UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

Yolanda Tawil Chediak

Barquisimeto, 2002

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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA. POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

TESIS DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Por: Yolanda Tawil Chediak

Barquisimeto, 2002

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MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

Por: Yolanda Tawil Chediak

Trabajo de Grado aprobado

________________________

___________________________

( Jurado 1) Tutor

(Jurado 2)

_________________________ (jurado 3)

Barquisimeto, 2002

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Dedicatoria

A mis adorables hijos, Daniel y Laura, por ser lo más hermoso que me ha regalado la vida.

A mi amado esposo, Vladimir, por su apoyo incondicional en todo momento.

4

Agradecimiento

A la Dra. Reyna Figueras, por su orientación y guía en la realización de este trabajo.

A las pacientes, por su valiosa colaboración.

5

INDICE

Capítulo

Página

Indice

vi

Indice de Cuadros

vii

Resumen

ix

I. Introducción

1

II. Marco Teórico

7

III. Metodología

25

IV. Resultados

28

V. Discusión

39

VI. Conclusiones y Recomendaciones

42

Referencias

44

Anexos

46

Anexo 1: Instrumento de Recolección de Datos

6

47

INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS

Cuadros

Página

1. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad y Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Julio–Diciembre 2000

28

................................... 2. Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos

Maternidad del

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio– 33

Diciembre 2000................................................................................................. ...... 3. Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos

Maternidad del

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–

35

Diciembre 2000................................................................................................. ..... 4. Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos

Maternidad del

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio– Diciembre

37

2000................................................................................................. ......

7

Gráficos

Página

1. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad. Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000...........................................................................

9

2. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000................................................. 0 3. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Evacuación Uterina. Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio

María

Pineda”.

Julio–Diciembre

31

2000.................................... 4. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Número de Gestas. Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000.................................... 2 5. Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos

Maternidad del Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Julio–Diciembre

2000...

4

6. Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos

Maternidad del Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Julio–Diciembre

2000...

6

7. Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos

Maternidad del Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000...

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MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

Por: Yolanda Tawil Chediak

Resumen Con la finalidad de determinar la efectividad de la monoterapia con nifedipina vía oral en pacientes con Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE), sin alteraciones patológicas, bajo la forma de Preeclampsia Severa complicada o no con Eclampsia y/o Síndrome de Hellp, durante el puerperio, se seleccionaron 43 pacientes y fueron divididos en dos grupos. Un grupo control (n=20) que recibió la terapia convencional con alfametildopa (500 mg VO cada 6 horas) y un grupo experimental (n=23) que recibió Nifedipina (10 mg VO cada 6 horas). Se realizaron controles de toma y registro de Tensión Arterial, a los 30 minutos de la evacuación uterina, a las cuatro horas de la primera dosis y luego cada ocho horas hasta completar las 44 horas de puerperio. El total de las pacientes estudiadas cumplían con los criterios para el diagnóstico de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 años y el promedio de ellas cursaban con una gestación entre las 36 y 37 semanas, siendo el 62.7 % primigestas. La vía de evacuación resultó en 62.7 % por vía vaginal. La tensión Arterial Sistólica (TAS), Diastólica (TAD) y Media (TAM) registradas para las pacientes del grupo con nifedipina, mostraron una reducción estadísticamente significativa al ser comparadas con el grupo control (TAS con una p= 0.0003, TAD con una p300 mg Acido Urico>5 mg/dl Deterioro Renal TA postparto Recurrencia

+o-

+

60 mmHg)

•

Edema Generalizado o Anasarca

•

Proteinuria > 3 gr en 24 horas

•

Oligoanuria < 500 cc en 24 horas.

•

Convulsiones

•

Signos y síntomas prodrómicos:

1. Digestivos: Náuseas, vómitos, dolor en

hipocondrio derecho, epigastralgia 2. Neurológicos: Cefalea, hiperexitabilidad, hiperreflexia, vértigo, somnolencia, zumbidos. 3. Visuales: Escotomas, diplopía, visión oscura, centelleos, amaurosis. 4. Generales: taquicardia, fiebre.

