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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
RELACION ENTRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y NIVELES DE AGRESIVIDAD EN SUJETOS ENTRE 5 Y 14 AÑOS DE EDAD INGRESADOS POR ACCIDENTES U OTRAS CAUSAS A LA SALA DE EM ERGENCIA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA) DE MÉRIDA, 2003.
YAMILY MERCEDES EL FAKIH RODRÍGUEZ
Barquisimeto, 2005
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PSIQUIATRIA INFANTIL Y JUVENIL
RELACION ENTRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y NIVELES DE AGRESIVIDAD EN SUJETOS ENTRE 5 Y 14 AÑOS DE EDAD INGRESADOS POR ACCIDENTES U OTRAS CAUSAS A LA SALA DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA) DE MÉRIDA, 2003.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Por: YAMILY MERCEDES EL FAKIH RODRÍGUEZ
Barquisimeto, 2005
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RELACION ENTRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y NIVELES DE AGRESIVIDAD EN SUJETOS ENTRE 5 Y 14 AÑOS DE EDAD INGRESADOS POR ACCIDENTES U OTRAS CAUSAS A LA SALA DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA) DE MÉRIDA, 2003.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Por: YAMILY MERCEDES EL FAKIH RODRÍGUEZ
________________________ Tutor: Dr. Trino J. Baptista T.
Barquisimeto, 11 de febrero de 2005
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RELACION ENTRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y NIVELES DE AGRESIVIDAD EN SUJETOS ENTRE 5 Y 14 AÑOS DE EDAD INGRESADOS POR ACCIDENTES U OTRAS CAUSAS A LA SALA DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA) DE MÉRIDA, 2003.
Por: YAMILY MERCEDES EL FAKIH RODRÍGUEZ
Trabajo de grado aprobado
__________________________
_______________________
Dr. Trino J. Baptista Troconis
Dra. Rafaela Pastora Linárez
M. Tutor
Jurado
________________________ Dra. Carmen Sofía P. de Robertis Jurado
Barquisimeto, 11 de febrero de 2005
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A todos los niños y adolescentes, cuya felicidad nos es tan valiosa y cuyas sonrisas nos motivan cada día.
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INDICE
PAG. DEDICATORIA
v
INDICE
vi
RESUMEN
vii
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO
3
I
EL PROBLEMA
3
II
Planteamiento del Problema Objetivos Generales Específicos Justificación e Importancia Alcance y Limitaciones MARCO TEORICO
3 4 4 4 4 5 7
Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas
7
11 III
Operacionalización de variables MARCOMETODOLOGICO
20 22
IV
Tipo de Investigación Población y Muestra Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos RESULTADOS
22 22 23 26
V
DISCUSIÓN
35
VI
CONCLUSIONES
40
VII
RECOMENDACIONES
42
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
43
ANEXOS
46
A. Curriculum Vitae del Autor B. Instrumento de Recolección de Datos B-1. Encuesta B-2 Cuestionario de Buss y Perry B-3. Registro Conductual para Diagnóstico de TDAH B-4. Autorización
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47 50 50 51 53 54
INDICE DE CUADROS
CUADRO
No. 1
PAG.
Distribución de la población por sexo. Grupos A (accidentados) y B (no accidentados)
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Distribución de la población por tipo de accidente y sexo. Sujetos accidentados.
23
Distribución de la población por antecedentes de accidentes. Grupos A (accidentados) y B (no accidentados)
24
No. 4
Distribución de la población según TDAH
25
No. 5
Distribución de la población según niveles de Agresividad
25
Distribución de la población según niveles de Agresividad y TDAH. Sujetos del grupo A: accidentados
26
No. 2
No. 3
No. 6
No. 7
Distribución de la población según niveles de Agresividad y TDAH. Sujetos del grupo B: no Accidentados
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No. 8 Frecuencia de TDAH en sujetos masculinos. Grupos A y B
28
No. 9 Frecuencia de TDAH en sujetos femeninos. Grupos A y B
28
No. 10 Niveles de agresividad en sujetos masculinos. Grupos A y B
29
No. 11 Niveles de agresividad en sujetos femeninos Grupos A y B
29
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PSIQUIATRIA INFANTIL Y JUVENIL RELACION ENTRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y NIVELES DE AGRESIVIDAD EN SUJETOS ENTRE 5 Y 14 AÑOS DE EDAD INGRESADOS POR ACCIDENTES U OTRAS CAUSAS A LA SALA DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA) DE MÉRIDA, 2003. Autora: Yamily M. El Fakih Rodríguez. Tutor: Trino J. Baptista Troconis RESUMEN Los accidentes son una causa fundamental de morbi-mortalidad e incapacidad en la población infanto-juvenil en todo el mundo. Además de intentar controlar los factores externos relacionados con los accidentes, los investigadores han estudiado los factores personales que predisponen a los mismos. En particular, se ha estudiado la relación entre la presencia del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y la propensión a sufrir accidentes. En el presente estudio se evaluó esta asociación además del nivel de agresividad como otro factor predisponente. En un diseño de caso/control, se estudiaron sujetos entre 5-14 años de edad que consultaron por accidentes en la Emergencia Pediátrica (casos; n = 30) e individuos del mismo sexo y edad que consultaron por otras causas (controles; n = 30). En ambos grupos se exploró la presencia de TDAH y el nivel de Agresividad mediante los criterios del la CIE-10 y el cuestionario de Buss y Perry, respectivamente. La frecuencia de TDAH y de agresividad fue mayor en los sujetos que sufrieron accidentes, pero las figuras no alcanzaron significación estadística. Sin embargo, el Riesgo Relativo Indirecto (RRI) de padecer TDAH y agresividad fue mayor en los casos que en los controles. En los casos, los sujetos con TDAH tuvieron un RRI de tener altos niveles de agresividad. El análisis del chí cuadrado no fue significativo en ningún caso. El análisis por sexo demostró que tanto en hembras como en varones, la frecuencia de TDAH y de niveles altos de agresividad fue numéricamente mayor en los casos que en los controles. La única figura que alcanzó significación marginal (p= 0.057) fue la agresividad alta en las hembras del grupo de casos. En síntesis, se apreció una tendencia no significativa a mayor frecuencia de TDAH y agresividad en los sujetos accidentados. En las hembras con accidentes, la agresividad fue mayor. El tamaño relativamente pequeño de la muestra puede haber impedido poner de manifiesto asociaciones estadísticas más sólidas. Los resultados sugieren que el TDAH podría asociarse con la predisposición a sufrir accidentes en la población de esta edad. Se demuestra que la variable agresividad puede ofrecer información adicional de interés. Parece deducirse que las hembras con TDAH poseen niveles mayores de agresividad que aquellas sin TDAH, lo que las hace particularmente susceptibles a eventos potencialmente auto- o heterodestructivos. Esta hipótesis provisional debe ser abordada en estudios posteriores, con muestras de mayor tamaño. El autor espera continuar esta línea de investigación en los próximos años. Palabras claves: accidentes, factores personales, predisposición, psicopatología.
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INTRODUCCION
Los accidentes son la tercera causa de muerte e invalidez en niños en América Latina y el Caribe. Según estadísticas de la Organización Mundial de la salud (OMS), anualmente se registran en el mundo, 293 mil defunciones por accidentes, de las cuales 25.600 ocurren en la población entre 5 y 14 años. Se ha estimado que cada año, 15.000 niños menores de 15 años mueren a causa de accidentes, 100.000 quedan incapacitados y 19 millones necesitan tratamiento médico a raíz del mismo (OMS,1995).
Aproximadamente dos tercios de las muertes entre niños y adolescentes de 5 a 19 años de edad son resultado de lesiones producidas por accidentes de vehículos automotores, con una consecuente disminución de la calidad de vida en los que sobreviven, debido a la afectación de sus capacidades, prolongadas hospitalizaciones
y
dolorosos
tratamientos
que
limitan
su
normal
desenvolvimiento en el ambiente familiar, social y escolar. Los factores que disminuyen los riesgos de secuelas son el alto nivel socioeconómico y mejores oportunidades de atención inmediata después del accidente (Osmond et al, 2002).
Cifras del Anuario de Epidemiología y Estadística vital de Venezuela, reportaron 8.000 muertes por accidentes en el año 1995 y en la ciudad de Mérida entre 1990 y 1995, se reportaron 5.251 lesionados en accidentes, de los cuales 32,6% fueron hechos viales, 8,8% caídas y 14,6% otras causas; el 82% de las víctimas eran varones y el mayor grupo de edad afectado fue el de 9 a 24 años. De acuerdo con cifras de la Dirección Nacional de Seguridad y Prevención de Accidentes y Hechos Violentos, en nuestro país se atienden 586.200 consultas/año por accidentes, con 146.560 hospitalizaciones/año por la misma causa. Alrededor de 7.000 pacientes quedan con secuelas severas, y 80% de la población que sufre
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accidentes, presenta deterioro de la calidad de vida. Un 30% de los niños que sufrieron
Traumatismo
Encéfalo
Craneano
(TEC)
severo,
no
pudieron
reincorporarse a la escuela al cabo de un año del hecho y el 35% presentó déficit severo a los 5 años del trauma. Para el año 2001, según la morbilidad diaria del Departamento de Historias Médicas de la Sala de Emergencia Pediátrica (EP) del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA),
los
accidentes representaron la primera causa de morbilidad, con un 10% del total de consultas a dicha sala. Se hace necesario entonces profundizar el estudio de factores ambientales y personales relacionados con los accidentes (Fuenmayor, 1995).
