U N IV E R S ID A D Facultad

VERACRUZANA de

Medicina

CCLUSION TUEARIA BILATERAL CON ANESTESIA LOCAL REVISION DE 1000 CASOS OCTUBRE - 92 OCTUBRE -93 HOSPITAL GENERAL DE VERACRUZ DKPARTAMENTO TOCO-CIRUGIA

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

Medico

Cirujano

PRESENTA:

{Juan afJJamixzz Q /iU sqai

H. VERACRUZ, VER. —

O 0 £ < / ~

1994

A DIOS GRACIAS. Por lo bueno y aun mcis por lo malo que me ha tocado vivir, porque... " En mares serenos, no se forman buenos marineros

A mi madre Sra. DOLORES VILLEGAS PEREZ Por su gran carino y ejemplo de valor y fortaleza en los momentos m5s diffciles de nuestras vidas. G R A C I A S

A mis hermanos: SERGIO ANTONIO MARIBEL y NELSON Por su apoyo en la realizaci6n de mi nueva etapa como profesionista.

A mi padre Sr. LEOBARDO RAMIREZ CH. GRACIAS

A mi inspiraci6n Dra. MAGNOLIA ZUCCOLOTTO G. Por tu ayuda y disposicion para realizar este trabajo.

A mis compafieros y amigos de toda la vida. Dres.

*

CARLOS VILA CIMADEVILLA MA.EUGENIA MARTTNEZ CORICHI MARTINA VASQUEZ SANDOVAL MARGARITA CASTRO GAINZA CELIA HERRERA OCHOA JOSE M. ARGUELLES TRUJILLO MARIA CONCEPCION PAZ LORENA PREZA MAYO CLAUDIA SHOUP FIERRO JUAN CARLOS CRUZ CASTILLO ROGELIO AGUILAR HERNANDEZ(+).

A mi asesor de Tesis Dr. VICENTE ROCHA GONZALEZ Ejemplo de superacion y dinamismo. G R A C I A S

A mi H. Jurado Dr. HECTOR JACOME LOPEZ Dr. ENRIQUE GOMEZ SCHAEFER Dr. LUIS SALAZAR MARTINEZ Sinodales que marcan el inicio de mi carrera profesional como medico. GRACIAS

%

INDICE

CAP. I

TNTRODUCCION

CAP. II

ANTECEDENTES HISTORTCOS

CAP. Ill

GENERALIDADES OTD 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

CAP. IV

GENERALIDADES , ANESTESIA LOCAL 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

CAP. V

ANATOMIA TUDARIA DEFINICION DE OTB TECNICAS USADAS INDICACIONES CONTFAINDICACIONES CRONOLOGIA VIAS DE ACCESO

DEFINICION CLASIFICACION ESTRUCTURA QUIMICA FARMACODINAMIA FARCOCINETICA TOXICIDAD TRATAMIENTO CONTRAINDICACIONES TECNICA

PROCEDIMIENTO QtJIRURGICO 5.1 MATERIAL QtJIRURGICO 5.2 TECNICA QUIRURGICA

CAP. VI

REVISION CLINICA 6.1 OBJETIVOS 6.2 MATERIAL Y METODOS

CAP.VII

ANALISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS 7.1 REPRESENTACION GRAFICA

CAP. VIII CONCLOSIONES CAP. IX

BIBLIOGRAFIA

CAPITULO I

/Ml**

- INTRODOCCION

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1 -

INTRODUCCION. La esterilizaci6n voluntaria femenina,es el mitodo de plani_ ficaci6n familiar mis difundido en al menos 20 paises, segunestimaciones basadas y estadisticas, 138 millones de mujeresestin actualmente protegidas contra los embarazos no deseados merced a este mitodo. Sin conmoci6n ni aplausos, el numero de mujeres que recu-rren a la esterilizaci6n se ha elevado en forma pronunciada en el ultimo decenio, debido a numerosas razones: - Las mujeres encuentran que este mitodo es eficaz, convenieri te y seguro; no requiere suministrosj una vez efectuado no­ hay que hacer nada mis. - Actualmente se han eliminado o liberalizado los requerimieri tos relativos a edad y paridad. Las parejas deciden actual­ mente tener menos hijos y completar la familia a una edad mcts temprana. - Merced a la minilaparotomfa con anestesia local, la esterilizaci6n femenina puede ser practicada en mis ambientes y por mis proveedores. Tambiin permite que las mujeres elijan en el periodo de intervalo o de postparto. La laparoscopla y la minilaparotomla son los procedimientos de elecci6n para llegar a las trompas de Falopio. Se ha encon trado que son casi igualmente eficaces y seguras. La minilapa. rotomia,sin embargo presents varias ventajas: - Requiere equipo quirurgico sencillo, economic© y ficil mantenimiento.