El manejo de la Eclampsia se basa en los siguientes pasos:

Vía aérea permeable. Oxígeno. Prevención de lesiones maternas. Yugular las convulsiones (Sulfato de Magnesio: 6 gr EV Stat, Diacepam: 10 mg EV stat. o Pentotal: 100 a 200 mg EV) Evaluación hemodinámica (pulso, Tensión Arterial,

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PVC, Diuresis, equilibrio Acido Base). Control de TA (igual que

para la

preeclampsia grave): Apresolina EV y Diazoxide. Evaluación neurológica. Evacuación Uterina (Los criterios para la evacuación uterina son los mismos utilizados para la preeclampsia).

Uso de Antihipertensivos:

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es prevenir las complicaciones cardiovasculares de la HTA, tales como la hemorragia intracraneal y el fallo ventricular izquierdo.

Además algunos investigadores creen que el tratamiento

antihipertensivo puede evitar el vasoespasmo arterial selectivo del cerebro que genera las crisis eclámpticas (7). Son útiles en el tratamiento durante el control prenatal, preparto, intraparto y postparto. Los antihipertensivos orales se usan si la Presión arterial Diastólica es igual o mayor a 100 mmHg. Los antihipertensivos por vía parenteral se utilizan cuando la presión arterial es mayor o igual a 170/110 mmHg y ante la falta de respuesta al tratamiento oral ((6). En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 110 mmHg se usarán drogas antihipertensivas hasta lograrla entre 90 y 100 mmHg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. (6). Las drogas antihipertensivas utilizadas son: Alfa metil dopa: Es un excelente fármaco antihipertensivo de primera opción. Su mecanismo principal de acción es la interferencia de los neurotransmisores químicos de las terminaciones nerviosas posganglionares.

Este medicamento depleciona la

noradrenalina y actúa como un falso neurotransmisor. Tal efecto hace que diminuyan

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las resistencias arteriolares periféricas, y el resultado final es la diminución de las presiones sistólicas y diastólicas. Produce disminución del gasto cardíaco. La dosis habitual es de 250 mg a 500 mg por vía oral cada 8 horas hasta un máximo de 2 gr diarios. Alcanza su efecto máximo a las 4-6 horas (19, 14,12,7). El efecto colateral más frecuente es la hipotensión postural Hidralacina: Es el segundo fármaco de elección sobretodo con la combinación con metildopa. Produce disminución de la resistencia arteriolar, que se pone de manifiesto por un mayor descenso de la cifra diastólica. Es el prototipo de fármaco antihipertensivo de acción periférica, actúa directamente sobre las fibras musculares lisas de la pared arterial y no tiene efecto sobre los vasos de capacitancia. Produce taquicardia y aumento del gasto cardíaco. Su utilización se basa en el rápido descenso de la presión arterial en forma endovenosa, a dosis de 5 a 10 mg que se repiten cada 10 a 20 minutos. La dosis habituales de 25 a 50 mg por vía oral cada 6 horas, su acción se alcanza a las cuatro horas. (19, 14,12,7) Labetalol:

Es un bloqueante adrenérgico mixto alfa y beta. Resulta eficaz para

el tratamiento de la hipertensión grave y puede administrarse mediante infusión intravenosa(se empieza con 20 mg durante dos minutos, luego 20-40 mg cada 10 minutos) o continua (2 mg/min) (7,19). El efecto máximo se alcanza a los 5 minutos. Actúa disminuyendo la resistencia vascular periférica sin disminuir el gasto cardíaco. El labetalol está sustituyendo a la hidralacina para reducir rápidamente la tensión arterial

en la preeclampsia dado que no produce hipertensión grave, ni

cefaleas, ni taquicardias y no tiene efectos sobre la circulación utero placentaria. A largo plazo se pueden utilizar dosis por vía oral iniciando con 100 mg dos veces al día, hasta 200-400 mg BID. (19, 14,12,7)

