UNIVERSIDAD

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

1A

"MANEJO QUJRURGICO DEL TRAUMATISMO ESPLENICO."

TESIS Que para obtener el Título de:

MEDICO CIRUJANO

Presenta: ROXANA HERNANDEZ ORTIZ

Asesor de Tesis: DR. ANGEL ALBERTO CASILLAS CRUZ

Xalapa, Ver.

1999

INDICE INTRODUCCION CAPITULO 1 ANATOMIA QUIRURGICA DEL BAZO - Embriología- - Topografia y relaciones - Forma, caras y bordes del bazo - Tamaño del bazo - Ligamentos del bazo Epiplón gastroesplenico Ligamento esplenorrenal Ligamento frenoesplenico o suspensorio del bazo Ligamento esplenocolico Pliegue preesplénico Epiplón Pancreatoesplenico Ligamento frenocolico Ligamento pancreatocolico - Arteria esplénica - Vena esplénica - Drenaje linfático - Circulación colateral - Nervios del bazo - Anatomía segmentaria - Riego Arterial de las vísceras de la porción alta del abdomen - Dreanaje venoso y linfático de las vísceras de la porción alta del abdomen CAPITULO II FISIOLOGIA - Producción de células de sangre - Hematocateresis - Defensa - Almacenamiento de la sangre CAPITULO III FISIOPATOLOGIA - Esplenitis aguda inespecifica - Esplenomegalia congestiva - Infartos esplénicos - Anomalias congénitas - Neoplasias - Periesplenitis hialina - Rotura de bazo - Rotura esplénica secundaria a quistes Quistes no parasitarios - Rotura esplénica secundaria a trauma abdominal Cuadro clínico Cuadro abdominal agudo en huesped inmunosuprimido

1 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5

6 6 6 6

7 7

8 8 8 9 9 10 13 16 17 17 17 17

18 19 20 21 21 21 22 22 22 23 23 23 24 25 26

CAPITULO IV ESTALLIDO DE BAZO - Herida penetrante - Traumatismo no penetrante - Diagnóstico Ultrasonografia Tomografi a Angiografia - Tratamiento CAPITULO V TRATAMIENTO QUIRURGICO - Esplenectomía Manejo preoperatorio Técnica quirúrgica Cuidado postoperatorio - Esplenectomía parcial Complicaciones - Esplenorrafia - Aplicaciones quirúrgicas anatómicas C ONCLUC IONES BIBLIOGRAFIA

28 29 29 29 30 30 .31 31 31 33 34 34 34 34 35

44 44 47 50 52

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A DIOS POR SER EL ARTIFICE DE MI EXISTENCIA

A UNA GRAN MUJER QUE CON SU EJEMPLO DE VIDA PLENA, ORIENTO MIS PASOS HACIA EL TRIUNFO Y ME ENSEÑO A NUNCA DARME POR VENCIDA. EN DONDE TE ENCUENTRES SE QUE SIGUES PRESENTE EN MI VIDA Y VELAS POR MI. ¡TE EXTRAÑO MAMA!

A QUIEN CON AMOR, ESFUERZO, DEDICACION Y EJEMPLO ME BRINDO SU APOYO, PARA QUE MIS LOGROS FUERAN PARTE DE SUS LOGROS. ¡TE QUIERO MUCHO PAPA! CHA VE, TAVO Y PEDRO: QUE CON AMISTAD SON APOYO INVALUABLE. BRINDANDOME CADA DIA LA MOTIVACION PARA DAR SIEMPRE MI MAYOR ESFUERZO

LIZ, CARLITOS Y CITLALLI QUE CON SU INOCENCIA LLENAN MI VIDA DE AMOR Y TERNURA. SOCORRO Y GERARDO POR EL APOYO QUE ME HAN BRINDADO. RICARDO CON MUCHO AMOR POR ESTAR SIEMPRE PRESENTE EN EL MOMENTO PRECISO. CHELA POR ENSEÑARME QUE SI EXISTE LA VERDADERA AMISTAD ¡GRACIAS POR SER MI MEJOR AMIGA!

A MIS AMIGOS GLORIA, NANCY, IRIS, BELLO, PACO, PEPE, ZULLY, ROSALBA, HORTENCIA, CLARITA, DANIEL, CI-IEPE, MAGALLY, MILLY, GUTY, ESTHER, LALO, ROBER, YOVANNY Y OSIEL. A TODOS ELLOS ¡GRACIAS!

CON CARIÑO Y AGRADECIMIENTO A LAS FAMILIAS: MARTINEZ ORTEGA AGUiLAR MORALES GUEVARA ORTIZ HERNANDEZ HERNANDEZ ESPINOZA ARAUJO HERNANDEZ ALVAREZ

DR. ANSELMO PEREZ PALAFOX CON RESPETO Y CARIÑO, POR SUS PALABRAS DE ALIENTO EN LOS MOMENTOS DIFICILES. Y POR LOS BUENOS CONSEJOS PARA SER MEJOR.

DR. ANGEL JUANITA SAMUEL DON CARLOS EQUIPO ZONAL, DE LA SSA, JURISDICCION SANITARIA NO. y XALAPA, ZONA TRAPICHE DEL ROSARIO.

A MI HONORABLE JURADO: DR. ISMAEL JIMAREZ MARQUEZ DR, CONRADO AGUIRRE TRUJILLO DR. ANGEL ALBERTO CASILLAS CRUZ POR SU COMPRENSION Y APOYO A:

INTRODUCC.ION El bazo fue considerado un órgano misterioso por Aristóteles, e innecesario. Plinio mencionaba que era un órgano que podría estorbar en la velocidad a los corredores. (23) Hoy por hoy, es más importante para el cirujano el conocer la función del bazo y sus trastornos. Ya que muchas enfermedades del bazo, primarias y secundarias se curan por medio de la esplenectomía. Las técnicas quirúrgicas rara vez representan un problema para el cirujano experimentado. Sin embargo las decisiones pre y postoperatorias dependen con demasiada frecuencia del solo juicio del hematólogo en cuanto al fondo patológico. Para un tratamiento óptimo, el cirujano debe de decidir si procede a extirpar el órgano o no y solo realizarla en forma parcial, siempre sobre la base de una compresión clara del desarrollo en caso de enfermedad o gravedad de la lesión presente así como del riesgo inherente a la intervención. (24). El bazo es el único órgano linfoide interpuesto en la circulación sanguínea de mayor acumulación, en la especie humana. El bazo es para el sistema circulatorio, lo que los ganglios son para el sistema linfático. Es decir el bazo maduro que ya no interviene en la hematopoyesis es el de mayor de los órganos linfoides. Pero también es un lecho único de filtración para la sangre circulante, bien equipado de macrófagos para suprimir partículas indeseables del torrente vascular. El bazo se define del latín hadius que significa rojizo, como una glándula vascular sanguínea de consistencia blanda y forma oval aplanada de 12.5 cm aproximadamente y de 100 - 200 gramos de peso, de color rojo violáceo a gris, situado profundamente en el hipocondrio izquierdo, entre la tuberosidad mayor del estómago y las falsas costillas por encima y delante del riñón izquierdo. Consta de una cápsula fibroelástica de la que parte una red de finas trabéculas fibrilares, cuyos espacios están llenos de la pulpa esplénica de color rojo pardo, compuesta de sangre, células sanguíneas células sutentaculares grandes y pequeñas. Los corpúsculos de Malpghi se encuentran en las paredes de las arteriolas. El bazo esta unido al diafragma por el ligamento suspensorio, se apoya en el ligamento costocólico y esta incluido al ligamento gastrosplénico. Los vasos y los nervios entran y salen por un hilio vertical alargado en el lado derecho. Desintegra los corpúsculos rojos de la sangre y libera hemoglobina que el hígado convierte en bilirrubina. (27) Así como otras funciones inmunológicas, también se observa la necesidad de conservar el bazo en la esplenectomía parcial en pacientes menores de 18 años, el uso adecuado y profiláctico de la vacuna antineumococica así como la aplicación de una terapéutica adecuada hasta la madurez, las complicaciones y terapias a seguir de acuerdo al tipo de lesión que se presente, dependiendo del trauma. En si la cirugía del bazo es la de sus ligamentos, vasos y segmentos particularmente en la conservación esplénica.(19)

CAPITULO 1

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ANATOMIA QUIRURGICA DEL BAZO.

• EMBRIOLOGIA. El bazo tiene origen mesodérmico y se forma a partir de las células del mesénquima que están entre las capas del mesogastrio dorsal con la participación del epitelio celómico del mesenterio dorsal. El bazo aparece en la quinta semana de vida embrionaria y entre la octava y novena semanas surgen los vasos sanguíneos finos en el tejido esplénico incipiente, apareciendo los linfocitos durante el cuarto mes de la vida fetal. El bazo no se origina en la línea media ni en uno ni en otros lados, a pesar del señalamiento de un caso de bazo bilateral simétrico, y la sugerencia de algunos científicos que refuerza las posibles faltas de desarrollo de un bazo derecho. El bazo se desarrolla en lado izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el estómago comienza su rotación aproximadamente en el embrión de 6 mm., en el embrión de lO a 12 mm. advierte diferenciación del epitelio verdadero, con una membrana basal visible, que surge netamente con el desarrollo. En el embrión de 11 mm. surgen los sinusoides. Para fines prácticos, son hendiduras de origen mesenquimatoso sin endotelio pero en comunicación con los capilares. La aparición de células B que poseen inmunoglobulina en su superficie y células T que forman rosetas con eritrocitos, se produce por la decimotercera semana. Para el sexto mes de desarrollo fetal han aparecido ya las pulpas rojas y blancas. Se piensa que durante la vida fetal no se sintetizan las inmunoglobulinas A y quizá E, si bien en el tercer trimestre según algunos autores se produce los anticuerpos de tipo de inmunoglobulinas M y C. También es posible que las células precursoras en el bazo fetal sean consecuencia de filtración de células hemopoyéticas de la sangre del producto. Por la relación que guardan los vasos pancreáticos y esplénicos con el espacio mencionado: es importante recordar lo anterior durante la posible movilización de ellos. • TOPOGRAFL& Y RELACIONES.

El bazo esta rodeado en el hipocondrio izquierdo por los siguientes órganos: el diafragma por arriba, hacia atrás y afuera, el estómago en sentido interno y anterolateralmente; la suprarrenal y el riñón izquierdo en sentido posterointerno; el ligamento frenocólico por debajo, y por último la pared del tórax en sentido externo o lateral,

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• FORMA, CARAS Y BORDES DEL BAZO. Hay dos modelos que describen al bazo en cuanto a su forma. En el primer modelo, el órgano tiene tres formas: en cuña, en un 44% de las veces, tetraédrico, en 42%, y triangular en 14% de los casos. En el segundo modelo, se divide en dos partes; la primera tiene bordes y un bujo angosto, en el cual las ramas arteriales son escasas y .grandes siendo su presentación en un 30% de los casos, y en otro tipo de modelo los bordes se presentan con muescas y un gran hilio con innumerables arterias finas. También se observa que en el bazo con bordes y con muescas tiene múltiples arterias que penetran al parénquima por la cara interna. Siendo así muy dificil con un borde anterior con múltiples muescas, la esplenectomía.(29) El bazo presenta dos bordes: el superior o anterior, y el inferior o posterior

• TAMAÑO DEL BAZO: Como aprendizaje neumotécnico algunos autores indican los números nones de Harris 1,3,5,7,9 y 1 como números útiles para memorizar las dimensiones esplénicas promedio: Tamaño = 1 x 3 x 5 pulgadas. Peso = 7 onzas. Relación con el hemitórax izquierdo

IX, X y XI costillas.

