UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLAN

TESIS PATA OBTENER TITULO DE: CIRUJANO DENTISTA PRESENTA: PAOLA GARCIA ZAMUDIO

“EVALUACIÒN DE LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN LA SUTURA DE SEDA CON Y SIN EL USO DE UN ENJUAGUE BUCAL A BASE DE CLORHEXIDINA”

ASESOR: DRA. NORMA IDALIA OROZCO OROZCO

MINATITLAN, VER. NOVIEMBRE 2011

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“EVALUACIÒN DE LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN LA SUTURA DE SEDA CON Y SIN EL USO DE UN ENJUAGUE BUCAL A BASE DE CLORHEXIDINA”

ASESOR: DRA. NORMA IDALIA OROZCO OROZCO

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ÍNDICE INTRODUCCION CAPITULO 1.1 Planteamiento del problema 1.2 Justificación 1.3 Objetivos General Específicos CAPITULO II Antecedentes CAPITULO III MARCO TERORICO 3.1. Clorhexidina 3.1.1 Mecanismo de acción de la clorhexidina 3.1.2 Especificación de la clorhexidina 3.1.3 Eficacia clínica 3.1.4 Efecto sobre curación de heridas 3.1.5 Metabolismo y toxicología 3.1.6 Efectos colaterales 3.2. Vehículos para aplicación clínica 3.2.1 Colutorio 3.2.2 Irrigador 3.2.3 Gel 3.2.4 Spray 3.3. Indicaciones clínicas de clorhexidina 3.3.1 Gingivitis 3.3.2 Periodontitis 3.3.3 Cirugía periodontal 3.3.4 Alveolitis 3.3.5 Estomatitis por dentaduras 3.3.5.1 Ulceraciones aftosas 3.4. Sutura 3.4.1 Concepto de la sutura en el área de la cirugía bucal 3.4.2 Objetivo de la sutura 3.4.2.1 La coaptación 3.4.2.2 La hemostasia 3.4.2.3 Cicatrización de los tejidos 3.4.2.4 Controlar o retraer colgajos 3.4.3 Condiciones para una buena sutura 3.4.3.1 Asepsia y antisepsia 3.4.3.2 Bordes limpios 3.4.3.3 Sin tensión 3.4.3.4 Afrontamiento anatómico 3.4.3.5 Vitalidad de los tejidos 4

3.4.3.6 Eliminar espacios muertos.

CAPITULO IV 4.1 Hipótesis 4.2 Definición y operacionalización de variables CAPITULO V 5.1 Diseño de la investigación 5.2 Universo del trabajo 5.3 Tamaño de la muestra 5.4 Criterios de inclusión y exclusión 5.5 Metodología CAPITULO VI 6.1 Análisis estadístico 6.2 Presentación de resultados 6.3 Recursos 6.4 Consideraciones éticas CAPITULO VII 7.1 Conclusiones 7.2 Discusión 7.3 Propuestas Bibliografía Anexos

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INTRODUCCIÓN

Actualmente los procesos sépticos odontológicos aparecen con alta frecuencia en la práctica odontológica. Existen diferentes medicamentos para su tratamiento donde la clorhexidina es uno de los antimicrobianos a utilizar para la irrigación de las zonas afectadas, su utilización es amplia y es el agente más efectivo para tratamiento periodontal (Bascones, 2001). Todos los procedimientos dentales susceptibles de producir un sangrado significativo y que conllevan riesgo de infección en algunos casos para los sujetos sanos, y siempre en individuos son riesgo de infección local y/o general, se deben a las recomendaciones post-operatorias para asegurar la cicatrización de la herida sin complicaciones manteniendo la sutura de seda lo mas séptica posible (Gutiérrez, 2006). En este sentido un cierre adecuado de una herida a través de la sutura de seda, se orienta al cuidado de la herida, a través del uso de colutorios antimicrobianos y de una buena higiene bucal, reduciendo así las posibilidades de complicaciones durante la reparación del tejido. Así que tomando en considerando el uso de clorhexidina para una serie de aplicaciones clínicas incluyendo el control de la placa en el periodo postoperatorio (Cortellini P; 2008) y teniendo de conocimiento que el uso de un colutorio antimicrobiano puede ser una ayuda eficaz en la curación de heridas principios de colgajo gingival (Zambon JJ; 1989). Considerando todo lo anteriormente descrito en este trabajo de investigación se llevara a cabo la comparación de bacterias encontradas en las muestras de sutura de seda retiradas de pacientes de cirugía utilizando colutorio a base de clorhexidina, con las bacterias encontradas en las muestras de sutura de seda retiradas de pacientes que solo utilizaron placebo

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CAPITULO I 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los procesos sépticos odontológicos aparecen con alta frecuencia en las consultas dentales. Existen diferentes medicamentos para su tratamiento donde los colutorios a base de clorhexidina es uno de los antimicrobianos a utilizar para la irrigación de zonas afectadas. (Borrajo JL, 2007). El procedimiento más común en donde el colutorio a base clorhexidina es empleado como medicamento de acción local es en cirugía en donde el compromiso de un cierre adecuado de una herida es a través de la sutura la cual permite que la cicatrización ocurra satisfactoriamente. No obstante la asepsia postoperatoria juega un papel fundamental en la cicatrización,

el

cirujano

bucal

u

odontólogo

debe

finalmente

dar

recomendaciones postoperatorias recomendando la utilización de un enjuague bucal

para así asegurar la cicatrización de la herida sin complicaciones

reduciendo las posibilidades de infección. Sin embargo se debe considerar que hay pacientes que a pesar de la recomendación del uso del enjuague a base de clorhexidina, optan por una asepsia sin el uso de este sin tener mayor complicación al retiro de la sutura. Por el cual el motivo de la realización de esta investigación es comparar ¿Que tipos de microorganismos se presentan en la sutura de seda utilizada en pacientes a los que se realizó cirugía con el uso de un colutorio a base de clorhexidina y sin el uso del mismo?

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1.2 JUSTIFICACIÓN

Los odontólogos somos responsables en un 10% de la prevención de complicaciones infecciosas después del postoperatorio, por lo tanto hay la necesidad de reducir los efectos sobre determinadas infecciones, reduciendo las resistencias bacterianas y minimizar los posibles efectos infecciosos en la sutura de seda prescribiendo un enjuague bucal a base de clorhexidina. (Matesanz, 2005; Gutiérrez JL, 2006). Así mismo se sabe que el beneficio de la elección del paciente de usar o no un enjuague bucal a base de clorhexidina,

da la probabilidad de las

complicaciones infecciosas causadas por bacterias que constituyen uno de los mayores problemas con los que se enfrenta el odontólogo en su práctica diaria, no sólo por su frecuencia sino también por su posible gravedad y repercusión. (Sáenz, 2003) 1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El objetivo de este trabajo de investigación es comparar y establecer si la clorhexidina reduce la proliferación y diseminación de bacterias en la sutura de seda. OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar las bacterias en la sutura de seda con el uso de enjuague bucal a base de clorhexidina. Identificar las bacterias en la sutura de seda sin uso de enjuague bucal Comparar las bacterias encontradas en muestras tomadas de las suturas de seda

