización:
Medicina de Agudos, Medicina de Sub-agudos
(Cuidados Intermedios), Medicina de Cuidados Mínimos o Crónicos, durante el lapso Julio 2000 – Julio 2001. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años, previo consentimiento por escrito del paciente o de alguno de sus familiares (Anexo 1), con el diagnóstico de infección respiratoria, exceptuando los pacientes con neumonía nosocomial (adquirida en un Centro de Salud) y aquellos que estén
recibiendo terapia
inmunosupresora. El diagnóstico clínico de neumonía se estableció basándose en las siguientes condiciones: 1. Fiebre: definida como temperatura corporal mayor o igual a 38,5º C. 2. Leucocitosis mayor de 10.000 por campo, o leucopenia menor o igual a 4.000 por campo. 3. Tos con o sin producción de esputo purulento. 4. Radiología de tórax con infiltrados pulmonares de reciente comienzo, sugestivo de infección respiratoria. Los pacientes incluidos en esta investigación durante las primeras 72 horas se sometieron a los siguientes procedimientos: 1. Hematología Completa 2. Tinción Gram de Esputo 3. Cultivo de Esputo 4. Hemocultivo 5. Cultivo del Líquido Pleural (en caso de derrame)
6. Rx de Tórax PA y Lateral La tinción Gram de esputo, el cultivo de esputo, el hemocultivo y el cultivo del líquido pleural fueron procesados en el laboratorio de microbiología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Se consideró una muestra de esputo de buena calidad cuando tenga menos de 10 células epiteliales por campo y más de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo al microscopio óptico con bajo poder
(16)
.
Con la tinción Gram se observó el número de leucocitos y la flora microbiana predominante. Los pasos para realizar la tinción Gram fueron: 1. Preparar el frotis bacteriano 2. Teñir con cristal de violeta (1minuto) 3. Lavar con abundante agua el exceso de colorante 4. Cubrir con lugol (1 minuto) 5. Lavar con agua el exceso de lugol 6. Decolorar con alcohol – acetona (30 segundos) 7. Lavar con abundante agua para eliminar el resto del disolvente 8. Teñir con safranina (1 minuto) 9. Lavar con agua para eliminar el colorante de contraste 10. Secar la preparación 11. Examinar al microscopio óptico la preparación El cultivo se realizó en medios sólidos como el Agar Sangre, Agar Chocolate, Agar Manitol Salado y Agar Mac ConKey, y como medio líquido se utilizó el Tioglicolato de Sodio
(16,17)
.
La placa de Agar Sangre se preparó con base
enriquecida con una concentración al 5% de sangre, el Agar Chocolate tendrá la misma base enriquecida.
El Agar Manitol Salado y el Agar Mac ConKey se
prepararon según instrucciones de los fabricantes (DIFCO). Los medios de cultivo se incubaron a una temperatura de 35ºC en medio aeróbico, utilizando una atmósfera aeróbica, excepto el Agar Chocolate que se incubó en una atmósfera microaerófila al 5% de C02. El esputo se cultivó empleándose un método semicuantitativo de unidades formadoras de colonias (UFC), determinándose el grado de desarrollo bacteriano en
cada estría, es decir que en cada estría se contaron las colonias desarrolladas que tengan características semejantes considerándose positivo un crecimiento de UFC de 107 o más UFC/ml
(1,18)
.
En relación con los hemocultivos se realizaron al menos dos seriados, implementándose las siguientes normas para la toma de la muestra: 1.
Las muestras se tomaron de las venas de las regiones antecubitales, previamente se realizará lavado de la piel del área, secado y luego limpieza con alcohol isopropílico, se extraerán dos muestras, con un intervalo de 30 minutos entre una y otra. Las muestras se colocaron en tubos WanpoleIsostat, el volumen de sangre requerida es de 10 cc.
2.