El eje longitudinal del bazo es paralelo a la décima costilla, pero en la esplenomegalia se palpa el órgano por debajo del borde costal izquierdo, y su eje longitudinal se extiende hacia abajo y adelante, siguiendo el de la décima costilla. El tamaño de la víscera puede cambiar fácilmente y aumentar con la presión arterial. El tamaño aumenta después de las comidas. Por lo contrario, disminuye después del ejercicio o en el sujeto recién muerto. El tejido linfoide del bazo, al igual que el de cualquier sitio del cuerpo, disminuye por año de vida. Después de los 60 años de edad hay una moderada involución de todo el órgano. Entre los factores que intervienen en la posición normal o anormal del bazo están enfermedades, el volumen de sangre que contiene, la forma del tórax y la obesidad. • LIGAMENTOS DEL BAZO. El bazo esta cubierto totalmente por el peritonéo, dentro de una doble capa, excepto en el hilio; el mesenterio dorsal del embrión es el punto de partida para la aparición de los ligamentos y epiplones esplénicos.

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Después de separarse en dos hojas, el mesogastrio rodea al bazo y produce sus dos ligamentos principales que son el epiplón gastrosplénico (o ligamento) y el ligamento esplenorrenal, y además, quizá los demás ligamentos de esta víscera. El bazo tiene ocho ligamentos (y epiplones incluidos) que son: 1 Epiplón gastrosplénico (también llamado ligamento.) 2 Ligamento esplenorrenal. 3 Ligamento frenoesplénico o ligamento suspensorio del bazo. 4 El esplenocólico. 5 Pliegue preesplénico. 6 Epiplón pancreatosplénico. 7 Ligamento frenocólico. 8 Pancreatocólico. De los ligamentos mencionados solo dos o tres reciben el nombre de epiplones, pero ello puede ocasionar,problemas en el quirófano. Los ligamentos o epiplones pueden ser normales o muy largos, muy cortos, muy angostos, muy anchos o con fusión anormal. En las variaciones embrionarias pueden ser inocuas o producir problemas en el quirófano en el transoperatorio por la presentación de hemorragias, ocasionando cuadros patológicos como ptosis, torsión del bazo o bazo errante. Sin embargo, las compilaciones esplénicas dependen de la laxitud de los ligamentos o epiplones del bazo y de la longitud de los vasos esplénicos. EPIPLON GASTROESPLENICO. Se encuentra situado entre estómago y el bazo, y desde el punto de vista embrionario, es el producto del mesenterio dorsal. Y para fines prácticos tiene la forma de un triángulo entre el estómago y el bazo. El polo superior del bazo está muy cerca de la curvatura mayor del estómago, en vértice de dicho triángulo. Tiene de 5 a 7 cm de base, que es la distancia entre el polo más bajo del bazo y la curvatura mayor. Los vasos gástricos cortos y gaastroepiploicos están dentro del epiplón mencionado. LIGAMENTO ESPLENORRENAL. Desde el punto de vista embrionario, ésta formado por la porción posterior del mesogastrio dorsal. Rodea los vasos esplénicos y la cola del páncreas. Por la formación peculiar de la transcavidad de los epiplones, la capa externa del ligamento esplenorrenal constituye la capa posterior del epiplón gastroesplénico. LIGAMENTO FRENOESPLENICO O SUSPENSORIO DEL BAZO. Este ligamento es la reflexión de las hojas del mesenterio a la pared posterior del cuerpo y a la cara inferior del diafragma, muy junto al polo superior del bazo, cerca del estómago. Siendo en realidad desconocido si este ligamento depende de la aparición del ligamento

6 esplenorrenal, en su porción inferior. Quizá el ligamento esplenofrénico es un reflejo del epiplón gastrosplénico al diafragma, siendo conveniente recordar la presencia de esta entidad anatómica durante las operaciones en el bazo. En donde algunos autores recomiendan que dicho ligamento contiene la cola del páncreas y todos los vasos esplénicos, que incluyen el punto del nacimiento o raíz de la arteria gastrepiploica izquierda. Algunos autores afirman también que dentro del ligamento esplenorrenal están los vasos esplénicos y la cola del páncr'as. LIGAMENTO ESPLENOCOLICO. Con base en el desarrollo embrionario se ha pensado que el ligamento es un resto del extremo izquierdo del mesocolon transverso, que se genero en una zona de unión secundaria ha la porción inferior del bazo durante la fijación del colon a la pared del cuerpo. A veces, muy junto al ligamento se identifica una arteria al polo inferior, o incluso una arteria gastroepiploica izquierda curva.

PLIEGUE PREESPLENICO. Es un pliegue peritoneal, por delante del epiplón gastrosplénico. El pliegue puede incluir vasos gasrosepiploicos izquierdos. Que en casos de la esplenomegalia, el pliegue puede quedar fijo al bazo. EPIPLON PAN CREATOESPLENICO. Si la cola del páncreas no toca al bazo, a veces se identificará una especie de cordón delgado o rara vez grueso, que es el epiplón pancreatosplénico. LIGAMENTO FRIENOCOLICO. Surge en el área de unión del intestino medio y el intestino posterior, después que el colon descendente se ha vuelto retroperitoneal. Es el extremo izquierdo rudimentario del mesocolon transverso. Desde las tenias mesocólicas emigran células de músculo liso al ligamento. Este último fija al ángulo esplénico. En el desarrollo de los órganos de la mitad superior del abdomen hace que descienda el bazo y entre en contacto el ligamento mencionado con el polo inferior de dicha víscera. El ligamento frenocólico deforme, por el crecimiento ininterrumpido del bazo, forma una depresión para que en ella esté dicho órgano. El ligamento en cuestión, que es el" suelo del bazo", se extiende entre el ángulo esplénicó y el diafragma. El bazo se apoya en él, pero no hay una unión del ligamento con dicha víscera. El ligamento frenocólico actúa como una "barricada" en la acanaladura paravertebral izquierda. En muchos de los casos detiene la sangre que sale de la arteria esplénica rota o del propio bazo, e impide su descenso. La sangre se reúne en el espacio pararrenal anterior en el plano retroperitoneal, o alrededor del bazo en el cuadrante superior izquierdo, al

desplazar el colon en sentido externo. Sólo existe un ligamento frenocólico, que es el izquierdo, y por ello sería erróneo aplicarle tal denominación (izquierdo). LIGAMENTO PANCREATOCOLICO. Es la extensión superior del mesocolon transverso. Existiendo ambigüedad respecto a los tres ligamentos o "epiplones" son el pancreatocólico, esplenocólico y el frenocólico, y no se han dilucidado si estos pliegues peritoneales pertenecen al mesocolon transverso. Los autores piensan que muy probablemente sí es parte del mesocolon. (20, 27)

• ARTERIA ESPLENICA. Nace del tronco celiaco en un 82% de los casos, junto con las arterias hepática y gástrica izquierda. Sin embargo, la forma entre bifurcación o tetrafurcación puede surgir si hay un punto atípico de nacimiento de los vasos mencionados, u otros más para los órganos de la mitad superior del abdomen. La arteria esplénica es la más peculiar. Nunca es igual, y es la estructura más impredecible y quizá la más difícil de describir, por su longitud, relación con la vena esplénica, sus ramas, terminación, y por último, sus innumerables variaciones. El curso de la arteria es bastante característico, y cruza el lado izquierdo de la aorta tan pronto nace del tronco celiaco, y en muchos de los casos está muy cerca del borde superior del páncreas y a veces por delante o por detrás del parénquima pancreático o en parte esta dentro de este último, o en forma completa en raros casos. Su terminación también en el hilio esplénico es totalmente impredecible, por el número de ramas que dan al bazo o incluso a órganos vecinos como riñón izquierdo, estómago y epiplón. La longitud de la arteria varia de 8 a 32 cm y su diámetro de 0.5 a 1.2 cm, se han expresados dudas del porque una arteria tan grande está destinada a un órgano pequeño. El pliegue peritoneal esplénico es resultado de la fijación de la arteria esplénica a la pared posterior del retroperitoneal, y es posible observar su elevación flexuosa "o serpentina" desde el tronco celiaco al hilio esplénico, cuando empieza la ramificación impredecible de dicha arteria. El asa de Weizer, que aparece en un 30% de los cadáveres, es una asa curva a la derecha, inmediatamente después que la arteria esplénica nace del tronco celiaco. La arteria se clasifica en cuatro segmentos que son: CLASIFICACION DE MJCHELS. 1. 2. 3. 4.

SUPRAPANCREATICO. PANCREATICO. PREPANCREATICO. PREHILIAR.

Haciendo una referencia agregando la arteria gástrica posterior al segmento suprapancreático y al pancreático, porque la longitud del primero es de 1 a 3 cm, y se ha

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observado que esta arteria nace en un tramo de 3 cm desde el"tronco celiaco. Varios autores aceptan casi en todos los casos en un 75% que la arteria esplénica se bifurca en dos grandes ramas. Tomando en consideración tal situación, el cirujano puede considerar las múltiples variaciones en la ramificación que surgen al discurrir la arteria al hilio esplénico. Con fines prácticos, las " arterias esplénicas principales" son las ramas terminales de la arteria esplénica, que son las que llevan sangre al bazo, y que nacen de las arterias terminales superior e inferior o de otras ramas terminales. Las arterias superior e inferior de la víscera que penetran en el parénquima del bazo por arriba y por debajo del hilio y que nacen por lo común del segmento prehiliar, deben ser consideradas como parte de la arteria esplénica principal. Casi siempre es presente la arteria del polo superior de la víscera.(20, 24)

• VENA ESPLENICA. Es formada por varias tribulaciones, como las que provienen del parénquima del bazo, la vena gastroepiploica izquierda y en raras ocasiones, una o dos venas gástricas cortas. La vena en cuestión comienza con la coalescencia de cinco a seis ramas que nacen del hilio del bazo y de la vena gastroepiploica izquierda, que juntas forman una vena de gran calibre no flexuosa. Recibiendo venas tributarias del páncreas en su trayecto para unirse a la vena mesénterica superior formando la vena porta. Su compañera de viaje es la arteria esplénica, que puede estar atrás o delante de la vena homónima. No hay que olvidar que muchas de las venas gástricas cortas llegan a la porción superior del bazo directamente de la curvatura mayor del estómago. • DRENAJE LINFANTICO. La cadena esplénica, se encuentra compuesta de los ganglios suprapancreráticos y vasos linfáticos aferentes y eferentes. Se afirma que los tumores del páncreas dividen los ganglios esplénicos en dos grupos: los del hilio esplénico y los de la cola de! páncreas. Los ganglios esplenopancreáticos, que constituyen el grupo mayor de "los ganglios esplénicos", estáñ en la trayectoria de la arteria esplénica. Sin embargo, unos cuantos pueden identificarse cerca de los vasos gástricos cortos. Los linfáticos esplénicos se originan de la cápsula y trabéculas del bazo. El estómago y el páncreas también drenan linfa de los ganglios esplénicos. • C1RCULACION COLATERAL.