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CAPITULO II.- ANTECEDENTES La clorhexidina fue desarrollada en la década de los „40s por Imperial Chemical Industries en Inglaterra por científicos que realizaban un estudio sobre la malaria. En este momento las investigaciones fueron capaces de desarrollar un grupo de compuestos denominados poliguanidas, que demostraron tener amplio espectro antibacteriano y salió al mercado en 1954 como antiséptico para heridas de la piel, (Donado M, 2001) Su uso odontológico fue inicialmente para desinfección de la boca y endodoncias. El estudio definitivo que introdujo la clorhexidina en el mundo de la periodoncia fue el realizado por Lôe y Schiott en 1970, donde se demostró que un enjuague de 60 segundos dos veces al día con una solución de gluconato de clorhexidina al 0,2% en ausencia de cepillado normal, inhibía la formación de placa y consecuentemente el desarrollo de gingivitis. (Raspall G; 2006) En 1988, en el centro de Investigación de la facultad de odontología de la Universidad de Florida en Gainesville, se evaluó una serie de formulaciones de enjuague bucal que contenga antimicrobianos para determinar se eficacia como antiplaca y/o agentes antigingivitis, estas incluyeron el bis-biguanidas, fenoles, compuesto de amonio cuaternario, compuestos oxigenantes, extractos de plantas, fluoruros, antibióticos. Un agente en particular, gluconato de clorhexidina, ha demostrado que inhiben o reducen la acumulación de placa y la severidad de la gingivitis. (López J, 1992) En la Universidad estatal de Nueva York, la escuela de odontología, de Búfalo, realizo un estudio aleatorio doble ciego, estudio de diseño transversal con 25 pacientes que requerían cirugía de colgajo gingival bilateral. El efecto de lavado tres veces al día post quirúrgico en la formación de placa dental, inflamación gingival, sangrado, cicatrización de heridas y la comodidad del paciente se evaluó a los 7, 14 y 28 días. El enjuague antimicrobiano fue estadísticamente significativo del 28,9% más eficaz que la solución salina a siete días para reducir la placa, también fue significativamente más eficaz para mejorar la cicatrización de heridas en el día 7 (Zambon JJ, 1989). 9

Beatriz del Carmen Chávez Reategui y Fernando Donagre González; docentes del departamento Académico de Clínica Estomatológica, de la Facultad de Estomatología en la Universidad Peruana Cayetano Heredia; realizaron estudio gingival y profundidad al sondeo de bolsas como signo de cicatrización y complicaciones post quirúrgicas en colgajos a grosor completo, usando o no colutorios. Se tomaron 34 pacientes de ambos sexos, de los cuales 17 realizaron enjuagatorios orales con clorhexidina antes y después de la cirugía periodontal y los otros 17 solamente realizaron cepillado dental luego de la cirugía. Se encontró que la condición gingival mejora y la profundidad al sondeo disminuye consideradamente en los pacientes que recibieron colutorios de clorhexidina antes y después del tratamiento quirúrgico periodontal, frente a los pacientes que no recibieron dicho colutorio. Esto sugiere que el colutorio de clorhexidina favorece el proceso de cicatrización en este tipo de tratamiento periodontal (Chávez, Donagre; 2004). .

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CAPITULO III. MARCO TEORICO 3.1 Clorhexidina

La clorhexidina se desarrolla en la década de los 40 por Imperial Chemical Industries en Inglaterra por científicos en un estudio contra la malaria, aunque nunca fue utilizada con este fin. En ese momento los investigadores fueron capaces de desarrollar un grupo de compuestos denominados polibiguanidas que demostraron tener un amplio espectro antibacteriano y salió al mercado en 1954 como antiséptico para las heridas de la piel. Posteriormente comenzó a utilizarse en medicina y cirugía tanto para el paciente como para el cirujano. En odontología empezó a utilizarse para desinfección de la boca y en endodoncia. El estudio definitivo que introdujo la clorhexidina en el mundo de la periodoncia, fue el realizado por Löe y Schiott en 1970 donde se demostró que un enjuague de 60 segundos dos veces al día con una solución de gluconato de clorhexidina al 0.2% en ausencia de cepillado normal, inhibía la formación de placa y el desarrollo de gingivitis. Según Altannir y colaboradores en 1994 la clorhexidina es de uso corriente en más de noventa países y que más diez mil millones de aplicaciones

de

clorhexidina han sido llevadas a cabo en los dos últimos años. (Laboratorios KIN, S.A.; 2000)

3.1.1 Mecanismo de acción Clorhexidina se une fuertemente a la membrana celular bacteriana, lo que a bajas concentraciones produce un aumento de la permeabilidad con filtración de los componentes intracelulares incluido el potasio (efecto bacteriostático). En concentraciones más altas produce la precipitación del citoplasma bacteriano y muerte celular (efecto bactericida) Greenspan y cols (1986). En boca se adsorbe rápidamente a las superficies de contacto, incluidos los dientes con película adquirida, proteínas salivales y a la hidroxiapatita. Los depósitos de clorhexidina se forman por la interacción reversible de la molécula de clorhexidina con grupos fosfato, sulfato y carboxilo de los tejidos blandos y duros (Sanz y cols 1989) 11

La clorhexidina adsorbida se libera gradualmente en 8-12 horas en su forma activa (Rolla, Gjermo, Bonesvoll 1974). Después de 24 horas aún pueden recuperarse concentraciones bajas de clorhexidina, lo que evita la colonización bacteriana durante ese tiempo (Yankell1979, Case 1977). Su PH óptimo es se encuentra entre 5.5 y 7.0. En función del PH ejerce su acción frente a diferentes bacterias. Con un PH entre 5.0 y 8.0, es activa frente a bacterias Gram+ y Gram- .Los estreptococos orales transportan azúcares a través del sistema fosfoenolpiruvato fosfotransferasa. La clorhexidina incluso en baja concentración, inhibe este sistema. Esto podría explicar el hecho de que a bajas concentraciones, clorhexidina puede reducir la producción de ácido a partir de glucosa por estreptococos orales sin afectar su viabilidad celular (Marsh y cols 1983).

El efecto antiplaca se produce a través de cuatro mecanismos: 1. La clorhexidina bloquea los grupos ácidos de libres de las glicoproteínas salivales (mucinas), las cuales forman la película adquirida que permitirá la formación de la placa bacteriana, siendo ésta su primera capa, no permitiendo la formación de la misma. 2. La carga iónica positiva de la clorhexidina atrae a la superficie microbiana de carga negativa, a lo que contribuye el PH del medio, el cual es neutro o básico, permitiendo que los microorganismos se unan a las moléculas de clorhexidina y no se adhieran a la película adquirida. La clorhexidina actúa sobre la membrana de los microorganismos produciendo cambios electroforéticos que actúan sobre las bacterias produciendo precipitación de iones potasio y fosfato. A mayor concentración de clorhexidina se produce una precipitación plasmática de los microorganismos, produciéndoles la muerte, lo que le confiere efecto bactericida.

3. La clorhexidina también destruye la placa formada al competir con el ión calcio, factor coadyuvante de la formación y crecimiento de la placa bacteriana que actúa como una molécula de enlace que permite a las bacterias fijarse a la

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película adquirida sin impedimentos. Cuando clorhexidina se une al ión calcio, impide la unión del mismo a las bacterias. 4. A altas concentraciones la clorhexidina produce tras unirse a la pared bacteriana,

cambios

electroforéticos

que

producen

una

precipitación

citoplasmática que conlleva La muerte celular (Mette Waller 1990).

3.1.2 Especificación de la clorhexidina.

Para el control químico diario de la placa y el tratamiento de una gingivitis es necesario considerar el uso especifico de un inhibitorio químico que tenga el efecto de inhibición total del desarrollo de placa, o si esto no es posible en controlar el desarrollo de la placa hasta el punto en que los parámetros clínicos utilizando para controlar la respuesta del huésped hayan mejorado de forma substancial. (Lang, 1986).