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- Es facil de realizar, y por lo tanto puede ser ofrecida mas ampliamente. - No requiere instalaciones complicadas,de modo que habra mas Centros de salud que puedan ofrecerla. Por otro lado los procedimientos de esterilizacion , casi todas las complicaciones serias se derivan del uso de anestesia general; la anestesia local con ligera sedacion sistemica puede pr&cticamente eliminar las complicaciones relacionadascon la anestesia. Es mejor que la anestesia general por mu-chas razoness - Mas segura para la paciente - Menas costosa - Apropiada para casi todos los metodos de oclusion tubaria - De administraci6n mSs sencilla y no requiere de una completa sala de operaciones. - Duracion mas breve del procedimiento y de la recuperacion. - Mas aceptable en general para las pacientes, y - Recomendada para mujeres con problemas medicos graves,comoenfermedades cardiovasculares, metabolicas y tiroideas. La anestesia local tambien debe emplearse con cuidado, la complicacion m^s comun es la toxicidad debida al uso excesivo

CAPITULO II

-ANTECEDENTES HISTORICOS

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ANTECEDENTES. Se acredita a Lungren la realizacion del primer procedimien to de sterilizacion tubaria en 1880 despues de una operacioncescirea. Desde entonces» mas de 100 procedimientos quirurgi— cos distintos han sido implementados en las trompas de Falo— pio, con fines esterilizantes. Entre ellos, la ligadura sim­ ple, la resecci6n tubaria parcial, la resecci6n del cuerno uterino, la salpingectomia bilateral, la implantacion del mu-non tubario en el utero o el ligamento ancho, la fimbriecto-mia abdominal o vaginal y m^s recientemente, procedimientos laparoscopicos tales como coagulaci6n, colocaci6n de bandas o clips, vaporizacion con lesser y congelamiento crioquirurgico. La esterilizacion quirurgica puede ser llevada a cabo por vias vaginal o abdominal. En 1948, Boyson y McRae recomenda— ron la operacion vaginal como tecnica de eleccion y registraron un indice de fracasos de 0.6% en mujeres no embarazadas,nivel inaceptable en la actualidad. En 1924, Irving describio una tecnica de abordaje abdominal basada en el sepultamientodel extremo proximal de la trompa de Falopio seccionada en el miometrio uterino. El procedimiento de Irving fue introducido como una alternativa a la operaci6n puerperal de Pomeroy, lacual se habia asociado con indices de fracaso de hasta un 20% si se le efectuaba durante el embarazo. Husbands, Pritchard,autores de una reseRa hist6rica,analizaron y cuestionaron registros previos relacionados con la operacion de Pomeroy; es-

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tos autores obsorvaron quo en una serio numerosa de esterilizncionns puerperalos abdominalos con el m^todo do Pomeroy elIndice de fracasos fue do aproximadamente de 3 por 1000. Se presume que debido a las alteraciones anatomicas y vasculares de la trompa de Falopio y del ligamento ancho en la mujer erabarazada los cirujanos obst^tricos de la £poca previa a la pu blicaci6n de Husbands y Cols, efectuaron una ligadura y una escisi6n menos completa de una porcion de la trompa de Falo-pio, posiblemente por temor a una mayor incidencia de morbili. dad. En estos casos de ligadura, transeccion y reseccion in-completas existe un alto riesgo de canalizaci6n en el embarazo. La esterilizaci6n tubaria voluntaria, gan6 popularidad a me dida que progresaba el movimiento de planificacion familiar durante la segunda’mitad del siglo XX. Sin embargo la tecnica tradicional exigia internacion hospitalaria, una laparotomiao una colpotomia vaginal bajo anestesia general o epidural yvarios dias de hospitalizacion. El alto costo y la compleji-dad de estas medidas, determinaban que este procedimiento estuviera fuera del alcance de muchas mujeres de recursos econ6 micos limitados. Una gran cantidad de estas operaciones se -llevaron a cabo en campamcntos de planificaci6n familiar en la India, bajo la direcci6n de Soonawala y en Mexico bajo ladirecci6n de Najar en pacientes externas bajo anestesia epidu ral o general. Tres factores esenciales impidieron que este -