En vista del impacto de este fenómeno en la población infanto juvenil, en su desarrollo normal y salud, se planteó un estudio con la finalidad de revisar los factores inherentes al individuo que sufre accidentes y que lo predisponen a la ocurrencia de los mismos. Se estudiaron todos los pacientes ingresados a la sala de Emergencia Pediátrica (EP) del Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) por accidentes en un período de seis meses, y se evaluaron los niveles de Agresividad (A), Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y antecedentes de accidentes y se compararon con otros pacientes ingresados en la misma sala por otros diagnósticos para indagar la posible relación entre estas psicopatologías y la susceptibilidad de sufrir accidentes.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Los accidentes constituyen el 50% de las causas de muerte en la población infanto juvenil en nuestro país, generando consecuencias de gran impacto en la salud y en el desarrollo de esta población. Partiendo de la premisa de que los accidentes son eventos prevenibles se planteó la interrogante acerca de las condiciones inherentes al paciente que permitieran la intervención preventiva de estos
eventos.
Se
han
reportado
asociaciones
entre
algunos
trastornos
psicopatológicos de la infancia y adolescencia, como el TDAH y accidentes. Las características motoras, la impulsividad, la ausencia de previsión y planificación en estos pacientes les hacen más susceptibles de sufrir lesiones accidentales que los pacientes que no presentan estos trastornos.
En vista de la ineficacia del manejo de variables externas al individuo en la prevención de accidentes y partiendo del impacto de los mismos en la población de niños y adolescentes, se planteó el estudio de dos condiciones del paciente que pueden hacerlo susceptible de sufrir accidentes más graves y con mayor frecuencia como son el TDAH y la Agresividad.
En la presente investigación se propuso la revisión de los accidentes partiendo del estudio de dos características psicopatológicas frecuentes en la población infanto juvenil con la finalidad de establecer si existe relación entre ellas y la mayor frecuencia de ocurrencia de accidentes.
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Objetivos
1.- General:
Relacionar el hecho de haber sufrido accidentes y la presencia de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y/o Nivel de Agresividad en sujetos entre 5 y 14 años que ingresan a la sala de Emergencia Pediátrica del IAHULA.
2.- Específicos:
a.- Determinar la frecuencia del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en sujetos entre 5 y 14 años, que ingresan a la sala de EP del IAHULA, por accidentes. b.- Determinar los niveles de Agresividad en sujetos entre 5 y 14 años, que ingresan a la sala de EP del IAHULA por accidentes. c.- Comparar la frecuencia de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y los niveles de Agresividad en sujetos entre 5 y 14 años de edad que sufren accidentes, con aquella encontrada en pacientes de la misma edad que son atendidos por otras causas.
Justificación e Importancia
El abordaje de los accidentes en el estado Mérida, se ha realizado desde el punto de vista epidemiológico mediante el registro de la incidencia de los mismos, mas no se cuenta con investigaciones acerca de las causas que los generan. En relación con la prevalencia de algunos trastornos psicopatológicos en la población infantojuvenil, se conoce que el TDAH constituye una de las primeras cinco causas de consulta y la Agresividad ha sido estudiada como un síntoma
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psicopatológico frecuente en esta población. Sin embargo, no se han encontrado reportes que asocien estas características y la ocurrencia de accidentes, por lo que resultó de suma importancia el planteamiento de una investigación que permitiera indagar acerca de esta asociación con el fin último de proponer otras estrategias preventivas que puedan resultar de mayor eficacia. En vista de la ausencia de esta relación en estudios previos, se diseñó el presente estudio.
Alcance y limitaciones
Los alcances del presente estudio, en relación con mediciones anteriores, vienen dados por la correlación de las variables del mismo en una población cautiva que ingresa demandando asistencia médica por la patología específica objeto de evaluación. Además, se introduce el estudio de la Agresividad como elemento semiológico presente en múltiples entidades nosológicas psiquiátricas y cuya relación con accidentes no se ha planteado hasta los momentos.
El presente trabajo forma parte de una línea de investigación que se inició en 1995 cuando el autor evaluó la frecuencia de TDAH y los antecedentes de accidentes en sujetos de 7-10 años de edad (El Fakih y Fuenmayor, 1995). La metodología utilizada aquí representa un avance con respecto al trabajo inicial, en el sentido que se evaluó la ocurrencia actual y simultánea de los accidentes y las variables psicopatológicas probablemente relacionadas.
La limitación más importante de esta investigación es el tamaño relativamente pequeño de la muestra estudiada, a pesar de que se tomaron todos los casos que se presentaron en el período de tiempo que limitó el estudio. Resultaría interesante la selección de una muestra mayor que permitiera establecer correlaciones estadísticamente significativas, con otras variables sociales como: empleo del tiempo libre, medios de transporte que utilizan los sujetos, espacios y actividades recreativos protegidos y estructura familiar, y psicológicas
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como
estilo de vinculación, temperamento y rasgos de personalidad, que ampliaran el análisis del fenómeno “accidente” en la población infanto juvenil.
Otra limitación de la investigación actual, es que el profesional que evaluó las variables psicopatológicas en la sala de EP conocía la categoría a la que pertenecía el sujeto (accidente o no accidente). Esto en teoría, podría ser una fuente importante de sesgo, y debe modificarse en investigaciones futuras.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
1. Impacto de los accidentes en la Población Infanto Juvenil.
Los accidentes son considerados un problema de salud pública a nivel mundial. En países Orientales como Japón y China, los accidentes también son un problema de salud pública en la población de niños y adolescentes, con elevadas tasas de mortalidad y de incapacidad en los sobrevivientes. Los envenenamientos, accidentes de tránsito y las caídas accidentales representan el 70% de las muertes en pacientes menores de 15 años. Los mecanismos de trauma, además del número de accidentes y su severidad, han cambiado en las dos últimas décadas debido a los cambios sociodemográficos relacionados con los procesos de urbanismo experimentados en dichos países (Cao et al 2000; Childohood Injury Prevention Research Group, 1998).
En un estudio realizado por Osmond et al (2002) se evaluaron las admisiones en sala de emergencia pediátrica del hospital infantil de Ontario durante cuatro años encontrando que el 9,1% de los ingresos por accidentes sufrían trauma severo, de ellos 62% eran varones, 29% tenían edades entre10 y 14 años, 27% entre 5 y 9 años de edad; 16% entre 15 y 17 años, 15% entre 1 y 4 años y 13% con menos de 1 año de edad. De acuerdo con el mecanismo de lesión, el 39% se debió a accidentes de tráfico, caídas un 24% y deportes un 5%.
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Otras causas relacionadas con el incremento de accidentes en la población infantil, son los niveles socioeconómicos bajos y la deprivación social, cultural y económica. Algunos estudios reportan que los accidentes son más frecuentes y más severos en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos; relacionados, específicamente, con ausencia de cuidadores que vigilen la actividad de los niños y poco soporte familiar, lo que hace a esta población más susceptible de sufrir accidentes y con resultados, generalmente, letales.
La ausencia de instituciones
que se encarguen del cuidado de los niños en el tiempo libre, las grandes distancias que deben recorrer los niños entre sus viviendas y la escuela y la carencia de instalaciones protegidas para la recreación son factores que incrementan el riesgo (Latif et al, 2002). Sturms et al (2002) encontraron que un 53% de los accidentes ocurren en las adyacencias del hogar.
DiMaggio y Durkin (2002), en un estudio epidemiológico realizado en Nueva York, encontraron que los accidentes en adolescentes
están más
frecuentemente relacionados con consumo de sustancias como el alcohol y generalmente son hechos viales, en especial colisiones; mientras que en escolares, los accidentes más frecuentes son peatonales. De esta evaluación se originaron programas educativos dirigidos a la prevención de accidentes peatonales en niños en edad escolar cuyos resultados no han sido aún evaluados.
Otro
elemento
relacionado
con
el
incremento
de
accidentes
en
adolescentes es el abuso de sustancias estupefacientes. Estudios realizados en Europa han encontrado una manifiesta correlación entre el abuso de alcohol y otros tóxicos con el incremento de accidentes fatales en la población comprendida entre 12 y 24 años de edad. El 24% de las muertes accidentales registradas en las salas de emergencia se asocian con abuso de drogas y otros tóxicos (Kang, 2002).
En Europa y Estados Unidos se ha verificado una notable disminución de la calidad de vida de los niños que sobreviven a accidentes. Se han descrito elementos importantes que disminuyen los riesgos de secuelas tales como el alto nivel socioeconómico y las oportunidades de atención inmediata después de los
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mismos. Sin embargo, en reportes de los padres, se ha podido constatar que posterior al accidente, generalmente
de tránsito, los pequeños pacientes
experimentan una notable afectación de sus capacidades físicas debido a las limitaciones funcionales que se presentan después de los mismos. A esto se le suman las consecuencias propias de las prolongadas hospitalizaciones y dolorosos tratamientos a los que son sometidos los cuales perturban su normal desenvolvimiento en el ambiente familiar, social y escolar (Sturms et al 2002).