3.1.3 Eficacia clínica de la clorhexidina.

Un experimento inicial a corto plazo indicaba claramente que la aplicación tópica de clorhexidina conseguía un buen control químico de la placa. La formulación de la placa y el desarrollo de la gingivitis era inhibido por cinco, dos o un solo enjuague diario con 10 ml de solución acuosa de clorhexidina al 0,2%, se obtuvo el mismo efecto con una aplicación tópica diaria de una solución al 2% (Breck, 1986). En estudios separados se comparo el efecto de dos enjuagues diarios de 10 ml de solución de clorhexidina al 0,2% con enjuagues que contienen soluciones de un compuesto de amonio cuaternario, un compuesto fenólico (listerine) y un alcaloide (sanguinaria). Todos los enjuagues con las dos últimas soluciones fueron realizados de acuerdo con las directrices de la casa comercial y la duración del estudio fue veintiún días. Comparados con el grupo control que utilizo el placebo, los dos enjuagues diarios con una solución de clorhexidina al 0,2% dieron una reducción de la placa en un 75%. 13

El compuesto de amonio cuaternario redujo los valores medios de la placa en un 8%; el compuesto fenólico en un 25% y el alcaloide en un 30%. Aunque inhibían la formación de la placa en cierta medida, los últimos tres compuestos no prevenían el desarrollo de la gingivitis significativamente más que el placebo. Estos estudios establecieron claramente la eficacia clínica de la clorhexidina sobre otros antisépticos ensayados (Lang, Berck, 1986)

3.1.4 Efecto sobre curación de heridas Lang (1986), mostró que la cantidad de placa formada debajo de un cemento periodontal era significativamente menor cuando se añadían al cemento polvos de dihidrocloruro de clorhexidina. Una aplicación tópica diaria de la solución de heridas en lesiones gingivales, la cantidad de placa dental se reducía drásticamente, y como consecuencia, la curación de heridas era más favorable. Lang (1986), pacientes a los que se les había levantado un colgajo periodontal, demostraron un beneficio significativo en la curación de heridas con un gel que contenía clorhexidina al 2%. Lang y Breck, (1986) compararon los efectos clínicos de enjuagues de clorhexidina al 0,2% aplicados durante dos minutos dos veces al día durante seis meses después de una cirugía periodontal. Se concluyo que los enjuagues con clorhexidina podían usarse como alternativa a la profilaxis profesional cada dos semanas durante la fase de cicatrización después de la cirugía periodontal.

3.1.5 Metabolismo y toxicología Los estudios farmacocinéticos de clorhexidina, indican que aproximadamente el 30 % del principio activo, se retiene en la cavidad oral después del enjuague. La clorhexidina retenida se libera lentamente en los fluidos orales. Estudios realizados en animales y en humanos, Demuestran la escasa absorción del fármaco en el tracto gastrointestinal. Los niveles plasmáticos de clorhexidina alcanzan un pico máximo de 0.206 microgramos por gramo en humanos, 30 minutos después de la ingestión de 300 mg de clorhexidina. No se encontraron niveles detectables en plasma de clorhexidina después de 12 horas de la ingesta (Martindale 1993). 14

La seguridad de la clorhexidina ha sido ampliamente documentada en la literatura (Clark 1991, Hennessey 1973, Greenstein 1982, Schiott 1970, Fardal 1986 y Löe 1976). Kennedy en 1972 informa que una exposición de dos minutos a clorhexidina al 0.2%, puede producir alteración de la membrana celular en algunos polimorfonucleares. Se han descrito también lesiones descamativas en la mucosa alveolar después de enjuagues con clorhexidina al 0.2%(Flotra 1971). La descamación de células epiteliales puede suceder con alta concentración más frecuentemente que con baja (Gjermo 1974). La poca absorción de clorhexidina es un factor en su baja toxicidad. Los experimentos con buches de clorhexidina radiomarcada, indican que la penetración mucosa y gingival fue mínima y que la absorción gastrointestinal fue pequeña. El 90% del fármaco retenido fue excretado en las heces y el resto se eliminó en orina. La seguridad de la clorhexidina en odontología, ha sido estudiada desde varias perspectivas. Greenstein y cols concluyen en 1986 que aplicaciones diarias de clorhexidina durante más de dos años no produjo alteraciones en los niveles de hemoglobina, recuento de células rojas, análisis de orina, función renal, hallazgos clínicos ni actividad enzimática en los sujetos de Estudio. Johansson y Cols en 1975 desarrollan un estudio durante dos años utilizando un dentífrico de clorhexidina con dos aplicaciones diarias, sin presentarse efectos sistémicos observables ni cambios clínicos de la mucosa oral. Mackenzie cols en 1976 van más allá y realizan biopsias de mucosa gingival y del paladar de jóvenes adultos que habían realizado enjuagues con una solución de clorhexidina al 0.2% una o dos veces al día durante más de un año. No se observaron cambios significativos en al Queratinización, espesor del estracto córneo, ni en el número de células basales del estrato córneo.

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3.1.6 Efectos colaterales de la clorhexidina El efecto colateral más frecuente en la utilización de clorhexidina es la tinción de dientes y restauraciones, así como de resina y porcelanas. No parece claro si la tinción es dosis dependiente así Rebstein en 1978 concluyó que no lo era, ya que reduciendo la concentración de clorhexidina a al 0.0025%, seguían presentándose las manchas. Las tinciones suelen localizarse en el tercio cervical de la corona y en las zonas interproximales. Las manchas son más evidentes en la unión amelocementaria expuesta o Superficies radiculares, fosas y fisuras. Las tinciones se presentan en 1.5 de cada 3 pacientes, y se hacen evidentes tras varios días de enjuagues diarios con clorhexidina. La severidad o grado de la tinción, varía de un individuo a otro e incluso, dentro del mismo individuo se presentan en distintos grados según la zona. Ésta graduación en la intensidad de la tinción parece no ser dosis dependiente. En cuanto a la etiología de las tinciones, no parece haber mecanismos del todo conocidos, estableciéndose diferentes teorías; así Addy en 1981 preconiza una posible etiología dietética, y añade que el fluoruro estañoso parece reducir la incidencia de las tinciones. Ellingsen en 1982, argumenta que la tinción está causada por una combinación de clorhexidina con los iones férricos relacionados con la concentración del agente antibacteriano. Los experimentos para reducir la descoloración, se basan en la aplicación de soluciones como fluoruro estañoso y agentes oxidantes para disolver el sulfuro de hierro. No se conoce completamente la naturaleza química de la tinción pero según Ellingsen se podría explicar por la desnaturalización de la película y de las proteínas de la placa, seguida de la precipitación de sulfuro ferroso, y la formación de colorantes de la reacción con aldehídos y cetonas (Nordbo 1977). 3.2 Vehículos para la aplicación clínica La eficacia de clorhexidina depende de su forma de presentación. Así encontramos colutorios, geles, barnices, dentífricos, irrigadores, etc.