Si el paciente estaba recibiendo antimicrobianos, se tomó la muestra antes de la próxima dosis del antibiótico, cuando se presume por criterios farmacocinéticos que el fármaco debe estar en su menor concentración plasmática.
3.
Si el paciente tenia fiebre intermitente, se tomaba la muestra preferiblemente en el periodo pirético.
4.
Durante todo el procedimiento de toma de muestra se usó gorros, mascarillas, guantes, agujas y jeringas estériles (para cada recolección por paciente).
La tecnología usada para los hemocultivos fue el sistema lisis-centrifugación de la Wanpole – Isostat., que consiste en lisar y centrifugar la sangre, esto permite concentrar los microorganismos de la muestra, obteniéndose una mayor recuperación de los microorganismos de la sangre. Para la identificación de los gérmenes aislados se utilizaron las pruebas bioquímicas convencionales siguiendo las normas establecidas en el Manual de Clasificación Bacteriana fr Bergey´s (19). Los antibiogramas se realizaron por el método de difusión de discos, siguiendo las instrucciones de los estándares de eficacia, para las pruebas de susceptibilidad en discos antimicrobianos de las Normas de los Controles de Calidad y Estándares de Laboratorio (NCCES).
Posteriormente se hizo un seguimiento de la terapia y la evolución clínica del paciente durante su estadía en el Hospital. La recolección de la información del estudio se llevó a cabo mediante la aplicación de un instrumento diseñado para tal fin (Anexo 2), con el cual se obtuvo información sobre los datos de investigación del paciente, historia clínica tabulada con énfasis en el examen físico y factores predisponentes, datos de laboratorio: resultados de la tinción Gram y cultivo de esputo, hemocultivo, cultivo del líquido pleural, contaje de leucocitos, reporte del estudio radiológico y tratamiento. A los datos obtenidos durante la investigación se les aplicó el análisis estadístico simple que se fundamenta en medidas descriptivas como número, frecuencia, porcentaje, media aritmética.
CAPITULO IV RESULTADOS
Se hospitalizaron 26 pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en las diferentes salas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Antonio María Pineda “ en el periodo de estudio. La tinción gram de esputo, el cultivo de esputo y el hemocultivo se realizaron en todos los pacientes. La expectoración fue obtenida en 16 pacientes (61.53%), y en los que no expectoraban se obtuvo por aspiración directa de estas secreciones guiados por laringoscopia.
Todas las muestras de esputo llenaron los criterios de buena
calidad (definidos previamente) en relación con el número de células escamosas y de leucocitos. Sólo un paciente (3.84%) falleció debido a insuficiencia respiratoria aguda como consecuencia de la infección. El diagnóstico bacteriológico probable de neumonía se realizó en 25 de los 26 pacientes (96.15%) y el definitivo se realizó 3 pacientes (11.52%). Al comparar los resultados bacteriológicos de la Tinción Gram de esputo con los resultados del cultivo de esputo se apreció que hubo coincidencia entre los gérmenes aislados y las formas observadas en la Tinción de Gram en el 65.38% de las muestras. Un aspecto importante es que en el 61.5% de las tinciones Gram donde se observaron formas mixtas (Gram positivos y Gram negativos), en los cultivos correspondientes se aisló sólo flora monomicrobiana. Al hacer la comparación entre el Gram de esputo y el hemocultivo la coincidencia observada fue de 33.33%. Sólo hubo 1 paciente con derrame pleural y el cultivo del líquido pleural fue negativo (líquido paraneumónico), por lo que no se pudo establecer comparación entre el Gram de esputo y el cultivo del líquido pleural.
Cuadro Nº 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y SEXO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.
EDAD
FEMENINO
MASCULINO
TOTAL
(años)
No.
%
No.
%
No.