El bazo recibe sangre de varias fuentes. Además de la arteria esplénica aportan sangre a dicho órgano las arterias pancreática inferior o transversa, las gástricas cortas, la gastroepiploica izquierda y otras arterias pancreáticas.

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El uso del arteriograma preoperatorio es de suma importancia para identificar el punto en que se ligará la arteria esplénica; es necesario porque son impredecibles los puntos de nacimiento de las ramas esplénicas. La circulación colateral asegura que el órgano tolerará la ligadura de su arteria. Por tal razón, es posible salvar el bazo si es necesario. Sin embargo, la ligadura de la arteria esplénica cerca de su origen puede ocasionar hiperamilacemia causada por disminución del riego al páncreas. Se ha recomendado la oclusión preoperatoria de la arteria esplénica, como complemento de la esplenectomía de alto riesgo. La ausencia de la anastomosis entre las ramas más finas de las arterias esplénicas produce obstrucción que a su vez culmina en infarto del bazo. Como dato interesante se menciona en la bibliografia, que en sujetos con obstrucción aislada de la vena esplénica aumenta la corriente por la arteria homónima. • NERVIOS DEL BAZO. Las porciones más internas y anteriores del plexo celiaco son el punto de origen del plexo esplénico. Las fibras a los vasos esplénicos y nervios viscerales provienen de dicho plexo llegan al hilio esplénico. Las fibras del neumogástrico derecho o del tronco vagal posterior también pasan al bazo. La médula espinal al nivel de la sexta a la octava vértebras torácicas es el punto de terminación de estas fibras. Las neuronas simpáticas preganglionares nacen en la columna de células intermediolateral, a este mismo nivel. Las neuronas mencionadas pasan dentro del nervio esplácnico torácico mayor al ganglio celiaco, y a partir de éste, hay extensiones de las fibras que cursan por la arteria renal. En algunos mamíferos, las fibras de tipo autónomo terminan en el músculo liso de la cápsula, trabéculas, arterias y venas esplénicas. Sin embargo en seres humanos, la distribución de las fibras autónomas se limita a las ramas de la arteria esplénica. • ANATOMIA SEGMENTARIA Los moldes por corrosión del árbol arterial del bazo del ser humano indicaron que existían segmentos esplénicos superior e inferior en un 84% de las piezas y así como un superior, medio e inferior en un 16% de ellas. Estos segmentos arteriales están separados por planos avasculares. El plano de separación entre, los lóbulos vecinos pasan totalmente por el bazo, en sentido transversal a su eje longitudinal. Los planos que separan segmentos o subsegmentos por lo común muestran una situación oblicua respecto al eje longitudinal del tronco. A menudo no atraviesan del todo el espesor del bazo desde sus superficies visceral o parietal. Se han utilizado medios radiopacos inyectables para advertir la anastomosis entre las ramas de la arteria hepática y en especial entre las secundarias, se observan, en promedio, en un 30.5% de las piezas en estudio. También identificaron anastomosis de vasos que se distribuían en segmentos adyacentes dentro del bazo, aproximadamente en un 16.7% de las piezas. También se ha señalado con la misma frecuencia de anastomosis intrasplénica. En un estudio efectuado por MandarinLacerda y cois. En 66 neonatos a término en quienes también mostraron una incidencia

lo de sus ramas segmentarias lobares en un 68.2% de los casos, tres ramas en un 10.6% y cuatro ramas en un 4.5%, los autores decidieron que también en lactantes es posible la ablación esplénica segmentaria. Diversas investigaciones han señalado la división del bazo en lóbulos y segmentos, con base en sus arterias. Un número menor de estudios ha indicado que puede observarse el mismo patrón segmentario, con arreglo al drenaje venoso, lo cual concuerda con el desarrollo embrionario del órgano, por la fusión de agregados mesenquimatosos vascularizados aislados. En un estudio de venas en bazos no fijados demostró que el 71% presentaba dos lóbulos y el 29% tres lóbulos. En la mitad de las muestras hubo una subdivisión de estos dos segmentos. Las líneas avasculares de separación de los lóbulos siguieron de las arterias. Las líneas de separación de los lóbulos podrían equiparase al igualamiento marginal del borde esplénico en más de la mitad de las piezas. Las venas pudieron ser accesibles a nivel del hilio. Ni las arterias ni las venas a lóbulos o segmentos cruzaron al parenquima adyacente en piezas con inyección doble (arterias y venas). Los vasos intrasplénicos son lobares, segmentados y por lo común sin comunicación intersegmentaria. Se ha dividido al bazo en conos tridimensionales, que incluyen las zonas hiliar, intermedia, y periférica. En cada zona se necesita una técnica especial para hemostasia. Hay la posibilidad de utilizar colágena microfibrilar para la zona periférica (lesión de arteriolas y venas), y ligadura de las zonas intermedia e hiliar para tratar los vasos trabeculares y segmentarios. • RIEGO ARTERIAL DE LAS VISCERAS DE LA PORCION ALTA DEL ABDOMEN. Como es sabido, él estómago posee un riego sanguíneo anastomótico muy rico. El aporte más importante procede del tronco celiaco (1), por la arteria coronaria estomáquica (2). El riego para la porción más alta incluyendo el esófago inferior, deriva de una rama de la arteria diafragmática inferior izquierda (3), la cual se bifurca al alcanzar la curvatura menor, inmediatamente por debajo de la unión esofagogátrica, y una rama desciende por delante y otra por detrás de dicha curvatura. Cabe señalar que existe una área desnuda de la pared gástrica, de 1 a 2 cm de anchura, entre estos dos vasos, no cubierta por el peritoneo. Durante la gastrectomía total es necesario ligar la arteria coronaria estomáquica cerca de su punto de origen al nivel de la superficie superior del páncreas, maniobra también indispensable cuando se extirpa 70% o más del estómago. Suele ligarse dicha arteria en esta región durante la practica de resección gástrica en sujetos con procesos malignos, con objeto de facilitar la resección completa de todos los ganglios localizados por encima de la curvatura menor. Los vasos gástricos cortos (4), en el epiplón gastrosplénico, llevan sangre, sí bien en menor cantidad, a la porción más superior del estómago. Varias pequeñas arterias que nacen de ramas de la esplénica ascienden hacia la pared posterior del fondo gástrico y garantizan la viabilidad de la bolsa gástrica después de la ligadura de la arteria coronaria estomáquica y de la diafragmática inferior izquierda. La movilización del bazo después de la sección de los ligamentos gastrofrénicos y esplenorrenal permite conservar el riego sanguíneo al resto de la bolsa gástrica. Es sin embargo posible movilizar la sangre del estomago hacia la derecha y conservar su aporte sanguíneo mediante la sección de la porción mas gruesa del ligamento esplenocólico por

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encima de la región de la arteria gastroepiploica izquierda (5). Por otra parte es posible la movilización adicional de sangre si el cirujano libera el ángulo esplénico del colon y todo el colon transverso del epiplón mayor. La curvatura mayor suele seccionarse en un punto situado entre las ramas que se dirigen de los vasos gastroepiploicos (5,6) directamente de la pared gástrica. El riesgo sanguíneo de la región pilórica y curvatura menor procede de la arteria pilórica o gástrica derecha (7), rama de la arteria hepática (8). Esta es tan pequeña que dificilmente se identifica cuando se liga con los tejidos contiguos de la región. Uno de los grandes vasos que requieren ligadura durante la resección del estomago es la arteria gastroepiploica derecha (6) a medida que el estómago discurre hacia la izquierda por debajo del píloro, siguiendo a esta curvatura procede también de la arteria esplénica (9) por abajo de la arteria gastroepiploica izquierda (5). Son relativamente pocas las arterias clave que deben de ligarse para controlar el aporte principal de sangre al páncreas. Cuando es preciso resecar el duodeno y la cabeza del páncreas, deben de ligarse las arterias gástrica derecha (7) y gastroduodenal (10) por encima de la porción superior del duodeno. Es importante considerar la posibilidad de dañar la arteria cólica media (11), rama de la mesentérica superior, que discurre sobre la cabeza del páncreas, ya que este vaso se halla a veces adherido a la pared posterior del antro del estómago y puede distribuirse sobre la segunda porción del duodeno, sobre todo si el ángulo hepático del colon ocupa una posición más alta en el cuadrante superior derecho. Las ramas anterior y posterior de la arteria pancreaticoduodenal inferior (12) son ligadas cerca en su punto de origen de la arteria mesentérica superior (13). Las ramas adicionales directas a la tercera porción del duodeno y yeyuno proximal también deben ser ligadas. El cuerpo y la cola del páncreas pueden ser ampliamente despegados con el bazo. La arteria esplénica localizada por debajo del peritoneo, sobre el borde superior del páncreas debe ser ligada cerca de su punto de origen (9). La arteria pancreática dorsal superior (14), rama de la arteria esplénica, nace cerca del punto de origen y se dirige directamente al cuerpo del páncreas. Después de la extirpación del bazo la superficie inferior del cuerpo y la cola del páncreas pueden ser fácilmente resecados sin seccionar las arterias principales. Cuando el cuerpo del páncreas es seccionado, requerirán ligadura de la arteria pancreática inferior transversa (15) rama de la arteria esplénica y la pancreática mayor (16) el riego sanguíneo del bazo deriva en gran medida de la arteria esplénica, rama del tronco celiaco. Después de la ligadura de la arteria esplénica, queda un rico riego sanguíneo anastomótico a través de los vasos gástricos cortos (4), así como la arteria gastroepiploica izquierda (5). La arteria esplénica sigue generalmente un curso tortuoso sobre el borde superior del páncreas inmediatamente por debajo del peritoneo. Después de la sección de los vasos gastrosplénicos, brinda indudables ventajas la ligadura de la arteria esplénica a cierta distancia del hilio del bazo. La pared gástrica no debe ser lesionada durante la sección de los vasos gástricos cortos en la región del fondo. Los pequeños vasos sanguíneos que entran en la cola del páncreas requieren de la ligadura individual, especialmente en presencia de un bazo grande y de un indicador concomitante en la región de la cola del páncreas.

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La vesícula biliar recibe su aporte sanguíneo de la arteria cística (17), que generalmente nace de la arteria hepática derecha (18). En la zona triangular delimitada por, el conducto cístico, el conducto hepático común y la arteria cistica, denominado triángulo de Calot, hay mas variaciones anatómicas que las encontradas en cualquier otra parte. Las variaciones más comunes en esta zona, se relacionan con el origen de la arteria cística, casi siempre rama terminal derecha de la arteria hepática común. Ahora bien, la arteria cística puede derivar de la arteria hepática derecha común. Otras variaciones frecuentes incluyen el origen de la arteria cística en las arterias hepáticas izquierdas (19), hepática común (8), o gastroduodenal son tan numerosas que nada más debe ser ligado o cortado en esta área hasta que se haya hecho la identificación precisa. (Lámina 1) ORIGEN SEGMENTARIO DE LAS RAMAS ARTERIALES ESPLENICAS. Segmento suprapancreático* • A. diafragmática inferior izquierda. • A. pancreática dorsal. • A.del polo superior. • A. cardioesofágica posterior. • A.gástrica accesoria o hepática. • A. mesentérica inferior. • A.gástrica posterior. Segmento pancreático. • A. pancreática mayor (frecuente) Q1 'i) • A.del polo superior (infrecuente) • A.gastroepiploica izquierda (rara) • A. cardioesofagmca posterior(rara) • Una o más arterias gástricaas cortas. • A. gástrica izquerda accesoria (coronaria estomáquica) ,. • A. gástrica posterior. Segemento prepancreático. En el 70% de los casos, las divisones terminales comienzan en este sitio. Hay patrones incosntantes de ramificación con diversas conbinaciones como: • Tronco arterial superior. • Tronco arterial medio • Tronco arterial inferior. • A. gastroepiploica izquierda. • A. pancreática caudal • A. del polo superior. A. del poio inferior. iegmento prehiliar. Más ramificaciones si éstas comenzaron en el segmento pnacreático. Em 30% de los casos, las ramificiaciones terminales comienzan en este punto y no en el segmento pancreático. En 30% de los casos, las ramas penetran en el bazo en un hilio limitado. (*) lista en orden de aparición o el del número de ramas.