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3.2.1 Colutorios El método más utilizado es sin duda en colutorio para la mayoría de situaciones en las que estaría indicado el uso de la clorhexidina como coadyuvante de la higiene oral. Su forma de presentación más común es en solución al 0.12% para enjuagues de 15 ml durante 30 segundos y al 0.2% para enjuagues de 10 ml. El colutorio presenta la ventaja de una cómoda aplicación frente al gel, sobretodo

en

el

paciente

pediátrico,

reservando

el

gel

para

niños

discapacitados como recomienda López y Cols en 1997 tras un estudio clínico abierto en el control de la inflamación gingival comparando el gel frente al colutorio 3.2.2 Irrigador Con irrigaciones pulsátiles al 0.06% sólo se obtienen resultados transitorios con la ventaja de ser agradable para el paciente. Ya se comprobó que la irrigación del surco con agua reducía el número de microorganismos. La adición de agentes antimicrobianos consigue mayor Disminución del número de los mismos. 3.2.3 Gel En el estudio de López y colaboradores 1997 comparan un gel y un colutorio de clorhexidina tanto en el control de inflamación gingival como en la presentación de efectos secundarios por la utilización de los mismos. Se concluye que ambas presentaciones son efectivas en el control de inflamación gingival, aunque el gel es más efectivo en la reducción del índice gingival, siendo esto más significativo en los siete primeros días. Acerca del grado de confort y tolerabilidad, el grupo gel se mostró significativamente mayor que el grupo colutorio, por lo que a falta de otros estudios, se concluye que la obtención de mejores resultados por gel, se deben a una mejor adherencia al diente y a la mucosa. Lo anteriormente expuesto, justificaría su uso no sólo en el control de enfermedad periodontal sino también como antiséptico de acción localizada.

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3.2.4 Spray En la prevención de la formación de placa bacteriana y en la dispersión de la ya formada, la utilización de clorhexidina al 0,2% en forma de Spray permite el tratamiento local cuando las técnicas de higiene convencionales son difíciles o imposibles de realizar en forma de enjuague (Marisol Betancourt, 2006) 3.3 Indicaciones clínicas de la clorhexidina 3.3.1 Gingivitis. No sólo asociada a placa, también es efectiva en el tratamiento de gingivitis necrosante aguda y crónica.

3.3.2 Periodontitis. Aunque la clorhexidina es ineficaz para controlar placa subgingival en bolsas de 3 o más mm (Gjermo1977) si parece un elemento útil combinado con el tratamiento periodontal, ya que tras el raspado y alisado radicular, la resolución del tejido inflamado depende del control efectivo y diario de la placa. Así la utilización de colutorios de clorhexidina está justificada como han demostrado lo estudios de Löe y Schiöttt (1970) y Bosman y Powell (1977).

3.3.3 Cirugía periodontal. Todos los estudios están de acuerdo que la clorhexidina es un buen complemento terapéutico en el control de la inflamación gingival y en especial en situaciones agudas. Después de la cirugía periodontal y otro tipo de cirugía oral, la capacidad del paciente para controlar la placa está disminuida, por lo que la utilización de la clorhexidina es un buen complemento. El estudio de Westfelt (1983) concluyó que los buches con clorhexidina pueden ser utilizados como alternativa a la profilaxis profesional regular cada dos semanas tras la cirugía periodontal. La incorporación de clorhexidina al cemento quirúrgico ha dado resultados contradictorios en diferentes estudios, aunque parece lógico pensar que la ayuda química al control de placa puede ayudar a la cicatrización como resultó en el estudio de Pluss (1975).

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3.3.4 Alveolitis. El control de placa es útil para reducir la alveolitis después de la extracción de terceros molares. Diversos estudios han concluido una disminución en la incidencia de alveolitis post-extracción con el uso de colutorios de clorhexidina (Tjenberg 1999, Veksler 1991, Ragno 1991). Sin embargo Berwick y Lessin (1990) no encontraron diferencias significativas entre clorhexidina 0´12%, cetilpiridinio 0´05% y solución salina, utilizados como enjuague preoperatorio e irrigación inmediata post-extracción del tercer molar inferior en la prevención de la alveolitis.

3.3.5 Estomatitis por dentaduras (candidiasis subplaca). En casos de estomatitis por dentaduras, la infección inicial está causada por contaminación de las prótesis por los Hongos. La clorhexidina al 2´% es recomendada como desinfectante por Jörgensen (1977). Un estudio sobre la capacidad antifúngica de colutorios antisépticos concluye que sólo clorhexidina y cetilpiridinio tienen poder antifúngico in vitro pero los resultados clínicos son contradictorios por lo que son necesarios estudios in vivo para poder llegar a conclusiones Giuliana (1997).

3.3.5.1 Ulceraciones aftosas. Adyy (1977) concluye que los buches de clorhexidina al 0´2% reducen significativamente la incidencia, severidad y duración de las ulceraciones aftosas mientras que en forma de gel se reduce sólo la gravedad y duración pero no la incidencia. Esto es corroborado por Hunter (1987) que afirma que clorhexidina al 0´2% en buches tres veces al día reduce el número de días con la úlcera y aumenta el período entre las recurrencias.

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3.4 Sutura 3.4.1Conceptos básicos de la sutura en el área de la cirugía bucal La sutura también conocida como síntesis o sinéresis

representa según

Raspall el paso final de la técnica operatoria. La síntesis tiene como propósito el cierre de la herida o solución de continuidad de los tejidos blandos, a través del cosido con hilos quirúrgicos o por el empleo de otros dispositivos (las grapas, adhesivos y pegamentos), para asegurar la unión y facilitar la cicatrización. (Donado, Raspall, López, 2006) Es importante señalar que en la cavidad bucal, una herida puede originarse de manera accidental (un traumatismo) o producto de la incisión realizada por el cirujano bucal cuando interviene a un paciente y que son propias de la técnica quirúrgica aplicada, en ambos casos el uso de la sutura es fundamental para la cicatrización, al reposicionar el tejido en su ubicación original, o en ciertos casos en otra diferente según los objetivos terapéuticos. Además puntualiza Gay que la sutura no está reservada únicamente a las grandes intervenciones, todo lo contrario ante cualquier herida operatoria debe valorarse la necesidad de suturar, inclusive una exodoncia simple puede ameritar la toma de puntos de sutura. En conclusión, la síntesis de los tejidos busca mantener unidos los bordes de la herida hasta que se complete el proceso de cicatrización. (Gay; 1994) Un objetivo fundamental de la cirugía bucal es conseguir que la reparación de la herida se produzca de una manera efectiva y acompañada del menor número de complicaciones. En este sentido, una técnica quirúrgica depurada y un correcto tratamiento de la herida son factores determinantes, además el cirujano bucal u odontólogo debe tener como fin básico el lograr la perfección al momento de suturar y no preocuparse por el tiempo destinado al cierre efectivo de la herida, se dice que uno de los aspectos que permite calificar la labor del cirujano es el estado final de la herida operatoria. (Alvarado; 1999) Antes de analizar los objetivos y principios de la síntesis, es pertinente tener presente algunos elementos que están implicados en la sutura de los tejidos 20