2. Factores psicopatológicos relacionados con los accidentes.
Desde la década de los 50, se han realizado investigaciones dirigidas
a
establecer correlaciones entre las características de personalidad de los niños que sufren accidentes a repetición y la frecuencia y severidad de los mismos (Krall, 1953; Manheimer et al, 1967; Meyer et al, 1963). Estudios más recientes, han relacionado el TDAH, particularmente, con fracturas, traumatismos encéfalo craneanos y accidentes automovilísticos en la adolescencia tardía (Barkley et al, 1996; Jolly, 1998; Tsuang et al, 1985; Weiss et al, 1979).
El TDAH es un trastorno psiquiátrico frecuente en la infancia y relacionado con la susceptibilidad a sufrir accidentes, los cuales son más severos y se presentan con mayor frecuencia que en la población que no padece este trastorno. Otras variables como clase social, estructura familiar y calidad de los cuidadores también se han relacionado con accidentes y severidad de los mismos (Bijur et al, 1986). Los elementos inherentes al ambiente físico y características geográficas urbanas o rurales, también se relacionan con la frecuencia y gravedad de accidentes (OPS, 1986).
En este sentido, se han descrito características inherentes al niño que lo hacen susceptible de sufrir accidentes desde los primeros años de vida. Factores propios de enfermedades congénitas, tales como déficit motor, retraso mental, incremento de la actividad motora y falta de atención representan una incapacidad
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que
le
dificultan
al
niño
afrontar
situaciones
ambientales
que
pueden
desencadenar accidentes. Pero hay otros elementos propios de la patología psiquiátrica que se han relacionado con tal propensión a sufrir lesiones accidentales; así por ejemplo el TDAH, Trastornos Depresivos (TD), Trastornos de Personalidad Disocial (TPD), Agresividad,
Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC), entre otros, se han asociado con una mayor ocurrencia de accidentes, los cuales son además, de mayor severidad (Terr, 1991).
Otros trastornos de conducta en niños como impulsividad y agresividad, se han asociado con comportamientos riesgosos tales como no observancia de normas de seguridad e inicio de peleas callejeras (Farmeret al, 1995; Halperin et al, 1995). En el año 1994 se realizó una investigación en el área metropolitana de la ciudad de Mérida para establecer la correlación entre Trastornos de Conducta y frecuencia y severidad de accidentes. Se
evaluó una muestra de escolares
pertenecientes a diversas instituciones de la ciudad; los instrumentos fueron aplicados mediante encuestas llenadas por los padres y representantes y los maestros. En este estudio no se encontró asociación entre trastornos de conducta y accidentes a pesar de que estudios en otras latitudes sí documentan tal correlación (El Fakih y Fuenmayor, 1995).
Los estudios de DiScala et al (1998), refieren que las lesiones sufridas por niños y adolescentes con TDAH fueron consistentemente más severas y frecuentes que las sufridas por niños que no presentan tales trastornos, y se evidenció una tendencia significativa a la repetición de accidentes.
Zeedyk et al (2001), en Inglaterra, realizaron estudios cuyos hallazgos son relevantes. Los autores evaluaron 120 niños de escuelas primarias a quienes se les incluyó en un programa de entrenamiento en seguridad y prevención de accidentes, y encontraron que el incremento de la información y los programas educativos no mejoraron el comportamiento de los niños en la prevención de accidentes. Se concluyó que la tendencia a sufrir lesiones accidentales en la
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población estudiada, parece corresponderse con factores intrínsecos de los niños más que con la cantidad y calidad de la información y educación recibida.
En
la
revisión
bibliográfica
de
los
antecedentes
de
la
presente
investigación no se han encontrado estudios que relacionen la ocurrencia de accidentes en la población entre 5 y 14 años de edad con niveles de agresividad, ni se establecen asociaciones entre Agresividad, TDAH y ocurrencia de accidentes, por lo que resultó pertinente la indagación de estas relaciones mediante el estudio directo de la población que es atendida en la sala de EP.
Bases Teóricas
1. Accidentes:
Se define accidente como un evento que ocurre por casualidad, es un hecho fortuito que, generalmente, está relacionado con la ignorancia del mecanismo intrínseco de producción del mismo o con leyes físicas que lo determinan (Montaner y Simon, 1912). En la práctica, la consecuencia más importante derivada de la atribución de los accidentes al azar, es la aceptación resignada de su ocurrencia.
Según la OMS (1958), accidente es un “suceso independiente de la voluntad humana, desencadenado por la acción súbita y rápida de una causa exterior que se traduce en una lesión corporal o mental” (OPS, 1993).
Algunas características de los accidentes según Glizer (1993) son: a) Falta de intencionalidad: El accidente no es resultado de la voluntad conciente de una persona que en forma deliberada le da origen. Esto lo diferencia de actos intencionales como el homicidio y el suicidio. En un hecho accidental no hay culpabilidad de sus actores.
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b) Consecuencias:
Un accidente puede originar daños materiales a las
personas, tales como lesiones mortales o no, invalidez e impacto sobre la salud en general. c) Rapidez: Una de las características distintivas de un accidente es su brusquedad. Las consecuencias para la salud son inmediatas.
Accidente es “la cadena de eventos y circunstancias que llevan a la ocurrencia de una lesión no intencional” (Glizer, 1993).
El análisis de los accidentes desde el punto de vista del modelo epidemiológico, implica la consideración de la tríada: huésped-agente-ambiente y el abordaje del fenómeno a partir de uno de sus tres componentes (Guyer y Gallagher, 1985; OPS, 1986). El estudio de la susceptibilidad del huésped para sufrir lesiones accidentales, específicamente cuando están comprendidas las edades
de
la
infancia
y
adolescencia,
apunta
hacia
las
características
psicoevolutivas propias de los individuos en estas etapas del desarrollo en las áreas social, intelectual y psicomotora, que pudieran ser responsables de tal susceptibilidad. Resulta sin embargo imprescindible considerar características propias de las patologías presentes en estas edades que cursan con déficit motor y/o sensorial, hiperactividad, déficit de atención, impulsividad y agresividad (Zuckerman y Duby, 1985).
La clasificación de accidentes ha representado una dificultad importante debido a que es necesario establecer un criterio único para la misma. De acuerdo con los tipos de accidentes se definen: accidentes de tránsito, caídas, ahogamientos, quemaduras, envenenamientos y armas de fuego. De acuerdo con el sitio de ocurrencia del accidente se toma en cuenta si ocurre en el hogar, en la escuela, en el sitio de trabajo o en la vía pública.
En los Estados Unidos se ha replanteado el problema tomando en cuenta el tipo de energía que ocasiona el accidente, la lesión ocurrida y la gravedad de la misma (National Academic Press, 1985). La finalidad de la clasificación de los
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accidentes está orientada hacia el tipo de prevención a enfatizar: secundaria (disminuir la gravedad de las lesiones) o terciaria (tipo de atención médica). La intervención orientada hacia la atención primaria (prevención), toma en cuenta no sólo al agente etiológico del fenómeno (tipo de energía), sino las características dependientes del individuo que sufre el accidente.
2. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH):
El TDAH es una condición clínica frecuente entre los niños de edad escolar. En estudios realizados en la población general, se encontró que es el trastorno infantil más frecuente. En las salas de consulta de Psiquiatría Infantil y Juvenil, al menos un 50% son diagnosticados con TDAH. La prevalencia de esta patología, en estudios epidemiológicos realizados en la población general se estima entre 3 y 5% en los niños de edad escolar en los Estados Unidos. La máxima prevalencia se da entre los 6 y 9 años de edad, siendo más baja en la edad preescolar y en la adolescencia. Este trastorno se presenta con mayor frecuencia en las poblaciones rurales y urbanas más desfavorecidas. El TDAH es la entidad nosológica más diagnosticada en la infancia, mientras que los trastornos de conducta disocial (TCD) son los más diagnosticados en la adolescencia (Kaplan et al, 1996).
El TDAH ha presentado una evolución importante en cuanto a su conceptualización. Inicialmente se describía como una patología circunscrita al área motora del desarrollo, cuyas características principales se limitaban a un aumento patológico de la actividad motriz. En la última clasificación de las enfermedades mentales, tanto de la Asociación Americana de Psiquiatría como de la Organización Mundial de la Salud, se encuentran criterios diagnósticos más amplios. Se describen alteraciones no sólo en el área motriz sino se incluye la impulsividad y conductas disruptivas como elementos presentes, intensos y persistentes en pacientes. La presencia de comportamientos disruptivos, la comorbilidad con trastornos de aprendizaje y la persistencia de síntomas a lo largo
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de la vida se han asociado con una disfunción social importante (APA, 1998; OMS,1992).
El término TDAH, utilizado en la actualidad, se conceptualizó en la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría en los años 80, y se incluyó en la descripción del síndrome clínico de hiperactividad, el déficit de atención y las conductas impulsivas. Además se describió otro cuadro clínico en donde prevalecían los síntomas de inatención sin hiperactividad (Parmelee, 1997).