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• DRENAJE VENOSO Y LINFÁTICO DE LAS VISCERAS DE LA PORCION ALTA DEL ABDOMEN. El sistema de retorno venoso de la parte superior del abdomen superior, corre paralelo al riego arterial. La vena porta (1) es el vaso más importante cuya función consiste en recibir sangre venosa de todas las vísceras intraperitoneales, con excepción del hígado. Se origina detrás de la cabeza del páncreas por la unión de las venas mesentéricas superior (2) y esplénica (3), y asciende por detrás del epiplón gastrohepático para entrar al hígado al nivel de la región porta hepática. Se encuentra por detrás de la arteria hepática y el conducto colédoco, y entre ambas estructuras, la primera a la izquierda y la segunda a la derecha. Esta vena tiene importancia quirúrgica en casos de hipertensión portal y cuando se realiza anastomosis portocava, se expone por medio de una maniobra de Kocher amplia. Varias venas pequeñas (4) procedentes de la cara posterior del páncreas que desembocan en la vena mesentérica superior cerca del punto de orrigen de la vena porta, debiendo evitar

14 por todos los medios el desgarro de estas estructuras durante la movilización de la vena, ya que una vez que se presenta la hemorragia es dificil controlarla. La vena coronaria estomáquica izquierda (5), que regresa sangre del segmento esofágico inferior y de la curvatura menor del estómago, corre paralela a la arteria coronaria estomáquica y después se dirige retroperitoneal mente hacia abajo y adentro para desembocar en la vena porta por detrás del páncreas. Se anastomosa libremente con la vena gástrica derecha (6) y ambos vasos drenan en la vena porta para producir un circulo venoso completo. Esta vena tiene importancia en la hipertensión portal, ya que sus ramas junto con las venas gástricas cortas (7), producen varicosidades en el fondo del estomago y el esófago inferior. Otra vena importante en esta región es la esplénica (3) situada por debajo y paralela a la arteria esplénica a lo largo del borde superior del páncreas. La vena esplénica también recibe el drenaje venosos de la curvatura mayor del estómago y del páncreas, así como del colon a través de la vena mesentérica inferior (8). Durante la práctica de la desviación esplenorrenal es necesaria la disección meticulosa de esta vena a nivel del páncreas con ligadura de gran número de vasos de pequeño calibre. Al avanzar la disección, la vena esplénica entra en proximidad muy estrecha con la renal izquierda, donde pueden hacerse anastomosis. El punto de anastomisis se encuentra en dirección próxima en la entrada de la vena mesentérica inferior. La configuración venosa de la pared gástrica es relativamente constante. Al realizar una hemigastrectomía conservadora, se puede usar puntos venosos de referencia para localizar la línea proximal de resección. En efecto, en la curvatura menor del estómago, el punto de sección corresponde al nivel de la tercera rama de la vena coronaria estomáquica, por debajo de la unión cardioesofágica (5°). En la curvatura mayor se localiza el punto de referencia donde la vena gastroepiploica izquierda (9) se aproxima más a la pared gástrica (9°) El corte se lleva a cabo entre estos dos puntos (5°, 9) Las venas pancreaticoduodenales superior e inferior (10) producen una amplia red venosa alrededor de la cabeza del páncreas y desaguan en vena mesentérica superior o en la porta. La superficie anterior de la cabeza del páncreas esta relativamente libre de estructuras vasculares pudiendo efectuar la misma disección roma sin dificultad. Hay, sin embargo, una pequeña vena anastómtica (11) entre la gastroepiploica derecha (12) y la vena cólica media (13), que si no es reconocida puede producir una hemorragia grave al movilizar la curvatura mayor del estómago, así como el ángulo hepático del cono. Al efectuar la maniobra de Kocher, no se encuentra ningún vaso a menos que se efectúe inferiormente a lo largo de la tercera porción del duodeno, punto en que los vasos cólicos medios (13) cruzan el borde superior del duodeno para entrar al melocotón transverso. Cuando en tales casos se ejecuta la maniobra de Kocher amplia es preciso gran cuidado para evitar la lesión de estos vasos. El drenaje linfático en las vísceras abdominales superiores es amplio, encontrándose ganglios linfáticos a lo largo del trayecto de todas las estructuras venosas importantes. Con

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fines didácticos se consideran cuatro zonas principales de conglomerados de ganglios linfáticos gástricos superiores que son los siguientes que a continuación se enuncian. Localizados alrededor del tronco celiaco, que reciben los vasos linfáticos del segmento esofágico inferior y de gran parte de la curvatura menor del estómago, así como del páncreas; los ganglios linfáticos suprapilóricos. 8) Alrededor de la vena porta, que drenan la porción restante de la curvatura menor y la cara superior del páncreas: el grupo gástrico subpilórico inferior. C) Que se encuentran delante de la cabeza del páncreas y recibe el drenaje linfático de la curvatura mayor del estómago, de la cabeza del páncreas, y del duodeno, y el último grupo importante, o sea, los ganglios pancreaticoesplénicos. D) Que se encuentran en el hilio del bazo y drenan a la cola del páncreas, el fondo gástrico y el bazo. Existen comunicaciones muy extensas entre todos estos grupos de ganglios linfáticos. El depósito linfático principal, la cisterna de Pecquett (o del quilo), está situado en el espacio retroperitoneal, comunica con el sistema venoso general por medio del conducto torácico que desagua en la vena subclavia izquierda. Esto brinda la explicación anatómica cuanta a la participación del ganglio de Virchow en las enfermedades malignas que incluyen a las vísceras abdominales superiores. (Lámina 11) A)

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CAPITULO II.

17

FISIOLOGIA Es un órgano linfoide con características propias y sus funciones principales son: L .FORMACION DE LINFOCITOS Y MONOCITOS. 2. DESTRUCCION ERITROCITARIA (IT[EMATOCATERESIS) 3. DEFENSA DE UN ORGANISMO 4. ALMACENAMIENTO DE SANGRE. • PRODUCCION DE CELULAS DE SANGRE. La pulpa blanca produce linfocitos que migran a la pulpa roja y alcanzan la luz de los sinusoides, incorporándose a la sangre allí contenido, la simultáneamente al paso constante de linfocitos del parénquima esplénico a la sangre, hay un flujo de linfocitos en sentido opuesto. Las radioautografias con linfocitos radiactivos marcados, lo demuestran. En el feto, el bazo produce a la vez granulocitos (neutrófilos y eosinófilos) y hematies, sin embargo, esta actividad cesa al final del periodo fetal. Solo en condiciones patológicas se vuelven a generar este proceso como son en la Metaplasia mieloide y las leucemia. • HEMATOCATERESIS Proceso de destrucción de glóbulos rojos posterior al cumplir su periodo de vida estimado en 120 días, también presente en otros órganos. Donde se desdobla la hemoglobina dando origen al pigmento sin hierro conocido como bilirrubina, lo cual es devuelta a la y captada por las células hepáticas y excretadas por estas, como un constituyente de la bilis. El hierro transformado por el desdoblamiento de la hemoglobina es inmediatamente almacenado en forma de ferritina, y al pasar a la sangre, donde se combinara con la ferritina que es proteína plasmática transportadora de hierro. Por medio de La trasnferretina, el hierro es transportado a otras células (células reticulares de medula ósea, células de kupffer del hígado.) Donde se acumulan para su posterior utilización por el organismo mismo. • DEFENSA. Dado que contiene linfocitos T y B, así como células macrofágicas, el bazo es un órgano de defensa importante. Del mismo modo que los ganglios filtran la linfa, el bazo actúa como filtro para la sangre. Los linfocitos T del tejido linfoide denso periarterial pueden migrar a la sangre yendo particularmente a las reacciones inmunológicas de base celular. Esto hace que la influencia antigénica produzca la proliferación de linfocitos B y su transformación en células plasmáticas que van a producir anticuerpos. De todas las células macrofágicas del organismo, las del bazo son las más activas en fagocitosis de partículas vivas (virus y bacterias) e inertes que penetran a la sangre. Los macrófagos del bazo se acumulan lípidos en su citoplasma cuando existe exceso de los

mismo en la sangre, mejor conocido corno hiperlipemia. Siendo esto muy frecuente en la diabetes, en donde los macrófagos son muy voluminosos con un citoplasma con numerosas gotitas de lípidos. • ALMACENAMIENTO DE LA SANGRE. A causa de la estructura esponjosa de la pulpa roja, el bazo almacena sangre, que puede ser devuelta a la circulación. En animales mamíferos, el bazo posee cápsula y trabéculas ricas en músculo liso, facilitando así su vaciamiento del órgano, debido a la contractura de esta musculatura. A diferencia en el humano que es muy pobre en fibras musculares lisas, el almacenamiento y expulsión de la sangre dependen de las modificaciones en el calibre de los vasos sanguíneos, siendo su capacidad de almacenaje en el ser humano muy pequeña de 100 a 300 ml. aproximadamente. (39)

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CAPITULO 111

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FISIOPATOLOGIA. Como la unidad mayor del sistema reticuloendotelial, el bazo interviene, en todas las inflamaciones sistemáticas y trastornos hematopoyéticos generalizados, así como en muchos trastornos metabólicos. Raramente es asiento primario de una enfermedad, siempre que el bazo es afectado por una enfermedad general, suele aumentar de volumen y, por lo tanto la esplenomegalia es una manifestación mayor de trastorno de este órgano (4). CLASIFICACION DE LAS ESPLENOM.EGALIAS. TRASTORNOS ASOCIADOS CON ESPLENOMEGALIA. Infecciones. 1. • Esplenitis inespecifica de diversas infecciones hematógenas (en particular endocarditis infecciosa). • Mononucleosis infecciosa. • Tuberculosis. • Fiebre tifoidea. • Brucelosis • Citomegalovirus • Sífilis. • Paludismo. • Histoplasmosis • Toxoplasmosis. • Kala-azar. • Tripanosomiasis. • Esquistosomiasis. • Leshmaniasis. • Equinococosis.. Estados congestivos relacionados con hipertensión portal. II. • Cirrosis de hígado. • Trombosis de vena esplénica o porta. • Insuficiencia cardiaca (derecha). Trastornos linfohematógenos. III. • Enfermedad de Hodkin. • Linfomas no Hodkin • Histiocitosis. • Mieloma múltiple. • Síndromes mieoloproliferativos (leucemia mielógena crónica, policitemia vera, policitemia primaria, mielofibrosis y metaplasia mieloide). • Leucemia linfocitica crónica. • Leucemias agudas (incostante).