bucales y que la hacen única si se compara con otras regiones del cuerpo humano, vale decir: se realiza en un área con limitaciones de espacio y visibilidad por lo que requiere de una técnica refinada y de gran destreza por parte del cirujano, de allí que una de las habilidades que le toma al cirujano bucal mayor tiempo en perfeccionar sea la técnica de sutura; otro elemento a tomar en cuenta son las características del tejido bucal, este se presenta delicado y friable, por consiguiente un procedimiento operatorio negligente y sin el cuidado requerido puede desgarrar el tejido originando la dehiscencia de la herida entre otras complicaciones. (Felzani; 2005) 3.4.2 Objetivos de la sutura Entre los objetivos principales que persigue suturar una herida se pueden señalar: 3.4.2.1 La coaptación Consiste en aproximar los bordes de la herida, llevándolos hacia su posición original o a una ubicación distinta según las expectativas terapéuticas que considere el cirujano, hasta que se complete la cicatrización. 3.4.2.2 La hemostasia La adaptación apropiada de los colgajos de la herida por medio de los hilos de sutura favorece la hemostasia a través de un efecto mecánico. En este aspecto, realizar una cirugía con el menor grado de injuria a los tejidos, respetando los principios básicos de cualquier intervención, evitando laceraciones o traumas para preservar los bordes de la herida y asegurar que el colgajo mucoperióstico descanse sobre hueso sano son entre otros los factores que colaboran con la hemostasia al momento de suturar. Cuando se presenta un sangrado interno importante en la piel o en la mucosa bucal no es conveniente suturar la herida, pues si esta hemorragia se mantiene existe el riesgo que se forme un hematoma, el cual puede constituirse en un foco de cultivo para ciertos microorganismos que con seguridad van a infectar secundariamente a la herida, interfiriendo en la cicatrización; ahora bien en el caso de producirse posterior a una exodoncia un sangrado excesivo en el 21

alvéolo, resulta útil recurrir a la sutura para mantener apósitos hemostáticos dentro del mismo, que permitan estabilizar el coágulo y de esta forma controlar la hemorragia. (Felzani; 2005) Por último, en ciertas situaciones de emergencia el uso de la sutura puede ser eficaz para cohibir la presencia de un vaso sangrante, en este caso se anuda el hilo con un poco más de firmeza que para un nudo simple y común. 3.4.2.3 Cicatrización de los tejidos Indica López que la sutura contribuye con la cicatrización dependiendo de las condiciones como queden los tejidos intervenidos, por lo tanto cuando los bordes de la herida se ponen en contacto, es decir, tiene los planos cerrados y existe un mínimo espacio entre ambos márgenes la sinéresis permite la cicatrización por primera intención; por el contrario si se presenta una brecha y los labios de la herida no han sido afrontados o si luego de la sutura ocurre una dehiscencia, el tejido cicatrizará por segunda intención y por consiguiente ocurrirá un cierre espontáneo de la herida. Fisiológicamente el proceso de cicatrización es igual en ambos casos, caracterizada esta por la formación de un tejido de granulación y la migración epitelial, donde la unión de los bordes de la herida acelera la cicatrización en cuanto al tiempo, al disminuir las dimensiones que se tienen que reparar. Como se indicó antes, es importante garantizar que el colgajo mucoperióstico una vez reposicionado descanse sobre hueso sano e intacto, en caso contrario al suturar sin un apoyo óseo idóneo se aumenta el riesgo de complicaciones posteriores tales como la dehiscencia, la infección, el dolor y con seguridad una cicatrización

deficiente.

En la cavidad bucal a diferencia de la piel el aspecto funcional es más importante que el resultado estético, por lo tanto el objetivo principal de la sutura es lograr una reparación correcta y sin alteraciones en el tejido, quizá solo en el procedimiento de una cirugía mucogingival en el sector anterior puntualiza Donado pueda tener cierta relevancia considerar el resultado estético

al

momento

de

suturar. 22

Finalmente, los cementos quirúrgicos como el Coe-pak y el Peripac pueden usarse como apósitos para proteger la superficie cruenta de una herida que cicatrizará por segunda intención. (Felzani, 2005). 3.4.2.4 Controlar o retraer colgajos Durante el acto operatorio se puede utilizar la sutura para mantener los colgajos mucoperiósticos separados, este gesto facilita la intervención quirúrgica y reduce el riesgo de lesionar los tejidos blandos, además permite una mejor visión del campo operatorio al controlar los tejidos según la necesidad de la intervención, como en el caso de la eliminación de torus palatinos, frenillos linguales, durante la extracción de caninos superiores por palatino y en los colgajos desplazados, entre otros procedimientos. (Raspall, 1997) 3.4.3 Condiciones para una buena síntesis Cuando el cirujano bucal u odontólogo efectúa la diéresis (maniobra instrumental para crear una vía de acceso a un tejido) debe tener presente los principios del acto operatorio para luego poder suturar la herida con el mínimo riesgo de complicaciones, entonces el cirujano debe diseñar la incisión, delinear la osteotomía y manipular los tejidos bucales teniendo presente no sólo los objetivos de la propia intervención, sino generar el entorno más favorable que permita unir los tejidos sin provocar trastornos en la cicatrización. A continuación se analizan las condiciones a tomar en cuenta para lograr una buena síntesis: (Felzani, 2005) 3.4.3.1 Asepsia y antisepsia Uno de los pilares de la cirugía se basa en realizar un procedimiento quirúrgico en un campo lo más aséptico posible, por lo que se deben poner en práctica todos los medios para alcanzarlo, al respecto el uso de sustancias antisépticas como por ejemplo la clorhexidina, el yodo y el peróxido de hidrógeno resultan efectivos para disminuir la carga bacteriana en el área bucal, además el instrumental debe estar esterilizado y los equipos quirúrgicos en óptimo

23

funcionamiento, estos aspectos reducen el peligro de una infección posterior de la herida.(Broto, 2000)

3.4.3.1 Bordes limpios Es importante al momento de suturar que la herida presente sus bordes bien definidos, el cirujano bucal debe realizar incisiones en una sola intención, sin segundos cortes accesorios y tener cuidado al momento de realizar el despegamiento del colgajo para no desgarrar el tejido, todo esto permite presentar al final de la cirugía una herida con sus bordes en buen estado, lo que favorece la perfecta readaptación y sin complicaciones del tejido intervenido. (Felzani, 2005) 3.4.3.3 Sin tensión Una excesiva tensión en la sutura al momento de anudar produce una disminución del riego sanguíneo en los extremos terminales de la herida, sostienen Peterson, Hupp, Ellis y Tucker que clínicamente se visualiza un área de color blanco a consecuencia de la isquemia, con el peligro de provocar una necrosis. (Raspall, 2006) Así pues, los hilos deben anudarse aplicando una fuerza que permita mantener los tejidos en su posición sin afectar la irrigación de los bordes de la herida, además debido a las características propias del tejido bucal es posible que se produzca un desgarro si la fuerza aplicada es desmedida al momento de anudar. Se dice que el material de sutura no debe ser más fuerte que el tejido a suturar. En caso contrario, si se anuda incorrectamente el hilo o los puntos quedan flojos es posible que se desaten antes de tiempo, con el riesgo de una dehiscencia en la herida.