El TDAH se ha identificado como un trastorno de elevada prevalencia, por lo tanto ha sido tema de amplia discusión en los ámbitos médico, pedagógico, publicitario y hasta religioso. Las descripciones clínicas del trastorno no sólo en la infancia, sino en la adolescencia y síntomas residuales en la edad adulta, han obligado a los profesionales de la psiquiatría a realizar un abordaje terapéutico interdisciplinario del mismo desde la aparición de los primeros síntomas en la niñez temprana (Parmelee, 1997).
El TDAH es mucho más frecuente en varones que en niñas, con una proporción de 3:1. Las niñas con este diagnóstico, generalmente presentan mayor deterioro cognitivo y de la atención que los niños. Los varones presentan una comorbilidad mayor de trastornos de conducta. Se han descrito otros trastornos comórbidos del TDAH como el Trastorno de conducta Negativista Desafiante (TCND), Trastornos de Ansiedad (TA), Trastornos del Humor (TH) y Trastornos del Desarrollo del Aprendizaje; (Parmelee, 1997).
Las características de este trastorno fueron descritas en un libro infantil alemán escrito en 1863 por Heinrich Hoffman y titulado “El Inquieto Felipe”. En la Primera Guerra Mundial, se observó que mientras los adultos que presentaban secuelas de una encefalitis de Von Ecónomo tenían síntomas de enfermedad de Parkinson, los niños con el mismo trastorno presentaban un síndrome de conducta hipercinética. Gracias a esta observación, se empezó a asociar la enfermedad cerebral y los trastornos patológicos de la conducta. Posteriormente se
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relacionaron complicaciones del embarazo y algunas secuelas neurológicas leves que se manifestaban con conductas hiperactivas y disruptivas. Se observó, también,
que
muchos
niños
con
retraso
mental
presentaban
conductas
hipercinéticas, lo que reforzó la sospecha de que si existía una conducta motora excesiva, debería existir algún componente de lesión cerebral. Esta idea se resumió en el concepto de disfunción cerebral mínima (DCM), el cual estuvo en vigencia hasta los años 60 cuando empezó a perder fuerza, debido a observaciones que soportaban que los comportamientos hiperactivos podían presentarse en ausencia de lesionalidad cerebral. Hoy día se plantea que una lesión cerebral subclínica puede causar trastornos de conducta (Gutiérrez y Rey, 2000)
Complicaciones a largo plazo como aislamiento social, fracaso escolar y baja autoestima, se han clasificado entre las consecuencias más graves que pueden presentar los niños diagnosticados con TDAH. Todos estos elementos clínicos han evidenciado un trastorno con síntomas severos, que inciden en el desarrollo psicoevolutivo
normal
generando
múltiples
limitaciones
y
consecuencias
deteriorantes para el individuo que los padece. A esto le sumamos los resultados positivos del tratamiento farmacológico que ha evolucionado desde los años 60. De tal manera que la frecuencia del trastorno, la comorbilidad y la susceptibilidad de tratamiento exitoso, hacen de esta entidad nosológica un punto de confluencia interdisciplinaria relevante en el ámbito de la psiquiatría infantil y juvenil (Gutiérrez y Rey, 2000).
En la historia personal de niños con TDAH, se evidencian alteraciones importantes de la conducta motora desde los primeros meses de vida, los cuales se acentúan al inicio de la deambulación. Dentro de los antecedentes familiares, es frecuente
encontrar
psicopatología
importante
en
los
padres
de
niños
hipercinéticos, entre otros trastornos, encontramos consumo de tóxicos, trastornos disociales de la personalidad, trastornos disociativos y disfunción familiar importante (Gutiérrez y Rey, 2000).
25
Dentro de las características físicas de los niños con TDAH, se han relacionado algunas anomalías congénitas menores y algunos signos neurológicos blandos como inmadurez, alteraciones den la percepción visomotora, en la discriminación auditiva y signos importantes en la agudeza visual o auditiva. Además pueden presentar alteraciones de la coordinación motora en los movimientos
alternativos
rápidos,
en
la
discriminación
derecha-izquierda,
ambidestreza, asimetría de reflejos y otros signos neurológicos no focales. Además pueden encontrarse dificultades del equilibrio, poca coordinación motora fina, torpeza motora, o
movimientos irregulares y espasmódicos de las
extremidades. En la evaluación del estado mental del niño hipercinético encontramos gran distraibilidad, testarudez y pensamiento concreto, además de alteraciones cognitivas y de precepción visual y auditiva.
La presencia de
atención selectiva y distraibilidad en estos niños, hace que interrumpan la tarea que están realizando para atender a ruidos o hechos triviales que generalmente son ignorados por otros niños sin el trastorno. Muestran falta de atención, lapso de atención breve, mayor atención a estímulos irrelevantes. Tienen dificultades en el mantenimiento o protección de la atención durante actividades rutinarias. Presentan cambios frecuentes en la conversación, no escuchan a los demás, no siguen los detalles o normas de juegos y actividades (Meneghello et al, 1991).
Los procesos básicos de la memoria, están intactos en los niños hipercinéticos, aunque el rendimiento es inferior, en especial cuando el material a procesar es voluminoso y se requieren estrategias cognitivas o funciones ejecutivas sofisticadas. Sin embargo su nivel de inteligencia es normal, a pesar de las dificultades escolares que presentan. Es importante considerar que estos niños suelen presentar depresión como una entidad nosológica comórbida, lo que agravaría su conducta disruptiva e impulsividad (Gutiérrez y Rey, 2000).
26
3. Agresividad:
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha definido la violencia y la agresividad como problemas de salud pública, debido a las proporciones endémicas que han alcanzado las lesiones por causas externas causadas por comportamientos violentos intencionales. En 1993, la resolución XIX, impulsa planes de acción sobre la violencia y la salud y considera a éste como un problema de salud pública porque se traduce en muerte, enfermedad y disminución de la calidad de vida (Hijar-Medina et al, 1996).
El fenómeno de la agresividad ha sido abordado desde varias perspectivas. Se han descrito bases biológicas de la agresión que van desde la genética y la herencia; estructuras cerebrales como el hipotálamo, sistema límbico y la amígdala, se han descrito como reguladores de los impulsos agresivos en el humano. Además, las funciones neuroendocrinas y la transmisión neuroquímica, ejercen un rol primordial en los comportamientos violentos (Kaplan et al, 1996).
Desde la óptica psicosocial, los modelos psicoanalíticos, etológicos y evolutivos, así como los cognitivos y el aprendizaje social, buscan satisfacer teorías causales que expliquen las conductas agresivas; relacionándolas con situaciones
sociofamiliares
y
ambientales
que
constituyen
experiencias
modeladoras, generadoras y reforzadoras en la niñez temprana y adolescencia (Kaplan et al, 1996).
La Agresividad es uno de los problemas más frecuentes y preocupantes en niños y adolescentes de la sociedad contemporánea y objeto de estudio en los campos científicos de las áreas médica, biológica, social, educativa, jurídica y política. La agresividad y la violencia, presentes en la mayoría de los países, en todos
los
niveles socioeconómicos, constituyen una realidad compleja y
multicausal (Parmelee, 1997).
27
La agresión se ha definido como cualquier forma de comportamiento dirigido a hacer daño; implica una manifestación o ejercicio inadecuado de la fuerza física o el poder sobre otra persona, sobre grupos o a sí mismo (Agudelo, 1999). Singer et al (1999), encontraron las conductas violentas como eventos frecuentes y perturbadores entre niños y adolescentes. Las manifestaciones agresivas se han descrito como actos de indisciplina persistentes y reiterados, agresión física, agresión verbal e ira con arrebatos y hostilidad.
Dentro de los trastornos psicopatológicos de la infancia y la adolescencia descritos por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de Psiquiatría, la agresividad no está tipificada como una entidad nosológica específica, mas los Trastornos de Conducta, entre ellos la Conducta disocial, describen
los
comportamientos
violentos
como
características
semiológicas
patognomónicas de dichos trastornos. La agresión como problema de salud se diferencia de los problemas de indisciplina y mal comportamiento por perturbar el funcionamiento familiar, escolar y social inmediato del niño, así como también, permanecer de forma estable en el tiempo y presentarse con tal severidad que limita el normal desarrollo psicoevolutivo del niño y/o adolescente (Singer et al, 1999).
De acuerdo con los antecedentes y los postulados teóricos expuestos, se plantea un estudio con la finalidad de indagar la posible asociación entre TDAH, Agresividad y propensión a sufrir accidentes, bajo el supuesto de que las conductas generadas por la presencia de estos fenómenos, en la población de niños y adolescentes, pueden constituir un factor contribuyente en la propensión a sufrir accidentes.
28
Variables del estudio
1.
Variable dependiente: Accidentes u otra causa de ingreso a la sala de Emergencia Pediátrica del IAHULA.
2.
Variables independientes:
Trastorno por Hiperactividad
y Déficit de Atención y Nivel de Agresividad.
3.
Variable demográfica: Sexo.
4.
Definición operacional de las variables:
29
5.