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enfoque adquiriera popularidad universal: 1) La necesidad de anestesia epidural o general,con problemas de disponibilidad y de morbilidad excesiva en los hospitalesde los paises del Tercer Mundo; 2) La necesidad de pericia quirurgica, entrenamiento y expe-riencia en las ticnicas operatorias vaginales, lo que incluso en la actualidad determina que este m£todo solo pueda ser a — plicado en mujeres con acceso a cirujanos que posean esas capacidades, y 3) La mayor incidencia de infeccion pelvica postoperatoria asociada con los procedimientos vaginales en comparacion con las operaciones efectuadas a traves de una pequena incision abdominal. La laparotomla mediante una pequena incision abdominal es un procedimiento establecido. Fue descrito primero para esterilizacion postparto por Uchida(Hospital Uchida, Kanazawa,Jap6n) y sus colegas en 1961. En 1872, W.G.Saunders y R.A. Munsick de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevo Mexico, reportaron su tecnica para la esterilizacidn femenina de intervalo la cual requiere una incisi6n de 1.5 a 3 cms. al horde del pelo pfibico. Una c£ nula para vacio de Semin fue usada para antevertir y elevar el utero hacia la pared abdominal anterior y llevar las trompasde Falopio al lugar de la incision. La operacion fue efectuada bajo anestesia general y las pacientes permanecieron en el

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Hospital de 48 a 65 Hrs. Franck Stubb de Texas( USA) desarroll6 aun mas la tecnica usando s6lo anostesia local, y efoctuando tanto la incision como la ocluslon tubarin con equipo corriente de cirugla gene ral. Redujo el tiempo combinado de cirugfa y recuperaci6n a menos de 4 hrs., creando un autentico procedimiento para pa-cientes externos. En 1973, Vitoon Osathanondh (Tailandia) desarroll6 otro sim pie procedimiento de minilaparotomia usando anestesia local y equipo quirurgico ordinario para la oclusi6n tubaria de pos^ parto.

CAPITULO III

- GENERALIDADES OTB 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

v.

ANATOMIA DEFINICION TECNICAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CRONOLOGIA VIAS DE ACCESO

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GENERAT.IDADES:

1.- ANATOMIA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO. Para comprender mejor la oclusion tubaria bilateral(OTB), se describen las caracterfsticas anatomicas de las trompas de Falopio y de las estructuras vecinas. Las trompas de Falopioson dos ductos que se extienden desde los cuernos del utero al ligamento infundibulo p£lvico,los cuales transportan el 6vulo del ovario hacia la cavidad uterina. Su longitud es de B a 14 cms. , estSn cubiertos con perltoneo. Tienen una capamuscular externa y una interna o mucosa. A partir del utero y hasta su extremo libre se divide en — las siguientes porciones: Intersticial, Istmo, Smpula y fim-bria. La porci6n intersticial est5 incluida dentro de la pa-red muscular del fitero, es oblicua y se dirige hacia arriba y afuera de la cavidad uterina. El istmo es la porci6n m£s es— trecha de la trompa; se adhiere al utero y gradualmente se en sancha para formar el Smpula. La extremidad fimbrial es la -porcifin distal que se abre a la cavidad peritoneal, est5 compuesta por numerosas proyecciones denominadas fimbrias. Con excepci6n de la porci6n uterina, la trompa en toda su long!-tud estS incluida en el margen superior del ligamento ancho dejando libre a la fimbria que tiene movilidad y permite quedespu^s de la ovulaci6n, el ovario sea rodeado por ella. Otras estructuras envueltas tambi^n por el ligamento ancho-

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son: El ligamento redondo que est£ adelante de la trompa y se extiende del cuerno uterino hacia el orificio inguinal interno y hacia atrSs de la trompa est£ el ovario con su ligamento titero-ov£rico hacia adelante y adentro e infundlbulo pelvicohacia la pared p^lvica.