Ahora bien, cuando se sutura en la piel es importante tener presente las líneas de Langers, estas representan las áreas de distribución de la tensión en la piel, se recomienda que en la medida de lo posible los puntos se coloquen perpendiculares a ellas, esto permite que la herida no sea sometida a grandes 24

tensiones y de esta forma poder obtener un buen resultado estético. (Raspall, 2006) 3.4.3.4 Afrontamiento anatómico La sinéresis debe ser efectuada por planos para que se unan los tejidos de la misma naturaleza, como por ejemplo la mucosa con mucosa, el periostio con periostio o el músculo con músculo. Además, en el tejido bucal es necesario lograr el afrontamiento con una cierta eversión que proyecte los bordes de la herida hacia afuera para asegurar una correcta cicatrización. (Raspall, 2006) 3.4.3.5 Vitalidad de los tejidos Es preciso que los bordes de la herida se encuentren sin daño, más allá del generado por la manipulación durante el acto operatorio. Estos márgenes deben presentar un color sano, por lo tanto antes de suturar es pertinente descartar el tejido desgarrado o que tenga comprometido su irrigación, así mismo se debe evaluar la condición de la herida y considerar realizar la exéresis de aquel tejido en mal estado, de lo contrario existe el riesgo de la necrosis, la infección, la hemorragia y la dehiscencia entre otras posibles complicaciones de la cicatrización. (Raspall, 2006) 3.4.3.6 Eliminar espacios muertos El afrontar de manera incorrecta los bordes de la herida en sus planos profundos origina la formación de un espacio muerto, este favorece la acumulación de sangre (hematoma) que puede infectarse secundariamente al constituirse en un sustrato óptimo para la proliferación bacteriana, lo que comprometerá la cicatrización. Para evitar este inconveniente se recomienda que el punto de sutura abarque todo el grosor de la mucosa y que sea proporcional tanto en superficie como en profundidad. (Raspall, 2006)

25

4.1 Hipótesis El colutorio que contiene clorhexidina es eficaz para inhibir el crecimiento de bacterias en la sutura de seda posterior a una cirugía.

26

Variable

Definición

Independiente Colutorio

con

clorhexidina

Dimensión

Indicación

Es una sustancia Eficacia

en Cultivo

antiséptica

de

acción y

de inhibición

bacteriana bacterias

fungicida,

se

utiliza

en

odontológica

en

concentraciones de 0,2%, 0,12% y 0,10% Dependiente Sutura de seda

Facilita

la Cicatrización libre Pruebas

cicatrización

por de bacterias

primera

de

laboratorio

para

restablecer función

su en

menor

el

tiempo

posible

y de

manera

la

más

estética posible. Dependiente Bacterias

Microorganismos unicelulares presentan

Proliferación

que colonias

de Pruebas

de

laboratorio.

un

tamaño de algunos micrómetros

de

largo entre 0,5 y 5 µm,

y

diversas

formas:

cocos,

bacilos y espirilos

27

CAPITULO V 5.1 Diseño Tras una valoración clínica, los sujetos que cumplan los criterios de selección recibirán indicaciones post-operatorias, durante un periodo de 7 días aleatoriamente se trataran sujetos con colutorio a base de clorhexidina y otros sujetos con colutorio sin clorhexidina. A todos los sujetos se les instruirá en la técnica adecuada para realizar su higiene oral, indicándoles también la frecuencia mínima diaria hasta el día que se les indique se realizara el retiro de los puntos de sutura. Método: Durante una semana, los sujetos realizaran 3 enjuagues bucales diarios después de cada comida, con 15 ml (vaso dosificador) con el tipo de enjuague asignado en el caso del enjuague a base de clorhexidina al 0,12% será sin diluir, dejando que el colutorio se distribuya principalmente en el área de la sinéresis durante aproximadamente un minuto. Asimismo, se debe indicar al sujeto que deberá realizar un enjuague posterior con agua ni comer o beber en los 30 minutos siguientes al uso del colutorio. Al complementar esta fase, se citara al sujeto para el retiro de sutura de seda. Cada muestra será conservada en tubos de ensayo con solución fisiológica para trasladarlos al laboratorio de microbiología para su posterior siembra, cultivo y observación de los resultados. 5.2 Universo: Todos los pacientes a los cuales se les va a realizar algún tipo de tratamiento quirúrgico. 5.3 Tamaño de la muestra: Se reclutaron a 10 pacientes a los cuales se les programo para cirugía en las instalaciones de la clínica siglo XXI, situada en el interior de la facultad de odontología, campus Minatitlán. 28

5.4 Criterios de inclusión:  Pacientes masculinos y femeninos  Que se les realice tratamiento quirúrgico en cualquier clínica de la facultad de odontología.

Criterios de exclusión:  Pacientes fumadores  Pacientes Diabéticos  Pacientes con alguna enfermedad sistémica 5.5 Diseño Metodológico Según el tiempo de ocurrencia de los hechos el presente estudio es retrospectivo, ya que uno vez retirada la sutura y obtenido los resultados microbiológicos se determinara la presencia o no de bacterias. Antes de la inclusión en el estudio, se interrogará al sujeto sobre su historia médica general y, en particular, su historia dental y periodontal, para verificar que cumple los criterios de selección.

29

CAPITULO VI 6.1 Análisis estadístico Para realizar el análisis de datos se utilizaron cultivos microbiológicos de muestras de sutura de seda retiradas de pacientes a los cuales se les efectuó cirugía bucal, sutura que se mantuvo en boca durante 7 días. Dicha muestra se obtuvieron de los sujetos de estudio, cada uno de los cuales efectuaron enjuagues bucales con el colutorio asignado al azar. Retirada la sutura, cada muestra se conservo en solución salina para su posterior siembra y cultivo en el Laboratorio Clínico “Las Américas”, ubicado en la calle las Américas número 16, col. Miguel Hidalgo, en la ciudad de Minatitlán, cada sutura fue marcada con las letras A, B, C, D, E, F,G,H,I, y J siendo las primeras 5 marcadas de la A hasta la E suturas de seda de sujetos que utilizaron el placebo; las suturas de seda marcadas de la F a la J son de sujetos que utilizaron colutorio a base de clorhexidina. 6.2 Presentación de resultados De los 2 colutorios investigados, se presenta el halo de inhibición bacteriana en frente a Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Staphylococcus Mutans encontradas en las suturas de seda fueron: (ver cuadros No. 1, 2 y 3; fotografías No.1 y 2)

Cuadro No.1. Efecto de colutorios usados en cavidad bucal frente a Staphylococcus aureos hallado en la sutura de seda

Colutorio Bucal

CONCENTRACIÓN halo

de

inhibición

en

mm frente a S. aureus Clorhexidina

0,12%

100%

0.0%

10%

(Oral B) Placebo

30

Colutorio placebo

En esta gráfica podemos observar que de las 5 suturas de seda enviadas al laboratorio el 10% de los sujetos que utilizaron el colutorio placebo no se encontraron colonias de S. aureus.

31

Colutorio a base de Colutorio a base de clorhexidina clorhexidina

Aquí podemos observar que de las 5 suturas de seda enviadas al laboratorio el 100% de los sujetos que utilizaron el colutorio a base de clorhexidina se encontraron libres de bacteria.

Cuadro No.2.Efecto de los colutorios usado en cavidad bucal frente a Escherichia Coli hallado en la sutura de seda Colutorio Bucal

CONCENTRACIÓN

halo

de

inhibición

en

mm frente a S. aureus Clorhexidina

0,12%

100%

0.0%

40%

(Oral B) Placebo

32

Colutorio placebo

En esta gráfica podemos observar que de las 5 suturas de seda enviadas al laboratorio el 40% de los sujetos que utilizaron el colutorio placebo no se encontraron colonias de E. Coli.

Colutorio a base de clorhexidina

33

En esta gráfica podemos observar que de las 5 suturas de seda enviadas al laboratorio el 100% de los sujetos que utilizaron el colutorio a base de clorhexidina no se encontraron colonias de E. Coli

Cuadro No.3. Efecto de colutorios usados en cavidad bucal frente a Staphylococcus Mutans hallado en la sutura de seda

Colutorio Bucal

CONCENTRACIÓN halo

de

inhibición

en

mm frente a S. aureus Clorhexidina

0,12%

100%

0.0%

30%

(Oral B) Placebo

PLACEBO

34

En esta gráfica podemos observar que de las 5 suturas de seda enviadas al laboratorio el 30% de los sujetos que utilizaron el colutorio placebo no se encontraron colonias de S. Mutans.