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• Anemias hemolitica (anemia hemolitica hemoglobinopatias). • Neutropenia esplénica. • Púrpura trombocitopenica. Procesos inmunológioco-inflamatorios. IV. • Artritis reumatoide • Síndrome de Felty. • Lupus eritomatoso generalizado; Enfermedades por almacenamiento. Y. • Enfermedad de Gaucher. • Enfermedad de Niemann-Pick. • Mucopolisacaridosis. Diversos. VI.

autoi nmune, esferocitosi s hereditaria,

• Infartos. • Amiloidosis. • Neoplasias primarias y quistes. • Neoplasias secundarias.

• ESPLENITIS AGUDA INESPECIFICA Se produce un agrandamiento del bazo, denominado a veces tumor esplénico agudo, en cualquier infección hematógena. La reacción esplénica inespecifica en estas infecciones puede deberse no solo a los mismos agentes microbianos, sino también a los productos de la enfermedad inflamatoria. • ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA La congestión venosa persistente o crónica puede causar agrandamiento del bazo, denominada esplenomegalia congestiva. Esta congestión venosa puede ser de origen sistémico, obedecer a una alteración intrahepática del drenaje venoso de la porta, o a trastornos obstructivos de la vena porta o esplénica Las únicas causas frecuentes de esplenomegalia congestiva son las diversas formas de cirrosis hepática.. • INFARTOS ESPLENICOS Los infartos esplénicos son lesiones comparativamente frecuentes. Causados por oclusión de la arteria esplénica principal o cualquiera de sus ramas casi siempre se debe a émbolos de origen cardiaco.

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• ANOMALIAS CONGEN1TAS Se enumeran las más frecuentes que son: 1. HIPOPLASIA. 2. LOBULACIONES ANORMALES, que deben de ser diferenciados de los infartos esplénicos curados. 3. BAZOS ACCESORIOS Que si pasas inadvertidos en una esplenectomia se puede perder el beneficio de la misma en caso de patología hematológica de fondo. • NEOPLASIAS BENIGNAS

2. 3. 4. 5. 6.

FIIBROMAS OSTEOMAS CONDROMAS LINFAGIOMAS 1-IEMANGIOMAS HARMATOMAS

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MALIGNAS 1. 2. 3. 4. S.

ENFERMEDAD DE HODKIN PRIMARIA EN GANGLiOS LINFÁTICOS HEMANGIOSARCOMAS SARCOMAS FIBROSARCOMAS LEJOMIOSARCOMAS

Estos últimos secundarios aun primario conocido en la cavidad abdominal. Las Metástasis espléncias tiene pocas consecuencias clínicas ya que los pacientes son en etapas terminales. • PERIESPLENITIS HIALINA. Es una lesión anatómica, solo de interés teórico, que no se acompaña de disfunción clínica, la lesión consiste sólo en el engrosamiento del colágeno intenso y en una "cubierta azucarada". De la cápsula esplenica. El ataque puede circunscribirse a una placa focal o afectar a todo el bazo por la fibrosis existente, el espesor de la cápsula varia de uno a muchos milímetros. Histologicarnente consiste exclusivamente de tejido fibroso colágeno, hialino y denso, limitado a la cápsula, desconociéndose por completo la génesis de la lesión. Se postula como una periesplénitis inflamatoria curada. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, no hay datos anatómicos o clínicos de la infección. De cuando en cuando las alteraciones se presentan en pacientes de ascitis duradera y la perisplenitis hialina se atribuye a fibrosis por edema capsular crónico.

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•

ROTURA DEBAZO

La causa habitual de la rotura esplénica es una lesión por aplastamiento o un golpe fuerte, mucho menos frecuente que se produzca si no existe traumatismo aparente. Es una máxima clínica que un bazo normal nunca se rompe espontáneamente. En todos los casos de rotura aparentemente no traumática, cabe sospechar una enfermedad de bazo que aumente el tamaño y debilite este órgano, las roturas espontaneas se producen en pacientes con mononucleosis infecciosa, paludismo, fiebre tifoidea, leucemia, y los otros tipos de esplenitis aguda. • RUPTURA ESPLENICA SECUNDARIA A QUISTES. La primera esplenectomía registrada por un quiste fue en 1867, los quistes se subdividen en aquellos de etiología no parasitaria y aquellos causados por equinococos (quiste hidatídico). QUISTES NO PARASITARIOS. Esta categoría esta compuesta por quistes desprovistos de revestimiento celular (seudoquistes), quistes simples, quistes epidermoides y quistes dermoides.. Los seudoquistes constituyen el 70 80% de los quistes no parasitarios del bazo, mucho son resultados de traumatismo y representan la resolución de un hematoma subcapsular o intraparenquimatoso. El paludismo, mononucleosis infecciosa, tuberculosis y sífilis son factores predisponentes. Los seudoquistes son de diversos tamaños, que pueden llegar a grandes proporciones y llegan a contener hasta tres litros de un líquido obscuro y turbio. En un 80% de los casos la lesión es unilocular. La pared del quiste es densa y lisa. Microscópicamente la pared consiste en un tejido fibroso sin un revestimiento epitelial interno. Los seudoquistes ocurren más frecuentemente en mujeres, niños y adultos jóvenes. Muchos pacientes refieren antecedente de traumatismos. Un tercio de los pacientes no tienen síntomas. La molestia más frecuente es dolor en el cuadrante superior izquierdo que irradia al hombro izquierdo o tórax. Los síntomas relacionados con presión sobre el estómago son menos frecuentes. Habitualmente el examen fisico revela una masa lisa en el cuadrante superior izquierdo que puede apreciarse en las radiografias simples de abdomen, observándose una calcifación focal. La esplenectomía es curativa y algunos casos también se ha manejado con destechamiento y drenaje del área, preservando la mas del parénquima esplénico. La esplenectomía es el tratamiento de elección ya que no hay ningún tratamiento médico efectivo. Debe de cuidarse de no derramar el contenido del líquido del quiste. Las lesiones pueden esterilizarse instilando una solución de cloruro de sodio al 3%. Si se produce derrame intraperitoneal durante el curso de la disección, puede ocurrir hipotensión anafiláctica y es necesaria epinefrina endovenosa para tratar el shock

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• ROTURA ESPLENICA SECUNDARIA A TRAUMA ABDOMINAL Las causas de la rotura esplénica, en el cual se rompe el parénquima y la cápsula del órgano incluyen traumatismos penetrantes y quirúrgicos, rara vez una rotura espontanea. Las causas de la rotura pueden ser por heridas punzantes debido a puñaladas o proyectiles. La trayectoria de la herida penetrante puede pasar a través de la pared abdominal anterior, y por la pared abdominal posterior, por el flanco o transtoracicam ente, ocasionado un desgarro en el espacio capsular del órgano en cuestión, presentando una lesión esplénica aislada o estar otros órganos involucrados en yuxtaposición, esto incluiría estómago, riñón izquierdo, páncreas y raíz del mesenterio. Los traumatismos no penetrantes constituyen un factor etiológico en aumento de la rotura esplénica. El bazo solo en combinación con otras vísceras, es el órgano más lesionado, luego un traumatismo no penetrante del abdomen o parte inferior de la caja torácica. En estas circunstancias, el traumatismo esplénico es un suceso aislado solo el 30% de los pacientes. Otros órganos que pueden lesionarse en orden decreciente de frecuencia incluyen: (15, 28, 38) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tórax (fractura de costillas) Riñón. Médula espinal. Hígado Pulmón. Estructuras craneales. Intestino delgado. Intestino grueso. Páncreas y estómago.

Los traumatismos quirúrgicos del bazo más comúnmente ocurren durante operaciones en vísceras adyacentes. Se han lesionado alrededor del 2% de los pacientes sometidos a operaciones de vísceras en el cuadrante superior izquierdo. La gastrectomia subtotal y la reparación abdominal de una hernia diafragamtica están en primer lugar de la lista de las operaciones asociadas con el traumatismo esplénico. En estos casos la lesión habitualmente es resultado del empleo de retractares ubicados contra el órgano esto con la finalidad de obtener una buena exposición quirúrgica. El espectro de las lesiones asociadas con traumatismo del bazo incluyen laceraciones lineales, estrelladas desgarros capsulares, heridas punzantes, hematomas transesplénicos subcapsulares, avulsión del órgano de su pedículo vascular, la laceración de los vasos gástricos cortos dentro del epiplón gastroesplénico. El bazo es un órgano vascular extremadamente friable e incluso un traumatismo menor puede dar como resultado una hemorragia significativa, en particular si el órgano esta agrandado o enfermo. Muchas lesiones dan como resultado roturas transversales como consecuencia de la arquitectura interna del bazo, que esta dispuesto en un plano transversal. Las lesiones de este plano por lo general no atraviesan ninguna arteria segmentaría mayor, experimentalmente se ha demostrado que las lesiones cursan a lo largo de la irrigación curan por primera intención mientras que aquellas que atraviesan los vasos segmentarios llevan al infarto del segmento involucrado, pero con persistencia de la viabilidad del resto del órgano. La anatomía vascular del bazo favores la detención espontanea de una hemorragia luego de un traumatismo. Grandes y pequeñas anastomosis

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arteriovenosas permiten que segmentos del órgano sean byapaseados, en particular en estado de choque. La compleja circulación arteriocapilar sinusual dan como resultado una red que facilita ña agregación plaquetaria y formación de coágulos. Cuando ocurren laceraciones a lo largo del eje horizontal, es técnicamente factible el control de la irrigación de los segmentos individuales (23, 24, 25 26). Cada día es importante para el cirujano conocer la función del bazo y sus trastornos hematológicos. Muchas enfermedades del bazo se curan por medio de la esplenectomia total. En las técnicas quirúrgicas rara vez se presentan un problema para el cirujano experimentado. Sin embargo las decisiones pre y postoperatorias de mucha frecuencia del juicio del hematólogo en caso de patología de Fondo que amerite su tratamiento quirúrgico. Un traumatismo relativamente ligero puede lesionar el bazo o desgarra el lecho vascular. Ninguna lesión del bazo es begnina, pues un retraso en él diagnostico y el tratamiento puede tener consecuencias graves. Diagnosticando y tratando pronto las lesiones esplénicas se puede disminuir en forma importante la mortalidad del accidente (1, 18) La rotura esplénica puede ser aguda, retardada u oculta. La rotura aguda, que se acompaña de una hemorragia intraperitoneal inmediata, ocurre en más del 99% de los casos de traumatismos no penetrantes del bazo. La rotura retarda, con un intervalo de días o semanas entre la lesión y la hemorragia intraperitoneal, en aproximadamente el 10% de los traumatismos no penetrantes. El periodo de aquiescencia es referido como el "periodo latente de Baudet" persiste menos de 7 días en la mitad de los pacientes y en menos de 2 semanas en las tres cuartas partes de ellos. La rotura oculta, es él termino aplicado a los seudoquistes traumáticos del bazo cuando no se ha diagnosticado previamente una lesión del órgano, siendo esto una condición extremadamente rara. Otra lesión relacionada, con el traumatismo es la esplenosis; esto es como resultado del autotransplante de fragmentos del bazo traumatizado a la superficie peritoneal. Los pacientes con esplenosis en general están asintomáticos, pero lesión puede estimular la formación de adherencia que a su vez pueden llevar a una obstrucción intestinal. No se sabe si la esplenosis protege contra la infección que se ha asociado con el estado asplénico (12) CUADRO CLINICO. Los signos y síntomas producidos por la rotura esplénica varían de acuerdo con la severidad y rapidez de la hemorragia intraabdominal, la presencia de otras lesiones y el intervalo entre la lesión y el examen. Muchos pacientes se presentan con cierto grado de hipovolemia y por ende con taquicardia e hipotensión. Esto puede acentuarse elevando el cabezal de la cama del paciente. 1-labitualmente hay dolor abdominal generalizado que, en un tercio de los casos, se localiza en el cuadrante superior izquierdo. El dolor que se presenta en la punta del hombro izquierdo es conocido como signo de Kehr, siendo esta una evidencia de irritación diafragmática, esto ocurre en la mitad de los pacientes. Puede provocarse colocando al paciente en posición de Trendelenburg. La sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo es un signo fisico frecuente y se ha descripto una masa