2.- DEFINICION DE OTB. Se define como oclusi6n tubaria bilateral al procedimientoque consiste en el corte, ligadura u obstruccion de la luz tu baria o una combinaci6n de ellas, con objeto de impedir la union del espermatozoide y el ovulo. Se efectua sobre cualquie ra de las distintas porciones de la trompa por diferentes pro cedimientos que llevan la misma finalidad. Su efectividad es elevada, con un Indice de falla menor a 10 embarazos por 1000 mujeres operadas. Es flcil de realizargeneralmente no requiere de hospitalizacion, no tiene efectos colaterales, es factible de reversibilidad y su tasa de morta_ lidad es de 1 por diez mil operaciones.

3.- TECNICAS USADAS PARA REALIZAR OTB. I. TECNICA DE MADLENER.

En Alemania de 1910, Madlener desa--

rrollo una t^cnica que tuvo mucha aceptacion en Europa y Esta dos Unidos de Norteamerica y que aun es realizado por algunos cirujanos. La t6cnica consiste en formar un asa de la trompa-

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figura 3.1

en su parte ampular; machacar la base del asa con una pinza y liqar en el sitio del machacamiento con material no a b s o r b a ­ ble, sin seccionar la trompa. (figura 3.1). La eficacia anticonceptiva segtin varios investigadores varia de 98 a 99%.

II. TECNICA DE IRVING. En 1924, Irving describi6 su tecnica u

ble ligadura de la porci6n ampular de la trompa con material-

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absorbible, seccionando entre las dos ligaduras y sepultamien to

del cabo proximal en el miometrio. (figura 3.2). La efec-

tividad anticonceptiva es muy buena pero la t£cnica requieremayor tiempo en su ejecuci6n, su eficacia anticonceptiva va— ria de 90 a 99%.

III. TECNICA DE POMEROY. Publicada en 1930, por Bishop y Nelm

cia aparecio cuatro anos despues de la muerte de Pomeroy. La ticnica de Pomeroy es la que se utiliza preferentementeen la actualidad, ya que es fScil de realizar y no requiere entrenamiento especifico. La intervenci6n consiste en los siguientes pasos: Hacer unasa de la trompa en su porcion ampular, tomandola con una pin za de Allis o de Babcock, ligar la base del asa con una sutura de catgut simple numero 1-0, y extirpar la porcion del asa

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por encima de la ligadura. Es recomendable antes de efectuarel procedimiento, hacer una correcta identificaci6n de la -trompa y realizar la ligadura en la porcion avascular. Se insiste en ligadura con catgut cromico, porque consume poco -tiempo en absorberse este material de sutura, con lo cual los cabos proximal y distal ocluidos se separan, evitando posi-bles recanalizaciones. (figura 3.3). Esta t^cnica es la mis recomendada en los programas de planificaci6n familiar quirur gica. Su eficacia es de 99.6 a 100%.

IV. TECNICA DE ALDRIDGE. En 1934, Aldridge propuso una tlcnica de esterilizaci6n consistente en sepultar la fimbria tuba-

si6n en la cara anterior del mismo. Se consider6 la intervenci6n como reversible, ya que al no lesionar .la trompa, al liberarla mis tarde, podria recuperar su funcionalidad.(Fig.3.4)

-

V. TECNICA DE KROENER.

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Kroener en 1935, realiz6 una t4cnica-

de esterilizaeifin que consiste en una doble ligadura de la — trompa uterina utilizando material no absorbible, seguida deextirpaci6n de la fimbria. Fig. 3.5. Se realiz6 tanto por via abdominal como por via vaginal. Esta tecnica produce en algunos casos la aparici6n de hidrosalpinx; esto le trajo ciertodescrldito y actualmente es poco utilizado.