%
= 24x’)
17
65
Signos de Condensación Pulmonar
13
50
Tos
26
100
Expectoración
16
61.53
Fiebre (>= 35.5ºC)
9
34.61
Taquicardia (FC >= 100x’)
5
19.23
N = 26
La manifestación clínica predominante fue la tos, presente en el 100% de los pacientes, pero sólo el 61.53% tuvo tos productiva evidenciada por expectoración. Le sigue la taquipnea que se presentó en el 65% de los sujetos con neumonía. Destaca que a penas el 34.61% de los pacientes presentó fiebre como manifestación de infección.
Cuadro Nº 3
RESULTADOS BACTERIOLÓGICO DE LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.
FORMAS AISLADAS
Nº
%
Cocos Gram positivos
23
88.46
Bacilos Gram negativos
15
7.69
Diplococos Gram negativos
2
7.69
N= 26
La Tinción Gram de esputo fue positiva en el 100% de los casos. Los Cocos Gram positivos y los Bacilos Gram negativos constituyeron las formas más comunes (88.46% y 57.69% respectivamente).
Cuadro Nº 4
INCIDENCIA MICROBIANA EN LA TINCIÓN GRAM DE ESPUTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO. “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.
INCIDENCIA MICROBIANA
Nº
%
Polimicrobiana
14
53.84
Monomicrobiana
12
46.16
TOTAL
26
100.0
En el 53.84% de las tinciones realizadas se obtuvo un reporte de flora polimicrobiana y en el 46.16% de flora monomicrobiana.
Cuadro Nº 5
DISTRIBUCIÓN DE LOS MICROORGANISMOS AISLADOS EN EL CULTIVO DE ESPUTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.
MICROORGANISMOS AISLADOS
Nº
%
Staphylococcus aureus
12
46.1
Klebsiella pneumoniae
8
30.7
Streptoccoco pneumoniae
6
23.1
Enterobacter aerogenes
3
11.5
Branhamella catarrhalis
2
7.7
N = 26
El cultivo de esputo arrojo resultados positivos en 25 de los 26 pacientes del estudio (96.15%).
El Staphyloccocus aureus (46.1%), la Klebsiella pneumoniae
(30.7%) y el Streptoccoco pneumoniae constituyeron los agentes infecciosos mas comúnmente aislados.
Cuadro Nº 6
INCIDENCIA MICROBIANA EN EL CULTIVO DE ESPUTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.
INCIDENCIA MICROBIANA
Nº
%
Monomicrobiana
19
76
Polimicrobiana
6
24
TOTAL
25
100.00
En el 76% de los cultivos realizados se aíslo una flora monomicrobiana.
Cuadro Nº 7
DISTRIBUCIÓN
DE
LOS
MICROORGANISMOS
AISLADOS
EN
EL
HEMOCULTIVO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO 2001.
MICROORGANISMOS AISLADOS
Nº
%
Klebsiella pneumoniae
2
66.66
Staphylococcus aureus
1
33.34
TOTAL
3
100.0
Los hemocultivos resultaron positivos en 3 de los 26 pacientes estudiados (11.52%). Se aislaron 2 cepas: Klebsiella pneumoniae (66.66%) y Staphylococcus aureus (33.34%), reportando sólo flora monomicrobiana.
Cuadro Nº 8 COMPARACIÓN ENTRE LAS FORMAS OBSERVADAS EN EL GRAM DE ESPUTO Y LOS GERMENES AISLADOS EN EL CULTIVO DE ESPUTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO2001.
GRAM
CULTIVOS
POSITIVOS
NEGATIVOS
Nº
Nº
%
Nº
%
Nº
%
%
MIXTOS
TOTAL
Germenes Gram Positivos
9
90
-
-
3
23.0
12
46.15
Germenes Gram Negativos
-
-
3
100
5
38.5
8
30.77
Germenes Mixtos
-
-
-
-
5
38.5
5
19.23
Sin Desarrollo
1
10
-
-
-
-
1
3.85
TOTAL
10
100.0
3
100.0
13
100.0
26
100.0
El 90% de los
Gram positivos coincidieron con los germenes aislados en el
cultivo. El 100% de los Gram negativos coincidieron con el cultivo y solo el 38.5% de las formas mixtas del Gram de esputo coincidieron con el cultivo de esputo.