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percutible de matidez fija en esta región llamado signo de Ballance rara vez detectado. La rotura habitualmente es manifestada por dolor abdominal súbito. En e! 12.5% de los pacientes se produce una hemorragia de advertencia, que se detiene temporalmente. Puede producirse rotura hacia el colon, estómago e intestino delgado, pero la rotura intraperitoneal es por mucho la presentación más común. En las mujeres embarazada se ha asociado con una mortalidad materna del 70% y una mortalidad fetal del 95%. El 69% de las roturas durante el embarazo ocurren durante el tercer trimestre. Un aneurisma detectado en una mujer que piensa quedar embarazada debe de ser resecado, uno detectado tempranamente en el embarazo debe de resecarse antes del tercer trimestre. Las lesiones próximas al hilio del bazo pueden manejarse por medio de ligadura próxima y dista!, con resección del segmento involucrado, si es posible. Las lesiones dístales y las lesiones múltiples en general requieren una esplenectomía. La ligadura es razonable, ya que el bazo pueden no volverse isquémico luego la ligadura central del tronco de la arteria esplénica. (12, 13)

CUADRO ABDOMINAL AGUDO EN HUESPED 1NMUNODEPRIMIDO. Abscesos hepatoesplénicos. Los micro abscesos micóticos hepatoesplénicos constituyen una variante clínica de reciente reconocimiento de las infecciones micóticas generalizadas en el paciente inmunodeprimido. Entre los factores predisponentes están en exposición reciente a quimioterapia citotóxica, el uso prolongado de prednisona, neutropenia, antibioticoterapia durante tres semanas y colonización gastrointestinal de

Cándida. Siendo este microorganismo el más común y los signo y síntomas más frecuentes son los típicos abscesos intraabdominales: fiebre, escalofrío y malestar general. El paciente con un absceso aislado puede presentarse con un estado menos tóxico que uno con enfermedad diseminada. El dolor abdominal está localizado a los cuadrantes superiores. La tomografia axial computarizada es la prueba diagnóstica más sensible. Cuando es negativa inicialmente debe repetirse a intervalos semanales. Los estudios abdominales con ultrasonido son normales, al principio de la evolución del paciente, pero se vuelven positivos en un 50% de los casos. Los estudios de hígado y bazo son positivos en menos del 50% de los casos. Él diagnostico se basa en la aspiración percutanea de un absceso hepático y cultivo de Cándida. Puede establecerse terapéutica prolongada con anfotericina B. Cuando el aspirado es negativo deberá de practicarse una laparotomía exploradora con toma de biopsia en cuña del hígado. Siendo recomendable la esplenectomía en todos los pacientes con absceso esplénicos. Sin embargo recientemente se ha indicado que sea demorada la intervención, y se inicie una terapéutica con anfotericina B, y se evalúe la reacción del tratamiento, a menos que haya efectos tóxicos generalizados e infección micótica que pongan en peligro la vida del paciente. Las lesiones eplénicas se resuelven en dos a seis semanas después de la administración de anfotericina B en los pacientes que reaccionan favorablemente Los enfermos con candidiasis hepatoesplénica requieren de tratamientos prolongados con anfotericina B parenteral, que frecuentemente excede 2 gramos. El uso concomitante de flucitosina es controvertido, pero muchos lo recomiendan. Siendo necesario continuar con

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la terapéutica de la anfotericina B, hasta que se resuelva la neutropenia, el paciente se vuelve afebril sin antibióticos, y hay mejoría o normalización de la T.A.C. o del ultrasonido. La suspensión de la anfotericina B puede producir una recaída, cuando estos criterios no se cubren. Las lesiones hepáticas quizá persistan hasta por seis meses, mientras que las esplénicas se resuelven hasta en seis semanas. La esplenectomía temprana en un paciente que tiene enfermedad hepática micótica concomitante no altera el tiempo de evolución o la dosis total de la anfotericina B requerida. Al tratar más personas por este tipo de enfermedades, se obtiene un criterio especifico para la esplenectomia. (2, 3, 19, 22) Rotura esplénica espontanea, es una causa poco común del cuadro abdominal agudo. Produciéndose en pacientes con trastornos hematológicos. La rotura espontánea es más común en personas con leucemia aguda siendo reportado en un 40% de los afectados, y los que tiene leucemia crónica. Esta relacionada con la infiltración leucémica del bazo y trombocitopenia. El diagnóstico de rotura esplénica se hace en un sujeto con aparición súbita de dolor abdominal, hipotensión, taquicardia, fiebre y signo de Kehr. Siendo recomendada la esplenectomía rápida sin intento de salvamento al órgano. El factor más importante en la supervivencia es la intervención quirúrgica rápida. (19, 22)

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CAPITULO IV

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ESTALLIDO DEL BAZO El estallido del bazo no es raro, a pesar de que se encuentra bien protegido por las costillas y las paredes musculares. El bazo es bastante friable, rico en vaso y esta suspendido por ligamentos unidos a una cápsula adherente, un traumatismo relativamente ligero puede lesionar al órgano o desgarrar los vasos en los ligamentos de suspensión, ocasionando una gran hemorragia. Ninguna lesión del bazo es begnina, pues un retraso en él diagnostico y el tratamiento puede traer consecuencias graves. Diagnosticando y tratando pronto los estallidos esplénicos, se puede disminuir la mortalidad en un 10% actualmente. Son frecuentes las lesiones acompañantes de otros órganos, en caos de traumatismos grandes; explicando así la morbi-mortalidad tan alta con una frecuencia del 15 al 25%.(15) • HERIDA PENETRANTE. Suele obedecer a mecanismos evidentes. En ocasiones proyectiles de gran velocidad que pueden plantear una problemática diagnostica, en particular si la bala sigue una trayecto sinuoso a partir del punto de entrada. Con frecuencia las balas no siguen un trayecto limpio (rectilíneo), y cabe pensar en lesiones de cualquier órgano adyacente, incluyendo el bazo en este tipo de pacientes lesionados. Si se encuentra en hemoneumotórax junto con lesión esplénica, indica penetración de pulmón pleura y diafragma, debiéndose de recurrir a una técnica trasntorácica para extraer él coagulo y corregir los daños sufridos al toráx. En estos casos, deberá de realizarse una cuidadosa exploración del abdomen, lo que exige muchas veces otra incisión abdominal o toracoabdominal. • TRAUMATISMOS NO PENETRANTES. La causa más común de los traumatismos contundentes del bazo son los accidentes automovilísticos, incluso de los niños (quienes sufren también muchos accidentes por caídas de bicicleta, etc.). El bazo puede arrancarse de su nivel de su pedículo, fracturarse a través de su cápsula y parénquima o romperse por debajo de la cápsula intacta. Apareciendo un hematoma subcápsular. Suele aparecer una hemorragia importante en los dos primeros casos, aunque una arteria esplénica completamente seccionada puede cerrarse momentáneamente por espasmo del músculo liso, especialmente en el niño. Cuando cede los espasmos del músculo liso, es de temer una hemorragia tardía mortal, pues él coagulo es expulsado. El estallido tardío que se presenta en 15% de las lesiones no penetrante del bazo suelen corresponder a una hematoma sucápsular, presentándose de un día a varias semanas después de la lesión. Casi el 75% de los estallidos del bazo se diagnostican en las dos semanas que siguen al accidente. No es raro que esta complicación se anuncie por una hemorragia intensa y brusca y caída en estado de choque, después de que se olvido el traumatismo, relativamente ligero. El diagnóstico tardío significa mortalidad bastante elevada. El estallido espontáneo es raro en el bazo normal, soliendo afectar a bazos enfermos, se ha señalado estallidos por traumatismos mínimos incluso espontáneos, en el

30 paludismo, mononucleosis (entre la segunda y cuarta semana), sarcoidosis, leucemia aguda y crónica, esplenomegalia congestiva policitemia vera y anemia hemolitica adquirida. Una esplenectomía precoz es de excelente pronóstico para la vida. En cierto número de intervenciones sobre el cuadrante superior izquierdo se producen traumatismos quirúrgicos del bazo que obligan a ese momento a realizar una esplenectomía incidental". Esta complicación se observa principalmente en operaciones de estómago y ángulo cólico izquierdo. La mayoría de los cirujanos recomienda una esplenectomía, incluso de pequeños desgarros de la cápsula, por el gran peligro de una hemorragia. (6, 28)

• DIAGNOSTICO Las determinaciones seriadas del hematocrito pueden sugerir una hemorragia intraperitoneal continua, debiendo de anticiparse el recuento de leucocitos a niveles con frecuencia por arriba de 15, 000/mm3. Las radiografias simples del abdomen pueden mostrar costillas fracturadas que deben de hacer sospechar una lesión del bazo. Hallazgos más específicos pueden verse en la radiografia simple de abdomen que incluyen: 1. Hemidiafragma izquierdo inmóvil y elevado. 2. Sombra esplénica agrandada. 3. Desplazamiento media¡ de la sombra gástrica con recorte de la curvatura mayor debido a disección de la sangre hacia el epiplón gastroesplénico. 4. Ensanchamiento del espacio entre el ángulo cólico izquierdo y la grasa preperitoneal. ULTRASONOGRAFIA. Puede definir la presencia de sangre en el peritoneo y se ha demostrado que es sensible con tan poco como 300 ml de sangre acumulada. Comparada con las lesiones del hígado, las lesiones focales del bazo no son tan raras. Las lesiones esplénicas que ocupan espacio, pueden estar asociadas con procesos malignos (por ejemplo: linfoma, leucemia o sarcoma.) o con entidades benignas (por ejemplo: hemagioma, quiste, infarto, hematoma o absceso). Para el diagnostico con técnicas de imagen para el infarto esplénico, la sonografia abdominal a probado ser de gran valor, ya que se han observado una amplia gama de aspecto de infarto esplénico mediante la ultrasonografia, varios son los procesos patomorfológicos que afectan la ecot4extura tales como son el edema, sangrado o necrosis e inflamación que tienen que ver con esto, lo mismo que la incapacidad de determinar exactamente la infartaccion o ruptura, particularmente en eventos silenciosos. Después de unas 24hrs después dela embolización terapéutica de la arteria esplénica para el tratamiento de la hipertensión portal, los infartos esplénicos aparecieron como lesiones en forma de cuña, hipoecoicas, y bien demarcadas en el examen sonográfico, siendo este el típico de la etapa aguda sin complicaciones. Los estados de cicatrización