VI. TECNICA DE UCHIDA. En 1946, Uchida describi6 su tecnica de esterilizaci6n. Esta tecnica es laboriosa y consiste en lo siguiente: Se inyecta soluci6n salina con epinefrina al 1 por

entre el mesosalpinx y la porci6n ampular de la trompa,produciendo vasoespasmo local y separando la serosa de la porci^nmuscular de la trompa; se incide la serasa y se repliega so— bre la trompa en una extensi6n de 5 cms., se colocan 2 sutu-ras de material no absorbible y se extirpa entre ellas un sea

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mento de 3 cms. de la trompa. Los cabos ligados se sepultan en la serosa. Se sutura esta con una jareta alrededor del --

fig.3.6

fragmento de la trompa

unido al fitero. El segmento distal de

la trompa queda libre en la cavidad abdominal(fig.3.6).

4.- INDICACIONES DE LA OTB. Las indicaciones de la OTB, son la paridad satisfecha y el riesgo reproductive elevado. Esto debe ser valorado adecuadamente por el medico, quien brindara una explicaci6n clara a la pareja sobre la intervenci6n quirtirgica. En aquellas pareJas que consideran su paridad satisfecha, la edad no es fac— tor de contraindicaci6n. El ntimero de hijos tampoco ser5 un motivo de contraindicaci6n, ya que se tratade una decisi6n de pareja.(figura 4.1).

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5.- CONTRAINDICACIONES DE LA OTB. PrScticamente no existen contraindicaciones para la OTB, pe ro ciertas condiciones de la mujer hacen que este procedimien to sea diferido; entre otras se encuentra el embarazo postergando la OTB al t^rmino del evento obst£trico; la enfermedadinflamatoria p£lvica o la peritonitis, patologla que obliga a tratamiento previo y la anemia, que implica riesgos anest£sicos y quirtirgicos.

6.- CRONOLOGIA DE LA ESTERILIZACION - OTB Es conveniente implementar la esterilizaci6n en las prime— ras 24 a 36 hrs. despuSs del parto. TambiSn se prefiere esperar por lo menos 6 horas una vez finali2ado el parto, para re ducir la posibilidad de hemorragia y permitir que la paciente repose despu6s del trabajo de parto. Hist6ricamente el procedimiento ha sido desaconsejado despu£s de transcurridas 48 hr.

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del parto, debido a la presencia de bacterias en las trompasde Falopio y a la mayor probabilidad de un curso postoperatorlo febril. Estudios reclentes han demostrado que estas res— tricciones son mSs flexibles si se emplea profilaxis con anti. hi(6ticos antes de la operacifin. Las ventajas de una esterllizaci6n tubaria puerperal tempra. na inciuyen el fScil acceso hasta el fondo del fitero aumentado de tamafio fisiol6gicamente, y la comodidad de una convalecencla

finica para el parto y la operaci6n con una minima --

prolongaci6n del tlempo de internamiento. La esterillzaci6n durante el Intervalo puede ser realizada8 semanas despu^s del parto o en cualquier momento en la mu-jer no embarazada. En el caso de mujeres que no adoptan pre-cauclones antlconceptivas es conveniente llevar a cabo la esterilizacl6n durante la fase proliferativa temprana del ciclo menstrual a fin de evitar embarazos en la fase lutea. Las pacientes con enfermedad cardlaca, hipertensi6n significativa,enfermedad renal o toxemia aguda no deben ser sometidas a unprocedimiento de esterilizaci6n en la fase puerperal temprana lSbil slno que deben ser operadas durante el intervalo, una vez estabilizada la condici6n m§dica subyacente.