Cuadro Nº 9 COMPARACIÓN ENTRE LAS FORMAS OBSERVADAS EN EL GRAM DE ESPUTO Y LOS GERMENES AISLADOS EN EL HEMOCULTIVO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 2000-JULIO2001.
GRAM HEMOCULTIVO
POSITIVOS Nº %
NEGATIVOS Nº % -
MIXTOS
Nº
%
TOTAL Nº %
Germenes GramPositivos
-
-
-
Germenes GramNegativos
-
-
1
Germenes Mixtos
-
-
-
-
Sin Desarrollo
10
100
2
66.67
11
84.62
23
88.46
TOTAL
10
100.0
3
100.0
13
100.0
26
100.0
33.33
1
7.69
1
3.85
1
7.69
2
7.69
-
-
-
-
Hubo un coincidencia del 33.33% entre el Gram de esputo y el Hemocultivo. En el 88.46% de los Hemocultivos no hubo desarrollo de germenes.
CAPITULO V
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El promedio de edad de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de NAC en este trabajo fue de 37.8 años siendo considerablemente menor que el promedio encontrado en la literatura revisada la cual oscila entre 65 y 76 años(6,12, 13). Esta patología se observó con más frecuencia en el genero
masculino
coincidiendo con las investigaciones realizadas previamente (6,12,13). David Boerner y colaboradores
(12)
encontraron que las manifestaciones clínicas
mas frecuentes en los pacientes con NAC fueron la tos productiva y la taquipnea. Dichos hallazgos también se observaron en esta investigación, siendo los síntomas más frecuentes. El diagnóstico bacteriológico de NAC se realizó en el 96.15% de los pacientes; este porcentaje es mucho mayor que los reportados en investigaciones previas cuyos porcentajes oscilan entre 40 y 70% (1,4,6,12,13). Todas las muestras de esputo obtenidas en este estudio reunieron los criterios de buena calidad y la tinción Gram de esputo fue positiva en el 100% de las muestras. Estos resultaron fueron superiores a los encontrados por Marc Lévy y colaboradores (6)
quienes obtuvieron una muestra de esputo adecuada sólo en el 62% de los casos. En este estudio se encontró una buena concordancia entre la Tinción Gram de
esputo y el cultivo de esputo coincidiendo en el 68.35% de las muestras, discretamente
menor a lo reportado por Lévy
en su investigación donde la
coincidencia fue de 76% (6). Tanto la Tinción Gram como el cultivo de esputo dieron un porcentaje alto de positividad , a pesar de que ambos procedimientos han sido señalados en la literatura como de baja sensibilidad (1,18). El hemocultivo coincidio en el 33.3% de los casos con la tinción Gram de esputo, esto puede explicarse porque solo hubo desarrollo de microorganismos en 3
pacientes de los 26 pacientes (baja prevalencia de bacteriemia observada en las NAC). Los microorganismos que se aislaron con mas frecuencia en el cultivo de esputo fueron el Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y el Streptococco pneumoniae respectivamente.