Colutorio a base de clorhexidina

En esta gráfica podemos observar que de las 5 suturas de seda enviadas al laboratorio el 100% de los sujetos que utilizaron el colutorio a base de clorhexidina no se encontraron colonias de S. Mutans.

35

6.3 Recursos Toda la medicación del estudio será proporcionada por el patrocinador y conservada en un lugar seguro. Se proporcionará de forma aleatoria a los sujetos A, B, C, D y E un frasco con solución placebo y a los sujetos F,G, H, I y J un frasco con colutorio a base de clorhexidina al 0,12% (Oral B) de 315 ml cada frasco para los 7 días de tratamiento. El costo del examen microbiológico será absorbido por el investigador.

6.4 Consideraciones éticas Declaración de Helsinki El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki, y sus posteriores Modificaciones, en estricta observancia de la legislación vigente (ver Anexo I). Tanto el investigador como LÁCER, S.A. (a través del monitor), se habrán asegurado que el centro dispone de todos los recursos médicos y paramédicos para hacer frente y tratar cualquier incidente no deseado que pudiera presentarse.

Información y consentimiento del sujeto

El investigador se asegurará que cada sujeto reciba una información, tanto verbal como escrita, adecuada y completa respecto a la naturaleza, propósito y posibles riesgos y beneficios del estudio (ver anexo II y anexo IV). Del mismo modo, se notificará a los sujetos que tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento y sin perjuicio de su posterior asistencia. El investigador se responsabilizará de obtener, de todos los sujetos, el consentimiento escrito a participar en el estudio previamente a la inclusión en el mismo (ver anexo III). Protección de los datos de los sujetos

Los datos sobre los sujetos recogidos en el curso del estudio serán documentados de manera anónima. Tanto en los Cuadernos de Recogida de

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Datos como en la base de datos, los sujetos serán identificados por un número, sus iníciales, fecha de nacimiento y sexo. Si el conocimiento de la identidad del sujeto fuera necesario por razones reguladoras o de seguridad, se mantendrá la confidencialidad tanto por parte del monitor del estudio como por parte del investigador. El investigador es responsable de realizar una lista de todos los sujetos a los que se les ha asignado un número, incluyendo el número de sujeto, nombre completo, teléfono y última dirección conocida.

37

CAPITULO VII 7.1 Conclusiones En base a los resultados obtenidos en esta investigación se concluye que: El uso de un colutorio a base de clorhexidina al 0.12% es efectivo ya que inhibe las proliferación de bacterias en el proceso de cicatrización en pacientes a los cuales se les realizo cirugía bucal., así mismo hubo una notoriedad

de

reducción de la inflamación gingival y acumulación de placa dentobacteriana. En el país sólo existe el análisis de propiedades antimicrobianas realizado dentro del estudio de estandarización; el cual comprobaba la actividad antibacteriana contra Staphylococcus aureus, Staphylococcus Mutans y E. Coli, por lo que esta investigación representa el primer paso para presentar los efectos antibacterianos en la cavidad oral. De todo lo anteriormente expuesto podemos asumir que: - La clorhexidina es el agente antibacteriano con mayor poder antiplaca y antigingivitis.

- Diversos estudios coinciden en dar la misma efectividad a los colutorios de clorhexidina

38

7.2 Discusión México fue el tercer país del mundo donde se empleó la antisepsia (usando soluciones de fenol), en la Ciudad de San Luis Potosí, por los doctores Manuel F. Soriano, Juan Fenelón y Juan Cabral y Aranda. Primero fue Inglaterra en 1867 con Lord Lister, segundo Dinamarca con Saxthrop en 1870 y tercero México con Soriano Fenelon y Cabral en 1872. (Hoffmann T, 2001). La clorhexidina es el antiséptico bucodental más efectivo, siendo el golden estandar de referencia para el resto de los agentes usados en el control de placa y control de la gingivitis ya que en la búsqueda bibliográfica se encontró variada información sobre las medidas requeridas para un adecuado control antibacteriano por lo que es importante consultar el modo de aplicación de cada uno de los antisépticos para obtener resultados favorables. En la práctica odontológica no siempre los antisépticos sugeridos al paciente son los que tienen un mejor efecto Antibacteriano por lo que de acuerdo a los resultados de éste estudio se requiere tener más conocimiento sobre el efecto antibacteriano, concentración, modo de empleo, tiempo de exposición e incluso costo-beneficio de éstos. Los resultados del presente trabajo de investigación, fueron coherentes con lo planteado en la hipótesis, en relación a que el uso del colutorio a base de clorhexidina, ayudan en los tratamientos quirúrgicos controlando la microflora oral, indicando que son fundamentales para la cicatrización, se ha demostrado que el tratamiento pos quirúrgico, tiene limitaciones en el control de la microflora oral, por ello, se han desarrollado agentes químicos como complemento para dicho control en los tratamientos. Numerosas investigaciones han demostrado la efectividad de diferentes colutorios en el control de la placa bacteriana, básicamente en problemas gingivales y en algunos casos periodontales, sin embargo, son escasos en nuestros medios trabajos que hayan usado esta sustancia para ayudar a la recuperación quirúrgica de los tejidos.

39

7.3 Propuestas. Es recomendable a los pacientes que se les realizara cirugía bucal el uso de un colutorio a base de clorhexidina al 0.12%, como medida preventiva y de tratamiento post quirúrgico. De igual manera que durante la terapia post quirúrgica se mantenga un estricto control de higiene oral eficaz con una técnica eficaz que permita brindar una buena remoción de restos alimenticios y auxiliares de limpieza que ayuden a tener una buena higiene oral. Por lo anterior se sugiere que se debe concientizar y estimular a los responsables de las áreas clínicas así como a las personas responsables del manejo de dichos antisépticos a informarse, pedir y proporcionar información estandarizada, adecuada y actualizada sobre la formulación, concentración, mecanismo de acción, tiempo de exposición, manejo, uso adecuado de los antisépticos, ventajas y desventajas etc. ya sea por medio de cursos teóricoprácticos a los odontólogos, Aparte de lo anterior, también se propone realizar estudios posteriores sobre este tema para ampliar los conocimientos del mismo.

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BIBLIOGRAFÍA

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12. Beatriz del Carmen Chávez Reategui y Fernando Donagre González; docentes del departamento Académico de Clínica Estomatológica, de la Facultad de Estomatología en la Universidad Peruana Cayetano Heredia; estudio gingival y profundidad al sondeo de bolsas como signo de cicatrización y complicaciones post quirúrgicas, 2004. 13. Laboratorios KIN S.A. (1999) Perio-KIN. Clorhexidina 0.20% Spray. Barcelona España pp. 1-7 14. Lang Niklaus P, Michel C. Breck (1987) “digluconato de clorhexidina un agente para el control químico de la placa y la prevención de la inflamación gingival”, archivos de odonto-estomatología Vol.3 pp. 157-168. 15. Felzani R.: Cicatrización de los tejidos con interés en cirugía bucal. Acta Odont Venez. (2005); 43(3). 16. Marisol Betancouth, Bact., Roger Arce, O.D., Javier Botero, O.D, Adriana Jaramillo, Microorganismos inusuales en surcos y bolsas periodontales. Colomb. Cali.mar med, 2006; 37 (1) 17. Bossman CW y Powell RN. The reserval of locatized experimental gingivitis. J Clin Periodontol. 1977;4:161-72 18.