7.- V1AS DE ACCESO PARA REALIZAR LA OTB. La OTB puede realizarse por via abdominal o vaginal. De pre ferencia se efectfia a trav4s de la primera, ya que se simpli-

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fica su ejecuci6n, ofrece mejor campo quirurgico y sus resulfcados han demostrado

ser los mis satisfactorios. Por esta —

via es posible reallzarla ya sea por laparotomla, gue gen£ricamente consiste en la apertura de la cavidad abdominal en — cualquier sitio, direcci6n y extension— v laparotomla media MINIIAPAROTOMIA MEDIA INFRAUMOILICAL LONGITUOINAL

10* MVUA0V

fig. 7.1

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MINtLAPAROTOMIA TRANSVERSA fig.7.2

infraumnilical, la que por razones est£ticas y funcionales ha

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sido reduclda a pequerlas incisiones que se denominan minilapa rotomia. La minilaparotomia media infraumbilical (fig. 7.1) es una incisi6n de 3 cms. inmediatamente por debajo de la cicatriz umbilical. Esta incisi6n se realiza en la OTB postparto y po.s aborto del segundo trimestre. La minilaparotomia transversa ( fig. 7.2) con extensi6n ma­ xima de 3

cms., es la que por razones estSticas se recomien

da mSs en la actualidad, ya que los pliegues abdominales ha— cen que la cicatriz sea menos visible. Se recomienda infraumbulical en el postparto, porque la altura del fondo uterino permite abordar fScilmente las trompas. Para la OTB de intervalo o del postaborto del primer trimes tre, cuando el titero es un 6rgano p^lvico, se recomienda la minilaparotomia transversa suprapubica procurando que la cica triz quede oculta por el vello pubiano.

CAPITULO IV

- GENERALIDADES ( ANESTESIA LOCAL ) 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

DEFINICION CLASIFICACION ESTRUCTURA QUIMICA Y ACCION FARMACOLOGICJ FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA TOXICIDAD TRATAMIENTO CONTRAINDICACIONES TECNICA

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ANESTESIA LOCAL. 1. - DEFINICION. Se denomina anestesia local a la supresi6n de la sensibilidad, especlalmente la dolorosa, en una regi6n del organismo. Esta acci6n obedece al bloqueo reversible de los impulses a ferentes desde la piel, mucosas y musculos al SNC, debiendo indicarse que la abolici6n de la sensibilidad no se refiere s6lo a la dolorosa sino tambi^n a la tSctil, t£rmica y propio ceptiva. Los agentes que ocacionan dichos efectos se denomina anest£sicos locales.

2. - CLASIFICACION. Se clasifican en: a) anest£sicos locales naturales;b)anest£ sicos locales sint4ticos. A su vez los anestesicos locales — sintiticos corresponden quimicamente a los £steres y las amidas. Este Ultimo grupo se considera de interns para este estu dio y sus principales compuestos son: - LIDOCAINA o lignocaina, empleada como base o clorhidrato, es la droga anest£sica local mSs utilizada en la actualidad. - BUPIVACAINA, clorhidrato, es un derivado de la lidocafna. - OXETAZAINA u oxetacaina, es un anest£sico local de gran potencia usado para anestesia superficial.

3.- ESTRUCTURA QUIMICA Y ACCION FARMACOLOGICA. a) La parte activa de un anest£sico local es la base no diso-

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ciada que es liberada al pH de los tejidos; b) cuanto mSs -fuerte sea dicha base, mayor serS su disociaci6n y menor su penetrabilidad celular;c) la procaina es una sustancia bastan te bSsica con un pH de 8.9, no muy potente ni tampoco muy penetrante, y por ende un anest£sico superficial pobre; d) si e xiste una cadena alifitica unida al nitrogenoaminico del anillo benc£nico, disminuyen las propiedades bSsicas del compues to con aumento de su potencia anest£sica, toxicidad, penetra­ bilidad y la consiguiente actividad para la anestesia superfi. cial; e) si se cambia la funci6n £ster por una amida, la droga correspondiente resulta mucho mSs estable y por lo tanto mcis potente y penetrante en la mucosa; f) la inclusion del ni. tr6geno aminico en un anillo heterociclico, hace la droga menos absorbible en el lugar de la inyeccion, por lo que su acci6n se prolonga; g) la duplicacion de la porcion arilica, pa_ ra dar una doble amida, da lugar a anest£sicos locales de gran potencia y manifiesta penetrabilidad.

4.- FARMACODINAMIA. - SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO.