Variable
Definición operacional de las variables:
Definición
Accidentes (dependiente)
Suceso independiente de la voluntad que ocasiona una lesión TDAH Patrón (independiente) persistente de desatención y/o hiperactividad
Dimensión o Categoría Ocurrencia o no del accidente
-
-
Trastorno de la atención Trastorno de la actividad motora
Indicadores
Instrumento de medición - Caídas. Ficha de Mordeduras. registro: Quemaduras. datos de Arrollamientos. hospitalizaAhogamiento. ción Déficit de atención: Registro conductual Dificultad para para el mantener la diagnóstico atención en de TDAH tareas o juegos. No escucha cuando se le habla. No sigue instrucciones. Extravía objetos. Se distrae. Es descuidado. Hiperactividad: -
-
-
-
Niveles de Cualquier agresividad forma de (independiente) comportamiento dirigido a hacer daño
-
Agresividad física. Agresividad verbal. Agresividad global.
-
-
30
Se mueve en exceso. No puede permanecer sentado. Habla en exceso. No puede culminar una actividad. Habla antes de escuchar. No puede esperar su turno. Interrumpe con frecuencia a los demás. Agresividad Escala de física: Buss y Perry dificultad para contener acciones violentas contra personas y cosas. Agresividad verbal:
Itemes Seis itemes relativos al accidente, ocurrencia e intervención Déficit de atención: 1,2,3,7,15,16 Hiperactividad: 4,5,6,8,9,10,11, 12,13,14
Agresividad física: 1 al 9 Agresividad verbal:10 al 14. Ira: 15 al 21. Hostilidad: 22 al 29.
-
31
capacidad para expresar molestia verbalmente, no siempre en forma adaptativa. Agresividad global: razonamientos suspicaces que impelen a comportamient os agresivos.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de investigación:
El presente es un estudio transversal tipo caso control, en vista de que se han tomado todos los sujetos que ingresaron a la sala de EP del IAHULA por accidentes en el lapso de seis (6) meses y se seleccionó un grupo control, formado por sujetos que ingresaron por otras causas.
Población y muestra:
1. Sujetos: Los sujetos estudiados se clasificaron en dos grupos:
(A) Grupo de casos (Accidentes): Todos los pacientes entre 5 y 14 años que ingresaron a la sala de Emergencia Pediátrica del IAHULA por haber sufrido cualquier tipo de accidentes, en un lapso de tiempo de seis meses (junio a noviembre 2003).
(B) Grupo control (No accidentes): Pacientes entre 5 y 14 años que ingresaron a la sala de EP del IAHULA por otros diagnósticos, en igual lapso de tiempo y con las mismas características demográficas de los pacientes ingresados por accidentes.
32
Técnicas e instrumentos de recolección de datos:
1. Instrumentos:
La recolección de los datos del estudio, para cada sujeto, se realizó en una sola oportunidad a través de una ficha de registro con los datos sociodemográficos que incluye los parámetros del Método de Graffar modificado por MéndezCastellanos (1986), el cuestionario de Buss y Perry para medir Niveles de Agresividad y el Registro Conductual THDA (Anexos B-1, B-2 y B-3). Estos instrumentos fueron aplicados por un Médico Especialista en Pediatría, en una entrevista que se realizó en la sala de EP del IAHULA al paciente seleccionado y a su representante. Este encuestador participó en forma voluntaria y recibió el entrenamiento adecuado por parte del responsable del presente proyecto.
El cuestionario de Buss y Perry (Anexo B-2) está diseñado para medir conductas violentas, impulsividad y agresividad. Consta de 29 itemes y las respuestas tienen 5 opciones basadas en el modelo Lickert tal como se describe a continuación: 1.- Nunca 2.- Casi nunca 3.- Algunas veces 4.- Frecuentemente 5.- Siempre
Se obtiene así un puntaje de valor de 1 a 5 puntos, siendo la alternativa “siempre” la de mayor puntaje y “nunca” la de menor valor. A los itemes 17 y 18 se les invierte este valor. Este cuestionario fue validado en la ciudad de Mérida, mediante su aplicación a dos expertos en Ciencias Sociales y a 70 estudiantes de las Unidades Educativas “Fermin Ruiz Valero” y “Deportiva Chama” en el año 2000. Se obtuvo un Coeficiente de confiabilidad mediante el Método de las Dos Mitades, obteniéndose dos resultados con un valor rtt de 0,12 para la Deportiva
33
Chama y de 0,64 para la Fermín Ruíz Valero (Molina, 2000). La escala de Buss y Perry provee un punto de corte que permite ubicar un sujeto determinado en una de 3 categorías: 1-45 puntos, Poco agresivo; 46-90 puntos, Medianamente Agresivo; 91-135 puntos, Agresivo. Este cuestionario ha sido diseñado y traducido en primera persona para autoadministración, sin embargo, para evitar posibles errores en la interpretación de los itemes, el encuestador aplicó el instrumento al niño evaluado.
El Registro Conductual (Anexo B-3) mide conductas características del diagnóstico de TDAH de acuerdo con los criterios diagnósticos establecidos por la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales (CIE-10). Las características socioeconómicas fueron evaluadas mediante los parámetros del Método de Graffar modificado por Méndez Castellano (Méndez y Méndez, 1986). Los cuestionarios fueron llenados por el médico especialista en pediatría colaborador del presente estudio. La duración de la aplicación de los instrumentos fue de aproximadamente 30 minutos.
Se solicitó autorización escrita a los padres y/o representantes de los sujetos para su ingreso en el estudio (Anexo B-4).
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los datos
La frecuencia de los trastornos de atención y niveles de agresividad en ambos grupos se comparó mediante las pruebas de chi cuadrado con 1 grado de libertad, y con la aplicación de la corrección por continuidad, y la prueba de Fisher. Esta última se utilizó cuando más del 25% de las categorías tuvieron menos de 5 sujetos en la tabla tetracórica. De igual manera, se calculó el Odd Ratio (Riesgo Relativo Indirecto) para evaluar la relación entre Accidentes y las psicopatologías estudiadas. El RRI o, como también se le denomina “Razón de Proporcionalidad”, se define como el cálculo de la magnitud de la asociación entre la exposición y la enfermedad, pues indica cuántas veces más riesgo tienen de
34
haber estado expuestos los sujetos con el desenlace que se estudia (Gómez y Ardila, 2001). Se calcula en la tabla tetracórica con la siguiente fórmula: RRI = a x d (cuadro 1). bxc Para ello se utilizó el programa estadístico SPSS (10.0). Los resultados se consideraron significativos si p0.05) (cuadro 4).
4. Relación entre Accidentes, TDAH y Nivel de Agresividad:
Cuadro 5 Distribución de la población según TDAH. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junio-noviembre, 2003. TDAH Grupos A (accidentados) B (no accidentados) No. % No. % + 18 60 14 46.6 12 40 16 53.4 Total 30 100,00 30 100,00 Fuente: Datos del estudio. *Instituto Universitario Hospital Universitario de los Andes.
Se detectó el TDAH en 18 sujetos (60%) del grupo con accidentes y en 14 (46,6%) del grupo sin accidentes. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa: ?2 (1)= 0.6, p > 0.05. Sin embargo, el Riesgo Relativo Indirecto
38
(RRI u Odds ratio) fue de 1.71, lo que sugiere que en efecto, los sujetos que sufrieron accidentes tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer TDAH (cuadro 5).
Cuadro 6 Distribución de la población según niveles de agresividad. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junio-noviembre, 2003. Grupos A (accidentados) B (no accidentados) No. % No. % Alta 12 40 6 20 Agresividad Moderada 18 60 24 80 Total 30 100 30 100 Fuente: Datos del estudio. * Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes.
Un mayor porcentaje de sujetos presentó niveles altos de agresividad en el grupo de accidentes (40%) que en el grupo sin accidentes (20%) (cuadro 6). Esta diferencia no fue estadísticamente significativa: ?2 (1)= 1.96, p > 0.05. Sin embargo, el Riesgo Relativo Indirecto (RRI u Odds ratio) fue de 2.66, lo que sugiere que en efecto, los sujetos que sufrieron accidentes tienen un riesgo moderadamente mayor de poseer niveles elevados de agresividad. Ningún sujeto calificó como portador de niveles de Baja Agresividad.
5. Relación entre Niveles de Agresividad y TDAH:
Se realizó un análisis adicional para evaluar la relación entre el nivel de agresividad y la
presencia de TDAH en cada grupo de estudio. La hipótesis
implícita fue que esta relación podría ponerse en evidencia en el grupo “accidentado”, pero no en el grupo “control”. Como no se encontraron evidencias en la literatura acerca de cuál podría ser la relación causal (la agresividad produce
39
TDAH o viceversa), se escogió el TDAH como variable dependiente en la tabla tetracórica, pero hubiera podido ser al contrario, dada la ausencia de presupuesto teórico. Cuadro 7 Distribución de la población según niveles de agresividad y TDAH. Sujetos del grupo A: accidentados. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junio-noviembre, 2003. TDAH SI NO No. % No. % Alta 10 55,6 3 25 Agresividad Moderada 8 44,4 9 75 Total 18 100 12 100 Fuente: Datos del estudio. • Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. En el grupo que sufrió accidentes, 18 sujetos fueron positivos para TDAH y 12 fueron negativos. Se detectaron niveles altos de agresividad en 10 (55,6%) sujetos positivos para TDHA y en 3 (25%) de sujetos sin TDHA (cuadro 7). Si bien, se detectó una diferencia numérica, la misma no fue estadísticamente significativa: ?2 (1) = 1.63, p>0,05. El RRI fue de 3,75, lo que traduce que los sujetos con TDAH tienen un riesgo mayor de tener niveles elevados de agresividad que los sujetos sin TDAH en el grupo accidentado.