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ANEXOS

43

ANEXO I DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Adoptada por la 18' Asamblea Médica Mundial de Helsinki, Finlandia, Junio de 1964 y enmendada por la 29' Asamblea Médica Mundial de Tokio, Japón, Octubre de 1975, la 35' Asamblea Médica Mundial de Venecia, Italia, Octubre de 1983, la 4 la Asamblea Médica Mundial de Hong Kong, Septiembre de 1989, la 48' Asamblea General de Somerset West, Sudáfrica, Octubre de 1996 y la 52' Asamblea General de Edimburgo, Escocia, Octubre de 2000.

A. INTRODUCCIÓN 1. La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres humanos Incluye la investigación del material humano o de información identificables. 2. El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. 3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula “velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”, y el Código Internacional de Ética Médica afirma que: “El médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente”. 4. El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos. 5. En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. 6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es mejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también 44

comprender la etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores métodos preventivos, diagnósticos y Terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación para que sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad. 7. En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente, la mayoría de los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos implican algunos riesgos y costos. 8. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas económicas y Médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen la investigación combinada con la atención médica. 9. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida en esta Declaración. B. PRINCIPIOS BÁSICOS PARA TODA INVESTIGACIÓN MÉDICA 10. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano. 11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. 12. Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos. 45

13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Éste debe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio. 14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta Declaración. 15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento. 16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público. 17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres humanos a menos que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. 46

18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos. 19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados. 20. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes voluntarios e informados. 21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuos, la confidencial de la información del paciente y para reducir al mínimo las Consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad. 22. En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posible conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente. 23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación. 24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmente de otorgar consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el 47

consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la población representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legalmente capaces. 25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del representante legal. 26. La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición física / mental que impide obtener el consentimiento informado es una característica necesaria de la población Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El Protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal. 27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo Contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación.

C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACIÓN MÉDICA SE COMBINA CON LA ATENCIÓN MÉDICA 28. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial 48

preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la atención médica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación. 29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados. 30. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio. 31. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médico-paciente. 32. Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos

nuevos o no

comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información Nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración.

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ANEXO II

INFORMACIÓN AL SUJETO

La gingivitis está generalmente ocasionada por lo que se conoce como placa bacteriana, un cúmulo de restos alimentarios y de bacterias que producen inflamación de las encías. Aparte de la correcta higiene oral (cepillado dental), la placa y la gingivitis pueden ser eliminadas con productos que contengan sustancias activas contra las bacterias. Algunas de estas sustancias, como la clorhexidina, son habituales en productos para la higiene oral (sobre todo en colutorios). El empleo de clorhexidina tiene una escasa incidencia de efectos adversos, salvo una posible tinción dental, de carácter superficial, que se elimina rápidamente Mediante una completa limpieza en la clínica dental. El estudio al que se le invita a participar tiene como objetivo determinar comparativamente la eficacia de colutorios con clorhexidina, en la inhibición de bacterias en la sutura de seda con la utilización de un colutorio placebo. Los 4 sujetos de este estudio, incluido usted, serán escogidos al azar para utilizar cada uno de los colutorios de tratamiento experimental. Ni usted ni los investigadores Conocerán qué tratamiento le ha correspondido en cada ocasión. Esto garantiza la total objetividad en la evaluación por parte de los investigadores así como una máxima fiabilidad de los resultados del estudio. Si usted acepta participar en el estudio, cuya duración total es de 1 semana, deberá seguir las siguientes 6 indicaciones: 1. Tras haberse realizado la cirugía bucal al cual usted fue sometido durante un periodo de 1 semana, deberá realizar una excelente higiene oral personal (tres cepillados dentales minuciosos diarios) con el cepillo dental y la pasta dentífrica así mismo utilizará exclusivamente el colutorio que se le indicara, a razón de 3 enjuagues diarios, durante aproximadamente un minuto, después de desayunar y de cenar. 2. Por último se le citara en la clínica donde fue efectuada su cirugía para el retiro de la sutura de seda. 50

En la visita inicial se le entregará una hoja de información general en la que se le recuerdan las pautas básicas a seguir en el estudio (empleo correcto de la medicación, medicación). Si usted acepta participar en el estudio, debe saber que el interés que ponga en colaborar y seguir las instrucciones del investigador es fundamental para asegurar unos resultados científicamente válidos y útiles, de los que se beneficiarán muchas otras personas a las cuales se les realice alguna cirugía bucal. Su participación en el estudio es de carácter voluntario, pudiendo retirarse del mismo en cualquier momento que lo desee, sin tener que dar ninguna explicación de su abandono y sin perjuicio de trato y cuidados posteriores por parte de los investigadores. Si usted opta por retirarse, le rogamos que comunique al investigador las causas que le mueven a ello. Por otra parte, los investigadores pueden retirarle del estudio si lo creyese necesario. Los datos recogidos de los

sujetos que participan en el estudio serán

documentados de manera anónima, los sujetos serán identificados por de la siguiente manera sujeto A, B, C y D, sus iníciales, fecha de nacimiento y sexo. Ante cualquier duda o problema que se le presente, no dude en consultar con el investigador responsable del estudio. ANEXO III

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CONSENTIMIENTO ESCRITO UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CAMPUS MINATITLAN

CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimado Sr(a): Soy estudiante de la Universidad Veracruzana, Facultad de Odontología Campus Minatitlán y estoy llevando a cabo un estudio sobre: “EVALUACIÒN DE LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN LA SUTURA DE SEDA CON Y SIN EL USO DE UN ENJUAGUE BUCAL A BASE DE CLORHEXIDINA”

Como requisito para acreditar la Experiencia Recepcional. El objetivo del estudio es conocer la efectividad del enjuague bucal a base de clorhexidina en la inhibición de bacterias en el proceso de cicatrización pos quirúrgica mediante la sutura de seda. Solicito su autorización para que su usted participe voluntariamente en este estudio. El estudio consiste en efectuar 3 enjuagues al día después de cada comida post quirúrgico por 7 días con 15 ml de colutorio de se le proporcionara en un frasco sellado y con su dosificador graduado. El proceso será estrictamente confidencial y el nombre no será utilizado. La participación o no participación en el estudio no afectará la nota del estudiante.

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La participación es voluntaria. Usted

tiene el derecho de retirar el

consentimiento para la participación en cualquier momento. El estudio no conlleva ningún riesgo ni recibe ningún beneficio. No recibirá ninguna compensación por participar. Los resultados grupales estarán disponibles en______si así desea solicitarlos. Si tiene alguna pregunta sobre esta investigación, se puede comunicar con el (la) investigador(a) al 9211350432 o con mi director(a) de investigación Dra. Norma Idalia Orozco Orozco al 9221211265. Si desea participar, favor de llenar el talonario de autorización y devolver al investigador. Preguntas o dudas sobre sus derechos, pueden ser dirigidas a la Universidad Veracruzana, Facultad de Odontología, Campus Minatitlán, Atenas y Managua S/N, Col. Nva. Mina. Nombre investigador(a): Paola García Zamudio. AUTORIZACION He leído el procedimiento descrito arriba. El (la) investigador(a) me ha explicado el estudio y ha contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para ser participe en el estudio de Paola García Zamudio sobre “EVALUACIÒN DE LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN LA SUTURA DE SEDA CON Y SIN EL USO DE UN ENJUAGUE BUCAL A BASE DE CLORHEXIDINA” ______________. He recibido copia de este procedimiento. ____________________________ ___________ Nombre y Firma del voluntario/ Fecha

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