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Bloqueantes de los canales del Calcio: El mecanismo de acción de los calcio antagonistas actúan como antihipertensivos impidiendo la entrada del calcio al interior de las células musculares lisas de la pared vascular a través de los canales lentos del calcio, produciendo así una relajación y disminuyendo la resistencia vascular periférica.(7,12) Los efectos cardiovasculares sobre los grandes vasos y el corazón son: 1. Dilatación arteriolar, 2. Acción ionotrópica negativa, 3. Depresión del automatismo sinusal y de la conducción auriculoventricular. 4. Dilatación arteriolar.(19) La administración oral de estos fármacos determina una amplia absorción, y los efectos farmacológicos se observan s los 30 a 60 minutos después de la ingestión. La absorción de la nifedipina es más rápida y completa cuando se utiliza la forma líquida (cápsulas).(7,19), masticando la cápsula antes de tragarla se acelera la absorción. La vasodilatación excesiva es la causa principal de los efectos adversos de la nifedipina: enrojecimiento cutánea, cefaleas, mareos, hipotensión postural, edema periférico y congestión nasal. (19). La dosis habitual es de 10 mg por vía oral cada seis horas que puede aumentarse hasta 20 mg cada 4 horas.

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CAPITULO III

METODOLOGIA

Previa aprobación del servicio de Sala de Partos y del servicio de Ginecología y Obstetricia IV del

Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, se realizó un

estudio experimental controlado, simple ciego. Se seleccionaron de manera no probabilística, por conveniencia, 43 pacientes con los diagnósticos de Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo y Embarazo de cualquier edad gestacional, durante el lapso comprendido entre Julio y Diciembre del año 2000.

Los criterios de

inclusión fueron los siguientes: •

Pacientes de cualquier edad y paridad, sin antecedentes patológicos asociados como Nefropatía, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial Crónica, hepatopatías, cardiopatías y colagenopatías; o haber recibido algún tratamiento anterior con antagonistas del calcio.

•

No haber presentado como complicación durante el embarazo la ruptura prematura de membranas o diabetes gestacional.

•

Encontrarse en un período puerperal, posterior a la evacuación uterina (sea por vía vaginal o cesárea) independientemente de la edad gestacional y la viabilidad del producto.

•

Cursar con Preeclampsia Severa complicada o no con Síndrome de Hellp y/o Eclampsia. Una vez realizada la evacuación uterina de las pacientes se ubicaron en forma

aleatoria en dos grupos. Un primer grupo control (20 pacientes), el cual recibió la

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terapia farmacológica pautado por el servicio en el puerperio (alfa metil dopa) y un segundo grupo, experimental (23 pacientes), al cual se le aplicó la monoterapia con nifedipina oral. Se siguió el siguiente protocolo para el grupo experimental: Una vez evacuado el útero (parto vaginal o cesárea) se le tomaron las cifras tensionales a los 30 minutos, y se inició la terapia oral de nifedipina (10 mg, vía oral cada seis horas). Luego se realizaron las siguientes tomas de TA : a las cuatro horas posterior a la administración de la primera dosis y siguiendo luego cada 8 horas. (horas N° 12,20, 28, 36, 44). Se registraron los efectos colaterales de la monoterapia con nifedipina. Se calculó la Tensión Arterial Media para cada una de las tomas de Tensión Arterial. Para el grupo control se realizó el mismo protocolo, el tratamiento farmacológico consistió en la administración de Alfametil dopa (500 mg cada seis horas). Todos los datos fueron registrados utilizando una ficha de recolección de datos diseñada por el autor. (anexo 1). Se realizó el siguiente Análisis Estadístico: La muestra se distribuyó por azar entre los dos grupos de estudio, con la finalidad de asegurar que las características básicas fueran las mismas y, por ende, las diferencias entre los grupos obedecieran solamente a las variables en estudio. La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes. A pesar de los criterios de exclusión considerados, para asegurar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudieran existir con respecto a la edad y a la edad Gestacional, a través de la prueba t de Student, y con respecto al tipo de parto y a la cantidad de gestas a través del Test Exacto de Fisher.

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Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes. Se utilizó el Análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, para analizar las variaciones en los parámetros hemodinámicos, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Tiempo. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ® Excel 2000 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p