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pueden observarse en los ultrasonidos como una inhomogeneidad de la textura esplénica meses después. (16)

TOMOGRAFIA. Puede revelar una rotura esplénica, esto mismo puede verse con una centellografia esplénica pero siendo para ambos casos hendiduras congénitas dando resultados falsos positivos. De acuerdo con los datos obtenidos en la tomografia se pueden clasificar las lesiones esplenicas, en cuatro grados. (39)

GRADO 1

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IV

TIPO DE LESION

MANEJO

Rotura capsular o Conservador o con parche subcapsular sin lesión del de epiplón. parénquima Lesiones parenqui mato sas Esplenorrafia. que no afectan al hilio. Lesiones del hilio o los Esplenorrafia o vasos mayores esplenectomía parcial dependiendo de la gravedad _____________ de la lesión Fragmentación o Esplenectomía Total devascularización

ANGIOGRAFIA. Él diagnostico se puede realizar por este medio, vizualizandose los siguientes puntos: 1. Rotura del parenquima. 2. Radiopacidad de la cavidad peritoneal. 3. Llenado temprano de la vena esplénica. • TRATAMIENTO La rotura espontanea de una bazo enfermo habitualmente requiere de la esplenectomia. En contraste las laceraciones ytrogénicas que se detectan intraoperatoriamente en general se pueden reparar. La preocupación por una sepsis asplénica ha llevado a una modificación del enfoque de los traumatismos esplénicos penetrantes y no penetrantes. Muchas series recientes han informado que es posible la observación sin la intervención quirúrgica. En más de la mitad de los casos de rotura esplénica en niños. Esto niños se observan durante 7 a 14 días y rara vez producen una rotura retardada. La operación es obligatoria si hay indicios de lesión de otros órganos intraabdominales. En adultos se ha salvado un tercio de

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bazos. Aunque la esplenectomía es el estándar en muchos de los casos, en la mayoría de las lesiones parenquimatosas puede hacerse una reparación esplénica exitosa. Aconsejándose una incisión en la línea media para el manejo de los traumatismos esplénicos y debe también preparase el tórax par permitir la extensión de la incisión. Habitualmente se detecta un coagulo en el cuadrante superior izquierdo y si no es evidente, el bazo debe de exponerse suavemente para evitar un traumatismo inadvertido. Si no hay hemorragia activa aparente desde el bazo traumatizado, no esta indicado más tratamiento. Si se observa una hemorragia menor, puede manejarse por medio de la aplicación de colágeno micronizado o celulosa oxidada, puntos de material absorbible pasados a traves de la cápsula o sutura de epiplón sobre el área de laceración para un efecto de tapón. (29, 35, 36)

. CLASIFICACION DE LOS ESTALLIDOS DEL BAZO. l)_ HERIDA PENETRANTE. Transabdominal. a) Trasntorácica. b) 2) HERIDA NO PENETRANTE. Estallido inmediato. a) Estallido tardío. b) 3) TRAUMATISMO OPERATIVO. 4) ESTALLIDO ESPONTANEO.

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CAPITULO y

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

Aun cuando ejerce funciones importantes, el bazo puede ser removido sin gran prejuicio para el individuo, dado que otros órganos suplen su falta. Después de la esplenectomía se observa un aumento temporal de número de linfocitos en la sangre, esto debido a, una compensación excesiva por parte de los demás órganos linfoides (ganglios linfáticos, y nódulos aislados). La hematocateresis es realizada ahora por la médula ósea, hígado, ganglios linfáticos y órganos ricos en células fagocítarias, (de ahí la importancia en la siembra del bazo fragmentado en el epiplón, siempre y cuando no exista patología de fondo hematologica). La esplenectomía total presenta un efecto beneficio en varias enfermedades hematológicas, como la púrpura trombocitopénica idiopática. (18) ESPLEN ECTOM1A

• MANEJO PREOPERATORI.O. Siendo rara vez necesaria la esplenectomía de urgencia, salvo en caso de estallido, la regla es que pueda preparase cuidadosamente el enfermo antes de operario. En caso de estallido del bazo debe administrase sangre completa, pero si la hemorragia persiste la operación no debe de retardarse. Si existen trastornos de la coagulación que obligue a realizar transfusiones antes de la intervención, se preferirá sangre fresca, conservada en recipientes especiales para ello. Los pacientes con trombocitopenia grave suelen mejorar con el empleo de plaquetas, pero rara vez vale la pena su administración ya que antes de poner la pinza sobre el pedículo del bazo, las plaquetas administradas son destruidas muy pronto por el propio bazo. En algunos pacientes con enfermedades hematológicas, por ejemplo anemia hemolítica adquirida o linfomas, el banco de sangre debe saber que quizá resulte dificil conseguir una prueba cruzada satisfactoria. Los pacientes que hayan recibido esteroides suprarrenales necesitan atención especial durante la intervención. En general, basta con duplicar la dosis de mantenimiento una noche antes de la intervención, y otra vez el día de la misma. Después se puede reducir la dosis lentamente hasta la inicial para intentar mas tarde una mayor reducción, hasta cesar la terapéutica. Se prefiere la anestesia general para la esplenectomía. (35, 36) + TECNICA QUIRURGICA. Una vez anestesiado el paciente se coloca una sonda nasogástrica para descompresión del estómago. Puede exponerse el órgano con incisiones subcostal, alta de la línea media y paramediana izquierda. La elección entre las tres depende de las indicaciones operatorias y de la experiencia del cirujano. Para una esplenectomía aislada, la incisión subcostal izquierda da excelente acceso, y permite extirpar incluso un bazo o muy hipertrofiado, si el corte sé amplio al flanco y a través de la línea media. En caso de estallido se prefiere las

35 incisiones media y pararnedia izquierda, también pueden resultar preferibles en caso de graves trastornos de coagulación, hipertrofia esplénica pronunciada e intervenciones de reconocimiento. Rara vez hacen falta incisiones toracoabdominales, salvo si existe una lesión pulmonar o diafragamática. Se moviliza el bazo cortando sus uniones peritoneales externas con el colon, el riñón izquierdo y el diafragma. Estos ligamentos rara vez contienen vasos, pero en ocasiones de hipertensión portal o metaplasia mieloidea pueden sangrar mucho. Las adherencias con el diafragma deben de cortarse cuidadosamente; a veces también producen hemorragia. Ayuda en estos casos la electrocoagulación. Luego puede girarse hacia delante y adentro el bazo y el hilio, poniendo compresas en la fosa para convertir la hemorragia en capa y mantener el órgano en el ámbito de la incisión. Se cortan los vasos gástricos cortos cuidando de no dañar la curvatura mayor del estómago. Se identifica la cola del páncreas, que llegan hasta el hilio, se ligan, y se cortan arteria y vena esplénicas. Para ello convenga disecar el hilio, por la vía posterior. Algunos prefieren identificar y ligar la arteria esplénica a través de los ligamentos gastrosplénicos y gastrocólico, antes de desplazar el bazo. Aveces resulta difícil la ligadura "precoz" de la arteria esplénica cuando hay hipertrofia de ganglios linfáticos o del bazo; Pero si sé lograr la disección es fácil, pues el tamaño del órgano disminuye y la pérdida de sangre es menor. Después de extirpar el bazo se debe de lograr una hemostasia cuidadosa; se buscan minuciosamente heridas del páncreas y del estómago, y se lava la fosa esplénica con solución salina. Finalmente no hace falta ningún tipo de drenaje, salvo en caso de lesión tisular amplia y hemorragia considerable por la disección o la lesión, o si existe lesión del páncreas. En este último caso son preferibles los drenajes por aspiración. Como los drenajes pueden introducir una infección desde el exterior, se prefiere poner un frasco estéril. Es preciso encontrar y extirpar bazos accesorios que se encuentran en gran proporción de los pacientes, sobre todo cuando se trata de un trastorno hematológico. Son más frecuentes en el hilio y a lo largo de los vasos esplénicos, los ligamentos gastroesplénico y esplenocólico así como los gastrocólico, esplenorrenal, el epiplón mayor, mesenterio y la pelvis, en este orden, cuando se busca establecer un diagnostico preciso de la etapa alcanzada por un linfoma, deben de marcarse con grapas metálicas el hilio del bazo y las zonas donde se tomaron la biopsias de ganglio linfático, (crear un mapa esquemático y enviarse a patología para su estudio) se examina y se extirpan para biopsia los ganglios linfáticos periaórticos del abdomen alto, así como los de la aorta baja. También se toma una biopsia de hígado de preferencia de ambos lóbulos.

• CUIDADO POSTOPERATORIO. En las primeras etapas del postoperatorio pueden presentarse hemorragias rebeldes. Si se requieren de transfusiones continuas, y si sigue aumentando la circunferencia abdominal, es preciso volver a reintervenir.. En estos caso no es raro encontrar sangre y coágulos en el peritoneo, sin poder identificar el foco sangrante. En general basta con quitar él coagulo, lavar con solución salina y poner compresas durante algunos minutos para que cese la hemorragia en sábana. La complicación más frecuente de la esplenectomía es la atelectasia del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Entre las medidas preventivas útiles se incluye respiraciones profundas e intensas, frascos para ejercicios respiratorios, con maniobras de valsalva y

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Fig. 2: Relaciones anatómicas del bazo.

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Fig. 3: La vena esplánica se encuentra inmediatamente por debajo de la arteria. Se pasan 1 o 2 hilos de seda 00 debajo de la arteria, y se anudan cuidadosamente.

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Fig. 4: Se secciona el ligamento grastroesplénico entre 2 pinzas curvas ligándose las estructuras tomadas en ambos extremos gastrico y esplénico.

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5: El cirujano pasa su mano izquierda sobre cibazo y procura llevarlo hacia la herida quirúrgica.

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Fig. 6: El cirujano pasa sus dedos sobre el borde del órgano. para cxponer ci ligamento pancreaticoesplénico, que debera insidirse cuidadosamente. Fig: 7: Disección de la superficie del bazo con el dedo indice de la mano izquierda.

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Fig. 8: Cuando se ha cxtraido ci bazo a través de la herida quirúrgica se secciona el ligamento esplenomesocolico entre pinzas curvas. Fig. 9 y 10: El cirujano hace tracción en ci bazo hacia la haca media con su mano izquierda mientras la cola M páncreas. cuando se extiende hasta el litio csplénico. es separado de los vasos esplénicos por disección roma evitando lesionarla cuando se ligue ci pedículo.

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Fig. 11: El bazo es sostenido en lo alto y, hacia un lado por un ayudante, mientras se separan de los tejidos adyacentes los grandes vasos esplénicos del pedículo para permitir la aplicación de varias pinzas curvas en forma individual. Fig. 12: Se vuelve a ligar la arteria csplénica en forma proxinial y por transfixión en manera distal.

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ESPLENECTOMIA PARCIAL.