Se sugiere entonces que en estos sujetos accidentados, un mayor grado de agresividad le confiere mayor riesgo de sufrir TDAH.
40
Cuadro 8 Distribución de la población según niveles de agresividad y TDAH. Sujetos del grupo B: no accidentados. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junio-noviembre, 2003. TDAH SI NO No. % No. % Alta 2 14,3 4 25,0 Agresividad Moderada 12 85,7 12 75,00 Total 14 100 16 100 Fuente: Datos del estudio. • Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. En el caso de los no accidentados, el 14,3% de los positivos para TDAH y el 25% de los negativos presentaron alta agresividad. La figura no alcanzó significación estadística: ?2 (1) = 0.06, p > 0.05. El RRI fue de 0,5 (cuadro 8). Nótese aquí, que aunque la comparación no fue estadísticamente significativa, se observó una relación contraria a todas las anteriores, es decir, los sujetos sin TDAH presentaron una frecuencia mayor de agresividad alta. Esto explica el porqué el RRI fue menor que 1, es decir que en los sujetos que no sufrieron accidentes, el riesgo de padecer agresividad alta es menor en los sujetos con TDAH que en los que son positivos para este diagnóstico.
6. Influencia del sexo en la relación entre accidentes, TDAH y Nivel de Agresividad
En este análisis se evaluó si existían diferencias entre los sujetos masculinos y femeninos con respecto a la relación entre las variables estudiadas. Si bien se podría predecir una mayor asociación entre los varones (hipótesis de una cola o unilateral), se decidió realizar el análisis con parámetros matemáticos para 2 colas.
41
Se evaluó la frecuencia de TDAH y el nivel de agresividad en los sujetos de los grupos A y B realizando los análisis por separado para cada sexo (cuadros 9 a 12).
a)Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
Cuadro 9 Frecuencia de TDAH en sujetos masculinos. Grupos A y B: accidentados y no accidentados. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junio-noviembre, 2003. Grupo A (accidentados) B (no accidentados) No. % No. % Presente 12 60 8 40 TDAH Ausente
8 20
40 100
Total Fuente: Datos del estudio. *Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. ?2 (1) = 0.9, p > 0.05.
12 20
60 100
Cuadro 10 Frecuencia de TDAH en sujetos femeninos. Grupos A y B: accide ntados y no accidentados. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junio-noviembre, 2003. Grupo A (accidentados) B (no accidentados) No. % No. % Presente 6 60 3 30 TDAH Ausente 4 40 7 70 Total 10 100 10 100 Fuente: Datos del estudio. *Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Prueba exacta de Fisher = 0,37 p > 0,05.
42
En los varones se detectó TDAH en 12 sujetos (60%) que sufrieron accidentes y en 8 (40%) del grupo control (cuadro 9). En las hembras la frecuencia fue de 6 (60%) en los accidentados y de 3 (30%) en los no accidentados (cuadro 10). Ninguna de estas figuras alcanzó significación estadística.
b. Nivel de agresividad Cuadro 11 Niveles de Agresividad en sujetos masculinos. Grupos A y B: accidentados y no accidentados. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junionoviembre, 2003. Grupo A (accidentados) B (no accidentados) No. % No. % Alta 6 30 5 25 Agresividad Moderada
14 20
70 100
Total Fuente: Datos del estudio. *Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. ?2 (1) = 0.02, p > 0.05.
15 20
75 100
La frecuencia de sujetos masculinos con niveles altos de agresividad fue similar entre los accidentados (3 sujetos, 30%) y los no accidentados (5 sujetos, 20%), (cuadro 11).
43
Cuadro 12 Niveles de Agresividad en sujetos femeninos. Grupos A y B: accidentados y no accidentados. Emergencia Pediátrica, IAHULA*, Mérida, junionoviembre, 2003. Grupo A (accidentados) B (no accidentados) No. % No. % Alta 6 60 1 10 Agresividad Moderada 4 40 Total 10 100 Fuente: Datos del estudio. *Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Prueba Exacta de Fisher, p = 0.057.
9 10
90 100
La frecuencia de sujetos femeninos con niveles altos de agresividad fue mayor en los que sufrieron accidentes (6 sujetos, 60%) que en el grupo sin accidentes (1 sujeto, 10%). Esta figura alcanzó niveles marginales de significación estadística(p=0.057), (cuadro 12).
44
CAPITULO V
DISCUSION
Se ha planteado que la ocurrencia de accidentes, en la edad escolar se relaciona con el incremento de la actividad motora del niño en este momento del desarrollo debido a que posee una mejor coordinación motora gruesa y fina que lo impulsa a explorar más el entorno y a ejercitar las nuevas habilidades adquiridas. Si se toma en cuenta que, en la edad escolar temprana, aún se pueden encontrar elementos del pensamiento preoperacional del preescolar, específicamente el egocentrismo
que
facilita
la
toma
de
decisiones
impulsivas
sin
prever
consecuencias, se puede explicar la mayor ocurrencia de accidentes en este momento de la vida del niño (El Fakih y Fuenmayor, 1995; Parmelee, 1997).
En la adolescencia media y tardía, se ha descrito la mayor ocurrencia de accidentes relacionada con el consumo de tóxicos como un elemento adicional a las características propias de esta etapa del desarrollo psicoevolutivo.
Otras investigaciones han confirmado la asociación entre el TDAH y la propensión a sufrir accidentes (Barkley et al., 1996; Jolly, 1998; Tsuang et al, 1985; Weiss et al, 1979). De igual forma, diversos indicadores de agresividad e impulsividad se han asociado con el poco cumplimiento de las normas de seguridad y una actitud querellante (Farmer et al, 1995; Halperin et al, 1995).
En este estudio se observó una tendencia en la misma dirección: un porcentaje mayor de sujetos que sufrieron accidentes fueron varones en edad escolar, presentaron niveles altos de agresividad y resultaron positivos para el TDAH (cuadros 5 y 6). Las diferencias no alcanzaron significación estadística, aunque el RRI también sugiere tal asociación. En un estudio anterior, en el cual se
45
utilizó una metodología diferente (estudio de cohortes), se evaluó la presencia de antecedentes de accidentes y esta variable se correlacionó con signos de TDAH. Estas mediciones se realizaron en dos tiempos y los instrumentos fueron aplicados a los docentes y a los familiares, mediante encuestas de autoadministración (El Fakih y Fuenmayor, 1995). Los resultados de este estudio tampoco arrojaron una asociación estadística entre TDAH y accidentes, aunque la muestra fue de 3000 sujetos.
En el caso del presente trabajo, el reducido tamaño de la muestra pudiera ser un elemento determinante en los resultados; esto es evidente en el hecho de que el RRI de padecer TDAH fue elevado en los sujetos accidentados, aunque el análisis inferencial (chí cuadrado) no fue significativo. Esta tendencia sugiere que en estudios posteriores deben utilizarse muestras de mayor tamaño, a fin de evaluar con más fuerza la hipótesis central de esta línea de investigación.
En un análisis adicional se evaluó la asociación entre TDAH y el nivel de agresividad, es decir, de las 2 variables psicopatológicas entre sí. En los sujetos accidentados, en efecto se observó una mayor frecuencia (no significativa) y un RRI mayor de presentar niveles altos de agresividad en sujetos con TDAH. Por el contrario, en los no accidentados, la tendencia fue inversa, es decir, la frecuencia de agresividad alta y el RRI fueron ligeramente menores en los sujetos negativos para TDAH. Aunque esta discusión es necesariamente especulativa, dado que los resultados no fueron estadísticamente significativos, los resultados sugieren que en efecto, en los sujetos accidentados, la asociación entre TDAH y agresividad es más intensa y directa que en aquellos que no sufrieron accidentes. La metodología utilizada aquí no permite deducir el porqué de esta asociación inversa.
Soportan estos hallazgos, los reportes de otros autores que describen una fuerte asociación entre la presencia de TDAH en sujetos que no han sido atendidos en servicios de salud mental, con deficiente funcionamiento escolar y social e ingresan a centros de salud por otras patologías que son consecuencia de esta entidad nosológica como en el caso de los accidentes (Romano, 2002). De
46
igual manera, Farmer (1995) y Halpering (1995) relacionaron la presencia de TDAH con la incapacidad para seguir normas de seguridad y prevenir situaciones de peligro con la ocurrencia de accidentes, esto se demuestra en los estudios de Zeedyk et al (2001), quienes demostraron que los programas educativos han sido ineficientes en esta población.
En un análisis final, la asociación entre accidentes, TDAH y nivel de agresividad se evaluó de acuerdo al sexo.
En todos los casos, las variables
psicopatológicas tuvieron una mayor frecuencia en los accidentados. Sin embargo, la única figura que alcanzó significación estadística marginal fue la elevada frecuencia de niveles altos de agresividad en las hembras que sufrieron accidentes (60% vs. 10% en los no accidentados, p = 0.057, cuadro 12). Este resultado tiene mayor valor aún si se observa que el tamaño de la muestra era menor aún que en los varones (10 sujetos por grupo).