Los anest^sicos locales son -

capaces de bloquear la conduccion nerviosa cuando se aplica localmente; el contacto directo paraliza el tejido nervioso en especial las fibras sensitivas, sin estimulaci6n previa;la accion es reversible, y cuando la droga desaparece absorbidapor la circulacion general, el nervio recupera su funcion com

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pletamente. Como se ha hecho notar,estos fen6menos son estric tamente locales, de manera que para conseguir los efectos, la droga de forma que alcance una concentraci6n eficaz a nivel del abastecimiento nervioso en la zona que se desea aneste-siar. Los anest£sicos locales sint£ticos tienen una acci6n vasodi_ latadora. Por lo tanto,se adicionan generalmente sustancias vasoconstrictoras como la adrenalina, que prolongs e intensi­ fies la acci6n de los anestlsicos locales.

- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Los anest£sicos locales una vez absorbidos producen estimulaci6n que se manifiesta por inquie tud, temblor y luego convulsiones t6nicas y sobre todo cl6nicas epileptiformes. Los fenomenos de estimulacion son segui— dos de depresi6n central, por agotamiento de los centros nerviosos y en parte por accion propia de dichas drogas; se

pr£

duce coma, arreflexia, y puede llegarse a la muerte por parSlisis del centro respiratorio.

- SISTEMA CARDIOVASCULAR. Se comporta como una droga antia-rrltmica y antifibrilante, con efectos semejantes a los de la procainamida, incluyendo el alargamiento del perfodo re— fractario, por lo que pueden inhibir la extrasistolia y ta-quicardia ventricular. La procalna posee una acci6n vasodila tadora y produce caida de la presi6n arterial; el efecto pue

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de ser brusco y acompanarse de palidez, taquicardia y perdida del conocimiento.

-RESPIRACION. Los anestesicos locales en dosis elevadas son capaces de deprimir el centro respiratorio y provocar apnea que puede ser mortal. Tambien se ha visto que en parte esta acci6n resulta del agotamiento de los centros nerviosos des— pu£s de una fase de estimulaci6n; pero tambien existe una acci6n depresiva directa de las drogas sobre dicho centro, como puede comprovarse por inyeccion directa en el cuarto ventricu lo.

5.- FARMACOCINETICA. Ninguno de los anestesicos locales se absorbe por la piel Intacta, pero si est5 lesionada la absorcion se produce tanto con soluciones de las sales como con pomadas que llevan bases libre o anestesicos locales poco solubles. La lidocaina se absorbe cuando se administra por via bucaly a pesar del primer paso por el higado da lugar a niveles — plasm£ticos, pero son bajos. Por las vias parenterales se absorben rSpidamente aunque la velocidad de absorci6n es menorque cuando se aplica a las mucosas; el anadido de adrenalinalimita dicha absorci6n y retarda su rapidez. Una vez absorbido, los anestesicos locales pasan a la san— gre en que se combinan con la albumina plasmatica, 60% para -

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22 -

la lidocalna, 95% para la bupivacalna. La lidocalna, como no es un £ster, no sufre la biotransformaci6n en el plasma sino que su metabolizaci6n se produce enel hlgado. Las transformaciones son complejas e incluyen procesos de oxidaci6n, destilaci6n, hidr6lisis y sulfoconjuga — ci6n de los metabolitos que se excretan en la orina.

6 . - TOXICIDAD. En general, se requieren dosis altas, ya que se trata de — drogas poco t6xicas (cuadro 6.1). Sin embargo,algunas veces dosis muy pequefias han producido accidentes graves,probable por idiosincrasia. Las reaeciones adversas de los anestisicos locales sintiticos pueden ser transtornos nerviosos con la li. docalna y la bupivacalna pueden existir, en cambio, sedacion, mareos, somnolencia y amnesia; luegoaparecen sacudidas musculares que se transforman en convulsiones epileptiformes, quepueden terminar en inconsciencia, coma y parSlisis respiratoria mortal.

7. - TRATAMIENTO. En las convulsiones puede emplearse succinilcolina(50 mgs por via intravenosa) y anadirse diacepam intravenoso(10 mgs). Si falla la respiraci6n se le practicarS artificialmente, con administraci6n de oxlgeno previa intubaci6n. Para los acciden tes alSrgicos se emplearS la adrenalina,antihistamlnicos y -corticosteroides.

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cuadro 6.1 f i . t . i l. 'i . m