Estos resultados no concuerdan con los trabajos
previos donde el Streptococco pneumoniae ocupa el primer lugar como germen causante de NAC y el Staphylococcus y la Klebsiella son gérmenes que se aíslan con menos
frecuencia en dichas investigaciones (ocupando el tercer y cuarto lugar
respectivamente)(6,12,13). A pesar del gran desarrollo de las técnicas diagnósticas, la tinción Gram de esputo se mantiene vigente, siendo una técnica sencilla, rápida y barata que nos proporciona una buena orientación para la aplicación de la terapéutica empírica inicial; por lo que se concluye que la tinción Gram de esputo es parte importante de la evaluación inicial de todo paciente con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Implementar programas de Educación Médica en relación a la realización de la Tinción Gram de Esputo dirigidos a los Residentes del Departamento de Medicina. 2. Adquisición por parte del Departamento de Medicina de Un Microscopio y de los colorantes necesarios para la realización del Gram de esputo. 3. Realizar como norma la Tinción Gram de Esputo a todo paciente que ingrese con diagnóstico de NAC. 4. Iniciar antibióticoterapia de acuerdo a resultado de la Tinción Gram de Esputo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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15. Sánchez, L; Gómez de Terreros, F et al. 1992. Pruebas Diagnósticas. Esputo, Broncoscopia, Lavado Broncoalveolar, Punción Transtorácica. Medicine; 6 (22):986-995. 16. Schaechter; Medoff; Eisenstein; Guerra. 1993. Microbiología. Mecanismo de las Enfermedades. 2º Edición. Editorial Panamericana. 17. Bailey; Scott; Finegold; Sidney; Baron; Ellen. Microbiológico. 7º Edición. Editorial Panamericana.
1989.
Diagnóstico
18. Roncoroni, A. J.; Garcia, C. 1989. Cultivo Semi- Cuantitativo de Esputo en Infecciones Pulmonares. Cartel Nº 1-27. IV Congreso Panamericano de Infectología. Caracas. Febrero. 19. Bergey`of Manual. 1994. Determinative Bacteriology. Williams and Wilkins.
9º Edition.
Editorial
ANEXOS
ANEXO 1
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA AUTORIZACION
Yo, ____________________________, Cédula de Identidad No. ________________ autorizo a la Dra. Hildemary Cabello (Residente del Postgrado de Medicina Interna) a tomar muestras para la realización de los siguientes exámenes: Gram de Esputo, Cultivo de Esputo, Hemocultivo y Cultivo del Líquido Pleural; cuyos resultados serán incluidos en el Trabajo de Grado: Utilidad de la Tinción Gram de Esputo en la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Hospital Universitario María Pineda” Julio 2000 – Julio 2001.
____________________ Firma
“Antonio
ANEXO 2 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA INSTRUMENTO DE RECOLECCION
NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________________ SEXO:______________ EDAD:__________ Nº HISTORIA:__________________ FECHA DE INGRESO:______________ FECHA DE GRESO:_________________ MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________ EXAMEN FÍSICO: 1. SIGNOS VITALES: FC__________
FR _______ TA_________
T_________
2.HALLAZGOS RESPIRATORIOS:______________________________________ ____________________________________________________________________ PARACLÍNICOS: 1.HEMATOLOGÍA COMPLETA:_______________________________________ 2.TINCIÓN GRAM DE ESPUTO:_______________________________________ 3.CULTIVO DE ESPUTO:______________________________________________ 4.HEMOCULTIVO:___________________________________________________ 5.CULTIVO DEL LÍQUIDO PLEURAL :__________________________________ 6.RX DE TÓRAX PA: _________________________________________________ TRATAMIENTO:_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES:
Hildemary del Valle Cabello Rodríguez Nacionalidad: Venezolana Cédula de Identidad: 10.125.462 Lugar de Nacimiento: El Tocuyo, Estado Lara Fecha de Nacimiento: 01-07-70
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS: ? Medicina. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado. 1996. ? Postgrado de Medicina Interna. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado. 1999-2002.
CARGOS DESEMPEÑADOS: ü Suplencia en calidad de Médico Interno en el hospital del IVSS “Dr. Pastor Oropeza” desde el 23 de Diciembre de 1996 hasta el 15 de Marzo de 1997. ü Médico Interno en el Hospital del IVSS “Dr. Pastor Oropeza” desde el 16 de Marzo de 1997 hasta el 1 de Marzo de 1999.
RECONOCIMIENTOS: Σ Distinción CUM LAUDE otorgada por la UCLA por el promedio de calificaciones obtenidas en pregrado. Σ Reconocimientos al excelente rendimiento académico en los años 1991, 1994, 1995 y 1996 (pregrado).