En la literatura sobre accidentes se ha resaltado la preponderancia de varones en edad escolar, como la población más susceptible de sufrir accidentes. Si bien algunos autores consideran que, en la actualidad no se pueden establecer discriminaciones relativas al comportamiento motor de los escolares de acuerdo con el género, persiste la asociación de accidentabilidad con el hecho de ser varón en edad escolar. Es probable que esta condición esté asociada al temperamento más tranquilo en las niñas, por otro lado, los varones se exponen más al riesgo y tienen menos supervisión, lo que les hace más susceptibles de sufrir accidentes (Papalia y Wendkos, 2000).
En estudios realizados en los años 60, por Espenchade y Gavotos, encontraron que los niños tendían a correr más rápido, saltar más alto, lanzar más lejos y mostrar más resistencia que las niñas; después de los 13 años, estas diferencias eran aún más marcadas. Sin embargo, hoy día, parece que buena parte de la diferencia de las habilidades motoras entre los sexos se debe a las diferencias de expectativas y participación. Cuando varones y hembras participan en actividades
similares
demuestran
habilidades
47
parecidas,
sin
embargo
los
elementos culturales y sociales son determinantes, en muchas ocasiones en la limitación de la actividad física en las niñas. Aunque estas consideraciones se han realizado para las conductas motoras y la impulsividad, no se han estudiado variaciones de género con respecto a la agresividad (Papalia y Wendkos, 2000).
Con todas las limitaciones y precauciones del caso, se puede especular que las
hembras
que
sufrieron
accidentes
presentan
niveles
de
agresividad
particularmente elevados, o de características tales, que las hace potencialmente susceptibles de conductas auto o heteroagresivas. Este resultado preliminar debe servir como fundamento para estudios posteriores, en poblaciones seleccionadas, y con muestras de mayor tamaño. Es importante especular igualmente que fenómenos psicopátológicos como la Depresión, la cual está probablemente relacionada con la agresividad, presenta una mayor prevalencia en mujeres que en hombres (Robins et al, 1984).
Por otro lado, es posible que la cultura ofrezca mayores opciones para el manejo de la agresividad en el hombre que en la mujer, la cual probablemente debe manejarla de manera tal que la hace más susceptible de desenlaces no adaptativos. Finalmente, la mujer parece padecer con mayor frecuencia que el hombre de alteraciones del sistema serotonérgico que predispone a psicopatología muy diversa, como los trastornos alimentarios y la depresión (Kandel et al, 2000). En un modelo de monos rhesus, se discute la asociación entre bajos niveles de serotonina y agresividad; en este estudio se demostró que a mayor nivel de agresividad, mayor ocurrencia de eventos accidentales (Higley et al, 1996 a y b). El nivel de agresividad e impulsividad se correlacionaron inversamente con los niveles de serotonina en el líquido cefalorraquídeo (Higley et al, 1996). En todo caso, este hallazgo sugiere que en las hembras en particular, debería profundizarse el estudio de la asociación entre agresividad y el riesgo de padecer accidentes, a fin de tomar medidas preventivas y terapéuticas eficientes.
48
Sería muy importante realizar estudios prospectivos que permitan discutir la asociación entre variables psicopatológicas
y accidentes, lo que permitiría
desarrollar estrategias preventivas como fin último de la investigación.
49
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1) La
tendencia
de
establecerse
una
asociación
entre
2
variables
psicopatológicas y la propensión a sufrir accidentes sugiere que se trata ésta de una línea de investigación promisoria;
2) El tipo de accidentes más frecuente fue “caídas” y se presentó en número mayor en varones.
3) Los sujetos con lesiones accidentales presentaron más antecedentes de accidentes que los no accidentados, aunque la relación no fue significativa.
4) El 60% de los casos presentó TDAH, aunque esta figura no fue estadísticamente significativa, si se encontró un mayor riesgo de presentar accidentes en los sujetos con TDAH que en el grupo control.
5) Los sujetos del grupo de casos presentó mayor nivel de agresividad que el grupo
control.
De
igual
manera,
aunque
la
diferencia
no
fue
estadísticamente significativa, el RRI sugiere mayor riesgo de sufrir accidentes en el grupo de casos.
6) En el grupo de casos, los sujetos con TDAH presentaron mayores niveles de agresividad, y el RRI sugiere que los sujetos con TDAH son más susceptibles de presentar altos niveles de agresividad.
50
7) En los varones se apreciaron niveles similares de agresividad en los casos y en los controles, mientras que en las hembras, los niveles de agresividad fueron mayores en los casos que en los controles.
8) La variable agresividad se comportó de manera similar al TDAH, con la importante sugestión de que en los sujetos del sexo femenino la agresión podría tener mayor peso aún.
9) Además
de
haberse
agregado
una
evidencia
adicional
de
que
probablemente existe una relación entre el TDAH y los accidentes, en el presente trabajo se exploró la contribución de otra variable de mucho interés, tal y como es el nivel de agresividad.
51
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1) Reforzar la presente línea de investigación iniciada en 1995 y se continúa con el presente trabajo de caso control; se sugiere incrementar la muestra y variar el esquema temporal planteando investigaciones prospectivas en las que se evalúen sujetos sin accidentes y se correlacionen variables psicopatológicas y ocurrencia de lesiones accidentales.
2) Diseñar instrumentos para medir niveles de agresividad que excluyan la percepción subjetiva de los criterios diagnósticos de esta variable. Además correlacionar estos signos clínicos con otros trastornos psicopatológicos en niños y adolescentes.
3) Correlacionar otros factores intrínsecos al sujeto que sufre accidentes como nivel socieconómico, funcionalidad familiar, supervisión por adultos, uso del tiempo libre y otras variables psicopatológicas con accidentabilidad.
4) Realizar investigaciones prospectivas, las cuales pueden permitir el desarrollo
de
medidas
preventivas
investigaciones locales.
52
eficientes
y
derivadas
de
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Psicofarmacología
en
Psiquiatría
Infantil.
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ANEXOS
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ANEXO A
Curriculum Vitae del Autor
A) DATOS PERSONALES: 1.- Nombres y Apellidos: Yamily Mercedes El Fakih de Habib 2.- Lugar y fecha de nacimiento: Mérida, 21/10/62. B) ESTUDIOS REALIZADOS: 1.Secundaria: Bachillerato Docente, Colegio Inmaculada Concepción, Mérida, 1981. Bachillerato en Ciencias, Unidad de Apoyo Docente, Mérida, 1987. 2.- Universidad: Médico Cirujano, Universidad de los Andes, Mérida, 1990. 3.- Cursos de Post-grado: Médico Especialista en Psiquiatría, Universidad de los Andes, Mérida, 1995. Tesis: Lesiones por causas externas y Trastornos de conducta en escolares de la ciudad de Mérida, 1993-1995. 4.- Doctorado: Doctor en Ciencias Médicas, La Universidad del Zulia, Maracaibo, 2000. Tesis: Prevalencia de los Trastornos del Desarrollo de la lectura en escolares entre 7 y 9 años de la zona Metropolitana de la ciudad de Mérida, 1999. 5.- Otros cursos: .- Magíster cientiae en Filosofía, Universidad de los Andes, 2001. Tesis: Las situaciones límite desde Karl Jaspers. C) CONCURSOS Y PREMIOS 1.- Concurso de Credenciales para el cargo de Profesor Asistente tiempo convencional. Facultad de Medicina, Departamento de Medicina, Unidad de Psiquiatría. Julio, 2000. 2.- Concurso de oposición para optar al cargo de Residente del Postgrado de Psiquiatría. Universidad de los andes, Facultad de Medicina. Julio, 1992. D) CARGOS DESEMPEÑADOS 1.- Médico Especialista en Psiquiatría adjunto al servicio médico de la Casa Hogar Fundación Don Bosco. Mérida 2002. 2.- Profesor Asistente, tiempo convencional, Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina, Unidad de Psiquiatría, Sección de Salud Mental del Niño, el Adolescente y la Familia. Mérida, 2000. 3.- Médico Especialista en Psiquiatría Adjunto a la Sección de Salud Mental del Niño, el Adolescente y la familia, IAHULA, 1998-2000. 4.- Médico especialista en Psiquiatría Adjunto a la emergencia del Hospital Sor Juana Inés de la Cruz, Mérida, 1996-1998. 5.- Médico Residente de Psiquiatría, IAHULA, Mérida, 1993-1995. 6.- Médico adscrito al Instituto de Educación Especial Ciudad de Mérida, Mérida, 1991-1992. 7.- Médico Rural Ad honorem, Distrito Sanitario Metropolitano, Mérida, 1991.