Las técnicas para preservar el tejido esplénico están dictadas por la extensión de la lesión. Laceraciones pequeñas pueden manejarse por medio de la compresión y la aplicación de un agente hemostático como la celulosa oxidada o colágeno micronizado. (Células salvadoras). En general puede lograrse una buena hemostasia en caso de roturas significativas de la cápsula del parenquima esplénico con puntos de material absorbible que atraviesan la cápsula e incorporan parenquima. En este caso, los puntos de colchonero horizontales son ventajosos porque minimizan el pasaje a través de tejido. En caso de una hemorragia más profunda puede ligarse la arteria esplénica en el hilio, luego de lo cual se hace la sutura trasncápsular. Si el traumatismo se localiza en un polo del bazo se debe de resecar el área y aproximarse los bordes con puntos de colchonero. Puede usarse epiplón para llenar los defectos grandes o suturarse sobre la lesión para actuar como tapón. Para determinar cual estas técnicas es aplicable y llevar a acabo la reparación y preservación del bazo, es esencial cortar las inserciones ligamentosas para poder movilizar el órgano y hacer una inspección completa de todas las superficies. En el caso de un traumatismo que requiere una esplenectomía, algunos autores han informado efectos saludables con un implante. El bazo se corta en trozos de aproximadamente 0.5 cm de diámetro y estos trozos se colocan en bolsillo epiploico de modo que haya drenaje hacia el sistema venoso portal. (7, 8, 9) • COMPLICACIONES.

Deben de controlarse muy estrictamente una hemorragia postoperatoria temprana muy particularmente en pacientes con trombocitopenia yio trastornos mieloproliferativos. En estos pacientes es un error considerar que anormalidades hematológicas son la causa de la hemorragia y en general es más seguro reexplorar mas tempranamente al paciente al evacuar un hematoma para reducir la incidencia de abscesos subfrénicos. La atelectasia del lóbulo inferior del pulmón izquierdo es otra complicación, ocurre mas frecuente después de una esplenectomía abdominal. Se ha escrito mucho acerca de la incidencia de trombosis venos profunda luego de la esplenectomía, pero muchas grandes series no han sustanciado este hallazgo. En casos no usuales, el recuento de plaquetas puede llegar a niveles muy altos, algunas veces por encima de 2000,000/mm3, pero en general no esta indicado tratamiento especifico más que hidratación. Si se considera apropiado el tratamiento médico, puede usarse una droga que inhiba la agregación plaquetaria como el ácido acetil salicilico o dipiridamol. La trombosis de la vena esplénica con extensión hacia las venas porta y mesentérica superior es una complicación extremadamente rara, que ocurre sobre todo en pacientes con trastornos niieoloproliferativos o en aquellos con sepsis como consecuencia de un absceso intrabdominal. La mayor incidencia de sepsis fulminante relacionada con neumococos o Hernophilii.s lnfluenzae luego de la esplenectomía es un hecho establecido, pero ocurre más frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos o con propensión a infecciones por otras enfermedades. Todos los pacientes sometidos a una

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esplenectomía deben de recibir la vacuna antineumocócica y los más jóvenes deben de recibir profilaxis contra R. I/?f/ilenzae hasta la adultez. (3, 9, 19)

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Fig. 13:

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Fig. 14:

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ESPLENORRAFIA

Hay varias maniobras para reparar una laceración esplénica, aquí sólo se describen dos. La movilización del bazo y la oclusión temporal de la arteria esplénica ayudan a la valoración adecuada de la lesión. (7) 1. En una lesión longitudinal; las inserciones laterales del bazo son liberadas para exponer los vasos del hilio. 2. La arteria esplénica se ocluye temporalmente por medio de pinzas vasculares. (fig. 15) 3. Una porción de epiplón se coloca dentro de la lesión y se fija con puntos simples separados de ácido poliglicólico calibre O, de modo que ambos lados de la lesión comprimen la porción de epiplón. La pinza vascular se retira y el bazo se examina en busca de sangrado. (fig. 16) 4. En caso de laceración transversa o avulsión parcial del bazo, se utiliza otra técnica. El polo inferior se secciona parcialmente. El acceso a la bolsa omental es a través del ligamento gastroesplénico seccionado. La arteria esplénica se identifica en el borde superior del páncreas y se ocluye temporalmente. Los vasos sagmentarios de la porción afectada se pinzan y ligan. Estos vasos pueden estar incluidos en el parénquima de la parte lesionada. 5. Se completa la disección con electrocauterio. 6. El extremo del bazo se sutura con puntos separados, cubiertos en sus extremos con parches de teflón para impedir que la sutura corte el parénquima esplénico. Esta sutura compresiva a menudo controla el sangrado, sin embargo puede requerirse de otros puntos entre los anteriores para aproximar ambas partes del parénquima seccionado. El bazo debe ser observado por un período largo después de retirar la oclusión arterial para confirmar la hemostasia. Se acomodan drenajes, que servirán al cirujano para el seguimiento de sangrado postoperatorio. (33)

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Fig. 15:

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Fig. 16:

5() APLICACIONES QUIRURGICAS ANATOMICAS 1. Es necesario observar muy minuciosamente al sujeto con fracturas de las costillas más inferiores de lado izquierdo. 2. La sonda de toracotomía izquierda por debajo del hemidiafragma izquierdo puede perforar el polo superior del bazo. 3. El tamaño del bazo, es el elemento que rige el tipo de incisión. 4. El bazo con muescas, tiene múltiples arterias que es necesario ligar con gran cuidado y muy de cerca del hilio esplénico, y una por una. 5. El cirujano debe de manipular con gran cuidado, también la cara visceral cóncava. Las pequeñas venas gástricas muestran retracción instantánea, y por ello hay que ligarlas una a una y es necesario separar la cola del páncreas del bazo, con gran cuidado, para no lesionar la glándula. En caso de existir el ligamento pancreatosplénico, debe ser ligado. La cara parietal convexa en relación con el diafragma en muchos casos es avascular, pero es prudente ligar el ligamento frenosplénico, sea corto o largo (suspensor del bazo). 6. El borde posterior del bazo guarda relación con el área renal y diafragmática, y su separación debe hacerse hacia el diafragma, para no dañar la cápsula renal. El cirujano debe de considerar que forma, caras y bordes del bazo pueden generar problemas durante la esplectomia. Si es cuidadoso en sus maniobras y las hace lentamente, evitará la hemorragia del bazo, de la curvatura mayor del estómago y quizá del cápsula del riñón izquierdo. 7. Es conveniente que se liguen los vasos gástricos cortos y los gastroepiploicos izquierdos por separado, y seccionar el ligamento o epiplón gastrosplénicos entre pinzas. 8. El epiplón esplenorenal es avascular, pero rodea los vasos esplénicos y la cola del páncreas, aquí se debe de tener gran cuidado en cuanto a la incisión y la excavación digital para movilizar el órgano. El ligamento frenosplénico o suspensorio del bazo, si es corto, puede sangrar por 9. desgarro de la cápsula. En estos casos habrá que ejercer mayor tracción de lo normal. 10. El ligamento esplenocólico, en relación íntima con los vasos del polo inferior del bazo y los gastroepiploicos izquierdos, deben de ser seccionados entre pinzas. H. El pliegue preesplénico está cerca de los vasos gastroepiploicos izquierdos, y su tracción excesiva puede ocasionas una hemorragia incontrolable. El 12. epiplón o ligamento pancreatoesplénico, si existe y tiene longitud suficiente, debe ser seccionado entre pinzas. Si no existe o es corto, es importante que se haga una separación cuidadosa de la cola pancreática y el bazo, para evitar la lesión de una u otras vísceras. 13. Si el ligamento frenocólico es corto o fusionado, existe la posibilidad remota de lesionar el polo inferior del bazo o el ángulo esplénico del colón. 14. El ligamento pancreatocólico corto o fusionado también puede ocasionar lesión de colón o páncreas si se ejerce tracción excesiva o descuidada. 15. Si no se ha movilizado el bazo, es permisible ligar las arterias esplénicas, y la víscera permanecerá viable, si está intacta la circulación colateral (arterias polares, arterias gástricas cortas y las gastroepiploicas izquierdas). Sin embargo, si cambia de color el bazo y hay signos de isquemia, habrá que extraerlo. En términos generales, se practicará

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ligadura de la arteria esplénica solo si es absolutamente necesario (como seria durante la esplénectomia). Es 16. recomendable la ligadura proximal doble y distal de la arteria. 17. Es mejor no ligar la vena esplénica. 18. Esta indicada la esplénectomia total en caso de trombosis de la vena esplénica. 19. Por regla general, antes de ligar la vena, conviene ligar la arteria. 20. La arteria esplénica fluxsuosa debe ligarse con cuidado, y por todos los medios se evitara la lesión de las venas pancreáticas y esplénica. Los segmentos "elevados" de la arteria esplénica fluxsuosa facilitan la ligadura de la arteria, sin complicaciones anatómicas. 21. Aislar y ligar la arteria terminal, y las ramas venosas del hilio esplénico para evitar una hemorragia, porque es impredecible el punto de origen y terminación definitiva de los vasos mencionados

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CONCLUSIONES Con poca frecuencia se trata el tema de el traumatismo esplénico; por esta razón se realiza una revisión bibliográfica de este tipo de lesiones, ya que en cualquier momento nos puede ingresar a una sala de urgencias y pasar desapercibido, tanto clínica como radiológicamente, si no se hace un diagnostico precoz y una concienzuda exploración física del paciente en busca de lesiones ocultas que a la larga ocasiona compliaciones tan severas como la perdida de la vida del mismo paciente. Aunque no hay duda de acerca de la función de filtración del bazo, la función inmunológica de este órgano ha sido un enigma Sin embargo, la edad y el tipo de enfermedad primaria ciertamente tienen influencia en las consecuencias de la esplenectomía. Ya que el bazo es importante en la fisiología de los linfocitos T, que representan el centro regulatorio del sistema inmune. La maduración deteriorada parece en consecuencia ser una hipótesis atractiva para explicar la insuficiencia de la células T, los números de células T disminuyen en los pacientes esplenectomizados, mientras los números relativos y absolutos de linfocitos B aumentan. Esto puede deberse a la pérdida de la "función de reservorio" del bazo Sin embargo, ya que la deficiencia de células T después de una esplenectomia inducida por trauma parece ser un fenómeno duradero, eventos inmunosupresivos que ocurren adicionalmente pueden cambiar esta situación. Además, la inmunodeficiencia inducida por la esplectomía puede tener consecuencias más serias con enfermedades subyacentes como la talasemia mayor. El valor potencial de tener el bazo y la posibilidad de manejo y restitución no operatorios si se indica la laparatomía ahora es generalmente aceptado. La laparatomía y la técnica operatoria refinada hacen que el salvamento del bazo sea cada vez más factible, excepto en el caso de avulsión o lesión pulverizante. Así, los pacientes con lesión esplénica aislada se manejan ahora a la expectativa, incluyendo el uso de transfusión La ventaja de una pronta operación queda bien demostrada, en quienes se pudo conservar el bazo el reconocimiento de la importancia del papel del bazo en el sistema inmune, como un regulador, debe tomarse en cuenta para la consideración de la conservación esplénica. Es más común en nuestro país la realización de la esplenectomía como primera opción, en lesiones del bazo. Pudiendo dar oportunidad al manejo no operativo así como a la

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esplenectomía parcial y proteger así más al sistema inmune en la formación de antígenos, que protegen al organismo de infecciones oportunistas como la neumonía. Aun en personas mayores de 18 años, que por alguna razón fueron esplenectomizados por trauma abdominal, sin patología de fondo adyacente en donde, si está indicada, la esplenectomía parcial.

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