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8.- Maestra de aula, Centro de Educación Básica Vicente Dávila, Mérida, 1982-1993. 9.- Maestra de aula, Jardín de Infancia Vicente Dávila, Mérida, 1981-1982. E) BECAS 1.- Beca de Recursos Humanos, Ministerio de Sanidad y Asistencia social, para realizar Especialidad en Psiquiatría, Universidad de los Andes, IAHULA, Mérida, 1993-1995. F) DISTINCIONES G) SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y PROFESIONALES A LAS QUE PERTENECE 1.- Miembro del colegio de Médicos del Estado Mérida, Mérida, 1990. 2.- Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría, afiliada a la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) y a la Asociación Latinoamericana de Psiquiatría (APAL), Caracas, 1996. 3.- Miembro asociado de la sociedad Venezolana de Ciencias Forenses, Mérida, 1996. 4.- Miembro de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA), Washington, 2001. H) ASISTENCIA A CONGRESOS: 1.- El Fakih RYM, Fuenmayor AA, Baptista TT. Efectos de la Terapia Electroconvulsiva sobre la función Ventricular Izquierda. XVI Congreso Venezolano de Psiquiatría. II Encuentro Colombo Venezolano de Psiquiatría. I Congreso Venezolano de Psicoterapia. Porlamar, Venezuela, 1995. 2.- el Fakih RYM, Fuenmayor AA, Baptista TT. Niveles de Depresión y Ansiedad en Pacientes antes y después de ser sometidos a Electrofulguración Cardíaca. XVI Congreso Venezolano de Psiquiatría. II Encuentro Colombo Venezolano de Psiquiatría. I Congreso Venezolano de Psicoterapia. Porlamar, Venezuela, 1995. 3.- El Fakih RYM, Fuenmayor AA, Alonzo GS. Trastornos de Conducta e Incidencia de Lesiones por Causas Externas en Escolares de la ciudad de Mérida. 1995. I Simposio Regional Asociación Psiquiátrica América LatinaCentro. Sección de Psiquiatría Infantil y Juvenil. III Encuentro Latinoamericano de Expertos en Salud Mental del Niño, el Adolescente y la Familia. Valencia, Venezuela, 1996. 4.- Alonzo GS, El Fakih RYM, Uzcátegui PE. Viejos Actores en una tarea nueva. Taller presentado en el simposio Regional Norte-Sur APAL. Porlamar, Venezuela, 1999. 5.- El Fakih RYM. El niño con enfermedad crónica. Capítulo andino de Medicina de Familia. XII Simposio Internacional de Medicina Familiar. Mérida, Venezuela, 1998. 6.- El Fakih RYM. Esquizofrenia en el niño, un caso clínico. Sociedad Venezolana de Psiquiatría. Capítulo Tachirense. I Jornada Tachirense: Avances en el Tratamiento de las Enfermedades Mentales a las puertas del siglo XXI. San Cristóbal, Venezuela, 1999. 7.- El Fakih RYM. Manejo del Niño con Enfermedad Crónica, una visión para Docentes. Universidad de los Andes, Facultad de Humanidades y Educación. Facultad de Medicina. Ministerio de Educación. Instituto de Investigaciones y
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estudios sobre la Infancia. VI Curso Nacional sobre “Niños con Necesidades Especiales”. Mérida, Venezuela, 2000. 8.- El Fakih RYM. “Manejo Integral del Niño con Enfermedad Terminal”. La Academia Nacional de Medicina en Homenaje a la Bicentenaria Universidad de los Andes. Facultad de Medicina. XIV Congreso Venezolano de Ciencias Médicas. Mérida, Venezuela, 2000. I) PUBLICACIONES: 1.- Fuenmayor AA, El Fakih YM, Moreno J, Fuenmayor PA. Effects of Electroconvulsive Therapy on Cardiac Function in Patients without Heart Disease. Cardiology 1997; 88:254-257. 2.- Alonzo GS, El Fakih YM. Habilidades Profesionales I. Aprendiendo con la comunidad. Alumnos de 1er. Año de Medicina. Universidad de los andes. Facultad de Medicina. Mérida, 2000.
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ANEXO B Instrumentos de Recolección de Datos B-1. Encuesta Registro No.: ___________________ Datos de Identificación del Paciente: Apellidos y nombres: _____________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento:_________________________ Edad:___________________Sexo: ___________ Escolaridad: ________________ Escuela: _______________________________________________________________ Dirección vivienda: ______________________________________________________ Datos familiares: Nombre del padre: __________________________Edad: ______Profesión: ________________ Trabaja?:_________________ Vive con el niño?:______________ Nombre de la madre:________________________ Edad: ________Profesión: ________________ Trabaja?:_________________ Vive con el niño?:______________ Número de hijos: _______________ Lugar que ocupa el paciente:_________________ Datos de hospitalización: Motivo de consulta:______________________________________________________ Lugar, fecha y hora del accidente: ___________________________________________ Mecanismo del accidente: ________________________________________________ Impresión diagnóstica: ____________________________________________________ Intervención médica: _____________________________________________________ Ubicación en área hospitalaria: _____________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________ Datos socioeconómicos: 1) Profesión del jefe de la familia: _______________________________________ 2) Nivel de instrucción de la madre: _____________________________________ 3) Principal fuente de ingreso: a) Fortuna adquirida o herencia: ____ b) Honorarios profesionales: ____ c) Sueldo mensual o quincenal: ____ d) Salario semanal: ____ e) Donativos públicos: ____ 4) Condiciones de la vivienda: a) Quinta con lujo: ____ b) Casa o apartamento espacioso: ____ c)Casa o apartamento pequeño: ____ d) Rancho o vivienda inadecuada: ____ ¿Ha sufrido accidentes previos?__________________ Descripción de los accidentes previos: _______________________________________ ____________________________________________________________________________
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B-2. Cuestionario de Buss y Perry No. Registro_____________ Marque con una “X” la respuesta que más le satisfaga Nunca Casi Algunas Frecuente- Siempre Nunca Veces mente 1 No puedo controlar el impulso de golpear a otra persona 2 Puedo golpear a otra persona si me provoca lo suficiente 3 Si alguien me pega, yo le pego 4 Yo peleo más que otras personas
5 Si tengo que recurrir a la violencia para defender mis derechos, lo haré 6 Hay un tipo de persona que me fastidia tanto que nos hemos peleado 7 Yo pienso que no existe una buena razón para ir por el mundo peleando con los demás 8 Yo tengo amenazadas a personas conocidas 9 Me he molestado tanto que hasta he roto cosas 10 Yo les digo abiertamente a mis amigos(as) cuando estoy molesto con ellos(as) 11 A menudo le llevo la contraria a los demás
12 Cuando las personas me incomodan les digo lo que pienso de ellas
13 Se me dificulta utilizar ideas o palabras para discutir cuando los demás no están de acuerdo conmigo
14 Mis amigos(as) me dicen que todo lo discuto
15 Me molesto con mucha facilidad
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pero se me pasa rápido
16 Cuando estoy molesto me permito expresarlo
17 A veces me siento como dinamita a punto de explotar 18 Yo soy una persona de temperamento tranquilo 19 Mis amigos piensan que actúo sin pensar 20 Algunas veces me evado sin razón
21 Yo tengo problemas para controlar mi temperamento 22 Algunas veces me comen los celos
23 A veces siento que la vida me ha tratado mal 24 Otras personas siempre obtienen los privilegios 25 Me pregunto por qué a veces me siento tan amargado(a) 26 Yo sé que mis amigos(as) hablan de mi a mis espaldas 27 Yo desconfío de las personas muy amistosas 28 Siento que las personas se ríen de mí a mis espaldas
29 Cuando las personas son simpáticas, me pregunto qué interés tienen
muy
Fuente: Journal of Personality and social Psychology, 1992, 63(3):452-459
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B-3. Registro Conductual para Diagnóstico de THDA CONDUCTAS
Nunca Casi nunca
Algunas veces
Frecuentemente
Siempre
1. Termina lo que inicia. 2. Cambia de una actividad a otra sin terminar ninguna. 3. Mantiene la atención por el tiempo que se requiere para actividades propias de su edad. 4. Permanece sentado. 5. No permanece quieto (se mueve constantemente, gesticula con frecuencia, corre, salta, camina. 6. A mayor necesidad de calma más inquieto está. 7. Se observa perdido en sus pensamientos como fantaseando. 8. Actúa sin pensar. 9. Se entromete o interrumpe actividades de otros. 10. No sigue instrucciones u orientaciones. 11. Interrumpe para hablar. 12. No sabe esperar turnos de conversación. 13. No puede esperar a que le toque el turno. 14. Trabaja sin orden. 15. Se distrae con facilidad. 16. No cumple las tareas que se le asignan.
Fuente: Molina GZ, Estudio de la Agresión y/o Violencia en un grupo de adolescentes de la III etapa de educación básica, Mérida, Venezuela.
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B-4. Autorización
Yo, _____________________________________________, C.I.:_________________ Representante de ________________________________________________________ De _________años de edad, autorizo al personal médico especialista adjunto a la Emergencia Pediátrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes a incluir a mi representado en el protocolo de estudio titulado RELACION ENTRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y NIVELES DE AGRESIVIDAD EN SUJETOS ENTRE 5 Y 14 AÑOS DE EDAD INGRESADOS POR ACCIDENTES U OTRAWS CAUSAS A LA SALA DE EMERGENCIA PEDIATRICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA) DE MERIDA. Dicho estudio consiste en la aplicación de tres encuestas al paciente y al representante. Mérida, _______________________________.
_______________________________ El representante
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